Dejeneratif Eklem Hastalýklarý

Transkript

1 Dejeneratif Eklem Hastalýklarý Dejeneratif Eklem Hastalýklarý Mahmut Nedim Doral*, Gürhan Dönmez,*** Ö Ahmet Atay,** Murat Bozkurt,**** Gürsel Leblebicioðlu**, Akýn Üzümcügil**, Tolga Aydoð*** Osteoartrit (OA) 50 yaþýn üzerindeki insanlarda oldukça yaygýn olarak görülen kas-iskelet sistemi problemidir. OA en sýk görülen kronik romatizmal hastalýk olup baþta kýkýrdak ve kemik doku olmak üzere tüm eklem yapýlarýný etkileyen dinamik bir süreçtir. Toplumdaki sýklýðý, ortalama yaþam süresinin uzamasý, obezitenin artmasý ve hareketsiz yaþam tarzýnýn yaygýnlaþmasý gibi nedenlerle giderek artmaktadýr. Sosyo-ekonomik önemli kayýplara yol açan hastalýðýn tedavisi bu nedenle daha da önem kazanýr. OA'te temel yakýnmanýn aðrý ve buna baðlý fonksiyon kýsýtlýlýðý olmasý nedeniyle tedavinin ilk hedefi aðrýnýn azaltýlmasý ve hareketin yeniden kazandýrýlmasýdýr. Sonuçta; yaþam kalitesini artýrmak ve geliþebilecek deformiteleri önlemek tedavinin temel amaçlarýdýr. Eklem Kýkýrdaðý Histoloji: Bað doku yapýsýnda olan kýkýrdak kemiðe sýkýca yapýþýktýr ve kalýnlýðý eklemin yerine göre 1-6 mm arasýnda deðiþir. Eklem yüzlerinin birbiri üzerinde hareketinden sorumludur. Makroskopik olarak parlak mavi olan kýkýrdak yaþ ilerledikçe sarý ve mat bir görünüm alýr. Görevi yük taþýmak ve temas yüzeyi saðlamaktýr. Eklem kýkýrdaðý sinir, damar ve lenfatik dokular içermez. (1) Eriþkinlerde çift difüzyon sistemi ile beslenir. Sinovyal dokunun dýþ kýsmý daha kanlý olduðundan, önce sinovyal dokudan sinovyal sývýya difüzyon olur. Oradan da kýkýrdaktaki membrandan 6-8 nm.lik porlardan geçilerek kondrositlere ulaþýlacak þekilde ikinci bir difüzyon olur. Ayrýca aktif transport ve aralýklý yüklenmenin yaptýðý pompalama da beslenmede önemli yer tutar. Eklem kýkýrdaðý histolojik olarak, ekstrasellüler * Hacettepe Üniversitesi Týp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalý ve Spor Hekimliði Anabilim Dalý ** Hacettepe Üniversitesi Týp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalý *** Hacettepe Üniversitesi Týp Fakültesi, Spor Hekimliði Anabilim Dalý **** YB Eðitim Hastanesi matriks ve matriks içinde deðiþik durumdaki kýkýrdak hücrelerinden meydana gelir. Kondrositler kýkýrdak hacminin %1'ini oluþturur. Kýkýrdaðýn kalan büyük bir bölümünü hücre dýþý matriks oluþturmaktadýr. (1) Olgun kondrositler Tip II kollajen, proteoglikan ve spesifik non-kollajenöz proteinleri sentezler. Uygun tip ve miktarda makromoleküllerin sentezinden sonra bunlarý bir çatý içerisinde toparlayýp organize ederler. Kondrositler yaþam boyunca matriks makromoleküllerini yýkar ve yeniden sentezlerler. Yapým ve yýkým arasýndaki dengeyi düzenleyen mekanizmalar tam olarak anlaþýlamamýþtýr. Ancak katabolik ve anabolik etkili sitokinlerin rolü olduðu düþünülmektedir. IL-1, matriks makromoleküllerini yýkan metalloproteinazlarý indükler ve sentezi aksatýr. IGF-1 ve IGF-ß, matriks sentezini ve hücre proliferasyonunu tetikler ve katabolik etkilere karþý koyar. Deneysel çalýþmalar eklem immobilizasyonunun veya yüklenmedeki azalmalarýn kýkýrdaktaki proteoglikan konsantrasyonunu ve agregasyonunu azalttýðýný, yýkýmýn yapýmý aþtýðýný göstermektedir. (2) Eklem kýkýrdaðýnýn yüzeyel tabakasýndaki kollajen matriksin yýkýlmasý ve yeniden þekillenme eklem kýkýrdaðýndaki dejenerasyonun en erken fark edilen bulgusudur. Kýkýrdak matriksi su ve makromoleküllerden (kollajen, proteoglikan, non-kollajenöz proteinler, glikoprotein gibi) meydana gelir. Kýkýrdaðýn yaklaþýk %80'i sudur. Bunlardan baþka matrikste nonkollajenöz asidik glikoproteinler, lipitler ve kalsiyum tuzlarý bulunur. Eklemin yüklenmesi ile bu su sinovyal sývýya geçer, yükün kalkmasýyla geri döner. Fizyolojik þartlarda eklem kýkýrdaðý normal kalýnlýðýnýn %40'ýna ininceye kadar sýkýþtýrýlabilir. (3) Kýkýrdaktaki kollajenin %90-95'i Tip II'dir ve kýkýrdaðýn tensil gücünü ve sertliðini saðlayan çapraz bantlý fibrilleri oluþturan esas komponenttir. Tip IX ve Tip XI, kollajen aðýn þekillenmesine ve stabilizasyonuna katkýda bulunur. Tip VI, kondrositlerin matrikse tutunmalarýný saðlar. Tip X kollajen sadece kalsifiye tabakada bulunur ve muhtemelen mineralizasyonu saðlar. Kollajen liflerin arasýný proteoglikan- 56 TOTBÝD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliði Derneði) Dergisi 2007 Cilt: 6 Sayý: 1-2

2 M. N. Doral, G. Dönmez, Ö. A. Atay, M. Bozkurt, G. Leblebicioðlu, A. Üzümcügil, T. Aydoð lar doldurur. Proteoglikan bir çekirdek proteine baðlanmýþ glikozaminoglikanlardan oluþur. Kýkýrdakta bulunan glikozaminoglikanlar hiyaluronik asit, kondroitin sülfat, keratan sülfat ve dermatan sülfattýr. Glikozaminoglikanlar anyonik olduklarýndan proteoglikan molekülü etrafýnda kuvvetli bir elektronegatif alan oluþtururlar. Proteoglikanlar kýkýrdaktaki sývý akýmýna karþý direnç gösterirler. Bu nedenle hidrolik permeabilite yani kýkýrdaðýn esnekliði dokunun su ve proteoglikan içeriðine baðlýdýr. Matriks proteoglikan kütlesinin %90'ýný agregan molekülleri oluþturur. Agreganlar hiyaluronik asit ve baðlantý proteinleri ile baðlanarak makromolekül agregatlarýný oluþtururlar. Bunlar proteoglikanlarý matriks içinde tutmaya ve dokunun deformasyonu sýrasýnda yer deðiþtirmelerini önlemeye yarar. Osteoartritte, baþlangýçta kýkýrdakta meydana gelen deðiþiklikler proteoglikan ve tip II kollajenin yýkýmýdýr. Kýkýrdak dejenerasyonunda IL-l gibi sitokinlerin ve metalloproteazlarýn, osteofitlerin geliþiminde ise yerel büyüme faktörlerinin önemli olduðu gösterilmiþtir. Proteoglikanlarýn kaybýna baðlý olarak kýkýrdak yumuþar, direnci azalýr. Kollajen doku yýkýldýðý için düzensizleþir ve vertikal yönde yýrtýlýr (fibrilasyon). Kýkýrdaðýn inceldiði yerde altta bulunan kemik açýða çýkar ve periferde osteofit geliþimi görülür. Subkondral kemik basýnç karþýsýnda kalýnlaþarak fildiþi görünümü alýr. Basýnç nekrozlarý ve mikrofraktürler oluþabilir. Açýða çýkan yýkým ürünleri nedeniyle nonspesifik hafif seyirli sinovit geliþebilir. Bütün bunlarýn sonucu olarak eklemde aðrý, tutukluk, hareket açýklýðýnda kýsýtlanma ve deformite meydana gelebilir. (4) Eklem Kýkýrdaðýnýn Rolü: Kýkýrdak tekrarlayýcý sürtünme ve deformasyona dirençli bir yapýya sahiptir. Fizyolojik þartlarda orjinal aðýrlýðýnýn %20'sine kadar komprese olabilir. Tekrarlayan basýnç altýnda elastikiyeti devam ederken, devamlý kompresyonda geniþleyici güç azalýr ve iyileþme süresi uzar. Eklem kýkýrdaðýnýn amacý yük taþýmanýn yanýsýra temas yüzeyi de oluþturmaktýr. Gerilme sýrasýnda kýkýrdaðýn materyal hacmi deðiþmektedir. Hem akým baðýmlý hem de akým baðýmsýz viskoelastik mekanizma kýkýrdaðýn gerilimine karþý cevabýna katkýda bulunur. Kýkýrdak oldukça yavaþ bir þekilde gerildiðinden, her iki viskoelastik mekanizma bloke edilir. Kýkýrdaðýn yüzeyel tabakasý diðer tabakalardan daha serttir. Çünkü kollajen fibrilleri yüksek oranlarda bulunur. Gerilme sonrasý sertlik, fibrilasyonun kýsmen uzamasý ile azaltýlýr. Normal ve hafif fibrile insan kýkýrdaðýnda gerilme modülasyonu, kollajen içeriði ve kollajenin proteoglikanlar içerisinde daðýlýmý ile iliþkidir. Makaslama güçlerine karþý koymada, özellikle yüzeyel tabakadaki kollajen liflerinin daðýlýmý ve çapraz baðlantýlarý çok önemlidir. Çünkü bu tabaka fazla basýnca dirençli ve sertlik özelliklerine sahiptir. Kýkýrdak Ýyileþmesi: Kondral bir lezyonda öncelik ne kadar derine indiðinin (subkondral alana) belirlenmesidir. Subkondral kemiðe kadar uzanan tam kat kýkýrdak lezyonlarýnda, deðiþik derecelerde bir iyileþme söz konusu olabilirken, subkondral alana uzanmayan yüzeyel defektlerde kendiliðinden iyileþme beklenmez. (5) Kondral Lezyonlarda Tedavi: Subkondral kemiðin delinerek yeni kýkýrdak doku oluþumunun uyarýlmasý, günümüzde hala en çok kullanýlan yöntemdir. (6) Subkondral kemiðin delinmesi, vasküler sistemden kaynaklanan pluripotansiyel mezenkimal kök hücrelerin (MSC) ekleme girerek subkondral kemiðin yüzeyine yapýþmasýný saðlar. Oluþan fibröz kýkýrdak dokusu, potansiyel olarak mevcut defektin bir kýsmýný veya tamamýný doldurabilir. Ancak bu iþlem sonrasýnda oluþan fibröz kýkýrdak, hyalin kýkýrdak dokusu kadar organize deðildir ve makaslama ve kompresyon kuvvetlerine karþý direnci daha düþüktür. (7) Dayanýklý bir fibröz kýkýrdak elde edilebilmesi, devamlý bir egzersiz programý yanýnda, tamir sürecini uyarabilmek için aþýrý olmayan bir hareket ve yük verme programýný da gerektirmektedir. Ameliyat sonrasý dönemdeki yetersiz rehabilitasyon, yeni oluþan kýkýrdak dokusunun kýsa zamanda bozulmasýna yol açmaktadýr. Lezyonun subkondral kemiðe kadar uzandýðý durumlarda iyileþmenin, yüzeyel lezyonlara göre belirgin olarak daha iyi olmasý, kemik matriksinin bu iyileþmeyi uyaran bir takým faktörler içerdiðini düþündürmektedir. (8) Gerek iyileþme potansiyelinin her zaman ayný standartta olmamasý, gerekse oluþan fibröz kýkýrdaðýn direncinin, hyalin kýkýrdaða oranla daha düþük olmasý nedeniyle, kýkýrdak dokusunun tamiri konusunda yöntem arayýþý halen devam etmektedir Cilt: 6 Sayý: 1-2 TOTBÝD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliði Derneði) Dergisi 57

3 Dejeneratif Eklem Hastalýklarý Sinovyal Zar: Sinovyal zar kapsülün arka iç yüzeyi boyunca yayýlan, kemiðin eklem içi kýsmýnda bulunan ancak eklem kýkýrdaðýný örtmeyen, damardan zengin bir bað dokudur. Ayrýca bol miktarda lenfatik damar ve sinir lifleri de içerir. (3) Vaskuler beslenmesi iyi olduðu için rejenerasyon kapasitesi yüksektir. Subsinovyal tabakadaki yoðun damar aðý sinovyal kaviteye kan elemenlarýnýn taþýnmasý ve sinovyal sývý oluþumundan sorumludur. Sinovyal tabakada bulunan sinoviositler, sinovyal sývýnýn þekillenmesi ve lubrikasyon mekanizmasýnda önemli rol oynayan hiyaluronanýn sentez ve salýnýmýndan sorumludur. Vücutta en geniþ ve karýþýk yapýlý sinovyal zar diz eklemindedir. Sinovyal Sývý Sinovyal sývý plazmanýn sinovyal dokuyu geçerek sinovyal aralýða gelen bir filtratýdýr. Sinovyal dokudan geçerken içine sinoviositler tarafýndan salgýlanan yüksek molekül aðýrlýklý glikozaminoglikan olan hiyaluronik asit (HA) eklenir. Sinovyal sývý miktarý en fazla bulunduðu diz ekleminde bile 2-4 ml.yi geçmemektedir. Sinovyal sývý parlak saman sarýsý renkte, berrak, yumurta aký kývamýnda ve viskositesi yüksek bir sývýdýr. Viskosite HA içeriðine baðlýdýr. HA'in sinovyal sývýdaki konsantrasyonu yaklaþýk 2-4 mg/ml.dir. Total protein miktarý 1,8 g/dl olan sinovyal sývýda elektrolit içeriði plazmaya benzer. (9) Osteoartrit Osteoartrit özellikle yük taþýyan eklemlerde progresif olarak ortaya çýkan kýkýrdak yýkýmý, osteofit oluþumu ve subkondral skleroz ile karakterize noninflamatuvar, kronik, dejeneratif bir hastalýktýr. (3,9,10) Dejeneratif artrit, osteoartroz veya hipertrofik artrit gibi adlar da verilen bu hastalýkta eklem kýkýrdaðýnýn giderek kaybý söz konusudur. Bir veya birkaç eklemde geliþebilen bu hastalýk, her sinovyal eklemde görülebilmekteyse de, en çok diz, kalça, ayak, omurga ve el eklemlerinde karþýmýza çýkar. Sýnýflandýrma: 1. Primer Osteoartrit: Sýklýkla herediterdir. Heberden nodülleri ile birlikte seyreden primer generalize osteoartrit kadýnlarda dominant, erkeklerde resessif olan otozomal bir gen ile taþýnýr. Bu nodüllerin eþlik etmediði generalize osteoartrit ise poligenik bir geçiþ gösterir. Generalize osteoartritte HLA A1 ve HLA B8'in artmýþ sýklýkta görülmesi genetik predispozisyonun da rol oynadýðýný düþündürmektedir. 2. Sekonder Osteoartrit: Travma veya daha önce var olan eklem hastalýðýna baðlý olarak ortaya çýkar. Metabolik sebepler (okronosis, akromegali, hemokromatoz, kalsiyum kristal birikimi) Anatomik sebepler (doðumsal kalça çýkýðý, bacak boyu eþitsizliði, hipermobilite sendromlarý) Travmatik sebepler (büyük eklem travmasý, eklemde kýrýk ya da osteonekroz varlýðý, mesleki kronik zedelenmeler) Ýnflamatuar sebepler (inflamatuvar artropati, septik artrit) (11) Generalize Osteoartrit: Üç veya daha fazla eklem grubunun tutulmasýný ifade eder. Elde parmaðýn dorsomedial ve dorsolateral yüzünde, distal interfalangial eklemin kýkýrdak ve kemiðinde nodül tarzýnda büyüme ile karakterize olan distal falanksýn fleksiyon ve lateral deviasyon deformitesi yapan osteoartritine 'Heberden nodülü' adý verilir. Ayný þekilde proksimal interfalangial eklemin OA'ne ise 'Bouchard nodülü'denir. Risk Faktörleri : 1) Yaþ: Çok sayýda epidemiyolojik çalýþmada ilerlemiþ yaþýn OA için önemli bir risk faktörü olduðu ortaya koyulmuþtur. (12,13,14,15) OA yaþ arasýnda %0.1 oranýnda görülürken, 65 yaþ üzerinde bu oran %80'lerin üzerine çýkmaktadýr. Yapýlan otopsi çalýþmalarý dejeneratif eklem deðiþikliklerinin 2. dekatta ortaya çýkmaya baþladýðýný göstermektedir. Röntgen bulgularý ise üçüncü dekatta baþlar ve yaþla birlikte ilerler. (10,13) 2) Cinsiyet: Genel olarak kadýnlarýn erkeklere göre daha fazla OA riski taþýdýðý bilinmektedir. Ayrýca hastalýk kadýnlarda özellikle menopoz sonrasý dönemde olmak üzere daha ciddi seyretmekte ve primer generalize OA, inflamatuar OA ve Heberden nodülleri daha sýk görülmektedir. (13,16,17) 55 yaþ altýnda kadýn erkek oraný eþit iken 55 yaþ üzerinde kadýnlarda daha sýk görülür. (18) 3) Obezite: Obezite OA için en sýk görülen deðiþtirilebilir risk faktörüdür. (13,19,20,21,22) Obezitenin OA geliþimi üzerindeki etkisi en sýk diz ekleminde olmak üzere el ve kalça eklemlerinde de belirgindir. Diz ve kalçada bunun mekanik yüklenmeyle iliþkili 58 TOTBÝD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliði Derneði) Dergisi 2007 Cilt: 6 Sayý: 1-2

4 M. N. Doral, G. Dönmez, Ö. A. Atay, M. Bozkurt, G. Leblebicioðlu, A. Üzümcügil, T. Aydoð olduðu tahmin edilmektedir. (10,16) 4) Genetik faktörler: Heberden nodülü, Bouchard nodülü, kalça tutulumu ve diz tutulumu ile birlikte olan primer generalize OA'te genetik faktörler etkili bulunmuþtur. Bu durum özellikle Heberden nodüllerinde çok belirgindir. (3,10,13) 5) Osteoporoz: Osteoporoz kýsa ve ince kadýnlarda, OA obez kadýnlarda sýk görülmektedir. Kemik kitlesi deðerlerinin normalin üzerinde olmasý, yaþlý kadýnlarda kalça osteoartriti için bir risk faktörüdür. (19,20) 6) Eklem bozukluklarý ve travma: Konjenital kalça çýkýðý, kalça eklemi epifiz kaymasý ve Perthes hastalýðýnýn OA için risk oluþturduðu bilinmektedir. Travma diz OA'nin yaygýn nedenlerinden biridir. Major bir travma ya da tekrarlayan minör travmalar dejeneratif eklem hasarýnýn yerleþmesini kolaylaþtýrýr. (3,12) 7) Mesleki zorlanmalar: Uzun süre dizin bükülü olmasýný gerektiren mesleklerde diz OA'nin daha sýk olduðu gösterilmiþtir. (10,12) 8) Spor aktiviteleri: Güreþte servikal vertebra ile diz ve dirsek, boksta karpometakarpal eklemler, bisiklette patellofemoral eklem, futbolda diz ve ayak bileði, balede talar eklemlerde OA geliþim riskinin daha fazla olduðu bulunmuþtur. (11) 9) Kas güçsüzlüðü ve propriosepsiyon bozukluðu: Kuadriseps kasýnda zayýflýk diz OA'li hastalarda oldukça sýktýr. Bazý hastalarda propriosepsiyon duyusunda da bozulma olduðu bildirilmiþtir. Bu daha çok eklem içi ya da çevresindeki mekanoreseptörlerdeki hasar dolayýsýyladýr. Charcot eklemi bunun klasik bir örneðidir. (10,23) 10) Fiziksel aktivite azlýðý: Uygun ve yeterli egzersiz yapýlmadýðýnda nöroanatomik olarak normal olan eklemlerde bile OA riski artar. (10) 11) Kalsiyum kristalleri: CPPD ve bazik kalsiyum fosfat (BCP) varlýðý OA'li hastalarda kýkýrdak hasarýný baþlatabilir yada arttýrabilir. Gonartrozlu hastalarýn sinovyal sývýlarýnda %30-60 oranýnda BCP kristalleri bulunmuþtur. 12) Hipermobilite: Generalize eklem laksitesinin görüldüðü kalýtsal Ehler Danlos sendromu gibi laksitenin arttýðý hastalýklarda OA riskinini arttýðý bildirilmektedir. (12) 13) Sigara: Sigaranýn OA riskini arttýrdýðýný destekleyen analizler yanýnda sigara kullanan kiþilerde nikotinin kondrositlerin glukozaminoglikan ve kollajen sentez aktivitesini fizyolojik düzeyde arttýrdýðýna iþaret eden yayýnlar da bulunmaktadýr. (24) 14) Diðer hastalýklar: OA ile hipertansiyon, hiperürisemi ve diabetes mellitus arasýnda obeziteden baðýmsýz olarak iliþki tespit edilmiþtir. (19,20,25) DM'ta eklem beslenmesinin bozulmasý ve nöropati sonucu duysal uyaranlarýn azalmasý sekonder OA geliþimine zemin hazýrlamaktadýr. Patogenez: Osteoartrit çeþitli biyokimyasal ve mekanik etkenlerle tetiklenen, yýkým ve onarýmýn bir arada olduðu dinamik bir proçestir. (10,12) OA genellikle bilinmeyen bir nedenle baþlar ve idiyopatik ya da primer olarak tanýmlanýr. Bazen de bir eklem travmasý, enfeksiyon, herediter, geliþimsel, metabolik ve nörolojik hastalýklar sonucu sekonder olarak geliþir. Moleküler patogenezi tam olarak bilinmemekle beraber genetik, çevresel, metabolik ve biyomekanik faktörlerin patogenezde katkýsý olduðu düþünülmektedir. (14,26) OA sinovyal eklemi oluþturan kýkýrdak, subkondral kemik, sinovyal doku, ligamentler, kapsül ve kaslar gibi eklemin tüm elemanlarýný etkilemesine raðmen, primer deðiþiklikler eklem kýkýrdaðýnýn kaybýný, subkondral kemiðin yeniden þekillenmesini ve osteofitlerin geliþimini içermektedir. OA'de geliþen en erken histolojik deðiþiklikler, kýkýrdaðýn yüzeyel tabakasýndan geçiþ tabakasýna doðru uzanan fibrilasyon ve çatlaklar ile tidemark vaskularizasyonu ve subkondral kemiðin yeniden þekillenmesidir. (14) Morfolojik olarak eklem yüzeyinin büyük bir bölümü düzensizleþir, fibrilasyon giderek derinleþir ve subkondral kemiðe kadar ulaþýr. Ýlk dönemde matriksin makromoleküler yapýsý bozularak su içeriði artar. Tip II kollajen konsantrasyonu normal kalýrken proteoglikan konsantrasyonu ve agregasyonu, glukozaminoglikan zincirlerinin uzunluðu azalýr. Kollajen aðýnda minör kollajenler ile fibriller arasýndaki baðlarýn bozulmasýyla agregan moleküllerinde þiþme meydana gelir. Tüm bu olaylarýn sonucunda geçirgenliðin artmasý su ve diðer moleküllerin matrikste daha kolay hareket etmesine yol açar ve matriksin sertliði azalýr. Bu deðiþiklikler dokunun mekanik hasara uðrayabilirliðini arttýrarak kýkýrdaðýn kompresyon ve mekanik streslere daha dirençsiz hale gelmesine ve progresif kýkýrdak kaybýna yol açar. Ýkinci aþamada kondrositler doku hasarý, osmolarite ve yük dansitesinde deðiþikliði farkedip hýzla hücresel yanýtý uyaran mediatörler salgýlarlar Cilt: 6 Sayý: 1-2 TOTBÝD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliði Derneði) Dergisi 59

5 Dejeneratif Eklem Hastalýklarý Matriks makromoleküllerinin sentezinde ve kondrositlerin proliferasyonunda anabolik ve mitojenik faktörlerin önemli rolü vardýr. Kondrositler birtakým mekanik ve kimyasal streslere yanýt olarak nitrik oksit (NO) üretirler. NO hýzla yayýlýr ve matriks makromoleküllerinin degradasyonuna yol açan IL- 1'in salýnýmýný indükler. (10,14) Yapýlan çalýþmalarda OA'li olgularýn sinovyal sývýlarýndaki NO ve malondialdehid düzeyleri, kontrol grubuna oranla belirgin derecede yüksek olarak ölçülmüþtür. (65) NO; moleküler oksijen, süperoksit anyonu (O2), sülfhidril ve tiol gruplarý ile hemoglobin demirine yüksek affinite gösteren iki atomlu serbest bir radikaldir. (27,28,29) Ýnflamatuar olaylarda indüklenebilir nitrik oksit sentaz (inos) olarak adlandýrýlan bir enzim tarafýndan sentezlenir. Bu enzim hem eklem içi hem de eklem dýþý pek çok hücre grubu tarafýndan sentezlenebilmektedir. inos'un eklem içi kaynaklarý; sinovyal fibroblastlar, sinoviositler, sinovyal doku monosit/makrofajlarý, endotelyal hücreler, kondrositler ve osteoblastlardýr. (28,30,31,32,33) Konsantrasyonuna ve hücresel kaynaðýna baðlý olarak NO hem proinflamatuvar hem de antienflamatuvar özellik gösterir. (27,28,31,34,35) NO oksijen varlýðýnda nitrit ve nitrata, diðer reaktif oksijen radikallerinin varlýðýnda ise önce peroksinitrite (ONOO-) sonra da hidroksil radikallerine (OH ve H2O2) dönüþür. (36,37) Peroksinitrit, kondrositlerdeki lipid peroksidasyonunu baþlatan sitotoksik bir radikaldir. Radikallerin membran lipidlerine etkisi sonucunda ise malondialdehid (MDA) adý verilen bir ürün ortaya çýkmaktadýr. (38) Peroksinitrit ve reaktif oksijen radikalleri ile hücre dýþý matriks yýkýmý aktiflenmekte ve kýkýrdak dejenerasyonuna yol açan oksidatif hasar ortaya çýkmaktadýr. (39) OA'teki kýkýrdak yýkýmýnda dokuda yüksek oranda bulunan matriks metalloproteinazlarý (MMP) önemli rol oynamaktadýr. OA'de bu ailenin üyesi olan 3 enzimin yüksek olduðu görülmektedir; Kollajenazlar, Stromelisin ve Jelatinazlar. Kollajenaz doðal kollajenin, stromelisin proteoglikanlarýn, jelatinaz ise denatüre kollajenin yýkýmýndan sorumludur. Tip IX ve XI kollajenler ve diðer moleküllerin degradasyonu tip II kollajen lif aðýný destabilize edebilir. Yüzeyel tabakanýn bozulmasý ve bununla iliþkili olarak enzimatik degradasyon sonucu agreganlarýn kaybý ekleme yük verme sýrasýnda geride kalan kollajen fibril aðýna ve kondrositlere gelen stresi arttýrýr. Enzimatik degradasyon hasarlanmýþ matriks komponentlerini temizler ve daha önce matrikste saklý bulunan anabolik sitokinleri, matriks makromoleküllerinin sentezi ve kondrositlerin proliferasyonunu saðlamak üzere serbestleþtirir. OA geliþiminin bu ikinci evresinde tamir yanýtý proteazlarýn katabolik etkisine karþý koyabilir ve bazen dokunun tamirini saðlayabilir. Tamir yanýtý yýllarca sürebilir; bazen hastalýðýn gidiþini geçici de olsa durdurabilir. Dahasý bazý tedavi giriþimleri tamir yanýtýnýn geliþimini saðlayabilir. Stabilizasyon veya tamir giriþiminin baþarýsýz olmasý hastalýðýn üçüncü döneminin oluþumuna yol açar. Progresif bir kýkýrdak kaybý, kondrositik anabolik ve proliferatif yanýtlarda azalma söz konusu olur. Kýkýrdak Metabolizmasýnda ve Osteoartritte Büyüme Faktörlerinin (BF) Rolü: Peptid BF'leri büyümede, farklýlaþmada ve metabolik aktivitelerde önemli role sahiptir. Kartilajda da primer olarak anabolik rol oynarlar. Kartilajý stimüle eden BF'lerinden ilk tanýmlananlar, somatomedinlerdir. Somatamedin-C veya diðer adýyla insüline benzeyen büyüme faktörü-1'in (IGF- 1) eklemdeki kondrositlerde mitotik aktiviteyi artýrdýðý saptanmýþtýr. (40) Ayný zamanda artiküler kondrositlerin farklýlaþmasýný, proteoglikan sentezini ve kollajen peptidin regülasyonunu ve mrna düzeyini artýrdýðý tespit edilmiþtir. Yapýlan çeþitli çalýþmalarda, OA'li eklemde IGF-1 düzeyinin azaldýðý saptanmýþtýr. Yaþýn artmasýyla, IGF-1'in dolaþýmdaki düzeyi azalmakta ve eklemdeki hedef hücrelerde bu faktöre karþý cevapsýzlýk geliþmektedir. Diðer büyüme faktörleri fibroblast büyüme faktörü (FGF), kondrosit büyüme faktörü (CGF) ve kartilajdan derive olan büyüme faktörüdür (CDGF). Bu faktörlerin hepsi kartilajda stimülatör görev yaparlar. Eklem kýkýrdaðýnda bol miktarda bulunan Transforming büyüme faktörü-b'nin (TGF-ß), proteoglikan sentezini stimüle ederek ve proteoglikanýn parçalanmasýný inhibe ederek OA etyopatogenezinde rol aldýðý gösterilmiþtir. Osteoartritte Biyomekanik Yapý Yetersizliði ve Koruyucu Kas Refleksleri: OA patogenezi ile ilgili olarak üzerinde durulan önemli bir diðer konu eklemin biyomekanik yapýsýdýr. Eklemin normal iþlevini sürdürebilmesi için anatomik eklem bütünlüðü korunmalýdýr. Eklem çevresinde osteofit oluþumlarý þeklinde görülen 60 TOTBÝD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliði Derneði) Dergisi 2007 Cilt: 6 Sayý: 1-2

6 M. N. Doral, G. Dönmez, Ö. A. Atay, M. Bozkurt, G. Leblebicioðlu, A. Üzümcügil, T. Aydoð kemiðin yeniden þekillenmesi eklem anatomisinin korunmasýna, muhtemelen eklem stabilitesinin artýrýlmasýna yöneliktir. Bu tamir çabasý eklem stabilitesinin arttýrýlmasýnda yeterince etkin olabilirse klinik asemptomatik bir eklemde radyografik osteofitler görülebilir. Eklemlerin biyomekanik yapýlarý farklý olduðundan, ekleme hasar veren etkenlere cevaplarýnýn da farklý olduðu düþünülmektedir. OA iki durum varlýðýnda geliþebilmektedir. Ya eklem kýkýrdaðýnýn biyomateryalleri ve kemik normaldir ancak aþýrý yük yetmezliðe sebep olur, ya da uygulanan yük kabul edilebilir düzeyde iken kemik ve eklem kýkýrdaðýndaki biyomateryal miktarý yetersiz kalmýþtýr. Koruyucu kas refleksi normal eklem hareket açýklýðý içinde eklemi koruyan somatik muskuler aktivitedir. Ýyi çalýþan bir koruyucu kas refleksi yapýsý ile OA etyopatogenezinde etkili olan diðer faktörlerin olumsuz etkilerinin azaltýlmasý ya da giderilmesi beklenir. Eðer nöromuskuler sistem manipule edilirse OA geliþimi engellenebilmekte ya da süreç yavaþlatýlabilmektedir. (41) Osteoartritte Kromozomlarýn Özellikleri: Daha önce de belirtildiði gibi genetik faktörlerin OA'in bazý alt gruplarýnýn geliþiminde daha etkili olduðu saptanmýþtýr. Özellikle dizin tibiofemoral ve patellofemoral kompartmanlarý genetik faktörlerden daha fazla etkilenmektedir. PIF ekleminde ise genetik faktörler pek etkili bulunmamýþtýr. Osteoartrit genetik ve non-genetik faktörlerin predispoze olduðu multifaktoriyel bir zeminde geliþir. Geniþ ölçekli epidemiyolojik çalýþmalar OA'teki genetik komponentin sadece el OA'te olmadýðýný göstemektedir. (69,70,71) OA'te ailevi geçiþin araþtýrýldýðý bir çalýþmada, kromozomlarýn deðiþik kollarýnda dejeneratif deðiþikliklerin þifrelenmesine bakýlmýþ ve buna göre 16p13.11-p12.1, 16q22.1- q23.1 kromozomlu kadýnlarda OA'e predispozisyon saptanmýþtýr. Ayrýca 4q12-q21.23, 6p12.3-q13, 11q13.4-q14.3 kromozomlarý kadýnlarda kalça OA'ne yatkýnlýðý artýrmaktadýr. (72) Gonartroz: Primer olarak osteoartritin en sýk olarak tuttuðu eklemlerden biridir. Kadýnlarda daha sýk görülür. Medial femorotibial, lateral femorotibial veya patellofemoral kompartmanlardan biri veya daha fazlasý tutulur. Hareketle artan istirahatla azalan aðrý, uzamýþ istirahattan sonra ortaya çýkan tutukluk, krepitasyon, eklem çevresinde hassasiyet pasif veya aktif hareketle ortaya çýkan aðrý görülebilir. Diz OA'inde eklem aðrýsý çoðu zaman ilk belirtidir. Erken dönemde aðrý eklemi kullanmakla ortaya çýkarken giderek bu aðrý sürekli ve þiddetli hale gelir. Eklem kýkýrdaðýnýn duysal innervasyonu olmadýðýndan aðrý kýkýrdak dýþýndaki eklem içi yapýlarla eklem dýþý yapýlardan kaynaklanýr. Aðrý genellikle birden fazla faktöre baðlýdýr ve marjinal kemik proliferasyonlarýnýn periostu kaldýrmasý, subkondral kemiðin basýnca maruz kalmasý, trabeküler mikrokýrýklar, eklem içi baðlarýn tutulumu, sinovyal villuslarýn sýkýþmasý ve aþýnmasýndan kaynaklanýyor olabilir. Hastalýðýn geç dönemlerinde ise kapsüler fibrozis, eklem kontraktürü ve kas güçsüzlüðü de aðrýya katkýda bulunur. (10,12,42,43) Eklem tutukluðu genellikle inaktivite sonrasý ortaya çýkar, aktivite ile açýlýr ve 30 dakikayý geçmez. (3) Eklem yüzlerinin uygunsuzluðu, kas spazmý ve kontraktürü, kapsüler kontraktür veya osteofit ve serbest cisimlerin mekanik engellemesine baðlý olarak eklem hareket açýklýðýnda kýsýtlýlýk oluþabilir. Bu nedenle özellikle merdiven inip çýkma ve çömelme gibi aktivitelerde güçlük ortaya çýkabilir. (43) Osteofitler düzensiz, sert geniþlemeler olarak palpe edilebilir. Sinovit ve efüzyon diz osteoartritinde diðer eklem osteoartritlerinden daha sýk görülür. Kuadriseps kas atrofisi kullanmamaya baðlý olarak kýsa sürede ortaya çýkar. Eklem instabilitesi ve subluksasyonlar özellikle medial ve lateral kompartmanýn orantýsýz tutulumu ile iliþkilidir.. Muayene bulgularý OA'in þiddetine ve etkilenen eklem kýsmýna baðlý olarak deðiþir. Krepitasyon ve krakman, aðrýlý diz fleksiyon kýsýtlýlýðý, eklem þiþliði, instabilite, kilitlenme, kas atrofisi ve güçsüzlüðü muayene sýrasýnda saptanabilir. (12,42,43) Erken deðiþiklikleri yakalamada rutin radyolojik incelemeler yetersiz kalabilir. Eklem aralýðýndaki daralmayý, kistleri, subkondral skleroz ve osteofitleri göstermek için eklem yük altýnda iken alýnan grafiler ve tünel grafisi daha deðerlidir. Tipik olarak medial femorotibial kompartman ve/veya patellofemoral kompartman tutulur. Subkondral skleroz, tibia proksimalinde femurdan daha sýk görülür. Subkondral kistlere dizde kalçadakinden daha az rastlanýr. Travma, dize uygulanan cerrahi giriþimler, açýsal deformiteler, osteonekroz, osteokondritis dissekans, obezite, meniskal anormallikler gibi nedenler eklem yüzeyine binen yükü arttýrarak, OA geliþmesine sebep olabilir. Diz OA'de eklem aralýðýnda veya zedelenmiþ 2007 Cilt: 6 Sayý: 1-2 TOTBÝD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliði Derneði) Dergisi 61

7 Dejeneratif Eklem Hastalýklarý menisküste vakum fenomeni ve meniskal kalsifikasyon görülebilir. Eklem yük altýnda iken çekilen grafiler açýsal deformiteleri en iyi þekilde ortaya koyar. Varus deformitesi valgus deformitesinden daha sýk görülür. (44,45,46) Radyolojik Bulgular: Radyolojik deðerlendirmeler hem hastalýðýn tanýsý hem de þiddetinin saptanmasý için oldukça faydalýdýr. Diz OA'de radyografik olarak eklem aralýðýnda daralma, osteofitler, subkondral kemik sklerozu, subkondral kemik kistleri, kemik kollapsý, eklem içi kemiksi cisimler, deformite ve subluksasyon izlenebilir. (47) Laboratuvar Bulgularý: Diz OA'nin spesifik bir laboratuvar bulgusu yoktur. Sedimentasyon, kan biyokimyasý, tam kan sayýmý ve tam idrar tetkiki normaldir. RF ve ANA negatiftir. Eðer mevcutsa sinovyal sývýda spesifik olmayan inflamatuvar bulgular görülebilir. (9) Tedavi Yaklaþýmlarý: Diz OA tedavisinde amaç aðrý ve tutukluðun giderilerek yaþam kalitesinin arttýrýlmasý, eklem fonksiyonlarýnýn korunmasý ve iyileþtirilmesi, kas gücünün korunmasý ve geliþtirilmesi, sakatlýklarýn önlenmesi veya düzeltilmesi ve tedavi komplikasyonlarýnýn önlenmesidir. (10,42,48,49) Duyduðu aðrý ve fonksiyon kaybý hastayý çok çeþitli tedavi arayýþlarýna itmektedir, ancak ne yazýk ki henüz insanlarda eklem kýkýrdaðýndaki bozulmanýn önüne geçebilen ve bilimsel olarak inandýrýcýlýðý kanýtlanmýþ medikal ya da fiziksel bir yöntem bulunamamýþtýr. (50) Dolayýsýyla tüm tedavi modaliteleri semptomatik aðrý giderilmesine ve fonksiyon kayýplarýnýn olabildiðince korunmasýna yöneliktir. Semptomlarýn azaltýlmasýnda düzenli egzersizin de önemli bir yeri vardýr. Kas zayýflýðý ve buna baðlý ekleme binen yükün artýþý hastalarýn þikayetlerinde artýþa yol açar. Diz osteoartritinde kuadriseps zayýflamasý çabuk görülür. Quadriceps dizin primer stabilizatörüdür. Tekrarlanan eklem hareketi gerektiren veya tam eklem hareket açýklýðýnda yapýlan egzersizler, inflamasyon ve aðrýyý arttýrabilir; meydana gelen aðrý nedeniyle kuvvet kazanýmý az olabilir. Ýzometrik egzersizler ise inflamasyon ve aðrýyý arttýrmaya daha az meyillidirler. Diz çevresi kaslarýný güçlendirmenin yaný sýra dizde eklem hareket kýsýtlýlýðýnýn engellenmesini saðlar. Hastalarýn düzenli olarak düz zeminde yumuþak altlý bir ayakkabý ile her gün yürümesi dizdeki aðrýyý arttýrmadan hastanýn fonksiyonel durumunu düzelterek yeniden bir sosyal çevreye girmesini saðlar. Gereken durumlarda hastanýn saðlam tarafýna bir baston verilmesi dize gelen yükü azaltarak fonksiyonel düzeyi arttýrabilir. (61,66) Ýntraartiküler basýnç diz 60 derece fleksiyonda iken en az durumdadýr. Diz OA'li hastalarda sýklýkla uygulanan egzersizler aerobik egzersizler, EHA egzersizleri, germe egzersizleri ve dirençli egzersizlerdir. Uygun ortam ve cihalarýn varlýðýnda pro-prioseptif egzersizler, plyometrik egzersizler ve denge-koordinasyon egzersizleri de rehabilitasyon programýna dahil edilmelidir. Çoðunlukla önerilen tedavi algoritmasý þu þekildedir: I. Hazýrlayýcý faktörlerin düzeltilmesi II. Hasta eðitimi III. Ýstirahat IV. Eklem koruma teknikleri V. Aþýrý kilolu hastalarýn zayýflatýlmasý VI. Çevresel önlemler VII. Medikal tedavi VIII. Fizik tedavi ve cihazlar IX. Ýntraartikuler tedavi X. Cerrahi tedavi Ýnflamasyon OA'i baþlatan bir olay olabildiði gibi OA'e ikincil olarak da geliþebilir. Ýnflamasyon ile tekrarlayan efüzyonlar sonucu eklem kapsülü gerilir, eklem hareket geniþliði azalýr, sinovyal sývýnýn viskozitesi, enzimlerin ve serbest radikallerin etkisiyle deðiþir. Hyaluronan, glikozaminoglikan ailesinin bir prototipidir. N-Asetil-glikozamin ve glukronik asitin oluþturduðu disakkarit birimlerinden meydana gelen bir polisakkarittir. Hyaluronan, sinoviyositler ve kondrositler tarafýndan sentezlenir ve sinovyal sývý, kýkýrdak, cilt ve umblikal kord ekstrasellüler matriksinde bulunur. (51,52) Osteoartrozda HA'in hem moleküler ebadý hem de konsantrasyonu azalmakta, buna baðlý olarak sinovyal sývýnýn viskoelastik özelliði kaybolmakta ve eklem kýkýrdaðýnda daha çok aþýnma ve yýpranmalara yol açmaktadýr. (53,67,68) Bunlarýn dýþýnda HA, invitro çalýþmalarda, IL-1α'yý (PGE sentezini indükler), bradikinini, araþidonik asit serbestleþmesini engellemiþtir. Yine inflamatuvar hücrelerin yapýþ- 62 TOTBÝD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliði Derneði) Dergisi 2007 Cilt: 6 Sayý: 1-2

8 M. N. Doral, G. Dönmez, Ö. A. Atay, M. Bozkurt, G. Leblebicioðlu, A. Üzümcügil, T. Aydoð masýný, proliferasyonunu, migrasyonunu, kemotaksisini ve fagositozunu önler. Yapýlan deneyler, HA'in TIMP-1 miktarýný arttýrýp, stromelisin / TIMP-1 oranýný azalttýðýný göstermiþtir. Osteoartrozda da TIMP-1 miktarýný arttýrarak eklem kýkýrdaðýný korur. Son zamanlarda yapýlan invitro ve invivo çalýþmalar ekzojen uygulanan HA'in Fn-f (fibronektin fragmenti) ile olan doku harabiyetini de kýsmen önlediðini göstermiþtir. Bunu doku içine Fn-f giriþini azaltarak yapar. HA, temel olarak eklem lubrikasyonunda rol alýr. Radin ve arkadaþlarý HA'in sinovyal membran için iyi bir lubrikan olduðunu göstermiþlerdir. (54) HA'in artan konsantrasyonlarý, lubrikasyon yeteneðini kuvvetlendirme eðilimi göstermiþtir. Lubrikasyon ayný zamanda viskoziteye de baðýmlý bir olaydýr. HA'in viskozite deðeri ise, birçok faktöre baðlýdýr (yüksek ph'da viskozite azalýr, moleküler aðýrlýk sabit kalýr). Kýkýrdak yüzeyinin bozulmasý tamir olayýný baþlatarak, proteoglikan sentezini ve kýkýrdaðýn hidrasyonunu arttýrýr. Ancak bu aþýrý tamir çabasý baþarýsýzlýkla sonuçlanýr ve proteoglikan yapýmý azalýr, kýkýrdaðýn esnekliði kaybolur. Bu olayla birlikte hem HA sentezi azalýr hem de sentezlenen HA kalitesi düþer. Balazs, yeterli yüksek molekül aðýrlýklý HA'in yeniden yerine konmamasý halinde, OA'in ilerleyeceði hipotezini öne sürmüþtür. (55,56) HA'in bütünlüðündeki azalmanýn, OA baþlamasý veya ilerlemesindeki rolü henüz açýklýk kazanmamýþ olmakla birlikte ileri sürülen bu görüþler hayvan modellerinde deneysel olarak kanýtlanmýþtýr. Baþlangýçta eklem kýkýrdaðýnda geliþen bu olaylara kondrositlerin cevabý, matriksi tamir etme çabasýdýr. Ancak kondrositler matriksi kapladýkça, bu hücrelerden salýnan nötral metalloproteazlar örneðin kollajenaz, jelatinaz, stromelisin ve lizozomal proteazlar artarak eklemde inflamasyon oluþtururlar. Burada kýsýr bir döngü ortaya çýkmaktadýr. Dýþardan eklem içi HA uygulamasýnýn (viskosuplementasyon) etki mekanizmasý makrohomeostaz ve mikrohomeostazdýr. Viskosuplemantasyon ile düþük viskoelastisiteli hiyaluronan, yüksek viskoelastisiteli suplemantasyon materyali ile takviye edilir. Bu, makrohomeostaz olarak adlandýrýlýr. (56) Viskosuplemantasyon kollajen lif aðýnýn normal yapýsýný restore eder, þok absorban ve bir bariyer görevi görerek koruma saðlar, böylece bu elastovisköz bariyerin altýnda rejenerasyon gerçekleþebilir. Ýntraartiküler sodyum HA enjeksiyonlarý veterinerlikte ve özellikle yarýþ atlarýnýn daha yüksek performans göstermesi amacýyla 1960'lardan bugüne kadar kullanýlmaktadýr. Ýnsanda HA kullanýmý ile ilgili ilk bilgileri 1974 yýlýnda Peyron ve ark. Pathol. Biol.'da yayýnlamýþtýr. (57) 1987 yýlýnda Grecomoro'nun yaptýðý çalýþmada ise ilk kez plaseboya karþý denenmiþ olup, plaseboya göre çok üstün olduðu bulunmuþtur. (58) 1993 yýlýnda ise Puhl HA'in sadece aðrýyý kesmekte deðil, kýkýrdak hücrelerinin de rejenerasyonu için yararlý olduðunu yayýnlamýþtýr. (59) Listrat 1997 yýlýnda tekrarlanan HA enjeksiyonlarýnýn OA geliþimini yavaþlattýðýný bildirmiþtir. (60) Tüm bu giriþimlerin etkinliðinin ne dereceye kadar kanýtlandýðý henüz tartýþma konusu olsa da, mekanik engel oluþtuðu durumlarda; artroskopik eklem temizliði, menisektomiler, hastalýklý kýkýrdaklarýn temizlenmesi, subkondral kemiðe kadar ulaþýlýp, vaskülariteyi artýrmak için "mikrokýrýk" uygulamasý, dýþ kapsüler gevþetmeler, gerginleþmiþ iç yan bað gevþetmeleri, yüksek tibial osteotomiler ve diz protezleri günümüzde uygulanan cerrahi giriþimler olarak dikkat çekmektedir. Sonuç: Osteoartrit, genetik faktörler, lokal inflamasyon, eklem hareketsizliði, mekanik güçler ve biyokimyasal mekanizmalarýn etkileþimi ile ortaya çýkan, eklem kýkýrdaðýnda yumuþama ve harabiyet ile karakterize olan, en sýk görülen kronik romatizmal hastalýktýr. (10) Son yýllarda OA'in etyopatogenezi konusunda önemli geliþmeler olmuþ ve olayýn yaþlanmaya baðlý kýkýrdak yýpranmasýndan öte, baþta kýkýrdak ve kemik doku olmak üzere tüm eklem yapýlarýný etkileyen dinamik bir süreç olduðu anlaþýlmýþtýr. (10) Çok sayýda epidemiyolojik çalýþmada ilerlemiþ yaþýn OA geliþimi için risk faktörü olduðu ortaya koyulmuþtur. (12,13) ABD'de semptomatik diz osteoartriti sýklýðýnýn yaþ grubunda % 13 ve yaþ grubunda %17.den fazla olduðu bildirilmiþtir. Kadýnlarda rölatif risk, erkeklerden 2.6 kat daha fazladýr. (12,13,16,17,62) OA etiyolojisinde daha önceden belirtilen birçok neden olmasýna ve bazý kiþilerde bunlarýn hepsinin bulunmasýna raðmen OA geliþmezken, bazýlarýnda bunlar yokken bile OA geliþtiðinin açýklamasý belki kiþinin DNA'sýnda saklýdýr. (63) Osteoartritte yapýlan tüm tedaviler olayýn geliþtiði hücresel ve moleküler düzeydeki deðiþiklerin hepsini eski haline getirememektedir. (64) Ancak OA'te asýl sorun aðrý ve 2007 Cilt: 6 Sayý: 1-2 TOTBÝD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliði Derneði) Dergisi 63

9 Dejeneratif Eklem Hastalýklarý harekette kýsýtlýlýk olduðundan yapýlan tedaviler bunlara yönelik çözümler içermektedir. OA ve özellikle gonartrozda tedaviye her zaman konservatif yöntemlerle baþlanmalýdýr. Konservatif tedavi metodlarýndan basit bir aktivite deðiþikliði ve kilo kaybý hastalarýn þikayetlerinde belirli bir düzeyde azalmaya yol açacaktýr. Yersiz cerrahi giriþimler komplikasyonlarý artýracak, biyolojinin korunmasýna engel oluþturacaktýr. Yersiz konservatif giriþimler ise hastalarýn yaþam þekillerinde büyük sorunlar oluþturacak, fonksiyon kayýplarýný artýracaktýr. Bu gibi durumlarda hastalarýn yaþam biçimlerine kolaylýk getirmek için zamanýnda cerrahi müdahale ile fonksiyon kazanýmýný saðlamak ana prensip olmalýdýr. Yazýþma Adresi: Mahmut Nedim Doral Hacettepe Üniversitesi Týp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalý, Ankara e-posta: Kaynaklar 1.1. Tüzün F: Hareket Sistemi Hastalýklarý, Nobel Týp Kitabevleri, Wollheim FA: Pathogenesis of osteoarthritis, Rheumatology, Mosby, Tune N: Romatizmal Hastalýklar. Hacettepe Taþ Yayýncýlýk, 3. baský, Ankara, Haugh AJ: Pathology of osteoarthritis. Lea&Febiger, Philadelphia, 1993, p Messner K: Healing chondral injuries. Sports Medicine and Arthoscopy Review 6:13, Buckwalter JA: Articular cartridge: Degeneration and osteoarthrosis, repair, regeneration and transplantation. JBJS 79-A:612, Shapiro F: Cell origin and differantion in repair of full-thickness defects of articular cartilage. JBJS 75A:532, Rodrigo JJ: New techniques of cartilage healing cartilage grafting. Sports Medicine and Arthoscopy Review 6:131, McCarty: Arthritis and allied conditions, Lea&Febiger, Karaaslan Y, Osteoartrit, MD Yayýncýlýk, Ankara, Sarýdoðan ME, ÝÜ Cerrahpaþa Týp Fakültesi Sürekli Týp Eðitimi Etkinlikleri, Romatolojik Hastalýklar Sempozyum Dizisi No:34, Nisan 2003; s Dennisson E, Cooper C: Osteoarthritis: Epidemiology and classification, in Rheumatology, Mosby, Felson DT, Radinb EL: What causes knee osteoarthritis: are different compartments susceptible to different risk factors? J Rheumatol 1994; 21: Henry J, Mankin D: Pathogenesis of Osteoarthritis. Kelley.s Textbook of Rheumatology, sixth edition, volume II, Saunders Company, Pai YC, Rymer WZ, Chang RW, Sharma L. Effect of age and osteoarthritis on knee proprioception. Arthritis Rheum 1997; 40(12): Davis MA, Ettinger WH, Newhaus JM; Hauck WW: Sex differences in osteoarthritis of the knee: The role of obesty, Am J Epidemiol., 1988, Vol.127No:5, Srikanth VK, Fryer JL, Zhai G, et al. A meta-analysis of sex differences prevalence, incidence and severity of osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 2005; Jun Moskowitz RW: Osteoarthitis symptomps and sings in osteoarthritis diagnosis and medical surgical management. WB Saunders Company, Philadelphia, 1992, p Acheson RM, Collart AB. New Haven Survey of Joint Disease. Relationship between some systemic characteristics and osteoarthritis in general population. Ann Rheum Dis 1975; 34: Hart DJ, Doyle DV, Spector TD. Association between metabolic factors and knee osteoarthritis in women: The Chingford study. J Rheumatol 1995; 22: Sowers M. Epidemiology of risk factors for osteoarthritis: systemic factors. Curr Opin Rheumatol 2001; 13(5): Anderson J, Felson DT: Factors associated with osteoarthritis of knee in the Firt National Health and Nutrition Examination Survey (HANES I). Am J Epidemiol 1988; 128: Sharma L, Pai Y: The relationship between impaired proprioception and osteoarthritis. Curr Opin Rheumatol. 1997, 9(3): Gullahorn L, Lippiello L, Karpman R: Smoking and Osteoarthritis: differential effect of nicotine on human chondrocyte glycosaminoglycan and collagen synthesis. Osteoarthritis and cartilage My 19; 25. Samancý N, Kaçar C, Sayýn M, Tuncer T, Primer Diz Osteoartritinde Metabolik, Endokrin ve Sosyokültürel Risk Faktörleri ve Radyolojik Bulgularla Ýliþkisi, Romatizma, Cilt:18, Sayý:2, Hurley MV, Scott DL, Rees J, Nweham DJ: Sensorimotor changes and functional performance in patients with knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis 1997;56: Stefanovic-Racic M, Stadler J, Evans CH. Nitric oxide and arthritis. Arthritis Rheum 1993; 36(8): Jang D, Murrell GAC. Nitric oxide in arthritis. Free Radic Biol Med 1998; 24(9): Carlo MD, Loeser RF. Nitric oxide-mediated chondrocyte cell death requires the generation of additional reactive oxygen species. Arthritis Rheum 2002; 46(2): Murrell GAC, Dolan MM, Jang D, Szabo C, Warren RF, Hannafin JA. Nitric oxide: an important articular free radical. J Bone Joint Surg 1996; 78-A: Miyasaka N, Hirata Y. Nitric oxide and inflammatory arthritides. Life Sci 1997; 61(21): Bernardeau C, Dernis-Labous E, Balnchard H, Lamarque D, Breban M. Nitric oxide in rheumatology. Joint Bone Spine 2001; 68: Sakurai H, Kohsaka H, Liu MF, Higashiyama H, Hirata Y, Kanno K et al. Nitric oxide production and inducible nitric oxide synthase expression in inflammatory arthritides. J Clin Invest 1995; 96: Nishida K, Doi T, Inoue H. The role of nitric oxide in arthritic joints: a therapeutic target? Mod Rheumatol 2000; 10: TOTBÝD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliði Derneði) Dergisi 2007 Cilt: 6 Sayý: 1-2

10 M. N. Doral, G. Dönmez, Ö. A. Atay, M. Bozkurt, G. Leblebicioðlu, A. Üzümcügil, T. Aydoð 35. Mello SBV, Novaes GS, Laurindo IMM, Muscara MN, Maciel FMB, Cossermelli W. Nitric oxide synthase inhibitor influences prostaglandin and interleukin-1 production in experimental arthritic joints. Inflamm Res 1997; 46: Haklar U, Yüksel M, Velioðlu A, Türkmen M, Haklar G,Yalçýn AS. Oxygen radicals and nitric oxide levels in chondral or meniscal lesions or both. Clin Orthop 2002;403: Cedergren J, Forslund T, Sundqvist T, Skogh T. Inducible nitric oxide synthase is expressed in synovial fluid granulocytes. Clin Exp Immunol 2002; 130: Tiku ML, Shh R, Allison GT. Evidence linking chondrocyte lipid peroxidation to cartilage matrix protein degradation. Possible role in cortilope agong and the pathogenesis of osteoanth niths. J Biol Chem 2000; 275(26): Mazetti I, Grigolo B, Pulsatelli L, Dolzani P, Silvestri T, Roseti L et al. Differential roles of nitric oxide and oxygen radicals in chondrocytes affected by osteoarthritis and rheumatoid arthritis. Clin Sci 2001; 101: Horn CA, Bradley JD, Brandt KD, et al. Impairment of osteophyte formation in hyperglycemic patients with type II diabetes mellitus and knee osteoarthritis. Arthritis Rheum 1992; 35; O.Connor BL, Brandt KD. Neurogenic factors in the etiopathogenesis of osteoarthritis. Rheum Dis Clin North Am 1993;19: Ardýçoðlu Ö, Özgöçmen S,: Romatizmal Hastalýklarýn Rehabilitasyonu, Týbbi Rehabilitasyon, Nobel Týp Kitabevleri, Solomon L: Clinical features of osteoarthritis, içinde Kelley.s Textbook of Rheumatology, sixth edition, volume II, Saunders Company, Chandnani W, Resnick D: Roentgenologic diagnosis in osteoarthritis. WB Saunders Company, Philadelphia, 1992, p Radin EL. Mechanical aspects of osteoarthritis. Bull Rheum Dis 1976; 26: Manninen P, Riihimaki H, Heliovaara M, et al. Overweight, gender and knee osteoarthritis. Int J Obesity 1996; 20: Kellgren JH, Lawrence JS. Atlas of standard radiographs of arthritis. Oxford: Blackwell Scientific Publications 48. Brandt KD: Management of osteoarthritis Kelley.s Textbook of Rheumatology, sixth edition, volume II, Saunders Company, Leslie M: Knee osteoarthritis management therapies. Pain Manag nurs 2000;1(2): Bütün B, Kaçar C, Evcik D, Diz Osteoartriti Tedavisinde Intraartikuler Sodyum Hyaluronat Enjeksiyonu, Romatizma,Cilt:17, Sayý:1, Scott JE. Hyaluronan, multum in parvo. Eur J Rheumatol Inflamm 1995; 15: Ateþ A, Kýnýklý G, Turgay M, Duman M, Diz Osteoartritli Hastalarda Sodyum Hyaluronat Ýle Viskosuplementasyon Tedavisinin Etkinliði, Türk Geriatri Dergisi 7 (1): 21-24, Altman RD. Intra-articular sodium hyaluronate in osteoarthritis of the knee. Semin Arhritis Rheum. 2000;30(2): Radin EL: Lubrications of synovial membrane. Ann. Rheum. Dis. 33:318, Simon LS. Viscosupplamentation therapy with intraarticular hyaluronic acid. Factor fantasy Rheum Dis Clin North Am. 1999;25(2): Balazs EA, Denlinger JL. Viscosupplementation: A new concept in the treatment of asteoarthritis. J Rheumatol 1993; 20 (Suppl 39): Peyron JG: Preliminary clinical assessment of Nahyaluronate injection into human arthritic joints. Pathol Biol (Paris) Oct;22(8): Grecomoro G: Intra-articular treatment with sodium hyaluronate in gonarthrosis: a controlled clinical trial versus placebo. Pharmatherapeutica.1987;5(2): Puhl W: Intra-articular sodium hyaluronate in osteoarthritis of the knee: a multicenter, double-blind study. Osteoarthritis Cartilage Oct;1(4): Listrat V: Arthroscopic evaluation of potential structure modifying activity of hyaluronan (Hyalgan) in osteoarthritis of the knee. Osteoarthritis Cartilage May;5(3): Hicks JE: Rehabilitation in the management of patients with osteoarthritis. WB Saunders Company, Philadelphia, 1992, p Maurer Ký Basic data on arthritis: knee, hip, and sacroiliac joint, in adults aged years: United Statesý National Center for Health Statistics Series 11-Number 213. DHEW Publý. No. (PHS) ý Washington (DC): Public Health Service, US Government Printing Office: Evans CH: Gene therapy: what have we accomplished and where do we go from here? J Rheumatol Suppl Jan;72: Bradley JD: Osteoarthritis treatment approaches, research methodologies, and agenda: do we need to re-invent the wheel? Arthritis Care Res Oct;13(5): Yýlmaz E, Yýlmaz S, Karakurt L, Serin E, Osteoartritde Nitrik Oksit ve Malondialdehid Düzeyleri, Artroplasti Artroskopik Cerrahi/Journal of Artroplasty & Arthroscopic Surgery, Vol.15, No.1, (7-11), Kuru Ö, Osteoartrit Tedavi ve Rehabilitasyonda Yeni Görüþler: Türkiye Fiziksel Týp ve Rehabilitasyon Dergisi, Kasým Deniz E, Diz Osteoartritinde Denge-Koordinasyon Egzersizlerinin, Intraartikuler Hyaluronik Asit Uygulamasýnýn ve Fizik Tedavinin Aðrý, Fonksiyonel Kapasite, Proproseptif Bozukluk ve Yaþam Kalitesi Üzerine Kýsa Dönemdeki Etkinliklerinin (Uzmanlýk Tezi) Ýstanbul Uluçay Ç, Diz Osteoartritinde Artroskopik Debridman ve Viskosuplemantasyonun Yeri (Uzmanlýk Tezi) Ýstanbul B Brandi ML, Gennari L, Cerinic MM, et al: Genetic markers of osteoarticular disorders: Facts and hopes. Arthritis Res 3: , Loughlin J: Genetic epidemiology of primary osteoarthritis. Curr Opin Rheumatol 13: , Loughlin J: Genome studies and linkage in primary osteoarthritis. Rheum Dis Clin North Am 28:95-109, Luoghlin J, Familial Inheritance of Osteoarthritis, Clinical Orthopaedics and Related Research Number 4278, pp Cilt: 6 Sayý: 1-2 TOTBÝD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliði Derneði) Dergisi 65