T.C. Sağlık Bakanlığı Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2.Ortopedi ve Travmatoloji Bölümü Klinik Şefi. Doç. Dr. Faik ALTINTAŞ

Transkript

1 T.C. Sağlık Bakanlığı Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2.Ortopedi ve Travmatoloji Bölümü Klinik Şefi. Doç. Dr. Faik ALTINTAŞ DİZ OSTEOARTRİTİNDE ARTROSKOPİK DEBRİDMAN VE VİSKOSÜPLEMANTASYONUN YERİ (Uzmanlık Tezi) Dr.Çağatay ULUÇAY İstanbul

2 Önsöz Uzmanlık eğitimimin her döneminde her konuda desteğini yanımda gördüğüm, yetişmemde büyük katkıları olan hocam Doç. Dr. Faik Altıntaş'a şükranlanmı sunarım. Tezimin oluşturulmasında değerli emeğini ve tecrübelerini esirgemeyen tez danışmanım Op. Dr. Ender Ugutmen'e, 1. Ortopedi ve Travmatoloji Klinik şefi Doç Dr. Nadir Şener'e, Klinik Şef Yardımcımız Op. Dr. Abdullah Eren'e, bilgi birikimleri ve deneyimlerinden yararlandığım uzmanlanmız Op. Dr. Şanver Ercan'a, Op. Dr. Nurettin Yılmaz'a, Op. Dr. Namık Kemal Özkan'a, Op. Dr. Burak Beksaç'a, Op. Dr. Turhan Özler'e, Op. Dr. Yusuf Ünal'a, Op. Dr. Afşar Özkut'a, Op. Dr. Yüksel Pehlivan'a, Op. Dr. Turan Kardaş'a, Op. Dr. Gökhan Akdağ'a, Op. Dr. Ökkeş İlker Evişen'e, Op. Dr. Hakan Türkmenoğlu na, Op. Dr. Evren Atay a, Op. Dr. Melih Güven e ve ayrıca 1. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği'nin tüm uzmanlarına saygı ve teşekkürlerimi sunarım. Ayrıca bu günlere gelmemde çok emeği olan ve yetişmemde çabaları inkar edilemeyecek olan Doç. Dr. Şinasi Numan a ve Op. Dr. Mahmut Özgür e şükranlarımı sunmayı bir borç bilirim. Eğitimimiz sırasında bize uygun koşullan sağlayan Hastane Başhekimimiz Prof. Dr. Hasan Erbil'e, rotasyonlanmı yaptığım 4. Genel Cerrahi Klinik Şefi Doç. Dr. Faik Çelik'e, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kliniği Şefi Uz. Dr. Mehtap***, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klinik Şefi Doç. Dr. Melek Çelik'e teşekkür ederim. Birlikte çok şeyi paylaştığımız asistan arkadaşlarım Dr. Murat Çakar'a, Dr. Volkan Kılınçoğlu'na, Dr. Umut Yavuz'a, Dr. Budak Akman a ve Dr. Barış Kadıoğlu na, başta servis sorumlumuz olan Nuriye Hemşire Hanıma ve tüm servis ve ameliyathane hemşirelerine, pansumancılarımıza, tüm hastane personeline ve sekreterimiz İlknur Hanıma aynca teşekkür ederim. Desteklerini her zaman yanımda hissettiğim annem, babam ve eşim Dr. Güniz Uluçay a en içten sevgilerimle Dr. Çağatay ULUÇAY 2

3 İçindekiler 1. Giriş ve Amaç 3 2. Genel Bilgiler 4 a. Diz Eklemi Anatomisi.4 b. Diz Biyomekaniği.9 c. Menisküs Yırtıkları.12 d. Kıkırdak Lezyonları 16 e. Osteoartrit ve Gonartroz f. Gonartrozda Görüntüleme Yöntemleri.23 g. Gonartrozda Tedavi 25 h. Hyaluronik Asit Hastalar ve Yöntem Bulgular ve İstatistiksel Değerlendirme Tartışma Çıkarımlar Özet Kaynakça

4 1.Giriş ve Amaç Osteoartrit özellikle yük taşıyan eklemlerde progresif olarak ortaya çıkan kıkırdak yıkımı, osteofit oluşumu ve subkondral skleroz ile karakterize noninflamatuvar, kronik, dejeneratif bir hastalıktır. Eklem ağrısı, eklem hareketlerinde kısıtlanma ve sonuç olarak fonksiyon kaybına yol açan bu hastalık dolayısıyla her yıl çok sayıda hasta doktora başvurur. Şu an için bilinen tüm tedavi yöntemleri tam şifa sağlayamamaktadır. Osteoartritin en sık görüldüğü eklem diz eklemidir. Gonartrozda tedavi yaklaşımları olarak hasta eğitimi, zayıflama, fizik tedavi ve egzersiz, yardımcı aletler, farmakolojik tedaviler (topikal, sistemik, intraartiküler) ve cerrahi girişimler sayılabilir. Gonartroz tedavisinde son yıllarda yeni yöntemler geliştirilmeye çalışılmaktadır. Artroskopik debridman ve intraartiküler hyalüronik asit uygulaması bu yöntemlerden bazıları olup kullanımları hakkında çok çeşitli, birbiri ile çelişen görüşler vardır. Bu çalışmada amaç primer gonartrozlu hastalarda artroskopik debridmanın ve üç ayrı hyalüronik asit preparatının eklem içi enjeksiyonunun etkinliği araştırmaktır. 4

5 2. Genel Bilgiler Diz Eklemi Anatomisi Diz eklemi, asıl olarak fleksiyon ve ekstansiyon hareketlerine olanak veren menteşe tipi bir eklemdir. Eklemin stabilitesi statik ve dinamik yapılar tarafından sağlanır. Statik yapılar kapsül ve bağlardan, dinamik yapılar kas ve tendonlardan oluşmuştur 1 Kemikler: Diz eklemi femur, tibia ve patella arasında oluşmuş bir eklemdir. Fibula bu ekleme dâhil değildir. Femur: Femurun eklem yüzeyini oluşturan distal ucu iki kondilden oluşmuş olup, interkondiler çentikle birleşir. Dizin ekstansiyonunda ön çapraz bağ buraya dayanarak aşırı ekstansiyonu önler. Kondiller büyüklük ve şekil açısından asimetrik bir yapı gösterirler. Medial kondil daha büyük ve eğriliği daha simetriktir. Lateral kondilin eğriliği ise arkada daha keskin olarak artar. Tibia: Tibial eklem yüzü medial ve lateral tibia kondiller ile bunları birbirinden ayıran interkondiler çıkıntıdan oluşur. Medial kondil içbükeyken lateral kondil hafif dışbükeydir. Tibia kondilleri yaklaşık lik arkaya doğru bir eğim göstermektedir. Medial çıkıntı ÖÇB nin, lateral çıkıntı ise AÇB nin başlangıç noktalarıdır. Patella: Patella dizin ekstansör mekanizması içinde yer alan ve quadriceps ve patellar tendon arasında yer alan bir sesamoid kemiktir. Arka yüzün ¾ ü femurun trokleası ile eklemleşirken, ¼ ü bu ekleme katılmaz. Eklem yüzü ortada geçen bir krista ile medial ve lateral fasete ayrılmıştır. Medial faset küçük, oblik ve dışbükey iken, lateral faset ise daha büyük, geniş ve içbükeydir. Fasetler arasında lik bir açı vardır. Sekil 1: Diz ekleminin kemik ve ligamanlarının anatomisi* 5

6 Sinovyal Membranlar ve Bursalar: Diz eklemi vücuttaki en büyük sinovyal boşluktur. Sinovyal membran önde patella kenarına yapışır. Retinakulumlar ile medial ve lateralden distale doğru uzanır. Patellanın alt kutbundan aşağı ve geriye doğru dönerek infra patellar yağ yastıkçığını örter. Eklemin orta ve ön kısmında interkondiler çentiğe uzanan sinovyal kıvrımı ( Lig. mukosum, Lig. infrapatellare ) oluşturur. Sinovyal membran femoral kondillerin her iki yanında eklem kapsülünü içten örterek medial ve lateral sinovyal resesleri oluşturur. Kondilleri ise eklem kıkırdağı sınırına kadar örter. Bursalar eklem çevresindeki kapsül ve tendonların rahat çalışmasını sağlar. Tablo1: Diz eklemi çevresindeki bursalar Prepatellar bursa İnfrapatellar bursa Gastroknemius adalesinin medial ve lateral başları altındaki bursalar Semimembranosus bursası İliotibial bant altındaki bursa Dış yan bağ ve kapsül altındaki bursa Biceps bursası İç yan bağın yüzeyel ve derin tabakaları arasındaki bursa Pes anserin bursası Menisküsler: 6

7 Diz ekleminde, femur ve tibia kondilleri arasındaki uyumsuzluğun yarattığı küçük temas yüzeyi, kemikler arasında yer alan fibrokartilaj yapıdaki menisküsler aracılığı ile giderilir. C harfi şekilli ve kesiti üçgene benzeyen bu yapılar, tibial kondil üzerine oturarak, bağlarla çevre kapsüle ve interkondiler mesafeye sıkı bir şekilde yapışmıştır. Her iki menisküs her ne kadar bir birlerine benzeyen şekil ve yapı gösterseler de, fonksiyonlarına da yansıyan farklılıklar gösterirler. Menisküslerin üçgen seklindeki kesiti üç yüzey gösterir. Üst yüzey içbükey olup femoral kondiller ile temas halindedir. Alt yüz ise düzdür ve tibial kondil ile temas etmektedir. Menisküsler ekstra-sinovyal yapılardır ve beslenmeleri özellik gösterir. Medial ve lateral genikuler arterlerin superior ve inferior dallarınca beslenirler. Meniskosinovyal bileşkeden giren damarlar perimeniskal kapiller pleksusu oluştururlar. Bu pleksus, menisküsün % lük çevresel kısmını besler. Menisküslerin innervasyon özelliklerini araştıran çalışmalar, proprioseptif reseptörlerin varlığını göstermektedir. Bu nedenle menisküsler eklemi aşırı zorlanmalardan koruyan bir proprioseptif duyu organı olarak da görev yapmaktadır. Medial Menisküs: Yaklaşık 3,5 cm boyutunda ve yarım daire seklindedir. Arka boynuzu, posterior interkondiler alana sıkı bir şekilde yapışır. Ayrıca posterior oblik ligament ve semimembranosus tendonu ile kuvvetli fibröz bağlantısı vardır. 1/3 orta bölüm ise periferde eklem kapsülüne, femur ve tibia tarafına yapışmıştır. Tibia tarafındaki kapsüler bağlara koronal ligamentte denilmektedir. Ön boynuz ise anterior interkondiler alana yapışır. Medial menisküs, tibia ve eklem kapsülü ile çok sıkı bir bağlantı göstermektedir. Sıkı yapışmadan dolayı medial menisküs daha az hareketlidir ve daha sık yaralanır. Lateral Menisküs: Lateral menisküs daha dairesel yapıda olup eklem yüzünün önemli bir kısmını örtmektedir. Ön boynuzu, ÖÇB in hemen lateral ve posteriorunda interkondiler alana yapışır. Arka boynuz ise posterior interkondiler alana, medial menisküsün arka boynuzunun yapışma alanının önünde kalacak şekilde yapışır. Lateral menisküsün arka boynuzundan medial femoral kondil ve interkondiler fossaya uzanan ve AÇB ile olan ilişkilerine göre adlandırılan iki ligamentöz yapı bulunmaktadır. AÇB in önünde yer alana Lig. meniscofemorale anterior (Humphry ligamenti), arkasında yerleşene ise Lig. Meniscofemorale posterior (Wrisberg ligamenti) adı verilmektedir. Lateral menisküsün eklem kapsülüyle olan ilişkisi, posterior boynuzda yer alan ve eklem içi seyreden popliteus tendonu nedeniyle kesintiye uğrar ve dış yan bağ ile de bir bağlantı göstermez. Bu nedenle lateral menisküs daha hareketlidir ve daha az yaralanır. 7

8 Sekil 2: Diz ekleminin üstten görünüşü* *Netter in Ortopedik Anatomi Atlası 2002 MediMedia kitabından alınmıştır. Kapsül ve Bağlar: Diz ekleminin fibröz kapsülü farklı bölgelerde kalınlaşarak bağ işlevi de göstermektedir. Bu nedenle diz ekleminin en önemli statik stabilizatörleri olan bağlar, eklem kapsülü ile birlikte incelenir 1. Anterior Kompleks: 1. M.Quadriceps femoris 2. Vastus medialis 3. Vastus intermedius 4. Rectus femoris 5. Vastus lateralis 6. Vastus medialis obliqus 7. Patellar ligament 8. İnfrapatellar yağ yastıkçığı 9. Medial retinakulum 10.Lateral retinakulum Quadriceps tendonu: Quadriceps kasının dört komponentinin birleşerek oluşturduğu tendondur. Patellanın birkaç santim üstünde oluşur ve alt kısmına kadar uzanır. Patellar tendon: Proksimalde patella alt kenarına, distalde tuberositas tibia ya yapışır. Yaklaşık 6 cm olan tendonun yüzeyel lifleri proksimalde quadriceps tendonu ile birleşir. Medial ve lateral retinaculum: Medial ve lateral longitudinal retinakulumlar VM ve VL den köken alan fibröz traktuslardır. Patellar tendona paralel olarak uzanır ve tibiaya yapışırlar. Rezerv ekstansör mekanizma fonksiyon u görürler. İnfrapatellar yağ yastığı: Patellar tendon ve sinovyal membran arasında diz ekleminin ön bölümünde yer alır. Quadriceps kasının en üst kasılması esnasında şok abzorbsiyonu görevi vardır. Yağ yastığı, ÖÇB in kanlanmasını destekler ve onarımlarından sonra revaskularizasyonunda rol oynamaktadır 2. Medial Kompleks 8

9 Diz eklemini medial yüzde örten ve destekleyen yapılar üç tabaka olarak incelenebilir: i. Tabaka:Sartoryal fasya bu planın ön tarafında yer almaktadır. ii. Tabaka: Bu tabakayı yüzeyel iç yan bağ oluşturmaktadır. Yüzeyel iç yan bağ, en yüksek uzunluğuna diz ekleminin 45 fleksiyon hareketinde ulaşır. Ön ve arka liflerin farklı yönlerde seyretmesi fonksiyonel farklılık getirir. Ekstansiyonda arka, fleksiyonda ise ön lifler gergindir. iii. Tabaka: Bu tabakayı eklem kapsülü oluşturmaktadır. Yüzeyel iç yan bağın altında kalınlaşarak, vertikal lifler seklinde yönlenip derin iç yan bağı oluşturur. Derin iç yan bağ, iç menisküsün orta kısmına kuvvetli bir şekilde yapışmıştır. Lateral Kompleks: Diz ekleminin lateral yüzünü örten kapsülo-ligamentöz yapıları da üç tabaka olarak inceleyebiliriz. Yüzeyel tabaka lateral retinakulum, orta tabaka dış yan bağ, arkuat ligament, fabello-fibuler ligament, derin tabaka da eklem kapsülüdür. Dış yan bağ: Lateral femoral epikondilden başlayarak gerçek bir ligamentöz yapı seklinde lateral retinakuler yapının altından distale doğru uzanarak fibula başına yapışır. Biceps femoris tendonu ile de bağlantı kurar. Posterior Kompleks: 1. Posterior Kapsül 2. Oblik Popliteal Lig. 3. Arkuat PopliteaI Lig. 4. Semimembranosus 5. Popliteus 6. Gastrocnemius 7. Biceps Femoris Posterior kapsül: Posterior kapsül medial, orta ve lateral olmak üzere üç bölüm gösterir. Ekstansiyonda gergin, fleksiyonda gevşektir. M. gastrocnemius: Bu kasın medial ve lateral basları femoral kondillerin postero-superior bölümlerinden köken alır. Sıklıkla medial gastrocnemius tendonu altında bir bursa ve genel nüfusun yaklaşık %30 unda lateral gastrocnemius başı içerisinde fabella bulunur. Santral Kompleks: 1. Ön çapraz bağ 2. Arka çapraz bağ 3. Anterior menisko-femoral lig. (Humphry) Diz Biyomekaniği 4. Posterior menisko-femoral lig. (Wrisberg) 5. Medial menisküs 6. Lateral menisküs Tibio-Femoral Eklem: Dizin kemik ve yumuşak doku yapılarının özelliği nedeniyle, en önemli hareketler fleksiyon-ekstansiyon ile iç ve dış rotasyondur, en az hareket ise aksial kompresyon-distraksiyon ve medial-lateral translasyon yönünde olur. Antero-posterior yer değiştirme ve addüksiyon - abdüksiyon yönündeki hareketler ise çapraz ve yan bağların sağlam olup olmadığına ve sağlamsa gerginliğine bağlı olarak değişiklik gösterir. Lateral femoral kondilin yarıçapı, medial kondilden daha büyüktür, bunun sonucu fleksiyon ile tibiada iç 9

10 rotasyon, ekstansiyon ile dış rotasyon meydana gelir. Bu burgu seklindeki harekete dizin screw home mekanizması adı verilir. Femur ve tibia eklem yüzlerinin geometrik yapısı sayesinde, diz fieksiyonu arttıkça femurda arkaya doğru bir yer değiştirme hareketi meydana gelir. Femurun bu arkaya doğru olan kayma-yuvarlanma hareketine femoral roll-back adı verilir. Sıfır ile 90 derece fleksiyon hareketi arasında femoro-tibial temas noktası 14 mm geriye doğru kayar. Ön ve arka çapraz bağların kesişme noktasındaki anlık rotasyon merkezi, diz fleksiyonu ile posteriora doğru giderek femoral roll-back i sağlar. Yürümenin fazına göre değişmekle birlikte, normal yürüme sırasında, dize vücut ağırlığının 2 ila 5 katı yük biner, bu yükler koşma sırasında vücut ağırlığının 24 katına kadar çıkabilir. Erişkin bir erkek için, yürüme sırasında dize gelen yükler Newton arasındadır. Kalça ekstansiyondayken dizde 0 ile 120 derece arasında aktif hareket vardır. Bu hareket, kalça fleksiyona geldiğinde hamstringlerin etkinliğinin artması ile 140 dereceye çıkar. Normal dizlerde pasif olarak 160 dereceye kadar fleksiyon elde edilebilir. Patello-Femoral Eklem: Patella, quadriceps kasının kaldıraç kolunu uzatarak etkinliğini arttırır. Troklea karsısında, bir temas yüzeyi sağlayarak yük altında fonksiyonel stabiliteyi arttırır. Diz fleksiyondayken femur kondillerini koruyan bir kalkan vazifesi görür. Otururken yapılan diz hareketi sırasında ekleme gelen yükler ile merdiven çıkarken gelen yükler arasında ciddi farklar vardır. İkinci durumda patello-femoral ekleme binen yükler, vücut ağırlığının 4 5 katı olabilir. Diz ekstansiyondayken patella eklem yüzüne gelen kuvvet en azdır. Fleksiyonun artması ile birlikte bu kuvvet de artar ve derece fleksiyon arasında en fazladır. Dizin derece fleksiyonu ile patella alt ucu ile femur trokleası arasında temas başlar. 90 Dereceden sonra quadriceps tendonu ve troklea arasında temas meydana gelir. Patello-femoral eklemin stabilitesi kaslar, medial ve lateral retinaküler yapılar, bunların oluşturduğu bağlar ve kemik yapının sekli ile sağlanır. Tam ekstansiyon ile 30 derece fleksiyon arasında dinamik stabiliteyi vastus medialis obliqus kası sağlar. Bu sırada statik stabiliteyi sağlayan en önemli yapı, laterale doğru olan güçlerin yarısından fazlasını karşılayan medial patellofemoral ligamenttir. Daha ileri fleksiyon derecelerinde patella troklear oluk içine girdiği için, stabilite kemik yapı tarafından sağlanır. Bağların Biyomekanik Özellikleri: İç Yan Bağ: Yüzeyel ve derin olarak iki kesimden oluşan iç yan bağın, medial stabilite için en önemli kısmı yüzeyel kısmıdır. Bu kısmın anterior vertikal lifleri fleksiyonda gergindir. Buna karşın posterior oblik lifleri ekstansiyonda gergindir. Dış Yan Bağ: İç yan bağın aksine çalışır. Ekstansiyonda gergin olan bağ, fleksiyonda bir miktar gevşeyerek hafif bir rotasyona izin verir. Dış yan bağ, tüm fleksiyon derecelerinde, varus zorlamalarına karşı stabiliteyi sağlayan en önemli yapıdır 3. Arka Çapraz Bağ: Bağ, tibianin posterior translasyonunu engelleyen en önemli yapıdır. Arkaya doğru olan stabilitenin % 90 nı arka çapraz bağ sağlar. 10

11 Ön Çapraz Bağ: Bağ, tibianin femur altında öne doğru yer değiştirmesini engelleyen en önemli yapıdır 9. Ön çapraz bağ yokluğunda, menisküs arka boynuzları ve kapsül, bir miktar anterior stabiliteyi sağlar ancak bu fizyolojik yüklenmelere direnecek kadar güçlü değildir. Bağın diğer bir işlevi tibial iç rotasyonun engellenmesidir, bu işlev özellikle fleksiyonun ilk 30 derecesinde belirgindir Menisküslerin Biyomekanik Özellikleri: Menisküs, büyük kısmı avasküler olmasına rağmen aktif bir dokudur. Fibrokondrositler, yük değişimlerine proteoglikan sentezini değiştirerek cevap verirler. Dize yüklenildiğinde, menisküsler üçgen yapıları nedeniyle perifere doğru itilir ve bu sırada sirkumferensiyal lifler boyunca gerim güçleri oluşur. Proteoglikanlar, biyokimyasal özellikleri nedeniyle kompresif güçlere karşı dayanma yeteneğine sahiptirler. Hidrofilik olmaları nedeniyle kendi ağırlıklarının 50 misli su tutabilirler ve yüklendiklerinde bunun % 20 sini ortama salabilirler. Menisküslerin yüklenmeye cevabı iki fazlıdır: Proteoglikanlar tarafından emilen sıvının ekleme salınması ve proteoglikan ve kollajen zincirleri arasındaki kayma hareketi sonucu elastik deformasyon. Bu sayede, menisküs yük altında kaldığında bir miktar şekil değiştirir ve üzerine gelen kuvveti dağıtır, yük ortadan kalktığında, tekrar eski boyutlarına döner ve ortama saldığı sıvıyı geri emer. Bu sıvı akımı hem fibrokondrositlerin beslenmesine yardımcı olur, hem de eklemin lubrikasyonuna katkıda bulunur 4. Menisküsün sertliği, eklem kıkırdağının yarısı kadardır, yani daha kolay deforme olabilir. Bu şekilde eklem kıkırdağını koruyan bir amortisör şeklinde çalışır. Yürüme sırasında vücut ağırlığının 1,3 katı, koşma sırasında 2 katı yük dizler tarafından aktarılır. 150 kiloya kadar olan yüklerde, lateral kompartmanda yükün tamamına yakın kısmını dış menisküs aktarır, medial kompartmanda ise yük menisküs ve eklem kıkırdağı arasında eşit olarak paylaşılır. Dizin tamamı göz önüne alındığında, her iki menisküs, dize gelen yükleri % sini taşır 5. Her iki menisküsün ön boynuzları, arka boynuzlara göre daha hareketlidir 6. Menisektomi Sonrası Biyomekanik Değişimler: Menisektomi sonrası dizin biyomekaniğinde önemli değişimler meydana gelir. Bu değişimler çıkartılan menisküsün miktarı ile doğru orantılı olarak artar. 1. Eklem yüzleri arasındaki temas yüzeyi azalır. Medial parsiyel menisektomi sonrası temas alanı % 10, total menisektomi sonrası %75 azalır. 2. Birim alana düsen tepe temas kuvveti, medial parsiyel menisektomi sonrası % 65, total menisektomi sonrası % 235 artar. 3. Menisküslerin yokluğunda, eklem kıkırdağı günlük aktiviteler sırasında bile dinamik olarak anormal kuvvetler ile karşılaşır. 4. Anormal yük dağılımı subkondral kemiğe de yansır. Bütün bu biyomekanik değişimlere eşlik eden metabolik ve biyokimyasal değişimlerin ortak sonucu, erken gelişen osteoartrittir. Meydana gelen osteoartritin şiddeti, çıkartılan menisküs miktarı ile doğru orantılıdır 7. 11

12 Menisküs Tamirlerinin Biyomekanik Özellikleri: İyileşen menisküsün biyomekanik olarak fonksiyon görebilmesi için iki temel koşul mevcuttur. 1. İyileşen menisküsün geometrisi yırtılma öncesi hali ile aynı olmalıdır. 2. İyileşen menisküsün yapısal özellikleri yırtılma öncesi hali ile ayni olmalıdır. Fibrovasküler bir skarla iyileşen menisküsün elastisitesinde önemli değişmeler ortaya çıkar. Menisküs Yırtıkları Tarihçe İnsanda ilk menisküs tamiri Thomas Annandale tarafından 1885 yılında yayınlandı. ilk kez 1936 yılında King, köpeklerde periferik menisküs yırtıklarının tamir edildiğinde iyileşebileceğini gösterdi. Fairbank menisektomi sonrası dizde meydana gelen dejeneratif değişimleri 1948 yılında ortaya koymasına rağmen, arası, açık total menisektomi, en yaygın yapılan ortopedik ameliyatlardan biri oldu. 1970'li yıllarda, Robert W. Jackson ile Kuzey Amerika da yaygınlaşan artroskopi, beraberinde, menisküs lezyonlarının çok daha iyi görüntülenmesi ve sadece hastalıklı kısmın çıkartılmasına imkân vermesi nedeniyle parsiyel menisektomiyi getirdi. 1980'li yıllarda Kenneth DeHaven, açık menisküs tamirlerini yayınladı ve menisektomiye olan üstünlüklerini ortaya koydu. Hiroshi Ikeuchi, 1969 yılında ilk artroskopik menisküs tamirini yaptı ve bunu 1975 yılında rapor etti. Batı dünyasında ilk artroskopik tamir, 1980 yılında Charles Henning tarafından yapıldı. İnsanlarda, allogreft ilk menisküs transplantasyonu 1988 yılında Milachowski tarafından uygulandı. Menisküs Yırtıkları Klasik olarak, bulgu veren izole yırtıklar, medial tarafta, lateralin 3 misli daha fazla görülür. Buna karşın, akut ön çapraz bağ yırtığı olan hastalarda genellikle lateral menisküs arka boynuzunda uzunlamasına veya oblik yırtıklar saptanır. Menisküs yırtıkları her iki tarafta da sıklıkla arka boynuzları ilgilendirir, ön boynuzlardaki yırtıklar genellikle arkadaki yırtıkların uzantısı seklindedir. Genç hastalardaki yırtıklar, daha önceden sağlam olan menisküslerde, genellikle ciddi bir rotasyonel travma sonrası meydana gelir, vertikal düzlemdedir, uzunlamasına veya oblik yönde seyreder. Yaşlılardaki yırtıklar ise, daha önceden dejenere olmuş menisküslerde meydana gelir ve dizdeki genel yıpranmanın bir parçasıdır. Travma öyküsü her zaman elde edilemez, radial ya da horizontal ve kompleks yırtıklar daha sık görülür. Sıklıkla birlikte aynı taraf kompartmanda kondral lezyonlar da vardır, ekstremite aks bozukluğu olabilir. Klinik muayenede en belirgin bulgu, eklem mesafesi hassasiyetidir. McMurray ve Apley'in provokatif testleri her zaman pozitif olmayabilir. Bazen 12

13 medial veya lateral çıkmaza yerleşen saplı veya serbest menisküs parçaları palpe edilebilir. Hastanın öyküsü ile birleştirildiğinde, klinik muayene ile menisküs yırtıklarının tanısı % civarında bir doğrulukla konabilir. Yaşlı hastalarda en belirgin bulgu, yük vermekle artan eklem ağrısıdır. Takılma, kilitlenme gibi yakınmalar daha nadirdir. Sıklıkla belirgin bir travma öyküsü yoktur. Aks bozukluğu olan hastalarda, deformite tarafındaki femur kondili de genellikle ağrılıdır. Effüzyon ve sinovyal hipertrofi saptanabilir; patellofemoral artrit bulguları olaya eşlik edebilir. Yaşlı, kondrokalsinozisli veya kronik böbrek hastalığı olan olgularda menisküste kalsifikasyonlar görülebilir, bunlar mutlaka menisküs yırtığına işaret etmez. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG),menisküs yırtıklarının tanısında kullanımı en tartışmalı yöntemlerden birisidir. Yurtiçi ve dışında yapılan çeşitli çalışmalarda MRG'nin menisküs lezyonlarının tanısındaki doğruluk oranı % arasında bildirilmiştir 8. Artroskopi, iyi kullanıldığında menisküs yırtığının tanısındaki en güvenilir yöntemlerden biridir. Sınıflama: Yırtıklar yerleşim yerleri ve şekillerine göre tarif edilir. O'Connor, klasik olarak 5 tip yırtık tarif etmiştir 9. Uzunlamasına (longitudinal), oblik, horizontal, radial ve kova sapı yırtıklar. Yırtıkların çoğu bu tiplerden biri ya da birkaçının birlikteliğinden oluşur. Yırtığın derinliği, ilgilendirdiği menisküs dokusunun miktarına göre tam kat veya tam kat olmayan olarak ayrılır. Şekil 3: Menisküs yırtıklarının tiplendirmesi** Longitudinal Menisküs Yırtığı Horizontal Menisküs Yırtığı 13

14 Kova Sapı Menisküs Yırtığı Flep Tarzı Menisküs Yırtığı Dejeneratif Kompleks Menisküs Tam Kat Olmayan Horizontal Yırtığı Menisküs Yırtığı **Fotoraflar Göztepe SSK Eğitim Hastanesi 2. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği arşivinden izinle alınmıştır. Tedavi Gerektirmeyen Menisküs Yırtıkları: Her iki menisküs santral kesiminde görülen saçaklanmalar olan, yeri ne olursa olsun tam kat olmayan ve menisküs stabilitesini bozmayan, 5mm ve daha kısa olan vertikal veya oblik yırtıklardır. Bu yırtıklar genellikle ön çapraz bağ yırtığı ile birlikte lateral menisküs arka boynuzunda görülür ve kendi hallerine bırakıldığında iyileşme şansı yüksektir 10. Menisektomiler Parsiyel Menisektomi: Artroskopinin yaygın olarak kullanılmaya başlanması ile menisküsün tamamının görüntülenmesinin kolaylaşması, teknik olarak parsiyel menisektomiyi uygulanabilir hale getirmiştir. Parsiyel menisektomide 14

15 amaç, mümkün olan en az menisküs dokusu rezeksiyonu ile stabil ve biyomekanik olarak fonksiyon gören bir menisküs elde edilmesidir. Kalan menisküs dokusu, uygun geometride olmalı, mekanik semptomlara yol açmamalı ve fonksiyon görmelidir. Burada en önemli prensip, menisküsün çevresel sirkumferensiyal liflerinin korunmasıdır. Total Menisektomi:1980'li yıllara kadar, dizindeki yakınmaları nedeniyle artrotomi yapılan hastalarda standart tedavi, total menisektomi olarak kabul edilmekte, hatta menisküs dokusu bırakılan hastalarda yakınmaların çok daha fazla olacağı ve bu yüzden geride en ufak bir dokunun bırakılmasının bile kötü tekniğe işaret ettiği savunulmaktaydı. Menisküs görevleri anlaşıldıktan ve total menisektominin uzun dönem sonuçları görüldükten sonra, total menisektomi, sadece hiçbir şekilde tamiri ve parsiyel rezeksiyonu mümkün olmayan menisküs yırtıkları için kullanılan bir yöntem haline gelmiştir. Menisküs Tamiri ve Yırtık İyileşmesi: Menisküs tamirleri konusu, menisküslerin damarsal yapıları ile yakından ilgilidir. Menisküslerin anterior yarıları inferior medial ve lateral geniküler arterlerin dallarından beslenirken, posterior yarıları orta geniküler arterden beslenir. Çevre kapsül ve sinovyada, perimeniskal pleksusu oluşturan damarlar, menisküs stromasının çevresel % 10-25'ini beslerler. Damarlanma özelliklerine göre, menisküs yırtıkları üç ana bölgede incelenebilir 11 : 1 Kırmızı-kırmızı bölge: yırtığın her iki kenarı da damarlı bölgededir. Menisko kapsüler bileşkeden 3 mm'ye kadar olan bu yırtıklarda, genellikle iyileşme sorunu yoktur. 2 Kırmızı-beyaz bölge: Menisko-kapsüler bileşkeden 3 5 mm arasında uzaklıkta olan yırtıklardır. Yırtığın bir kenarı damarlı bölgede, diğer kenarı damarsız bölgededir. Bu yırtıklarda iyileşebilir, ancak iyileşmeyi arttırıcı yöntemlere başvurmak gerekebilir. 3 Beyaz-beyaz bölge: Menisko kapsüler bileşkeden 5 mm 'den fazla uzakta olan yırtıklardır. Bu bölgedeki yırtıklar dikildiklerinde, kendi başlarına iyileşme şansı yoktur. Yırtık tipine göre ya parsiyel menisektomi yapılır ya da iyileşmeyi arttırıcı yöntemler kullanılarak tamir yapılır. iyileşme şansı, diğer iki bölgeye göre daha düşüktür. Kıkırdak Lezyonları Kondral lezyonlar akut bir travma sonrası oluşabildiği gibi, var olan instabilitenin veya menisküs lezyonunun yol açtığı tekrarlayan mekanik travmalar sonucu da oluşabilir. 15

16 Tanı ve Sınıflama: Muayenede, dizde sınırlandırılmış hassasiyet ve/veya effüzyon bulunabilir. Ama muayene bulguları genelde anlamlı değildir veya eşlik eden lezyonlara ait yakınmalar ön plandadır. Ayakta çekilen, özellikle Rosenberg ve ark. tarafından önerilen dizler 45 fleksiyonda iken ayakta çekilen arka ön grafilerle diz eklemlerinin yük binme yüzeyindeki kıkırdak defektleri ortaya konabilir 12. Kıkırdak lezyonlarının tanısında en değerli yöntem artroskopidir. İnvaziv bir yöntem olma dezavantajına rağmen; lezyonu gözle görebilme ve çengelle palpe ederek yerini, sınırlarını, boyutlarını, derinliğini belirleyebilme ve hepsinden önemlisi aynı seansta tedaviye geçilebilme, artroskopiyi vazgeçilmez kılmaktadır. Kıkırdak lezyonları, subkondral kemiğe kadar inmeyen yüzeyel (parsiyel) ve subkondral kemiği delerek makrofajlarin, lenfositlerin ve pluripotansiyel kök hücrelerinin bulunduğu kemik iliğine ulaşan tam kat (full- thickness) lezyonlar olarak ikiye ayrılabilir 13. Basit olmasına karşın özellikle iyileşme şekli, potansiyeli ve prognoz açısından bu önemli bir ayrımdır. Outerbridge sınıflaması, başlangıçta patellar kondromalazinin değerlendirilmesi amacıyla tarif edilmiş olmasına karşın, zamanla diz eklemindeki diğer kıkırdak lezyonlarının sınıflandırılması için kullanılmaya başlanmıştır 14. Şekil 4: Outerbridge sınıflaması Evre 1 Ödem ve yumuşama 16

17 Evre 2 Fibrilasyon ve fragmantasyon. Fissür oluşumu < 1/2inç Evre 3 Fragmantasyon. Fissür oluşumu > 1/2inç Evre 4 Kemiğe kadar inen kıkırdak lezyonu Artroskopik olarak gördüğümüzü daha kolay tarif etmemizi sağlayan bu sınıflamada, lezyonun büyüklüğü konusunda bir bilgi yoktur. Noyes ve Stabler, eklem yüzünün durumunu, lezyonun derinliğini, çapını ve yerleşimini dikkate alan ve prensip olarak diğer eklemlerde de kullanılabilecek olan detaylı bir sınıflama yapmışlardır. Kıkırdak İyileşmesi: Kondral bir lezyonda öncelik ne kadar derine indiğinin (subkondral alana) tespitidir. Subkondral kemiğe kadar uzanan tam kat kıkırdak lezyonlarında, değişik derecelerde bir iyileşme söz konusu olabilirken, subkondral alana uzanmayan yüzeyel defektlerde kendiliğinden iyileşme beklenmez 15. Kondral Lezyonlarda Tedavi: Subkondral kemiğin delinerek yeni kıkırdak doku oluşumunun uyarılması, günümüzde hala en çok kullanılan yöntemdir 16. Subkondral kemiğin delinmesi, vasküler sistemden kaynaklanan pluripotansiyel mezenkimal kök hücrelerin ekleme girerek subkondral kemiğin yüzeyine yapışmasını sağlar. Oluşan fibröz kıkırdak dokusu, potansiyel olarak mevcut defektin bir kısmını veya tamamını doldurabilir. Ancak bu işlem sonrasında oluşan fibröz kıkırdak, hyalin kıkırdak dokusu kadar organize değildir ve makaslama ve kompresyon kuvvetlerine karşı direnci daha düşüktür 17. Dayanıklı bir fibröz kıkırdak elde edilebilmesi, devamlı bir egzersiz programı yanında, tamir sürecini uyarabilmek için aşırı olmayan bir hareket ve yük verme programını da gerektirmektedir. Ameliyat sonrası dönemdeki yetersiz rehabilitasyon, yeni oluşan kıkırdak dokusunun kısa zamanda bozulmasına yol açmaktadır. Lezyonun subkondral kemiğe kadar uzandığı durumlarda iyileşmenin, yüzeyel lezyonlara göre belirgin olarak daha iyi olması, kemik matriksinin bu iyileşmeyi uyaran bir takım faktörler içerdiğini düşündürmektedir 18. Gerek iyileşme potansiyelinin her zaman aynı standartta olmaması, gerekse oluşan fibröz kıkırdağın direncinin, hyalin kıkırdağa oranla daha düşük olması nedeniyle, kıkırdak dokusunun tamiri konusunda yöntem arayışı halen devam etmektedir. Artroskopi: Sağlıklı bir kıkırdak yapısında, non-kalsifiye kıkırdak tabakası, altındaki kalsifiye kıkırdak veya kemik tabakasından ayrılamazken, kıkırdak ayrışması ve kırığı olan bölgelerde çengelle minik itip çekmelerle bile ayrılabildiği gözlenir. Kondral lezyonlar çoğu kez menisküs yakınmalarını taklit ettiklerinden, klinik olarak menisküs lezyonu tanısı konan bir olguda, menisküs yırtığı saptanamazsa, artroskopi çoğu kez bir kıkırdak lezyonunun varlığına işaret eder 19. Lezyon bölgesinde, stabil hyalin kıkırdağa ulaşana dek tüm anstabil kıkırdak alanları veya parçaları eksize edilmelidir. Mevcut defektin kenarlarının subkondral yüzeye tam dik olması önemlidir. Bir kıkırdak lezyonu varlığında önce tüm bu işlemler standart olarak yapıldıktan sonra tercih edilen cerrahi yönteme geçilebilir. Cerrahi sonrası iyileşmenin daha iyi 17

18 olabilmesi açısından, erken hareket ve yapılan işleme göre 4 8 hafta yük vermeme prensibine uyulmalıdır. Kondral lezyonların tedavi alternatifleri: 1.Tıraşlama: Erken dönemde yakalanan yüzeyel kıkırdak lezyonlarında yapılmalıdır. 3 cm'e kadar olan defektlerde ve daha çok yasları arasında endikasyon bulur. Kıkırdağın tıraşlanması, eklem kıkırdağındaki tamir sürecini uyarmaz Abrazyon artroplastisi: Abrazyon artroplastisinin prensibi, hasarlı kıkırdak dokusunun kanayan subkondral kemiğe kadar çıkarılması ve açığa çıkan kollajenin, turnike açıldıktan sonra oluşan fibrin pıhtısını tutabilmesi temeline dayanır. Fibrin pıhtısı, oluşacak tamir dokusu için bir yapı iskelesi görevi görecektir. Abrazyon artroplastisi sonrası oluşan fibröz kıkırdak dokusu, hyalin kıkırdak için tipik olan tip II kollajenden ziyade tip I ve tip III kollajen içerir. 3.Subkondral delme: Lezyon sahasındaki subkondral kemiğin bir matkap ile 2 3 mm aralıklarla delinmesidir. Vasküler alana ulaşım sağlayan diğer tekniklerde olduğu gibi, subkondral delme yöntemi ile oluşan fibrin pıhtısı üzerinden tamir süreci baslar. 4.Mikro kırık: Yük binme alanında lokalize, (patella ve troklea dahil) sınırları belirli, subkondral kemiğin açığa çıktığı tam kat bir lezyon, mikro kırık yöntemi için ideal endikasyondur. Mikro kırık yönteminde, anstabil kıkırdak parçacıkları tıraşlanarak temizlenir: hasarlı kıkırdak alanı, subkondral kemik plağına kadar inmeden, kalsifiye kıkırdak tabakasını da içine alacak şekilde mekanik olarak debride edilir. Lezyonun sınırları keskin ve subkondral kemiğe dik olacak şekilde hazırlanır, sonra bizle subkondral kemiğe 3 4 mm derinliğinde, yaklaşık 4 5 mm aralıklarla delikler açılır. İntra-osseoz kan damarlarının zedelenmesi, fibrin pıhtısının oluşumu yanında büyüme faktörlerinin serbestleşmesini ve mezenkimal hücrelerin kıkırdaktaki defekte girişini sağlar. Mikro kırık yöntemi ile olguların %75'inde iyi bir fibröz kıkırdak örtüsü sağlandığı ve %75 oranında iyi ve mükemmel fonksiyonel sonuçlar elde edildiği bildirilmektedir Osteokondral otogreft: Kıkırdak defektlerinin tedavisinde osteokondral otogreft hem güvenilir bir greft kaynağıdır, hem de doku uyuşmazlığı söz konusu değildir. Ancak büyük ve geniş defektlerin rekonstrüksiyonunda, yeterli osteokondral otogreft elde edilmesi genelde mümkün olmamaktadır. Bu nedenle günümüzde, hasarlı eklemin yük binmeyen yüzeylerinden elde edilen çok sayıda küçük greftlerin, yük binme yüzeyinde yerleşmiş nispeten küçük defektlere nakli gündemdedir 21. Verici yer olarak interkondiler çentik çevresi ve dış femur kondili periferik kenarı söz konusudur. 6.Osteokondral allogreftler: Osteokondral allogreftler, abrazyon artroplastisi, subkondral delme gibi daha konservatif cerrahi yöntemlerle yeterli sonucun alınamadığı genç hastalarda, eklem yüzeyindeki büyük defektlerin (>2 cm) kapatılmasında akılda tutulması gereken bir yöntemdir 22. Osteokondral allogreftler, immünolojik açıdan ciddi sorunlar çıkarmaz. Taze osteokondral 18

19 greftlerin genelde daha uygun olduğu kabul edilmekle beraber, dondurulmuş greftlerle de oldukça başarılı sonuçlar bildirilmektedir Yumuşak doku greftleri: Günümüze kadar kıkırdak lezyonlarında iyileşmeyi sağlamak amacıyla, gerek tek basına gerekse diğer cerrahi yöntemlerle beraber olarak sayısız yumuşak doku greftleri (fasya, adale vb.) kullanılmıştır Periosteal greftler: Kondrojenik potansiyeli olan periostun greft olarak kullanılması sonrası yeni oluşan doku makroskopik, mikroskobik ve biyokimyasal olarak hyalin kıkırdak görüntüsündedir. 9.Perikondral greftler: Greft dokusu, kotların uç kısımlarından ancak kısıtlı miktarda elde edilebildiğinden, perikondral otogreftin insanlarda kullanımı küçük eklemler ya da büyük eklemlerdeki küçük defektler ile sınırlıdır. 10.Kondrosit nakli: Kondrositlerin, matrikslerinden enzimatik yollarla izole edildiğinde replike olmaları, kıkırdak defektlerinin tamirinde kültür kondrositlerinin kullanımını gündeme getirmiştir 13. Kondrositler yük binme yüzeyi dışında kalan eklem kıkırdağından elde edilir, enzimatik bir işlem sonrası doku kültürü içinde büyür, gelişir ve hasarlı kıkırdak bölgesi içine enjekte edilir. Kondrosit transplantasyonu sonrası, hücrelerin birbirine ve lezyon sahasına daha iyi tutunmalarını sağlamak amacıyla periost yanında fibrin pıhtısı, kollajen çatı implantları, hyaluronate, sentetik polimerler, doku transglutaminazı gibi birçok madde kullanılmaktadır. Ancak tedavi maliyeti doları bulduğundan kullanımı hakkında maliyet-etki ve biyoyararlanım hakkında tartışmalar sürmektedir. Periost grefti, kondrosit kültürü veya osteokondral greftleme tekniklerinin, ancak abrazyon artroplastisi, subkondral delme, mikro kırık gibi nispeten daha konservatif cerrahi yöntemlerin başarısız kaldığı olgulara saklanması daha uygundur. Osteoartrit (OA) Osteoartrit hareketli eklemlerin bozukluğu olup eklem kıkırdağında zedelenme, eklem yüzünde ve kenarlarında yeni kemik oluşumları ile karakterizedir. Kıkırdak fibrilasyonunun olayı başlatıp sekonder kemik oluşumlarına kadar ilerleyen dejenerasyonlara sebep olduğu tezine karşılık osteoartritin subkondral kemiğin sertliğinde artmaya bağlı kartilaj dejenarasyonu ile başladığı hipotezi de savunulmaktadır. Osteoartrit ile yaş arasında kesin bir ilgileşim mevcuttur. 40 yaş altında çok nadir görülürken 60 yaş üzerinde çok yaygın bir şekilde görülür. Amerika 'da yapılan bir çalışmada 65 yaş üzerindeki kişilerin % 90'ında radyolojik olarak osteoartrit bulgularının olduğu gösterilmiştir. 55 yaş altında kadın erkek oranı eşit iken 55 yaş üzerinde kadınlarda daha sık görülür 23. Etiyolojide rol oynayan faktörler: 1. Yaş. 2. Cinsiyet 3. Heredite 4. Akut Travma 5. Kronik yüklenme 6. Önceden geçirilmiş eklem hastalıkları 19

20 7.Obesite Patogenez: Eklem kıkırdağı Eklem yüzlerinin birbiri üzerinde hareketinden sorumludur. Çıplak gözle rengi mavimsi beyazdır. Yaşlandıkça hafif sarıya döner. Görevi yük taşımak ve temas yüzeyi sağlamaktır. Avasküler ve alenfatiktir. Histolojik olarak, ekstrasellüler matriks ve matriks içinde değişik durumdaki kıkırdak hücrelerinden meydana gelir. Kondrositler hem matriks elemanlanm hem de matriksi yıkan enzimleri sentezler. Matriks başlıca kondrositler tarafında sentezlenen kollajen lifler ve proteoglikanlardan meydana gelir. Bunlardan başka matrikste nonkollajenöz asidik glikoproteinler, lipitler ve kalsiyum tuzlan bulunur. Matriksin yarıdan fazlasını başlıca tip II olmak üzere kollajen lifler oluşturur. Tip II' den başka kıkırdakta az miktarda tip V, IX ve XI de bulunur. Kollagen liflerin arasını proteoglikanlar doldurur. Proteoglikanlar bir çekirdek proteinle glikozaminoglikanların yapışması ile oluşur. Kişinin yaşına ve bulundukları yere göre değişen 3 tür glikozaminoglikan vardır: Kondrotin-B sülfat, Kondrotin 4 sülfat ve keratan sülfat. Proteoglikan molekülünün hidrotilik bir özelliği vardır ve kıkırdağın esnekliğini sağlar. Osteoartritte başlangıçta kıkırdakda meydana gelen değişiklikler proteoglikan ve tip II kollajeninin yıkımıdır. Kıkırdak dejenerasyonunda interlökin-l gibi sitokinlerin ve metaloproteazların, osteofitlerin gelişiminde ise yerel büyüme faktörlerinin önemli olduğu gösterilmiştir. Proteoglikanların kaybına bağlı olarak kıkırdak yumuşar, direnci azalır. Kollajen doku yıkıldığı için düzensizleşir ve vertikal yönde yırtılır (fibrilasyon). Kıkırdağın inceldiği yerde altta bulunan kemik açığa çıkar ve periferde osteofit gelişimi görülür. Subkondral kemik basınç karşısında kalınlaşarak fildişi görünümü alır. Basınç nekrozları ve mikrofraktürler oluşabilir. Açığa çıkan yıkım ürünleri nedeniyle nonspesifik hafif seyirli sinovit gelişebilir. Bütün bunların sonucu olarak eklemde ağrı, tutukluk, hareket açıklığında kısıtlanma ve deformite meydana gelebilir 24. Sınıflandırma: 1. Primer Osteoartrit: Sıklıkla herediterdir. Heberden nodülleri ile birlikte seyreden primer generalize osteoartrit kadınlarda dominant erkeklerde resessif olan otozomal bir gen ile taşınır. Bu nodüllerin eşlik etmediği generalize osteoartrit ise poligenik bir geçiş gösterir. Generalize osteoartritte HLA A1 ve HLA B8'in artmış sıklıkta görülmesi genetik predispozisyonun da rol oynadığını düşündürmektedir. 2. Sekonder Osteoartrit: Travma veya daha önce var olan eklem hastalığına bağlı olarak ortaya çıkar. Gonartroz: Primer olarak osteoartritin en sık olarak tutuğu eklemlerden biridir. Kadınlarda daha sık görülür. Medial femorotibial, lateral femorotibial veya patellofemoral kompartmanlardan biri veya daha fazlası tutulur. Hareketle artan istirahatla azalan ağrı, uzamış istirahattan sonra ortaya çıkan tutukluk, krepitasyon, eklem 20