Diyaliz Hastalarında Ani Ölüm Önlenebilir mi? Dr. Yunus Erdem Hacettepe Üniversitesi İç Hastalıkları ABD Nefroloji Bilim Dalı

Transkript

1 Diyaliz Hastalarında Ani Ölüm Önlenebilir mi? Dr. Yunus Erdem Hacettepe Üniversitesi İç Hastalıkları ABD Nefroloji Bilim Dalı

2 Ani Kardiyak Ölüm (sudden cardiac death) Kardiyovasküler nedenli beklenmedik ölüm Akut olayın başlamasından sonraki 1 saat içinde ölüm Son 24 saat içinde bilinen (beklenen) sağlık durumu içinde olma Hemodiyalizde Gözlenen ölümler için 24 saatten az süren semptomlar Tanık olunmayan ölümler için son diyalizden sonraki ara

3 Ani Kardiyak Ölüm (sudden cardiac death) Otopsi Çalışması n: 322 Gözlenen ölüm < 15 dak 16 dk-1 saat 1-6 saat Oran (%) İskemik KH oranı Ölü bulundu BMJ 1988; 297: 1453

4 Ani Kardiyak Ölüm (sudden cardiac death) Otopsi Çalışması n: 322 BMJ 1988; 297: 1453

5 Resüsitasyon İlk değerlendirmeden sonra göğüs masajına başlayın Kaliteli göğüs masajı: En az 5 cm derinlikte Dakikada 100 bası Eğitimli kurtarıcılar için kompresyon ventilasyon oranı 30/2 Circulation. 2010;122:S250-S275

6 Göğüs masajı daha iyi Göğüs masajı + Suni solunum daha iyi Circulation. 2013;127:

7 Sağkalım % Kardiyak Arrest Sonrası Taburcu Olanlarda Sağkalım nörolojik tabloya göre Aylar N Engl J Med 2013;368:

8 Hemodiyalizde: NE YAPIYORSANIZ DURDURUN Circulation. 2010;122:S250-S275

9 1000 hasta yılında ani ölüm Böbrek Hastalığı ve Ani Ölüm 7/ diyaliz seansı Kidney Int. 60, (2001) Kidney Int. 76,

10 1000 hasta ayında olay Ani Kardiyak Ölüm Hemo vs PD U.S. Renal Data System: USRDS 2004 Annual Data Report, 2004

11 Kronik Böbrek Hastalığı Direk myokard etkisi Oksidatif stres MPO, oxldl, AOPP, ROS İnflamasyon IL-6, CRP, Tnf-a, PTX-3, stweak Üremik toksinler ADMA, p-krezilfosfat Endotel disfonksiyonu Ateroskleroz RAAS Aldosteron, Anjiotensin II Ca ve P Metabolizması FGF-23, PTH, vit D Kronik volüm ve basınç fazlası SSS VE RAAS aktivasyonu Myosit hipertrofisi ve fibrozis Vasküler kalsifikasyon CaXPO4, PTH, FGF-23, klotho, vit D Düz kas proliferasyonualdosteron, Anjiotensin II Kollajen depolanması Aldosteron, AGE, EN-RAGE, TGF-b1, MMP/TIMP oranı Arteryosklerozis Koroner arter hastalığı Serebrovasküler hastalık Periferik vasküler hastalık Medyal kalsifikasyon, kalınlaşma ve fibrozis

12 HEMO Çalışmasında Mortalite İzlem 2.5 yıl 1745 hasta, 808 ölüm (% 22 ani kardiyak ölüm) Clin J Am Soc Nephrol 7: , 2012

13 Tüm nedenlere bağlı ölüm riski Hemoglobin ve Mortalite Hasta sayısı Hb düzeyi (6 ay) Düzeltilmemiş Olgu karıştırıcılarına göre düzeltilmiş Olgu karıştırıcıları ve malnütrisyoninflamasyona göre düzeltilmiş J Am Soc Nephrol 2006;17:1181

14 İnfeksiyon / inflamasyon makrofaj IL-1, TNF, LPS fagositik aktivite L-CRP-bağlanmış lipozom IL-1 IL-6 CRP Ligandlar C1q Apoptotik hücreler Histon Patojenler Fosfatidil kolin Fibronektin Laminin Kromatin snrnp Apoptoz

15 Sağkalım % Hemodiyaliz ve CRP Aylar Kidney Int 2002; 62 (5),

16 DOPPS Ani Ölüm Değiştirilebilir Risk Faktörleri hasta 9046 ölüm Tedavi zamanı (her 30 dakika azalma) Mortalite - Tüm nedenler Ani kardiyak ölüm Sp Kt/v (her 0.1 azalma) UF volümü (her % 1 artış) Diyalizat K (her 1 meq/l azalma) Clin J Am Soc Nephrol 7: , 2012

17 Hemodiyalizde Vasküler Kalsifikasyon* İzlem: 2 yıl n: 79 * değerlendirme direk radyografi ile Kidney Int 2003: 63 (Suppl 85): S119

18 Diyalizde Ani Ölüm Diyalizat Kalsiyumu Semin Dial Aug 9. doi: /sdi

19 İlk seans Diyalizde Ani Ölüm 2. seans 3. seans İlk seans Kidney International (2006) 69,

20 Diyalizde Ani Ölümün Önlenmesi için Yapılacaklar

21 Hasta sağkalımı (%) Hemodiyalizde Telomer Uzunluğu ve Mortalite n: 175 Ortalama izlem: 31 ay Aylar J Intern Med 263: , 2008

22 Asidozun Düzeltilmesi Sıvıelektrolit Dengesi Biyouyumluluk Aneminin Düzeltilmesi Yeterli Solutun Uzaklaştırılması HD sıklığı ve süresi Kan Basıncı Kontrolü YETERLİ DİYALİZ İyi beslenme Hasta: Yaşam Kalitesi Rehabilitasyon Morbidite Mortalite

23 Klinik Kardiyovasküler Değerlendirme Risk faktörleri Başlangıçta (klinik, EKG, EKO) İzlemde National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients Am J Kidney Dis 45:S1-S154, 2005 (suppl 3)

24 Hemodiyaliz Hastalarında Ateroskleroz /Kalsifikasyon Klasik Risk Faktörleri Yaş Hipertansiyon Diyabet Sigara Fiziksel inaktivite Aile öyküsü Kalsiyum Fosfor Vitamin D Kalsimimetik Yüksek LDL, düşük HDL Obesite

25 Hemodiyalizde Hipertansiyon Kan Basıncı Hedefi K/DOQI Workgroup K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients Sistolik kan basıncı (mm Hg) Diastolik kan basıncı (mm Hg) Prediyaliz <140 <90 Postdiyaliz <130 <80 Am J Kidney Dis 2005; 45(4 Suppl 3): S1 S153.

26 Kuru Ağırlık Klinik Kardiyotorasik oran Vena kava boyutu Bioimpedans Biobelirleyiciler Öykü Dispne, ortopne, PND Prediyaliz, intradiyaliz Hipertansiyon, hipotansiyon Fizik inceleme: Boyun venöz dolgunluk S3 gallop ritmi Krepitan raller Ödem

27 Diyabetik Renal Hasta ve Tedavi Hedefleri HbA1C Açlık Tokluk Diyabetik nefropati <6, <140 Prediyaliz (KrKL < 10ml/dk) <7, < Diyaliz <7, <200 Transplantasyon <6, <140 Diabetes, Obesity and Metabolism, 10, 2008,

28 İnflamasyona yol açan nedenlerin değerlendirilmesi İnfeksiyonlar İskemik kalp hastalığı Periodontal hastalık Greft fonksiyon bozukluğu Volüm fazlası İnflamatuvar hastalıklar Diyaliz ilişkili inflamasyonun değerlendirilmesi Periton diyalizi Biyouyumsuz diyaliz sıvısı Peritonit Çıkış yeri infeksiyonu Volüm fazlası Glukoz yıkım ürünleri, Hemodiyaliz Kateterler Saf olmayan diyaliz Vasküler giriş infeksiyonu Fistül/greft trombozu Biyouyumsuz membranlar Volüm fazlası Sem Dial 2010; 23:

29 Sağkalım % Kardiyomyopatik Hemodiyaliz Hastalarında Mortalite b bloker kullanımı Karvedilol grubu: %51.7 Plasebo: %73.2 Aylar J Am Coll Cardiol 2003;41:

30 Sağkalım % Hemodiyaliz Hastalarında Mortalite ARB kullanımı Aylar Nephrol Dial Transplant (2006) 21:

31 Sağkalım % Hemodiyaliz Hastalarında ICD ve Mortalite Aylar Kidney Int 68: , 2005

32 Hemodiyaliz Hastalarında Mortalite Diyalizat ilintili Sodyum(UF miktarı) Potasyum Kalsiyum Bikarbonat Fosfor Magnezyum Am J Kidney Dis. 2015;66(1):

33

34