Pediatrik Ortopedi; Doğum Yaralanmaları

Transkript

1 Kitap Bölümü DERMAN Özgür Başal I. Doğum Yaralanmaları 1. Doğum Kırıkları Zor doğum, makat geliş, iri bebek, travayın iyi yönetilememesi gibi nedenlerle yenidoğan travmaya maruz kalabilir. Makrozomik bebeklerde sıklıkla unilateral klavikula kırıkları görülmektedir. Klavikula kırıklarından daha az olmakla birlikte ekstremite kırıklarıda görülmektedir. Ekstremite kırıklarında humerus kırıkları femur kırıklarından daha sık görülmektedir. En sık görülen yenidoğan kırıkları; 1. Klavikula: Klavikula kırıklarında kolu çekmekten kaçınılmalıdır. Ayrı bir tedavi gerektirmez ve 3 hafta içinde kaynama görülür. Şekil 46. Yenidoğan klavikula kırığı. DOI: /DERMAN.3486 Received: Accepted: Published Online: Corresponding Author: Özgür Başal, Orthopaedics and Traumatology Department, Süleyman Demirel University, Faculty of Medicine, 32000, Isparta, Turkey. T.: GSM: F.: dr.ozgurb@gmail.com 464 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 1

2 2. Humerus: Sıklıkla makat gelişte zorlama ile oluşan kırıklardır. Sezaryenle bildirilmiş kırıklarda mevcuttur. Humerus kırıklarında triangular breysleme ile immobilizasyon tedavisi yeterlidir. Şekil 47. Yenidoğan humerus kırığı. 3. Femur: Femur kırıkları genellikle proksimal 1:3 lük kısımda görülür. Pek nadir olmayan bu kırıklar genelde rotasyonel kuvvetlerle oluşur. Cilt traksiyonu ile immobilizasyon genellikle yaterlidir. Şekil 48. Doğum esnasında oluşan femur cisim kırığı. 4. Tibia kırıkları: Sezaryenle doğumda femur ve humerus kırıklarına göre daha nadir görülen tibia kırıkları çok kolay atlanır. Literatürde sezaryen doğumda proksimal tibia epifiz kırığı da bildirilmiştir.[1] Derman Tıbbi Tıbbi Yayıncılık 465 2

3 Şekil 49. Osteogenezis İmperfecta tanısı alan yenidoğanda sağ femur kırığı görülmekte. Bazende altta yatan konjenital nedenlere bağlı intrauterin patolojik kırıklar görülebilir. Osteogenezis imperfekta, konjenital tibia psödoartrozisi gibi durumlar prenatal, natal veya postnatal dönemde patolojik kırıklara neden olabilir. Bazı anomalilerin tanısı prenatal takiplerde konulup ailenin oluşabilecek kırık ya da yaralanmalar hakkında bilgilendirilmesi mümkündür. Yenidoğanda oluşan kırıklar lineer, deplase, oksipital osteodiastazis şeklinde görülebilir. Yine travay esnasında aşırı traksiyon ve torsiyonel travma servikal omurga yaralanmasına sebep olabilir. Servikal kasların ve ligamentlerin zayıflığı atlantoaksiyel ve oksipitoatlantal dislokasyon ve yaralanmalara sebep olabilir. II. Epifizyel Ayrılmalar Makat geliş gibi zor doğum durumlarında traksiyona bağlı olarak sıklıkla femur alt ve üst uç epifizinde, humerus alt ucunda epifiz ayrılması görülür. Yenidoğan, etkilenen tarafı hareket ettirmez. ayrılmanın olduğu epifiz komşuluğundaki eklemde şişlik va hassasiyet vardır. Radyografide deplasman görülebilir. Hematoma bağlı periost eleve olmuştur. Humerus alt uç epifiz ayrılmasında 2 haftalık olana kadar radyografide patoloji saptanamayabilir. Bunun nedeni subperiosteal kemik formasyonunun oluşmamasıdır. Tedavide; mümkünse nazik bir manipülasyonla fragman redükte edilir. Alt ekstremite için yarı ekstansiyonda alçılama yapılır. Üst ekstremitede ise dirsek fleksiyon pozisyonu korunarak alçılama yapılır. genellikle 3 hafta içerisinde kaynama sağlanır. Humreus üst uç epifiz ayrılması durumundaysa küçük bir yastık üzerinde küçük bir askı desteği uygulanabilir. III. Brakial Pleksus Doğum Yaralanmaları Doğum esnasında uygulanan şiddetli zorlama brakial pleksus lezyonlarına sebep olabilir. Lezyon üst ekstremitenin bir kısmının ya da tamamının paralizisine sebep olabilir. Aynı taraf klavikula, humerus epifiz ayrışması veya çıkığı, kalça displazisi gibi 466 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 3

4 durumlarla birliktekik gösterebir. Hematomiyeli ya da santral sinir sistemi anoksisine bağlı alt ekstremitelerin veya karşı taraf üst ekstremitenin spastisitesi de bu birlikte görülebilen diğer sorunlardır. Sınıflama: 1. Kolun üst kısmının ilgilendiren lezyon( Erb-Duchenne): Brakial pleksusun üst kökünün (5. 6. rotlar) hasarlanması Erb Duchenne tipi lezyona neden olur. 2. Kolun alt kısmını ilgilendiren lezyon( Klumpke): Brakial pleksusun alt köklerinin (8. servikal ve 1. torakal rot) hasarlanmasıyla oluşur. 3. Tüm kolun paralizisi: Brakial pleksusun tüm kısımlarının hasarı sonucu oluşan lezyondur. Şekil 50. Brakial pleksusun yerleşimi ve servikal rotlara göre Erb-Duchenne ve Klumpke yaralanma seviyeleri. Risk faktörleri: Makat geliş, iri bebek, uzamış travay, baş gelişte omuzun simfizis pubise takılması/ omuz distozisi, sefalopelvik disproporsiyon, gebelik haftası, maternal yaş.[2] Patoloji: Pleksus hasarı üst ekstremitede parezi ve paraliziye neden olur. Yaralanmasının düzeyine göre hafif, orta, ciddi sekele neden olur. Klinik tablo nöropraksiden aksonotmezise kadar farklılık gösterir. I. Hafif yaralanmalarda perinöral ödem ve hemoraji görülür ve 3 aylık dönemde geri dönüş olur. II. Orta düzeyde yaralanmalarda intranöral ve ekstranöral kanama olur ve bazı nöral fibriller kopar. Nöral fonksiyonların geri dönüşü 2 yılı bulabilir. III. Ciddi tipte ise tam yırtık yada tam kopma görülür. Pratikte bu tip yaralanmanın geri dönme şansı yoktur. En az 2-3 yıllık takiplerde kısmi bir tamir olabilir. Rot hasarı intervertebral foramenlerde veya spinal korddan kopma şeklinde olabilir. Tanı: Yaralanan tarafta supraklaviküler şişlik ya da forseps yaralanmasına bağlı ekimoz izlenebilir. Horner s sendromu bulguları( miyozis, pitozis, enoftalmus vb.) olması 1. dorsal sinir kökünün sempatik demetinin yaralanmasını düşündürür. Brakial pleksus yaralanmasıyla birlikte ipsilateral klavikula kırığı, humerus şaft kırığı, proksimal humerus epifiz ayrılması nadirende omuz çıkığı görülebilir. Derman Tıbbi Tıbbi Yayıncılık 467 4

5 Erb-Duchenne: Beşinci ve altıncı servikal sinir hasarında oluşan Erb-Duchenne paralizisi orta düzeyde bir yaralanmadır. En sık görülen brakial pleksus yaralanma tipidir. Bebek kolunu abduksiyona, dış rotasyonda ve ön kolu supinasyona getiremez. Kol adduksiyon, iç rotasyonda ve pronasyondadır. Moro refleksi etkilenen tarafta alınamaz. El kavrama refleksi normaldir. Tabloya C3, C4, C5 hasarıda eşlik ederse frenik sinir felcine bağlı diyafram paralizisi görülür. AP akciğer grafilerinde diyaframın yükselmiş olması durumunda ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Klumpke Paralizisi: 7 ve 8. servikal ve 1. torakal sinir kökü hasarına bağlı gelişen klinik tablodur. Tabloya sempatik sinir hasarıda eklenirse etkilenen tarafta Horner s sendromu görülür. Moro refleksi alınır. Servikal omurganın X-ray grafileri, myelogram ve MRI ile patolojinin seviyesi değerlendirilir.[3] Tedavi: Mikrocerrahi ile tam sinir kesisi dikişleri multidisipliner yaklaşım gerektirir. Doğru hasta seçimi ve uygun mikrocerrahi tekniğiyle literatürde başarılı sonuçlar bildirilmektedir. Tam sinir kesilerinde sural sinir transferi uygulanmıştır. Bazı serilerde deltoid, biseps ve dış rotatorlarda kısmi iyileşme bildirilmiştir.[4] Brakial pleksus yaralanmalarında cerrahi uygulanan olgularda splint ile postoperatif tedaviye devam edilir.[5] Olguların çoğunda konservatif tedavi benimsenmektedir. Kol dış rotasyona ve abduksiyona alınarak brakial pleksusun gerilmesi engellenir. Bu pozisyonda takip edilen olgulara pasif dirsek ve omuz egzersizleri de uygulanmalıdır. Kaynakça 1. Mileto, C., et al., Proximal Tibial Epiphyseal Fracture in a Newborn Following Cesarean Section. JBJS Case Connector, (3): p. e Garcia, H., J. Rubio-Espiritu, and M.T. Islas-Rodriguez, [Risk factors for birth injuries]. Rev Invest Clin, (5): p Vialle, R., et al., Birth-related spinal cord injuries: a multicentric review of nine cases. Childs Nerv Syst, (1): p Piatt, J.H., Jr., Birth injuries of the brachial plexus. Clin Perinatol, (1): p , v-vi. 5. Schenck, T.L., et al., [Splints in birth-related brachial plexus injuries]. Handchir Mikrochir Plast Chir, (2): p Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 5