Dr.Osman Cavit Özdoğan. 13. Toraks Derneği Kongesi, İstanbul 2010

Transkript

1 Dr.Osman Cavit Özdoğan 13. Toraks Derneği Kongesi, İstanbul 2010

2 30 dk süresince.. Akut karaciğer yetmezliği / Kronik Karaciğer yetmezliği zemininde gelişen akut yetmezlik Tanımlama Klinik yaklaşım Yoğun Bakım tedavisi Korunma

3 Kronik Karaciğer Hastasında Akut Yetmezlik (Acute on Chronic) Kronik Hepatit B hastalarının akut alevlenmesi Delta superenfeksiyonu HBV aktivasyonu İmmunsupresyon Sepsis/SBP Akut Varis kanaması HRS Diffuz HCC

4 Akut Karaciğer Yetmezliği Önceden karaciğer fonksiyonları normal olan bir hastada sentettik fonksiyon kaybı ve ensefalopati ile karakterize, ani gelişen şiddetli karaciğer hasarı Şiddetli halsizlik Sarılık Ensefalopati Ani gelişen asit

5 Klinik Hiperakut İlk hafta içinde ensefalopati Akut 4 hafta içinde Subakut 2 ay içinde

6 Etkenler Viral Hepatiler HAV, HBV, HCV, Delta İlaçlar ve toksinler Antibyotikler, parasetamol, alkol Vasküler hastalıklar Budd-Chiari sendrom, VOD İskemik Hepatitler Otoimmun Hepatitler Gebeliğin akut yağlı karaciğeri

7 İlaçlar

8 Diğer nedenler Sepsis Sıcak çarpması Karaciğerin malign infiltrasyonu Kriptojenik %60-80 etyolojik faktör belirlenebilir

9 Patoloji

10 Komplikasyonlar Masif hepatik nekroz Amonyum, alanin, laktat,proinflamatuar sitokinler Mikrosirkulasyonda bozulma Sistemik vazodilatasyon ve arterial hipotansiyon

11 Akut Karaciğer Yetmezliği Masif Hepatik Nekroz Proinflamatıuar Sitokinler Portal Hipertansiyon Endotoxinemi Splanknik Vazodilatasyon Efektif kan hacmi ADH ve Sempatik S Na/Su Tutulumu RAAS<Aktivasyon Renal Vazokonstriksiyon

12 Sistemik Komplikasyonlar Sentez fonksiyon kaybı Koagulopati Hipoalbuminemi Detoksifikasyon kaybı Ensefalopati Beyin ödemi Enfeksiyonlar Multiorgan Yetmezliği

13 Prognoz Hastalar % survi Mortalite son yıllarda % 50 King s College Kriterleri Ensefalopati derecesi Laktat düzeyi Fosfat düzeyinde azalma Etkin destek tedavi

14 Koagulopati Pıhtılaşma faktörleri sentezinde bozulma Faktör V, VII prognostik PT ve INR : 1.5 üzeri Fibrinolitik fonksiyonlarda bozulma Trombosit fonksiyon bozukluğu

15 Intrinsic Pathway Foreign surface Kallikrein Fac XIIa Factor XII Extrinsic Pathway Factor XI Fac XIa Trauma Factor IX Fac IXa Fac VII Factor VIII Fac IXa-VIII complex TF:FVII Tissue Factor pathway Protein C+Protein S Factor V Factor X Fac Xa-Fac V complex Heparin+Antithrombin III Trombomodulin Protrombin Fiibrinogen Thrombin Fiibrinogen monomer Thrombin Protein C Factor XIIIa Factor XIII X linked fibrin

16 Koagulopati klinik En sık GİS kanamalar Son serilerde % Asit supresyon azaltır PPi H2 res. Blokörleri Sukralfat Nazofarenks, Akciğer, mukozalar ve cilt kanamaları

17 Yalancı nörotransmiterler Serotonin Benzodiazepine reseptör aktivasyonu Manganez Amonyak toksisitesi Beyin ödemi İleti yavaşlaması

18 Ensefalopati G I: Hareketlerde yavaşlama, huzursuzluk, dikkat kaybı GII: Apati ve letharji G III: Somnolans ve stupor G IV: Koma

19 Prognoz ile ilişkilidir Grade I to II % Grade III %40-50 Grade IV %<20 İntrakranial Basınç Ölçümü Epidural yol daha az invazif İntrakranial Basınç < 20 mmhg Serebral perfüzyon basıncı > 50 mmhg

20 Beyin Ödemi Grade IV ensefalopati olanların % İntrakranial basınçta artma Sistemik Hipertansiyon Bradikardi Kardiyak aritmiler Pupil reflexinde bozulma Kas tonusunda artma ve hiper-reflexi

21 Enfeksiyonlar Immun fonksiyonlarda bozulma Kompleman yetmezliği NK fonksiyon kaybı Opsonizasyonda bozulma Endotoxinemi GIS translokasyon Üriner ve Akciğer Enfeksiyonları sık

22 Multiorgan Yetmezliği Akut böbrek yetmezliği : % SIRS DIC Kardiyak fonksiyon bozukluğu Hipoglisemi Elektrolit bozuklukları

23 Tedavi temel prensipler AKY hastaları Yoğun Bakım Ünitesi Acil transplantasyon merkezleri Nakil öncesi Hipogliseminin düzeltilmesi %20 Dekstroz Agresif sıvı tedavisi Elektrolit bozukluklarını tedavisi Nutrisyon

24 Yoğun Bakım Ünitesinde Santral kateter/ SVP takibi Pulmoner kateter Sıvı tedavisi ile düzelmeyen hipotansiyon Noradrenalin infuzyonu Terlipressin infuzyonu (0.5-1 mg x 4) Düşük kardiyak output lu hastalarda Dobutamin infuzyonu

25 Nutrisyon GI-II ensefalopatide 40gr/gün, yüksek kalori Enteral beslenme GIII-IV ensefalopati Parenteral beslenme NG den kaçınılmalı Dallo-zincirli aminoasitler tercih edilmeli

26 Enfeksiyon Kontrolü Proflaktik antibiotikler tartışmalı Geniş spektrumlu antibiotikler kullanılmalı Anti-fungal çabuk başlanmalı Hangi hastalarda? Progresif renal bozukluk Ensefalopatide ilerleme Düzelmeyen Hipotansiyon SIRS varlığı

27 Ensefalopati Tedavisi 40 gr pr diyet Laktuloz 100 gr 3x1 Lavman İntestinal Dekontaminasyon Metranidazol Neomisin Rifaximin Amonyak sentezini azaltan ilaçlar L-Ornitin L-Aspartat

28 Beyin Ödemi Tedavisi Sakin ve sedatif ortam, NG ve invazif işlemlerden kaçınılmalı Hastanın başı 30 derece elave Overhidrasyona dikkat IKB>20 mmhg: Hiperventilasyon, PC02<25 mmhg Mannitol: g/kg Uriner output izlenmeli Gerekirse tekrar

29 Beyin ödemi tedavisi Pentobarbital koma: 3-5 mg/kg infuzyon Dexametazon etkili değil Yeni Tedaviler Hipotermi: derece, soğutucu battaniyeler Proflaktik fenitoin Hipernatremi induksiyonu mmol İndometazin

30 Koagulopati Tedavisi PT-INR izlemi nedeni ile düzeltilmez Aktif kanama varsa/ İnvazif girişim varsa tedavi Taze donmuş plazma K Vit Sıvı yüklenmesine dikkat Faktör VIIa

31 Pulmoner / Renal Komplikasyonlar tedavisi Hastaların % 30 unda pulmoner ödem ve enfeksiyonlar Mekanik ventilasyon gerekebilir PEEP serebral ödemi arttırabilir Renal yetmezlik sıvı tedavisi Albumin + Terlipressin infuzyonu

32 Spesifik Tedaviler N-Asetil Sistein: 150 mg/kg 1st, 12.5 mg/kg 4 st, 6.25 mg/kg 67 st Parasetamol toksisitesi Son yıllarda tüm hastalarda survide etkili Akut Hepatit B: Antiviral tedavi Akut Budd-Chiari: Acil TİPS Mantar toksisitesi: kuvvetli diürez, aktif kömür Herpes : acyclovir

33 Toksinlerin Uzaklaştırılması ve Bioartifisyel Destek Sistemleri Biolojik sistemler Biyolojik olmayan sistemler Hibrid sistemler

34 Biolojik olmayan sistemler Hemofiltrasyon Palzmaferez Hemoperfuzyon: Charcoal sistem ve Bıologic DT-Sorbent dializi

35 MARS: molecular adsorbent recirculating system

36 Biolojik Sistemler Extracorporeal Liver Perfusion Komplikasyon fazla İnsan karaciğeri kullanımı çok az Hepatocyte /Stemcell infuzyonu Son yıllarda çalışmalar TX için zaman kazanılıyor

37 Hibrid sistemler ELAD: Extracorporeal liver assist device BAL: Bioartificial Liver Hiçbiri survide etkili değil Halen önerilmiyor

38 Transplant kime, ne zaman? En etkili tedavi: 1 yıllık survi % 80 King s College Kriterleri PT>100 sn Veya aşağıdakilerden 3 ü Yaş 10<, 40>, Halotan, ilaç idiosinkratik reaksiyon, nona-b hepatit Sarılık ensefapati süresi > 7 gün PT>50 sn Serum Bilirubin > 18 mg

39 Hasta mutlaka transplant merkezine nakil Acil KC istemi Canlı donörlerin bulunması ve hazırlık işlemleri Aileye destek Axiller Tx

40