NONKOMPLİKE ÜRİNER İNFEKSİYONLU HASTALARDA FOSFOMİSİN-TROMETAMOL VE SİPROFLOKSASİNİN KLİNİK ETKİNLİĞİNİN KARŞILAŞTIRILMASI

Transkript

1 T.C SAĞLIK BAKANLIĞI HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ İNFEKSİYON HASTALIKLARI VE KLİNİK MİKROBİYOLOJİ KLİNİĞİ ŞEF: DOÇ. DR. PAŞA GÖKTAŞ NONKOMPLİKE ÜRİNER İNFEKSİYONLU HASTALARDA FOSFOMİSİN-TROMETAMOL VE SİPROFLOKSASİNİN KLİNİK ETKİNLİĞİNİN KARŞILAŞTIRILMASI ( UZMANLIK TEZİ ) DR. DUYGU MERT İSTANBUL

2 İÇİNDEKİLER Sayfa no 1. ÇALIŞMANIN GEREKÇESİ VE AMACI 1 2. GENEL BİLGİLER 2 3. MATERYAL VE METOD BULGULAR TARTIŞMA ÖZET SUMMARY KAYNAKLAR 67 2

3 ÖNSÖZ Uzmanlık eğitimini aldığım Haydarpaşa Numune Hastanesi Başhekimi Sayın Prof. Dr. Yusuf Özertürk e, uzmanlık eğitimi süresince, hoşgörü ortamı içerisinde, geniş bilgi ve tecrübesinden yararlandığım Klinik Şefimiz Sayın Doç. Dr. Paşa GÖKTAŞ a, eğitimim süresince bilgi ve tecrübeleri ile bize yön veren Kliniğimiz Şef yardımcıları Dr. Seyfi ÖZYÜREK ve Dr. Emin KARAGÜL e, birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum Kliniğimiz uzmanlarından Dr. Nurgül CERAN a ve diğer uzmanlara, asistan arkadaşlarıma, kliniğimiz hemşire ve diğer çalışanlarına içtenlikle teşekkür ederim. Dr. Duygu Mert

4 1.ÇALIŞMANIN GEREKÇESİ VE AMACI: İdrar yolu infeksiyonları en sık görülen bakteriyel infeksiyonlardır. Akut nonkomplike sistit kadınlarda en sık saptanan klinik formdur. Dizüri, pollaküri, sıkışma hissi ön planda olup bu hastaların % 70' inde infeksiyon mesane ve üretra mukozasının üst tabakaları ile sınırlıdır (1). Etiyolojide en sıklıkla E. coli başta olmak üzere, enterokoklar, P.aeruginosa ve S.saprophyticus görülmektedir (1-41). Üriner infeksiyonlarda yaygın olarak kullanılan ampisilin, ko- trimaksazol gibi antibiyotiklere ülkeden ülkeye değişen oranlarda olmak üzere direnç gelişimi söz konusudur. Bu amaçla kullanılan mevcut antibiyotiklerle çapraz direnç oluşturmayan, kullanımı kolay yeni antibiyotiklere ihtiyaç vardır. Fosfomisin - trometamol sayılan bu özelliklere sahip olmakla birlikte Türkiye' de yeni kullanıma girmesi nedeniyle yeterli klinik çalışma yoktur. Yan etkilerinin az olması, çocuklarda ve gebelerde kullanılabilmesi diğer özellikleridir. Tek doz olarak kullanımı da hasta uyumu açısından önemlidir. Bu çalışmada Haydarpaşa Numune Hastanesi' ne başvuran nonkomplike üriner infeksiyonlu kadın hastalarda fosfomisin' in klinik etkinliğinin siprofloksasin ile karşılaştırılmalı olarak değerlendirilmesi amaçlanmıştır. 2. GENEL BİLGİLER 2.1.İDRAR YOLU İNFEKSİYONLARI Pyüri ve klinik semptomlarla beraber böbrekte, toplayıcı sistemde ve/ veya mesanede bakteri bulunması, idrar yolu infeksiyonu olarak adlandırılır. 4

5 İdrar yolu infeksiyonları kadınlar arasında en sık görülen infeksiyonların başında gelmektedir(1). Yıllık üriner infeksiyon sayısı 150 milyon olarak tahmin edilmektedir (24). Çoğu sağlıklı kadınlarda bakteriyel sistit olarak görülmektedir. Kadınların %20-30' unda hayatlarında en az bir kez idrar yolu infeksiyonu gelişmektedir (2). Ülkemizde yılda en az 5 milyon kadın sistit geçirmektedir (1). İdrar yolu infeksiyonları sadece alt idrar yolu veya hem alt hem de üst idrar yollarının inflamasyonudur. Sistit; dizüri, sık idrara çıkma, idrar yaparken zorlanma ve suprapubik hassasiyeti içeren bir terimdir. Bu semptomlar alt idrar yolu ile ilgili infeksiyonlarda olur (3). Tanı ve tedavinin oldukça basit olmasına karşın, idrar yolu infeksiyonlarında pek çok farklı ve zaman zaman hatalı yaklaşımlar olabilmektedir. ETİYOLOJİ İdrar yolu infeksiyonlarından en sık sorumlu bakteriler Enterobacteriaceae grubundan enterik gram negatif bakterilerdir (1-4). İdrar yolu infeksiyonlarından ( % 95) tek tür bakteri izole edilir. Escherichia coli, idrar yolu infeksiyonlarının yaklaşık % 80' e neden olur. Özellikle genç kadınlarda ikinci sıklıkta etken Staphylococcus saprophyticus' dur ( % 5-15). Altta yatan başka bir hastalığı olmayan hastalarda idrar yolu infeksiyonlarının %90' nından çoğunda, etken E.coli, S. saprophyticus veya Enterecoccus 'dur. Vajinal veya üretral mukozanın bu enterik bakterilerle kolonizasyonu infeksiyonun sebeplerinden biridir (1-40). Komplike infeksiyonlarda Pseudomonas aeruginosa, diğer gram negatif çomaklar ve enterokokların sıklığı artmaktadır. Ancak E. coli hakimiyeti sürer (2-5). İdrar yolu infeksiyonlarının küçük bir oranında etkenler Klebsiella, Enterobacter ve Proteus' dur. Yaklaşık %1 ile %2 idrar yolu infeksiyonlarında etkenler Streptococcus grup B ve nonenterococcal grup D Streptococcus gibi 5

6 gram pozitif organizmalardır (4,5). Buna karşılık gerek kadınlarda gerekse erkeklerde distal üretra ve deriyi, kadınlarda vajinayı sıkça kolonize eden Staphylococcus epidermidis, difteroidler, laktobasiller, Gardnerella vaginalis ve çeşitli anaeroplar idrar yolu infeksiyonu nedeni olmaz (1,6). Hastanede yatan hastaların florasında değişme olması nedeniyle Proteus, Klebsiella, Enterobacter ve Pseudomonas spp., stafilokok ve enterekok daha sık izole edilmektedir (2,3,7). Hastanede yatan kateterli hastalar arasında çapraz infeksiyon olabilir. Corynebacterium urealyticum nozokomiyal patojen olarak önemlidir. Özellikle immünsüpresif ve böbrek transplantlı hastalarda infeksiyona yol açar. Anaerobik organizmalar nadiren patojen olur. Antimikrobiyal tedavi almış kateterli hastalarda funguslar (özellikle Candida spp. ) infeksiyona yol açar. Adenoviruslar kemik iliği nakli olmuş ve erkek çocuklarda hemorajik sistite neden olur (3). Yaşlı kadınlarda bakteriüri prevalansı %10-15 oranındadır (1). Gebelikte asemptomatik bakteriüri sıklığı %7' nin üzerindedir(2) yaş arası erkeklerde idrar yolu infeksiyonu görülme sıklığı %1' in altındadır (1,2,8). Genç yaşlarda idrar yolu infeksiyonu insidansı kadınlarda yüksekken, 50 yaşın üzerinde kadın ve erkeklerde idrar yolu infeksiyonu insidansı benzerdir. Yaşı ilerledikçe prostat hipertrofisine bağlı parsiyel obstruksiyon veya devamlı protatis ile idrar yolu infeksiyonu sıklığı artar (1,8). Nozokomiyal infeksiyonların %40' ında orijin idrar yoludur. Çoğu üretral kateter ile ilişkilidir. Her yaşta ve her iki cinste benzer oranlarda görülür (2,9,17,33). Çocuklarda idrar yolu infeksiyonu ürolojik anormallikler, üretrada tıkanıklık veya instrumentasyona bağlıdır (2,3,5). 6

7 Üriner sistemin yapısal anormalliklerine bağlı ( örn: obstrüktif üropati, konjenital anomaliler, nörojenik mesane ve üriner sistemde fistül oluşması ) tekrarlayan idrar yolu infeksiyonu Proteus, Pseudomonas, Klebsiella ve Enterobacter spp., enterekok ve stafilokoklara bağlı olarak artar. Yapısal anomalilere bağlı idrardan izole edilen multiple organizmalar artar (3,5). Kadınlarda akut nonkomplike sistitte sıkışma hissi, dizüri, pollaküri en belirgin yakınmalardır (1-17). %10 hastada suprapubik duyarlılık olup fizik muayenede başka bulgu saptanmaz. Ateş yüksekliği görülmez. Hastaların % 75 'inde infeksiyon mesane ve üretral mukozayla sınırlıdır (1) Üriner infeksiyonlarda kullanılan ko-trimaksazol ve kinolonlara dünyada artan direnç gelişimi gözlenmektedir. Bu amaçla kullanılan mevcut antibiyotiklerle çapraz direnç oluşturmayan, kullanımı kolay yeni antibiyotiklere ihtiyaç vardır. Fosfomisin-trometamol sayılan bu özelliklere sahip olmakla birlikte Türkiye' de yeni kullanıma girmesi nedeniyle yeterli klinik çalışma yoktur. Yan etkilerinin az olması, çocuklarda ve gebelerde kullanılabilmesi diğer özellikleridir. Tek doz olarak kullanımı da hasta uyumu açısından önemlidir. Antibiyotiklerin idrar yolunda yüksek konsantrasyonda bulunabilmeleri, çabuk eradike edilebilmeleri nedeniyle bir- iki dekattır tedavi süresi idrar yolu infeksiyonunda giderek kısalmıştır. Bundan amaç hasta uyumunun yüksek tedavi maliyeti ve yan etkilerin azalmasıdır. Daha önceleri 7-10 gün süren nonkomplike idrar yolu infeksiyonu tedavisi, son yıllara 3 güne inmiştir. Hatta son yıllarda ortaya çıkan fosfomisin-trometamol ile tek bir günde tamamlanmaktadır. Çalışmamızda nonkomplike idrar yolu infeksiyonu olan kadınlarda bakteriyel etkenlerin saptanması üzerine yeni kulanımaya başlanan fosfomisin-trometamol ile idrar yolu infeksiyonunda oldukça etkili olan siproflokasinin klinik etkinliğinin prospektif olarak karşılaştırılması amaçlanmıştır. 7

8 PATOGENEZ VE PATOLOJİ Bakteriler üriner sisteme üç mekanizma ile girerler. Bunlar asendan, hematojen ve lenfatik yayılım şeklindedir. İnfeksiyonların %95' inden fazlası asendan yolla olur. Bakteriler üretradan idrar kesesine ulaşırla, buradan da üreterlerden böbreklere ulaşarak piyelonefrite neden olurlar. Özellikle E. coli ve diğer Enterobacteriaceae üyeleri asendan yolla üriner sisteme ulaşırlar. Bu durum kadınlarda ve sonda uygulaması sırasında, kateter uygulanan hastalarda 3-4 ay içinde daha sık görülmektedir (1-4). Kadınlarda üretra daha kısadır böylece seksüel aktivite, üretral masaj ve özellikle kontrasepsiyon için spermisid ve diyafram kullanılması vajinadaki üropatojenlerin kolonizasyonunu artırır (1-3). E. coli' nin vajinal epitele yapışmasını sağlar (3). Vajinal ve üretral mukazada kolonizasyon olması ile seksüel aktivite nedeniyle organizmalar üretradan mesaneye ulaşırlar (1,5). Üretral masaj ve miksiyon sırasında da perinedeki mikroorganizmalar kolaylıkla üretradan mesaneye ulaşırlar. Hamilelik de riski artımaktadır. Hamile kadınların yaklaşık % 4-10' unda, doğum sonrasında yaklaşık % 25-30' unda bakteriüri gelişmektedir (2,6). Postmenapozal kadınların %20' den fazlasında endojen flora ile idrar yolu infeksiyonu gelişmektedir (2,6). Menapoz sonrası kadınlarda östrojen eksikliği tekrarlayan idrar yolu infeksiyonuna zemin hazırlar. Vajinal ph ın değişmesinden nedeniyle koliform ve diğer üropatojenler laktobasillerle yer değiştirir (3). Erkeklerde üratranın uzun olması ve prostat salgılarının koruyucu antibakteriyel etkisiyle infeksiyon gelişme riski azalmaktadır (1,4). Genç erkeklerde idrar yolu infeksiyonu gelişmesi nadirdir. Homoseksüel aktivite, vajinal mukozası patojenik kolonizasyonlu partner ile beraberlik durumlarında 8

9 risk artmaktadır. 50 yaşın üstündeki yaşlı erkeklerde prostat hastalıkları ile ilişkili olarak infeksiyon riski artmaktadır. Kateterizasyon da idrar yolu infeksiyon riskini artırmaktadır. Tek bir kateterizasyon da infeksiyon oranı % 5' in üzerindedir. Kondom kateter de erkeklerde infeksiyona predispozisyon sağlar. Kateter kalmaya devam ederse hergün için infeksiyon riski % 5 artmaktadır (2,5). Konak savunma mekanizmalarında bozulmalar infeksiyona yatkınlığı artırmaktadır. Nörojenik hastalıklar, üriner retansiyon ve obstruksiyonda mesane tam olarak boşalamadığı için mesanede bakteriler çoğalmakta ve mukazayı invaze etmektedirler. Vesikoüretral reflü ve valf anomalileri de infeksiyonun yayılmasında koruyucu bariyeri azaltmaktadır (2,5,6). İdrar yolu infeksiyonunda diğer major yol, hematojen yolla yayılmadır. Staphylococcus aureus gibi virulan organizmalarla ilişkili bakteriyemi veya endokardit veya ikisi birden olursa da görülmektedir. Bu yolla oluşan idrar yolu infeksiyonu % 5' den azdır. Genelde fokal renal abselere neden olur (2,7). Pyelonefrit birkaç bakteri türü ve kandidanın İ.V infeksiyonu yoluyla da oluşmaktadır (3,8). Bu yolla yayılan patojenler Staphylococcus aureus, Candida spp., Salmonella spp. ve Mycobacterium tuberculosis' dir. Bu patojenler vücudun başka bir yerinde infeksiyon oluşturduktan sonra sekonder olarak idrar yolu infeksiyonu oluşturmaktadırlar (1,4,9). Gram negatif enterik bakterilerin kan yoluyla yayılarak pyelonefrit oluşturmaları zordur (3). Lenfatik yolla da infeksiyon meydana gelebilir. Üreterler ile böbrekler arasında lenfatik bağlantı olmasından dolayı mesane basınç artışında lenfatik akımla mikroorganizmalar direkt böbreklere ulaşır. Sonuçta infeksiyonun asendan yolla oluşu önemlidir. İdrar yolu infeksiyonun patogenezinde hem konağa, hem de bakteriye ait pek çok faktör rol oynamaktadır (3,10). 9

10 Patogenezde rol oynayan faktörler: İnfeksiyon gelişmesinde, konak faktörleri ve bakteriyel virulans faktörleri arasındaki dengenin bozulması önemlidir. Konak faktörleri: * Yüksek idrar osmolalitesi * İdrarda üre ve organik asid düzeyinin artışı * Düşük idrar ph'ı * Tamm- Horsfall proteini * Üromukoidler * İdrarda artmış glikoz miktarı * Çok dilue idrar * Prostatik antibakteriyel faktör * Normal vajina florası * Vajinada gram negatif enterik çomak kolonizasyonu * Mesane müsin tabakası * İdrar akımı * Üreterin peristaltik hareketleri * Vezikoureteral valf * Lokal kompleman aktivitesi * Lokal Ig A- Ig G antikor yanıtı * Anti- aderan antikorlar * T lenfosit aktivitesinde artış * P1 kan grubu Bakteriyel faktörler: Escherichia coli virülans faktörleri * E. coli antijenleri ( O, K, H ) * Üroepitelyal hücrelere aderans 10

11 Tip 1 fimbria - D - mannoz reseptörleri ( mannoza duyarlı) P fimbria - Gal oc 1-4 Gal reseptörleri ( mannoza dirençli ) S fimbria - Sialik oc 2-3 Galaktoz reseptörleri ( mannoza dirençli ) * Bakteriyel K kapsüler polisakkarid * Serumun bakterisid etkisine direnç * Hemolizin oluşturma * Aerobaktin oluşturma * Olası diğer faktörler İdrarda bakteri çoğalma zamanı Bakteriyel üreteroplejik faktör ( BUF ) Kolisin V oluşturma, Salisin fermantasyonu (1) İDRAR YOLU İNFEKSİYONLARININ SINIFLANDIRILMASI: İdrar yolu infeksiyonu genel bir terimdir. Etkili tedavi için daha ayrıntılı sınıflandırma yapılmıştır. Anotomik bölgeye göre idrar yolu infeksiyonu alt idrar yolu infeksiyonu ve üst idrar yolu infeksiyonu olarak ikiye ayrılır. Alt idrar yolu hastalıkları sistiti içerir. (Mesane mukozasının yüzeyel infeksiyonudur.) Üretrit (üretranın inflamasyonudur ). Genellikle seksüel transmisyon infeksiyona neden olur. Prostatit akut veya kronik olabilir, epididimit genelde prostatite sekonder olarak gelişen sık olmayan bir infeksiyondur. Üst idrar yolu hastalıkları akut pyelonefriti ( renal parankim infeksiyonudur.) ve kronik pyelonefriti ( böbreğin diffuz interstisyel inflamasyonu ile karakterizedir) içerir. Subklinik pyelonefrit ise arada bir tekrarlayan infeksiyondur (2,3,6). İdrar yolu infeksiyonu nonkomplike veya komplike olarak da kategorize edilir. Akut nonkomplike idrar yolu infeksiyonları tedavi başarısızlığı ile sonlanabilecek belirli bir risk faktörü olmayan sağlıklı kişilerdeki sistit ve pyelonefriti içerir. Bu infeksiyonların çoğu kadınlarda görülür. Nonkomplike ve 11

12 komplike idrar yolu infekyonlarının ayırımı, pre ve post tedavi değerlendirmesi, tedavinin süresi ve üriner sistem değerlendirilmesini dikkate alan uygulamalar nedeniyle oldukça önemlidir. Nonkomplike idrar yolu infeksiyonu sistit; hamile olmayan yetişkin kadınlarda, yapısal veya nörolojik disfonksiyonu olmayanlarda olur. Bu grubun büyük bir bölümü antibiyotik tedavisine cevap verir. Komplike idrar yolu infeksiyonların da üriner sistemde yapısal ve fonksiyonel anomali ( kateter kullanımı ve taş, stenoz, striktür v.s.) vardır. Bu infeksiyonlar daha zor tedavi edilir. Mesane veya diğer bölgelerdeki infeksiyonları içerir. Genel olarak çocuklarda, erkeklerde, hamile kadınlarda ve hastanede yatan hastalarda görülür. Komplike idrar yolu infeksiyonları yapısal ve nörolojik anormaliklerle ilişkili infeksiyonları içerir (2,11). İdrar yolu infeksiyonları 5 gruba ayrılır: 1- Akut nonkomplike sistit ( kadınlarda) 2- Akut nonkomplike pyelonefrit ( kadınlarda) 3- Komplike idrar yolu infeksiyonu 4- Erkeklerde idrar yolu infeksiyonu 5-Asemptomatik bakteriüri ve yineleyen idrar yolu infeksiyonları (1) Akut nonkomplike idrar yolu infeksiyonları tedavi başarısızlığı ile sonlanabilecek belirli bir risk faktörü olmayan sağlıklı kişilerdeki akut sistit ve akut pyelonefriti içerir. Bu infeksiyonların çoğu kadınlarda görülür (5,11,12). Akut sistit mesane mukazasının yüzeyel infeksiyonudur. Akut pyelonefrit renal parankimin invazyonunu içerir. Akut sistit yalnızca mukozal tutulum varsa ki hemen daima böyledir nonkomplikedir (11,13). Ancak bazen mesane taşı gibi bir faktör varsa komplike olabilir. Akut sistit semptomları olan hastaların 1/3' ünde üst üriner traktın sessiz infeksiyon bulguları vardır. Genellikle nonkomplike olmasına rağmen böyle infeksiyonların daha yaygın 12

13 olduğu düşünülür. Akut pyelonefrit genellikle komplike bir infeksiyon olarak düşünülür, virulan bir üropatojenle infekte sağlıklı kişilerde nonkomplike olduğu düşünülmektedir. Bazı nedenlerle genelde akut başlangıçlı üriner sistem infeksiyonu semptomu olan bir kişi de infeksiyonun komplike olup olmadığını bilemeyiz. Ama yinede sessiz bir renal infeksiyon veya komplike idrar yolu infeksiyonunu gösteren markırlar olarak bir kaç faktör belirlenmiştir. Genç, seksüel aktif, gebe olmayan, ani başlayan dizüri, sık ve zorlu idrar yapan, instrümentasyon uygulanmayan, antibiyotik tedavisi görmeme ve genitoüriner sistem hastalığı hikayesi olmayan hastalar nonkomplike sistit veya pyelonefrit olarak kabul edilir (2,3,14,15). Üriner sistem infeksiyonu geliştiğinde üropatojenler genellikle fekal floradan üropatojenle kolonize vajinadan üretraya girer; asendan yolla mesaneye ulaşır ve semptomları oluşturan konak cevabını ve çoğu vakada piyüriyi stimüle eder. Vajinal floranın üropatojenlerle kolonizasyonun çoğu üriner sistem infeksiyonunda önde giden bir durum olduğu kabul edilir. Aranan kolonize suşla infekte suş her zaman aynı olmayabilir. İnfekte suşun bazı vakalarda üriner sistem infeksiyonun başlangıcından kısa süre önce üretra veya vajende kolonize olduğu gösterilmiştir (2,3,16,17). Retrospektif ve prospektif çalışmaların pek çoğu seksüel ilişkinin kese içine üropatojenleri iten mekanik bir etki olduğunu ve bu nedenle nonkomplike üriner sistem infeksiyonlu kadınlar için en önemli risk faktörü olduğunu göstermiştir (3,18). Retrospektif çalışmalarda seksüel ilişki sıklığı ve üriner sistem infeksiyonu riski arasında doz-cevap ilişkisi gösterilmiştir. Çok yoğun seksüel 13

14 ilişki hikayesi olan kadınlarda, seksüel aktivitesi olmayanlara göre infeksiyon riski 40 kat daha fazla saptanmıştır. Başka bir prospektif çalışmada da 19 üriner sistem infeksiyonlu kadının 15 (% 79)' inde infeksiyon ilişkinin 12 saati içinde gelişmiştir (2,3,17,18). Kontraseptif yöntem olarak diafram kullanımı da bir kaç retrospektif çalışmada kadınlarda üriner sistem infeksiyonu riskinde artışla ilişkili bulunmuştur. Diafram kullananlarda üriner sistem infeksiyonlarının % 66' ında diafram kullanımı nedeniyle olduğu bildirilmiştir. Başka bir prospektif çalışmada da üriner sistem infeksiyonu ve seksüel ilişki arasında yalnız spermisid veya diafram spermisid kullanıldığı zaman güçlü bir ilişki bulunduğu gösterilmiş. Aynı çalışmada spermisidlerin üropatojenik vajinal kolonizasyonu artırdığı ve ilişki sırasında mesaneye patojenlerin girişini kolaylaştırdığı ileri sürülmüştür (2,3,4,17,18). Vajinadaki ph, hem idrar hem mesane defans mekanizmaları gibi lokal değişikliklerin nonkomplike üriner sistem infeksiyonuna predispoze kadınlardaki rolü tam belirlenememiştir (2,3). Postkoital erken dönemde işeme üriner sistem infeksiyonuna karşı koruyucu etkileri olduğu ortaya çıkmış olmasına rağmen, mastürbasyon, oral seks, çamaşırın tipi, alınan sıvı miktarı, hijyenik uygulamalar gibi diğer faktörlerin üriner sistem infeksiyonu gelişme riski üzerine etkisi belirlenememiştir (3) Tedavi sonrası idrar kültürü, üst üriner sistem infeksiyonu düşünülen veya komplike edici bir faktörü bulunan hastalarda önerilir. Nonkomplike sistli kadınlarda kültür sıklıkla yapılmaz. Çünkü genellikle hasta iyileştikten veya semptomları yatıştıktan sonra sonuçlanır. Bir çalışmadaki tedavi öncesi idrar kültürü tedavi maliyetini % 39 artırırken, semptomların süresini yalnızca % 10 azaltmıştır. Bu nedenle pyüri, hematüri ve bakteriüri saptanan ve 14

15 klinik olarak nonkomplike sistit düşünülen kadınlarda tedavi öncesi kültür önerilmez. Ama üriner sistem infeksiyonu için karakteristik semptom ve bulguları olmayan hastalarda kültür önerilir (3,19,20). 1-Akut nonkomplike sistit (kadınlarda): Nonkomplike infeksiyonlar idrar yolu infeksiyonlarının büyük bir bölümünü oluşturur. Sağlıklı bireylerde çoğunluğu kadınların oluşturduğu, herhangi bir risk faktörlerinin olmadığı (idrar yolunda yapısal veya fonksiyonel anormallikler, tedavi başarısızlığı veya infeksiyon riskini artıran altta yatan hastalıklar) infeksiyonlardır (1-3,5). Etiyolojik spektrum: Yaklaşık % 70-95' inde patojen Escherichia coli ve olguların % 5' inden fazlasında Staphylococcus saprophyticus' dur. Nadiren, diğer Enterobacteriaceae' lar, Proteus mirabilis ve Klebsiella spp. veya enterokok' da izole edilmiştir. Semptomatik hastaların %10-15' inde bakteriüri rutin metodlarla belirlenmeyebilir (1-41). Akut sistitte, başlıca yakınmalar; sık idrara çıkma, pollaküri, idrar yaparken ağrı, yanma, dizüri, sıkışma hissi ve suprapubik bölgede ağrıdır (1-17). Hastaların yaklaşık %10' unda suprapubik duyarlılık vardır. Fizik muayenede başka bir bulgu saptanmaz. Dizüri en belirgin semptomdur (1-5). Keza sistitli kadınların %40' ında hematüri vardır (5). Bu hastaların %70' inde infeksiyon, mesane veya üretra mukozasının üst tabakaları ile sınırlıdır. Geri kalan %30' unda gizli bir böbrek infeksiyonu vardır. İdrar analizinde pyüri veya lökosit esterazı pozitif ise idrar kültürüne ihtiyaç yoktur. Kısa süreli antibiyotik tedavisi verildikten sonra, yukarıda yapılan testler negatif olsa bile, semptomların devam etmesi veya tekrarlaması durumunda idrar analizi ve idrar kültürü yapılmalıdır (1-5). Semptomları en az 7 günden uzun süre devam eden veya yakında geçirilmiş bir idrar yolu infeksiyonu öyküsü olan ve sosyoekonomik düzeyi düşük 15

16 hastalarda pyelonefrit riski yüksektir (1,6). Hasta karekteristik idrar yolu infeksiyonu semptomları yoksa, orta akım idrarı ve kateterle alınan idrar örneği ile kültür yapılmalıdır (5). İdrar analizinde, dipstik metodu kullanılarak, kırmızı ve beyaz küre hücrelerini içerdiğinde nitrit reaksiyonu rutin teşhisde kullanılabilir (5). 2-Akut Nonkomplike Pyelonefrit (Kadınlarda): Böbrek parankiminin bakteriyel bir infeksiyonudur. Böğür ağrısı, mide bulantısı, kusma, ateş (>38) veya kostovertebral açı hassasiyeti vardır. Beraberinde sistit semptomları (disüri ve sık idrara çıkma v.s.) da bulunabilir. Ateş ve böğür ağrısı, pyelonefrit göstergesi olduğu gibi, alt ve üst idrar yolu infeksiyonlarının ayırımında yardımcı bulgulardır (1-6 ). Akut nonkomplike bir pyelonefrit hafif seyirli olabileceği gibi, gram negatif bir sepsisin tüm belirtilerini gösterebilir. Multiple organ sistemi disfonksiyonunu içeren sepsis sendromu ile veya şok ve renal yetmezlikle ilgili komplike durumlarda olabilir (1-6). Akut ankomplike pyelonefritte sistitten farklı olarak lökositoz, sedimentasyon yüksekliği ve CRP pozitifliği saptanır. Pyelonefrit tanısında klinik bulgular yanında idrar tetkikide esas tanı yöntemidir. İdrarda pyüri, idrar kültüründe üreme ve klinik bulgular pyelonefrit tanısı koydurur. Üriner USG, CT gibi radyolojik inceleme yöntemlerinin tedaviye yanıtsız ve/veya komplike olgularda yapılması gereklidir (1-6). Üst ürner sistemde, USG ve direkt grafilerle idrar yolu 16

17 obstruksiyonu ve böbrek taşı saptanır. Bunlara ek olarak excretory urogram veya CT ile hastalarda tedaviden 72 saat sonra halen ateş devam ediyorsa, daha ileri komplike faktörler olarak renal ve perinefritik abseler tespit edilir (3,5). Pyelonefritli hastalarda ampirik başlanan tedavi kültür sonuçlarına göre tekrar değerlendirilmeli ve minimum 14 gün sürmelidir (1-6). Tüm pyelonefritli kadınlarda semptomlar iki hafta içinde tekrarlarsa, tekrar idrar kültürü alınmalı, antimikrobiyal duyarlılık testi yapılmalı, hasta üriner sistemle ilgili anomaliler için ayrıntılı olarak değerlendirilmelidir (1-3, 5). İnfeksiyonu: 3- Komplike İdrar Yolu İnfeksiyonu ve Erkeklerde İdrar Yolu Erkeklerde idrar yolu infeksiyonu genellikle komplikedir (5). Yenidoğan, infant ve yaşlı hastalarda ürolojik anomaliler, mesane çıkışında tıkanıklık ve instrumantasyon sonucu olur (3-5). Erkeklerde idrar yolu infeksiyonu genellikle prostat hipertrofisi sonucu parsiyel obstruksiyon veya devam eden prostatit sonucu olur (2,3,). Hemen daima böbreğin bakteriyel invazyonun yanısıra immünosüpresyonda eşlik eder. Sağlıklı yaş arası erkeklerde idrar yolu infeksiyonu nadiren görülür. Adolesan ve yetişkin erkeklerdeki pyelonefritte her zaman komplike edici bir faktör vardır (3,5). Bu gubta da en sık etken E. coli ve diğer enterobacteriaceae türleridir. Yaşlı erkeklerde sıklıkla Proteus, Klebsiella, Serratia, Pseudomonas ve Enterococcus etkendir (2-5). Akut pyelonefrit veya akut prostatitli erkeklerin yaklaşık %20' de gram negatif bakteriyemi olur. Yineleyen idrar yolu infeksiyonu olan hastalarda 17

18 veya erken dönemde relaps olan hastalarda yapısal anormallikler veya kronik bakteriyel prostatit mevcuttur (2). Aktif homoseksüel, sünnetsiz veya vajinal E. coli kolonizasyonu olan partneri bulunan erkeklerde sistit- üretrit semptomları ve üretral akıntı ile kendini gösteren nonkomplike alt idrar yolu infeksiyonu olabileceğinden söz edilmektedir. Erkekler en az 7 gün antibiyotik tedavisine alınmalıdır (1-5). Genel olarak komplike idrar yolu infeksiyonlarındaki risk faktörleri: 1- Erkek cinsiyet 2- Yaşlılık 3- Hastaneden infeksiyon alınması 4- Hamilelik 5- İdrar yolu kateteri kullanılması 6- Mesanede residuel idrar kalması ( > 100 ml ) 7- İdrar yolunun fonksiyonel ve anotomik anormallikleri ( obstruktif üropati; taş, veziko- üretral reflü) 8- Yetersiz antimikrobiyal kullanımı 9- Semptomların 7 günden fazla sürmesi 10- D.M. 11- İmmünsüpresyon ( böbrek transplantasyonu ) 12- Ürolojik endoskopi (3,6) 4- Asemptomatik bakteriüri: Semptomu olmayan hastalarda görülen pyüri ve bakteriüri ( >10 5 cfu / ml üropatojen ) olup, hastanın 24 saat arayla alınan iki idrar kültüründe, 10 5 cfu / ml aynı uropatojen bakterinin üremesiyle tanı koyulur (1-3). Asemptomatik bakteriüri hamile olmayan hastalarda, teşhis ve tedavi açısından önemlidir. 18

19 İnfeksiyon gelişmesi için potansiyel veya sekonder komplikasyonlara sebep olacağı için iyi tanımlanmalıdır (2,3). Bu hasta populasyonunda; kateterizasyon, idrar yolundaki anormallikler, konjenital polikistik ve medüller sünger böbrek veya böbrekte obstruksiyon, papiller nekroz sonucu böbreğin nonfonksiyonel segmentlerinin olması, idrar yollarının instrumentasyon veya manipülasyonunda bakteriüri ortaya çıkabilir. Bunlar antibiyotik tedavisinden fayda görürler. D.M, gebe olanlar, mekanik protezleri olanlar ( kalp kapakları, eklemlerde, prostetik damar graftları ), immünsüpresyon ( kortikosteroid veya kemoterapi ile ) ve renal transplantasyonu olan hastalarda antibiyotik tedavisi verilmelidir (2,3). 5- Yineleyen idrar yolu infeksiyonları: Tekrarlayan infeksiyonlar sistitli genç kadınların yaklaşık % 20' inde gelişir (2). Antibiyotik tedavisinin sonlandırılmasından sonraki 1-2 hafta içinde ve bir önceki epizoddan sorumlu bakteriye bağlı olarak ortaya çıkarsa relaps ( nüks), ilk altı ay içinde ve yeni bir bakteri ile ortaya çıkarsa reinfeksiyon olarak adlandırılır. Relaps, çoğu kez renal tutulma veya kronik prostatiti ya da komplike eden bir faktörün eşlik ettiğini düşündürür (1-3,5). Hastaların çoğunda tekrarlayan infeksiyonlar aylar sonra olur. Nadiren de, devam eden infekte odak sonucu tekrarlayan idrar yolu infeksiyonları olur (2). Tekrarlama durumunda idrar kültürü alınmalıdır. Hastalar diyafram ve spermisid kullanıyorlarsa korunma yöntemleri değiştirilmelidirler. TANI VE AYIRICI TANI: sedimentinde pyuri saptanması önemlidir. Tanıda anamnez, fizik muayene, idrar kültürü ve idrar 19

20 Anamnezde idrar yolunu komplike edici bir faktörün olup olmadığı araştırılmalı, kadınlara ayrıca genital akıntılarının olup olmadığı sorulmalıdır. İdrar yolu infeksiyonu düşünülen hastalara mutlaka fizik muayene yapılmalı, sedimentasyon, lökosit ve CRP tayini yapılmalıdır. Bir hastaya idrar yolu infeksiyonu tanısı koyabilmek için üç parametreye gereksinim vardır (1-3). 1- İdrar yolu infeksiyonuna ait klinik belirti ve bulgular. 2- İdrar yolunun bakteriyel invazyonuna karşı ortaya çıkan inflamatuar yanıt ( pyüri v.b. / nötropenik hastalar dışında) 3- İdrar kültüründe bakteriüri saptanması (1-6) Üç parametreninde birlikte olması durumunda ise gerçek semptomatik idrar yolu infeksiyonu söz konusudur ve tedavi gerektirir. İdrar örneği, 2000 / devir / dk., 5 dakika santrifüj edilerek, sediment büyük büyütme ( x40) ile incelendiğinde; her sahada 5-10' dan fazla lökosit görülmesi pyüri karşılığıdır. Bu yöntemin standardizasyonu oldukça güçtür. En iyi ve standard yöntem, taze santrifüj edilmemiş idrarda kamarda lökosit sayımıdır. Milimetreküpte 10 veya daha fazla lökosit pyuriyi gösterir. Benzer, fakat sayım yapılamayan bir yöntem, taze santrifüj edilmemiş idrarın lam- lamel arası incelemesidir. Her sahada en az bir lökosit görülmesi pyuri karşılığıdır. Lökosit esteraz testide pyuri saptanmasında oldukça duyarlı ve özgül bir yöntemdir (1-3). İdrarda bakteri bulunması bakteriüri olarak adlandırılır. İdrarın ml' de >10 5 koloni oluşturan bakteri üremesi anlamlı olarak kabul edilmektedir. İdrar yolu infeksiyonu semptomları ve pyürisi olan bir hastadan elde edilmiş orta akım idrarının ml' de saf kültür halinde üreyen 10 3 kadar E. coli veya S. saprophyticus kolonisi bile idrar yolu infeksiyonu göstergesi olarak kabul edilmektedir (1-4). İdrar kültüründe hiçbir üreme olmamasına veya ml' de 1000' den 20

21 az bakteri üremesine karşın, pyürinin olması durumu steril pyüri olarak adlandırılır. İdrar yolu infeksiyonu semptomları olmaksızın steril pyüri, Mycoplasma ve üretritlerine, üriner tüberküloza, vajinit ve diğer genital sistem infeksiyonlarına, interstisyel sistite ve diğer pek çok nedene bağlı olarak görülebilir (1-3). PROGNOZ: Bir kez idrar yolu infeksiyonu geçiren genç kadınların % 50' inde infeksiyon yinelemektedir. Asemptomatik bakteriürili hamile kadınların %20-40' ında pyelonefrit gelişmektedir. Asemptomatik bakteriüri tedavisinde pyelonefrit gelişme riski düşer. Hamilelikte bakteriüri, düşük doğum ağırlıklı (< 2500 gr) infant doğurma, gestasyonel yaşın azalması (< 37 hafta) ve neonatal mortaliteye neden olmaktadır (1-3,5). Kadınlarda devam eden infeksiyonun tedavi edilmemesi veya doku invazyonunun olması sonucu prematüre infant doğum riski artar (5). Çocuklarda idrar yolu infeksiyonları, vezikoüretral reflününde katkısı ile kronik böbrek yetmezliğine yol açar. İnfant ve genç çocuklarda idrar yolu infeksiyonunun, olması atipik bir durumdur (1). TEDAVİ: 1- Akut nonkomplike sistit ( kadınlarda ): 21

22 Gram negatif bakterilere etkili tüm antimikrobik ajanlar bu grup hastalarda kullanılabilir. Kısa süreli antimikrobiyal tedavi yüksek düzeyde etkilidir. Böylece maliyette azalmaya neden olduğu gibi, yan etkiye bağlı şikayetlerde de azalmaya neden olur. Tek doz tedavi, aynı antibiyotikle uzun süreli tedaviye göre daha az etkilidir. Çoğu antibiyotik 3 gün süreli verilmelidir. Basit sistitlerde kabul edilen tedavi süresi 3 gündür. Uzun süreli tedavide yan etkilerin görülme oranı yüksektir.tedavi süresi tek dozda 3 gün veya 7 gündür (1-3,27). Tek doz tedavide tekrarlama oranında artma vardır ve ancak birkaç kürden sonra infeksiyon ortadan kalkar (5). 1-TMP/SMZ en çok çalışılan ilaçtır. Trimetophrim ile eşit etkili ilaçtır. Ampirik tedavide 3 günlük trimethoprim ( veya TMP/SMZ ) ile tedavi yapılmaktadır. Ancak üropatojenlerin trimethoprime direnç oranları < % arasında ise ampirik tedavide ilk tercih SXT olmalıdır (5). 2- Verilen 3 günlük rejimlerde, fluorokinolonlar (siprofloksasin, fleroksasin, norfloksasin ve ofloksasin ) TMP/SMZ' e eşit etkinlik gösterirler. Florokinolonların TMP ve TMP/SMZ' e göre daha geniş spektrumu vardır. Bu ajanların % 90' dan fazlası bakteriüriyi eradike etmektedir (5). 3-Beta laktam grubu antibiyotikler daha az etkilidir. 2. ve 3. kuşak oral sefalosporinler veya aminopenisilinlerle kombine beta laktamaz inhibitörleri üzerinde geniş yeterli çalışma yapılmamıştır. Sadece bir büyük çalışmada pivmesilinam ile bakteriyel eradikasyon oranının artmış olduğu, fakat yüksek oranda da tekrarlama olduğu gösterilmiştir (3 günlük yapılan tedavinin, 7 günlük tedavi ile karşılaştırıldığında). Böylece pivmesilinam verildiğinde 7 gün tedavi uygulanmalıdır (5). 4- Nitrofurantoin üzerinde daha çok çalışmaya ihtiyaç vardır. Tedavi 7 gün verilecekse ve akut nonkomplike sistitin kısa dönemli tedavisi için 22

23 uygun olabilir (5). 5- S. saprophyticus' un sebep olduğu sistitlerde 7 gün veya daha fazla süreli tedavi gereklidir (5). 6- Fosfomisin-trometamol tek doz tedavide alternatif olarak kullanılabilir. Standard tedavide trimethoprim, TMP/ SMZ veya flurokinolonlardan biri 3 günlük tedavi rejiminde kullanılır (5). Fosfomisin trometamin geniş spektrumlu antibakteriyel aktivitesi olan fosfonik asit bileşiğidir (32). Streptomyces spp. kültürlerinden ilk izole edildiğinde fosfonomisin olarak adlandırılmıştır (32,41,43,44). Sitoplazmik bir enzim olan pyruvyl transferazı inhibe ederek, bakteri hücre duvar sentezinin ilk basamağında inhibe ederek bakterisidal etki gösterir. Önceleri yalnızca Ca ve Na tuzları olarak elde edilebiliyordu ancak şimdi, günümüzde trematamin tuzu olarak elde edilmektedir. Bu da suda çözünürlüğünü ve biyoyararlanımını belirgin şekilde artmıştır (32,42). Bu trometamin tuzu tedavi olarak akut nonkomplike üriner sistem infeksiyonunun uygun hale gelmiştir. Bakterilerin fosfomisine direnç mekanizması ya plazmide ya da kromozoma bağlıdır. Kromozomal mutasyonlar, fosfomisin transport mekanizmalarını ya L- alfa- gliserofosfat ya da heksozfosfat transport sistemini etkileyerek değiştirebilir. Çoğu kromozoma bağlı mutasyonlarda fosfomisinin her iki transport sistemindeki bozukluğa bağlı olarak alımında azalma ile sonuçlanır (32). Fosfmisinde plazmide bağlı direnç katalitik bir konjugasyonla sonuçlanır. Plazmide bağlı direnç coğrafik bölgeye ve bakteri türleri arasında 23

24 yayılım gösterir. İn- vitro çalışmalarda fosfomisine dirençli mutant sıklığı bakteri çeşitine göre değişmekle birlikte arasında değişmektedir (32). Tek doz oral fosfomisin alımından sonra ortalama plazma kosantrasyonu mg / lt., 2-2,5 saat arasında ulaşmaktadır. Tek doz 3 gr. oral fosfomisin-trametamol ün oral biyoyararlanımı % oranındadır (29,32,42,43). Böbrekler, mesane duvarı ve seminal vesiküllere fosfomisin dağılımı olmaktadır. İlaç plasental bariyeri de geçmektedir. Fosfomisin metabolize olmadığı için glomerüler filtrasyon yoluyla böbreklerden değişmeden atılır. Dozunun % 0,5 inden azı safra yoluyla elimine edilmekte ve safra konsantrasyonu serumun yaklaşık % 20 ne ulaşır (32,42,43). Fosfomisin- trometamol oral alındığında iyi tolere edilir. Tedavi ile ilişkili yan etkileri %1 den az olarak bildirilmiştir (32). GİS fonksiyon bozukluğu en sık bildirilen şikayetler arasındadır ( Özellikle diare ). Diğer yan etkleri, güçszlük, başağrısı ve vajinittir. Genel yan etkiler ilaç kesildikten 1-2 gün içinde yatışır (14,29,31,32). Daha ciddi yan etkileri oldukça nadirdir. Bunlarda anjiödem, aplastik anemi, astımın alevlenmesi, kolestatik sarılık, hepatik nekroz ve toksik megakolondur. Bir hastada fosfomisin- trometamol tedavisi ile ilişkili unilateral optik nörit bildilmiştir. Fetal toksisitesi tek doz tedavi ile gebe kadınlarda bildirilmemiştir. ABD de gebelik kategorisi B dir (14,29,31,32) Hasta diyabetik ise, semptomlarının süresi 7 günden uzunsa, yakın geçmişte idrar yolu infeksiyonu anamnezi varsa, kontrasepsiyon için 24

25 diyafram kullanılmaktaysa, hasta 65 yaşın üzerinde veya gebeyse tedavi süresi 7 gün olmalıdır. Bazı durumlarda tek doz tedavi uygulanabilir. Fakat tek doz tedavi uygulanan gebe kadınlar, diyabetikler, immünsüpresyon altındakiler ve idrar yolu anomalisi olanlarda pyelonefritin gözden kaçabileceği ya da tedaviden sonra gelişebileceği anlaşılmıştır (1-3). Kotrimakzasol ve flurokinolonlar gibi antimikrobik ajanlarla yapılan 3 günlük tedaviler dışkı ve vajinadaki üropatojenleri de eradike eder. 3 günlük tedavide istenmeyen etki görülme sıklığı, tek doz tedavide görülenler kadar düşüktür (1,2). 2- Akut nonkomplike pyelonefrit ( kadınlarda): Sepsis belirti ve bulguları olan pyelonefritli hastalar hospitalize edilmelidir. Mide bulantısı, kusma gibi şikayetleri nedeniyle ağızdan tedavi alamayan hastalarda tedavi parenteral olarak yapılmalıdır. Genellikle antimikrobiyal tedavi ampirik olarak başlanır. Gram pozitif kok zinciri gram preperatta görüldüğünde ampisilin veya amoksisilin ajanlarından biri seçilir. En uygunu gram boyama ve idrar kültürü sonucuna göre tekrar başlamaktır Stafilokokların neden olduğu durumlarda sefalosporinler (sefaleksin gibi) uygun ajanlardır (1,2,27). Gram negatif bakterilerle oluşan üst üriner sistem infeksiyonlarının ampirik antimikrobiyal tedavisinde oral SXT veya florokinolonlar verilebilir. E. coli lerde trimethoprim sulfamethoksazol direnci %20 den fazla olan toplumlarda klinik ve mikrobiyolojik başarısızlığa neden olabileceği için ampirik trimethoprim-sulfamethaksazol kullanılmaz. Tercih edilen daha çok flurokinolonlardır (3,5). Hastaneye yatırılan hastalarda kan ve idrar kültürü alınıp, 25

26 parenteral antibiyotik tedavisine başlanmalıdır. E.coli' nin flurokinolon direncinin yüksek olduğu toplumlarda ya da flurokinolonların kullanımının kontrandike olduğu hamileler, emziren anneler, adolesanlarda 2. ve 3. kuşak oral sefalosporinler tercih edilmelidir (5). Hospitalize edilen, gram negatif bakteriyemi komplikasyonu olan pyelonefritli (yüksek ateş, hipotansiyon v.b.) hastalara parenteral tedavi verilmelidir. Böylece ciddi hastalarda, bütün gram negatif potansiyelleri içeren geniş antibakteriyel spektrumlu ajanlar verilmelidir. Ampirik tedavide antimikrobiyal ajanlar geniş olmalıdır. Aminoglikozidler (örn: gentamisin 3-5 mg/ kg / gün ) ; aztreonam 3-6 gr/ gün, piperasilin tazobaktam ( 18 gr piperasilin / günde ) ampisilin- sulbaktam (günlük 12 gr ampisilin ); 3. kuşak sefalosporinler ( örn: sefataksim veya seftriakson gibi ) veya parenteral flurokinolonlar verilir (3). Hasta hastanede saat ateşsiz bir dönem geçirdikten sonra 2 haftaya tamamlanmak üzere oral tedaviyle sürdürülebilir. Eğer tedaviye cevap alınamazsa (48 saate kadar), aynı rejime devam edilmemelidir. Duyarlılık testi temel alınarak, alternatif tedavi ile yer değiştirilmelidir. İlk 3 gün içinde pozitif kan kültürlerinin veya yüksek ateş ve toksisite devam ediyorsa, üriner obstruksiyon, intrarenal veya perinefrik abse oluşumu yönünden araştırma yapılmalıdır (3). Araştırmada renal USG, CT veya MR, İVP kullanılabilir. Eğer intrarenal veya perinefrik abse tespit edilirse tek başına antibiyotik tedavisi yeterlidir. Ankomplike pyelonefritte en az 14 gün tedavi verilmelidir. Eğer üst idrar yolu infeksiyonu abse ile komplike ise tedaviye daha da devam edilip, abse drene edilmelidir (3,4). 26

27 Renal infeksiyon, herediter polikistik hastalığı olan yetişkinlerde özel bir problemdir. Keza parankimal infeksiyonda uygun antibiyotik tedavisi yanında, kistlerin infeksiyonunda da antibiyotik tedavisi yanında cerrahi olarak aspirasyon ve drenaj yapılmalıdır (3). Amfizamatöz pyelonefrit, kronik üriner infeksiyonlu, renal vasküler hastalıklı ve yaşlı diyabetik bayanlarda sıktır. Uygun antibiyotik ve destekleyici tedaviye rağmen % 70 oranında yüksek mortalite riski vardır. Bu durumda hızlı nefrektomi yapılması uygundur. Bazı olgularda da antibiyotik tedavisine ek olarak perkütan drenaj yapılmalıdır (3,4,5). 3- Komplike idrar yolu infeksiyonu ve erkeklerde idrar yolu infeksiyonunun tedavisi: Erkeklerde tedavi öncesi kültür şarttır. Erkeklerde genellikle idrar yolu infeksiyonu komplike olduğu için tedavi en az 7 gün olmalıdır. Tedavide seçkin ajanlar kotrimaksozal ve flurokinolonlardır. Tedavi süresi 14 gündür. Tedaviye yanıtta sorun varsa ürolojik inceleme yapılmalıdır (1-3). İdrar yolu infeksiyonunda komplike eden bir faktörün varlığı söz konusu ise daha uzun bir tedavi süresi gereklidir. Ağır seyirli, ürosepsis riski olan hastalar hospitalize edilmeli ve ampirik tedavi, gram preparatına göre, P. aeruginosa veya enterekokları kapsamalıdır. Tedavi mutlaka parenteral yapılmalı ve en az 14 gün sürmelidir. Özellikle nazokomiyal infeksiyon söz konusu ise hastanenin duyarlılık paternine göre tedavi seçilmelidir. Tedavi sonlandırıldıktan sonra infeksiyon yineleme riski çok yüksektir. Bu nedenle tedavi sırasında ve tedavi sonrasında komplike edici faktörlerde ortadan 27

28 kaldırılmalıdır. Sondalı hastada bakteriüri durumunda, hasta sondalı ve asemptomatik kaldıkça sistemik antibiyoterapi gerektirmez. Ateş yükselirse önce diğer olası nedenler değerlendirilmeli, ateş idrar yolu infeksiyonuna bağlanırsa kültür örneği alındıktan sonra antibiyoterapi başlanmalıdır. Tedavi komplike idrar yolu infeksiyonu olarak yapılmalıdır (1-4). 4- Asemptomatik bakteriüri tedavisi: Asemptomatik bakteriürili hastaların çoğunu kadınlar ve yaşlı grup hastalar oluşturur. Tedaviden sonra çoğunda relaps ve reenfeksiyon sıktır. Asemptomatik bakteriürinin tedavisi hastanın yaşına bağlıdır. Gebelerde, çocuklarda, obstruktif uropatisi, kronik böbrek yetmezliği veya renal transplantı, diyabeti, nötropenisi olan hastalarda ve ürolojik girişim öncesi ağır sonuçlar doğurabilir. Bu sebeple bunlarda tedavi yapılmalıdır (1-5). Gebelikte asemptomatik bakteriüri de 3 günlük antibiyotik tedavisi seçilebilir. Nitrafurantoin, amoksisilin ve oral sefalosporinler gebelikte güvenle kullanılabilir. Hastalar tedavi sona erdikten sonra 2 hafta süreyle izlenmeli, daha sonra ayda bir kontrole çağırılmalıdır (1-3) 5- Yineleyen idrar yolu infeksiyonlarının tedavisi: Relapslarda, özellikle yapısal anormallik yokluğunda renal infeksiyonla ilgili olup uzun süreli tedaviye ihtiyaç vardır günlük kısa süreli 28

29 tedaviden sonra relaps görülen hastalarda tedavi süresi iki hafta olmalıdır. İki haftalık tedaviden sonra relaps görülen hastalarda radyolojik incelemeler sonucu cerrahi olarak düzeltebilecek bir lezyon bulunamazsa tedavi 6 hafta sürdürülmelidir. İdrar yolunun yapısal anomalileri de relapsa zemin hazırlar. Obstrüksiyon oluşturan taş, stenoz, VÜR ( veziko üretral reflü) gibi durumlar idrar yolu infeksiyonuna neden olur. Bu lezyonlar cerrahi olarak düzeltilmelidir (2-4). Bazı hastalarda ürolojik anomalliklerin cerrahi olarak düzeltilmesine rağmen relaps devam eder. Cerrahi düzeltmede yetersizlik veya başarısızlık vardır ya da anormallikler bulunmaz. İki haftalık antibiyotik tedavisinden sonra relaps görülen bu hastalarda obstruksiyon hala devam ederse 2 hafta daha tedavi gerekir. Başka bir relapsdan sonra 4-6 haftalık tedavi gerekir. Hastalar dikkatli seçilmeli, çocuklar, sürekli semptomları olan yetişkinler veya renal zarar gelişme riski olan yetişkinlerde (cerrahi olarak obstruksiyon düzeltilemeyenler) 4 hafta veya daha uzun süre tedavi verilmelidir. Uzun süreli tedavide kullanılabilen bazı ajanlar, amoksisilin (250 mg günde 3 kez), sefaleksin, trimetoprim-sulfamethoksazol, trimetoprim ve siprofloksasin, nitrofurantoindir. Uzun süreli tedavide kullanılan bir antimikrobiyal ajanla bakteriüri kaybolmalıdır. Eğer bakteriüri devam ederse veya tekrarlarsa antimikrobiyal ajan değiştirilmelidir. Hastada kreatinin klirensi, glomerüler filtrasyon oranı ve böbreklerdeki yapısal değişiklikler belirlenmelidir. İlaç toksisitesi açısından kan sayımı, idrar analizi ve karaciğer fonksiyon testleri yapılmalıdır (2,3). İdrar yolunun reenfeksiyon tedavisi: Renfeksiyonlu hastalar iki gruba ayrılır. Birinci grubdaki hastalarda sık reenfeksiyon görülmez, yılda 2 veya 3 defa reenfeksiyon oluşur. 2. grupta ise 29

30 sık reenfeksiyon meydana gelir. Bu hastalarda kısa bir antimikrobiyal tedaviden sonra reenfeksiyon olmaktadı (2,3). Alt idrar yolu infeksiyonu olan semptomlu kadınlarda kısa süreli tedavi uygulanabilir. Semptomları olan bu hastalar kısa süreli, kendilerinin uyguladıkları tedavi ile proflaksi yapabilirler. Obstruktif uropatinin yokluğunda ve hamil, asemptomatik reinfeksiyonda yetişkinlerde tedavi yapılmamalıdır (2). Bazı kadınlarda semptomatik reenfeksiyon seksuel aktivite ile ilişkilidir. Bu sebeple koitusdan sonra infeksiyon gelişimini önlemek için tek doz proflaktik kemoterapi önerilmektedir. (örn: tek doz TMP-SMZ tb, 100 mg nitrofurantoin veya 500 mg siprofloksasin gibi). Böylece bu epizodların azaltılmasında etkili bir metoddur. Sık semptomatik reenfeksiyonlu diğer hastalarda, uzun süreli kemoproflaksi uygulanmalıdır. Böylece reenfeksiyonların gelişme sıklığında ve semptomlarda azalma olur (2,3). Reenfeksiyonu sık olan asemptomatik hastalarda her bir infeksiyonda renal parankimal hasar meydana gelebileceği için uzun süreli kemoproflaksi önerilmektedir. (örn: VUR' lu genç çocuklar ve obstruktif uropatili çocuklar ve yetişkinler gibi). Bu gruplarda tedavi ile hastalar abakteriürik hale getirilerek böbrekler korunmaya çalışılır (3). Tek başına tedavide TMP/SMZ, nitrofurantoin ve trimetoprim uzun süreli proflakside kullanılırlar (3). Uzun süreli proflaksi alan hastalar idrar kültürünün aylık takibi veya semptomatik episod açısından sıklıkla takip edilmelidir. Abekteriürik kalan hastada aynı ajanla uzun süreli tedaviye devam edilmelidir. Eğer bakteriüri devam ederse veya tekrarlarsa, antimikrobiyal ajan bakteriüri cevabı alınıncaya kadar değiştirilmelidir. Uzun süreli proflakside idrar kültürü periyodik olarak 30

31 alınmalı ve eğer bakteriüri tekrarlarsa tedavi değiştirilmelidir (3,4). Reenfeksiyonları önlemek için postmenopozal kadınlarda tekrarlayan idrar yolu infeksiyonu varsa, oral veya intravajinal östrojenler kullanılır. Östrojen kullanılan bu kadınlarda, idrar yolu infeksiyonun episod sayısında azalma gözlenmiştir. Bu hastalarda östrojen kullanılmasıyla vajinal ph düzeyi azalarak laktobasil kolonizasyonu artarken Enterobacteriaceae ile kolonizasyon azalmaktadır (3). Fungal İnfeksiyonlar: Kateterli hastalarda çoğu kandida üriner sisem infeksiyonuna yol açar. Kateterin uzaklaştırılması kandidürili hastaların %30-40' ında kür ile sonuçlanmaktadır. Devam ederse amfoterisin B ile mesane irrigasyonu veya oral flukanazol 200 mg/gün dozunda 7 gün süre ile uygulanır. Uzun süreli tedavide oral flukanazol etkili değildir. Asemptomatik infeksiyonların tedavisinin yararlı olmadığı belirtilmiştir. Renal transplantasyon yapılan, elektif üriner sistem cerrahisi geçiren komplike hasta grubunda tedavi yapılır. Özellikle D.M veya obstruksiyonlu hastalar asendan infeksiyonla pyelonefrit meydana gelebileceği için sistemik antifungal tedavi uygulanmalıdır (2-4). Hamilelerde idrar yolu infeksiyonu: Hamilelik esnasında üretral peristaltizimde azalma, renal pelvis ve üreterlerde dilatasyon meydana gelir. Bu değişmeler en erken gestasyonun 7. 31

32 haftasında başlar ve giderek devam eder. Mesane tonusunda da azalma olur. Bu değişimler hastadan hastaya değişiklik gösterir (3). Epidemiyoloji: Hamilelik sırasındaki idrar yolu infeksiyonu etkenleri hamile olmayan kadınlarla benzerlik gösterir. Hamilelerde asemptomatik bakteriüri prevalansı % 4 ile % 7 arasındadır. Yüksek sosyoekonomik statülü kadınlardaki bakteriüri prevalansı düşük sosyoekonomik statülü kadınlara göre daha düşüktür (2,3). Bakteriüri prevelansı, yakın zamanda idrar yolu infeksiyonu geçiren kadınlarda, sickle cell anemili, DM' lu, seksüel aktivite, yaş ve doğum sayısına bağlı olarak artar (3). Hamileliği sırasında asemptomatik bakteriüri gelişen kadınların çoğunda infeksiyon ilk trimestırda gelişir. Hamile kadınların % 1-1,5' unda veya asemptomatik bakteriürisi olan hamilelerin yaklaşık %25' inde son trimestırda infeksiyon gelişir. Hamileliğin erken evresinde oluşan asemptomatik bakteriürinin oluşması ile hamileliğin geç döneminde semptomatik pyelonefrit gelişmektedir (3). Asemptomatik bakteriürili hamile kadınların üreterlerin genişlemesine bağlı olarak mesanedeki bakteriler üst yollara ulaşmakta ve semptomatik pyelonefrit gelişmektedir. Yaklaşık % 20-40' da hamilelik sırasında akut semptomatik pyelonefrit gelişmektedir. Buna karşılık,% 1' den az hastada hamileliğin erken evresinde akut infeksiyon gelişmektedir. Böylece akut pyelonefrit vakalarının çoğu hamileliğin erken döneminde asemptomatik bakteriürinin eliminasyonu ile önlenmektedir (2-4). 32

33 Akut pyelonefritli hamilelerde prematüre doğum riski %20-50 gibi yüksek bir orana ulaşmaktadır. Bakteriürinin tedavi edilip, eradike edildiğinde prematüre doğum oranı azalmaktadır. Asemptomatik bakteriürili hastalarda düşük doğum ağırlığı da artmaktadır. Hamilelikte bakteriüri ile düşük doğum ağırlıklı infant (<2500 gr), gestasyonel yaşın azalması (<37 hafta ) ve yeni doğan mortalitesinde artma ile ilişkilidir. Akut pyelonefrit hem anne hem fetus için ciddi sonuçlar doğurabilir. Bu nedenle hamilelikte asemptomatik baktriüri tedavisi yapılmalıdır. Bütün hamile hastalarda idrar kültürü alınmalıdır (3,5). Hamileliğinde bakteriürili hastaların postpartum çalışmasında, hamileliği sırasında tedavi edilenlerde bakteriüri sıklığı gösterilmiştir. Bu hastaların postpartum İVP' de %10-30' da kronik pyelonefritin radyolojik değişiklikleri ve diğer anomaliler gösterilmiştir (3). Hamilelikte bakteriürinin tedavisi: Bütün kadınlar hamileliğin 1. ve 3. trimestırında taranmalıdır. Asemptomatik bakteriüri tedavi edilirse pyelonefrit gelişme riskini önler. Bakteriürili bütün hamile kadınlarda uygun bir antimikrobik ajan ile tedavi edilmelidir (2,3,). 7 gün süre ile nontoksik ilaçlar uygulanarak (örn: sulfonamide, amoksisilin, amoksisilin-klavulanat, sefaleksin, nitrofurantoin v.b) hastaların % 70-80' de bakteriüri eradike edilir. Renal infeksiyonlu veya üriner sistem yolunda radyolojik anomalisi olan hastalarda tedavide başarısızlık görülür. Sulfonamidler hamileliğin son bir kaç haftasında uygulanmamalıdır. Çünkü yenidoğanda hiperbilürinemi ve kernikterusa neden olurlar (3,37). Asemptomatik bakteriüri tedavisinde antibiyotik duyarlılık testi temel alınmalıdır. 7 günlük antibiyotik tedavi önerilir. Ancak bazı yazarlar kısa dönem 33

34 tedaviyi akut sistitte önermiştir. İdrar kültürleri tedaviden 1-2 hafta sonra alınmalıdır. Hamilelik boyunca aylık düzenli kültürler alınmalıdır. Eğer bakteriüri tekrarlarsa, relaps veya reenfeksiyon için verilen tedavi verilmelidir. Kateterizasyondan kaçınılmalıdır. Eğer relaps veya multiple reenfeksiyonlar olursa hamilelikte, postpartum dönemde görüntülünmeli araştırma yapılmalıdır. Hamilelikte rekküren idrar yolu infeksiyonlarının etkili proflaksisinde, sefaleksin (250 mg) tek oral dozu veya nitrofurantoin makrokristal (50 mg.) kullanılır. Kinolonlar, tetrasiklinler, trimetoprim ilk trimestırda ve sulfonamidler son trimestırda hamilelik sırasında kullanılmazlar (2,3,37). Çocuklarda İdrar Yolu İnfeksiyonları: Üriner sistem infeksiyonu ile ilgili problemler, yeni doğan döneminde başlar. Üriner sistem infeksiyonu sıklığı infantlarda %1-2 kadardır. Erkek çocuklarda kız çocuklara göre ilk 3 ay sırasında daha sık görülür. Bakteriyeminin erkek yenidoğanda üriner sistem infeksiyonu ile ilişkisi sıktır. Pyelonefritli infantların otopsilerinde pyelonefrit, erkek çocuklarında baskındır (2-4). Okul öncesi dönemde üriner sistem infeksiyonu kız çocuklarında erkek çocuklarına oranla daha sıktır. Okul öncesi erkek çocuklarda infeksiyon ciddi konjenital anomaliler ile ilişkildir. Bu yaş grubunda kızlar için bakteriüri yaklaşık%4,5 iken, erkek çocuklarda ise yaklaşık %0,5' dir. Bu periyodda infeksiyon daha semptomatikdir. Bu dönemde üriner sistem infeksiyonu ile ilgili olarak böbreklerin daha fazla zarar gördüğüne inanılır (3). Okul çağı döneminde kız çocuklarında bakteriüri prevalansı %5 34