Ceybi cebhî mükosellerinin kliniapplei ve bir mü ahede

Transkript

1 64 D R M Ceybi cebhî mükosellerinin kliniapplei ve bir mü ahede «Prof. Dr. Niyazi smet Gözcü hocamıza, ya- Prof. Dr. Ozan, Vahdettin kında kutladıappleımız 30. cu tedris senei dev- Gülhane Ku'ak - Burun - Boappleaz riyesi vesilesile tebrik ve saygılarımla ithaf.» kliniapplei muallimi M ü ahede: Gülhane hastanesi inzibat kıtası eri, Konyalı Mehmet oapplelu Mevlûd. Tevellüdü : 327. # Seririyata giri i : 8/8/940. i M,.. Saapple ceybi cebhî nahiyesile saapple göz çukuru iç zaviyesindeki i lik ve bu i liapplein gitgide büyüyerek o tarafraki gözünü çukurundan dı arıya doappleru itmekte olmasından ve bu gözünün rüyetinde son zamanlarda hasıl olan zaafdan ikâyet etmektedir. Hikâyesine nazaran : 5 sene evel Eappleirdirde ilk askerliappleini yaparken, kı mevsiminde kı lanın elektrik, direappleinin dikilmesinde çalı tıappleı esnada ü ümü, nezle olmu, birkaç gün sonra saapple gözüne kan oturmu ve ayni zamanda bu taraf ceybi cebhî hizasında ufak bir i lik peyda olmu tur. Ate olup olmadıappleını bilmiyor; yalnız saapple gözünün üstünde ve altında, aynı zamanda tepesine de vuran, oldukça iddetli aapplerılar çektiappleini hatırlamaktadır. Bu hastalıktan 1,5 ay kadar zmir Asker hastanesinde tedavi görmü ; aapplerılar tamamile zail olmu sa da yukarda kaydedilen göz üstündeki i in geçmiyerek, bilâkis yava yava büyümeye ba ladıappleını, bilâhara belli belirsiz bazı aapplerılar hatırlıyorsa da bunların ehemmiyeti olmadıappleını, hafif hafif, fakat durmadan tezayüd etmekte olan i liapplein son zamanlarda gözünü çukurundan fırlatmıya ba ladıappleını, görmesi de azaldıappleı için bir çaresine bakdırmak istediappleini ifade ediyor. Hâli hâzır : Saapple ceybi cebhî nahiyesinde, bu nahiyeyi tamamile kaplıyan büyük bir ceviz cesametinde bir tümör göze çarpıyor. Tümör her tarafında salim ciltle örtülüdür. Tümörün merkezi, yani en mütebariz noktası hicaç iç ve üst zaviyesinin bulunduappleu yere tevafuk ediyor; Sinüsün zemini ile beraber ön cidarını da intifah ettirmi tir. Binadan tazyika uappleramı olan göz küresi a aappleı ve vah iye, biraz da öne, göz çukurundan dı arıya doappleru itilmi tir. Göz ubemizin muayenesinde, görme: saapple d a 0,1, sol normal. Skiaskopide : sol emetrop, saapple 1 dioptrilik hipermetrop. Bulbus oculinin yukarı hareketi madum. Fundus: saapple d a umumî bir hiperemi hali ve nevrite congestive. Solda norrtıal bulunmu tur. Ameliyattan bir ay sonra Prof. Niyazi smet Gözcü tarafından yapılan muayenede: Saapple gözünde Papilla eviyesindeki dolgunluk hemen hemen zail olmu, huleyme rengi soluk, yani nevrit geirçmi bir huleyme manzarasındadır Sol fundus normal, görme saappleda 0,3, solda tamdır.

2 D î R I M 65 Cihazlar salim, Wassermann : menfidir. Cesle, tümörün üstünü örten cilt ile iltisakı yok. Tümörün bazı noktalarda gösterdiapplei tebarüzler, ezcümle hicaç haffesine tesadüf eden kanzaa eklindeki azmî kesafet istisna edilirse, her tarafının emles olduappleu; ceybi cebhî zemininin normal takauru yerine bir muhaddebiyetin kaim olduappleu görülmektedir. Ceybi cephî mükosellerinin en vasfı arazı olmak üzere de, tümörün parmak tazyiki altında çöküp, tazyik kaldırıldıappleı zaman eski vaziyetini aldıappleı ( kabili tazyik teneke kutu gibi: Kuhnt) hissedilmektedir. Te his: Yukarıda tarif edilen arazlarla ve buna anamnezin tevafuku sayesinde serirî te hisi büyük bir katiyetle vazetmek kabil olmu tur. Bu nahiyede tesadüf edilebilecek osteom, sarkom gibi tümörlerle tefriki te his, Kuhnt arazı ile kolay kabildir. Mükoseller için seçme mahalli te kil eden hicaç üst ve iç zaviyesinde görülen meningosellerin tefriki te hisi, bunların vilâdî olu u, temevvüç hissi veri leri ve tazyik edildikleri zaman dimagî tazyik arazı husule getirmeleri gibi esaslı farklar üzerine kolaylıkla istinat ettirilebilir. Bu nahiyenin yine ekserisi vilâdî kistlerinin tefriki te hisleri de, kemik cidarla örtülü olmamaları, teneke kutu arazı yerine a ikâr temevvüç (Fluctuation) arazı vermelerde ve elastikiyetlerde kabildir. Mükoselden mütevellit ceybi cebhînin yeni geni lemiye ba ladıappleı vakalarda, ceyb zemininin normal mukaariyetinin kaybolup düzelmesi; henüz hiç tevessü etmemi hallerde de, burunda akıntı olmadıappleı halde sinüzit aapplerılarının mevcudiyeti birer araz te kil ederler. Pnömosellerin te hisine gelince: Tazyikle kabili irca, sümkürme esnasında tekrar meydana çıkan emles ve yumu ak bir kistin, hava ihtiva ettiapplei kolaylıkla anla ılabilir. çi bo bir dilatation'dan ibaret olan pnömosel internlerde Radiografiden bir dereceye kadar istifade edebiliriz. Klâsik anteroposterior bir Radiogramda kesenin ihtiva ettiapplei mayi zilli ile, hava için olan bariz tenevvüriyeti tefrik etmek ekseriya kabil olabilir. Fakat vakamızda olduappleu gibi, kesenin mayi deappleil de fevkalâde hiperplazie muhatı gı adan, müteaddit poliplerden ba k a bir ey ihtiva etmiyen, hiç mayi ihtiva etmiyen vakalarda hava tenevvüriyetine çok mü abih bir netice alınabileceappleine dikkati çekeriz. Patogeni: Alelûmum ceyblerin ve betahsis ceybi cebhî mükosellerinin en meraklı tarafı marazı tekevvünleridir. Hâlen basitle tirilmi ve son izahını almı görünen bu patogeniye göre : Mükoseller, bermutad hafif bir sinüzitin seyrinde, cebhî - enfî kanatın zaman zaman veya daimî olarak insidadı neticesinde, ceyb içinde toplanan ifrazların ihtibasa uappleramasile, gittikçe ziyadele en i bu tazyik tesirile ceyb cidarlarının a ınıp incelerek tevessü etmesile te ekkül ederler. Mükoselin sebebi olan sinüzitin bermutad hafif bir iltihap faaliyeti gösterdiappleini kabul etmek, bu nazariyenin belli ba lı esaslarından biridir. Çünkü, mükosellerin ekseriyetle uzun zaman arazsız seyretmeleri, ba langıçtaki hafif vazifevî arazın, yani sinüzit aapplerılarının unutulmasıyla izah edilen vakaya göre, iltihabın iddetli olması icap etmektedir. Aksi takdirde, bilhassa böyle ihtibash

3 66 D R M seyretmi iddetli bir sinüzitin tevlit etmi olduappleu vazifevî araz üzerinden seneler de geçmi olsa kolay unutulamaz. Kistler ya misil, ya muhatı bir mayi, ya kıyh veya yalnız hava ihtiva ederler. Bunların en çoappleunu muhatı olanlar te kil etmekle, aapplezımızın en fazla alı tıappleı ve bermutad cebhî ceyb ve hicaç deformation'u ile kar ımıza gelen hastalarda bu sebeple daima mükosel ismiyle te hisi izhar ve ifade ederiz. Diappleer ekillen nadir olup Hidrosel, Pyosel ve Pnömosel isimlerini alırlar. Kistin misli veya muhatı muhteviyatına nazaran patogenide esaslı bir fark kabule hacet görmemek doappleru olur. Uzun zaman ifraz ve imtisas vetiresinin tevali etmi olduappleu bir cevf içindeki mayiin evvelâ mıslî de olsa, gitgide mü ekkel kısımlarının teressübü ile kıvam peyda edeceapplei kolay anla ılır bir keyfiyet olduappleu gibi, mü ekkel kısımlarının teressüb ederek organize olması neticesinde evvelâ kıvamlı olan bir insibabın serbest olarak ancak mıslî kısmının meydanda kalacaappleı da anla ılabilir. Pyosellerin tekevvününe gelince, bunların ekseriyetle hâd hecmeler neticesinde, burun veya gırbalî hücreler muhatı gı asından sirayetle tâliyen tekayyüh eden mükosellerden ibaret oldukları kabul edilmektedir, iptidaî mükosellerin, hemen müdahaleyi icap ettiren, iddetli kapalı Empyemlerle aynı patogenide birle ecekleri, aralarında tefriki te his yapmıya imkân ve lüzum olmadıappleı izandan varestedir. Ceyb içinde yalnız saf misil toplanmasiyle muttasıf olan iptidaî Hidrosellerin te ekkülünde, bunun iptidaî mi, yoksa talî mi tekevvün ettiapplei hakkında, tıpkı nefir insidadı esnasında sanduka cevfinde misil toplanmasının patogenisinde olduappleu gibi fikir ihtilâfı vardır. Mayiin iltihabî aktif bir exudation vetiresile mi, voksa cebhî-enfî kanatın tıkanması neticesinde ceyb içindeki havanın imtisasile te ekkül eden menfi tazyik sebebile mi, yani bir Hydrops ex vakuo'dan ibaret mi olduappleu halen de münaka a mevzuudur. Belki ceyb içinde menfi tazyik neticesinde muhatı gı a eviyesinin imtilâsile transsudation husule gelebileceapplei kabul edilebilir bir mihanikiyet ise de, bu transsudation hin ancak cüzî kalması, yani normal tazyiki nesimîyi tevzin edecek bir dereceye geldikten sonra durması lâzım gelir. Bilhassa böyle ceybin cidarlarına fevkalmutad bir tazyik yapacak mıkdarları bulmasını izah kabil deappleildir. Mükosel veya mükosele mü abih kistlerin tekevvününde nadir rol oynayan sebepler meyanında cebhî nahiye, ezcümle cezri enfle, hicaç iç zaviyesinde bir seçme yerini bulan Dermoid kistlerle, vilâdî olarak fevhesiz te ekkül etmi ceybi cebhîlerle, gırbalî hücreleri zikretmek icap eder. Dermoid kistlerin saç, tırnak gibi deri mü taklarından maddeleri. Epidermik kistlerin ise yalnız süt manzarasındaki muhtevisi vasfıdır. Bazı vakalarda ceyb içinde tahassül eden iltihabî unsurların (hubeybî nesiç ve polipler) pek ziyade çoapplealması, gerek bunların kanâtı cebhîyi tıkamaları ile ve gerek bazı vakalarda mü ahede edilmi olduappleu gibi, sırf bunların cidarlara yaptıappleı tazyik neticesinde cevfi geni letip deformation'lara sebebiyet vermeleri

4 D R M mümkündür. Mü ahededen anla ılacaappleı üzere bizim vakada da bu ekil varittir. Çünkü bu bir kist deappleil, içi sulb nesiçle tamamile dolu, mahfazalı bir tümöre tesadüf edildi. Bir de nadir vakalardan ekinokok kistlerinin bir mükoseli anduabilecekle- hatırlamalıdır. rini Birçok vakalarda mükosel veya pyosel, evvelâ kuddamî hüceratı gırbaliyeden biri içerisinde te ekkül ettikten sonra, bu empyemin ceybi cebhî içerisine doappleru büyümesile, bu son ceybin yerine kaim olup, bir cabhî pyosel veya mükosel gibi araz vermesi zikre ayandır. Intrafrontal te ekkül etmi ve cebhî ceybi hicaplandırmı gırbalî hücrelerden tekevvün edecek mükosellerin, daha kolaylıkla iptidaî bir cebhî mükosel olarak alınacakları bedihîdir. Çünkü, bu sonuncularda burun dahilinde bir tümöre tesadüf edilmiyebilir. Pnömatoseli, sırf ıntrafrontal bir hava i i veya ceyb cidarlarındaki bir tesakkubdan dı arı çıkarak cilt veya si m h a k altında te ekkül etmi havaî bir fıtık olduappleuna nazaran ikiye ayırmak icap eder. Bunlardan birincisine dahilî pnömatose', ikincisine haricî veya asıl pnömatosel demek lâzım- gelir. Dahilî pnömatosel, ceyb cidarlarının, evelce mevcut bir mükosel veya hidroselin tazyiki altında geni ledikten sonra nazofrontal kanatın açılıp, ceyb muhteviyatının bo alarak yerine hava kaim olmasıyla te ekkül eder. O halde bu nevi müdahale ile açıldıappleı zaman içinde hiçbir eye tesadüf / 1 l l l I P edilmiyen vakaları, nazofrontal kanatın muvakkat kapanıp açılmasıyla ve açıldıappleı zamanlarda ihtibas Sa cebhî ceyb mükoseli u ı J ~J L -t ı 6 J mayıının buruna akmasıyle, adeta ıtayap olmu bulunduappleu bir devrede ameliyatı yapılmı bir mükosel olarak kabul etmek lâzım geliyor. Asıl pnömatoselin tekevvününe gelince, ekserisi tromatik olan bu vakalara muhatî gı a fıtkı, subperiostal veya sukütane diye üçe ayırarak mutalea etmek lâzımdır. Sonuncular nahiyei cebhiyenin sukütane anfizeminden ba ka bir ey deappleildirler. Pnömosellerin husulünde ceybi cebhînin azmî cidarında tromatik veya patolojik bir madde ziyamdan aksırık, öksürük, sümkürme gibi zefir cehidleri esnasında veya daimî olarak burun ve ceyb dahilindeki havanın i bu tesakkubdan dı arı çıkarak bir hava kesesi husule getirmesi ba lıca mihanikiydi te kil eder. Ceyb cidarlarındaki defektin bulunduappleu noktada, muhatî gı anın salim veya delik olu u ve yine bu noktada muhatî gı a ile periostun birbirine mültasık bulunup bulunmamasına göre yukarıda zikrettiappleimiz üç grupa ayırmak mümkün oluyor. Haricî pnömosellerde bunlardan ba ka, ceyb arka cidanndaki madde ziyamdan ön kafa çukuru periostu altına veya dimaapple nesci

5 68 D î R î M içine veyahut buteyni cenbî içine kadar nüfuz eden hava ile te ekkül eden dahili kafavî, dahili dimaappleı ve dahili buteynî pnömatoseller de vardır ki, haiz oldukları hayatî ehemmiyetleri sebebile ayrı bir bahisde ınutaleaları lâzım gelmektedir. Yalnız, bunların te hisinde dimaapple tazyiki arazından ba k a ve en katî te his vasıtası olmak üzere muhtelif pozlarda alınacak radiografılerden istifade edilmesi lâzım geldiappleini kaydedelim. Tromatik Mükoseller: Ceybi cebhî mükosellerinm bir kısmı, intrakraniel pnömatoseller.n büyük ekseriyeti, bu nahyeye isabet eden bir troma neticesi husule gelmektedir. Bunların içinde bazıları ise troma geçirmekle beraber, bu troma ile mükosellerin tekevvünü arasında çok uzun bir zaman geçirmesiyle, sebeble neticenin münasebeti bakımından çok üpheli kalmaktadırlar. Meselâ bizim bu vakamızda da küçük ya ta ba üzerine bir sukut neticesinde hasıl olmu sol taraf cidarı nahiye cildinde bir yarık nedbesi vardır. Bu sukut esnasında, imdiki mükoselin bulunduappleu taraf nahiyei cebhiyesi üzerine de bir darbe isabet edip etmediappleini bilmemekle beraber, aradan pek uzun bir zaman geçtikten sonra mükosel arazının zuhur etmesi, geçirilmi troma ile alâkası olmaması lâzım geleceappleine bizi inandırmaktadır. Fakat anamnezlerin ekseriya fennî katiyeti haiz olamayı ları, bilhassa mükosel tekevvünü gibi uzun ve mütekattı bir vetirenin sebebini aydınlatmakta katî bir rehber olamıyacaappleı ve her eyin biraz muzlimiyetini muhafaza edeceapplei izahtan varestedir. Tromatik mükosellerin tekevvünü mihanikiyeti ceybi cebhî cidarına isabet eden darbenin husule getirdiapplei periost ve kemik tard.didir. Husule gelen dahilî bir periostit muhatî gı aya tesir ederek, evvelâ mahdut, daha sonra münte ir bir iltihabı intaç edebilir. Yava yava ilerliyen ve batî seyreden bu hafif, katarrhal iltihabın exsudation'u nazofrontal kanatın zaman zaman veya daimî tıkanması neticesinde ceyb cidarlarına tazyik ederek, a ındırma ve tevsi vetiresini intaç ederek mükosel meydana getirir. Eappleer ceyb muhatî gı ası afetzede ve ceyb dahilinde hematom husule gelmi ise nazofrontal kanatın insidadını kolayla tırabilir. Ttdavi: Esas itibariyle ceybi cebhî ameliyatlarının aynıdır. Ceyb cidarı süflisinin en ünsî kısmı trepane edilip, küretlerle ceybin her kö esine vusule müsait büyüklükte bir delik açıldıktan sonra, ceyb içinde mevcut polip atılır ve bazan hakikî bir müfriz gı a haline gelmi, kisî istihaleye uappleramı olan muhatî gı a kürtajla mümkün olduappleu kadar radikal olarak kaldırılıp atılır, cebhî-enfî kanat yeniden ve imkân nisbetinde geni bir surette tesis edilir. Bu suretle ceyble burun arasında normal halde bulunması icap eden daimî i tirak temin edilmi olur. Mükosel ameliyatının belli ba lı farkı: hicaç cihetinde göz küresini tazyik eden ve bazan da cebhî nahiyede inestetik bir çıkıntı husule getiren cidar tevessü kısımlarını rezeke ederek normal eklin mümkün olduappleu kadar erken iadesini kolayla tırmaktır. Biz de aynı ekilde hareket ettik. Trepanation mahalli itibariyle Jansen -

6 D R M 69 Ri'.ter usulüne uyarak, ceyb zemininden trepanation^ ba ladık ve hicaç deformation'una sebe iyet veren tevessüleri rezeke ettik. Gı ayı muhatîyi kürete edip nazofrontal geni bir i tirak kanalı tesis ettikten sonra, cilt akkını tamamile dikerek ameliyata son verdik. Cevfin drenajı da bir sinüzit ameliyatında yapılan ekillere ve aynı kaidelere uygundur. Vakamızdaki hususiyetler unlardır: 1. ceybin arka cidarındaki azmi hicab tamamile re folartk muhatı gı a, periostla dürmer iltisak etmi bulunduappleundan burası kürete edilemedi; 2. yukarıda kaydettiappleimiz gibi, içi mayi dolu bir kese deappleil, hemen hiç mayi ihtiva etmiyen, yalnız pek fazla hiperplaziye uappleramı, hiç bo luappleu kalmamı bir kemik cevfi ile kar ıla dık. Sinüsün orta hacimdeki bir ceyb ebadında olduappleunu da kaydedelim. On gırbalî hücrelerden men eini almı olanlarla, gırbalî - cebhî mükosellerde, burun cevfinden kolaylıkla vusul kabil olan keseyi bu yoldan açıp yine bu yolla nazofrontal i tirak fethasını tesis etmek te mümkün ve bazı müelliflerce hararetle tavsiye edilmektedir. Nahiyei cebhiyede hafif veya a ikâr deformation'la müterafık, burundan yapılacak müdahaleyi müteakip, hariçten yapılacak tazyikin da yardımiyle kısa bir zamanda defoımation'un geçmekte olduappleu hakkında mü ahedeler vardır. Bunlar meyanmda bilhassa Hajek'in vakası zikredeappleer. Bu müellif saapple tarafta mevcut bir rrükoseli burun cevfine a ikâr çıkıntı yapmı olan keseyi buradan geni bir surette açıp drenajı temin ettikten sonra, nahiyei cebhiyedeki ileri derecede deformation'un çok kısa bir zamanda silindiappleini görmü tür.. LASM gamet öldürücü ve nüküsleri azaltıcı biricik Malarya ilâcı.