TIBBİ KAYITLAR DÖKÜMAN SİSTEMİ ÇALIŞAN GÜVENLİĞİ. Doç. Dr. Abdi ÖZASLAN Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Adli Tıp Anabilim Dalı

Transkript

1 TIBBİ KAYITLAR DÖKÜMAN SİSTEMİ ÇALIŞAN GÜVENLİĞİ Doç. Dr. Abdi ÖZASLAN Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Adli Tıp Anabilim Dalı

2 TIBBİ BELGELER Sağlık birimlerinin acil servis, poliklinik, klinik, röntgen, laboratuar ve ameliyathane gibi tıbbî hizmet ünitelerinde düzenlenen hastanın kimlik ve sağlık bilgilerini içeren evrak ve bilgisayar kayıtlarıdır.

3 HASTAYA AİT TIBBİ BELGELER -I a) Hastanın başvuru formu, b) Hasta kabul kâğıdı, c) Aydınlatılmış onam, d) Tıbbî müşahede ve muayene kâğıdı, e) Hasta tabelası, f) Derece kâğıdı,

4 HASTAYA AİT TIBBİ BELGELER -II g) Röntgen istek kâğıdı, grafiler ve raporları, h) Laboratuar istek kâğıdı ve sonuç raporları, ı) Ameliyat kâğıdı, J) Çıkış özeti.

5 HEMŞİRELİK GÖREV TANIMI 25/2/1954 tarihli ve 6283 sayılı hemşirelik kanununun 4. maddesine dayanılarak hazırlanmıştır. (8 mart 2010) "Hemşire tıbbî tanı ve tedavi planının uygulanmasında; hekim tarafından, acil durumlar dışında yazılı olarak verilen tedavileri uygular, hastada beklenmeyen veya ani gelişen durumlar ile acil uygulanması gereken tanı ve tedavi planlarında müdavi hekimin şifahi tıbbi istemini kabul eder. Bu süreçte hasta ve çalışan güvenliği açısından gerekli tedbirleri alır.

6 Hastaya lüzumu halinde uygulanmak üzere hekim tarafından reçete edilen tıbbî talepleri bilimsel esaslara göre belirlenen sağlık bakım, tanı ve tedavi protokolleri doğrultusunda yerine getirir. Tıbbi tanı ve tedavi işlemlerinin hizmetten faydalanana zarar vereceğini öngördüğü durumlarda, müdavi hekim ile durumu görüşür, hekim işlemin uygulanmasında ısrar ederse durumu kayıt altına alarak hekimin yazılı talebi üzerine söz konusu işlemi uygular.

7 Tıbbî tanı ve tedavi girişimlerinin hasta üzerindeki etkilerini izler. İstenmeyen durumların oluşması halinde gerekli kayıtları tutarak hekime bildirir ve gerekli önlemleri alır."

8 HEMŞİRELERİN TUTMAK ZORUNDA OLDUĞU TIBBİ KAYITLAR Hasta takip belgesi, Ateş, T.A., N.D.S., Aldığı ve çıkarttığı sıvı, Beslenmesi vs. Hasta tedavi defteri veya belgesi, Oral ilaçları hastanın zamanında alması İ.M. ya da İ.V. Enjeksiyonlar (Kim ne zaman yaptı) Yara bakımı Rehabilitasyon hizmetleri Kemoterapi ya da ciddi yan etki riski varsa ONAM

9 TIBBİ DÖKÜMAN SİSTEMİ Hasta dosyası ve tüm tıbbi evraklar Bilgisayar kayıtları Ses kayıtları Görüntüler vs.

10 TIBBİ BELGELERİN SAKLANMASI Özel hastanede tutulan hasta dosyaları, en az yirmi yıl süre ile saklanır. ( tarih ve sayılı ile /26326 sayılı Resmi Gazetelerde yayımlanan özel hastaneler yönetmeliği)

11 TIBBİ BELGELERİN SAKLANMASI Sağlık Bakanlığı Arşiv Yönetmeliği; 1989 (Madde 5) Birim arşivlerinde 1-5 yıl Kurum arşivlerinde yıl

12 ADLİ VAK'ALARA İLİŞKİN KAYITLARIN MUHAFAZASI Yataklı Tedavi Kurumları Arşiv Yönetmeliği 2001 yılı Madde 15 - Adli vak'alara ilişkin tüm tahlil, tetkik sonuçları ile her türlü kayıt, dökümanlar ve hasta dosyalarının en az yirmi yıl süreyle yataklı tedavi kurumunun arşivinde muhafazası zorunludur.

13 YATAKLI TEDAVİ KURUMLARI ARŞİV YÖNETMELİĞİ (GÜVENLİK???) Yataklı tedavi kurumlarına muayene, teşhis ve tedavi amacıyla gelen hastalara, yaralılara, acil ve adlî vak'alara ait kayıtların, düzenlenen ve kullanılan dokümanların toplanmasına ve bu dokümanların hastaların daha sonraki başvurularında veya araştırmacılar veyahut adlî makamlarca her istenildiğinde derhal hazır bulundurulması için merkezi tıbbî kayıt ve arşiv sistemi içinde tasnif ve muhafaza edilmesine ilişkin usûl ve esasları belirlemektir.

14 TIBBİ BELGELERİN TUTULMASIYLA İLGİLİ SORUMLULUKLAR Kayıtların tam ve zamanında tutulması, Doğru, düzenli, açık ve anlaşılabilir olması Gizlilik sağlanması Özenle saklanması, Sadece yetkililerin gerektiğinde hastanın geçmişini değerlendirmek, araştırma yapmak ve adli makamlara sunmak için ulaşabilmesi

15