Dr. İrfan SERİN {") Dr. Can TÜFEKÇİ { *) K. KELLER(**) 'W. E. SCHREINER (**) ÖZET

Transkript

1 idrar YOLLARININ OBSTRUKTİF ENDOMıETRİOSi,SI TERCÜME Dr. Mithat AYIRTMAN(") Y. FAVNE (""') Dr. İrfan SERİN {") Dr. Can TÜFEKÇİ { *) K. KELLER(**) 'W. E. SCHREINER (**) ÖZET Endometriosisli 7-8 hastadan birinde üriner sistem tutulduğu halde bu konuda pek araştırma yapılmamıştır. Bu belki de mesane üreter endometriosislerinin zayıf karakteristik: semptomlarına bağlıdır. Genç hastalarda veya postmenapozda ağır şekilde kendini gösterebilir. Kendi iki gözlemimizi; literatürdeki obstriktif üreter mesane endometriosisi verileri ışığında rapor etmeyi uygun gördük. Endimetriosis menarşla menapoz arasında her zaman gelişebilir. Klinik manifestasyonları genellikle yaş arasıdır. Sıklık ve loka~ lizasyon verileri, araştırılan hasta grubu ve araştırma metodlanna bağlı olarak, yazardan yazara değişiktir (Giraud 1971, Williams ve Pratt 1977, Baumann 1980, Renaer 1981). Endometrios mihrakları idrar yollarında rölatif olarak seyrektir. Akıbetleri açısından klinik önem arz edebilir. Nitekim pelvien bir endometriosda uregenital kanalın ilişkisi araştırılmalıdır. William ve Pratt lapartomi yapılan 485 endometrios vakasını incelediler. % 16,5 oranında idrar yollan ile ilgili endometrios buldular. Bunlardan % 15'i mesane ile, % l,5'u ureterle ilgiliydi. ( ) Zeynep-Kamil H~stanesi. ( * *) Geburtshilfe ıınd Frauenheilkunde, November 1985, Hef : 1, Y. Favne. K. Keller, W. E. Schreiner, Direktör : Prof. Dr. Med. W. E. Schreiner, Zürih Üniversitesi, Jinekoloji Sectionu. 207

2 ZEYNEP - KAMİL TIP BÜLTENi Baumann ise kendi materyalinde mesane endometriosunu % 02 olarak buldu, bu müellifin vakalarında üreter endometriosu hiç yoktu. Biz kendi müşahede ettiğimiz obstrüksiyon yapan iki üreter endo ra par ediyoruz. metrios vakasını 1. YAKA hiç şikayeti Bn. H. H doğumlu. Bu vaka 1977'de 21 yaşında, yokken rutin jinekolojik muayene yapıldı; sol vagina forniksinde ve sol ligamentum sacrouterinada bir sertlik tespit edildi, biopsi yapıldı. Biopsi neticesi endometriosis olarak belirlendi. Hastanın hiçbir şikayeti olmadığından DANATROL tedavisine gerek görülmedi. Jinekolojik kontroller ev doktoru tarafından yapıldı. Yedi yıl sonra 1984 yılı Ekim ayında adıgeçen hasta kliniğimize go --, nd'r'ld' _ e ı ı, k-en-d'- _ ısı 'nde, laporoskop' _ ı ve bio ps' _ ı ı ıe y aygın endometrı'osis _ tespit edildi. Hastanın Girişindeki Bulgular: Anemnestik olarak 28 yaşındaki hasta aneljezik alması icap edecek kadar sekonder dismenorhoeden, böbrek ve mesanede sancıdan, menstruasyon esnasında ve sonra kanlı idrar yapmadan şikayet ediyordu. Bundan başka üç senedir çocuğunun olmadığını çok çocuk is~ tediklerini belirtiyordu. Jinekolojik Bulgu, : Vagen 1/3 alt kısım mukoza kıvrımları silinmiş, üst 2/3 kısım mukoza kıvrımları sıklaşmış, yan fornikaler belirginleşmiş, porşiyo silinmiş, uterus sınırları tam tahdit edilemiyor. Duglasta her iki yönde pelvis duvarına kadar uzanan sert odaklar şeklinde yayılma mevcut. Her iki ligamentum sacrouterinler başparmak kalınlığında boğumlaşma göstermekte. Sistoskopi : Trigonum sol kenarında büllöz ödem ve sınırlı ostium görülmedi, sağ ostium belirsiz. tümör mevcut. Sol İntravenöz ürogram: Sağda verilen kontrast maddenin belirsiz akımı görüldü. 208

3 AYIRTMAN~ SERİN~ TÜFEKCİ Karnın Kompüteri~e Tomografisi: Sol üreter çevresi halka şeklinde kaplanmış, solda hidroureter, hidronefroz. Solda çok az miktarda nefrografik görünüm. Böbrek parankim kalınlığı 3$4 mm'dir. Sağ ureter belirsiz izlenmektedir. Rek'tum v - Kolon -- Ç ı t K ---t,. a -t Ara -t -rıı a - e un ı on, s _ ş ı m sı. Rektum ön ve sağ duvarının, anüsten 15 cm üzerinde 9 cm uzunluğunda ibaskı arazı, plikalarda retraksiyona bağlı büzülme. Yüksek oranda endometriosis şüphesi. Sigma ve kolonda patoloji yok. K olposkopi : Rekto sigımoid civarında anüsün yakla.şık 15 cm üzerinde zedelenmiş mukoza görüldü. Mukoza diğ,er yerlerde intakt idi, barsak duvarında bombeleşme görüldü. Toraks: Özelliği olmayan kalp, akciğer bulguları tespit edildi. Sisteskopla sol ostiumdan alınan biopsi histolojik olarak incelendi, ıendometriosis tanısı kondu (Zürih Ünivers1tesi üroloji Servi.si Direktörü Prof. Dr. D. Hauri). Klinik Teşhis: miş Solda çalışmayan böbrekli endometriosis genitalis externa, ilerle~ mesane endometriosisi ve restosigmoid endometriosis tespit edildi (Endometriosis stage IV). ürologların görüşüne göre sol böbreğin hasarı o derece ilerlemiş ki organın kurtarılması artık mümkün değildi. Bu sebe -t -- dol d ol -f kt ı -dı p_en ayı a s_ ne re omıyı onerıyor ar_. Laparotomi : Küçük pelvis tamamen nedbe dokusu ile dolu. Fundus uteri ve her iki adneks belirlenebiliyordu. Teknik olarak bu endometriotik nedbe dokusunun azaltılması mümkün değildi. Anemnezle belirlenen, ilerlemiş fonksiyon kaybı bulunan sol böbrek ve rektumun sirküler stenozu, ayrıca - _ mesaneye _ y --ayılmıı::ı. -~ endometrı'ot'k _. _ - ı a!anları _nın - b u_ 1-unması h _ as -- ı a genç olmasına rağmen bileteral adneksektomi ve histerektomi yapıl~ ması kararı alındı, ayrıca sol nefrektomi de uygulandı. 209

4 ZEYNEP ~ KAMİL TIP BÜLTENi Histoloji: Porsiyo ve arka serviks duvarında endometriosis bulunan total a,mpute edilmiş uterus, her iki tubada pa.tolojik bulgu yok. Her iki overde multipl folükül kistleri ve endometriosis alanları var. İlerle.. miş hidronefrozlu sol nefrektomi preparatı : Böbrek parankim kalınlığı maksimal 3-4 mm'dir. Kronik nonsipesifik interstisiyel nefritis görülmüştür. 24 cm uzunluğunda hidroureter tespit edildi, parçanın çıkartıldığı yerin ı cm proksimalinde belirgin stenoz görüldü. Stenozun üstünde kalan duvarın ı mm'den daha az, alttaki duvarın ise 2 mm kalınlığında olduğu gözlendi. Ureterin hiçbir sahasında endometriosis odağına rastlanmadı. Burada endometriosisin ekstramural olduğu ve dışardan komprasyonla stenozun geliştiği düşünülmelidir. Bütün endometriosis odaklarında malignite bulguları görülmemiştir. Substitusyon Tedavisi: Günde ı mg Ovestin + ı O mg Provera ve sakinleştirici olarak da Bellergal kullanılmıştır. il. VAKA Bn. A. R., 1943 doğumlu (934/81) Mayısında sırta yayılan akut sol alt kann ağrısı ile Zürih ttniversitesi Kadın-Doğum Kliniğine başvurdu. Sırt ağrısı sekiz aydır devam ederken, sol alt kann ağrısı ise son iki aydır bu şikayetine eklenmiş. Anemne:e: interruptio (kriminal düşük), Spontan düşük, 'de spontan doğum. Düzgün olarak dört haftada bir adet görüyormuş. Dört aydan beri siklusun ilk yarısında tekrarlayan metrorajileri olmuş. Jinekolojik Muayene Bulguları: Toraks ve karında chow nodülü menfi. patolojik lenfadonopati tespit edilemedi. Vir~ 210

5 AYIRTMAN ~ SERİN - TOFEKCİ Spekulum Bulgusu : Normal vagen bulgusu ve emmet yırtığı edildi. bulunan kollum tespit Recto Vaginal Muayene : Vagen duvarları düzgün, kollum orta hatta uterus N.C., A.V., A.F. sert düzgün yüzeyli mobil, hareketle hasta ağrı duyuyor. Sağ adneks ve douglas semest olarak bulundu. Ligamentum sacrouterinalar hissedilmiyor, uterusun sol yanında yaklaşık 4 cm çapında aşırı hassas over palpe edildi. Pelvis duvarları ve parametriumlar serbest bulundu. Toraks: N rmal kal -ı...,,._ -- b- ı 1 - r'"ld'' o _ p, aı.n..cıger. u gu an go u u. Kromosistoskopi: İ.V. Metilen mavisiyle yapılan incelemede 18 dakika sonra sağda belirg-in ':!{. ~ekilde gec 41 J.A "'mi _ş ve z_ a-yı f n1ı --'ktarda _. ı 'trah g - zıendi o _. intravenöz Pyolografi : Sağda, alt ureter ucu stenoz ve buna bağlı hidronefroz tespit edildi. Solda özellik: yok. şüphesi. Girişteki Teşhis: Sol adneks tümörü, sağ hidronefroz, hidroureter ve endometriosis Laparotomi : Uterus normal büyüklükte, sağ adnexte özellik bulunmadı, küçük pelvis içinde sağda paryatal periton üzerinde 2 mm çapında etrafında fibrotik reaksiyon alanı bulunan endometriosisin odağı tespit edildi. Sol adnexin tuba lig:amentum rotumdum, over ve sigma ile beraber yaklaşık 8 cm çapında konglomerat tümör şeklinde olduğu gözlendi. Sol adneksektomi yapıldı. Sağda ureterolisis uygulandı. Küçük pelvisin sağında tespit edilen endometriosis alanları çıkartıldı. Histoloji: Sol adnekste tuba ovaryal büyüme gözlendi. Overde multipl endotri _ osıs - - a ı-nı. a. an, - ç ıkartııa _ n pe_ı_on - r t p_yesın i - --d. e ço -k mı - k -ı---d. ar a en d--- t ome - me riosis odakları tespit edildi. Bırakılan sağ adneks ve diğer genital organlarda başka endometriosis alanı gözlenmediğinden postoperatuar 211

6 ZEYNEP d KAMiL TIP BÜLTENi medikal tedaviden vazgeçildi. Ameliyattan 4 hafta sonraki (I.V.P.) tetkikinde solda özellik görülmedi, sağda böbrek kalis sistemin hipotonik olduğu ve ureter stenozu varlığı tespit edildi. Fakat buna rağmen gecikmiş olarak iyi bir boşalma gözlendi. Haziran 1985'te hasta tekrar kontrol edildi. Subjektif olarak hiçbir şikayeti olmayan hastanın (I.V.P.) tetkikinde her iki böbreğin ve idrar yollarının normal fonksiyonlanna kavuştuğu tespit edildi. TARTIŞMA Üreterlerin endometriosisi; Moore ve arkadaşları dünya literatü~ ründe extramual ( extrinsik) ve intramual (intrinsik) form olarak ayrımı yapılabilmiş loo'den fazla vaka tespit ettiler. Buna göre, intramural form extramurale göre dört misli az gözlenmektedir. Üreter endometriosisi sıklıkla tek taraflı bulunmaktadır ve özellikle tehlikeli olan şekli parametriumların tutulduğu ve lugame~ tum sakrouterinaları içine alan tablodur. Hastalık: özellikle cinsel olgunluk döneminde kendini gösterir. Postmenapozda endometriosis alanlarının nedbeleşmesi beklenir ise de bazen hormon tedavisi ile açığa çıkabildikleri için kadınların yaşları arasında endometriosise ait rahatsızlık çekebilecekleri düşünülmelidir. Semptomlar karakteristik değildir, alt kann ağrısı, dismenore, disparoni, hematuri sıklıkla gözlenmektedir. Bunlar bizim de bir hastamızda gözlediğimiz şikayetlerdir. Fakat diğe,r vakamızda gözlendiği şekilde hiç sempt-omsuz vakalar da var-dır ve bunlar tüm hastaların yansıdır. Vakalann % 25'inde bizim bir vakamızda olduğu gibi gelişen 1 hidroureter ve hidronefroza bağlı böbrek harab:iyeti ve böbxek harabiyeti sonucunda geç dönemde hipertansiyon ve baş ağnsı da müşahede edilmektedir. Hematüri, endometriosisin intramual yayılımının tipik göstergesi.. dir, radyolojik bulgular spesifik değildirler. Slomic'in verilerine göre vakaların % 74'ünde İ.V.P.'de patoloji tespit edilmiştir (% 50 vakada hidronefroz % 14'ünde fonksiyonsuz böbrek, % 6'sında üreter stenozu). Kalan % 16 vakada preoperatif İ.V.P. çekilmemiştir. 212 Intramural endometriosis tanısı sadece histoloji ile kesinlik kaza-

7 AYIRTMAN SERİN TÜF!KCİ nabilir. İ.V.P.'de tespit edilen stenoz, Tbc., karsinom, ameliodozda da görülebilmektedir. üreter endometriosisinde hemen daima belirgin bir periuretral fibrosis vardır. Bu nedenle daima operasyonda ureterin serbestleştiril mesi tavsiye edilir. Mesane Endometriosisi : Jude'un ilk vakasından itibaren 1983'e kadar 160 vaka yayınlanmıştır. Mesane endometriosisi genelde yaş arasında görülür. % 50 hastanın anemnezinde bir karın müdahalesi vardır (appendektomi, histeroktomi gibi). Mesane endometriosisi nadiren tek başınadır. Sıklıkla bizim vakamız bayan H. H.'de olduğu gibi bir pelvik endometrlosis ile beraberdir. Mesane semptomlanrının şekli ve ağırlığı; bu, alanların lokalizasyonlarına, yayılmasına, oluş süresine bağlıdır. Mesane endometriosisinin varlığını düşündürecek tipik bir semptom yoktur. Hastaların % 80'i miksiyonla şiddetlenen subrapubik: bölgede basınç hissi ve ağrıdan şikayet ederler. Hastaların % 75'i ise disüri ve pollaküri gibi sistit semptomları verirler. Diapetez şeklinde bir kanama, vakaların % 25'inde müşahede edilir. Vakaların % 50'sinde dismenore, menoraji veya metroraji gözlenir. Bizim hastamızda olduğu gtbi başlangıçta semptomsuz pelvik endometriosisi olabilir. Seneler sonrası hematüri, disüri, dismenore şikayetleri ile yeniden hastaneye başvurabilir (bizim hastamız 7 sene sonra mü!iacaat etmişti). Abeshbuse; % 5 hastada üreter darlığına ibağlı böbrek koliği tespit etti. O zamana kadar belirgin bir hidronefroz saptanmamıştı. Sistoskopik görünüm siklus dönemleri ile değişir. Mesane endometriosisi genelde mesane tabanında ve mesane arka duvarında lokalize olur ki buralarda mukoza intakttır. Endometriom yuvarlak veya lobüllü olabilir. Boyutları değişkendir. Büyükleri birkaç cm çapında olaıbilir, tümör çevresinde mukoza değişmemiştir. Sıklıkla ödomatö bazen de büllöz ödem gösterir. Alanlar mavi, siyah veya kırmızıdır. Tümörlerin büyüklük ve renk tonları menses ve premenstrüel dönemde artar. Siklüs ortasında değişiklikler kaybolabilir. Sistoskopik görünüm bir iltihabı veya karsinomu hatırlatabilir. Menstruasyon esnasında endometriomdan oluşan kanama bazen sağlam olan mesane mukozasından diapetezle geçer ve buna!bağlı olarak da hematüri gözlenebilir. Vakaların % 80'inde bu alanların biopsi histolojik tanısı negatif çıkabilir. İ.V.P. 213

8 ZEYNEP- KAMİL TIP BÜLTENi ve sistogram genellikle mesane endometriosisi teşhisinde yardımcı değildir, fakat ostium civarındaki endometriosislerde üst üriner yollarda bir genişleme olursa radyoloji faydalı olabilir. gulanır. TEDAVi üreter obstriksiyon endometriosiate; ilk planda cerrahi tedavi uy Ekseriya medikal tedavi ile kombine edilir. Operatif tedavinin şekli şu faıktörlere bağlıdır: ı. Kesin teşhis, 2. Endometriosis yayılma sahası, 3. Hastanın yaşı, 4. Hastanın genel durumu. üreter obstriksiyonu mevcutsa üreteroliz veya üreteroneosistostomi yapılmalıdır. Konservatif operatif tedavinin kazancı; genç bayanda üreme fonkiyonunun devam etmesidir. Fakat tehlike; residivlerle böbrek fonksiyonlarının kaybıdır ki bu iyi bir takiple zamanında yakalanaıbilir. Böbrek fonksiyonlarının normal olduğu, ön planda fibrosisin bulunmadığı 35 yaşın altında çocuk isteyen genç bayanlarda primer medikal tedavi yapmak uygundur ve başarılı olmaktadır. Medikal tedavi esnasında böbrek ve üriner sistem fonksiyonlarını devamlı kontrol etmeyi ihmal etmemelidir. Bizim ilk vakada olduğu gibi. Bu hastada 7 yıl içinde gelişen sol üreter obstrüksiyonu ile belirgin bir böbrek harabiyeti oluşmuştur. Üriner sistemde obstrüksiyonu olan yaşlıca, çocuk istemeyen bayanlarda A.T.H. + BSO (Abdominal Total Histerek~ tomi + Bisalpingoovoferoktomi) ve üreter serbestleştirilmesi uygulaması tavsiye edilir. Parametriumlan hafif derecede tutulduğu ve semptom vermediği hastada dahi medikal tedavi ve üriner yolların düzenli olarak kontrol edilmesi mutlak surette gereklidir. 214