KLİNİĞİMİZDE SON ALTI YILDIR İZLENEN MENENJİT OLGULARININ DEĞERLENDİRİLMESİ

Transkript

1 T.C. Sağlõk Bakanlõğõ Şişli Etfal Eğitim ve Araştõrma Hastanesi Enfeksiyon Hastalõklarõ ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği Şef Doç. Dr. Turan ASLAN KLİNİĞİMİZDE SON ALTI YILDIR İZLENEN MENENJİT OLGULARININ DEĞERLENDİRİLMESİ Dr. Mehtap ARSLAN OKTAR (Uzmanlõk Tezi) İstanbul 2006

2 T.C. Sağlõk Bakanlõğõ Şişli Etfal Eğitim ve Araştõrma Hastanesi Enfeksiyon Hastalõklarõ ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği Şef Doç. Dr. Turan ASLAN KLİNİĞİMİZDE SON ALTI YILDIR İZLENEN MENENJİT OLGULARININ DEĞERLENDİRİLMESİ Dr. Mehtap ARSLAN OKTAR Tez Danõşmanõ: Uz. Dr. Nuray UZUN (Uzmanlõk Tezi) İstanbul 2006

3 TEŞEKKÜR Tezimin hazõrlanmasõnda ve asistanlõk hayatõmdaki desteklerinden dolayõ bütün çalõşma arkadaşlarõma, her durumda yanõmda olan ve beni destekleyen eşim ve aileme teşekkür ediyorum. Dr. Mehtap ARSLAN OKTAR

4 ÖZET Bu çalõşmada Şişli Etfal Eğitim ve Araştõrma Hastanesi Enfeksiyon Hastalõklarõ ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği nde Ocak 2000 Ocak 2006 tarihleri arasõndaki altõ yõllõk sürede izlenen 66 sõ akut bakteriyel menenjit, 35 i tüberküloz menenjit, 70 i viral menenjit olmak üzere toplam 171 menenjit olgusunun demografik özellikleri, etiyolojik faktörleri, fizik muayene ve laboratuar bulgularõ, uygulanan tedavi, morbidite ve mortalite oranlarõ, prognozlarõ ve prognoza etki eden faktörler açõsõndan retrospektif olarak değerlendirilmiştir. Baş ağrõsõ (%99.4), bulantõ-kusma (%81.3) ve ateş (%57.9) en sõk görülen yakõnmalar olarak belirtilmiştir. En sõk fizik muayene bulgularõ ense sertliği (%84.8), ateş (%69.6), Brudzinsky belirtisi (%47.4) ve Kernig belirtisi (% 45.6) idi. Beyin omurilik sõvõsõ (BOS) incelemesinde glukoz düzeyinde azalma akut bakteriyel menenjitlerde %89.4, tüberküloz menenjitlerde %80, viral menenjitlerde %10 bulunurken BOS protein artõşõ akut bakteriyel menenjitlerde %98.5, tüberküloz menenjitlerde %97.1, viral menenjitlerde %75.7 oranõnda saptanmõştõr. BOS hücre sayõsõ; akut bakteriyel menenjitlerin %78.8 inde >1000/mm 3 iken, tüberküloz menenjitlerde % /mm 3 arasõnda, viral menenjitlerde % /mm 3 arasõnda bulunmuştur. Akut bakteriyel menenjitlerin %40.9 unda, tüberküloz menenjitlerin de %45.7 sinde BOS kültüründe etken izole edilebilmiştir. Akut bakteriyel menenjitlerin %4.5 inde, tüberküloz menenjitlerin %28.6 sõnda hastalõğa bağlõ komplikasyon gelişirken viral menenjitlerde herhangi bir komplikasyon gelişmemiştir. Akut bakteriyel menenjitlerin %12.1 i, tüberküloz menenjitlerin %5.7 si kaybedilmiştir. Viral menenjitlerde eksitus saptanmamõştõr. Sonuç olarak; çalõşmamõzda mortalite ve sekel oranlarõ çoğu yayõna göre daha düşük bulunmuş olsa bile, menenjitler komplikasyon ve mortalite oranõ yüksek bir hastalõk grubudur. Bu hastalarda erken tanõ ve tedavi prognoz ve sekellerin önlenmesi açõsõndan büyük önem taşõmaktadõr. prognoz. Anahtar sözcükler: Menenjit, santral sinir sistemi enfeksiyonu, retrospektif analiz,

5 İÇİNDEKİLER GİRİŞ ve AMAÇ... 1 GENEL BİLGİLER... 2 GEREÇ ve YÖNTEM BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ ve ÖNERİLER KAYNAKLAR... 50

6 KISALTMALAR AB: Antibiyoterapi ABM: Akut Bakteriyel Menenjit ADEM: Akut Dissemine Ensefalomiyelit AIDS: Aquired Immunodeficiency Syndrome ARB: Asidorezistan Basil ATS: American Thoracic Society BOS: Beyin Omurilik Sõvõsõ BT: Bilgisayarlõ Tomografi CDC: Centers for Disease Control CMV: Cytomegalovirus CRP: C Reactive Protein EBV: Ebstein Barr Virus ELISA: Enzyme Linked Immunosorbent Assay ESH: Eritrosit Sedimantasyon Hõzõ EZN: Erlich Ziehl Neelsen HHV: Human Herpes Virus HIV: Human Immunodeficiency Virus HSV: Herpes Simplex Virus IDSA: Infectious Diseases Society of America IL-1: İnterlökin 1 IL-6: İnterlökin 6

7 i.m.: İntramüsküler KBB: Kan Beyin Bariyeri LCV: Lymphocytic Choriomeningitis Virus LP: Lomber Ponksiyon KOM: Kronik Otitis Media MD: Maksimum doz MİK: Minimum İnhibitör Konsantrasyon MNL: Mononükleer Lökosit MRI: Magnetic Resonance Imaging ör.: Örneğin öz.: Özellikle PCR: Polymerase Chain Reaction PMNL: Polimorfonükleer Lökosit RNA: Ribonükleik Asit SSS: Santral Sinir Sistemi SXT: Trimetoprim Sülfometoksazol TBM: Tüberküloz Menenjit TNF: Tümör Nekroz Faktörü VDRL: Venereal Disease Research Laboratory VM: Viral Menenjit VZV: Varicella Zoster Virus

8 GİRİŞ ve AMAÇ Menenjit, çeşitli mikroorganizmalarõn neden olduğu, beyin zarlarõnõ ve beyin dokusunu zedeleyen, beyin omurilik sõvõsõnda (BOS) hücresel ve biyokimyasal değişiklikler ve klinikte nörolojik bulgularla karakterize akut veya kronik gidişli inflamatuar bir hastalõktõr. Beyin parankimi ve medulla spinalisin enfeksiyonu sonucu oluşan hastalõklar ise ensefalomiyelit olarak tanõmlanõr (1,2). Akut menenjit, meningeal semptomlarõn saatlerle birkaç gün içinde ortaya çõktõğõ klinik tablodur. Baş ağrõsõ genellikle en erken semptomdur, bunu konfüzyon veya koma takip edebilir. Kronik menenjitin oluşmasõ ise haftalarõ alabilir. Bazõ durumlarda akut menenjit, kronik menenjit ve ensefalit bulgularõ birbirinden ayrõlamaz. Bu durumda meningoensefalomiyelit terimi kullanõlõr (1,2) Menenjitlerin etiyolojik dağõlõmõ; yaş, coğrafi farklõlõklar, mevsim, popülasyonun belirli etkenlere karşõ duyarlõlõğõ, genetik yapõ, sosyoekonomik koşullar ve lokal endemik faktörlere bağlõ olarak önemli değişiklikler gösterir (2). Tanõ ve antimikrobiyal tedavideki gelişmelere rağmen menenjit ve ensefalitler insanlarda ölüm ve kalõcõ sekellerin en önemli nedenlerinden biri olmaya devam etmektedir (3). Menenjitli bir hastada temel amaç, en kõsa sürede tanõ konulup etkin tedaviye başlanmasõdõr. Hastalardan BOS kültür örneği alõndõktan hemen sonra uygun ampirik antimikrobiyal tedaviye başlanõlmalõ, daha sonra klinik ve laboratuar bulgularõ irdelenerek uygun tedaviye geçilmelidir (1,4). Bu çalõşmada, kliniğimizde yõllarõ arasõnda izlenmiş olan akut bakteriyel, viral ve tüberküloz menenjitlerin dağõlõmõ, demografik özellikleri, etiyolojik faktörleri, fizik muayene ve laboratuar bulgularõ, uygulanan tedavi, morbidite ve morbidite oranlarõnõ retrospektif olarak araştõrmak, ülkemizdeki ve dünyadaki verilerle karşõlaştõrmak ve farklõlõklarõ ortaya koymak amaçlanmõştõr.

9 GENEL BİLGİLER Santral sinir sistemi (SSS) virüsler, bakteriler, mantarlar, parazitler gibi birçok ajanla infekte olabilir. SSS enfeksiyonlarõ klinik prezentasyon olarak enfekte eden ajanõn virülansõna ve enfeksiyonun lokasyonuna bağlõ olarak akut, subakut veya kronik şekilde olabilirler. SSS enfeksiyonlarõ kranyum ve spinal kord gibi hayatsal açõdan önemli bölgelerde geliştiğinden önemli morbidite ve mortalite nedenlerindendir. Bu nedenle acil müdahale gerektirirler. Menenjit meninkslerin inflamasyonudur ve BOS ta normalin üstünde lökosit varlõğõ şeklinde tanõmlanõr. Akut menenjit, klinik olarak saatler veya günler içinde meningeal semptomlarõn ortaya çõkmasõ ile karakterize bir sendromdur. Akut menenjit çoğunlukla ateş, baş ağrõsõ, meningismus ve bilinç değişikliği şikayetleriyle ortaya çõkar. Hastalar saatler veya günler içinde hekime başvururlar. Bu belirti ve bulgular hastanõn yaşõ, altta yatan hastalõk varlõğõ (ör. kafa travmasõ, yakõn zamanda kranyal operasyon öyküsü, BOS şantõ varlõğõ ve immün yetmezlik durumu) ve menenjite neden olan mikroorganizmaya göre değişiklik gösterebilir. Akut menenjite sõklõkla neden olan etiyolojik ajanlar, virüsler [ör. enterovirüs, human immunodeficiency virus (HIV), kabakulak virüsü, herpes simplex virüs], bakteriler (ör. Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Listeria monocytogenes), protozoalar (ör. Neigleria fowleri) ve diğer parazitlerdir. Subakut veya kronik menenjiti olan hastalar haftalar, aylar veya yõllar içinde doktora başvururlar. Bu hastalarda da ateş, baş ağrõsõ, meningismus ve bilinç değişikliği şikayetleri olur ancak başlangõç daha sinsidir ve ateş daha düşük derecelerdedir. Yine de akut menenjit sendromlarõ ile karõşabilir. Bu sendromlara daha çok mikobakteriler (özellikle Mycobacterium tuberculosis), spiroketler ve mantarlar neden olur (1-3,5-8).

10 Anatomi Meninksler beyin ve spinal kordu saran üç katmandan oluşan bir yapõdõr: 1) Dura mater: en dõş katmandõr; sõkõ, elastik olmayan, dens bağ dokusundan oluşur; kafatasõ ve omurgalara yapõşõktõr. Diğer bir adõ da pakimeninkstir. 2) Araknoid: ortada bulunan katmandõr; sõkõ kolajenöz ve elastik bağ dokusundan oluşur. Dura matere yapõşõktõr ve örümcek ağõ benzeri trabeküla yapõsõyla üçüncü katman olan pia matere bağlanõr. 3) Pia mater: En içte bulunan katmandõr. Gevşek kolajenöz ve elastik bağ dokusundan oluşur. Pia mater santral sinir sistemiyle direkt temasõ olan meningeal katmandõr. Beyin ve omuriliği sarar ve dördüncü ventrikül ile ilişki halindedir. Pia mater ve araknoid birlikte leptomeninks olarak adlandõrõlõrlar (4). Meninks yapõsõ beyin ve spinal kord yüzeyini kaplar. Menenjit subaraknoid boşlukta oluşan bir enfeksiyondur. Subaraknoid boşluk aynõ zamanda BOS un bulunduğu boşluktur. Bu aralõkta oluşan enfeksiyon leptomeninksin beyin ve beyin sapõnõ saran bütün yüzeyine yayõlabilir ve Luschka-Magendie deliklerinden geçerek ventrikülit oluşturabilir. Enfeksiyon, araknoid ve dura mater veya dura mater ve kemik doku arasõnda da gelişebilir. Subdural enfeksiyonlar çabuk yayõlarak subdural ampiyem oluşturma eğilimindedirler. Epidural enfeksiyonlar daha çok ince epidural apseler şeklinde görülürler. Bu parameningeal enfeksiyonlar daha çok travma, mikroorganizmalarõn direkt invazyonu ve nöroşirürjik girişimler sonucu oluşmaktadõr (2). Beyin ve beyin sapõnõn kapiller damarlarõ vücudun diğer bölgelerindeki kapiller damarlardan farklõdõr. Beyin kapiller damarlarõnõn endoteli ve koroid pleksusun epitel hücreleri birbirleri ile sõkõca birleşerek bir bariyer oluşturmuşlardõr. Bu, kan-beyin bariyeri (KBB) olarak adlandõrõlõr. KBB seçici geçirgen bir yapõdõr ve geçirgenliği molekül büyüklüğü ile ters, yağda çözünürlük ile doğru orantõlõdõr. BOS tan kana doğru geçiş daha fazladõr. KBB ayrõca SSS ni potasyum, kalsiyum, magnezyum, hidrojen gibi iyonlarõn ve glisin, norepinefrin, asetilkolin gibi eksitatör maddelerin zararlõ etkilerinden korumaktadõr. KBB nin immunoglobulinlere, komplemanlara ve antibiyotiklere karşõ seçici geçirgenliği önemlidir (1,2,4,5).

11 BOS Fizyolojisi: Pia mater in yüksek oranda vasküler yapõ içeren villus yapõsõ, beyin yapõsõ içinde bulunan ve ependimal hücrelerle kaplõ boşluklar olan ventriküllerle temastadõr. Bu yapõlar koroid plexus olarak adlandõrõlõrlar. Burada kan içindeki birtakõm komponentler modifiye edilip absorbe edilirler ve ventriküller içine salõnõrlar. Oluşan sõvõnõn adõ BOS tur. BOS un %85 i üçüncü, dördüncü ve lateral ventriküllerde koroid pleksuslar tarafõndan oluşturulurken %15 i meninksler arasõndan difüzyon ile oluşmaktadõr. Lateral ventriküllerden salgõlanan BOS Monro deliklerinden üçüncü ventriküle, oradan Aquaductus Sylvii ile dördüncü ventriküle geçer, sonra Luschka ve Magendie deliklerinden sisterna magnaya açõlõr. Sisterna magna subaraknoid aralõkla devam etmektedir. BOS, ventriküller ve spinal kord etrafõndaki subaraknoid boşluk içerisinde dolaşõr ve superior sagittal sinüse açõlan subaraknoid villus yapõlarõ ile tekrar kan dolaşõmõna katõlõr. BOS un tamamen değişimi üç-dört saatte tamamlanõr. Yetişkin bir insanda günde ml BOS yapõlõr ve dolaşõr. Herhangi bir anda bulunan normal BOS volümü yetişkinde ml, yenidoğanda ise ml dir. BOS oluşumu ve geri emilimi sürekli dinamik bir denge halindedir. BOS oluşum hõzõ normal koşullarda genellikle sabittir ve ventrikül içi basõnçtan bağõmsõzdõr. Buna karşõlõk geri emilimi ventrikül içi basõnca bağõmlõdõr. Ventrikül içi basõnç ortalama 112 mmh 2 O basõncõna eşit ise salgõlanma ve geri emilim denge halindedir. 68 mmh 2 O basõncõnda emilim durur. BOS basõncõnõn artõşõ daha çok geri emilimdeki azalmaya bazen de obstrüksiyona bağlõdõr (1,2,4,5,9).

12 Subaraknoid aralõk Serebrum Lateral ve üçüncü ventriküllerin koroid pleksusu Dura Pia Araknoid İntraventriküler foramen Pons Aquaductus Sylvii Serebellum Spinal kord Sisterna magna Şekil 1: SSS nin majör anatomik yapõlarõ. Koyu renkli alanlar içinde BOS bulunan ve SSS ni çevreleyen subaraknoid boşluğu göstermektedir (4).

13 Dura mater Araknoid Araknoid trabeküla Subaraknoid aralõk Pia mater Perivasküler aralõk Sinir dokusu Nöron Şekil 2: Meninkslerin majör anatomik bölümleri (4). Kan damarõ Patogenez 1. Bakteriyel menenjitler: Menenjite neden olan bazõ bakteriler (öz. Haemophilus influenzae ve Neisseriae meningitidis) spesifik mukozal hücrelere, özellikle nazofarenks mukozasõna, tutunmayõ sağlayacak pili veya fimbria yapõsõna sahiptirler. Bu şekilde nazofarenks mukozasõnda kolonize olurlar. Patojen bakteriler mukozal hücrelere tutunduktan sonra fagositik vakuoller aracõlõğõyla hücre içine taşõnõrlar ve buradan dolaşõma geçerek invazif hastalõk oluşturabilirler. Patojen bakteri hastalõk oluşturabilmek için mukozal bariyeri aşõp kana karõştõktan sonra da birtakõm konak savunma mekanizmalarõna karşõ koymalõdõr. Bakteriyel kapsül yapõsõnõn varlõğõ bakterinin nötrofil fagositozuna ve komplemana bağlõ bakterisidal aktiviteye karşõ koruyabilecek ve intravasküler çoğalmasõnõ sağlamasõna yardõmcõ

14 olabilecek bir yapõdõr. Menenjite neden olan çoğu bakterinin kapsül yapõsõna sahip olduğunu biliyoruz (ör. H. influenzae, N. meningitidis, S. pneumoniae, E. coli, S. agalactiae). Önce lokal invazyon, daha sonra bakteriyemi ve meningeal invazyon oluşur (1). Mikroorganizmalarõn SSS ne ulaşma yollarõ: 1) Hematojen yol ile yayõlõm: Mikroorganizmalar SSS ne en sõk ulaşma yoludur. Bakteriyemi odağõ sõklõkla nazofarenks, trakea, bronşlar, akciğerler ve diğer organlarda oluşan apse veya inflamatuar odaklardõr. KBB her bakteriyeminin menenjitle sonuçlanmasõnõ engeller. Virüsler, riketsiyalar, funguslar ve protozoalar SSS ne genellikle bu yolla ulaşõrlar. 2) Direkt yayõlõm: Akut veya kronik otitis media, paranasal sinüzit, mastoidit, kafa kemiklerinin veya vertebranõn osteomiyeliti gibi durumlarda bakteriler direkt yayõlõm yoluyla SSS ne ulaşabilirler. Rekürran menenjitlerin en sõk nedeni olan S. pneumoniae de bu tür yayõlõm ile menenjit oluşturan bakterilerin başõnda gelir. 3) Schwann hücreleri yoluyla yayõlõm: Sinirleri saran Schwann hücrelerinin oluşturduğu kõlõf boyunca periferden SSS ne yayõlõm olabilir. Kuduz virüsü ve Varisella Zoster virüsü bu yolla yayõlõrlar. 4) Lenfatik yol ile yayõlõm: SSS nde lenfatik yapõ yoktur ancak spinal epidural aralõkta, retrofarenksteki lenfatik kanallardan bakteriler ilerleyerek epidural apselere neden olabilirler. Leptomeningeal yapõya herhangi bir yolla ulaşabilen bakterilerin çoğalmasõ ve gram negatif bakterilerden lipopolisakkarit, Gram pozitif bakterilerden peptidoglikan ve teikoik asidin ortaya çõkmasõ ile damar endotel yapõsõ etkilenir. Böylece KBB harap olur ve geçirgenliği bozulur. Endotelden BOS a geçen lökositlerden sitokinler (IL-1, IL-6, TNF) salgõlanõr. BOS emiliminin azalmasõ sonucunda intraserebral kan akõmõ bozulur, BOS basõncõ artar ve serebral ödem gelişir. Bunun sonucunda serebral herni riski artar, kraniyal sinir paralizileri oluşabilir (Şekil-3) (1,2,7,10-13).

15 Nazofaringeal kolonizasyon Lokal invazyon Bakteriyemi Meningeal invazyon Subaraknoid aralõkta bakteri replikasyonu Bakteriyel yapõlarõn salgõlanmasõ (hücre duvarõ, lipopolisakarit) Serebral mikrovasküler endotel Makrofajlar, nötrofiller ve diğer SSS hücreleri Sitokinler Subaraknoid boşluk inflamasyonu BOS akõmõnõn önündeki direncin artmasõ Serebral vaskülit Artmõş KBB geçirgenliği Hidrosefalus Vazojenik ödem İnterstisyel ödem Sitotoksik ödem Artmõş intrakranyal basõnç Serebral enfarkt Serebral kan akõmõnõn azalmasõ ve serebrovasküler otoregülasyonun bozulmasõ Şekil-3: Akut bakteriyel menenjit patogenezi (1).

16 2. Tüberküloz menenjit: Tüberküloz menenjitlerin patofizyolojisi şekil-4 te özetlenmiştir. Tedavi öncesi Tedavi Tedavi sonrasõ HIV Akciğer tüberkülozu Bakteriyemi Koma Kranyal sinir tutulumu Hemiparezi Ölüm veya sekel Host genotipi Meningeal/ subkortikal zengin odak M.tuberculosis suşu BOS laktatõnda artma BOS glukozunda artma Zengin odağõn rüptürü Menenjit Artmõş BOS IL-8 Artmõş BOS TNF-α Artmõş BOS IFN-γ Enfarkt ve tüberkülomlar Hidrosefalus Ödem KİBAS Artmõş basiller replikasyon Vaskülit Ensefalit Menenjit BOS laktatõnda artma BOS proteininde azalma KBB nin bozulmasõ BOS glukozunda azalma Koma Enfarkt Hidrosefali Ödem KİBAS Tedavi zamanõ İlaç direnci HIVenfeksiyonu Artmõş BOS lökositi (PMNL ve MNL) Artmõş BOS IL-10 BOS metaloproteinazlarõnda artma BOS metaloproteinaz inhibitörlerinde artma Bazal inflamasyonun azalmasõ Vaskülitin azalmasõ KİBAS õn azalmasõ BOS laktatõnda azalma BOS glukozunda azalma Şifa Şekil-4: Tüberküloz menenjitlerin patofizyolojisi (14). 3. Viral menenjitler: Bütün mukozal yüzeyler virüslerle kolonize olabilir ancak bazõ konak savunma mekanizmalarõ virüsün girişini engeller. Bunlar, solunum sisteminde ince bir mukus tabakasõ, mukosiliyer aktivite, alveolar makrofajlar, mide asiditesi, mide-barsak enzimleri, salgõsal IgA olarak özetlenebilir. Konak savunma sisteminden kurtulan virüsler çoğalabilir

17 ve yayõlabilir. Virüsler önce ekstranöral giriş yerinde çoğalõr, daha sonra viremi yapar ve KBB engelini aşarak SSS ne ulaşõr (1,2,6). Etiyoloji ve Epidemiyoloji Birçok enfeksiyöz ajan akut menenjit sendromuna neden olabilir. Bunlardan başlõca akut menenjite neden olanlarõnõ burada inceleyeceğiz: 1. Bakteriyel menenjitler: Akut bakteriyel menenjitlerin %80-85 kadarõndan üç bakteri sorumludur: Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae ve Haemophilus influenzae. Diğer %15-20 içinde Listeria monocytogenes, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Echerichia coli, B grubu streptokoklar, Serratia marcescens, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Proteus spp., Salmonella grubu, Bacillus antracis, Leptospiralar, Treponema pallidum, riketsiyalar ve diğerleri bulunur. a) Neisseria meningitidis: Neisseria larõn çoğu patojen olmayõp nazofarenks florasõnda yer alõr. Sadece N.meningitidis ve N.gonorrhea patojendir. N.gonorrheae menenjit patogenezinde hemen hemen hiç rol oynamaz.. N.meningitidis gram negatif diplokoktur, polisakkarid kapsül antijenlerine göre 12 serotipi bulunur. Akut menenjit etkenidir. Daha çok çocuklarda ve genç erişkinlerde menenjite neden olur. Mortalite oranõ %3-13 tür. b) Streptococcus pneumoniae: Gram pozitif diplokoktur. Polisakkarid kapsülü antijenlerine göre 90 õn üstünde serotipi mevcuttur. Bakteriyel menenjitlerin %47 sinin etkenidir. Mortalite oranõ %19-26 dõr. Bu hastalarda genellikle başka bir odakta pnömokok enfeksiyonu vardõr (örneğin: pnömoni, otitis media, mastoidit, sinüzit veya endokardit). Splenektomi, multipl miyelom, hipogamaglobulinemi, alkolizm, malnütrisyon, kronik karaciğer veya böbrek hastalõğõ, malignensi veya diabetes mellitus gibi durumlarda pnömokok enfeksiyonu riski artar. Kafa tabanõ kõrõğõ ve BOS kaçağõ gibi durumlarda oluşan menenjitlerde en sõk görülen etiyolojik ajan pnömokoktur. c) Haemophilus influenzae: Gram negatif kokobasildir. Akut bakteriyel menenjitlerin %7 sinde etkendir. Mortalite oranõ %3-6 dõr. Sõklõkla 6 yaşõn altõndaki çocuklarda menenjit etkenidir. Vakalarõn %90 õndan fazlasõndan kapsüler tip B suşu sorumludur. Daha büyük çocuklarda veya yetişkinlerde menenjit etkeni olduğunda eşlik

18 eden ya da altta yatan hastalõk aramak gerekir. Etkin aşõlamasõnõn yapõlmaya başlanmasõndan sonra hastalõğõn insidansõnda düşme meydana gelmiştir (9). d) Listeria monocytogenes: Gram pozitif kokobasildir. Listeria enfeksiyonu daha çok bir aydan küçük bebeklerde ve 60 yaşõn üstündekilerde, alkoliklerde, kanser hastalarõnda, steroid tedavisi alanlarda ve immünsüpresiflerde görülür. e) Streptococcus agalactiae: Grup B streptokok olan S.agalactiae yenidoğan menenjitinin en sõk nedenidir. Erişkinlerde de menenjite neden olabilir. f) Aerobik gram negatif basiller: Bu etkenler daha çok kafa travmasõ veya nöroşirürjik girişimlerden sonra gelişen menenjitlerde etkendir. Ayrõca yenidoğanlarda, yaşlõlarda, immünsüpresiflerde ve gram negatif septisemisi olanlarda da etken olabilir. g) Stafilokoklar: S.aureus genellikle kafa travmalarõndan, nöroşirürjik girişimlerden sonra veya BOS şantõ olanlarda gelişen menenjitlerde etkendir. Mortalite % dir. S.epidermidis BOS şantõ olan hastalarda gelişen menenjitlerin en sõk etkenidir (1,2,7,9). 2. Tüberküloz Menenjit: Tüberkülozun en ağõr klinik formu tüberküloz menenjittir. Tüberküloz menenjit olgularõnõn çoğunluğunda etken Mycobacterium tuberculosis tir. Mycobacterium bovis ve atipik mikobakteriler de nadir de olsa menenjit etkeni olabilirler. HIV ile enfekte hastalarda en sõk mikobakteriyel etken Mycobacterium avium complex tir. Tüberküloz menenjitin görülme sõklõğõ toplumlardaki tüberküloz prevalansõyla paralellik gösterir. Her yaşta görülebilir, ancak çocukluk çağõnda, özellikle ilk beş yaşta daha sõktõr. Genellikle primer enfeksiyonun komplikasyonu olarak gelişir. Erişkin yaş grubunda ise her yaşta görülebilmesine rağmen en fazla yaşlarõ arasõnda görülmektedir. HIV ile enfekte hastalarda tüberküloz önemli bir enfeksiyondur. HIV ile enfekte tüberkülozlu hastalarda tüberküloz menenjit gelişme riski HIV ile enfekte olmayan tüberkülozlu hastalardan daha yüksektir (2,3,14-16). 3. Viral menenjitler: Aseptik menenjit sendromu enfeksiyöz veya nonenfeksiyöz nedenlerden dolayõ meydana gelen, lenfositik pleositozla karakterize ve ilk değerlendirmeler, rutin BOS boyamalarõ ve kültürlerinden sonra bile bir neden bulunamayan menenjitlere verilen addõr.

19 Virüsler aseptik menenjit sendromunun en sõk nedenidirler. Sõklõkla aseptik menenjit sendromuna neden olan virüsler şunlardõr: a) Enterovirüsler: Viral menenjitin en sõk nedenidirler ve sorumlu patojen bulunabilen Viral menenjitlerin %85-95 inden sorumludurlar. Enterovirüslerden azalan sõklõkla echovirus 18 ve 16, coxackievirus B1 ve B3, enterovirüs 71, coxackievirus B4 ve echovirus 25 menenjite neden olurlar. Enterovirüs enfeksiyonu açõsõndan en duyarlõ yaş grubu, önceden karşõlaşmamaya bağlõ bağõşõklõk olmamasõ nedeniyle, süt çocuklarõ ve küçük çocuklardõr. b) Arbovirüsler: Vektör aracõlõğõyla oluşan aseptik menenjitin en sõk nedeni St. Louis ensefalit virüsüdür. Arbovirüslerin yol açtõğõ menenjit vakalarõ genellikle Kuzey Amerika da görülür. c) Kabakulak virüsü: Kabakulak vakalarõnõn %10-30 unda semptomatik aseptik menenjit görülür. Kabakulak hastalõğõnõn en sõk nörolojik tutulumu menenjittir. Kabakulak menenjiti vakalarõnõn %40-50 sinde parotis bezi inflamasyonu görülmemektedir. Erkeklerde görülme sõklõğõ kadõnlardan iki-beş kat daha fazladõr. En sõk 5-9 yaş arasõndaki çocuklarõ etkiler. d) Herpesvirüsler: Herpes Simplex virüsleri (HSV) tüm aseptik menenjit vakalarõnõn %0,5-3 ünü oluşturur. HSV tip 2 genellikle menenjite neden olurken, HSV tip 1 virüsü ensefalite neden olur (17). Varisella Zoster virüs (VZV) ensefalit yaparken, Human Herpes virüs (HHV) 6 enfeksiyonunda (roseola infantum) menenjit ve ensefalit yapabilir. Sitomegalovirüs (CMV) ve Ebstein Barr virüs (EBV) mononükleoz sendromu sõrasõnda menenjite neden olabilir. e) Human Immunodeficiency Virus (HIV): HIV meninksleri erken dönemde enfekte edebilir ve ilk enfeksiyon sonrasõnda SSS nde kalõcõ olabilir. HIV menenjiti primer enfeksiyonun bir parçasõ olabildiği gibi enfekte bireylerde sonradan da gelişebilir. f) Diğer: Lenfositik koryomenenjit virüsü, adenovirüsler, influenza A ve B, parainfluenza virüsleri, rotavirüs, koronavirüs ve parvovirüs B19 enfeksiyonlarõnda menenjit olabilir (1,2,6,9,18,19).

20 Klinik Özellikler 1. Bakteriyel Menenjitler: Hastalarõn çoğunda ateş, baş ağrõsõ, meninks irritasyon ve serebral disfonksiyon bulgularõ (ör. konfüzyon, delirium, letarjiden komaya değin değişik ağõrlõkta şuur değişiklikleri) görülür. Akut menenjitlerde klasik triad olan ateş, ense sertliği ve şuur değişiklikleri hastalarõn üçte ikisinde mevcuttur. Akut bakteriyel menenjitte görülen belirti ve bulgular tablo-1 de belirtilmiştir. Meningismus meninks irritasyon bulgularõnõn görüldüğü durumdur ve ense sertiği, Kernig ve Brudzinsky belirtileriyle gösterilir. Kernig ve Brudzinsky belirtileri akut bakteriyel menenjiti olan erişkin hastalarõn %50 sinde pozitiftir. Kraniyal sinir tutulumlarõ (özellikle III, IV, VI ve VII) ve fokal serebral tutulumlar hastalarõn %10-20 sinde görülür. Hastalarõn yaklaşõk %30 unda nöbet görülebilir. İntrakranyal basõnçta artõş olabilir. Bu durumda koma, hipertansiyon, bradikardi, III. kraniyel sinir tutulumu görülebilir. Papilödem erken enfeksiyonda hastalarõn %5 ten azõnda görülür ve bu durumda altta yatan başka hastalõk da araştõrõlmalõdõr. Tablo-1: Akut bakteriyel menenjitte görülen belirti ve bulgular Belirti ve Bulgular Relatif sõklõk (%) Baş ağrõsõ 90 Ateş 90 Meningismus 85 Bilinç değişikliği >80 Kusma ~35 Nöbet ~30 Fokal nörolojik bulgular Papilödem <5 Meningokoksemide menenjit olsun veya olmasõn hastalarõn %50 sinde karakteristik döküntüsü görülür. Döküntü hastalõğõn erken evresinde eritematöz ve makülerken hõzla peteşiyal forma dönüşür ve purpura halini alõr.

21 Kafa tabanõ kõrõklarõnda oluşabilen dural fistüller sonucu subaraknoid boşluktan nazal boşluğa, paranazal sinüslere veya orta kulağa BOS sõzõntõsõ olur ve bunun sonucunda rinore veya otore olur. Bu durumlarda reküren menenjit gelişme riski artar ve bu menenjitlerde en sõk etken S. pneumoniae dir. Yaşlõ hastalarda özellikle altta yatan hastalõğõ (ör. diyabet, kardiyopulmoner hastalõk) olanlarda bakteriyel menenjitin ateş, meningeal inflamasyon bulgularõ gibi klasik semptomlarõ görülmeyebilir (1,2,7,9,20,21) 2. Tüberküloz menenjit: Tüberküloz menenjit yetişkinlerde genellikle sinsi bir şekilde başlar. Prodromunda kõrgõnlõk, halsizlik, düşük dereceli ateş, aralõklõ baş ağrõsõ ve kişilik değişiklikleri görülebilir. Menenjit genellikle iki üç hafta içinde şiddetli baş ağrõsõ, meningismus, bulantõ-kusma ve konfüzyon ile gelişir. Hastalarõn ancak %20 sinde önceden geçirilmiş tüberküloz anamnezi mevcuttur. Tüberküloz menenjit, yetişkin hastalarda bakteriyel menenjitlerdeki gibi hõzla gelişen akut menenjit tablosu şeklinde de görülebilir. Tüberküloz menenjitte ateş hastalarõn %50-98 inde görülür. Meningeal irritasyon bulgularõ ve meningismus hastalarõn %25-40 õnda yoktur. Hastalarõn %30 unda başvuru anõnda fokal nörolojik belirtileri mevcuttur. Bunlar tek veya daha az sõklõkla çift taraflõ kraniyel sinir tutulumu şeklindedir. En sõk tutulan kraniyel sinir VI dõr, bunu sõrasõyla III, IV ve VII izler. Kraniyel sinir tutulumu baziler menenjiti destekleyen en önemli bulgudur. Ayrõca iskemik enfarkt sonucu hemiparezi, kore, hemiballismus, atetoz, miyoklonus ve serebellar ataksi görülebilir. Tüberküloz menenjitte inflamasyonun spinal meninkslere yayõlmasõ sonucunda radikülomiyopati gelişir. Eksüdospinal blok ilerleyen parapleji veya kuadroplejiye neden olur. Bazõ durumlarda ise inflamasyon spinal bölgeden başlar. Spinal kord etrafõndaki eksüda tam veya kõsmi blok yapar. Bu durumda erken dönemde hastada paralizi gelişir. Bunu baş ağrõsõ, konfüzyon, ense sertliği ve meninks irritasyon bulgularõ izler. Bu klinik tablo oldukça nadirdir. HIV ile enfekte hastalarda gelişen tüberküloz menenjitte klinik tablo önemli bir farklõlõk göstermez.

22 Klinik özellikleri sistematize etmek amacõyla 1947 de British Medical Council hastalõğõ evrelendirmiştir: Evre I: Bilinç açõk, nonspesifik belirti ve bulgular mevcut, nörolojik semptom yok. Evre II: Meninks irritasyon belirtileri, hafif şuur değişikliği, minör nörolojik defisit var. Evre III: Ciddi şuur değişiklikleri, stupor veya koma, konvülziyon, belirgin parezi ve istemsiz hareketler mevcut (1,2,8,9,22,23). 3. Viral menenjitler: Viral menenjitler farklõ etkenlere bağlõ olarak gelişebildiğinden klinik bulgular farklõlõk gösterebilir. Bazen meningeal tutulum bulgularõ, bazen de diğer organ tutulumlarõna ait bulgular ön plana çõkabilir. Enteroviral menenjitte klinik bulgular konağõn yaşõna ve bağõşõklõk durumuna bağlõdõr. Yenidoğan döneminde enterovirüs meningoensefaliti yüksek morbidite ve mortalite riski taşõr. Bu dönemde enteroviral SSS tutulumuna sõklõkla diğer sistemlerin tutulumu eşlik eder. Enterovirüslerin neden olduğu menenjitler yenidoğan dönemi hariç iyi seyirlidir. Başlangõç anidir ve hastalarõn % ünde ateş mevcuttur ve 5 gün sürer. Hastalarõn yarõsõndan çoğunda ense sertliği görülür. Baş ağrõsõ hastalarõn genellikle tamamõnda görülür ve buna fotofobi de eşlik edebilir. Ayrõca kusma, iştahsõzlõk, döküntü, ishal, öksürük, üst solunum yolu enfeksiyonu bulgularõ ve miyalji gibi nonspesifik semptomlar da görülebilir. Hastalõk genellikle bir hafta kadar sürer ve çoğu hastanõn şikayetleri lomber ponksiyondan sonra muhtemelen intrakranyal basõnçta azalmaya bağlõ olarak azalõr. Humoral immünitelerinde sorun olan hastalarda enterovirüs enfeksiyonu kronik menenjite veya meningoensefalite neden olabilir ve bu durumda mortalite yüksektir. Kabakulak menenjitinde klasik olarak ateş, bulantõ ve baş ağrõsõ triadõ görülür. Ateş genellikle yüksektir ve 3-4 gün sürer. Tükrük bezlerinde enfeksiyon hastalarõn sadece %50 sinde mevcuttur. Hastalarda ayrõca ense sertliği, letarji veya somnolans ve karõn ağrõsõ da görülebilir. Hastalarõn büyük çoğunluğu 7-10 gün içerisinde iyileşirler. Kabakulak seyrek olarak ensefalit, poliradikülit, polinörit, kranyal sinir felçleri, konvülsiyon, miyelit, Guillain-Barre sendromu ve ölüme neden olabilir.

23 HSV tip 2 menenjitinde genellikle ense sertliği, baş ağrõsõ ve ateş görülür. Hastalarõn yaklaşõk %30 unda nörolojik sorunlar gelişebilir. Üriner retansiyon, dizesteziler, paresteziler, nöralji, motor zayõflõk, paraparezi, işitme bozukluğu ve konsantrasyon bozukluklarõ şeklinde olabilen bu sorunlar bütün hastalarda altõ ay içinde gerileyebilir. Menenjitli hastalarda farenjit, lenfadenopati ve splenomegali varlõğõ EBV, yaygõn vezikülopüstüler döküntü varlõğõ VZV menenjitini akla getirmelidir. HIV ile enfekte hastalarda genellikle infeksiyöz mononükleoz benzeri akut bir enfeksiyon tablosu eşliğinde aseptik menenjit görülebilir. Bazõ hastalarda ise sõklõkla tekrarlayõcõ, kronik ve genellikle V, VII veviii. kranyal sinirlerin tutulduğu menenjitler görülebilir. Hastalõk ilerleyici olmaktan çok tekrarlayõcõ ve kendiliğinden iyileşen bir seyir gösterir. LCV enfeksiyonu genellikle hafif ateş, baş ağrõsõ, bulantõ ve miyalji ile seyreder. Ağõr vakalarda menenjit ve meningoensefalit gelişebilir (1,2,6,9). Tanõ Ateş, baş ağrõsõ, bulantõ-kusma ve bilinç değişikliği şikayetleriyle başvuran bir hastada öntanõ olarak menenjit düşünerek hareket etmek gerekir. Tanõ lomber ponksiyon (LP) yapõlarak alõnan BOS un incelenmesi ile konulur. LP yapõlõrken yeterli miktarda BOS alabilmek için hastaya uygun pozisyon vermek gerekmektedir. Hasta ya sert bir zeminde yan olarak, sõrtõ bize dönük, muayene masasõnõn en kenarõnda olacak şekilde ya da oturur pozisyonda yine muayene masasõnõn en kenarõnda öne doğru eğilerek pozisyon almalõdõr. Hastaya uygun pozisyon verildikten sonra spinal iğne (genellikle 20 gauge veya daha ince) üçüncü ve dördüncü vertebranõn ortasõna hastanõn sõrtõna dik bir açõ oluşturacak şekilde batõrõlõr ve ilerledikçe iğne kõsmõ çõkarõlarak subaraknoid boşluğa girilip girilmediği kontrol edilir. BOS geldiğinde önce açõlõş basõncõ ölçülür (bazõ kliniklerde bu şekilde BOS içerisine bakteri inoküle etme riski nedeniyle basõnç ölçülmemektedir). Daha sonra BOS vidalõ kapaklõ steril üç tüpe her birine yaklaşõk 1,5-2 ml alõnõr. Bu şekilde alõnan BOS; kültür ekimi, hücre sayõmõ, biyokimyasal testler ve gerekirse diğer tanõ yöntemleri için kullanõlõr (Tablo-2) (1-5,24,25). Akut menenjitlerde görülen BOS değişiklikleri tablo-3 te gösterilmiştir.

24 LP kontraendikasyonlarõ: Serebral kitle varlõğõ, nörolojik taraf tutan bulgularõn varlõğõ, bradikardi, hipertansiyon ve göz dibi bulgularõ, <50000/mm 3 trombositopeni, koagülasyon bozukluğu, LP yapõlacak bölgede deride inflamasyon. LP komplikasyonlarõ: baş ağrõsõ, enfeksiyon gelişmesi, lokal kanamalar, beyin herniasyonu (en korkulan komplikasyon). Bu nedenle tanõ amaçlõ lomber ponksiyon yapmadan önce kafa içi yer kaplayan lezyon sonucu intrakraniyel basõnç artõşõnõ değerlendirmek amacõyla gözdibi incelemesiyle papilödem varlõğõ veya direkt kraniyel BT incelemesinin yapõlmasõ önerilir (26,27). Tablo-2: SSS enfeksiyonu şüphesi olan hastalarõn BOS undan çalõşõlan testler. Rutin testler Lökosit sayõsõ ve hücre tipi Eritrosit sayõsõ Glukoz konsantrasyonu (LP den hemen önce alõnan kan glukozu ile oranlayarak) Protein konsantrasyonu Gram boyasõ Bakteriyel kültür Klinik şüphe üzerine yapõlabilen selektif spesifik testler Viral kültür VDRL Aside rezistan basiller için kültür ve yayma Çini mürekkebi boyasõ Kriptokokkal polisakkarit antijen Fungal kültür Antikor testleri (IgM ve/veya IgG) PCR Sitoloji ve flow sitometri

25 1. Bakteriyel menenjitler: Bakteriyel menenjitlerde BOS açõlõş basõncõ yüksektir ve 600mmH 2 O üzerinde olabilir. Lökosit sayõsõ tedavi edilmemiş bakteriyel menenjitlerde /mm 3 arasõnda olabilir. Hastalarõn %10 kadarõnda lenfositik predominans olabilmesine rağmen (özellikle Gram-negatif basiller menenjitlerinde ve L. monocytogenes menenjitinde) çoğunlukla nötrofil hakimiyeti görülür. Hücre sayõsõ normal sõnõrlarda olsa bile mutlaka alõnan BOS tan Gram boyama ve kültür çalõşõlmalõdõr. Bakteriyel menenjitlerde BOS glukoz konsantrasyonu <40 mg/dl şeklindedir ve BOS/serum glukoz konsantrasyonu oranõ hastalarõn %70 kadarõnda 0,3 ün altõndadõr. BOS proteini bütün hastalarda artmõştõr. BOS un Gram boyamasõ ile sorumlu ajanõn identifiye edilmesi hastalarõn %60-90 õnda mümkün olabilmektedir. Bu oran spesifik patojen ve BOS taki bakteri oranõ ile ilgilidir. Bakteriyel menenjitlerde BOS kültüründe üreme oranõ %70-85 tir. Başvurudan önce antibiyotik kullanõlmõş olmasõ Gram boyamada bakteri görme ve kültürde üreme olasõlõğõnõ azaltõr (1,2,5,20,28,29). Hõzlõ tanõ yöntemlerinden kounterimmunoelektroforez, lateks aglütinasyon yöntemleri, PCR yöntemi de kullanõlmaktadõr. Ayrõca serum CRP düzeyi de bakteriyel ve viral menenjitleri ayõrmada sensitiftir (30,31). Tablo-3: Akut menenjitlerde BOS bulgularõ. ABM TBM VM Görünüm Bulanõk Berrak, opak Berrak, opak Renk Sarõ-yeşil ksantrokromik Renksiz Lökosit sayõsõ (hücre/mm 3 ) * <1000 <1000 Lökosit tipi PMNL Lenfosit Lenfosit ** Protein (mg/dl) Glukoz (mg/dl) *** <40 <40 >45 * hücre/mm 3 arasõnda değişebilir. ** Viral menenjitlerde başlangõçta hakim hücre tipi PMNL ler olabilir. *** LP den hemen önce alõnan kan glukozu ile oranlayarak yorumlanmalõ.

26 2. Tüberküloz menenjit: Tüberküloz menenjitte BOS basõncõ artmõştõr. Görünüm renksiz veya ksantokromik olabilir. Hücre sayõsõ genellikle 1000/mm 3 ün altõndadõr. Erken dönemde nötrofil hakimiyeti olabilmesine rağmen daha sonra lenfositler hakim hale geçer. BOS oda õsõsõnda bekletildiğinde fibrin ağõ oluşumu gözlenir. BOS proteini yüksek, glukoz seviyesi düşüktür. BOS sedimentinde aside rezistan basil (ARB) görülmesi erken tanõ açõsõndan önemlidir. ARB pozitiflik oranõ %10-40 tõr. Üst üste dört BOS örneğinin incelenmesiyle bu oran %90 a çõkmaktadõr. BOS sedimentinin ayrõca auramin-rodamin boyamasõyla incelenmesi ARB pozitiflik oranõnõ artõrmaktadõr. Tüberküloz menenjitinin kesin tanõsõ BOS kültüründe tüberküloz basilinin üretilmesiyle konulur. Tüberküloz menenjitinin erken tanõsõnda BOS ta adenin deaminaz aktivitesinin yükselmesi, lateks aglütinasyon testi, ELISA yöntemi, PCR yöntemi kullanõlabilir. Radyodiagnostik görüntüleme yöntemleriyle (BT ve MRI) tüberkülom oluşumu, hidrosefalus gelişmesi, baziler araknoidit ve serebral enfarktüs görülebilir (1,3,5,14-16,22). 3. Viral menenjitler: Enteroviral menenjitlerde hemen daima mononükleer pleositoz görülür. Hücre sayõsõ /mm 3 tür. Enfeksiyonun erken döneminde nötrofil hakimiyeti görülebilir, bu durum 6-48 saat içerisinde lenfosit hakimiyetine dönüşür. BOS ta lökosit sayõsõ yükseldikçe BOS tan enterovirüs izolasyonu şansõ artar. BOS glukozundaki düşme ve proteinindeki yükselme genellikle hafiftir. Enteroviral menenjitin özgül tanõsõ BOS tan virüsün doku kültüründen izolasyonu ile konulur. Bu şekilde virüs izolasyonu oranõ %65-75 tir. Ayrõca hastanõn orofarenks ve dõşkõsõndan enterovirüs izolasyonu da etiyolojik tanõ için değerlidir. Ayrõca enteroviral reverse transcription-pcr testi % özgül bulunmuştur. Kabakulak menenjitinde hemen daima BOS pleositozu vardõr. Hücre sayõsõ genellikle 500/mm 3 ten azdõr ve %80 den fazlasõ lenfosittir. BOS protein düzeyleri hastalarõn yarõsõnda normal sõnõrlardadõr. BOS glukozu çoğunlukla normaldir ancak %25 inde azalmõştõr. Akut ve konvalesan serum örneklerinde antikor titrelerinde dört katlõk artõş tanõsal değer taşõr. Kabakulak virüsü BOS doku kültürlerinde en az bir hafta süreyle üretilebilir (sensitivitesi %30-50 arasõndadõr). PCR da tanõda kullanõlabilir.

27 HSV tip 2 menenjitinde hücre sayõsõ 500/mm 3 ten azdõr, lenfosit hakimiyeti vardõr, BOS glukoz düzeyi normaldir. Tanõda PCR yöntemi kullanõlabilir. HIV ile enfekte hastalarda akut retroviral hastalõk sõrasõnda hücre sayõsõ genellikle /mm 3 arasõndadõr, hafif lenfositik pleositoz vardõr, protein düzeyi hafif yükselmiştir, glukoz düzeyi normal veya hafif azalmõştõr. HIV-RNA BOS ta belirlenebilir (1,5,6,26,32). Akut Menenjit ten Şüphelenilen Hastalara Yaklaşõm Bunun için bir algoritm mevcuttur ve şekil-5 te gösterilmiştir. Akut menenjitlerin tedavisinde önemli birtakõm kurallar mevcuttur, bunlar: 1. Antibiyotikler intravenöz yoldan uygulanmalõ, 2. Bakterisidal antibiyotikler tercih edilmeli, 3. LP yapõlamayan durumlarda ilk doz verildikten sonra sevk edilmeli (tablo-4), 4. Akut menenjiti olan hastalar hastaneye yatõrõlarak tedavi edilmeli, 5. BOS a iyi geçen antibiyotikler seçilmeli, 6. Genel olarak kabul görmüş tedavi sürelerinden önce tedavi kesilmemelidir (1). Tablo-4: Pürülan menenjitlerde ampirik antibiyoterapi (1,33). Predispozan faktör Antimikrobiyal tedavi * Yaş <1 ay Ampisilin+sefotaksim veya ampisilin+aminoglikozid 1-23 ay Üçüncü kuşak sefalosporin veya Ampisilin+kloramfenikol 2-50 yaş Üçüncü kuşak sefalosporin ** >50 yaş Ampisilin+üçüncü kuşak sefalosporin İmmünokompromize durum Kafa tabanõ kõrõğõ Kafa travmasõ veya nöroşirürjik ameliyat sonrasõ BOS şantõ Vankomisin+ampisilin+seftazidim veya sefepim Vankomisin+üçüncü kuşak sefalosporin Vankomisin+seftazidim veya sefepim Vankomisin+seftazidim veya sefepim * Penisilin veya sefalosporine dirençli S. pneumoniae suşundan şüpheleniliyorsa ampirik tedaviye mutlaka vankomisin de eklenmelidir. ** Etken olarak L. monocytogenes ten şüpheleniliyorsa ampisilin eklenir.

28 Bakteriyel menenjit şüphesi Papilödem ve /veya fokal nörolojik defisit Yok Var Kan kültürü aldõktan sonra LP yap Kan kültürü al Bakteriyel menenjitle uyumlu BOS Evet Pozitif Gram boyama Hayõr Deksametazon + ampirik antibiyoterapi (tablo-5) Kraniyel BT Kitle yok Kitle var Deksametazon Deksametazon + spesifik AB + ampirik AB Alternatif tanõ Şekil-5: Menenjitten şüphelenilen hastalara yaklaşõm algoritmi (1). Tedavi 1. Bakteriyel menenjitler: Bir antibiyotiğin BOS a geçişi ve etkinliğini etkileyen faktörler: a) KBB ndeki bozukluğun derecesi, b) Antibiyotiğin moleküler büyüklüğü, c) Antibiyotiğin proteinlere bağlanma afinitesi, d) Antibiyotiğin yağda çözünebilirlik derecesi, e) Antibiyotiğin asit ortamda etkili olabilmesi önemlidir.

29 Menenjiti olan hastanõn antibiyotiğinin seçilmesinde bir önemli nokta da BOS un Gram boyamasõnda görülen bakteridir. BOS sedimentinin Gram boyamasõnda görülen bakteri morfolojisine göre başlanan ampirik antibiyoterapiler tablo-5 te özetlenmiştir. Tablo 5: BOS un Gram boyamasõnda görülen bakteriye göre antibiyoterapi (1). Bakteri Gram pozitif diplokok (S. pneumoniae) Gram negatif diplokok (N. meningitidis) Gram pozitif basil (L. monocytogenes) Gram negatif kokobasil (H. influenzae) Gram negatif basil Antibiyotik Vankomisin+seftriakson veya sefotaksim Penisilin G veya ampisilin Ampisilin+gentamisin Sefotaksim veya seftriakson Seftazidim+amikasin veya gentamisin Akut bakteriyel menenjitlerde etkene göre tedavi süreleri de değişkenlik göstermektedir. Önerilen tedavi süreleri tablo-6 da gösterilmiştir. Tablo-6: Akut bakteriyel menenjitte tedavi süreleri (1). Miroorganizma Tedavi süresi (gün) N. meningitidis 5-7 S. pneumoniae H. influenzae 7-10 L. monocytogenes S. agalactiae Enterobactericeae En az 3 hafta Brusella menenjiti Ortalama 3 ay Akut bakteriyel menenjit tedavisinde BOS kültüründe üreyen bakteriye ve direnç paternine göre antibiyotik seçilmelidir. Bununla ilgili ayrõntõlõ bilgi tablo-7 de, akut bakteriyel menenjitlerde önerilen antibiyotik dozajlarõ tablo-8 de özetlenmiştir (1,2,7,33-37).

30 Tablo-7: BOS kültüründe üreyen bakteriye göre spesifik antibiyotik seçimi (1). Mikroorganizma Standart tedavi Alternatif tedavi Haemophilus influenzae β-laktamaz negatif β-laktamaz pozitif Ampisilin Üçüncü kuşak sefalosporin Üçüncü kuşak sefalosporin; sefepim; kloramfenikol; aztreonam Sefepim; kloramfenikol; aztreonam; florokinolon Neisseria meningitidis Penisilin MİK * <0,1µg/ml Penisilin MİK 0,1-1,0µg/ml Penisilin G veya ampisilin Üçüncü kuşak sefalosporin Üçüncü kuşak sefalosporin; kloramfenikol Kloramfenikol; florokinolon Streptococcus pneumoniae Penisilin MİK<0,1µg/ml Penisilin MİK 0,1-1,0µg/ml Penisilin MİK 2,0µg/ml Penisilin G veya ampisilin Üçüncü kuşak sefalosporin Vankomisin + üçüncü Üçüncü kuşak sefalosporin; vankomisin Meropenem; vankomisin 3. kuşak sefalosporin + florokinonolon kuşak sefalosporin Enterobactericeae Üçüncü kuşak sefalosporin Aztreonam; florokinolon; SXT; meropenem Pseudomonas aeruginosa Seftazidim veya sefepim Aztreonam; florokinolon; meropenem Listeria monocytogenes Ampisilin veya penisilin G SXT Streptococcus agalactiae Ampisilin veya penisilin G Üçüncü kuşak sefalosporin; vankomisin Staphylococcus aureus Metisilin duyarlõ Metisilin dirençli Nafsilin veya ofloksasin Vankomisin Vankomisin -- Staphylococcus epidermidis Vankomisin -- Treponema pallidum Penisilin G Seftriakson Borrelia burgdorferi Üçüncü kuşak sefalosporin Penisilin G; doksisiklin Naegleria fowleri Amfoterisin B + rifampisin + doksisiklin * MİK: Minimum İnhibitör Konsantrasyon

31 Tablo-8: Menenjitlerde böbrek ve karaciğer fonksiyonlarõ normal düzeylerde olan erişkin hastalarda önerilen antibiyotik dozajlarõ (1). Antimikrobiyel ajan * Total günlük doz Doz aralõğõ (saat) Amikasin 15 mg/kg 8 Ampisilin 12 g 4 Aztreonam 6-8 g 6-8 Sefepim 6 g 8 Sefotaksim 8-12 g 4-6 Seftazidim 6 g 8 Seftriakson 4 g Kloramfenikol 4-6 g 6 Siprofloksasin mg 8-12 Doksisiklin mg 12 Gentamisin 5 mg/kg 8 Meropenem 6 g 8 Nafsilin 9-12 g 4 Oksasilin 9-12 g 4 Penisilin G 24 milyon ünite 4 Rifampisin 600 mg 24 Tobramisin 5 mg/kg 8 Trimetoprim-sulfometoksazol mg/kg 6-12 Vankomisin mg/kg 8-12 * Tedavinin i.v. yoldan verilmesi önerilir Akut bakteriyel menenjitlerin patogenezinde bakteri hücre duvarõ komponentlerinin KBB bütünlüğünü bozarak BOS a lökositlerin geçmesine neden olduğunu, bunlarõn salgõladõğõ proinflamatuvar sitokinler sonucunda serebral ödem, artmõş kafa içi basõncõ, serebral kan akõm bozulmasõ, serebral vaskülit ve nöronal hasar gelişerek morbidite ve mortaliteye neden olduğundan daha önde bahsetmiştik. Bakterisidal antibiyotiklerin

32 kullanõmõyla bu etkiler artacağõndan antimikrobiyel tedavi yanõnda adjuvan antiinflamatuvar ajanlarõn (ör. steroidler) kullanõmõ gündeme gelmiştir. Bu konuyla ilgili yapõlan çalõşmalar sonucunda antibiyoterapiyle birlikte deksametazon kullanõmõnõn çocuklarda H. influenzae tip B menenjitinde sekel oranõnõ azalttõğõ ortaya konmuştur. Erişkinlerde adjuvan dekzametazon kullanõmõyla ilgili çalõşmalarda kesin endikasyon koyduracak verilere ulaşõlamamõştõr, ancak bütün akut bakteriyel menenjit şüphesi olan hastalarda ilk antibiyotik dozundan dk önce veya aynõ anda 0.15 mg/kg günde dört kez 2-4 gün süreyle deksametazon kullanõlmasõ önerilmektedir (38-41) 2. Tüberküloz menenjit: Klinik ve laboratuar bulgularõ tüberküloz menenjiti destekleyen hastalarda kültür sonuçlarõ geç çõktõğõndan ampirik tedavi hemen başlanmalõdõr. İzoniazid in meninkslerde inflamasyon olsun veya olmasõn BOS a geçişi iyidir. Rifampisin in BOS a geçişi zayõftõr, menenjit durumunda ise %10-20 oranõnda BOS geçer. Etambutol ve streptomisin normalde BOS a geçmez, inflamasyon varlõğõnda ise %10-50 ve %20 geçerler. Pirazinamid ise BOS a kan seviyesine yakõn bir konsantrasyonda geçer. Tüberküloz menenjit tedavisi BOS a geçen antitüberküloz ilaçlar ile yapõlõr. Başlangõç tedavisi en az üçlü kombinasyon, idame tedavisi ise en az ikili kombinasyon ile yapõlmalõdõr. İzoniazid bakterisid etkili olup mutlaka tedavi rejimlerinde yer almalõdõr. Tüberküloz menenjit tedavisinde kullanõlan antitüberküloz ilaçlar ve önerilen günlük dozlarõ tablo-9 da gösterilmektedir. Önerilen tedavi rejimi: İki ay süreyle belirtilen dozlarda dörtlü kombinasyon (izoniazid, rifampisin, pirazinamid ve streptomisin), sonra izoniazid ve rifampisine 4-10 ay süreyle devam edilmelidir. Tedavi süresi en az 12 ay olmalõdõr. AIDS li hastalarda da aynõ tedavi rejimi önerilmektedir. Steroid tedavisi, evre II ve III bilinç değişikliği olduğunda, fokal nörolojik bozukluk varlõğõnda, BOS basõncõnõn 300 mmh 2 O nun üzerinde olmasõ ve spinal blok durumlarõnda verilebilir. Hidrosefali gelişen hastalarda ventrikül basõncõnõ azaltmaya yönelik cerrahi tedavi uygulanabilir (1,2,8,16,23)

33 Tablo-9: Tüberküloz menenjit tedavisi için oluşturulmuş olan İngiliz ve Amerikan Kõlavuzlarõ (16). Antibiyotik Günlük doz Çocuklarda Erişkinlerde British Thoracic Society Kõlavuzu 1998 Veriliş yolu Tedavi süresi İzoniazid 5 mg/kg 300 mg Oral 9-12 ay Rifampisin 10 mg/kg 450 mg (<50 kg) Oral 9-12 ay 600 mg (>50 kg) Pirazinamid 35 mg/kg 1.5 g (<50 kg) Oral 2 ay 2.0 g (>50 kg) Etambutol veya Streptomisin 15 mg/kg 15 mg/kg 15mg/kg 15 mg/kg Oral i.m. 2 ay 2 ay (MD 1 g) Amerikan (ATS, IDSA ve CDC nin birlikte çalõştõklarõ) Kõlavuz 2003 İzoniazid Rifampisin Pirazinamid Etambutol mg/kg (MD 300 mg) mg/kg (MD 600 mg) mg/kg (MD 2000 mg) mg/kg (MD 1000 mg) MD: Maksimum doz ATS: American Thoracic Society IDSA: Infectious Diseases Society of America CDC: Centers for Disease Control 5 mg/kg (MD 300 mg) Oral 9-12 ay 10 mg/kg (MD 600 mg) kg da 1000 mg kg da 1500 mg kg da 2000 mg kg da 800 mg kg da 1200 mg kg da 1600 mg Oral Oral Oral 9-12 ay 2 ay 2 ay 3. Viral menenjitler: Günümüzde Enterovirüsler için özgül antiviral kemoterapi yoktur. Tedavi destekleyicidir. Son yõllarda pleconaril in ağõr enteroviral enfeksiyonlarda klinik, virolojik, laboratuar ve radyolojik açõdan iyi etkileri olduğu gösterilmiştir. Ayrõca ağõr enteroviral menenjitli ve sepsisli hastalara immünoglobulin tedavisi de uygulanmaktadõr. Kabakulak virüsü, Arbovirüsler ve LCV için özgül bir ilaç yoktur. HSV tip 2 menenjiti de tedavi edilmeden tam iyileşir (1,2).

34 Komplikasyonlar: Akut menenjitlerde komplikasyon olarak subdural ampiyem, vasküler komplikasyonlar (septik veya aseptik arteriyol ve venöz tromboz, intrakraniyel sinüs trombozlarõ), kraniyel sinir paralizileri, işitme kaybõ, görme kaybõ, zeka geriliği, antidiüretik hormon salõnõmõnda artõş, diabetes insipitus görülebilir (1,2). Prognoz: Yapõlmõş olan çalõşmalar sonucunda prognozu kötü yönde etkileyen faktörler şu şekilde sõralanmõştõr: 1. Hastanõn bir günden fazla tedavisiz kalmasõ, 2. Periferik kan lökosit sayõsõnõn düşük oluşu, 3. BOS ta lökosit sayõsõ düşük olmasõna rağmen kültüründe bakteri üremesi, 4. Hemoglobin konsantrasyonunun düşüklüğü, 5. BOS glukoz konsantrasyonunun düşük oluşu, 6. Kan kültüründe bakterinin üremesi, 7. BOS un geç sterilizasyonu, 8. Hastanõn ilk başvuruda şok veya koma halinde olmasõ, 9. Vasküler komplikasyonlar, meningoensefalit, 10. Yaş, 11. İmmün kompromize durumlar, 12. Etken mikroorganizmanõn antibiyotik duyarlõlõk paterni, 13. Menenjitin SSS operasyonundan sonra gelişmiş olmasõ, 14. LP sonrasõnda serebral herni gelişmesi (1,2,20,42). Profilaksi: 1. Aşõlama: a) Neisseria meningitidis: Meningokok menenjiti kapsüler polisakarit antijenlerine göre ayrõlmõş 12 tipten meydana gelir. Bu nedenle bu tipler için aşõ hazõrlanmõştõr. Monovalan, bivalan ve tetravalan aşõlar mevcuttur.

35 Endikasyonlarõ: 1. Epidemi söz konusu değilse: a) Askeri birliklere, b) İndeks vakayla yakõn temasõ olanlara, c) Aspleni veya kompleman yetersizliği durumlarõnda, d) Epidemi bölgesine gideceklere 2. Epidemi varsa: a) Üç ayda kişide 10 vaka görülen yerde yaşayanlara, b) Bir iki hafta içinde vaka sayõsõnõn artmasõ durumunda toplu yerdeki herkese, c) Kemoprofilaksi yapõlmõş olsa da indeks vaka ile temasõ olanlara aşõ önerilir. Aşõ üç aylõktan küçüklere önerilmez. Çocuklara 1-2 yõl sonra, erişkinlere risk devam ediyorsa beş yõl sonra bir rapel uygundur. Tek doz aşõnõn koruyuculuğu bir yõlda %50-80 den %10 a düşer. b) Streptococcus pneumoniae: Polisakarid antijenlerine göre 84 tip pnömokok mevcuttur. Bunlarõn 23 ü insanlarda enfeksiyona neden olur. Bu nedenle hazõrlanan aşõlarda bu 23 tipe ait antijenler bulunur. Aşõnõn iki yaşõndan küçüklerde oluşturduğu immün yanõt yetersizdir. Aşõ pnömokoksik menenjitleri %50 oranõnda önler. Pnömokoksik pnömoniyi önleme oranõ daha yüksektir. Beş yõlda bir rapeli önerilir. Aşõnõn koruyuculuğu AİDS gibi immün yetersizlik durumlarõnda %20 ye düşmektedir. Endikasyonlarõ: 1. Kronik solunum yolu hastalõğõ olanlar, 2. >65 yaşõndakiler, 3. İmmün yetersizliği olanlar, 4. Asplenikler, 5. BOS rinoresi olanlar. c) Haemophilus influenzae: Kapsüler polisakaridinden aşõ hazõrlanmõştõr. Aşõlamanõn diğer aşõlarla birlikte ikinci ayda başlanmasõ uygundur. Bir-iki ay arayla yapõlacak iki doz aşõ yeterlidir.

36 2. Kemoprofilaksi: H. influenzae ve N. meningitidis menenjitlerinde indeks vakayla yakõn temasõ olanlara antibiyotik profilaksisi uygulamak gerekir. H. influenzae için altõ yaşõn altõndaki evdeki diğer kardeşlere ve kreşteki yakõn arkadaşlarõna; N. meningitidis için tüm ev halkõna, hastanõn kreşteki veya okuldaki sõra arkadaşõna profilaksi uygulamak gerekir. Ancak bu durumda tüm sõnõfa veya askeri birliğe profilaksi uygulamaya gerek yoktur. Her iki mikroorganizmanõn profilaksisi için rifampisin kullanõlõr. Dozu iki gün süreyle 600 mg oral günde iki kez ikişer tablet, bir aydan büyük çocuklarda 10 mg/kg oral yoldan günde iki kez, bir aydan küçük çocuklarda ise 5 mg/kg şeklindedir. Erişkinlerde siprofloksasin 500 mg tablet tek doz veya seftriakson 250 mg intramüsküler tek doz şeklinde de uygulanabilir (1,2,21).