SSS ve LÖSEMİ. Dr. Ülker Koçak

Transkript

1 SSS ve LÖSEMİ Dr. Ülker Koçak

2 LÖSEMİDE SSS HASTALIKLARI 1. Meningeal lösemi 2. Altta yatan malignansiye veya sekonder etkilerine bağlı - Serebro vasküler komplikasyonlar (İK kanama, sinovenöz tromboz, serebral infarkt) - Enfeksiyon 3. Tedaviyle ilişkili SSS hastalıkları - İlaçlara bağlı nörotoksisite (Diffüz nekrotizan lökoensefalopati, PRES) - Serebellar dejenerasyon (ARA-C) - Parankimal atrofi - Radyoterapiye bağlı komplikasyonlar (Lökoensefalopati, mikroanjiopati, sekonder beyin tümörleri) Laningham FH et al. Neurorad 2007

3 MENİNGEAL LÖSEMİ PATOGENEZ Lösemik hücrelerin SSS e nasıl girdiği? Olası yollar: - Hematojen yayılım Kafatası Kİ den köprü venlerle subaraknoid boşluğu geçiş Koroid pleksus yoluyla BOS a geçiş Serebral parankimin beyin kapillerleriyle invazyonu Periferde blast varsa SSS hemorajisi veya TLP ile iatrojenik - Direkt yayılım Leptomeningslerin kafatası kemik lezyonlarından direkt infiltrasyonu Malign hücre kitlelerinin (kloroma) intervertebral foramina yoluyla ekstradural boşluğa geçişi Lösemik hücrelerin sinir kökleri boyunca yerleşip nöral foramina yoluyla subaraknoid boşluğa geçişi

4 MENİNGEAL LÖSEMİ KLİNİK Genellikle asemptomatik İrritabilite, olağan dışı kilo alımı İntrakranial basınç artışı semptomları (sürekli başağrısı, kusma, letarji, diğer mental değişiklikler) Kranial sinir felçleri (en sık III, V, VI, veya VII) SSS hemoraji semptomları (nöbetler, bilinç değişiklikleri, başağrısı, nörolojik defisit) Spinal kord bası semptomları (sırt ağrısı, güçsüzlük, parestezi, mesane disfonksiyonu) Görme ile ilgili değişiklikler

5 MENİNGEAL LÖSEMİ TANI Fizik inceleme, göz dibi muayenesi BOS sitospin preparatları mikroskobisi Kuşkulu morfoloji varsa tdt boyası MR Multicolor flow sitometri PCR Diğer (FISH, IL-15, Solubl IL-2R, Neopterin)

6 APL de OPTİK SİNİR TUTULUMU 54 yaş kadın görme bulanıklığı, 3 yıl önce APL tedavisi almış Bilateral papil ödemi ve hafif retinal kanama odakları BOS CNS3 Ko MW et al. J Neurol Sci, 2008

7 SİTOSPİN CNS1 = Nontravmatik LP, sitosantrifüjde blast yok CNS2 = Nontravmatik LP, BOS ta 5 lökosit/µl ve sitosantrifüjde tanımlanabilir blastlar (minimal meningeal lösemi) CNS3 a. Nontravmatik LP, BOS ta > 5 lökosit/µl ve sitosantrifüjde tanımlanabilir blastlar b. Nonhemorajik serebral kitle veya kloroma veya kranial sinir paralizisi ve sitosantrifüjde tanımlanabilir blastlar TLP = BOS ta > 10 eritrosit/µl veya makroskopik kan TLP + (blast olan TLP) TLP - (blast olmayan TLP) Burger B et al, JCO,2003

8 CNS3 Laningham FH et al. Neurorad 2007

9 AML Meningeal Tutulum Laningham FH et al. Neurorad 2007

10 TLP Laningham FH et al. Neurorad 2007

11 MENİNGEAL LÖSEMİ SIKLIK BFM-95 (n: 2169) Tanı anında CNS (% 79.5) CNS2 112 (% 5.2) CNS3 64 (% 3.0) TLP (% 6.8) TLP (% 5.5) Möricke A et al. Blood 2008 BFM-Gazi - Tanı anında 4 /140 % 2.8 Kocak U & Gursel T et al. Pediatr Hematol Oncol 2012 Tanı anında CNS2 % CNS3 % 3 Laningham FH et al. Neurorad 2007

12 Travmatik LP/Kanlı LP TLP BOS ta > 10 eritrosit/µl Kanlı LP BOS ta > 500 eritrosit/µl LP sırasında BOS a kanama mekanizması? - İğnenin fazla derine gitmesi (overinsertion) vertebral venöz pleksus laserasyonu veya Kİ ve kandan BOS kontaminasyonu - LP düzeyindeki sinir kökleri boyunca küçük radiküler damarların yaralanması (giriş uygun bile olsa)

13 Travmatik LP/Kanlı LP - Lösemik blastların SSS e seeding i - İzleyen İT tedavilerin tekal kesenin kollapsı nedeniyle zorlaşması (BOS toplanması, hematom oluşumu, skar, subaraknoid membranın segmentasyonu sonucu) - CNS3 tablosunun maskelenmesi

14 MENİNGEAL LÖSEMİ CNS3 hastalarla TLP + hastaların ayrımı Travmatik ponksiyon nedeniyle kanlı olan BOS hemen santrifüj edildiğinde üstte kalan sıvı renksiz ve giderek berraklaşır ve yeni bir tüpe alınan BOS un kansız olduğu görülür BOS ve periferik kan lökosit dağılımını karşılaştır, BOS ta blast dağılımı periferden fazla CNS3 BOS ve periferik kanda eritrosit/ lökosit oranını karşılaştır Oran BOS ta perifere göre düşükse CNS3 Burger B et al. JCO,2003

15 Travmatik LP/Kanlı LP Risk Faktörleri Howard SC et al. JAMA, 2002

16 Travmatik LP/Kanlı LP Risk Faktörleri Howard SC et al. JAMA, 2002

17 Travmatik LP/Kanlı LP Risk Faktörleri Howard SC et al. JAMA, 2002

18 TLP DEĞİŞTİRİLEMEYECEK RİSK FAKTÖRLERİ Pui CH, Howard SC. Lancet Oncol, 2008

19 TLP DEĞİŞTİRİLEBİLECEK RİSK FAKTÖRLERİ Pui CH, Howard SC. Lancet Oncol, 2008

20 DİĞER TANI YÖNTEMLERİ - MR A. 4 yaş erkek sol optik sinirde asimetrik kalınlaşma ve hafif tutulum B. 5 yaş erkek akut körlükle geliyor, 3 yıldır tedavisiz izlenmekte; bilateral subretinal tutulum ve retinal ayrılma Kembhavi SA et al. Indian J Radiol Imaging, 2012

21 MR A. 11 yaş erkek Ph (+) ALL alt ekstremitede güçsüzlük; torasik kloroma B. 6 ay erkek AML uriner retansiyona neden olan kord kompresyonu Laningham FH et al. Neurorad, 2007

22 FLOW SİTOMETRİ Tageja N et al. Chemotherapy, 2010

23 FCM ile SSS TUTULUMUNA GÖRE RELAPS ve OS Martinez-Laperche C et al. AJH, 2013

24 PCR Pine SR et al. J Mol Diag 2005

25 PCR Pine SR et al. J Mol Diag 2005

26 FISH Tanı anında TLP + (16 eritrosit, 1 lökosit) olduğu için SSS tutulumu BOS taki hücrelerde PML-RARα füzyon geni ile konfirme edilmiş Collins C et al. PBC, 2010

27 IL-15 EKSPRESYONU Cario G et al. JCO 2006

28 sil-2r Lee W et al. Ann Clin Lab Sci, 2005

29 Neopterin Belen FB et al. Dis Mar, 2012

30 TEDAVİ Sistemik tedavi İntratekal tedavi Kranial XRT Pui CH et al. NEJM, 2009

31 SİSTEMİK TEDAVİ Kortikosteroidler: prednizolon vs dexa HDMTX: Doz L-asparaginaz: Erwinia vs E-coli Thiopurinler: MP vs TG Pui CH et al. NEJM, 2009

32 İNTRATEKAL TEDAVİ - MTX, TIT - ARA-C, TIT

33 TIT vs IT EFS ve OS Richards S et al, PBC, 2013

34 IV MTX ve TIT ile EFS ve OS Richards S et al, PBC, 2013

35 IV MTX ve IT ile EFS ve OS Richards S et al. PBC, 2013

36 İT TEDAVİ OPTİMİZASYONU Pencil point spinal iğneler

37 İT TEDAVİ OPTİMİZASYONU Pui CH, Howard SC. Lancet Oncol, 2008

38 PROFLAKTİK KRANİAL XRT Pui CH, Howard SC. Lancet Oncol, 2008

39 ALL TEDAVİ PROTOKOLLERİ Pui CH, Howard SC. Lancet Oncol, 2008

40 AML TEDAVİ PROTOKOLLERİ Pui CH, Howard SC. Lancet Oncol, 2008

41 SSS DURUMUNA GÖRE PROTOKOLLERDE PROGNOZ Pui CH, Howard SC. Lancet Oncol, 2008

42 MENİNGEAL LÖSEMİ PROGNOZ BFM- 95 EFS TLP + CNS3 Burger B et al, JCO,2003

43 MENİNGEAL LÖSEMİ PROGNOZ Dutch-COG EFS Maroeska D et al, JCO, 2006

44 MENİNGEAL LÖSEMİ PROGNOZ EORTC EFS Sirvent N et al, Eur J Cancer, 2011

45 SSS TEDAVİ - CNS1 (İT MTX ve riske göre prof. RT) - CNS2 (İT MTX ek doz? ve riske göre prof. RT) - CNS3 (TİT ve RT) - TLP+ (İT MTX ek doz? ve riske göre prof. RT) Pui CH, Thiel E. Semin Oncol, 2010

46 REFRAKTER SSS TEDAVİ - Sık TIT (1, 3, 5. günler) - İT MTX, pred (2, 3, 4, 5. gün) ve ARA-C (6. gün) - Lipozomal sitarabin - Thiotepa Pui CH, Thiel E. Semin Oncol, 2010

47 SSS RELAPS CNS2 ve CNS3 hastalar TLP + hastalar Tümör yükünün fazla olması, T-cell Hipodiploidi, t(4;11) ile MLL-AF4 füzyon geni, t(1;19) ile E2A-PBX1 füzyon geni, Ph kromozom olan hastalar Konakçı farmakogenetikleri Pui CH, Thiel E. Semin Oncol 2009

48 SSS RELAPS Pui CH, Thiel E. Semin Oncol 2009

49 SINIFLAMA 1. Meningeal lösemi 2. Altta yatan malignansiye veya sekonder etkilerine bağlı - Serebro vasküler komplikasyonlar (İK kanama, sinovenöz tromboz, serebral enfarkt) - Enfeksiyon 3. Tedaviyle ilişkili SSS hastalıkları - İlaçlara bağlı nörotoksisite (Diffüz nekrotizan lökoensefalopati, PRES) - Serebellar dejenerasyon (ARA-C) - Parankimal atrofi - Radyoterapiye bağlı komplikasyonlar (Lökoensefalopati, mikroanjiopati, sekonder beyin tümörleri)

50 HUTF - SSS KOMPLİKASYONLARI Kuskonmaz B et al, Leuk Res 2006

51 SİNUS TROMBOZU A. 17 yaş kız induksiyonda L-asp alırken şiddetli başağrısı-boş delta belirtisi B. 10 yaş erkek induksiyonda başağrısı-dolma defekti C. 10 yaş erkek subakut hemoraji Kembhavi SA et al. Indian J Radiol Imaging, 2012

52 KORTİKAL VEN TROMBOZU 19 yaş erkek lökoensefalopati sonrası kontrol MR da asemptomatikken kortikal ven trombozu Laningham FH et al. Neurorad 2007

53 Dural Venöz Sinus Trombozu 6 yaş kız L-asp, steroid ve İT tedavi sırasında trombus geliştirmiş Laningham FH et al. Neurorad 2007

54 FUNGAL ENFEKSİYON 3 yaş kız nöbet ve görme bozukluğu, MR da beyaz cevherde ödem giral tutulum, dekompresyon cerrahi spesimende hif Kembhavi SA et al. Indian J Radiol Imaging, 2012

55 VENTRİKÜLİTİS AML ve HSCT sonrası α strep ventrikülit: ödem ve kontrast tutulumu Laningham FH et al. Neurorad 2007

56 Stomatococcus mucilaginosus ENFEKSİYONU 16 yaş HR ALL HSCT sonrası nöbet geliştirmiş. Artmış küçük kontrast odakları enfeksiyon lehine; kan kültüründe S.mucilaginosus Laningham FH et al. Neurorad 2007

57 PRES 9 yaş erkek indüksiyonda HT ve görme bozukluğu Beyaz cevherde bilateral simetrik hiperintensite Kembhavi SA et al. Indian J Radiol Imaging, 2012

58 PRES 15 yaş kız indüksiyonda nöbet ve HT Posterior dolaşım dağılımı boyunca kortikal/subkortikal hiperintensite Laningham FH et al. Neurorad 2007

59 MTX NÖROTOKSİSİTESİ A. 7 yaş kız 12 gün önce verilmiş İT MTX sonrası koreatetoz Sağ putamende anormal sinyal B. 12 yaş erkek 11 gün önce verilmiş HDMTX ve İT MTX sonrası ensefalopati, disartri Laningham FH et al. Neurorad 2007

60 Infarkt ve Parankimal Atrofi 10 yaş kız tedavisiz izlenirken göz felci ve ense sertliği Sağ parietooccipital bölgede akut infarkt ve atrofi Kembhavi SA et al. Indian J Radiol Imaging, 2012