AĞIZ, DİŞ VE ÇENE HASTALIKLARI CERRAHİSİNDE KARŞILAŞILAN KOMPLİKASYONLAR

Transkript

1 T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ DİŞ HEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ AĞIZ DİŞ VE ÇENE HASTALIKLARI CERRAHİSİ ANABİLİM DALI AĞIZ, DİŞ VE ÇENE HASTALIKLARI CERRAHİSİNDE KARŞILAŞILAN KOMPLİKASYONLAR MEZUNİYET TEZİ Stajer Diş Hekimi: Arzu ÇALIŞKAN Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Turgay SEÇKİN İZMİR-2006

2 - 2 - ÖNSÖZ Sadece tezimde değil, dersimize girdiği günden bu yana bana ve bütün arkadaşlarıma en yakın ilgiyi gösteren sevgili hocam Prof. Dr. Turgay SEÇKİN e, bu tezi yazabilmemi sağlayan, 5 sene boyunca bana maddi, manevi desteklerini esirgemeyen sevgili aileme teşekkürü bir borç bilirim

3 - 3 - İÇİNDEKİLER Anesteziye bağlı komplikasyonlar 5 1- Lokal komplikasyonlar...5 Anestezinin başarısızlığı...5 İğnenin kırılması...5 İğnenin yutulması veya aspirasyonu.7 Damak mukozası nekrozu.7 Amfizem 9 Ağrı...9 Hematom oluşması...10 Facial paralizi...11 Geçici veya kalıcı paresteziler...12 Trismus...12 Enfeksiyon Genel komplikasyonlar...13 Senkop...13 Kardiyak arrest...14 Hiperventilasyon...14 Anafilaktik Şok.14 B) Operasyon sırasında karşılaşılan komplikasyonlar...17 Yumuşak dokuların yaralanması...17 Kemik dokularının yaralanması

4 - 4 - Komşu dişlerin yaralanması...18 Maxiller sinüsün açılması...18 Mandibulanın fraktürü veya lükse edilmesi...19 Sinir zedelenmesi...20 Diş veya kullanılan materyallerin aspirasyonu...21 C) Operasyon sonrası karşılaşılan komplikasyonlar...22 Sekonder kanama...22 Ağrı...23 Ekimoz...23 Ödem 24 Dry socket...25 İyileşme gecikmesi ve enfeksiyon...26 Kaynaklar

5 - 5 - A) ANESTEZİYE BAĞLI KOMPLİKASYONLAR 1)Lokal Komplikasyonlar Anestezinin Başarısızlığı Daha çok regional anestezilerde karşımıza çıkan başarısızlık birçok nedene bağlı olabilir. Teknik hatalar: İlgili bölgenin uzağına yapılan anestezilerde yetersiz olacaktır Anormal anatomik yapı: Genellikle mandibuler anestezide foramen Mandibula'nın yerinde olan değişiklikler anestezinin yetersizliğine neden olacaktır. Yetersiz anestezik solusyon: Lokal anestezik miktarının az ya da düşük konsantrasyonda olması, bayatlamış solüsyonlaranestezinin yetersizliğine neden olacaktır. Hiperemik doku içerisine anestezi yapılması: Bu gibi durumlarda solüsyon dolaşıma katılıp dokudan kısa sürede uzaklaşacağı için etki kısa sürer. Akut iltihaplı dokuya anestezi yapılması: Lokal anesteziklerin etkili olabilmesi için doku sıvıları tarafından nötralize edilmelidir. Akut iltihabi doku asidik özellikte olduğu için solüsyon nötralize edilemediği için anestezik etki oluşmayacaktır. (1,4) İğnenin Kırılması Lokal anestezi sırasında iğnenin kırılması ender görlen bir komplikasyondur.günümüzde tek kullanımlık(disposible) iğnelerin kullanımı bu olasığı minimuma indirgemiştir.ancak sıcak hava ile sık olarak sterilize edilen iğnelerde kırılma olayı görülebilir. İğnenin fabrikasyon hatası olarak yapısındaki bozukluklar bulunduğunda, enjeksiyon sırasında aşırı basınç uygulamak, kullanımdan önce iğneyi kıvırmak, hastanın ani hareket etmesi gibi durumlarda iğne kırılması ile karşılaşılabilinir

6 - 6 - İğne dokulardan geçerken mutlaka düz olmalıdır, bir dirençle karşılaşılırsa, yenmek için kuvvet harcamak ya da doku içerisinde yön değiştirmeye çalışmak oldukça hatalı bir davranıştır. İğne genellikle enjektöre eklenen ara parçaya yakın bir yerinden kırılmaktadır. Bu nedenle iğne doku içerisine tamamen sokulmaz bir kısmı dışarıda bırakılır. Bu şekilde kırılma olayı ile karşılaşılırsa kırılan parça doku içerisinden hemostat ya da portegü aracılığıyla kolayca çıkarılabilir. Kırık parça tamamıyla doku içerisinde gömülü ise ve görülmüyorsa öncelikle bir film alınarak iğnenin konumu belirlenmelidir (şekil: 1). Daha sonra bir ağız cerrahına başvurmak daha doğru olacaktır.(1,4) Şeki:1 İğne çıkartılmayıp doku içerisinde bırakılırsa aşağıdaki komplikasyonlarla karşılaşılabilir: 1- Kırık iğne haraket edebileceğinden vücudun diğer bölgelerinde ciddi komplikasyonlar yaratabilir. 2- Trismus,yutkunma bozukluğu ve ağrılara neden olabilir. 3- Bir damarı yırtarak ciddi kanamalara neden olabilir

7 - 7 - İğnenin kırılma olasılığını azaltmak için alınabilecek önlemler aşağıdaki gibidir: 1- Tek seferlik enjektör kullanılmalıdır. 2- Uzun iğneler kullanılmalıdır ve iğnenin 1/3'ü doku dışında bırakılmalıdır. 3- Herhangi bir dirençle karşılaşıldığında iğne zorlanmadan geri çıkarılmalıdır. 4- Korozyon gibi imalat hatası bulunan iğneler kullanılmamalıdır. 5- Derin doku anestezilerinde daha kalın kanüller kullanılmalıdır. 6- İğne ucu defalarca steril edilip kullanılmamalıdır. 7- Ani hareketlerin önlenmesi için hastalar önceden uyarılmalıdır. 8- Dirençli dokuya karşı kuvvet uygulamaktan kaçınılmalı.(6) İğnenin Yutulması veya Aspirasyonu En ciddi komplikasyonlardandır. Enjektöre gevşek olarak tutturulan iğne kolaylıkla enjektörden ayrılıp hasta ağzına düşebilir. Hekim hastayı heyecanlandırmadan sakin bir şekilde ağza düşen iğneyi almalıdır. Aksi halde hasta iğneyi yutar veya aspire eder. Yutulan iğne sindirim sisteminden mide ve barsaklara geçer. Bu organları perfore edip başka hayati organlara kadar gidebilir. İğne yutulunca, hasta hemen bir genel cerrahi uzmanına veya tam teşekküllü bir hastaneye gönderilir. Burada röntgen ile tarama yapılarak iğne yerinin tespitinden sonra cerrahi olarak çıkarılması gerekir. İğnenin aspirasyonu, yani solunum yoluna kaçması, yutulmasından daha ciddi komplikasyonlar meydana getirir. Aspirasyonla beraber refleks olarak şiddetli bir öksürük başlar. Hava yoluna iğne kaçan hastalarda solunum güçlüğü, siyanoz ve refleks olarak laringospazm gelişebilir. İğne kord-vokallerin üzerinde ise direkt laringoskopi ile alınabilir. Eğer aşağı bölgelere inmişse, bronkoskopi yapılabilmesi için hastanın vakit kaybedilmeden tam teşekküllü bir hastaneye gönderilmesi gerekir.(1) Damak Mukozası Nekrozu Bu komplikasyonun oluşmasında, sert damağın anatomik yapısı rol oynar. Mukoza - 7 -

8 - 8 - yüzey epitelinin altında bulunan bağ dokusu periost ile sıkıca bağlantılıdır yani mucoperiosteum kemiğe sıkıca yapışmış durumdadır. Mukoza, özlelikle alveolar uzantı ve orta hat üzerinde gergin ve kemiğe yapışık durumdadır bu iki bölge arasında kalan dama mukozası daha esnek olduğu için bu bölgeye enjeksiyon yapılabilir. Foraman palatinum majus civarında ise enjeksiyon çok daha rahat yapılabilir. Zira bu bölgede mukoza daha kalınca ve esnektir, ayırca mukoza altındaki minör tükrük bezleri, enjeksiyon için uygun şartları sağlar. Damak bölgesinde uygulanan enjeksiyonlarda, ağız bölgesinin yerlerine uygulanan enjeksiyonlara göre daha fazla kuvvet uygulanması gerekir. Bu kuvvetle bile çok az miktarda anestezik solusyon enjekte edilebilir. Sert damak dokusun tolere edilebileceği basınç aşılırsa, ilgili doku bölgesinde iskemi ve yavaş süren bir doku ölümü (nekroz) meydana gelir. Bu bölgede mukoza önce soluk sarımsı bir renk alır ve birkaç gün sonra mor renkten siyaha dönüşen bir renkleşme görülür. Enjeksiyondan iki hafta sonra nekroz bölgesinin sınırı belirginleşir ve nekroze doku dökülerek kemik açığa çıkar. Açıkta kalan kemik dokusu üzerinde granülasyon dokusu meydana gelir ve üzeri epitelle kapandıktan sonra iyileşme tamamlanmış olur. İyileşme dönemi 1-2 ay kadar devam eder. Damakta oluşan nekrozun tedavisi konservatiftir. İyileşme kendiliğinden de meydana gelir. Ancak bu arada nekroz bölgesi, enfeksiyon tehlikesine karşı % 1 lik metilen mavisi ile pansuman yapılmalıdır. Gerektiğinde damağa akrilikten bir plak takılabilir. Her yemekten sonra plak ve ağız içi temizlenmelidir. Damak mukozasında nekroz oluşmaması için enjeksiyon sırasında fazla kuvvet uygulanmamalıdır, normal enjektörlerde basınç fazla gelince iğne şırıngadan ayrılır ve anestezik solusyon ağız içerisine dökülür. Bu şekilde damağa fazla kuvvet altında anestezik solusyon verilmesi kendiliğinden önlenmiş olur. İğnenin şırıngaya sıkı sıkıya bağlı olduğu enjektör tiplerinde bu doğal koruculu mekanizma olmadığından, normal enjektörlerin kullanıldığı durumlara göre damak mukozasında daha sıklıkla nekroz meydana gelir. Dikkat edilmesi gereken başka önemli bir nokta da, enjekte edilecek solusyonun miktarıdır. Damak bölgesine en fazla 0.3 cc solüsyon enjekte edilmelidir(1,6) - 8 -

9 - 9 - Amfizem Cilt veya mukoza altında hava toplanmasıdır ve genellikle infiltiratif ve tuber anestezisi sırasında görülür. Enjektör içinde hava bırakılmış ve iğne ucu yanağa doğru kaymışsa, enjektör içindeki havanın solusyon ile beraber zerk edilmesi ile ortaya çıkar. Tipik belirtisi, şişlik ve palpasyonla krepitasyon alınmasıdır. Belirtiler birkaç gün içerisinde kaybolur. Enjektör içinde kalmış havanın, aspirasyon yapılmadan arter veya ven içine zerk edilmesiyle meydana gelen embolizm tablosu; sonucu ölümle bitebilen ağır bir komplikasyondur. Venalarda hava embolisi meydana gelmişse ölüm, akciğer embolisinden olur. Bu gibi olgularda otopside sağ kalp içinde genellikle köpüklü kan bulunur. Hava embolizmi yaparak öldürülmüş hayvanlarda, akciğer arterlerinin distal bölgelerinde hava ile karışık olarak fibrin parçacıkları da bulunmuştur. Burada damar içi pıhtılaşması, kalp hareketlerinin hava kabarcıklarına yaptığı kamçılayıcı etki ile trombositlerin parçalanmasına bağlanmıştır. Venöz hava embolisinde çok küçük hava embolileri semptomsuz seyretmektedir. Ancak daha büyük hava emolilerinde akut sağ kalp yüklenmesi kan basıncın düşmesi, taşikardi, aritmi ve hipoksi görülür. Oksültasyonda kalp üzerinde murmur sesi (değirmen çarkı) saptanır. EKG değişiklikleri sıktır. Arter içine hava enjeksiyonu sonucu, havanın büyük dolaşıma girmesiyle koronal ve serbral artelerde hava kabarcıkları yerleşir. Koroner hava embolisinde ise birçok nörolojik işlev bozuklukları (baş dönmesi, görme bozuklukları, baş ağrısı, duysal bozukluklar, bilinç kaybı v.s) görülür. Bu koşullar altında ölüm, vena embolizminden gereken miktardan daha az hava ile meydana gelebilir.(1,4) Ağrı Enjeksiyon sırasında hastaların bir miktar ağrı duymaları normaldir. Ancak bu ağrıyı daha aza indirgemek elimizdedir. Öncelikle hastalara anestezi işleminin ağrısız olacağı bilgisi verilmelidir. Çünkü bazı hastalarda daha önceki olumsuz deneyimlerden dolayı korku oluşmuş olabilir. Buna ek olarak anestezi sırasında kemiğe sert olarak temastan kaçınılmalı, bayat ve denatüre solusyon enjekte edilmemeli, subperiostal enjeksiyondan kaçınılmalı, enjeksiyonu yavaş olarak yapmalı, herzaman yeni enjektör kullanılmalı ve hastanın anatomik yapısına uygun tekinik tercih edilmelidir.(1,5) - 9 -

10 Hematom Oluşması Hematom, kanın damar dışına çıkıp doku içerisinde birikmesidir. Bu durum anestezi sırasında kan damarlarının yırtılması sonucu ortaya çıkabilir (şekil:2). Şekil:2 Hematomlar genelde arterial kökenli olurlar, kılcal damarların zedelenmesi ile bu komplikasyon meydana gelmez. Anestezi sırasında damarın zedelenmesi lokal komplikasyonlara, damar içine yapılan enjeksiyonlar ise genel komplikasyonlara neden olmaktadır. Hematom oluşması yaşlılarda ve antikoagulan kullanan hastalarda daha fazla görülmektedir. Semptomlar lokalizasyona ve kanama miktarına bağlıdır. Ağrı, şişlik, renk değişikliği ve geçici fonksiyon kaybı ortaya çıkar. Birkaç gün içerisinde rezorbe olurlar ve nadiren tedavi gerektirirler. Yapılacak ilk işlem bölge üzerine baskı uygulamaktır, hastaya bu durumun birkaç gün içerisinde geçeceği anlatılmalıdır. İlk gün soğuk kompres yapılmalıdır, analjezik ve antienflamatuar preparatların verilmesi ve alanın fonksiyon dışı tutulması gerekebilir.(6,7)

11 Fasiyal Paralizi Sık karşılaşılan bir komplikasyondur. Mandibuler anestezi sırasında anestezik solusyonun retromandibuler bölgeye, parotis lojasına girmesi sonucu meydana gelmektedir. Anestezi sırasında kanül normalden daha arkaya yönlendirilirse, parotis lojasına girilir ve parotis bezi içerisinde seyreden N. Facialis in dalları (şekil:3) anestezik solusyonun etkisinde kalarak, özellikle mimik kaslarında paralizi (felç) görülür. Aynı taraftaki nasolabial sulcus silikleşir ve commissura aşağı doğru kayar. Hasta ıslık çalamaz, alt göz kapağı kapanamaz ve gülemez. (şekil:4) Bu durum anestezinin etkisi geçinceye kadar devam eder. Bu durumla karşılaşmamak için mandibuler anestezi sırasında mutlaka kemik teması alınmalıdır.(1) Şekil: 1 Şekil:

12 Geçici Parestezi ve Anesteziler İğnenin sinire direkt batması sonucu özellikle mandibuler anestezide karşılaşılan komplikasyondur. Sonuçta sinirin innerve ettiği alanda uzun süreli his kaybı ve duyu bozuklukları görülür. Çoğu vakada ilk aylarda geriye dönüş saptansa da bu tablo uzun sürebilir ve kalıcı da olabilir.(6) Trismus Mandibuler anestezi sonrasında ortaya çıkmaktadır, hastanın ağız açmasının kısıtlanması ya da tamamen kilitlenmesidir. Bu durum genelde enfeksiyon, hematom ve çiğneme kasları içerisine yapılan enjeksiyonlardan sonra oluşmaktadır. Trismus, genelde N. Alveolaris inferior ya da N. Alveolaris superior porsterior anestezisi sonrası ortaya çıkmaktadır. Bu komplikasyondan kaçınmak için: Anestezi için yeni bir kanül kullanılmalıdır Optimal dozda solüsyon kullanılmalıdır Atravmatik çalışılmalıdır Aseptik şartlarda çalışılmalıdır Tekrarlayıcı enjeksiyonlardan kaçınılmalıdır.(1) Enfeksiyon Enjeksiyon sonrası gelişen enfeksiyonlar, çoğu kez kanülün çevre ile kontamine olması, asepsi kuralarına dikkat edilmemesi, solusyonun steril olmaması ve ağız hijyenin çok kötü olması gibi nedenlerden dolayı ortaya çıkarlar. Derin dokuların enfekte olması daha ciddi komplikasyonlara neden olmaktadır. Ancak enjeksiyon alanın kurulanmış ve temizlenmiş olması enfeksiyon riskini azaltır ve ayrıca artık tek kullanımlık enjektörler ve ampul şeklindeki solusyanların kullanımın başlamasıyla enfeksiyon riski oldukça azalmıştır.(6)

13 - 13-2) Genel komplikasyonlar Senkop (Ortostatik Kollaps) Senkop, ani şuur kaybıyla birlikte solunum ve dolaşım gibi vejetatif fonksiyonların azalmasıyla karakterize olan klinik bir tablodur. Senkop, kısa süreli ve reversibl bir bilinç kaybıdır. Lokal anestezi sonrası en sık görülen komplikasyondur. Kan, vücudun alt bölümlerinde toplandığı için dolaşımda bir kan yetersizliği olur kanın kalbe dönüşü yavaşlamıştır ve beyinde aniden anemi ve dolayısıyla şuur kaybı meydana gelir. Senkop, beynin oksijen ve glikozdan kısa süreli yoksun kaldığı, cerebral metabolizmanın zayıfladığı bir durumdur. Bu fenomen şu nedenlerle ortaya çıkmaktadır: Cerebral dolaşımın azalması veya yok olması Kalbin çalışmasında geçici azalma Arterial basınçtaki azalma Kan bileşimindeki değişiklikler(5) Senkobun klinik belrtileri başta fenalaşma hissi, göz kararması, baş dönmesi, üşüme, solgunluk ve soğuk terleme şeklindedir. Senkobun ortaya çıkma nedenleri: korku, aşırı ağrı, havasız ortam, adrenalinin ters etki göstermesi, hipotansiyon şeklinde sayılabilir. Bunun için alınabilecek önlemler: Hasta çok fazla bekletilmemeli. Hekimin hastaya yaklaşımı pozitif olmalıdır. Bekleme odası havadar, düzgün döşenmiş olmalıdır. Hasta etrafta kan veya cerrahi enstrüman görmemelidir. Tüm ilaç, solüsyon ve diğer materyallerden kaynaklanan koku yok edilmelidir. Eğer hekim senkobun farkına varmasa ve gerekli önlemleri almassa beyinde oksijensizlikten dolayı irreversible bozukluklar ve uzun süreli kalp debisi azlığından dolayı cardiac arrest( kalp durması) meydana gelebilir. Bu nedenden dolayı hekim anestezi sonrası hiçbir şekilde hastanın yanından ayrılmamalıdır ve hastayı kontrol altında tutmalıdır. Hastanın durumu anlaşılır anlaşılmaz yapılması gereken ilk şey hastayı trandelenburg pozisyonuna getirmektir. Bu şekilde hastanın normal kan dolaşımı sağlanacağı için hasta çabuk bir şekilde iyileşecektir.(1)

14 Kardiyak Arrest (Kalp Durması) Kalp durması her zaman heryerde karımıza çıkabilecek bir durumdur. Bu nedenle hekim her zaman hazırlıklı olmalıdır. Acil bşr durumda hekimin hastanın hikayesini çok iyi biliyor olması gerekmektedir, çok iyi bir anamnez almış olması gerekmektedir. Kalp durmasının nedeni herhangi bir kalp hastalığı ya da ilaç reaksiyonu olabilir. Kardiyak arrestin semptomları: Gri kül rengi bir ten rengi Terleme Kan basıncı ve nabız yokluğu Pupillerin dilate olması ve santral pozisyonda fixw olması Hastanın hareketsiz olması Soluk almanın durması(5) Bu durumda hasta hemen sert ve düz bir yere yatırılmalıdır vücudu sıkan her şey gevşetilmeli ve acil yardım ekipleri aranmalıdır bu arada hastaya suni solunum yapılmalıdır. Hiperventilasyon Tetanisi Hastanın korkmasından dolayı kuvvetli ve sık soluması sonucu ortaya çıkan tablodur. Solunum hızlanması nedeniyle kandaki elektrolit dengesi bozulur ve buna bağlı olarak kanda Ca 2 iyon sayısı azalınca, normalden düşük uyarılarla bile kol ve bacaklarda tetanik kramplar meydana gelmektedir. Böyle bir durumda hasta derhal sakinleştirilmeli ve normal solumaya döndürülmelidir. Ancak ağrıdan dolayı telkinle sakinleşme biraz zor olmaktadır bu durumda hekim hastaya bir poşet vererek poşet içinde soluk alıp verdirilmelidir. Bu hastanın kandaki iyon konsantrasyonlarının normale dönmesini sağlayacaktır. Anafilaktik şok Birey daha önceden belirli bir ilaç veya kimyasal ajana karşı duyarlılık kazandığında, aynı ajanın tekrar uygulanışında ortaya çıkan antijen-antikor reaksiyonuna alerji adı verilmektedir. Diş çekimi ya da bir girişim için kullanacağımız anestezik solüsyonlarla

15 meydana gelen akut alerjik reaksiyonlar çok önemli bir yer tutar. Bir birey belirli bir lokal anestezik ajana karşı alerji gösterebilir. Bu durum lokal anesteziğin kendisi tarafından oluşturulabildiği gibi nadiren vazokonstrüktörlere karşı gelişebilir. D,i hekimliğinde lokal anestezikler içinde en çok alerjik reaksiyonlara neden olanlar procaine, pantocaine ve cocaine dir. Lidocaine ve citanest ile alerji olabilme ihtimali minimaldir. Alerjik reaksiyonlar, bir bireyin duyarlı olduğu bir antijenle ikinci kez temasında meydana gelen olaylar ve doku hasarı zinciridir. Özellikle deri, mukoza veyakan damarları gibi belirli organları seçer ve kızarıklık ürtiker, angioödem, rinit, astım gibi bulgular meydana gelir. Alerji kalıtsal olduğu gibi sonradan kazanılmış da olabilir. Organizmaya ilk kez bir antijen girdiğinde oluşan yanıta primer immün yanıt denir. Aynı organizma bu antijenle ikinci kez karşılaştığında oluşana cevaba seconder immün cevap denir. Seconder immün cevap daha kısa sürede meydana gelir ve daha şiddetlidir. Oluşan histamin ve diğer mediyatörler, ilgili bölgede kapiller geçirgenliği arttırarak çevre dokularda plazma toplanmasına neden olurlar. Bu olay ürtiker ve anjioödeme neden olur. Bazen de bronşiollerin düz kaslarında spazm meydana gelerek astım ya da aysım benzeri durum söz konusu olur. Üçüncü bir olay da, arteriollerde görülen vazodilatasyon sonucunda, ilgili bölgede kan göllenmesinin meydana gelmesidir. Hastada akut alerjik reaksiyonlar olarak kabul edilen deri ve mukoz memranların ciddi semptomları bronşial astım krizi ve anafilaktik şok genellikle bir arada görülür. O anda önemli olan tanı değil acil tedavinin hemen yapılmasıdır. Çünkü her üç tip reaksiyon için de tedavi aynıdır ve hekimi sonuçları ilgilendirir ve böyle bir durumla karşılaşan hekim zamanla yarışmak zorundadır. Anafilâksi, çeşitli tür stimuluslara karşı ani gelişen sistemik yanıtlarla karakterize olan klinik bir tablodur. Başlatıcı faktörlerle karşılaşıldıktan sonra yanıt dakikalarla saatler arasında gelişir ve vaka, birçok belirti ve semptomun yer alabildiği bir olguya dönüşür. En olumlu haliyle anafilâksi, ciltte kızarıklık ve kaşıntı şekliyle görülebileceği gibi en uç boyutuyla ölümle de sonuçlanabilir. Bronşial astıma, konjesif kalp yetmezliği olan ya da beta adrenerjik blokerleri kullanan hastalarda anafilaksi görülmesi ve ölüm riski daha yüksektir. Bir dişhekimi oluşmakta olan anafilaktik şokun ilk semptomlarını çok iyi bilmelidir. Hastada önce yanma hissi başlar, elde, ayaklarda ve ağız mukozasında sıcaklık hisseder. Huzursuzluk, şiddetli kaşıntı, hapşırma ve ürtikeri başlayan hastada daha sonra anjionörotik ödem denilen tablo meydana gelir.bu tabloda yüz, dudaklar ve göz kapakları aniden şişer. Hayati tehlike yönünden dil, epiglottis ve larinksteki şişlikler önemlidir. Ses plaklarının ödem sonucu konuşma peltekleşir. Bu aşamada taşikardisi olan hastada korku ve ölüm hissi

16 söz konusudur. Ani olarak gelişen bronkospazm, dispne ve hırıltılı solunuma neden olur. Çok şiddetli olursa ventilasyon önemli ölçüde bozulur ve solunum yetmezliği, siyanoz ve hipotansiyon meydana gelir. Hastada mevcut olan yutkunma güçlüğü nedeniyle boğazlarında yabancı bir cisim olduğunun söylerler. İlaveten gastrointestinal sendromlar, bulantı, kusma, diyare de görülebilir. Anafilaktik şokun son safhasında solunum yetmezliği ve hipotansiyona bağlı olarak hasta şuurunu kaybeder ve dolaşım ile kalp durarak ölüm meydana gelir. Sonuç olarak alerjik reaksiyonların en şiddetli ve tehlikelisi olan anafilaktik şok, plazma sonucu meydana gelen akut tonik dolaşım yetmezliğidir. İlk bulgu ortaya çıktığı anda hemen tedaviye başlanmalıdır. Öncelikle anestezik solusyonun enjeksiyonu derhal durdurulmalıdır. Hasta, başı yana dönük olacak şekilde yere yatırılır. Şuur kaybı söz konusuysa, dil arkaya doğru giderek farinks duvarını tıkayabileceği için, şuur kaybı olmadığı durumlarda da hasta sık sık kustuğu için sırtüstü asla yatırılmaz. Hava yolu açık tutulur ve protez varsa çıkarılır. Hastaya derhal % konsantrasyonda oksijen vermeye başlanır bu kardiyak komplikasyonların önlenmesinde önemlidir. Anafilaktik şok tedavisinde en etkin ilaç adrenalindir mg adrenalin 10 ml % 0.9 luk NACL ile seyreltilerek yavaş bir şekilde İV veriliri ve gerekirse 10 dk sonra tekrarlanır. Bir dişhekimi, uygulamada çıkan her alerjik reaksiyonda hemen gerekli tedaviye başlamalı ve aynı zamanda hastanın en kısa sürede bir kliniğe ya da hastaneye ulaştırılması sağlanmalıdır. Daha önemlisi, bu tip komplikasyonların ortaya çıkmasını önleyici tüm önlemleri alınmasına son derce dikkat etmelidir. Alerjik reaksiyonların profilaksisinde, dikkatli ve ayrıntılı bir anamnez alınmalıdır. Anamnezde hastanın alerjik bir reaksiyona sahip olmadığı anlaşılabilir. Gerektiği durumlarda lokal anestezi öncesi çeşitli lokal anestezik maddelere karşı alerji testleri yapılması şarttır.(1,2)

17 B) OPERASYON SIRASINDA KARŞILAŞILAN KOMPLİKASYONLAR Yumuşak dokuların yaralanması Operasyon sırasında kullanılan aletlerin yanlış tutulması, kontrolsüz kuvvet uygulanması sonucu ya da dikkatsizlik yüzünden elden kayması ile operasyon sahasındaki damak, dil ve ağız mukozası gibi yumuşak dokular travmatize edilebilmektedir. En yaygın doku yaralanması dişin cerrahi çekim sırasında mukozal flebin yırtılmasıdır. Bunun nedeni yetersiz flep genişliği ve dokunun gereğinden fazla çekilmesidir. Bu komplikasyonun önlenmesi için: Yeterli genişlikte flep kaldırılmalıdır. Flebe az miktarda çekme kuvveti uygulanmalıdır Flepte bir yırtılma olduysa, operasyondan sonra flep dikkatlice yerine adapte edilip dikilir. Aletlerin saplarının sürtünmesi sonucu dudaklar ve ağız köşelerinde abrazyonlar olabilmektedir. Böyle bir abrazyon olursa hastaya bu bölgeye vazelin vaya antibiyotikli bir pomat sürmesi tavsiye edilir. (3) Kemik dokuların yaralanması Daha sıklıkla diş çekimi sırasında, alveolar kemik kısımlarının kırılması ya da kopması ile karşılaşılmaktadır. Alveol kemik ince ve dişe sıkıca tutunmuşsa alveol laminasının kırılmasını önlemek zordur. Dişin ankiloze olması, yanlışlıkla alveol kemik parçasının alet ile tutulması,kaba bir şekilde yapılan elevasyon sonucu kemik kırılması ile karşılaşılabilinir, ancak kırık parçaların operasyon alanından uzaklaştırılması kalan kemik parçalarının düzeltilmesi gerekmektedir. Aksi halde bu durumlar yara iyileşmesini bozacaktır, kırık kemik parçası çıkartılırken yumuşak dokuya zarar verebilir bu durumda, doku parçaları dikilerek birleştirilir. Küçük kemik kırılmaları sorun teşkil etmemektedir ancak bazı durumlarda büyük kemik parçaları (özellikle üst molar dişlerin çekimi sırasında tuber maxilla gibi.) kopabilmektedir bu durumda kemiğe kırık tedavisi uygulamak gerekmektedir(3)

18 Komşu Dişlerin Yaralanması Hekim operasyon esnasında sadece çalıştığı bölgeye odaklanmamalıdır, etrafında kalan alanı da korumalıdır. Hekim ağız içinde kullandığı bitin materyalleri dikkatli bir şekilde kontrollü bir kuvvetle kullanmalıdr. Bu şekilde ağız içinde hekimtenkaynaklı travma oluşma olasılığı azalacaktır. En sık karşılaşılan komşu diş yaralanması elevatörle dişi lükse etmeye çalışırken bir restorasyonun veya geniş cariesli bir dişin kırılmasıdır. Böyle bir komplikasyonun önlenmesi primer olrak restorasyon veya cariesli dişe kuvvet uyulnammamsıdır. Bunun dışında çekim sırasında kontrolsüz çekme kuvvetleri nedeniyle karşı arktaki dişlere de zarar verilebilir. Bu durum daha.çok buccal ve lingal yönde yeterli lüxe edilmeyen dişlerin çıkarılması esnasında aşırı çekme kuvveti uygulanması sonucu oluşmaktadır(.3,8) Maxiller Sinüse Zarar Verilmesi Sinüs tabanına komşuluk gösteren ve sinüs mukozasıyla bağlantıda bulunan premolar ve molar dişlerin (şekil:5) çekimi sırasında sinüs mukozası yırtılarak açılabilir. Ancak bazı durumlarda bölgede yeterli kemik olmasına rağmen diş çekimi ya da herhangi bir operasyon sırasında hekim çeşitli aletlerle mukozayı tahrip edebilir. Küçük perforasyonlar kendililiğinden iyileşebilmektedir, ancak daha büyük perforasyonlar kendiliğinden iyileşemeyebilir. Sinüsün açılıp açılmadığını ucu künt ve topuz olan bir sontla bakılarak, hastanın burnu tıkanıp burnundan nefes vermeye çalıştığında çekim yerinden hava gelişine bakılarak karar verilebilir. Ancak sinüsün sağlıklı olmadığı durumlarda sinüs açılmış olsa da osteum kapalıysa alveolden hava gelmeyebilir buna dikkat edilmelidir. Steril bir solüsyon alveolden gönderildiğinde geri geliyorsa sinüs kapalıdır fakat hastanın genizine kaçıyorsa sinüsün açıldığına karar verebiliriz. Sinüs perforasyonları sonrası tedevi sinüsün sağlıklı olup olmamasına göre değişmektedir, şayet sinüs sağlıklıysa 24 saat içerisinde kapatılmalıdır, sağlıklı değilse bu işlem Caldwell- Luc ameliyatı ile birlikte yapılır. Sinüsün sağlıklı olup olmadığı waters sinüs grafisi ile anlaşılabilmektedir.(5,3)

19 Bunun dışında mailler sinüse kullanılan bir materyal ya da dişle ilgili bir parça kaçabilir ( kök parçası, kanal aleti, frez vb.) (şekil:6) Şekil:5 Şekil:6 Mandibulanın Fraktrü Veya Lüksasyonu Çene, önceden kist veya tümörle zayıflamışsa ve varolan gömük dişlerden dolayı çok küçük bir travmayla bile kırılabilir. Çok uzun ve geniş dişlerin çıkarılmasında, kontrolsüz kuvvet sonucu çene kırığı (şekil: 7) veya çıkığı ile karşılaşılabilir. Kırık oluşursa kırığın şekline uygun bir tedavi yapılmalıdır. Lüksasyonda, condyl tuberculum articularenin önünde replase olmuştur. Eğer lüksasyon bilateralse çene öne gelmiştir, unilateralse çene sağlıklı tarafa kaymıştır. (şekil: 8) Bu durumda çene yerine takılmalıdır. Bu işlem baş parmaklar molar dişlerin çiğneyici yüzeylerine gelecek şekilde yerleştirilir çene hafif öne kavisli bir şekilde aşağı çekilir ve geriye hareketle yerine takılır. Bu harekete Hipokrat maniplasyonu (şekil: 9) denilmektedir. Daha sonra çene hareketi birkaç gün için bandajla sınırlı tutulur.(3,8)

20 Şekil:7 Şekil: 8 Şekil :9 Sinir Zedelenmesi Anestezi sırasında kanülün batmasıyla zedelenebilen sinir aynı zamanda diş çekimi sırasında ve operasyon sırasında da yanlış girişimlerle zedelenebilir. Alt posterior dişlerin çekimi sırasında, köklerin sinirle anatomik komşuluğundan dolayı sinir zedelenmesi veya kopması ile karşılaşılabilir.bu olay sonucunda hastada geçici ya da kalıcı duyu kayıpları oluşabilmektedir. Bu olayla karşılaşmamak için çekim öncesi iyi bir radyografik inceleme ve insizyon yapılırken hekimin anatomik bilgisini iyi kullanması gerekmektedir.(1,3)

21 Diş Veya Kullanılan Materyallerin Aspirasyonu Ağız içerisinde kullanılan materyallerin ya da herhangi kopan bir parçanın hastanın refleksi sonucu yutulması olası bir durumdur. Bu çok büyük bir probleme yol açmayacaktır ancak genel anestezi altındaki hastada bu durumun nefes yolunu kapatmamış olmasına dikkat edilmelidir.(1)

22 C) OPERASYON SONRASINDA KARŞILAŞILAN KOMPLİKASYONLAR Sekonder kanama Çekim tamamlandıktan sonra kanamayı durdurmak için boş soketin üstüne spunch konur. Spunch hafif nemlendirilmelidir. Böylece sızan kan bez üzerine koagüle olmaz ve gazlı bez alındığında koagülasyonu bozmaz. Hasta spunchı en az 30 dakika ısırır. Çekimden sonra 24 saat kadar soketten kan sızması normaldir. Zayıf bir sızıntıdan daha fazla bir kanama olursa hastaya çekim yerine spunch koyarak ısırması söylenir. Ve bunu en az 1 saat boyunca uygulanması söylenir.hasta kanamayı arttıracak etkenler konusunda uyarılmalıdır. 12 saat boyunca sigara içmemesi, çekim bölgesini emmemesi, tükürmemesi tavsiye edilir. Aynı şeyler her türlü ağız içi operasyonda geçerlidir hastanın bölgeyi koruması gerekmektedir. Ancak bazı durumlarda seconder kanama ile karşılaşılır. Yani sonradan oluşan kanama bu durumda hasta ünite oturtulmalı ağzındaki kan boşaltılmalıdır. Hekim kanama alanını iyice incelemeli ve kanamanın kaynağını belirlemelidir. Eğer genel bir kanama ise hekim sahaya spunch koyarak 5 dakika süre ile basınç uygulamalı bu genelde kanamayı durdur. Eğer basınç kanamayı durdurmasa lokal anestezi yapılmalıdır. Ancak bu durumda vazokonstrüktörsüz solusyon tercih edilmelidir. Lokal anestezi sağlandıktan sonra, hekim diş soketini yavaşça kürete eder ve kan pıhtılarını uzaklaştırılır. Kanamanın esas odağı iyi bir şekilde görülmelidir. Öncelikle yumuşak doku yaygın bir sızıntı için spesifik arter kanamsına göre gözden geçirilmelidir. Hekim daha sonra kemik soketine herhangi bir hemostatik ajan uygulayıp uygulamayacağına karar verir. Sekonder kanamanın kontrolü için sokete topikal trombin emdirilmiş rezorbe gelatin spunch konur ve üstüne 8 süturu atılır ve üstüne gazlı bez konularak basınç kuvvetlendirilir. Bu teknik hemen hemen her kanamada sonuç verir. Eğer kanama kemikten geliyorsa steril bir metal enstrümanla kemik üzerine basınö uygulanmalı. Jelatin spunch, surgijel, trombinle satüre edilmiş gelfoam uygulanabilir. Eğer kanama lokal önlemlerle sağlanamıyorsa hekim hastanın önemli bir hemostatik sorunu olduğunu düşünmelidir ve laboratuar testleri istemelidir.(5,8)

23 Ağrı Bütün hatalar cerrahi girişimden sonra belirli bir ölçüde ağrıya hazılıklıdır. Hekim de her hastaya ayrılmadan önce bu konu hakkında bilgi vermelidir. Ayrıca bütün hastalara analjezikler konusunda tavsiyede bulunmalıdır. Hekim hiçbir ağrı olmayacağını düşünse bile, lokal anestezi geçtikten sonra inisial rahatsızlığı önlemek için analjezik verilmelidir. Daha yüksek seviyede ağrısı olacağı beklenen hastalara ağrıyı kontrol edecek analjezik reçetesi yazılmalıdır. Hekim operasyondan sonra oluşan ağrının karakterini bilmeli ve anlamalıdır. Birincisi, genelde çok ağır değildir ve çoğu hasta ılımlı analjeziklerle bunu atlatır, ikincisi operasyondan 12 saat sonraki ağrı en şiddetlidir. Bütün bunlar düşünülerek hastalara en etkili analjezik verilmelidir. Ekimoz Derinin içinde ve altında önemli büyüklükte olmayan ince damarların yırtılmasıyla açığa çıkan kanın yaptığı değişikliktir (şekil:10). Önce kırmızı sonra yeşilden sarıya giden bir renk değişikliği görülür. Sonra renk değişikliği normale döner. (7) Bu durum operasyon sırasında yapılan hatalı bir hareket sonucu oluşan bir yumuşak doku travması sonucu görülmektedir. Dikkatli ve kontrollü hareketlerle bu durum engellenebilir. Şekil :

24 Ödem Çoğu cerrahi girişim bir miktar ödem(şekil:11) ve şişlikle sonuçlanır. Yumuşak doku kaldırılması ve kemik kaldırılmasıyla yapılan çoklu çekimler büyük miktarda şişlikle sonuçlanabilir. Şişlik operasyondan saat sonra maximum miktarına ulaşır. 3. veya 4. günde azalmaya başlar ve genelde 1. haftanın sonunda tamamen kaybolur. 3. günden sonra oluşan ödem ödemden çok enfeksiyon belirtisidir. Girişim uygulandıktan sonra ve hasta gönderilirken buz uygulanması şişliğin minimale indirilmesine yardımcı olur ve hastanın rahatlamasını sağlar. Buz direkt deri üzerine uygulanmamalıdır. Buz torbası ile doku arasına superfisial doku zararını önlemek için kuru bir bez konulur. Buz torbası bölgede 20 dakika tutulmalı ve sonraki 20 dakika ayrılmalıdır. Buz uygulaması 24 saatten fazla sürmemelidir çünkü daha uzun süre uygulamanın faydası olmayacaktır. Buz uygulaması sadece ödemi önlemekte etkilidir. Postoperatif ikinci gün ne buz ne de sıcak uygulaması yapılmalıdır. Postoperatif 3. gün ve daha sonrasında ısı uygulaması şişliğin daha hızlı düzelmesine yardımcı olur. (5) Şekil:

25 Dry Soket Dry soket iyileşmenin gecikmesine neden olur. Enfeksiyonla bir ilgisi yoktur. Bu postoperatif komplikasyon aşırı ağrıya neden olur (şekil:12). Fakat enfeksiyonun olağan belirti ve semptomlarını göstermez. Ağrı çekimden 3-4 gün sonra başlar. İncelemede pıhtının kısmen veya tamamen yok olduğu boş bir soket görülür. Bunun sonucu soketin kemik yüzeyleri açığa çıkar. Açıkta kalan kemik aşırı duyarlıdır ve ağrının kaynağıdır. Soket alanında kötü koku vardır ve hasta kötü tattan şikâyetçidir. Dry soketin etiyolojisi tam olarak bilinmemektedir. Fakat hekim travmayı minimale indirmelidir ve operasyon alanında bakteriyel kontaminasyon olmalıdır. Cerrahi girişimi takiben yara bölgesinden debrisler uzaklaştırılmalıdır ve bol miktarda serum fizyolojik ile irrige edilmelidir. Bunun dışında hastayı da çekimden sonra bölgeyi iyi koruması için uyarmalıyız. Hastaya ilk yarım saat bölgedeki gazlı bezi çıkarmaması gerektiğini, 1 saat yemek yiyip içmemesi gerektiğini, bölgeyi travmatize etmemesi gerektiği ve ayrıca alkol ve sigaradan 1 hafta kadar uzak durması gerektiğini düzgün bir şekilde anlatmalıyız. Bu şekilde dry soket oluşma olasılığını azaltabiliriz. Dry soket tedavisinde öncelikle soket serum fizyolojik ile irrige edilmelidir, soket çıplak kemik görülene kadar kürete edilmemelidir, bu işlem hem açıktaki kemik miktarını hem de ağrıyı arttıracaktır. Soketteki serum aspire edilir ve küçük bir parça iodoform gazlı bez medikasyonla sokete uygulanır. Bu medikasyon: öjenol, benzocaine ve taşıyıcı bir parça içerebilir. Gazlı bez sokete yavaşça uygulanır ve gazlı bez sonraki 3 5 gün boyunca gün aşırı değiştirilir. Soket her değiştirmede serumla irrige edilir. Bu işlem hastanın ağrısı geçinceye kadar uygulanmalıdır. (5) Şekil:

26 İyileşme Gecikmesi ve Enfeksiyon İyileşme gecikmesinin ana nedeni enfeksiyondur. Enfeksiyon rutin diş çekimi sonrası nadir görülür ve primer olarak doku flebi ve kemik kaldırılması içeren oral cerrahi girimlerden sonra görülür. Cerrahi flep operasyonu sonrası enfeksiyonu önlemenin yolu dikkatli bir asepsi sağlamak ve yara bölgesindeki debrislerin tamamen temizlenmesidir. Bunun için flebin altındaki kemik kaldırılan bölge serumla iyice irrige edilmeldir ve bütün yabancı maddeler uzaklaştırılmalıdır. Bazı hastalar postoperatif enfeksiyona meyillidir, bu nedenle bu hastalara preoperatif olarak profilaktik antibiyotik verilmelidir. İyilieşme gecikmesinin başka bir nedeni yaranın açık olması ve düzgün olmayan yüzeylerdir. Eğer yumuşak doku altında yeterli kemik desteği olmadan suture edilirse, yumuşak doku flebi zamanla gevşer ve ensizyon hattından ayrılır. Bunun dışında dokular gerilmeden dikilmelidir, yeterli sayıda dikiş atılmalıdır düğümler sıkı olmalı ve hasta mutlaka bölgenin postoperatif bakımı açısından uyarılmalıdır ve yönlendirilmelidir

27 Kaynaklar 1) Doç.Dr. Ali Alp SAĞLAM: Dental Anestezi s: ) Geza T. TEREZHALMY, DDS,MA, Levente G. BATİZY, DD.: Urgent Care İn The Dental Office s: ) Prof.Dr Cihat BORBACAN: Ağız ve Çene Hastalıkları Şirurijisi s: ) Stanley F. MALAMED: Hand Book Of Local Anesthecia 2005.s: ) Bitirme tezi 6) Prof.Dr.Ümit TUNCAY: Dental Anestezi s: ) Prof.Dr. Erdoğan ÇETİNGÜL: Yara ve Yara İyileşmesi :s:5 8) Prof.Dr. Mustafa TÜRKER, Prof.Dr Şule YÜCETAŞ: Ağız,Diş,Çene Hastalıkları ve Cerrahisi 1999,s: