Çeviren: Dr. Aysel A YDOGAN ÖZET GİRİŞ. çıkar. Sadece % 20 olguda yaşamın ilk 6. ayından sonraya kalabilir. Bulapna, plasen-

Transkript

1 SÜT ÇOCUGUNDA HIV İNFEKSİYONU Çeviren: Dr. Aysel A YDOGAN ÖZET \ ~ -~ ~\> il il il I { " $ hl Matemal geçişli antikorların mevcudi- yeti hastalığın tanısını daha da güçleştirir. Süt çocuğu HIV infeksionlanndaki immunolojik ve klinik patolojik bulgulan adulttekinden farklıdır. Bjiyiik çocuk ve adölesanda, antihemofılik fr~sionlann verilmesi veya bir trans: füzyon sonucu gelişen HIV enfeksiyonu adultlerdekine benzeyebilir. Oysa durum süt çocuğunda çok daha komplekstir. Materno fetal geçişli olgularda klinik, biolojik, diagnostik ve gelişimsel farklılıklar vardır. Bir fetopatiye sekonder yetmezlik, gecikmiş konjenital immiln yetmezlik ve pek az gözönüne alınan non opportinist kaynaklı enfeksionların da etyolojik tanıdaki önemi hatırlanmalıdır. EPİDEMİOLOJİ VE RİSK FAKTÖRLERİ Epidemiyolojik olarak süt çocuğundaki HIV enfeksionu adultlcrdekine oranla minimal düzeydedir. Dr. Behçet Uz Çocuk Hutancsi Bqaaistam. GİRİŞ Etats Unis (ABD) kayıtlanna göre Avrupa da 3 yaşın altındaki çocuklarda bu oran % -,5dur. Fakat ekvatorial Afrika da bu oran % 5-0 oranlan arasında değişebilir ki, çok daha yüksek olduğu görülmektedir,. Pediatrik HIV infeksiyonunun daha da ilginç bir yönü hastalığın etnik ve famil-~ yal bir gelişim taşımasıdır. Enfekte çocukların % 75inin durumu ancak ebeveynlerinden bir, veya ikisinin HIV virüsü ile enfekte olmaları ile açıklanmaktadır. Kalan olgular ise, adultlerde olduğu gibi kan veya kan ürünleri almış olanlardır. Maternofetal infeksiyonla grupta başlangıç klinik semptomlar çok erken ortaya çıkar. Sadece % 20 olguda yaşamın ilk 6 ayından sonraya kalabilir. Bulapna, plasen- ter yolla (HIV infeksionlu annelerin pla- 995

2 r ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENİ sentalarında virusun gösterilmesi ile), daha nadir olarak doğum sırasında, istisnai olarak da kolostrum ve lenfositten zengin olan anne sütü ile olmaktadır. Başlangıç semptomlarının geç ortaya çıktığı bazı olgularda bile tek enfeksiyon kaynağı olarak anne kabul edilir. Bu konu annelerin uzun süre incelenmesi ve anne-bebek ikilisi dışında, hiçbir aile içi geçiş olayının saptanmamış olması ile açıklanabilir. Her şeye rağmen anne ve babalarının enfekte olduğu ikizlerden sadece birinin hastalığa yakalandığı, diğerinin ise klinik, bio lojik ve serolojik olarak sağlıklı kalabildiğini de belirtmek gerekmektedir. Materno-fetal kontaminasyon riskinin % 50 civarında olduğu, buna karşılık çocukların % 98inde transmitter geçişli antikorların hayatın ilk 6 ayı boyunca kaldığı bazı vakalarda ise antikorların 4. aya kadar kalabileceği kabul edilir. Bu nedenle süt çocuğunda hastalığı göstermek veya dışlamak için 3 ay beklemek gerekebilir. KLİNİK BULGULAR İnkubasyon periyodu adultlere göre çok daha kısadır. Adultlerde bu süre 5 yıla kadar uzayabildiği halde; çocukta primer semptomlar % 25 olguda hayatın ilk aylarında, % SOsinde ise ilk 3 ayda ortaya çıkar. Çocukra hastalığa dikkati çekecek baş belirtiler: lıca. Boy ve kilo gelişmesinde gecikme: Bu çocukların çoğunun doğum kilosu normaldir. 2. Hepatomegali; çok daha sık olarak hepatosplenomegali (Tüm enf eksi onlar ve özel biolojik durumlar dışında). 3. Dissemine ve büyük adenopatilerin poliadenopati. oluşturduğu Histolojik inceleme genellikle adultlerdeki gibidir. Lenf düğümleri; sentral germinal merkezlerin T 8 lenfositleri ile infıltrasyonuna bağlı folliküler hiperplazi ve polimorf nüveli hücrelerin infiltrasyonuna bağlı ödem, ayrıca parakortikal bölgede hipoplazi gösterir. Hastalığın seyri boyunca komplikasyon olarak her çeşit enfeksiyonlar görülür. Bunlar diğer konjenital veya herediter immün yetmezliklerde görülen infeksionlara göre hiçbir spesifiklik taşımaz ve hastalığın esas semptomatolojisini oluştururlar. Sıklıkla karşılaşılan infeksiyon amilleri, adultlerde ve tüm hücresel immün yetmezliklerde olduğu gibi hücre içi gelişimli patojenlerdir. Fakat adultlere karşılık gram negatif basillerle, gram pozitif koklara bağlı bakteriel enfeksionlar daha sıktır (Stafilokoksik plevro-pulmoner infeksionlar ve gran negatif septisemiler gibi). Tutulan esas sistemler; sindirim, solunum ve sinir sistemidir. Solunum sisteminde Kandida, Sitomegalovirüs ve Herpes virüslerinin oluşturduğu interstisiel pnömoniler asıl sorun olup, Pnömosistis Karini adultlerdekine göre da Çocukta ajan patojenin tes interstisiel pnömopatiler.~a az sıklıktadır. bit edilemediği kadar pnömokok veya streptokoklara bağlı pnömopatilerde özellikle bildirilmektedir. Ajan patojenin tesbit edilemediği pnömopatiler; -daha önceden otoimmun hastalıklarda ve immün çöküşlerde gözlendiği gibi- lenfositoz hücrelerin infıltrasyonu ile karakterlidir. Bunlarda T 8 lenfositlerin de büyük bir hakimiyet gözlenir. 996

3 AYDOGAN Az sayıda olguda EBV infeksionu ortaya konabilir. Sindirim sisteminde; salmonellalar başta olmak üzere çok sayıda ajanla oluşan kronik diare görülür. Adultlerdekinin aksine ajan olarak Criptosporidialar pek götiilmez. Ağız ve özofagus kandidiazisi kadar, ağız ve anal herpes olguları da özellikle bildirilir. Sinir sistemi tutulumu diger iki organ grubuna göre daha az sıklıktadır. % 30 çocukta en göze çarpan tutulum psikomotor retardasyon, emme ve yutma güçlüğii daha nadiren de kronik lenfositer bir menenjitle karakteriidir. Piramidal tutulum sıktır. Adultlerin aksine cerebral opportunist enfeksiyonlar çok nadir gibi görünmektedir (toksoplazma. Kandidoz, ensefalit, papova~ virus) ve "lenfoma tipi tümör gibi seyretmektedir. Değişik orijinli çok sayıda menenjit olguları da bildirilmişştir. Pnömokoksik, mikobakteriel. kandida gibi. Diğer infeksiyonlara gelince; Kaposi sarkomu. yineleyen parotitisler kadar nadir görülür. Süt çocuğunda lenfoma da hiç kar dedilmemiştir. Atipik ekzema ise özellikle sıktır IMMUNITER ANOMALILER Süt çocuğu ve kü(.ük çocuklardaki immüniter yetmezlik tıpkı adultlerdeki gibidir. Başlıca fark lenfopeninin çok istikrarsız ser retmesidir. CD 4 lenfositlerindeki mutlak ve~ ya nisbi düşüş kuraldır. CD 8 lenfositer alt grupları ise çoğu kez artmaktadır. Humoral immunitede ise özellikle IgG artışı ile orta ya çıkan poliklonal bır hipergamaglobülinemi belirgindir. Bu hipergamaglobülinemi normalin 2-3 katına çıkabilir. Nadir olarak IgM de yükselebilir. Bir diğer bildiride IgG 2 eksikliği ile sınırlı olan ve HIV serolojik testlerinin negatif olmasma sebebiyet veren ilerleyici hipogamaglobulinemiden bahsedilmektedir_ Olguların.% 25inde antieritrositer, anrigranulositer ve antitrombositer antikorların ortaya çıkması ile otoimmün bir fenomen gelişir. Pratikte bunlar genellikje trombositopeniye, daha nadir olarak da nötropeniye neden olurlar. TANI VE izlem HIV infeksiyonunun gelişimi süt çocuğunda adulttekinden önemli farklar gösterir. Olguların % 90ında enfeksiyon bir kez ortaya çıkınca klinik ve biolojik olarak immün defisit sendromuna gider ve hastalık süresi istisnai olarak 2 yılı aşabilir. AYIRICI TANI Ayırıcı tanıda herediter konjenital immün yetmezlik ve viral fetal infeksiyona bağlı immün yetmezlik düşünülmelidir. Kalıtsal immun yetmezlikler başlangıçta özellikte T lenfositleri ile ilgilidir. Ortaya çıkışı 8 aya kadar gecikebilen adenozin desaminaz w fosterolaz inozin eksiklikleri ile belirir. Bu tür eksikliklerde immünirer defisitle birlikte HLA antijen sentezi kusuru da vardır. F etal viral infeksiyonlara bağlı immun yemıezlikleri ise genelde kızamıkçık ve sitomegalovirüs infeksiyonları oluştururlar. TANI KRİTERLERİ Toplumda HIV infeksiyonunun sık- 99i

4 ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENİ lığının arttığını düşündüren faktör sistematik olarak şöyle sıralanabilir. - Tekrarlayan Kandida Albikans; özellikle de stafılokoksik infeksionlar oluşuyorsa - Diğer immün yetmezliklerde genellikle rastlanmayan poliadenopatiler varsa - Açıklanamayan nörolojik defisit sendromları - Hepatosplenomegali - D 4 lenfositlerinde düşüklük, hatta yokluk - IgG yüksekliği ile beliren hipergamaglobulinemi - Nihayet HIV serolojik sonuçları: W estern Blott yöntemi ile doğrulanmış Elisa testiyle, bir ganglionda veya kanda virüs elemanlarının bulunması hali. TIBBİ TEDAVİ Tedavide ilk olarak kişide virüsü negatifleştirecek antiviral ajan olarak AZİ~ DOTHYMİDİNE veya Retrovir kullanılmalıdır. Bu ilaçların kullanımları istenmeyen çok sayıdaki yan etkileri (Örn: Myelotoksisite) nedeniyle kısıtlandığından süt çocuğun, da yapılan hiçbir araştırma henüz yayınlanmamıştır. İlaçlar 00 mg/m 2 /6 saatte bir olmak üzere kemik iliği yolu ile teorikman belirli olmayan bir süre boyunca verilir. Bunlar virüsü öldürmeyip, üremesini durdurarak etki gösterirler. Devamlı Intra Venöz uygulama ile özellikle. nörolojik formlarda şaşırtıcı ölçüde iyileşmeler olabilmektedir. Retrovirin yanı sıra opportunist enfeksiyonlann da spesifik tedavisi yapılmalıdır. Orneğin, - Antimikotik - Trimetoprim-Sulfametoksazol - Asıklovir, tedavileri gibi. BİYOLOJİK VERİLER Temel teknik HIV antikorlarını orta -ya çıkaran bi.. r ımmu_ - noenzimatik. y ö n -ı e -m olan ELISA testidir. Bu test basit, ucuz, hassas ve çabuk sonuç vermekle birlikte bazen yalancı pozitiflikler söz konusu olabilir. Bunun için daha özel bir teknij<le doğrulanan ikinci bir ELISA testinin uygulanması gerekir. vardır. Birincisi daha özel ve spesifik antikor ayıran W estern Blott yöntemidir. ları Halihazırda iki tip doğrulama yöntemi Diğeri uzun zaman alan ve pahalı olan, ayrıca uygulanması özel-laboratuvar imkanları gerektiren radio-immuno-presipitasyon (RIP A) yöntemidir. En ilginç yöntem ise sadece transplasenter geçişli antikor taşıyıcısı olan bebeklerle gerçekten virüsle enfekte bebekleri. ayıran T 4 lenfositleri içinde virüsün saptanmasıdır. Şimdi kullanılan yöntemler ancak hastalık oluştuktan sonra virüsü tesbit edebilmeye yöneliktik. Çok yakın zamanda moleküler hidrasyon yoluyla lenfositler içinde viral ADN varlığı hızla ortaya konabilecektir. L p 998

5 "I lı KAYNAKÇA L infection a virus HIV Chez le nourisson Ph. REINERT, S. LEMERLE, J.B. LOBUT et F. BERNAUDIN Le pediatre, 987, XXIII, 03 PARIS. 999