Lütfen cep telefonlarınızı kapatınız

Transkript

1 Lütfen cep telefonlarınızı kapatınız

2 KARACİĞER SİROZU Prof.Dr.ENVER DOLAR GASTROENTEROLOJİ BİLİM DALI

3 TANIM Karaciğer yapısının yaygın olarak nekroz, rejenerasyon, nodüller ve fibroz doku ile bozularak değişmesi sonucu meydana gelen ilerleyici bir hastalıktır.

4 NORMAL ve SİROTİK KC

5

6

7 KC FONKSİYONLARI Metabolizma Protein, karbohidrat, lipidler Sentez Albümin, pıhtılaşma faktörleri v.d Sekresyon Safra, safra asitleri, tuzlar ve pigment Ekskresyon ve Bilirubin, ilaç, toksinler, amonyum v.d Detoksifikasyon Depo Vitaminler, karbonhidratlar, demir v.d

8 KC LOBÜLÜNÜN YAPISI

9

10

11 KC İN YAPISI VE LOBÜL Hepatosit V. sentralis Santral ven Safra kanalikülü Portal alan Hepatik portal venül Hepatik arteriol

12 SİROZUN SINIFLAMASI MORFOLOJİK FOKSİYONEL KLİNİK EVREYE GÖRE ETYOLOJİK

13 MORFOLOJİK SINIFLAMA MAKRONODÜLER SİROZ MİKRONODÜLER SİROZ MİKS (KARIŞIK) SİROZ

14

15 MAKRONODÜLER SİROZ Değişik çaptaki nodül ve septalar ile karakterizedir Bazı nodüllerin çapı 5 cm ye ulaşabilir. Septumlar genellikle kalındır. Postnekrotik siroz bu gruba girer.

16

17 Makronodüler Siroz

18

19 MİKRONODÜLER SİROZ Nodüller ufak olup 1 cm den küçük ve eşit çaptadır Nodüller arasındaki septumlar muntazam görünümlü ve incedir Alkolik siroz bu gruba girer.

20

21 Mikronodüler Siroz

22

23 FONKSİYONEL SINIFLAMA AKTİF SİROZ ALT, AST, Bilirubin düzeyleri yüksek İNAKTİF SİROZ ALT, AST, Bilirubin düzeyleri normal

24 KLİNİK EVREYE GÖRE SINIFLAMA KOMPANZE SİROZ DEKOMPANZE SİROZ ASİT SARILIK ENSEFALOPATİ

25 Sirozun Evreleri

26 PROGRESYON

27 SİROZ ETYOLOJİSİ A-NEDENİ KANITLANMIŞ OLANLAR 1-Kronik hepatitler Viral hepatitler (B, C, D) Otoimmün hepatitler 2-Alkol 3-Biliyer hastalıklar Primer biliyer siroz Primer sklerozan kolanjit Sekonder biliyer siroz

28 SİROZ ETYOLOJİSİ 4-İlaç ve toksinler Methotrexat, Metil dopa, İsoniazit, Amiodarone, Oksifenasetin 5-Venöz çıkış obstrüksiyonu Budd-Chiari Sendromu Venooklüzif hastalık

29 SİROZ ETYOLOJİSİ 6-Kalıtsal metabolik hastalıklar Hemokromatozis Wilson Hastalığı Alfa-1 antitripsin eksikliği Kistik fibrozis Glikojen depo hastalıkları Galaktozemi Herediter tirozinemi Herediter Fruktoz intoleransı Herediter hemorajik telenjiektazi Abetalipoproteinemi Porfirya Byler's hastalığı

30 SİROZ ETYOLOJİSİ 7-Yağlı karaciğer hastalığı (NALD) 8-Kalp yetmezliği Kronik sağ kalp yetmezliği Triküspit yetmezliği 9-İntestinal by-pass cerrahisi Jejunoileal by-pass Gastroplasty 10-Diğer sebepler Sifilis Sarkoidoz

31 SİROZ ETYOLOJİ B-KANITLANMAMIŞ NEDENLER 1-Şistozomiazis 2-Mikotoksinler 3-Malnutrisyon C-NEDENİ BİLİNMEYENLER 1-Kriptojenik (İdyopatik) 2-Indian çoçukluk sirozu

32 SIK NEDENLER Kronik hepatit B veya C (%50) Alkol (%10-15) Biliyer obstrüksiyon (%5-10) Congenital biliary cysts Biliary atresia/neonatal hepatit Cystic fibrosis Primer ve sekonder biliyer siroz Hemochromatosis (%5-10) NAFLD (%10) Obezite Jejunoileal bypass

33 NADİR NEDENLER Otoimmün kronik hepatit; tip 1,2, 3 İlaçlar ve toksinler Alpha-methyldopa (Aldomet) Amiodarone (Cordarone) Isoniazid (INH) Methotrexate Oxyphenisatin Perhexiline Troglitazone Vitamin A Genetik metabolik hastalıklar Wilson's hastalığı Alfa-Antitrypsin deficiency Tyrosinemia Bile acid disorders Carbohydrate disorders Fructose intolerance, Galactosemia, Glycogen storage diseases Abetalipoproteinemia Porfiriya Urea cycle defects

34 NADİR NEDENLER İdiyopatik/Çeşitli Granulomatöz karaciğer hastalıkları Sarcoidosis Idiopathic portal fibrosis Indian childhood cirrhosis Polycystic karaciğer hastalığı Vasküler Anormallikler Kronik, pasif hepatik konjesyon Sağ kalp yetmezliği Perikardit Hereditary hemorrhagic telangiectasia Veno-occlusive disease İnfeksiyonlar Brucellosis Congenital veya tersiyer syphilis Echinococcosis Schistosomiasis

35 TÜRKİYE ABD 1. Viral nedenler %55 HBV %46 HCV %34, 1. Viral nedenler %41 HCV %26 HBV veya HBV+HDV %15 HDV %20 2. Kriptojenik %16 3. Alkolik KC hastalığı %13 4. Alkol + viral nedenler %4 5. Diğerler nedenler %12 2. Alkolik KC hastalığı %21 3. HCV + alkol %15 4. Kriptojenik %18 5. Diğer nedenler %5

36 EPİDEMİYOLOJİ Mortilite ve morbititesi yüksek bir hastalıktır Dünyada her yıl ölüme sebep olur ABD de ölüm hızı 9.5/ /yıl ABD de 12. en sık ölüm sebebi (2002) ABD de yılda hastane yatışı var. ABD de kişi nakil bekleme sırasında

37 PATOLOJİK ÖZELLİKLER Artmış olan bağ doku sonucu karaciğer makroskopik görünüşü, histolojik yapısı ve dolaşımı bozulmuştur. Normal parankimal yapı fibröz septumlarla çevrili nodüler yapıya dönüşmüş ve hepatosit dizileri bu nodüller içinde adacıklar şeklinde kalmıştır. Siroz yaygın bir karaciğer hastalığı olmakla birlikte lezyonlar simetrik ve homojen değildir.

38

39 Normal KC KC epiteli Alkol-toxin Viruslar Otoimmünite Hipoksi Tekrarlayan hasar Sakin yıldız hücre Portal fibroblast matriks çevre mekanik stress sitokinler angiogenesis Kollajen sentezi Sinüzoidal endoteliyum Fibrotik KC Myofibroblast MMP-/3/13 TIMP-1 TIMP-2 Kollajen birikimi

40

41

42 Hücre nekrozu İnflamasyon F İ B R O F İ B R O G E N E Z G E N E Z Hücre rejenerasyonu Matriks formasyonu

43

44

45

46 PATOLOJİK ÖZELLİKLER Erken dönemde yağlama, iltihabi eksüda ve ödem nedeni ile karaciğer büyüyebilir ve ağırlığı artabilir. Geç dönemde ise akut inflamatuar reaksiyonun kaybolması ve fibröz dokunun artıp, karaciğerin büzüşmesi ile karaciğer hem ağırlık hem de boyut olarak küçülür. Ara safhalarda ise daha çok sağ lop küçülürken sol ve kaudat lop büyük kalabilir ve yüzeyi nodüler nedeni ile düzensiz bir şekil alır.

47 KLİNİK ÖZELLİKLER Semptomlar, kompanse ve dekompanse hastalarda farklılık gösterebilir. Hastaların yaklaşık yarısı asit ve sarılık ortaya çıktıktan sonra (dekompanse evre) hekime müracaat eder Geri kalan hastalar ise non-spesifik yakınmalar ile veya tesadüfen yapılan rutin muayeneler esnasında tanı konur.

48 KLİNİK ÖZELLİKLER Siroz oluştuktan sonra, geç safhalarda etyolojisi ne olursa olsun herhangi bir sirozu birbirinden ayırmak klinik ve histolojik olarak zordur. Ancak alkol alımı hikayesi, karaciğer büyüklüğünün tespiti ve birlikte alkolizme eşlik eden bulguların varlığı alkolik etyolojiyi telkin eder. Karaciğerin küçük olması ve geçirilmiş hepatit veya sarılık öyküsü viral bir sebebi düşündürür.

49 SEMPTOMLAR Halsizlik, yorgunluk, güçsüzlük, dermansızlık İştahsızlık Sebebi belli olmayan hafif ateş Bulantı ve kusma Ödem Spontan burun veya diş eti kanaması Ekimozlar Libido azalması - impotans (Erkeklerde) Vücut kıllarında azalma ve dağılımında bozukluk Memelerde büyüme (Jinekomasti): Erkeklerde Cinsel davranış değişiklikleri ve libido da azalma (Kadınlarda) Kaşıntı Kas krampları Dispne-takipne Kilo kaybı veya kilo artışı

50 FİZİK MUAYENE BULGULARI Dudak çevresinde çatlak, Dilde atrofi, Solukluk, İkter, Siyanoz Parotis büyüklüğü, Temporal atrofi, Ekstremitelerde adale atrofisi, Spider anjioma Erkeklerde memelerde büyüme (jinekomasti) Ödem Asit Palmar eritem, Elde tenar ve hipotenar kaslarda atrofi, Beyaz tırnak, Dupuyitren kontraktürü, Çomak parmak, Testislerde küçülme-atrofi Pigmentasyon Hipotansiyon Splenomegali Kolleteral dolaşım-kaput medusa

51

52

53

54

55

56

57 KLİNİK BULGULAR Hepatoselüler yetmezliğe bağlı olanlar Portal hipertansiyona bağlı olanlar

58 HEPATOSELÜLER YETMEZLİĞE Sarılık BAĞLI OLANLAR Kanama diyatezi (Burun, dişeti kanaması vs.) Protein metabolizma bozukluklar Adale atrofisi Tenar ve hipotenar atrofi Asit ve ödem Hormonal bozukluklar Genital organlarda atrofi Feminizasyon Hipogonadizm Deri değişiklikleri Palmar eritem Spider angioma

59 PORTAL HİPERTANSİYONA BAĞLI OLANLAR Asit ve ödem Splenomegali Özefagus varisi ve kollateral dolaşım Pulmoner bozukluklar Siyanoz Dispne Çomak parmak

60

61

62 TANI Hikaye Fizik muayene bulguları Kan muayenesi İdrar muayenesi Görüntüleme yöntemleri (USG, BT, MR) Biyopsi (Histopatolojik inceleme)

63 LABORATUAR BULGULARI Kan muayenesi Anemi, lökopeni, trombositopeni Hemostaz testleri PT uzama, PTA azalma, FV düzeyinde azalma Biyokimyasal inceleme ALT, AST, ALP, GGT, Alb, Glob, A/G, Bilirubin Protein elektroforezi Alb, gama -globülin Viral hepatit belirteçleri HBV (HBsAg, HBV-DNA), HCV (anti-hcv, HCV-RNA), HDV (anti-hdv, HDV-RNA), Özel incelemeler Serum bakır, seroluplazmin, idrar bakır düzeyleri Serum demir, STDBK, transferrin satürasyonu, ferritin düzeyi Serum A-1AT düzeyi Otoantikorlar: ANA, SMA, LKM-1, LC-1, SLA, AMA, AMA-M2

64 Protein Elektroforezi NORMAL SİROZ

65 Non-İnvaziv Testler

66 Fibrozisi Gösteren Non-İnvaziv Testler

67

68 ASİT SAĞ SOL ASİT PV

69 Ultrasonografi Bulguları

70 Ultrasonografi Bulguları Tek başına siroz tanısını koydurmaz. KC in küçülmesi ya da atrofisi, sağ/sol lop oranının değişmesi KC ekosunda artma, kabalaşma, rejenerasyon nodülleri KC kapsül yüzeyinin düzensizliği, KC kenarının ve sol lop açısının küntleşmesi, KC ile diyafragma arası mesafenin artması Karaciğer içi hepatik ve portal ven dallarının düzensizliği ve periferik ince ven dallarının görülmemesi. V.portanın belirgin genişlemesi, göbek veninin görülmesi ve koroner venlerin genişlemesi. Splenik venin genişlemesi ve splenomegali. Asitin varlığı.

71 Ultrasonografi Bulguları

72

73

74

75

76 T1 T2

77 HİSTOPATOLOJİK TANI Karaciğer biyopsi; En önemli tanı metodudur. Perkütan Kör (Rehbersiz) Sonografi veya tomografi rehberliğinde Laparoskopik Transvenöz intrahepatik

78

79 Fibrozis Nodül Fibrozis

80 Trikrom Boyası

81

82

83 Parametreler Değerler Puan Ensefalopati Asit CHİLD-PUGH SINIFLAMASI Bilirübin (mg/dl)* < >3 Yok Grade I-II Grade III-IV Albumin(gr/dl) > < 2.8 Protrombin Aktivitesi (%) > < 40 Yok Hafif Fazla ve tedaviye dirençli Veya Protombin zamanı (sn) < > Grup A= 5-6 puan; Grup B= 7-9 puan; Grup C=10-15 puan (*) PBS de bilirübin düzeylerindeki düzeltme: < 4 mg/dl (1 puan), 4-10 mg/dl (2 puan), > 10 mg/dl (3 puan).

84 PROGNOZ Sağ kalım (%) 1 yıl 2 yıl Child A Child B Child C 40 35

85 MELD SKORU Model for End-stage Liver Disease MELD=3.8[log serum bilirubin (mg/dl)] [Log INR] + 9.6[Log serum creatinine (mg/dl)] + 6.4[etiyoloji: kolestatik veya alkolik ise 0, eğer diğer etiyolojiler ise 1]. MELD skoru 15 puan ise 3 ay sağ kalım %95 MELD skoru 30 puan ise 3 ay sağ kalım %65 MELD skoru 40 puan ise 3 ay sağ kalım % 10-15

86

87 PROGNOZ

88 PROGNOZ

89 PROGNOZ

90 KARACİĞER SİROZUNUN KOMPLİKASYONLARI Portal hipertansiyon (Özefagus varis kanamaları, asit) Spontan asit enfeksiyonları (bakteriyel peritonit) Hepatik ensefalopati Hepatorenal sendrom Hepatopulmoner sendrom Hepatoselüler kanser Hematolojik bozukluklar ve Hipersplenizm Enfeksiyonlar Karaciğer yetmezliği Endokrin bozukluklar Gastrointestinal komplikasyonlar

91 TEDAVİ Günümüzde sirozun kesin tedavisi yoktur. Hastalığın ilerlemesini yavaşlatmak En akıllıca tedavi siroz oluşmadan önceki evrede tedaviye başlamak ve hastalığı kontrol altına almaya çalışmaktır Spesifik nedene yönelik tedavi Kronik HBV,HCV ve HDV enfeksiyonlarının tedavisi Otoimmün nedenli olanlarda uygun tedaviler Alkol,toksik madde ve ilaç alımının durudurulması Wilson ve Hemokromatoziz de spesifik tedaviler Komplikasyonları önlemek ve tedavi etmek Karaciğer sirozunda tedavi büyük ölçüde semptomatik ve komplikasyonlara yöneliktir. Karaciğer nakli:son dönem karaciğer sirozunda en uygun seçenektir

92 TEDAVİ PRENSİPLERİ 1-Diyet : Vitaminlerden zengin, günde en az 2000 kalori sağlayan bir diyet düzenlenmelidir. Günde ortalama 1 g/kg protein, genelde yeterlidir. Tüm hastalarda alkol kesin olarak yasaklanmalıdır. Asit bulunduğunda ise tuz kısıtlanır. Bunlar dışında, hiçbir yiyeceğin kısıtlanması gerekmez.

93 2-İstirahat : İstirahat KC in metabolik yükünü ve gereksimini azaltır. Özellikle aktif ve dekompanse sirozda, hasta yatak istirahatine alınmalıdır. Kompanse sirozlularda ise günlük olağan aktiviteye izin verilebilir. Ancak, hastada yorgunluk doğuran fizik aktivite yasaklanmalıdır.

94 3-Anemi tedavisi : Sirozlu hastalarda anemi sıktır. B12 vitamini ve folik asid eksikliğine bağlı megaloblastik, hemoliz ve kanamalara bağlı mikrositik anemi gelişebilir. Megaloblastik Anemide: Folik asid : Oral,1-5 mg/gün. B12 vitamini : IM, 1000 mcg/ayda bir. Mikrositik Anemide (serum demiri düşükse): Demir : Oral, mg elemantal demir/gün. 4-Vitaminler : Tüm sirozlu olgularda vitamin desteği gereklidir. Başlangıçta yüksek doz nicotinik asid dahil B kompleks vitaminleri ve askorbik asid verilmelidir. Protrombin zamanı uzamış olgularda da K vitamini yapılmalıdır. Doz: 10 mg/gün im, 3 gün.

95 5-İlaç tedavisi : Kolşisin : Hem kollajen sekresyonunu inhibe eden, hemde kollajenaz sekresyonunu stimüle eden antifibrotik özelliklere sahiptir. Alkolik sirozda tercih edilir. Doz 1mg / gün. Tedaviye ortalama 5 yıl devam edilir. KS ler: Bu gün için otoimmün etyoloji dışında siroz tedavisinde yeri yoktur. D-Penicllamine : Wilson hastalığın da kullanılmaktadır.

96 İnterferon tedavisi : KC Bx de siroz bulunan hastalarda inflamasyonun azaltılması ve histolojik bozulmanın yavaşlatılması, hastalığın doğal seyrine önemli katkı sağlar. İNF sirotik hastaların özellikle kompanze evrede Child A sınıfındakilere etkilidir ve doz titre edilerek kullanılmalıdır. Antiviral tedavi: Child B ve C evre siroz olgularında KC fonksiyonlarında düzelme sağlayabilir. Ancak uzun dönem yararı belli değildir. KC nakline gidecek hastalarda düşünülmelidir.

97 6-Sirozun Komplikasyonlarının Tedavisi : Sirozlu hastalarda tedavinin temeli, hastalığın komplikasyonlarının tedavisi oluşturur. 7-Cerrahi İşlemler : Sirotik hastalarda bütün cerrahi işlemler yüksek morbidite ve mortalite riski taşır. Bu nedenle mecbur kalmadıkça yapılmamalıdır. 8-Karaciğer Transplantasyonu : Son dönem hastalar için tek çaredir. 9-Araştırılan ajanlar: Pentoxyfillin, Silymarin, Simvastatin, TGF- Beta ve endotelin antagonistleri, kollajen sentez inhibitörleri araştırılmakta ve denenmektedir.

98

99 KC Nakil Endikasyonları

100 KAYNAKLAR M.Feldman, L.S. Friedman, M.H Sleisenger (Eds). Sleisenger & Fordtran's gastrointestinal and liver disease: pathophysiology, diagnosis, management. 9th ed E.Braunwald, A.S. Fauci, D.L. Kasper, S.L. Hauser, D.L. Longo, J. L.Jameson (Eds). Harrison's Principles Of Internal Medicine.18th Ed Drazen JM, Gill GN, Griggs RC, Kokko JP, Mandel GL, Powell DW, Schafer AI. (eds.) Goldman Bennett Cecil Texbook of Medicine. 23 th Ed

101 KAYNAKLAR Enver Dolar. Klinik Karaciğer Hastalıkları. Patofizyoloji, tanı, tedavi. Nobel-Güneş Tıp kitapevi Enver Dolar. İç Hastalıkları. Nobel-Güneş Tıp kitapevi Enver Dolar. Tanısal yaklaşım ile karın muayenesi. Uludağ Üniversitesi Güçlendirme Vakfı A Özden, B Şahin, U Yılmaz, İ Soykan. Gastroenteroloji. Türk Gastroenteroloji Vakfı Faruk Memik. Klinik Gastroenteroloji. Nobel-Güneş Kitapevi