MPLANTLAR VE ORTODONT IMPLANTS AND ORTHODONTICS

Transkript

1 MPLANTLAR VE ORTODONT IMPLANTS AND ORTHODONTICS Tancan Uysal* ÖZET Di hekimliinde implantlar, eksik bir veya daha fazla diin restorasyonu, krk fiksasyonu gibi bir çok amaçla kullanlmaktadr.,mplant kullanmndaki gelimeler ortodonti alanna da yansmtr. Rutin ortodonti uygulamalarnda dikkat edilmesi gereken en önemli faktör ankraj kontrolüdür. Ekstraoral apareylerle stabil bir ankraj salanabilmesine karlk, tedavi tamamen hasta kooperasyonuna baldr.,ntraoral ankraj uygulamalar ise hasta kooperasyonuna ihtiyaç duyulmamasna karn yeterince stabil deildir. Birçok anatomik bölge, ortodontik di hareketini kolaylatrmak amacyla implant ankraj bölgesi olarak kullanlabilmektedir.,mplant ankraj günümüzde ortodontistlerin rutin klinik kullanmna girmitir ve farkl uygulama alanlar da literatürde yaynlanmaktadr. Bu derlemenin amac, ortodontide implant kullanmn deerlendirmek ve güncel uygulamalara genel bir bak yapmaktr. Anahtar kelimeler: Ortodonti, implant, ankraj, mini-plak TANIM,mplant sözcüü Latince in içerisine, içerisinde ve planto ekme, dikme, yerletirme anlamna gelen sözcüklerin birleiminden olumutur. 1 Anlam olarak ise bir fonksiyon elde etmek amacyla, uygun bir yere yerletirilen organik veya inorganik cisme verilen addr. Tbbi açdan implantasyon bir materyalin vücut içerisine yerletirilmesi ilemine denir. 2 SINIFLANDIRMA Çene kemiine yerletirilen implantlar u ekilde snflandrabilir: 1 1. Kemik içi (Endoosseöz) implantlar: Çekim boluuna ya da disiz bir alanda alveolar kret içine açlan yuvaya yerletirilen implantlardr. SUMMARY In dentistry implants have been used for several objectives like restorations of one or more missing teeth, fixation of fractures etc. Developments in usage of implant had been reflected on orthodontic field. In orthodontic practice anchorage control is the most important factor that must be considered. Although stabile anchorage was provided with extra oral appliances, treatment was completely depends on patient cooperation. However, patient cooperation is not a problem in intraoral anchorage practice, whereas they are not stable. Various anatomic regions could be used for the anchorage region to facilitate the tooth movement. Today, implant anchorage come into routine clinical usage of orthodontists and different application fields have been published. The aim of this review is to evaluate the orthodontic usage of implant and look through current applications. Key words: Orthodontics, implant, anchorage, miniplate 2. Kemik üstü (Subperiosteal) implantlar: Bu implantlar alveolar kemik üzerine, periostun altna yerletirilen implantlardr. 3. ntramukozal implantlar: Total veya parsiyel müteharrik protezlerin retansiyonunu arttrmak amacyla kullanlan buton eklindeki implantlardr. 4. Transmandibuler implantlar: Çene krklar ve ortognatik cerrahi vakalarnda kullanlan miniplaklar ile subperiosteal implantlar sabitlemede baz aratrclarn transkortikal implantlar olarak adlandrd mini implant vidalar bu gruba girer. 5. Endodontik (Transdental) implantlar: Mevcut bir diin kökü içinden geçip çene kemiine yerleen implantlardr. *Erciyes Üniversitesi, Di Hekimlii Fakültesi, Ortodonti Anabilim Dal, KAYSER,. 146

2 9ekillerine göre implant s;n;flamas;: 3 1. Silindirik implantlar, 2. Yivli implantlar, 3.,ne eklinde implantlar, 4. Spiral eklinde implantlar, 5. Kök eklinde implantlar. Yüzey özelliklerine göre implant s;n;fland;rmas;: 3 1.,lenmemi yüzeyli implantlar 2.,lenmi yüzeyli implantlar a) Parlatlm yüzeyli implantlar, b) Kumlanarak pürüzlendirilmi yüzeyli implantlar, c) Asitle pürüzlendirilmi yüzeyli implantlar, d) Kumlanarak ve asitle pürüzlendirilmi yüzeyli implantlar, e) Lazerle pürüzlendirilmi yüzeyli implantlar, f) Pöröz yüzeyli implantlar, g) Pöröz sinterlenmi yüzeyli implantlar 3. Kaplanm yüzeyli implantlar: a) Plazma spreyi kaplanm yüzeyli implantlar, b) Seramik kaplanm yüzeyli implantlar i. Trikalsiyumfosfat kaplanm yüzeyli implantlar (TCP) ii. Hidroksiapatit kaplanm yüzeyli implantlar (HA) 4. Kombine implantlar. OSSEONTEGRASYON KAVRAMI Dental implantlarn her yönde çineme kuvvetlerine kar koyabilmeleri ve stabilitelerini uzun süre koruyabilmelerinin temelinde osseointegrasyon kavram bulunmaktadr. Albrektsson ve Sennerby 5 osseointegrasyonu, canl ve gelimekte olan kemik dokusu ile bir implant yüzeyi arasndaki ince mikroskobik temas alan olarak yorumlamalarna ramen, Branemark ve ark. 6 canl kemik dokusu ile bir implant yüzeyi arasndaki olumas önceden planlanan ve hazrlanan, yapsal ve fonksiyonel balant eklinde tanm gelitirmiler ve bu integrasyon süresini ortalama 6 ay olarak bildirmilerdir. Osseointegrasyonun baars Albrektsson ve Sennerby 5 tarafndan ortaya konulan alt deikenin uygun olmasna baldr: 1.,mplant materyali, 2.,mplantn ekli (makro), 3.,mplantn fiziksel yaps (mikro), 4. Kemiin durumu, 5. Uygulanan cerrahi teknik, 6.,mplanta etkiyen kuvvetler. ORTODONTDE MPLANTLARIN KULLANIMI,mplantlar ortodontik ankraj olarak iki ekilde kullanlabilir: 7 1. Direkt ankraj, 2.,ndirekt ankraj,mplantn mukoza dnda kalan ksm ankraj alnarak kuvvet uygulanyorsa direkt ankraj, bir di veya di grubu implant ile stabilize edilip, bu stabilize segment ankraj alnarak kuvvet uygulanyorsa indirekt ankraj olarak adlandrlr. 7 Ortodontik ankraj amaçl; kullan;labilecek implant bölgeleri: 8,9 MAKSLLA 1. Spina nasalis anterior alt yüzeyi: Bu bölgeye yerletirilen implantlar keser proclinasyonu için kullanlabilmektedir. 2. Midpalatal sütur: Buraya yerletirilecek implantn anteroposterior pozisyonu kemik yapsndaki farkllklardan etkilenmektedir.,mplantn dorultusu da anterior oblikten, vertikale kadar deimektedir. Bu bölgeye yerletirilen implantlar keser retraksiyonu ve intrüzyonunda direkt ankraj olarak kullanlabilir. Ayrca yan grup dilerin simetrik distalizasyonunda, mezializasyonunda ve indirekt olarak ankraj için kullanlan dilerin ankrajnn arttrlmasnda kullanlabilir. 3. nfrazigomatik s;rt: Yerletirilecek implantn seviyesi ve yönü anatomik farkllklara göre deimektedir.,mplant bu bölgeye yerletirildiinde genel olarak anterior dilerin intrüzyonu, retraksiyonu ve molar dilerin intrüzyonu salanabilmektedir. MANDBULA 1. Retromolar bölge: Bu bölgeye yerletirilen implantlar molarlarn mezial hareketi için sabit ankraj salamaktadr. Ayrca meziale devrilmi molarlarn eksen eimlerini düzeltmek amacyla da kullanlabilmektedir. 2. Alveolar ç;k;nt;: Bu bölgeye implant yerletirilmesinin amac dier dileri etkilemeden tek diin hareketini salamaktr.,mplantlar molar ve premolar bölgede lateral olarak yerletirildiinde bu dilerin vertikal ve transvers hareketlerine ankraj olarak kullanlabilir. 3. Simfizis: Mandibular simfizis bölgesine yerletirilen implantlarla mandibular kesici dilerin intrüzyonu ve proklinasyonu salanabilir. Bunun yan sra dental ankraj güçlendirmek için indirekt ankraj olarak da kullanlabilir. Ortodontik mplant Endikasyonlar;: 1. Supraerüpsiyona uram di ya da di gruplarnn bulunduklar ark üzerinde gömülmesinde, 2. Açk kapan vakalarnda ar erupsiyona uram olan posterior segmentin gömülmesi ya da kesici dilerin uzatlmasnda, 147

3 3. Snf II maloklüzyonlarn tedavisinde molar distalizasyon ya da tüm arkn en masse retraksiyonunda, 4. Çekimli maksimum ankraj vakalarnda posterior segmentin ankrajnn arttrlmas ve anterior segmentin retraksiyonunda, 5. Çekimsiz vakalarda posterior ve anterior segmentin hareket ettirilmesinde, 6. Rijit bir destek noktas olarak gömülü dilerin sürdürülmesinde, 7. Meziale devrilmi dilerin (genellikle alt ikinci ve üçüncü molarlar) eksen eimlerinin düzeltilmesinde ve bireysel di hareketlerinin yaptrlmasnda, 8. Öncelikle preprotetik olarak dilerin sralanmas daha sonra gerekiyorsa eksik di veya dilerin daimi restorasyonunda, 9. Büyüme ve geliim çalmalarnda sabit deimez referans olarak, 10. Ortopedik kuvvet veya cerrahi uygulamalarda ankraj olarak kullanlabilecei bildirilmitir. Ortodontik Olarak Kuvvet Yükleme Zaman;n;n Tespiti ve Stabilite Cerrahi ilem sonras implantn üzerinin yumuak doku ile kapatlmas ve ortodontik kuvvet uygulanmas arasnda geçen süre, implantn osseointegrasyonunu kaybetmesini önlemek için çok dikkatli bir biçimde programlanmaldr. Tek bir implant için yükleme zamanna implantn etrafnda sekonder osteon olumasyla karar verilir. 10 Ayn anda birden fazla implant yerletirildiyse, geçici bir protez yaplarak implant uygulamasndan hemen sonra yükleme yaplabilir.,mplant çevresindeki kemikte remodelling tamamlanmamasna karn, fonksiyon gören implantn osseointegrasyonuna imkan tanmak için gerekli olan stabilite, implantn kart arka splintlenmesiyle salanr. Ancak tek implant uygulamalarnda, yüklemenin hemen yaplmas baz dezavantajlar ortaya çkarr. Bir implantn etrafndaki iyileme ilemi birçok evrelerle gerçekleir.,lk aama, implant çevresindeki kemikte nekroz meydana gelmesidir. Bu, implant yerletirilirken yaplan delik açlmas ve vidalama ilemlerine bal olarak gelien travma ve s nedeniyle oluur. Nekrotik kemik dokusunun rezorbe olmasndan sonra implant etrafna, kemiin organik öncüsü olan osteoid doku birikimi balar. Daha sonra bu organik matriks, kalsiyum ve fosfor tuzlarnn birikmesiyle kalsifiye olur. Ancak, implantn ortodontik olarak yüklenmesinden önce, bu yeni kemik dokusunda, sekonder osteon oluumuna izin verilmelidir.,mplant çevresinde sekonder osteon oluumunun tam olarak zaman bilinmemesine ve kiisel farkllklar göstermesine ramen, bu zaman yaklak olarak 14 ile 18 aydr. Sekonder osteon formasyonu alt çenede üst çeneden daha önce oluur. Sonuç olarak, ortodontist, implanta ortodontik kuvvetler iletebilmek için ortalama 4-6 ay beklemek zorundadr. 9 Roberts ve ark. 10 tavanlar üzerinde yaptklar bir çalmada, 10 tavann femur kemiine ikier implant yerletirmiler ve implantlar arasna baladklar yaylarla 100 gr kuvvet uygulamlardr. Sekiz haftalk uygulama sonucunda bir tanesi hariç hiçbir implantta mobilite gözlenmediini bildirmilerdir. Linder Aranson ve ark. 11 maymunlara endosseos titanyum implantlar yerletirdikten sonra histolojik olarak incelemilerdir.,mplantn havers kanall, iyi organize olmu, olgun kemikle çevrili olduu görülmütür. Mikroradyografta implant yüzeylerine komu kemik younluunun her bölgede eit dald bulunmutur. Sonuç olarak implantlara uygulanan mezial yönlü kuvvetin herhangi bir kemik rezorbsiyonuna yol açmad ve ortodontik tedavilerde ankraj olarak kullanlabilecei bildirilmitir. ORTODONTK AMAÇLI MPLANT ÇE9TLER Ortodontik tedavilerde direkt veya indirekt ankraj amacyla çeitli implantlar kullanlmaktadr. ORTOSSTEM MPLANTLAR Ortosistem implantlar, endosseöz implant gövdesi, transmukozal boyun ksm ve abutmenttan oluan ve titanyumdan hazrlanan tek parça implantlardr. Endosseöz implant gövdesi kumlanm, geni dili, yüzeyi asitle pürüzlendirilmi kendinden geçmeli bir vidadr. Çap 3.3 mm, uzunluu ise 4-6 mm dir. Transmukozal boyun ksm 4.1 mm çapnda, silindirik ekildedir ve taban ksm hariç polisajlanmtr. Boyun yükseklii bölgedeki mukoza kalnlna baldr ve ve 4.5 mm uzunluunda kullanlabilir. Taban ksm kumlanm, asitlenmi ve kemik yüzeye temas eder. Abutment 0.8 x 0.8 veya 1.2 x 1.2 mm lik kare kesitli bölümlü ark tellerin yerletirilebilecei bir slot içeren titanyum bir klempten olumaktadr. 12,mplant yerletirildikten sonra osseointegrasyon için 9-15 hafta beklenmelidir. ONPLANTLAR Onplant, 1989 ylnda Block ve Hoffman 13 tarafndan dizayn edilmi titanyumdan hazrlanan subperiosteal bir disktir. Diskin kemie bakan taraf hidroksiapatitle 148

4 kaplanmtr. Dier yüzeyinde ise abutmentlarn yerletirilebilecei bir yuva hazrlanmtr. Onplantn tedaviye ek mali yük getirmesine karlk, yerletirme ve çkarlma ilemlerinin atravmatik olmas, tedavi süresini ksaltmas, hasta kooperasyonu gerektirmemesi göz önüne alndnda klinik kullanm daha da artacaktr. 7 GRAZ MPLANTLAR Efektif bir palatal implant, yerletirildikten sonra osseointegrasyon için beklemeden hemen kuvvet uygulanmasna izin vermeli, rotasyona dirençli olmal ve molar distalizasyonu için gereken kuvvetlere dayankl olmaldr. Graz implantlar, bu kriterleri salamaktadr. 14 Titanyumdan hazrlanan graz implantlar, 4 adet delii bulunan bir plak üzerine yerletirilmi 9 mm uzunluunda 2 adet pinden olumaktadr ve 4 adet 5 mm lik mini vida ile kemie fiske edilmektedir. BIODEGRADABLE MPLANTLAR (BIOS) BIOS implantlar, biyolojik ortamda rezorbe olabilen bir ortodontik implant ankraj sistemidir. Bu implantlar, rezorbe olabilen polylactide alpha-polyester materyalden hazrlanan bir implant gövdesi ve deiik metal abutment üst yaplardan olumaktadr. 15,mplant gövdesi, materyalin kalp içine enjeksiyonuyla ekillendirilmektedir. Metal abutmentlar ise ITI-Bonefit vida implantlardan esinlenerek yaplan 6 mm uzunluunda vidalardr. BIOS implantlar, çene kemiine yerletirildikten sonra 9-12 ay stabil kalmaktadr. Daha sonra hiçbir kalnt brakmadan ve yabanc cisim reaksiyonu oluturmadan rezorbe olmaktadr. Bu sayede tedavi bitiminde implantlarn çkartlmas için ikinci bir cerrahi ileme gerek duyulmamaktadr. 15 MODULAR TRANSITIONAL MPLANTLAR (MTI) MTI lar, aslnda protetik restorasyonlar için implant yerletirildikten sonra, iyileme periyodu boyunca geçici restorasyonlara destek amacyla dizayn edilmitir. 1,8 mm çapnda, mm uzunluunda titanyum alamlardr. Gray ve Smith, 16 preprotetik ortodontik tedavi srasnda MTI larn kullanmn bildirmilerdir. Aratrmaclar sonuçta implanta kuvvet uygulamadan önce biraz beklenmesi ve rotasyona kar stabilite salanmas gerektiini belirtilmilerdir. MN MPLANTLAR Kanomi 17 tarafndan 1997 de tantlan mini implantlar 1.2 mm çapnda, 6 mm uzunluunda mini vidalardr. Dental implantlarn snrl alanlara yerletirilebilmesi, uygulanan kuvvetin yönündeki kstlamalar ve hijyen salama zorluklar düünülerek gelitirilen mini implantlar istenen bölgeye kolayca yerletirilebilmekte ve tedavi bitiminde kolayca çkartlabilmektedir. Mini implantlar genel olarak molar intrüzyonunda, kanin retraksiyonunda ve palatal bölgeye yerletirilerek molar distalizasyonunda da kullanlabilir. 17 MN PLAKLAR Titanyum mini plaklar maksillofasiyal fraktürlerde ve ortognatik cerrahi uygulamalarda fragmanlarn stabilizasyonu için kullanlmaktadr. Bu miniplaklarn üzerinde 5-7 mm uzunluunda monokortikal titanyum mini vidalarn yerletirilecei delikler bulunmaktadr. Mini vidalar plan kemie fiksasyonunu salamaktadr. Mini plaklar yerletirildikten sonra osseointegrasyon için beklemeden hemen kuvvet uygulanabilmektedir. Ortodontik ankraj için kullanlacak mini plaklar L, Y, T, I gibi çeitli ekillerde olabilmektedir. Maksillada genellikle Y ve T, mandibulada ise yerletirilme kolaylndan dolay L eklinde mini plaklar tercih edilmektedir. 18 MN VDALAR Titanyum mini vidalar 2 mm çapnda ve 9 mm uzunluundadr. Kemik içinde kalan ksm, lokalizasyona bal olarak 5-7 mm, kemik dnda kalan ksm 2-4 mm arasnda deiir. Mini vidalar lokal anestezi altnda, flap kaldrmay gerektirmeksizin direkt yerletirilebilmektedir. Tedavi sonrasnda lokal anestezi altnda cerrahi tornavida kullanlarak kolaylkla çkartlabilir. 19 Mukogingival birleimin altna yerletirildiinde vidann ba ksmn örten yumuak doku nedeniyle elastik kuvvet uygulamak zorlar. 20 MKRO-MPLANTLAR Bae ve ark. 8 ve Park ve ark. 21 mikro-implant olarak adlandrdklar mini vidalar kullandklar bir çok çalma yaynlamlardr. Mikro-implantlarn kesiti silindirik veya uca doru incelen tarzda iki tipi mevcuttur. Silindirik olanlarn stabilitesi daha yüksektir. Ancak uca doru incelen tipleri çevre anatomik yaplarn korunmas açsndan daha avantajldr. 18 Mikro-implantlar farkl uzunluklarda, 1.2 mm çapnda, interradiküler bölge dahil, istenilen bölgeye yerletirilebilecek boyutlardadr gr lk ortodontik kuvvetlere dayankldr

5 ORTODONTK AMAÇLI MPLANT UYGULAMA YÖNTEMLER Deep Bite Vakalar;nda mplant Uygulamalar;,mplantlar ar erupsiyona uram di yada di gruplarnn etkin olarak gömülmesinde, dolaysyla artm olan bite n açlmasnda kullanlabilirler. 17,22,23 Kanomi 17 mini implantlar deep bite vakasnda mandibular keser intrüzyonunda ankraj olarak kullanmtr. Mandibuler santral dilerin kök uçlar arasnda alveolar kemie yerletirilen implantlar ile keser di braketleri arasna kuvvet uygulanm ve 4 ay sonunda mandibular keserlerde 6 mm intrüzyon salanrken, periodontal patoloji veya kök rezorbsiyonu gözlenmemitir. Benzer olarak, Ohnishi ve ark yanda anterior çapraklk, artm deep bite ve gummy smile a sahip bir kz hastann tedavisinde mini implantlar uygulamlardr.,mplantlar temel olarak üst keser segmentin intrüzyonunda ve alt-üst arklarn çekimsiz olarak sralanmasnda ankraj olarak kullanlmtr. Over bite 7.2 mm den 1.7 mm ye azalm, gummy smile düzeltilmi ve sonuçlar yaplan 2 yllk takip sürecinde kalc olmutur. Open Bite Vakalar;nda mplant Uygulamalar; Günümüzde ortodontide implant ankrajnn en youn olarak kullanld maloklüzyonlardan biri de open bite dr. Birçok aratrc molarlarn en az yan etkiyle en hzl sürede etkin olarak gömülmesi için bu yönteme bavurmaktadr. 19,24-32 De Clerck ve ark. 19 zigoma ankraj sistemini tanmlamlardr. Bu yöntemle kuvvet uygulama noktas molar direnç merkezine yaklatrlmakta ve etkin molar intrüzyonu salanmaktadr. Erverdi ve ark. 28 iskeletsel open bite olan hastalarda, maksiller bukkal dentoalveolar segmentin intrüzyonu için zigomatik ankraj kullanmlar ve yetikin hastalarda open bite tedavisi için iskeletsel ankrajn baaryla kullanlabileceini, bu ekilde ksa sürede fonksiyonel ve estetik düzelme salanabileceini bildirmektedirler. Yao ve ark. 32 ar sürmü molarlara ve open bite a sahip 22 hastada zigomatik bölgeye uygulanan mini implantlarn etkinliini modeller üzerinde bilgisayara aktararak, üç boyutlu olarak deerlendirmilerdir. Ortalama maksiller 1. molarlarda 3-4 mm (maksimum 8 mm.) komu 2. molarlar ve 2 premolarlarda ise srasyla 1 ve 2 mm intrüzyon belirlemilerdir. Mini implantlarla uygulanan intrüzyonun önemli miktarda olduu sonucuna varmlardr. Sugawara ve ark. 25 mandibular 1. ve 2. molar köklerinin apeksleri arasna L eklinde birer mini plak yerletirerek 9 open bite vakasn tedavi etmilerdir.,lginç olarak, tedaviden 12 ay sonra yaplan incelemede birinci molarlarda %27.2, ikinci molarlarda %30.3 lük relaps gözlenmi ve aratrmaclar bu sonuca göre tedavide overcorrection yaplmas gerektiini belirtmilerdir. Distalizasyon amaçl; mplant Uygulamalar;,mplantlarn ortodonti alanndaki kullanm alanlarndan birisi de molar distalizasyonudur. 14,33-37 Özellikle erken süt dii çekimi yada herhangi bir sebeple üst molar dilerinin mezialize olduu Snf II disel ilikiye sahip hastalarda implantlar molarlarn mümkün olduunca gövdesel olarak distalizasyonu amacyla kullanlmaktadr. Örnek olarak; Kele ve ark yanda Snf II Bölüm 1 maloklüzyona sahip bir vakada 5 aylk bir süre sonunda molarlarda 3 mm gövdesel distalizasyon salamlardr. Byloff ve ark. 34 Graz implant destekli pendulum apareyi uygulamlar ve düzenein maksiller molarlar aktif olarak distalize ettii ve rotasyonel hareketlere kar stabil olduu sonucuna varmlardr. Kärcher ve ark. 14 Graz implant destekli pendulum uyguladklar Snf II molar ilikisi ve maksiller çaprakl olan 7 yetikin hastada çekim, ekstraoral aparey veya intraoral elastik kullanmakszn Snf I oklüzyon salamlardr. Benzer olarak, Karaman ve ark yanda kark dentisyon döneminde Snf II subdivizyon maloklüzyona sahip erkek hastada implant destekli modifiye distal jet apareyini uygulamlar ve uygulanan bu apareyin Snf II molar ilikinin düzeltilmesinde etkin bir yöntem olduu sonucuna varmlardr. Park ve ark hastann posterior grup dilerinin distalizasyonu gerçekletirmek amacyla mikro-vidalar kullanmlardr. Çalmada 1. premolar ve molarlarn önemli derecede distalize olduu belirlenirken, anterior dilerde önemli derecede protraksiyon gözlenmemitir. Ortalama 12.3±5.7 ay uygulama süresi sonucunda mikro-vidalarn baar orann %90 olarak belirtilmitir. Sonuç olarak dilerin distal yönde hareketinde mikrovidalar baarl olarak nitelendirilmitir. Gelgör ve ark. 37 disel Snf II iliki gösteren 25 hastann molar ilikilerini düzeltmek amacyla kemik içi vida destei kullanmlardr. Molar diler ortalama 4.6 aylk bir dönemde Snf I ilikiye getirilmitir. Sonuçta kemik içi 150

6 vida destei ile uygulanan distalizasyon yönteminin ankraj kayb olmakszn yeterli molar distalizasyonu oluturduu ifade edilmitir. Bu uygulamalardan farkl olarak Uysal 38 erken süt molar kayb nedeniyle mezialize olmu mandibular molar dilerin mezializasyonu nedeniyle sürememi premolar diin oklüzyona kazandrlmas amacyla ramusa yerletirilen mini-plaklardan destek alarak alt posterior bölgenin distalizasyonunu gerçekletirmitir. Çekimli Ortodontik Tedavi Vakalar;nda mplant Uygulamalar; Dilerin düzgün diziliminin salanmas amacyla çekimli tedavi plannn yapld vakalarda; kaninlerin distalizasyonu 17,27 ve keserlerin gövdesel olarak retraksiyonu 8,27,40 esnasnda ankraj kaybn minimuma indirmek amacyla da implantlardan yararlanlmaktadr. Ayrca implant destei bimaksiller protrüzyon vakalarnda maksimum ankrajla kanin ve keserlerin distalizasyonunda etkin bir destektir. 21,25 Roberts ve ark. 39 mandibular sol 1. molar diin çekim boluunu kapatmak için dental implantlar ankraj olarak kullanmlardr. Sekiz mm.lik boluk 24 ayda kapatlmtr. Wehrbein ve ark. 12 Snf II ilikiye sahip 9 yetikin hastada premolar çekimi sonras keser retraksiyonu srasnda posterior bölgenin ankrajn arttrmak için ortosistem implant kullanmlardr. Park ve Kwon, 40 premolar çekimli 3 vakada maksiller anterior dilerin gövdesel olarak retraksiyonu ve hafifçe intrüzyonunu ankraj kaypsz mikro vida implantlar araclyla gerçekletirdiklerini rapor etmilerdir. Çekimsiz Ortodontik Tedavi Vakalar;nda mplant Uygulamalar; Park ve ark. 41 Snf I molar ilikisi ve her iki arkta çaprakl olan bir hastada, çekimsiz lingual ortodontik tedavi srasnda mikro vidalar ankraj olarak kullanmlardr. Anterior dilerin sralanmas, flaringi önlemek için posterior dilerin distalizasyonuyla boluk salandktan sonra tek tek yaplmtr. Sorenson, 42 üst çenede yerletirdii implantlar snf 2 elastikler için ankraj salamak amacyla kullanmtr. Gömülü DiC Vakalar;nda mplant Uygulamalar; Janssens ve ark. 43 di eksiklii olan bir hastada gömülü 2 molar diin sürdürülmesinde onplantlarn ortodontik ankraj olarak kullanmn bildirmilerdir. Ödman ve ark. 44 implant ankraj ile gömülü üst çene kanin dii ekstrüze etmilerdir. Haanaes ve ark. 45 alt çene gömülü büyük az dileri implant-ankraj uygulamalar ile ekstrüze etmilerdir. Bireysel DiC Hareketi ve DiClerin Eksen EDimlerinin Düzeltilmesi Amaçl; mplant Uygulamalar;,mplantlardan dilerin bireysel olarak hareket ettirilmesinde ya da erken dönemde yaplan çekimlerin yan etkilerinin giderilmesinde de faydalanlr. Çekim boluuna devrilmi dilerin dikletirilmesi, 21 çekim boluklarnn kapatlmas, 39,46,49 ar uzam dilerin gömülmesi, 17 çapraz kapanta sürmü 2. molarlarn eimlerinin düzeltilmesi 47,50 en bilinen örneklerdir. Van Rockel, 48 alt çene kanin diin lingual hareketi için implant ankraj kullanmtr. Higuchi ve Slack, 9 implantlar bilateral olarak alt çene üçüncü büyük az bölgesine yerletirerek, kesici dileri protrakte ya da retrakte etmilerdir. Ödman ve ark. 44 implantlardan ortodontik amaçl ankraj elde ederek dilerde eilme, tork, intrüzyon, ekstrüzyon, rotasyon ve paralel hareket meydana getirmilerdir. Preprotetik mplant Uygulamalar;,mplantlar, ankraj amaçl kullanldktan sonra cerrahi olarak çkartlabilecekleri gibi, gerekiyorsa eksik di veya dilerin restorasyonu için de kullanlabilirler. 51,52 Valeron ve ark. 51 keser protrüzyonu ve posterior di eksiklii olan bir hastada önce ortodontik ankraj, sonra sabit restorasyon olarak implantlar kullanmlardr.,mplantlar ankraj olarak kullanlarak, anterior diler retrakte edilmitir. Tedavi bitiminde implantlar üzerine daimi restorasyonlar yerletirilmitir. Shellhart ve ark. 52 yetersiz overbite olan ve her iki mandibular 1. molar çekilmi bir hastann tedavisi için çekim boluklarna implantlar yerletirilmitir. Ortodontik tedavi sonrasnda yetersiz overbite düzeltilmi ve implantlar daimi restorasyonlar için kullanlmtr. Büyüme & GeliCim ve Uzun Dönem Takip Çal;Cmalar;nda mplant Kullan;m; Björk, 53,54 insanlar üzerinde yapt longitudinal büyüme çalmasnda, çocuklarn çenelerine, sabit noktalar oluturmak için 0.5 x 1.5 mm lik Tantal'dan yaplm pinler yerletirmitir. Bu pinler çene kemii büyürken sabit kalmaktadrlar. Ancak dental geliimi engellememesi için küçük ve gelimekte olan dilerden mümkün olduunca uzakta yerletirilmilerdir. Bu çalma, endoosseöz implantlarn büyüme ve geliim evreleri srasnda iskeletsel ve dental deiimlere uyum 151

7 göstermeyerek, yerletirildikleri ilk konumda sabit kaldklarn, ankiloze diler gibi yerel maloklüzyonlar oluturduklarn, etraflarndaki kemik desteini kaybettiklerini ve dütüklerini, ya da gelien kemik dokusunda gömülü kaldklarn göstermitir. Takip eden dönemlerde birçok aratrc mandibula rotasyonlarnn belirlenmesinde Björk metoduyla implantlar uygulamlar ve mandibulann kompleks bir fenomen olan büyüme ve geliimini açklamaya çalmlardr Mathews ve Payne, 58 büyüme geliim süreci içinde alt keserlerde meydana gelen deiiklikleri bilgisayarl analiz araclyla deerlendirmitir. Aratrclar 6 yanda sonra alnmaya balanan 36 hastaya ait toplam 1400 seri film üzerinde çalmlardr. Erüpsiyon yönünün implantlarla kolayca ve doru olarak belirlendiini ancak hastadan hastaya deiiklik gösterdiini rapor etmilerdir.,eri ve Solow, Björk ün implant çalma grubu üzerinde bir seri çalma gerçekletirmilerdir Aratrmaclar kz hastalara ait 9-25 ya aralnda uzun dönem takip çalmas sonucunda elde edilen 147 radyograf saysal ve grafik yöntemlerle incelemi ve maksiller keser ve molar dilerin devam eden erüpsiyonunu deerlendirmilerdir. 60 Ayrca yine ayn aratrmaclar, 10 bireye ait lateral ve posteroanterior sefalometrik filmler araclyla 6 yandan 23 yana kadar mandibular body de meydana gelen deiimler implantlar araclyla takip etmilerdir. 61 Son olarak Ramos ve ark ylnda maksiller keser retraksiyonu ile meydana gelen üst dudak deiikliklerini bir metalik implant çalmas eklinde yaynlamlardr. Ortopedik Kuvvet ve Cerrahi Uygulamalarda Ankraj Amaçl; mplant Kullan;m; Smalley ve ark. 63 Branemark implantlar maymunlarda maksilla, zigomalar orbite ve oksipital kemiklere yerletirmiler ve eksternal protraksiyon kuvveti uygulamlardr. Sonuç olarak, zigomatikomaksiller suturda 12 mm, zigomatikotemporal suturda 16 mm genileme, Snf I ilikiden Snf II ilikiye geçi ve 5-7 mm overjet art belirlemilerdir. Bu çalma önceden de bu ekilde kuvvet uygulanabileceini ve maksimum iskeletsel etki elde edildii fikrini öneren Kambara, 64 Nanda, 65 Jackson ve ark., 66 Brandt n 67 bulgularyla benzerlik göstermektedir. Singer ve ark. 68 osseointegre implantlar 12 yanda, unilateral dudak damak yar olan ve maksiller geliim yetersizliine bal Snf III maloklüzyon bir hastada ortopedik kuvvet uygulamasnda ankraj olarak kullanmlardr. Tedavi sonunda midfasiyal estetikte önemli düzelme salanmtr. Enacar ve ark. 69 maksiller hipoplazi ve iddetli oligodontiye sahip 10 yandaki bir kz hastada maksiller kompleksin öne alnmas amacyla yüz maskesi uygulamlardr. Mevcut dilerin eksiklii ve yetersiz tutuculuk nedeniyle mevcut dilerden alnan destee rijit titanyum implant ankraj eklenmi ve sonuç olarak nazomaksiller kompleksin önemli düzeyde anterior hareketi salanmtr. Birçok çalma 70,71 distraksiyon osteogenezisi ile alt çene boyunu uzatma ileminde baarl sonuçlar alndn ispatlamtr. Bu çalmalarda, distraksiyon düzeneinin ankraj olarak ekstaoral transkütanöz pinler kullanlmtr. Ancak ekstraoral mekaniklerin ekstraoral sinir yaralanmas ya da estetik olmamas gibi birçok dezavantaj mevcuttur. Bu yüzden, son yllarda alt çene distraksiyon osteogenezisi az içi mekaniklerle ve osseointegre implantlarla gerçekletirilmektedir. Rubenstein ve ark. 72 sagital split ilerletme osteotomilerin etkisinin post-operatif olarak deerlendirilmesinde tantalum implant iaretleyicilerini kullanmlardr. Teknik araclyla cerrahi deiikliklerin doru olarak yorumland ve cerrahi sonras relapsa etki eden her faktörün belirlenmesinde önemli bilgilerin belirlendii ifade edilmitir. MPLANT BA9ARISIZLIKLARI Birçok çalmada implantlarn ortodontik ankraj olarak baaryla kullanld belirtilmektedir. Fakat çok sk olmamakla birlikte implant baarszlklar da görülebilmektedir. Yaynlanan makalelerde bu baarszlklara neden olan faktörler pek fazla deinilmemektedir. Cheng ve ark. 73 ortodontik implantlarn baarszlklarn aratrmlardr. Krk dört hastaya toplam 140 adet implant uygulanmtr. Bunlarn 48 tanesi mini vidalarla fikse edilen L eklindeki mini plaklar, 92 tanesi ise farkl boylarda mini vidalardr. Onbe implantta mobilite, kayp gözlenmi ve toplam baar oran %89 olarak bulunmutur.,mplantn anatomik lokalizasyonunun ve implant bölgesindeki yumuak doku karakterinin sonuçlar önemli ölçüde etkiledii bulunmutur. Aratrmaclar, posterior mandibular bölgede ve nonkeratinize mukozayla çevrili implantlarn baarszlk eilimi olduunu, posterior maksiller bölgedeki implantlarn posterior mandibular bölgedekilerden daha uzun süreli stabilite gösterdiini ve keratinize mukozadaki implantlarn nonkeratinize dokuyla 152

8 çevrili olanlardan daha uzun süreli stabilite gösterdiini belirtmilerdir. Miyawaki ve ark. 74 posterior bukkal alveolar kemie titanyum vida yerletirilen vakalarda görülen baarszlklar 1 mm ya da daha küçük çapl implant kullanm, peri-implant dokularn enflamasyonu, ince kortikal kemie sebep olan yüksek mandibular düzlem açs gibi faktörlerle ilikili bulmulardr.,mplant yerletirilmeden önce di köklerinin says, pozisyonu ve paralellii panoramik ve periapikal filmlerle deerlendirilmelidir. Mandibulada, mandibular kanal ve mental foramene dikkat edilmelidir. Maksillada ise insiziv kanal, palatinal arter ve sinir genellikle implant bölgesinden uzakta yer alsa da nadiren sorun olabilir. Zigomatik bölgede çallyorsa karlalabilecek en önemli komplikasyon maksiller sinüs perforasyonudur. SONUÇLAR Ortodonti birçok maloklüzyonun tedavisinde kendi snrlarn aarak, yetenekleri ile büyük gelimeler gösteren; en az yan etki ile en hzl sonuca ulamaya çalan bir bilim daldr. Yaplan birçok hayvan ve insan çalmas uygulanan ortodontik ve ortopedik kuvvetlere kar implantn stabil kald sonucuna varmtr. Ortodontik endikasyonla vakalar üzerinde yaplan implant uygulamalarnn büyük bir ksm da baarl sonuçlar ortaya koymakta ve bir zamanlar ortodontistlerin rüyas olan tam ankraj kontrolü ve saf ortopedik etki fikirlerini de tamamen desteklemektedir. Bu alan gelecekte rutin olarak ortodontistlerin vazgeçilmezi olmaya adaydr. Her geçen gün yeniliklere açktr ve ilerlemeye devam etmektedir. KAYNAKLAR 1. Kr N. Ortodontide implantlar. Selçuk Üniversitesi Salk Bilimleri Enstitüsü Ortodonti Anabilim Dal, Doktora Semineri, Tunal B. Oral,mplantoloji. Nobel Tp Kitabevleri,,stanbul, Gülhane Askeri Tp Akademisi, Di Hekimlii Bilimleri Merkezi, Ortodonti Anabilim Dal Seminer, Turley PK, Kean C, Schur J Orthodontic force application to titanium endosseous implants. Angle Orthod, 58: , Albrektsson T, Sennerby L. State of the art in oral implants. J Clin Periodontol, 18: , Branemark PI, Zarb G, Albrektsson T. Tissue-integrated prostheses. Osseointegration in clinical dentistry. Quintessence, Chicago, Celenza F, Hochman MN. Absolute anchorage in orthodontics: Direct and indirect implant-assisted modalities. J Clin Orthod, 34: , Bae S, Park H, Kyung H, Kwon O, Sung J. Clinical application of micro-implant anchorage. J Clin Orthod, 36: , Higuchi K, Slack J. The use of titanium fixtures for intraoral anchorage to facilitate orthodontic tooth movement. Int J Oral Maxillofac Implants, 6: , Roberts WE, Smith R, Zilberman Y. Osseous adaptation to continuous loading of rigid endosseous implants. Am J Orthod 86:95-111, Linder-Aronson S, Nordenram A, Anneroth G. Titanium implant anchorage in orthodontic treatment: an experimental investigation in monkeys. Eur J Orthod, 12: , Wehrbein H, Feifel H, Diedrich P. Palatal implant anchorage reinforcement of posterior teeth: A prospective study. Am J Orthod Dentofac Orthop, 116: , Block MS, Hoffman DR. A new device for absolute anchorage for orthodontics. Am J Orthod Dentofac Orthop, 107: , Kärcher H, Byloff FK, Clar E. The Graz implant supported pendulum, a technical note. J Cranio-Maxillofacial Surgery, 30:87-90, Glatzmaier J, Wehrbein H, Diedrich P. Biodegradable implants for orthodontic anchorage: A preliminary biomechanical study. Eur J Orthod, 18: , Gray JB, Smith R. Transitional implants for orthodontic anchorage. J Clin Orthod, 34: , Kanomi R. Mini-implant for orthodontic anchorage. J Clin Orthod, 31: , Kaan E. Ortodontide ankraj amaçl implant kullanm. Gazi Üniversitesi Salk Bilimleri Enstitüsü Ortodonti Anabilim Dal, Seminer, De Clerck H, Geerinckx V, Siciliano S. The zygoma anchorage system. J Clin Orthod, 36: , Park Y, Lee S, Kim D, Jee S. Intrusion of posterior teeth using mini-screw implants. Am J Orthod Dentofac Orthop, 123: , Park H, Bae S, Kyung H, Sung J. Micro-implant anchorage for treatment of skeletal Class I bialveolar protrusion. J Clin Orthod, 35: ,

9 22. Ohnishi H, Yagi T, Yasuda Y, Takada K. A mini-implant for orthodontic anchorage in a deep overbite case. Angle Orthod, 75: , Kim SH, Park YG, Chung K. Severe Class II anterior deep bite malocclusion treated with a C-lingual retractor. Angle Orthod, 74: , Paik CH, Woo YJ, Boyd RL. Treatment of an adult patient with vertical maxillary excess using miniscrew fixation. J Clin Orthod, 37: , Sugawara J, Baik UB, Umemori M, Takahashi I, Nagasaka H, Kawamura H, Mitani H. Treatment and posttreatment dentoalveolar changes following intrusion of mandibular molars with application of a skeletal anchorage system (SAS) for open bite correction. Int J Adult Orthod Orthognath Surg, 17: , Umemori M, Sugawara J, Mitani H, Nagasaka H, Kawamura H. Skeletal anchorage system for open bite correction. Am J Orthod Dentofac Orthop, 115: , Deguchi T, Takano-Yamamato T, Kanomi R, Hartsfield JK, Roberts WE, Garetto LP. The use of small titanium screws for orthodontic anchorage. J Dent Res, 82: , Erverdi N, Kele A, Nanda R. The use of skeletal anchorage in open bite treatment: a cephalometric evaluation. Angle Orthod, 74: , Ari-Demirkaya A, Masry MA, Erverdi N. Apical root resorption of maxillary first molars after intrusion with zygomatic skeletal anchorage. Angle Orthod, 75: , Park HS, Kwon TG, Kwon OH. Treatment of open bite with microscrew implant anchorage. Am J Orthod Dentofac Orthop, 126: , Prosterman B, Prosterman L, Fisher R, Gornitsky M. The use of implants for orthodontic correction of an open bite. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 107: , Yao CCJ, Lee JJ, Chen HY, Chang ZCJ, Chang HF, Chen YJ. Maxillary molar intrusion with fixed appliances and mini-implant anchorage studied in three dimensions. Angle Orthod, 75: , Kele A, Erverdi N, Sezen S. Bodily distalization of molars with absolute anchorage. Angle Orthod, 73: , Byloff FK, Kärcher H, Clar E, Stoff F. An implant to eliminate anchorage loss during molar distalization: A case report involving the Graz implant-supported pendulum. Int J Adult Orthognath Surg, 15: , Park S, Lee SK, Kwon OW. Group distal movement of teeth using microscrew implant anchorage. Angle Orthod, 75: , Karaman A,, Baçiftçi FA, Polat Ö. Unilateral distal molar movement with an implant-supported distal jet appliance. Angle Orthod, 72: , Gelgor IE, Büyükylmaz T, Karaman AI, Dolanmaz D, Kalayci A. Intraosseous screw-supported upper molar distalization. Angle Orthod, 74: , Uysal T. Distalization of mandibular molars by using the anchorage of mini-plates fixed on ramus. A case report. Türk Ortodonti Dergisi, (baskda). 39. Roberts WE, Nelson CL, Goodacre CJ. Rigid mandibular anchorage to close a mandibular first molar extraction site. J Clin Orthod, 28: , Park HS, Kwon TG. Sliding mechanics with microscrew implant anchorage. Case Report. Angle Orthod, 74: , Park H, Kwon T, Sung J. Nonextraction treatment with microscrew implants. Angle Orthod, 74: , Sorenson N. Use of maxillary intraosseousimplants for Class II elastic anchorage: case report. Angle Orthod, 65: , Janssens F, Swennen G, Dujardin T, Glineur R, Malevez C. Use of an onplant as orthodontic anchorage. Am J Orthod Dentofac Orthop, 122: , Ödman J, Lekholm U, Jemt T, Thilander B. Osseointegrated implants as orthodontic anchorage in the treatment of partially edentulous adult patients. Eur J Orthod, 16: , Haanaes H, Stenvik A, Beyer-Olsen E. The efficacy of twostage titanium implants as orthodontic anchorage in the preprosthodontic correction of third molars in adults: A report of three cases. Eur J Orthod, 13: , Park HS, Kyung HM, Sung JH. A simple method of molar uprighting with micro-implant anchorage. J Clin Orthod, 36: , Park HS, Kwon OW, Sung JH. Uprighting second molars with micro-implant anchorage. J Clin Orthod, 38: , Van Rockel N. The use of Branemark system implants for orthodontic anchorage: Report of a case. Int J Oral Maxillofac Implants, 4: , Roberts WE, Arbuckle GR, Analoui M. Rate of mesial translation of mandibular molars using implant-anchored mechanics. Angle Orthod, 66: ,

10 50. Giancotti A, Arcuri C, Barlattani A. Treatment of ectopic mandibular second molar with titanium miniscrews. Am J Orthod Dentofac Orthop, 126: , Valerón JF, Velanquez JF. Implants in the orthodontic and prosthetic rehabilitation of an adult patient: A case report. Int J Oral Maxillofac Implants, 11: , Shellhart WC, Moawad M, Lake P. Implants as anchorage for molar uprighting and intrusion: Case report. Angle Orthod, 66: , Björk A. Growth of the maxilla in three dimensions as revealed radiographically by the implant method. Br J Orthod, 4:53-64, Björk A, Skieller V. Normal and abnormal growth of the mandible: A synthesis of longitudinal cephalometric implant studies over a period of 25 years. Eur J Orthod, 5:1-46, Ødegaard J. Mandibular rotation studied with the aid of metal implants. Am J Orthod, 58: , Ødegaard J. Growth of the mandible studied with the aid of metal implants. Am J Orthod, 57: , Lavergne J, Gasson N. A metal implant study of mandibular rotation. Angle Orthod, 46: , Mathews JR, Payne GS. Quantitative computerized analysis of lower incisor changes: a longitudinal implant study in man. Angle Orthod, 50: , Iseri H, Solow B. Growth displacement of the maxilla in girls studied by the implant method. Eur J Orthod, 12: , Iseri H, Solow B. Continued eruption of maxillary incisors and first molars in girls from 9 to 25 years, studied by the implant method. Eur J Orthod, 18: , Iseri H, Solow B. Change in the width of the mandibular body from 6 to 23 years of age: an implant study. Eur J Orthod, 22: , Ramos AL, Sakima MT, Pinto AS, Bowman SJ. Upper lip changes correlated to maxillaty incisor retraction: A metallic implant study. Angle Orthod, 75: , Smalley WM, Shapiro PA, Hohl TH: Osseointegrated titanium implants for maxillofacial protraction in monkeys. Am J Orthod Dentofac Orthop, 84: , Kambara T. Dentofacial changes produced by extraoral forward force in the Macaca,rus. Am J Orthod, 71: , Jackson GW, Kokich VG, Shapiro PA. Experimental and postexperimental response to anteriorly directed extraoral force in young Macaca nemestrina. Am J Orthod, 75: , Brandt HC, Shapiro PA, Kokich VG. Experimental and postexperimental effects of posteriorly directed extraoral traction in adult Macaca fascicularis. Am J Orthod, 75: , Singer SL, Henry PJ, Rosenberg I. Osseointegrated implants as an adjunct to facemask therapy: A case report. Angle Orthod, 70: , Enacar A, Giray B, Pehlivanoglu M, Iplikcioglu H. Facemask therapy with rigid anchorage in a patient with maxillary hypoplasia and severe oligodontia. Am J Orthod, Dentofac Orthop 123: , Snyder CC, Levine GA, Swanson HM. Mandibular lengthening by gradual distraction. Plast Reconstr Surg, 5:506, Michiele S, Miotti B. Lengthening of mandibular bone by gradual surgicalorthodontic distraction. J Oral Surg, 35: , Rubenstein LK, Strauss RA, Lindauer SJ, Davidovitch M, Isaacson RJ. Tantalum implants as markers for evaluating postoperative orthognathic surgical cases. Int J Adult Orthod Orthognath Surg, 8: , Cheng S, Tseng I, Lee J, Kok S. A prospective study of the risk factors associated with failure of mini-implants used for orthodontic anchorage. Int J Oral Maxillofac Implants, 19: , Miyawaki S, Koyama I, Inoue M, Mishima K, Sugahara T, Takano-Yamamoto T. Factors associated with the stability of titanium screws placed in the posterior region for orthodontic anchorage. Am J Orthod Dentofac Orthop, 124: , Yaz;Cma Adresi: Yrd.Doç.Dr. Tancan UYSAL Erciyes Üniversitesi Di Hekimlii Fakültesi Ortodonti Anabilim Dal Kampüs Melikgazi / KAYSER, Tel : Fax : E-posta : tancanuysal@yahoo.com 65. Nanda R. Protraction of maxilla in rhesus monkeys by controlled extraoral forces. Am J Orthod, 74: ,