Destek Tedaviler. Dr. H.Mehmet TÜRK Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı 5. TIBBİ ONKOLOJİ KONGRESİ, 23 MART 2014, ANTALYA

Transkript

1 Destek Tedaviler Dr. H.Mehmet TÜRK Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı 5. TIBBİ ONKOLOJİ KONGRESİ, 23 MART 2014, ANTALYA

2 KÖTÜ HABER VERME

3 KÖTÜ HABER NEDİR? Kişinin gelecekle ilgili görüş ve düşüncelerini olumsuz yönde değiştirebilecek her haber olarak Ptacek ve Eberhardt Ümit etme duygusunun olmadığı ya da bireyin fiziksel ve ruhsal iyilik haline tehdit oluşturan, yerleşik yaşam biçimini altüst etme riski olan ya da bireyin yaşamındaki seçimlerini azaltma anlamı taşıyan mesaj olarak tanımlamışlardır.

4 KÖTÜ HABER VERME Hekim için stres kaynağıdır Hasta yakınının düşüncesi: Kötü haber ver(me)

5 KÖTÜ HABER VERME ZOR ancak TEMEL SORUMLULUK İletişim becerisi Uzmanlık ve deneyim gerektirir

6 ARTIK EĞİTİMİN BİR PARÇASI

7 HEKİMİN ENDİŞESİ Hasta nasıl etkilenecek Nasıl bir tepki verecek İnkar Öfke Çaresizlik

8 HASTANIN ENDİŞESİ Ne kadar süre yaşayacağım? Tedavi bana acı verecek mi? Bulantı-kusmam olacak mı? Aile ve gelecek ile ilgili kaygılar Bilinmezlik Terkedilme duygusu

9 KÖTÜ HABER NASIL VERİLMELİ

10 NASIL DAVRANMALI Uygun yer ve uygun zaman Sessiz ve konforlu bir oda Yeterli zaman (bilgilendirme ve soruları cevaplama) İletişim cihazlarını kapat veya engelle Klinik bilgileri gözden geçir Hasta raporları ve sonuçlar Tedaviler Hastalık seyri ve Prognoz Zihinsel hazırlık Hangi ifade kullanılacak? Hangi ifadelerden kaçınılacak?

11 NASIL DAVRANMALI Kendini tanıt Aile bireyleri veya destekleyici personel bulundur Hasta neyi ne kadar bilmek istiyor, belirle Uygun olduğunda hastaya temas et

12 NASIL DAVRANMALI İyi iletişim Hasta ve yakınları ne biliyor? Sevecen ve içten davran SORGULA Tıbbi terminolojiden sakın («5-yıllık survival %20») Net ifadeler kullan, dolaylı cümlelerden kaçın Sessizliğe ve duygulanıma (ağlamak gibi) izin ver Hasta ve yakınının SORU SORMASINA İZİN VER Her bir soruya uygun ve yeterli cevap ver

13 NASIL DAVRANMALI Empati yapılmalı Meslektaşları ile aynı fikirde olmadığını göstermemeli ve eleştirmemeli Hastanın hedeflerine göre gerçekçi ümitleri öner Multidisipliner yaklaşım konusunda bilgilendir

14 NE YAPMAMALI Acele etme Aşırı ve gereksiz bilgiden kaçın Tıbbi terim kullanma Duyarsız olma Prognoz hakkında net bilgiden kaçın 6 ay ancak yaşarsınız!

15 Kanser Hastalarında Ağrı Yönetimi

16 Kanser Ağrısı Ağrı, vücudun herhangi bir yerinden kaynaklanan, organik bir nedene bağlı olan veya olmayan kişinin geçmişteki tüm deneyimlerini kapsayan hoş olmayan bir duygudur. Uluslararası Ağrı Araştırma Derneği

17 Görülme sıklığı Ağrı Tanıda % Tedavi süresince % İleri evre kanser veya terminal dönemde % Günümüzde kanser ağrısının % i farmakolojik yöntemlerle tedavi edilmektedir.

18 Hastaların en fazla korktukları semptomlardan biridir. Hastaların konforunu bozar ve genel yaşam kalitelerini etkiler. Aktivitelerini, motivasyonlarını, aile ve arkadaşları ile ilişkilerini etkiler.

19 Kanserde Ağrı Nedenleri Tümöre bağlı nedenler 70% Tedaviye bağlı nedenler 20% Diğer (nedeni bilinmeyen) 10%

20 Sınıflandırmalar Süre ve başlangıç şekline göre - Akut ağrı - Kronik ağrı - Kaçak Ağrılar Patofizyolojik mekanizmalara göre - Nosiseptif ağrı (Somatik ve visseral ağrı) - Nöropatik ağrı - Miksed ağrı tipleri

21 Kaçak ağrılar - Tanım: Yeterli derecede kontrol altında olan kanser ağrısında geçici, çoğunlukla kısa süreli ve ani gelişen artış olmasıdır. - Kanser hastalarında % sıklığında görülür - Kısa sürelidir (ortalama 30 dk) - Şiddetli ağrılardır

22 Kaçak ağrılar Öncelikle bazal durumda yetersiz ağrı kontrolü olmadığını teyit et - Eğer sorun saptanırsa.opioid ilacı titre et. Opioid rotasyonu gerekebilir. Ek/yardımcı analjezik ekle Bunu dışında günlük toplam dozun %10-15 dozda kısa etkili opioid ilaç kullanılır

23 Kapsamlı ağrı değerlendirmesi Uygun ağrı tedavisi verebilmek için kapsamlı bir değerlendirme yapmak esastır. Hatalı yapılmış bir değerlendirme sıklıkla yetersiz ağrı kontrolüne yol açar. Tam bir FM, uygun laboratuar ve görüntüleme çalışmaları vazgeçilmezdir. Ağrının altta yatan ve spesifik tedavi gerektiren bir nedenle ilgili olup olmadığını belirleme imkanı verir. Örnek olarak spinal kord basısı gelişmek üzere olan bir hastanın çektiği acı için yalnızca opioid vermek uygunsuz bir yaklaşım olacaktır

24 Onkolojik acil bir durumla ilişkili ağrıyı Kemik fraktüründen veya kırılmak üzere olan ağırlık taşıyan kemikten kaynaklı ağrı; beyin, epidural veya leptomenengial metastazlar; enfeksiyon nedenli ağrı; tıkanmış veya perfore olmuş iç organ Onkolojik acil olmayan durumlarla ilişkili ağrıdan ayırt etmek önemlidir.

25 WHO ağrı için 3 basamaklı analjezik tedavisini önermiştir.

26 WHO Analjezik Basamakları AĞRI İnvaziv teknikler AĞRI AĞRI Zayıf etkili opioid Non-opioid Adjuvan Kuvvetli opioid Non-opioid 3. BASAMAK Adjuvan 2. BASAMAK Non-opioid Adjuvan 1. BASAMAK

27 Alternatif Bakış 3 basamaklı ağrı tedavisi yerine kanser hastaları için analjezi asansörü doğrudan istenilen kata ulaşmak Goudas L, et al. Management of Cancer Pain 2001 Meta-analizler NSAİİ ile zayıf opioidlerin etkinlikleri ve güvenilirlikleri bakımından fark olmadığını ortaya koymaktadır 2. basamak gerekli mi? Eisenberg E, et al. J Clin Oncol 1994;12: McNicol E, et al. J Clin Oncol 2004;22:

28 Non-opioid Analjezikler Aspirin Parasetamol (Acetaminophen) NSAİİ Non-selektif ve selektif COX inhibitörleri Tavan etkisi vardır (doz artışı belli bir seviyeden sonra etkisiz) Tolerans ve fiziki bağımlılık görülmez Solunum depresyonu ve sedasyon yapmazlar Non-opioidler, opioidler ile sinerjik etki gösterir

29 Adjuvan İlaçlar Kortikosteroidler Bifosfanatlar Antidepresanlar Antikonvülzanlar Kalsitonin Lokal anestezikler Antihistamikler Radyoaktif maddeler... v.s Gabapentin Pregabalin Antipsikotikler Benzodiazepinler

30 Opioidler Zayıf opioid: Kodein Tramadol Güçlü opioid: Morphine HCL (IV) ve sülfat (PO) (mu reseptör) Fentanyl (mu reseptör) (IV, SC/TD, SL) Oxycodone (mu ve kappa reseptör) Methadone (mu ve delta reseptör) Hydromorphone (mu reseptör)

31 Opioid yanıtını arttırmak için Terapötik pencere nin açılması Agresiv yan etki tedavisi Analjezi/yan etki dengesi daha iyi başka ajan Sistemik opioid gereksinimini azaltan farmakolojik teknikler Sistemik opioid gereksinimini azaltan non-farmakolojik teknikler Opioid rotasyonu Non-opioid analjezik veya adjuvan analjezik eklenmesi Nöraksiyal ilaç infüzyonu İnvaziv girişimler: nöroliz Cerrahi girişimler: kordotomi Rehabilitasyon Psikolojik yaklaşımlar: kognitif tedavi IASP Review Courses 2002

32 Girişimsel stratejiler İlaç tedavisine rağmen yetersiz ağrı kontrolü Yan etkiler nedeni ile opioidi tolere edilemiyorsa Hastanın bir kronik medikal tedavi yerine girişimsel yöntemleri tercihi Ağrının tamamen kaybolması ya da ağrı düzeyinde belirgin derecede azalma Kullanılan sistemik analjeziklerde belirgin azalma

33 Opioidlerin Yan Etkileri Kaşıntı GİS motilitesi azalır - Konstipasyon - Bulantı-kusma Ağız kuruluğu İdrar retansiyonu Sıcak basması ve terleme Baş dönmesi Sedasyon Myoklonus Kognitif problemler Hallüsünasyon Davranış değişiklikleri Solunum depresyonu

34 Opioidlere Psikolojik Bağımlılık Patolojik bir yanıttır Yersiz ön yargı ve korkular var İlacın kötüye kullanım oranı yani psikolojik bağımlılık yüzdesi % 0.1

35 Ağrı Kontrolünde Yetersizlik 1. Hasta kaynaklı nedenler Tedavi olanaklarını bilmemesi, eğitimsizlik, Kanserde ağrının doğal sayılması, Opioid fobisi 2. Ağrı kaynaklı nedenler Nöropatik ağrı, Breakthrough ağrı

36 Ağrı Kontrolünde Yetersizlik 3. Hekim kaynaklı nedenler Ağrı tedavisine düşük öncelik (iş yoğunluğu vb.) Dozların yetersiz başlaması Yan etkilere karşı endişe ve opioid fobisi (psikolojik bağımlılık) Hastaları yeterli sıklıkta takip edememe ve değerlendirme yöntemlerindeki eksikler

37 Kanser Hastalarında Tromboz Yönetimi

38 Normal populasyon ile karşılaştırıldığında kanserli populasyonda tromboz insidansı 2 kat daha yüksektir. Kanser hastasında VTE oluşması ölüm riskini 2-6 kat arttırmaktadır. Trombotik olaylar kanser hastalarında en sık 2. ölüm sebebidir. Ayaktan KT alan kanser hastalarında Kt nin başlanmasından itibaren 12 ay içerisinde VTE gelişme riski %12,6

39 VTE Patogenezi ve Riskler VTE yi tetikleyen klinik durumlar: < Konjenital trombofili < Antifosfolipid sendrom < Kanser < Hormon RT Virchow üçgeni Staz VTE yi tetikleyen klinik durumlar: < Sistemik sitokin salınımı < Hipoksi < Kemoterapi < Santral venöz kateterizasyon < Cerrahi VTE yi tetikleyen klinik durumlar: < Major ortopedik cerrahi < İmmobilize eden akut bir medikal hastalık < Venöz yetersizlik < Kalp yetersizliği < Gebelik

40 Kanserde VTE için risk faktörleri Hastaya bağlı İleri yaş Obezite Hareketsizlik Herediter trombofilik anomaliler Kansere bağlı Histolojik tip Evre Lokalizasyon Tedaviye bağlı Cerrahi girişim Kemoterapi veya biyolojik tedavi tipi Santral venöz kateterler

41 KHORANA SKORU Risk Faktörü Puan Primer tümör Çok Yüksek Risk (Mide, pankreas) 2 Yüksek Risk (Akciğer, lenfoma, jinekolojik, mesane, testis) 1 Diğer bölge tümörleri 0 Kemoterapi öncesi trombosit düzeyi /microL 1 Hemoglobin düzeyi <10gr/dl veya Eritropoetin kullanımı 1 Kemoterapi öncesi lökosit > /microL 1 BMI 35 kg/m 2 1 Khorana puanı Skor VTE riski 2,5 ay (1) % KHORANA Skoruna göre VTE İnsidansı VTE riski 2,5 ay (2) % VTE riski 6 ay (3) % 0 (Düşük) VTE riski 2 ay (4) % 1-2 (Orta) (1 puan) 9.6 (2 puan) (Yüksek)

42 En etkin Önlem Medikal Tromboprofilaksi > %60 riski azaltıyor Shhojania KG, Shelby R, Heamatology 2009 Nice Guideline,

43 Yatan hastalarda VTE proflaksisi Derece 1A 2A Kanser hastaları için öneriler Cerrahi girişim yapılacak olan hastalara, günde 3 kez LDUH 5000 U veya günde bir kez LMWH uygulanmalıdır. Cerrahi uygulanacak hastalar hastaneden LMWH profilaksisi ile taburcu edilebilirler. Tıbbi tedavi hastaları 1A Akut tıbbi hastalık nedeniyle hastaneye yatırılan hastalara LDUH veya LMWH uygulanmalıdır. ACCP Konsensus Kılavuzu

44 Outpatient hastalarda VTE proflaksisi VTE olaylarının önemli bir kısmı ayaktan hastalarda ortaya çıkmaktadır (%78 vs %22 yatan hastalarda) Abd yada pelvik cerrahi uygulanan kanser hastalarında outpatient proflaksi düşünülmelidir. VTE için yüksek riskli olan cerrahi-onkoloji hastaları; -Daha önce VTE epizodu geçirenler -Anestezi süresi > 2 saat -Metastatik hastalar -Perioperatif yatak istirahati > 4 gün - Yaş > 60 Ayaktan KT alan hastalarda proflaksi tartışmalıdır.(khorana risk skoru yüksek olan hast da hasta bazında proflaksi düşün)

45 Kateter ilişkili tromboz proflaksisi Erişkinlerde semptomatik kateterle-ilişkili tromboz oranı düşüktür(yaklaşık %5) Düşük doz warfarin ve LMWH profilaksisi, semptomatik kateterle-ilişkili trombozu önlemede başarılı bulunamamıştır. Kateterle-ilişkili trombozu önleyecek optimal bir yöntem açıklık kazanmamıştır.

46 Antikoagülan Tedavi

47 Antikoagülanlarla başlangıç tedavisi Fraksiyone olmamış heparin(ufh): İntravenöz..monitorizasyon gereklidir. Subkutan monitorizasyon gereklidir. Kilo bazlı subkutan. monitorizasyon gerekmez. Düşük molekül ağırlıklı heparin(dmah): Subkutan monitorizasyon gerekmez. Fondaparinux; Subkutan monitorizasyon gerekmez. Hirsh J. Guidelines for antithrombic therapy 2008.

48 Antikoagülan tedavisinin başlangıç ilkeleri aptt: x kontrol 1. gün 2. gün 3. gün 4. gün 5. gün INR. 2-3 Heparin (DMAH,UFH) Oral antikoagülan Tedaviye oral antikoagülanlarla başlayıp devam etmek PE nüks riskini 3 kat artırır*. *Brandjes DP N Engl J Med 1992 ** Hull RD, N Engl J Med 1990 Hirsh J. Guidelines for antithrombotic therapy 2008.

49 DMAH lar UFH lar kadar etkili mi? Sonuçlar: VTE nüksünü nlemede PE tedavisinde Toplam mortalite DMAH: günde tek / çift doz Eşit etki DMAH daha iyi Eşit etki Arch Intern Med, 2000; 160:

50 Tablo2: Derin ven trombozu ve pulmoner emboli tedavisinde klavuzlar (18-20 İlk/Akut Tedavi ACCP 2012 NCCN 2011 ASCO 2013 Kanser hastalarına özel değildir DMAH Dalteparin 200U/kg 1x1 Enoxaparin 1 mg/kg 2x1 Tinzaparin 175U/kg 1x1 Fondaparinux 5mg <50 kg; 7.5mg kg;10 mg>100kg Unfraksiyone Heparin infüzyonu DMAH öncelikli tercih edilmelidir. Uzun dönem Tedavi DMAH ler VKA lerine tercih edilmelidir. DMAH uygulanamayacak hastalarda dabigatran veya rivaroxaban tercih edilmelidir. DMAH ilk 6 aylık tedavide monoterapi olarak tercih edilmelidir. Warfarin mg/gün sonrasında INR 2-3 olacak şekilde uygulanmalıdır. Uzun dönem tedavide DMAH ler tercih edilmelidir. Eğer DMAH ler mümkün değilse VKA leri değerlendirilebilir. Tedavinin süresi 3 ayın üzerinde tedavi süresi önerilir Minimum 3 ay, aktif kanseri olan hastalarda veya risk devam ediyorsa tedavi sürdürülmelidir. En az 6 ay tedavi edilmelidir. Aktif kanseri olan ve kemoterapi alan hastalarda DMAH ile tedavi uzatılmalıdır. ACCP, American College of Chest Physicians; VKA: Vitamin K antagonisti

51 Warfarin de İlaç Etkileşimi ETKİSİNİ ARTIRANLAR Klorpromazin Kloral Hidrat Geniş spektrumlu antibiyotikler Allopurinol Simetidin Trisiklik antidepresanlar Disulfram Laksatifler Yüksek doz salisilatlar Tiroksin Klofibrat Flukonazol İzoniazid Metronidazol ETKİSİNİ AZALTANLAR K vitamini Barbitüratlar Rifampin Kolestiramin Oral kontraseptifler Tiazidler Sukralfat Kortikosteroidler Nafsilin

52 Teşekkürler