TİROİDEKTOMİ SONRASI MEMNUNİYET VE HASTALARIN AMELİYAT SONRASI TAKİP VE TEDAVİ UYUMLARININ ARAŞTIRILMASI

Transkript

1 T.C SAĞLIK BAKANLIĞI ŞİŞLİ ETFAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ AİLE HEKİMLİĞİ ŞEFLİĞİ Koordinatör: Uzm.Dr. Fatih BORLU Tez Danışmanı:Prof.Dr.Yüksel ALTUNTAŞ TİROİDEKTOMİ SONRASI MEMNUNİYET VE HASTALARIN AMELİYAT SONRASI TAKİP VE TEDAVİ UYUMLARININ ARAŞTIRILMASI Dr. Elif Pınar KARA Uzmanlık Tezi İstanbul

2 İÇİNDEKİLER: TEŞEKKÜR KISALTMALAR GİRİŞ GENEL BİLGİLER MATERYAL METOD BULGULAR TARTIŞMA VE SONUÇ KAYNAKLAR 2

3 KISALTMALAR RLS: Rekürren Laringeal Sinir SLS: Superior Laringeal Sinir SLSE: Superior Laringeal Sinirin Eksternal Dalı TPO: Tiroit Peroksidaz Enzimi H2O2: Hidrojen Peroksit MİT: Monoiyodotirozin DİT: Diiyodotirozin TBG: Tiroksin Bağlayan Globulin TBPB: Tiroksin Bağlayan Prealbumin BNRP: Bilateral Nervus Rekürrens Paralizi TR: Tiroit Hormon Reseptörü MTC: Medüller Tiroit Kanser ATC: Anaplastik Tiroit Kanser WHO: Dünya Sağlık Örgütü FTC: Folliküler Tiroit Kanser İİAB: İnce İğne Aspirasyon Biopsisi PTC: Papiller Tiroit Kanser USG: Ultrasonografi FS: Frozen Section TSH: Tiroit Uyarıcı Hormon HCC: Hurtle Hücreli Karsinom MEN: Multipl Endokrin Neoplazi FMCT: Ailevi non-men Medüller Tiroit Kanser ACTH: Adrenokortikotropik Hormon CRH: Kortikokotropik Salıcı Hormon MNG: Multinodüler Guatr BST: Bilateral Subtotal Tiroidektomi BTT: Bilateral Total Tiroidektomi MRBD: Modifiye Radikal Boyun Diseksiyonu 3

4 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim boyunca mesleki bilgi, beceri ve deneyimlerimi geliştirmemde katkıları bulunan Aile Hekimliği Koordinatörü ve 3.Dahiliye Klinik Şefi Uzm.Dr.Fatih BORLU ya, 2. Dahiliye Kliniği Şefi Prof. Dr. Yüksel ALTUNTAŞ a, 2. Cerrahi Kliniği Şef Vekili Op.Dr.Sıtkı Gürkan YETKİN e, Çocuk Servisi Klinik Şefi Prof. Dr. Asiye NUHOĞLU na, 3. Çocuk Servisi Klinik Emekli Şefi Doç. Dr. Feyzullah ÇETİNKAYA ya, 3. Kadın Hastalıkları ve Doğum Servisi Klinik şefi Op. Dr. Nimet GÖKER e ve Psikiatri Klinik Şefi Doç. Dr. Oğuz KARAMUSTAFALIOĞLU na teşekkürü bir borç bilirim. Tez çalışmalarım sırasında desteklerini ve yardımlarını esirgemeyen 2. Dahiliye Kliniği Şefi Prof. Dr. Yüksel ALTUNTAŞ a, tez çalışmalarımda yol gösteren Op. Dr.Bülent ÇİTGEZ e, hastanenin dört bir yanında, acillerde, doğumhanede, aşı merkezinde birlikte çalışma fırsatı bulduğum uzmanlarıma, asistan arkadaşlarıma, hemşire hanımlara, sağlık memurlarına ve personel ekibine teşekkür ederim. Bu günlere gelmem için bana tüm imkanları sunan, yardımlarını ve sevgilerini esirgemeyen sevgili annem Ecz. Hülya KARA ve babam Ecz. Nazif KARA ve canım kardeşlerim Kim.Müh. Evren KARA ve Kim.Müh. Gülberk KARA ya ve tüm sevdiklerime, bütün kalbimle teşekkür ederim. Dr.Elif Pınar KARA 4

5 GİRİŞ VE AMAÇ : Günümüzde tiroide bağlı hastalıklar, en sık karşılaştığımız endokrin sorunların başında gelmektedir. Fonksiyonel, enflamatuar, tümöral ya da kozmetik nedenlerle, tiroid bezinin tamamının veya bir bölümünün çıkartılması anlamına gelen tiroidektomi, cerrahların en sık uyguladıkları ameliyatlar arasında yer almaktadır. Cerrahi tedavi gerektiren tiroid hastalıklarında seçilen cerrahi yöntem hem hastalığın ortadan kaldırılmasına hem de post operatif komplikasyonların en az düzeyde tutulmasına olanak sağlamalıdır. Tiroid ameliyatları nadiren yaşamı tehtid edici komplikasyonlarla birlikte olup genellikle güvenli ameliyatlardır. Kanama, infeksiyon ve anestetik... reaksiyonlar gelişebiliyor olmasına karşın, bu komplikasyonlar sınırlıdır ve günümüzde tiroid cerrahisi ve genel cerrahideki tekniklerin modernleşmesi, yöntem ve tecrübelerin artması, anestezinin, asepsi ve antisepsinin gelişmesine paralel olarak tiroidektomilerdeki mortalite ve morbidite oranları tarihi seyri içerisinde azalmıştır. Çalışmamızda; Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2.Genel Cerrahi Kliniği'nde tarihleri arasında, tiroid operasyonu geçirmiş olan hastaların, tiroid hastalıkları ve tiroid ameliyatları hakkındaki bilgi düzeyleri ve operasyon sonrası takip ve tedavilerine uyumlarına ait veriler retrospektif olarak değerlendirildi 5

6 Çalışmamızda; Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 2.Genel Cerrahi Kliniği'nde tarihleri arasında, tiroid operasyonu geçirmiş olan randomize seçilmiş 200 hasta değerlendirildi Bu sebeple ; total ve totale yakın tiroidektomi, total tiroidektomi ve modifiye boyun disseksiyonu, lobektomi, substernal guatr çıkartılması, subtotal tiroidektomi, tamamlayıcı tiroidektomi, ve tiroid reoperasyonu olmuş olan hasta grubu değerlendirmeye alındı. Çalışmamızın amacı; tiroid operasyonu geçirmiş olan hastaların, retrospktif olarak tiroid hastalıkları ve tiroid ameliyatları hakkındaki operasyon öncesi ve sonrası bilgi düzeylerini, doktorlar tarafından ameliyat önerisi geldiğinde, ameliyat olma düşüncesine karşı olan çekincelerini, operasyon sonrası memnuniyetlerini ve hastaların poliklinik takip ve tedavilerine uyum düzeylerini değerlendirmektir. Hastalara hastalıkları hakkında bilgi sahibi olup olmadıkları, ne tür bir ameliyat geçirdiklerini bilip bilmedikleri, sağlık görevlileri tarafından kendilerine bilgi verilip verilmediği, tiroid dokularının ne kadarının ameliyatta çıkartıldığı konusunda fikir sahibi olup olmadıkları, hastane poliklinik takiplerine hangi sıklıklarda geldikleri, ne kadar aralıkla hastaneye başvurmanın kendileri için yeterli olduğunu düşündükleri, ameliyat öncesi korkuları, hastalığın tekrarlaması ve tekrar ameliyat olma olasılığı durumundaki kararlarının ne olacağı, herhangi bir cerrahi gereklilik doğarsa tekrar ameliyat olma olasılığı hakkındaki düşünceleri ve çekinceleri, ameliyat sonrası hangi ilacı ne kadar miktar kullandıkları, ilaç kullanımına uyum düzeyleri, ilaç kullanmayı unuttukları zamanların olup olmadığı, böyle bir durumda neler yaptıkları soruldu. 6

7 GENEL BİLGİLER TARİHÇE Tiroid terimi Grekçe deki kalkan şekilli anlamına gelen, thyreoides kelimesinden köken alır. Bu bezi ilk olarak Galen (Galenos M.S ) tarif etmiştir. Tiroid ismi ise 1656 yılında Adenographia adlı eserinde Thomas Wharton tarafından kullanılmıştır (1). Tarihte ilk defa tiroid bezine cerrahi girişimi Egina lı Paulus gerçekleştirmiştir. (2) 19.yüzyıla kadar tiroid hastalarının tanı ve tedavisinde büyük bir ilerleme görülmemiştir. Bern Üniversitesinden Theoder Kocher tarafından tiroid cerrahisi ile ilgili tıp literatüründe ilk büyük eser 1878 yılında yazılmıştır (2). Patolojik anatominin gelişmediği çağlarda tüm tiroid kanserleri sarkomatöz dejenerasyon olarak isimlendirilmiştir.ilk olarak 1862 yılında Paris te Gosselin tiroid kanser hücresini ortaya koymuştur yılında soliter nodül ile tiroid kanseri arasındaki ilişki anlaşılmıştır.tümör çapı,lenf ganglion metastazı ve uzak metastaz varlığını gösteren TNM sistemi tiroid kanseri sınıflamasında kullanılmaya başlanmıştır (2). Burns Isii 1811 de ilk olarak primer tiroid kanserinin tam tarifini yapmış, 1887 de Langhans tarafından tiroid kanseri sınıflamasında o zamana kadar ki en mükemmel tasnif yapılmıştır (3). 7

8 HİSTOLOJİ Embriyolojik olarak gelişmesini tamamlayan tiroidi çevreleyen fibröz bir kapsül vardır. Bu kapsül bez içine septalar göndererek bezde lobülasyonlara neden olur. Bu lobülasyonlardan her biri, tiroidin temel yapısı olan folliküllerden oluşur. Her lobülde ortalama 2-40 follikül vardır. Erişkin tiroid yaklaşık 3x10 6 follikül içerir. Her bir follikül, içi kolloidle dolu bir lümeni çepeçevre saran tek sıralı küboidal-kolumnar epitel ve bu epiteli çevreleyen bazal membrandan oluşur. Follikül hücresine; tirosit adı da verilir. Bir tiroid follikülünde esas olarak üç tip hücre vardır. Bunlar; hem folliküler lümen hem de bazal membranla ilişkide olan normal follikül hücresi ve oksifilik hücreler (Hurthle) ve lümenle ilişkide olmayan ancak bazal membranla ilişkide olan parafolliküler hücrelerdir. Bu hücrelere aynı zamanda A, B ve C hücreleri adı da verilmektedir. A hücresi normal follikül hücresi olup (tirosit) tiroid hormonlarının yapım ve salınmasından sorumludur ve TSH hormonunun etkisi altındadır. B hücresi (Askanazy hücresi, onkosit, Hurthle hücresi) çok miktarda serotonin toplamaktadır, TSH reseptörü içerip, tiroglobulin sentezi yapabilmesine karşın fonksiyonu tam olarak bilinmemektedir. C hücresi (parafolliküler hücre) esas olarak tirokalsitonin hormonunun yapım ve salınmasından sorumludur ve TSH nın kontrolünde değildir. APUD (amin precursor uptake decarboxylase) sisteminin de bir parçasıdır (4). 8

9 ANATOMİ Erişkin tiroid bezi ortalama gr ağırlığındadır. Sağ ve sol iki lob ve bunları birleştiren isthmustan oluşmaktadır. Ayrıca %50-80 sıklıkla bu yapılara ilave olarak istmustan yukarıya doğru uzanan ve tiroglossal kanalın kalıntısı olan piramidal lob bulunur (6). Her bir lobun boyu 4-5 cm, eni 2-3 cm, kalınlığı 2-4 cm olup tiroid kıkırdağın ortası ile 6.trakeal halka arasında uzanır. Genelde 1 ile 4.trakeal halkalar arasına yerleşim gösterir. Sağ ve sol lobları trakeayı önden kısmen çevreler, lateralinde karotis kılıfı ve sternokleidomastoid kası yer alır. Tiroid bezi yüzeyden derine doğru ; deri, süperfisyal fasya, derin boyun fasyasının yüzeyel tabakası ve bu tabakanın örttüğü sternokleidomastoid, omohyoid, sternohyoid ve sternotiroid kasları tarafından örtülür. Arka medialde özofagus ve trakea tarafından sınırlanmıştır (6,7). Tiroid normalde komşu organlardan rahatlıkla ayrılabilir durumdadır. Posterior süspansuar ligament (Berry ligamenti) aracılığı ile krikoid kıkırdak ve üst trakeal halkalara sıkıca yapışıktır. Lateral lobun posterosüperiorunda süperior, posteroinferiorunda inferior paratiroidler yerleşmiştir. Bağ dokusundan oluşan bir kapsül, bezi sarar ve organın stromasını yapan septalar oluşturur. Buna tiroidin gerçek kapsülü denir; gerçek kapsülün dışında pretrakeal fasyanın devamı olan ikinci bir kapsül vardır ki; buna yalancı veya cerrahi kapsül adı verilir. Tiroidektomide diseksiyon bu iki kapsül arasından yapılır. 9

10 Bezin kanlanması süperior ve inferior tiroid arterleri ile olur.süperior tiroidal arter, bifurkasyonun hemen üzerinden eksternal karotis arterden çıkar ve aşağı doğru ilerleyerek tiroidin üst polüne girer. Bu bölgede süperior laringeal sinir artere paralel seyreder. Tiroidin üst polü düzeyinde arter ön ve arka dallara ayrılır. Arka daldan çıkan küçük bir arter ise üst paratiroidi besler. İnferior tiroidal arter genellikle truncus tirocervicalis ten, nadiren subklavian arterden köken alır. Karotis arterinin ve juguler venin arkasından geçerek prevertebral fasyayı deler ve iki dala ayrılarak posterolateralden tiroide girer. N.Laryngeus Recurrens bu iki dalı ön, arka ve arasından çaprazlar. Daha altta olan daldan alt paratiroidi besleyen küçük bir arter ayrılır. Nadir olarak Arcus aortadan çıkan ve inferiordan tiroide giren beşinci bir arter (thyroidea ima) bulunur. Tiroidin venleri tiroid yüzeyinde bir pleksus oluşturarak üst,orta ve alt tiroidal venlere dökülür.üst ve orta venler internal juguler vene, alt venler ise pleksus oluşturarak brakiosefalik vene drene olur (4). Lenfatik drenaj subkapsüler bir pleksus aracılığı ile parakapsüler bölge, pretrakeal alan, internal juguler ve rekürren sinir komşuluğundaki lenf bezlerine olur. İstmusun üzerinde ve trakeanın önünde palpe edilen lenf bezine Delphian Nodu denir ve genellikle malignite veya tiroiditle birlikte görülür (5). 10

11 İnnervasyonunu üst ve orta servikal sempatik gangliyonlardan gelen lifler ve vagustan kaynaklanarak laringeal sinirlerin dalları ile gelen parasempatik lifler sağlar. Rekürren laringeal sinirler larinksin intrensek kaslarını innerve ederler. Tiroidektomi esnasında zedelendiğinde aynı tarafta vokal kord paralizisi meydana gelmektedir. Sağ rekürren sinir sağ subklavian arterin önünde vagus sinirinden çıkar ve arterin altından dönerek arkasından yukarıya yönelir. Daha sonra trakeösefagial olukta seyreder, tiroid sağ lobunun arkasından geçer ve krikotiroid kasının arkasından larinkse girer. Sol rekürren laringeal sinir arcus aorta düzeyinde vagustan ayrılır, aortun posterioruna dönerek trakeösefagial oluğa yönelir ve sağdaki sinire benzer şekilde tiroide girer. Aslında insanların sadece %64 ünde sağ, %77 sinde sol rekürren sinir trakeösefagial olukta seyreder. Süperior laringeal sinir, gangliyon nodosumun hemen altından, nervus vagustan çıkar. Öne ve aşağı doğru ilerleyerek larinkse yaklaşınca iç (internal) ve dış (eksternal) olmak üzere iki dala ayrılır. İnternal dal epiglot ve larinks mukozasında dağılan sensitif dallar verir. Eksternal dal ise krikotiroid ve farinksin konstrüktör kaslarına motor dallar verir. 11

12 TİROİD FİZYOLOJİSİ Tiroidin folliküler hücrelerinden; tiroksin (T4) ve triiyodotironin (T3) hormonları salgılanır. Ayrıca parafolliküler hücrelerden de; kalsiyumun metabolizmasında etkili olan kalsitonin salgılanmaktadır. T3 ve T4 genel anlamda bazal metabolizmayı düzenleyen hormonlardır. Hücre içinde bulunan nükleus reseptörlerine bağlanarak protein yapımını regüle ederler. Ayrıca mitokondrilerde oksidasyon olaylarını hızlandırırlar, membran yapısında yer alan enzimlerin aktivitesini kontrol etmek gibi diğer fonksiyonları da vardır. Tiroid hormonları yaşam için mutlak gereklidirler (7). Tiroidden T3 ve T4 sekresyonu anterior hipofizden salgılanan tiroid stimülan hormonun (TSH) kontrolü altındadır. TSH uyarısı T3 ve T4 salınımını uyarırken, kandaki T3 ve T4 artışı hipofizden TSH salınımını suprese eder (negatif feed-back) ve salınımı ise hipotalamustan salgılanan TRH nın (tirotropin releasing hormon, tirotrop serbestleştirici hormon) kontrolü altındadır. Tiroksin ve triiyodotironin sekresyonunun artmasıyla metabolizma hızı % oranında artabilir. Salgının ortadan kalkması ise metabolizma hızını normalin %40 altına düşürür (8,9). 12

13 Tiroid hormonlarının oluşumu; eksojen iyot alımına bağımlıdır. Follikül hücresinde tirozine bir iyot bağlanması ile monoiyodotirozin (MIT), iki iyot bağlanması ile diiyodotirozin (DIT) oluşur.iki DIT eşlendiğinde T4, bir MIT ile bir DIT eşlendiğinde T3 meydana gelir. Tiroid hormonları, tiroglobuline (Tg) bağlı olarak follikül içindeki kolloidde depolanır. Bu depo, vücudun 1-3 aylık ihtiyacını karşılamaya yeterlidir. T3 ve T4 tiroglobulinden ayrılarak serbest hormon şeklinde kana salgılanırlar ve tamamına yakını plazma proteinlerine bağlanırlar. Bu hormonlara bağlanma eğilimi en yüksek olan; taşıyıcı protein bir glikoprotein olan tiroksin bağlayan globulin (TBG) dir ki bu hormonların 2/3 ünü bağlar ve T3 e bağlanma eğilimi daha düşüktür. 1/4 ü tiroksin bağlayan prealbumine (TBPA), 1/10 kadarı da albumine bağlanır. Plazmadaki tiroid hormonlarının %0,02 si serbest haldedir ve bunlar fizyolojik olarak aktif fraksiyonu oluşturmaktadırlar. Tiroid bezinden salgılanan hormonun %90 ı T4, %10 u ise T3 tür. Bununla birlikte tiroksinin önemli bir bölümü (%75-85) kanda triiyodotironine çevrilir (T4 ün T3 e deiyodinasyonu). Bu çevrilme çok önemlidir çünkü T3 plazmada kat daha az miktarda bulunsa da T4 ten dört kat daha aktiftir. T3 ün yarılanma ömrü bir gün iken T4 ün yedi gündür. Tiroid hormonları, hedef hücreye pasif diffüzyonla veya ATP bağımlı aktif transportla geçer. Daha sonra hücre çekirdeğindeki tiroid hormon reseptörlerine (TR) bağlanarak etkilerini başlatırlar (8,9). 13

14 TİROİD BEZİ HASTALIKLARI: ENFLAMATUAR TİROİT HASTALIKLARI Akut süpüratif tiroidit %50 Hashimoto tiroiditi %35 Riedel s tiroditi %15 TİROİT BEZİNİN SELİM TÜMÖRLERİ Foliküler adenomlar %10 Papiller adenomlar %5 Atipik adenomlar %2 Soliter tiroit nodülleri %25 Tiroit bezi kistleri %55 Lokalize tiroidit %3 Teratomlar %1 TİROİT BEZİNİN MALİGN TÜMÖRLERİ Papiller adenokarsinom %82 Kolloid adenom Hurthle hücreli adenom Foliküler adenokarsinom %8 Medüller karsinom % 3 İndiferansiye karsinom %2 Karsinosarkom Malign hemanjiyom Lenfoma %3 Teratomlar Fibrosarkomlar 14

15 TİROİD BEZİ HASTALIKLARI: HİPERTİROİDİ: Hastaların anamnezlerinde ve fizik muayenelerinde hipertiroidi ile uyumlu bulgular sorgulanılmalıdır. İştahda artış, kadınlarda menstrüel kanamanın azalması, diplopi, dispne, yorgunluk, sıcağa toleransın azalması, barsak motilitesinde artış, aşırı terleme, kas zaafiyeti, sinirlilik, fotofobi, uyku bozuklukları, tiroid bezi boyutlarında artış, tremor, kilo kaybı yardımcı bulgular olabilir. Hipertiroidinin en sık formu olan otoimmun Graves hastalığında, hipertiroidiye tiroid stimülan immunglobulinler yol açarlar (29). Graves hastalığı başlangıçta aşikar olmayabilir. Kişiye yakın zamanda iyod fazlalığına yol açabilecek durumlara maruz kalıp kalmadığı sorulmalı, geçmişinde tiroid hormonu kullanıp kullanmadığı, boynun ön yüzünde ağrı olup olmadığı, hamilelik durumu ve ailesindeki guatr öyküsü de ayrıca sorgulanmalıdır. Fizik muayenede nabız dakika hızı ve düzeni, kan basıncı, kalp muayenesi, ekstremite proksimalinde kuvvetsizlik, derin tendon refleksleri, tremor incelenmelidir. Göz muayenesi ekzoftalmi, kapak inversiyonu, genişlemiş palpebral fissürler gibi bulguları ortaya koyabilir (30). 15

16 Hekim cildin yumuşak ve düz olduğunu, palmar eritem ve pretibial mikstödem bulunduğunu fark edebilir (27). Tiroid boyutları ve yapısı da incelenmelidir, Graves hastalığında genellikle homojen ve diffüz bir büyüme vardır. Tanıda yüksek T4 ve T3 değerleri ile baskılanmış TSH düzeyi aranmalıdır (30). Eğer serbest T4 yüksekken TSH baskılanmamışsa, TSH üreten bir hipofizer adenomdan şüphelenilebilir.tiroid oto antikorları ve radyoaktif iod uptake testleri Graves hastalığı ile ağrısız, postpartum ve subakut tiroiditler arasında ayırıcı tanı yapmaya yardımcı olabilirler. Eğer radyoaktif iyod ( iod-131 veya I-131 ) tedavi yöntemi olarak seçilecekse uptake ve sintigrafi doz ayarlanmasında yardımcı olacaklardır (31). Altmış yaş ve üstündeki populasyonda hipertiroidi insidansı daha genç populasyona oranla yedi kat fazla olarak bildirilmiştir (32). Kilo kaybı ve atrial fibrilasyon, konjestif kalp yetersizliği gibi kardiak bulgular bu populasyonda en sık ve önemli bulgulardır. Tiroid krizi nadir; ancak hayatı tehdit eden bir durumdur.akut ve ciddi bir hipermetabolik tablo gelişir, sinüs taşıkardisi veya atrial fibrilasyon, artmış nabız basıncı, yüksek ateş, taşipne, terleme, tremor, delirium, kusma ve karın ağrısı görülen semptomlardandır (32). 16

17 Toksik nodüler guatr (Plummer Hastalığı) yaşlılarda daha sıktır ve artmış tiroid hormon sentezi görülür. Graves ten farklı olarak tiroid bezi küçük ya da büyük olabilir, mikro veya makronodüler, tek veya multiple nodüller olabilir. Hipo ve hipertiriodi gözlenebilir. Tiroid otoantikorlarının bulunmaması Graves den ayrımına yardımcı olur. HİPOTİROİDİ: Sık karşılaşılan bulgular soğuk intoleransı, depresyon, kuru cilt, yorgunluk, eklem ağrıları, menstrüel düzensizlikler, kabızlık, mental yeteneklerde azalma, kas krampları, güçsüzlük, uykuya meyil ve kilo artışıdır. Fizik muayenede guatr saptanılabilir veya palpable bir gland yoktur, bradikardi, ödem, kuru ve kırılgan saç, hipo veya hipertansiyon, derin tendon reflekslerinde azalma ve yavaş konuşma gözlenebilir (32). Laboratuarda yüksek TSH ve düşük T4 hipotiroidiyi destekler. Hipotalamik veya hipofizer menşeyli hipotiroidilerde düşük saptanılan T4 değerine; düşük, normal ya da beklendiği kadar yükselmemiş TSH değerlerinin eşlik ettiği görülebilir. Özellikle hastanede yatmakta olan hastalarda TSH ve T4 değerlerinin dikkatli yorumlanması gerekir çünkü eşlik eden hastalık veya kullanılan ilaçlar yalancı düşük sonuçlara neden olabilirler (33). 17

18 Boyun sertliğinden şikayet, diffüz büyümüş guatr ve düzensiz yüzey gibi otoimmun tiroidit düşündüren bulgular varlığında antikor tetkikleri yapılmalıdır.antimikrozomal antikor testi antitiroglobulin testinden daha duyarlı ve özgündür (27). Hipotiroidi taraması, özellikle konjenital hipotiroidide, ki her 4000 doğumda bir Görülür ve çok önemlidir (28). Tedavisiz konjenital hipotiroidi beyin hasarına yol açabilir. Hipotiroidi tiroid hormon replasman preparatları ile tedavi edilir.sentetik ürünler T4 (levotiroksin sodyum), T3 ( liotironin sodyum ) ve ikisinin kombinasyonu ( liotriks ) şeklindedir. Hipotiroidide de bazı özel durumlar söz konusudur.özellikle yaşlı hastalarda semptomlar rahatlıkla yaşlılığa bağlanabilir.altmış yaş üstü bayanlarda hipotiriodi prevalansı artacağından serum TSH değerleri ile tarama yapılması tavsiye edilir (27). Öncesinde tiroid hastalığı hikayesi bulunanlarda, tiroid dışı otoimmun bir hastalığı olanlarda, açıklanamayan depresyon, hiperkolesterolemisi veya konjestif kalp yetersizliği olanlarda yıllık TSH taramaları önerilmektedir. Yine yaşlı hastalar yüksek dozda T4 ün etkilerini iyi tolere edemeyeceklerinden özellikle tremor, palpitasyon, göğüs ağrısı yakınması olan levotiroksin kullanan hastalarda ilaç dozu kontrol edilmeli eğer hipertiriodi saptanılırsa ilaç bir hafta kesilerek eskisinden düşük dozda başlanılmalı ve ötirioidi sağlanana değin kontrol aralıkları sıklaştırılmalıdır (27). Miksödem koması varolan uzun seyirli bir hipotiroidinin ağırlaştığı, hayatı tehdit edici bir durumdur. Sepsis, soğuğa maruz kalma, santral sinir sistemi hasarları ve travma presipite edici faktörlerdir. Fizik bulgular hipotermi, bradikardi, solunum yetersizliği ve kardiyovasküler kollapsdır (27). 18

19 BENİGN TİROİD BEZİ HASTALIKLARI NONTOKSİK NODÜLER GUATR Çeşitli patolojileri içerebilen tiroid nodülleri, en sık görülen tiroid hastalığıdır. Normal boyutlarda ya da büyümüş tiroidde tek bir nodül varsa soliter nodüler guatr, birden çok nodül varsa multinodüler guatr (MNG) denir. Guatrlar endemik ya da nonendemik olarak snıflandırılırlar. İyot eksikliği olan bölgelerde nüfusun %10 undan fazlasında guatr ortaya çıkıyorsa, bu guatrlar endemik guatr olarak adlandırılır. İyot kaynakları yeterli olan ülkelerde ise, insanlara yiyecek ve ilaçlarla fazla miktarda iyot verildiğinde tiroid hormon sentezi azalır ve guatr gelişir; bu guatrlar da nonendemik guatr olarak adlandırılır (62). Diffüz ve nodüler guatr patogenezinde, yeni folikül oluşumu için foliküler epitel hücrelerinin proliferasyonu esastır. Neoplazik olmayan tiroid büyümesinde tiroid uyarıcı hormonun (TSH) etkisi ve tiroidi büyüten immunglobulinler üzerinde durulmaktadır. Deneysel çalışmalarda nodüler guatrlarda epidermal büyüme faktörü, fibroblast büyüme faktörü ve transforming büyüme faktörü β nın arttığı gösterilmiştir. Tiroid, trofik uyaranlara önce diffüz, daha sonra fokal hiperplazi şeklinde cevap verir. Sonuçta hemoraji ve nekrozla beraber yeni fokal hiperplazi ve regresyon bölgeleri gelişerek multinodüler guatr ortaya çıkar. TSH ve tiroidi büyüten immunglobulinlerin etkisi ile büyüme, dejenerasyon, kanama, kolloid birikimi ve stromal dokunun büzülmesi yıllar içinde gelişir ve sonuçta morfolojik ve fonksiyonel olarak farklı alanlar içeren büyük multinodüler guatrlar ortaya çıkar (62). 19

20 TOKSİK NODÜLER GUATR Toksik adenom ve toksik multinodüler guatrlarda tirotoksikoz, tiroidden otonom bir biçimde aşırı hormon salgısı sonucu gelişir. Toksik adenomlarda uzun süreli medikal tedavi ile kalıcı remisyon elde etme oranı çok düşüktür. I-131, yüksek dozlarda etkin olup nodül çapı arttıkça gereken doz miktarı da artmaktadır. Dolayısıyla toksik adenomlarda medikal tedavi ile ötiroid hale gelen hastalarda cerrahi tedavi ilk seçenek olmalıdır. Toksik MNG de medikal tedavi ile kalıcı remisyon oranı % 5 den daha azdır. GRAVES HASTALIĞI Graves hastalığı, difüz toksik guatrdır. Tirotoksikozun en sık görülen nedenidir. Klasik triadı toksik difüz guatr, oftalmopati ve pretibial miksödemdir. Nedeni bilinmeyen otoimmün bir hastalıktır. Patogenezinde T lenfositlerinin tiroid içindeki antijenlere karşı duyarlı hale gelmesi sonucu B lenfositlerinin bu antijenlere karşı antikor oluşturmasını uyarması yer alır (105). TİROİDİTLER Tiroiditler akut bakteriyel enfeksiyonlardan kronik otoimmün hastalıklara kadar uzanan geniş bir yelpazeyi kapsar. Tiroiditler hastalığın başlangıç hızına, semptom ve bulguların şiddeti ve süresine göre akut, subakut ve kronik tiroiditler olarak 3 ana grup altında sınıflandırılırlar (105). 20

21 AKUT TİROİDİTLER SUBAKUT TİROİDİTLER Subakut granülamatöz tiroidit (De Quervain tiroiditi) Subakut lenfositik tiroidit (Sessiz tiroidit) KRONİK TİROİDİTLER Kronik lenfositik tiroidit (Hashimoto tiroiditi) İnvazif fibröz tiroidit (Riedel struma) TİROİT KANSERLERİ Amerikan Kanser Derneği ne göre Amerika Birleşik Devletleri nde (ABD) her yıl yeni hastaya rastlanmaktadır. Yine her yıl yaklaşık olarak bu hastalıktan 250 kişi hayatını kaybetmektedir. Tiroit kanserlerinde K/E:3/1 dir. İyi diferansiye tiroit karsinomlarında yaşam beklentisi yüksektir. Hastaların çoğu başka hastalıklar nedeni ile kaybedilmektedir. Tiroit kanserlerinin nasıl tedavi edileceği konusunda dünyanın farklı yerlerinde farklı protokollerin uygulanması ve tedavi konusunda tam bir mutabakat sağlanamaması hastalığı aslında daha önemli bir yere getirmektedir. Endokrin kanserler içinde ise over karsinomlarından sonra ikinci sıradadır (34). Toksik nodüler guatr vakalarının %1 inde, nontoksik multinodüler guatr vakalarının %4-16 sında tek tiroid adenomlarının % 33 ünde kansere dönüşme tarif edilmiştir. Tiroit karsinomlarında klinik bulgular kanser türüne ve hastalara göre oldukça geniş bir alanda farklılık gösterir. Genellikle iyi difereasiye tiroit karsinomları uzun süreden beri varolan ve gelişme göstermeyen asemptomatik kitleler halinde başvururlar. Ya da tam tersine mevcut olan tiroit kitlesinde hızlı bir büyüme veya uzun süreden beri sessiz duran guatrda hızlı bir gelişme asıl şikayet olabilir. 21

22 Diğer klinik belirtiler disfaji, ses kısıklığı, Horner sendromudur ancak esas olarak papiller ve foliküler karsinomların %70 i ve medüller karsinomların %50 si asemptomatik seyreder. Toplumum %5 inde klinik olarak belirlenebilen tiroit nodülü olduğuna göre ve bunlarında %5 inde tiroit kanseri görülebileceğinden, yaygınlık derecesini anlamak güç olmaz. Otopsi raporlarında insidental olarak rastalanabilen tiroit karsinomları yaşam süresinin uzun olabileceğini akla getirmektedir. Okült karsinomlar genelde benign davranışlıdır. Anaplastik tip tiroit karsinomunda ortalama yaşam beklentisi 1 yıldır. Foliküler, papiller ve Hurthle hücreli karsinomlar primitif dokulardan kaynaklanırlar. Bu dokular tiroksin ve triiyodotironin yapımından sorumludurlar. Medüller karsinomlar nöral krestten kaynaklanırlar. Foliküler hücrelerden kaynaklanan tiroit kanserleri, anaplastik ve diferansiye karsinomlar olmak üzere 2 guruba ayrılırlar. Papiller kanserler içinde sınıflandırılan, mikst papiller- foliküler karsinomlar ve papiller karsinomun foliküler varyantı vardır. Anaplastik varyasyonlar tiroit karsinomlarında her zaman varolabilecek bir durumdur. İYİ DİFERANSİYE TİROİT KANSERLERİ a) Papiller tiroit karsinomu Tüm tiroit karsinomları içerisinde %50 sıklıkla en sık rastlanan tiptir. Yaş grubu olarak genç insanlarda görülme eğilimindedir. Oldukça yavaş gelişir ve yavaş seyirlidir. Uzun dönem lokalize kalma eğilimindedir. Bu nedenle de prognozu iyidir. Eksternal alınan radyasyon dozu ile oluşum sıklığı artmaktadır ( geç dönem, en az 10 yıl ). Tiroit folikül hücrelerinden köken alır. Mikroskopik olarak büyük veziküller arasında düzensiz nükleus yapıları vardır. Radyolojik tetkiklerde kitle içinde psammom cisimleri adı verilen kalsiyum artıklarının görülmesi patognomoniktir (35). 22

23 Bu özelliği ile iyot tutma yeteneği sayesinde TSH ile uyarılabilen, tiroit hormonu ve tiroglobulin sentezleyebilen kitlelerdir. Kitleler tiroit dokusu gibi çalışırlar. Lezyon eğer tek tiroit lobunda ise eski araştırma ve kaynaklara göre istmusuda içine alan tek taraflı lobektomi yeterlidir. Ancak yeni yapılan çalışmalarda asıl lezyonun karşı tarafında bulunan lopta da mikro kanser görülme yüzdesi %85 dir. Bu nedenle seçilecek cerrahi tedavi şekli total tiroidektomi olmalıdır. Buna rağmen bazı kaynaklar komplikasyonlar nedeni ile totalden daha az yapılabilecek bir tiroidektomiyi savunmaktadır. Lezyon çift taraflı ise total tiroidektomi tartışmasız seçilecek tedavi yöntemidir. Boyun ve mediasten lenf ganglionları olan vakalarada lenf disseksiyonu eklenir. Uzak metastaz durumlarında bile total tiroidektomi yapılmalıdır. İndiferansiye gelişim süreci olabileceğinden total tiroidektominin önemi daha iyi anlaşılmaktadır. Lenfatik yolla metastaz yapma eğilimindedir. Ameliyattan sonra TSH ı kontrol altında tutmak için ömür boyu tiroit hormon replasman tedavisi gerekebilir. Tiroit operasyonlarından sonra yapılan I-131 ablasyon tedavisi ve TSH baskılama süreci ile hastalığın sürvisi anlamlı ölçüde uzamaktadır. Hastalarda varolan akciğer metastazları da I- 131 ablasyon tedavisine çok iyi cevap vermektedir. Papiller tiroit karsinomlarında çoğu zaman tanı anında mikroskopik matastazlar olmasına rağmen uzun yıllar hiç ortaya çıkmayabilir. Lenf bezi metastazlı olgularda operasyon sırasında rekürren sinir yaralanma oranları artmaktadır. Lenf bezi pozitif olan hastalarda prognoz iyi seyretmez.papiller tiroit karsinomları lenf bezi metastazları ile beraber seyrediyorsa modifiye radikal boyun disseksiyonu operasyona eklenir. 23

24 Lenf nodu pozitif vakalarda radyoaktif iyot ablasyon tedavisi ve radyoterapi etkisizdir. Çapı 1 cm. den küçük olan karsinomlar okült tiroit karsinomu olarak adlandırılır. Ayrıca Dünya Sağlık Teşkilatı mikropapiller karsinom deyimini kullanmıştır. Aslında tiroit okült karsinomu başka bir nedenle tiroidektomi yapılmış veya metastaz sonucu ortaya çıkmış kansere denir. Çoğu zaman papiller karsinomların tiroit içi büyüklüğü 1 cm yi geçmesine rağmen kapsül invazyonu sık değildir. Çoğu zaman kapsülsüz oldukları için tiroit dokusundan güçlükle ayrılırlar. Tümör nekrozu sık görülmez. Bazen tiroit dokusunu aşıp tiroit dışı karsinom deyimi kullanılır. Genellikle bu yapıların çapı 4 cm. nin üzerindedir. Uzun selüler tip %15 hasta bu şekildedir. Genellikle tiroit dışına taşmıştır. Çevre tiroit dokusu normal olabileceği gibi tiroidit bulgularıda olabilir. İleri yaşlarda görülme eğilimi yüksek olduğundan prognozları da kötüdür. 5 yıllık mortalite %55 civarındadır. Kolumnar tip Erkeklerde sık görülme eğilimindedir. Prognozu en kötü olan tiptir. Hastaların çoğu 5 yıl içinde kaybedilir. Diffüz sklerozan tip Genç insanlarda görülme eğilimindedir. Lenfosit ve makrofaj hakimiyeti sıktır. Psammoma cisimlerinin en yoğun olarak bulunduğu tiptir. Lenfojen metastazlar sık görülmesine rağmen prognozları iyidir. Her protipte anaplastik varyasyonlar görülebilir. Ancak sık olarak yaşlı insanlarda ve iğ hücreli protipte görülür. Tiroit dokusu içi yayılım lenfojen yayılım şeklidir. Papiller karsinomlar multisentrik olma eğilimindedir. Uzak metastazlar lenfojen yayılımla olur. Birçok patolojik özellik göstermesine rağmen papiller tiroit karsinomları diğer subtiplere göre prognoz açısından oldukça iyi seyreder. 24

25 Genel olarak klinik olarak; tiroitte sert ağrısız nodül veya birden fazla nodül bulunabilir ve servikal lenfadenopatiyle de karşımıza çıkabilir. İlk bulgusu uzak metastaz olabilir. En sık akciğer ve kemik metastazları görülür. Tanı anında ses kısıklığı olabilir. Radyoaktif iyot tedavisi Tiroit karsinomlarında hem metastazların saptanması hem de tedavisinde kullanılır. Tümör hücreleri TSH nın etkisi ile I -131 i tutarlar. Ancak metastazlarda yine cerrahi olarak çıkartılamayan hasta gruplarında kullanılmalıdır. TSH nın baskılanması Tiroit bezinin büyüme faktörü TSH olduğuna göre bu hormonun baskılanması ile tümör dokusunun büyümesi ve bakiye dokunun supresyonu yapılabilir. Bu amaçla hastalara T4 verilebilir. Prognoz 10 yıllık sağkalım %85 dir. Papiller tiroit karsinomlarında cerrahi ve diğer neoadjuvan tedavilerden sonra nüks ve metastaz sıklığı fazla değildir. Ancak özellikle 3-4 yıldan sonra görülme eğilimindedir. Modifiye radikal lenf nodu disseksiyonun ve matastazektominin sürviye katkıları konusu halen tartışmalıdır (35). b) Foliküler tiroit karsinomu Tiroit karsinomlarının %25 ini oluştururlar. Foliküler epitelden kaynaklanırlar. Genellikle tek ve ünisentrik tümörlerdir. Küçük boyutlarda olma eğilimi fazladır. Kapsüllüdür. Anaplastik eğilimleri vardır. Yavaş gelişir ve yavaş seyrederler. İleri yaşlarda ortaya çıkma eğilimindedir. Özellikle 50 yaşını aşmış kadınlarda sıktır. Uzun zamandan beri varolan guatr zemininden gelişebilir. Endemik guatr olan bölgelerde sık rastlanır. Çoğu vakada soliter tek nodül şeklindedir. Sitolojik olarak adenom karsinom ayrımı yapmak zordur. Adenom karsinom ayrımında en önemli husus kapsül ve kan damarı invazyonudur (36). 25

26 Hematojen yolla metastaz yapma eğilimleri vardır. Metastaz sıklığı %30 dur. İ.İ.A.B yapılan hastalarda foliküler neoplazi sonucu ile karşılaşırsak lezyonun olduğu tarafa lobektomi ve istmusektomi yeterli olabilir. Ancak yalancı pozitiflik oranlarına sık rastlanır. Özellikle kemik, akciğer ve karaciğer metastazları sıktır (36). Ancak yinede metastaz yapma eğilimleri zayıftır. Tiroit dokusu içinde iken bile uzak matastazlar bildirilmiştir. Her koşulda cerrahi tedavi gerekir. Bazı çalışmalarda lezyonun içinde bulunduğu tarafı içine alan lobektomi ve istmusektominin yeterli olabileceği belirtilmiştir. Son zamanlarda yapılan çalışmalarda total tiroidektominin savunucuları artmaktadır. Bazen izole metastazlarla rastlantısal olarak saptanabilmektedir. Bu durumlarda bile total tiroidektomi vazgeçilmezdir. Birinci operasyonlarında totalden daha az tiroidektomi yapılan hastalarda foliküler tiroit karsinomu saptandığı zaman patoloji raporları gözden geçirilir ve tamamlayıcı tiroidektomi endikasyonu konulmuş olur. Klinik olarak hastalarda genellikle ötroidi tablosu vardır. Ancak tüm tiroit karsinomlarında olabileceği gibi bazen sıcak bir nodülle de karşımıza çıkabilir. Bazen multinodüler guatr nedeni ile opere olan hastaların patoloji raporlarında foliküler karsinomlarla karşılaşılabilir. Büyük boyutlara seyrek olarak ulaştığı için klinikte pek sık fizik muayene bulgusu vermez. Uzak metastazlar % 3-33 oranında görülürler, bu hastalar özellikle femur fraktürleri olan yaşlı kadınlardır. Ayırıcı tanıda adenom ile karsinom ayrımı yapılmalıdır. Papiller tiroit karsinomunun foliküler varyantı Mikroskopik olarak az da olsa papiller yapılar varsa, Orphan annie nükleusu bulunuyorsa ve bu görünüme psammoma cisimleri eşlik ediyorsa bu varyasyonun adı papiller tiroit karsinomunun foliküler varyantıdır. 26

27 Foliküler tiroit karsinomunda kötü prognostik faktörler Foliküler tiroit karsinomunda tanı anında uzak metastaz bulunması ve tanının öncelikle metastazlar ile konması prognozun kötü olacağının ifadesidir. Yaşlı hastalarda prognoz kötü seyreder. Damar ve kapsül invazyonu da yine progresif seyir belirtisidir. Erkekler ve tümör gradenin yüksek olması kötü prognostik faktörlerdendir. Lezyonun multifokal olması, tümörün büyük olması, anöploidinin bulunması, çevre yağlı planlara invazyon kötü prognoz işaretidir. KÖTÜ DİFERANSİYE TİROİT KARSİNOMLARI a) Medüller tiroit karsinomu Tüm tiroit karsinomlarının %15 ini oluşturur yaşlarında sık görülür. Paratiroit bezini oluşturan, ultimobrakial sisteme ait hücrelerin paratiroit bezine göç etmesi nedeni ile oluşan parafoliküler C hücrelerinden kaynaklanır. Karsinom gelişmesi bezin farklı kısımlarında birden fazla odakta olabilir. Uzak metastaz oluşturma insidansı fazladır. Metastaz gelişimi için geçen latent süre kısadır. Multipl endokrin neoplazilerin bir parçası olabilir. Kanda kalsitonin seviyesinin yükselmesi karakteristiktir. Tedavi için mutlak surette total tiroidektomi yapılmalıdır. Lenf ganglionu pozitif olan vakalarda lenf nodu disseksiyonu gerekir. Medüller tiroit karsinomları radyoaktif iyot ablasyon tedavisi, radyoterapi, tiroit supresyon tedavilerine cevap vermez. Cerrahi operasyonlardan sonra hastaların paratiroit ve surrenal bezlerini tetkik etmek gerekir. İ.İ.A.B ile tanı konabilir. Özellikle hastalarda boyun ağrısı görülmesi tipiktir. Takip ve tanıda kalsitonin, kalsiyum, karsinoembriyonik antijen (CEA) ve 24 saatlik idrarda metanefrin takibi yapılır. Medüller tiroit karsinomunda boyun disseksiyonu yapmak rutin hale gelmiştir. Hastaların birçoğu uzak metastazla başvurur. Parafoliküler C hücreleri tiroit hormonu üretmezler. Vücuttaki nöroendokrin sistemin bir üyesi olarak fonksiyon görürler.tsh gibi düzenleyici faktörlere yanıt vermezler.bu özellikleri ile foliküler hücrelerden ayrılırlar (37). 27

28 Medüller tiroit kanserleri Sporadik medüller tiroit karsinomu Herediter medüller tiroit karsinomu (MTC) MEN 2A MTC, feokromasitoma, otosomal dominant, hipertiroidi, daha selim tabiatlı. MEN 2B MTC, feokromasitoma, ganglionöroma, otosomal dominant, marfanoid görünüm, daha agresif seyir. Non MEN familyal tiroit ca Klinik bulgular Özellikle boyun ağrısı patognomoniktir. Diare, Cushing sendromu, depresyon, ses kısıklığı, uzak metastazlara ait klinik belirtiler görülebilir. Prognoz 10 yıllık sağkalım %10 dur. MEN-2B de diğer tiplere göre prognoz daha kötüdür. Kalsitonine bağlı olarak diare görülür. Bazen somatostotine bağlı olarak flushing olur. Tedavi olarak somatostatin anologları kullanılar. CEA seviyesinin yüksek seyretmesi metastatik hastalığı gösterir (37). b) İndiferansiye tiroit karsinomu Tüm tiroit karsinomlarını %10 unu oluşturur. Oldukça hızlı seyirli ve kısa zamanda hematojen ve lenfojen yolla metastaz yapma eğilimindedir. Teşhis sırasında çoğunlukla inoperabl dönemdedir. Hastaların çoğu 1 yıl içinde kaybedilir. Yaşlı hastalarda görülme eğilimindedir.geniş hücreli ve mikro hücreli olmak üzere iki türü vardır. 10 yıllık sürvi %5 dir. Endemik bölgelerde iyot eksikliği olan yerlerde sık görülür. 28

29 Özellikle kadınlarda ve 60 yaşından sonra sık görülür. Erkeklerde kötü prognozlu seyreder. Tiroit fonksiyonlarını fazla bozmaz. Hastalar genellikle ötiroididir. Çoğunlukla ani büyüyen bir kitle söz konusudur. Trakeaya bası bulgularına ve metastatik lezyonlara bağlı klinik belirtiler ile ortaya çıkabilir. En sık rastlanan metastatik klinik bulgu vene cava superior sendromudur. Diğer tiplerde görülen klinik bulgulardan farkı yoktur. Tanı esnasında %75 oranında uzak metastaz vardır. En çok akciğer metastazları görülür. Diğer tiroit karsinomlarından farklı olarak beyin metastazları sıktır. Surrenal dokusu ve batın içinde metastazlar yaygındır. Tedavi ile hastaların yaşam beklentisi azdır. Tedavi cerrahi, radyoterapi ve kemoterapi üçlüsünden oluşur. Radikal rezeksiyonlardan kaçınmak gerekir. Ölüm sebebi genellikle akciğer metastazlarına ait bulgulardır (37). c) Hurthle hücreli tiroit karsinomu Görülme sıklığı %0,4-10 arasında değişir. Tiroit foliküler hücrelerinden kaynaklanır. Benign olan varyasyona göre sitolojik olarak daha fazla küboidal ve kolumnar hücre içerir. Papiller ve foliküler karakterde olabilir. Vakaların %50 sinde bilateral olma eğilimindedir. Hurthle hücreleri foliküler hücre kaynaklıdır. Dünya Sağlık Teşkilatı bu tipi papiller veya foliküler karsinomun oksifilik varyantı olarak kabul eder. Radyoaktif iyot tutma bakımından foliküler karsinomlardan ayrılırlar. Hurthle hücre neoplazmı olarak adlandırmak için tümörün enkapsüle olması ve tümör hücre grubunun %80 den fazlasını Hurthle hücrelerinin oluşturması gerekir. Oldukça agresif seyirlidir. Foliküler tiroit karsinomu ile patolojik ve histokimyasal alanda benzerlik gösterir. Ancak bölgesel lenf tutulumu tanı anında %40 lara kadar yükselir. Familyal özelliği vardır. Çocukluk çağlarında baş boyun bölgesine radyasyon alanlarda sık görülür. Anöploidi varlığı kötü prognostik faktörlerdir. Diğer tiroit patolojilerinde Hurthle hücrelerinin görülmesi ve kapsül bulunmaması Hurthle hücre değişimi olarak adlandırılır. 29

30 Kısaca Hurthle hücreli karsinom şu tetratdan oluşur: 1-Kapsüler invazyon 2-Çevre dokulara invazyon 3-Kan damarı invazyonu 4-Uzak metastaz ve lenf bezi tutulumu Klinik En fazla rastlanan klinik bulgu tiroit lojunda ele gelen kitledir. Kadınlarda daha sık görülmesine rağmen erkeklerde prognoz daha kötüdür. Vakaların %35 inde tanı anında servikal veya ekstra servikal lenf bezi tutulumu vardır. Uzak metastazlar sıktır ve en sık akciğer metastazlarına rastlanır. Beyin, karaciğer, kemik ve surrenal organ metastazları görülebilir. Diğer tiplerden farklı olarak gastrointestinal sisteme metastazlar bildirilmiştir. Diğer tiroit karsinomlarından farklılaşabilir veya beraber bulunabilir. Radyasyon hikayesi olanlarda sık görülür. Preoperatif olarak bakılan tiroglobulin seviyesinin fazla olaması anlamlıdır. İ.İ.A.B yanlış sonuçlar verebileceği gibi zaten tanı koymak için yetersizdir. İ.İ.A.B ile Hurthle hücreli karsinomu anlamak mümkün olmaz. Tedavi Kesinlikle cerahidir. Radyoterapi, kemoterapi,rai anlamsızdır.total tiroidektomi ve aynı tarafa lenf bezi disseksiyonu yapılmalıdır. Karşı tarfta LAP varsa iki taraflı boyun disseksiyonu yapılır. Nüks ve metastazları saptamada tiroglobulin seviyelerine kanda bakmak en yararlı yöntemdir. Kemik metastazlarında radyoterapi sadece palyatif amaçlıdır. Prognoz On yıllık sürvi %80 dir. Altmış yaş üzerinde prognoz kötüdür. Anöploidi varyasyonu olan tümörler çok kötü seyreder (39). 30

31 Diğer tiroit tümörleri Tiroit lenfomaları: Otoimmun tiroit hastalıkları, özellikle Hashimoto tiroiditlerinden sonra seyrekte olsa görülme potansiyelleri vardır. Diğer tiroit karsinomlarında olduğu gibi bulgu verirler. Tiroitte görülen lenfomalar genellikle Hodgkin dışı lenfomalardır. Primer tedavisi radyoterapidir. Boyun dışına yayılım varsa kemoterapi ve radyoterapi beraber uygulanır. Nükslerde kemoterapi uygulanır. Cerrahi uygulanmaz. Bazen yaygın vücut lenfomasının bir parçası olabilir. Yayılımı fazla olan hastalarda prognoz kötüdür. Erken yakalanan vakalarda 5 yıllık sağ kalım oranı kanser tiroit içinde sınırlı ise %90 civarındadır. Boyun dışına yayılım varsa bu oran %30 un altına iner. Tiroit sarkomları Oldukça seyrek görülür. Prognoz çok kötüdür. Endotelyomalar tarzında görülür. Yassı hücreli karsinom Oldukça seyrek görülür. Kan kalsiyum seviyesinin yükselmesi karakteristiktir. Yaşlı kadınlarda ortaya çıkma eğilimindedir (40). NÜKS TİROİT KARSİNOMLARI Genel anlamda diğer karsinomlarla karşılaştırıldığında nüksler, daha azdır. Nüks durumlarında prognoz kötü değildir. Nüksler lokal anlamda olabileceği gibi, lenfadenopatilerle de ortaya çıkabilir. Bazen uzak metastazların nüksü olabilir. Tiroit cerrahisi sırasında dokuların parçalanması nükslere neden olabilmektedir (41). İlk ameliyatlarında tiroit karsinomlarının kapsül ve damar invazyonu belirlenemediğinden total tiroidektomi seçilecek tedavidir. Eksik yapılan operasyonlardan sonra nükslerin arttığı bildirilmiştir. 31

32 DİFERANSİYE TİROİT KARSİNOMLARINDA İYOT 131 TEDAVİSİ Diferansiye tiroit karsinomlarının (DTC) primer tedavisi cerrahidir. Bazı durumlarda bu tedaviye ek olarak I-131 tedavisi gerekebilir. Serum TSH, tiroglobulin seviyeleri ve I-131 sintigrafisi cerrahi tedavisi yapılmış hastalarda takip açısından yapılması gerekenlerdir. I-131 enerjileri 0,606 ve 0,334 mev olan beta, 0,364 ve 0,637 mev olan gamma ışınları yayar. Gamma ışınları tanı, beta ışınları tedavi amaçlı kullanılır. Diferansiye tiroit kanserlerinde I- 131 kullanım sebepleri: 1. Cerrahi girişimden sonra bakiye tiroit dokusu kalıp kalmadığını belirlemek için kullanılır. 2. Cerrahi girişimden sonra kalmış bakiye dokunun ışınlanıp yok edilmesi için yapılır. Amaç kalan dokuda hem rekürrensi önlemek hemde daha sonraki izlemlerde kullanılacak olan serum tiroglobulin ölçümlerinin ve I-131 ile yapılacak tüm vücut sintigrafisinin duyarlılığını arttırmaktır. 3. Metastatik odakların tedavisi için uygulanabilir. Diferansiye tiroit karsinomlarında kullanılan I-131 ile normal tiroit dokusu ve kanserli dokuların arasındaki ilişki oldukça kompleks bir ilişkidir. Bu ilişkiyi etkileyen faktörler : 1. Normal tiroit ve kanserli dokunun radyoaktif iyodu konsantre etme özelliği, 2. Radyoaktif iyodun yarılanma ömrü (ortalama 8 gündür), 3. Beta ışınlarının dokuda dağılma özelliği. 32

33 Normal bir tiroit dokusunun 24 saatlik radyoaktif iyot tutma oranı (RAİU ) %25-45 dir. Normal tiroit dokusu ile kanserli doku sayılan faktörlerden etkilendiği için tutabildikleri radyasyon miktarı farklı olur. Kanserli dokular daha az radyoaktif iyot tuttuğu için çoğunlıkla sintigrafide hipoaktif alanlar halinde gözlenirler. Tüm bunlara rağmen metastatik odakların ve bakiye tiroit kalıntılarından rekürrens gelişimini izlemek için tüm normal tiroit dokularının ablasyonu gerekir. Yapılan bir çalışmada uzak metastazlı ve 40 yaşından büyük hastalarda papiller tiroit karsinomunun %60, foliküler tiroit karsinomunun %64 oranında I-131 tutabildiği gösterilmiştir. Serum TSH düzeyi, tiroit karsinomu ve I -131 arasındaki ilişki Gerek tiroit fonksiyonlarının düzenlenmesi gerekse de tiroidin gelişmesinde en önemli hormon TSH dır. Yapılan çalışmalarda diferansiye tiroit karsinomlarının gelişmesinde önemli etkileri olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle DTC de post operatif dönemde T4 ile supresyon yapılmalıdır. TSH yüksek seviyelerde iken, tiroitte iyot tutulumu artabileceği gibi, iyodu yeterli seviyede tutamayan kanserli dokudan bile tiroglobulin salınmasına neden olabilir. Bunun için diferansiye tiroit karsinomlarının I-131 i konsantre etme yeteneği azlığı ölçü alınarak TSH nın arttırılması ile bir ölçüde giderilebilir. Tedavi öncesi ve postoperatif dönemde I-131 sintigrafisinin önemi Tamamlayıcı tiroidektomi öncesi ve sonrasında yapılan sintigrafiler ameliyatın etkinliğini ölçmede oldukça yararlıdır. Sintigrafi ile cerrahi sonrası geride bakiye doku kalıp kalmadığı ve uzak metastaz olup olmadığını belirlenebilir. Daha sonra ise hastaya programlanacak I -131 dozunun saptanmasına yardımcı olabilir. 33

34 Serum tiroglobulin tayininin önemi Serum tiroglobulin düzeyleri radyoimmunassay (RİA) ve immünoradyometrik yöntemle saptanabilir (IRMA). Normal şartlarda serum seviyesi 1 ng / ml den azdır. DTC saptanan hastalarda anti-tg antikorları plazmada fazla miktarda bulunduğundan serum tg düzeylerinde %5 lik yanılmalar olabilir. Tamamlayıcı tiroidektomi yapılan hastalarda serum seviyesi ölçülemeyecek düzeydedir. Total tiroidektomi yapılmış ve tiroit ablasyon tedavisi almış hastalarda, post operatif dönemde T4 ile TSH supresyonu yapılıyorsa %99, yapılmıyorsa %88 oranında tg ölçülemez. Bu da postoperatif takipte nüks ve metastazları saptamada ne kadar etkin olduğunu gösterir. Normal olarak TSH supresyon tedavisi kesildikten sonra bazı hastalarda tg seviyesi biraz yükselir. Ancak yine de bu hastalarda dikkatli olmak gerekir. Bir bölgede metastaz varsa TSH baskı altındayken bile tg nin yükselmesi doğaldır. Yapılan çalışmalar gösteriyor ki tg seviyesi, tiroit sintigrafisi, görüntüleme yöntemleri ve klinik izlemle bereber kullanılırsa nüks ve metastazları saptamada başarı şansı artar. Tamamlayıcı tiroidektomiden sonra I-131 tedavisinin verilmemesi gereken durumlar: Tamamlayıcı tiroidektomiden sonra hangi hastalara I-131 tedavisi verilip verilmeyeceği günümüzde hala tartışma konusudur. Çapı 1,5 cm den küçük, tek loba sınırlı papiller tiroit kanseri veya minimal invazyon gösteren foliküler tiroit kanseri, mikrokarsinomlar ve evre1 de olan hastalarda kontrendikedir. Tamamlayıcı tiroidektomiden sonra geride bakiye doku kalmışsa bu dokular ablasyona uğratılır. Ablasyon hem cerrahi girişim hemde radyoaktif I-131 ile yapılabilir. Ancak 3. bir operasyonun zorluğu açısından kabul göreni I-131 ablasyonudur. En doğru karar nükleer tıp uzmanı ve cerrahın fikir birliğine varmasından çıkacaktır. I-131 ile yapılan tedavi hem ameliyat riskini ortadan kaldırır hem de maliyeti azaltır. Son yıllarda kabul gören bir görüş ise tamamlayıcı tiroidektomiden sonra bakiye dokuda patolojik rapor yine kanser gelmişse ve geride kalan doku 2 gr dan fazla tahmin ediliyorsa cerrahi operasyonun uygun olacağıdır. 34

35 İki gr dan az bakiye doku kalan hastalarda I-131 ablasyonunda başarı oranı %94 iken, 2 gr dan fazla doku kalan hastalarda başarı oranı %68 e kadar düşmektedir. Mayo Klinik de yapılan bir çalışmada cerrahi yöntemle tiroit ablasyonu sonrası ortaya çıkan rekürrens oranını %10 iken, I-131 ile ablasyon yapılmış vakalarda %13 olarak gösterilmiştir. Geride kalan dokuda tümör saptanmayan hastalarda kabul edilen fikir ise I-131 ablasyon dozunun daha düşük tutulması gerektiğidir (42,43). Tamamlayıcı tiroidektomi den sonra rekürrensin göstergeleri 1. Kontrol sintigrafisinde tekrarlayan patolojik tutulumlar, 2. T4 tedavisi altında iken veya kesildikten sonra tg nin bir önceki değerlerine göre yükselmesi, 3. Akciğer grafisinde metastatik odakla uyumlu görüntü, 4. Herhangi bir yerde lenfadenopati saptanması. İyot 131 ablasyon tedavisinin komplikasyonları 1. Radyasyon tiroiditi 2. Ağrısız boyun ödemi 3. Tükrük bezlerinin enflamasyonu 4. Ağızda bozuk tad hissi 5. Beyin kanaması ve ödemi, periferik nöropati 6. Vokal kord paralizisi 7. Agranülositoz 8. Sterilite, impotans, azopermi, gonodal harabiyet 9. Malinite gelişmesi 10. Pulmoner fibrozis 35

36 DİFERANSİYE TİROİT KANSERLERİNDE EKSTERNAL RADYOTERAPİNİN YERİ Sadece yüksek oranda lokal rekürrens riski olan hasta gruplarında uygulanabilir. Diferansiye tiroit karsinomlarının birinci basamak tedavisi hemen her zaman cerrahi yaklaşımdır. Diferansiye tiroit kanserlerinde I-131 tedavisi anlamlı yer işgal ederken indiferansiye tiroit kanserlerinde radyoterapinin etkinliği vardır. İndiferansiye karsinomlarda radyoaktif iyot tutulumu olmadığı için I-131 ablasyonunun tedavide yeri yoktur. Bu iki yöntemle, ortadan kaldırılamayan lokal rekürrensler ve metastatik odakların eksternal radyoterapi ile tedavisi yapılabilir. Anaplastik tiroit karsinomlarında ise radyoterapi ve kemoterapinin her zaman yeri vardır. Zaten tanı konduğu zaman çoğunlukla inoperabldır. Tümör Nodül Metastaz (TNM) evrelemesine göre T4 evresindeki diferansiye tiroit karsinomları ile cerrahi sonrasında geride kalan dokuları yok etmek için I-131 tedavisine yardımcı olarak eksternal radyoterapi kullanılabilir. Rekürren ve metastatik tiroit kanserlerinde ise diğer tedavi seçeneklerine yardımcı olarak veya tek başına kullanılabilir. 36

37 Diferansiye tiroit karsinomlarında eksternal radyoterapi endikasyonları 1. Lokal unrezektabl hastalar, 2. I -131 i konsantre edemeyen hastalar, 3. Mediastinal yayılımı olan hastalar, 4. Paratrekeal, paraözafageal alanlarda cerrahi sonrasında kalan dokular, I-131 ile kontrol altına alınamayan hastalar, 5. Cerrahi tedavi uygulanamayacak kemik metastazları, 6. Beyin metastazları, 7. Karaciğer metastazları, 8. Bası semptomları, 9. Vena kava superior sendromu, 10. İnatçı metastatik odaklar, 11. Preoperatif dönemde gross kitlelerin küçültülmesi. 37