MULTĠTRAVMALI HASTAYA YAKLAġIM

Transkript

1 MULTĠTRAVMALI HASTAYA YAKLAġIM

2 TRAVMA RESUSĠTASYON Tanım Amaç Genel bilgiler Genel istatistikler, kimleri kurtarabiliriz, travma müdahale sistemi, personel yetiştirilmesi, hastane öncesi organizasyon, korunma Birinci bakı İkinci bakı Radyolojik ve lab öncelikler

3 Tanım Multipl travma (çoklu travma) birden fazla büyük organ sistemini ilgilendiren belirgin travmadır.

4 Amaç ''İleri Yaşam Desteği'' (Advanced Trauma Life Support, ATLS) nin bir özeti... Sistematik ve kapsamlı yaklaşım...

5 ATLS - Felsefe Hastanın durumunun hızlı ve doğru değerlendirilmesi Hayatı en çok tehdit edeni, önce tedavi et ABCDE yaklaşımı Hayatı tehdit eden yaralanmaları doğru öncelik sırasına göre saptamak ve derhal tedavi etmek Öncelik sıralamasına göre hastanın stabilize ve resüsite edilmesi Tedavi önceliği tanıdan önce

6 Genel Bilgiler yaş arası ölüm travmadan (trafik kazaları, yüksekten düşmeler) Türkiye'de 2007 de sadece trafikte kaza, 4941 ölü, yaralı, 230 trilyon 638 milyar 939 milyon TL zarar

7 1. Faz: Prehospital Dönem Korunma: Trafik kanunları (alkollü araç kull, aşırı hız) Güvenli yollar Emniyet kemeri ve airbag kullanımı Güvenli araçlar

8 2. Faz: Dakikalar Saatler (prehospitalhospital) ALTIN SAATLER

9 Kimleri Kurtarabiliriz? %50'si ilk bir kaç dakikada... ciddi damar, spinal hasar, havayolu tıkanıklığı %30'u ilk bir kaç saatte 'altın saatte' acilde, ameliyatta... şok, hipovolemi, epidural, subdural kanama, karaciğer, dalak yaralanması, pelvis, uzun kemik kırıkları, kalp tamponatı, masif hematoraks.

10 2. Faz: Dakikalar Saatler (prehospitalhospital) Temel Belirleyiciler: Hızlı transport Uygun travma resüsitasyonu Cerrahi gerektiren yaralanmaların hızlı tespiti Acil cerrahi müdahale

11 3. Faz: Geç Dönem. Günler, haftalar. (Yoğun Bakım Dönemi) Sepsis Multi organ yetmezliği

12 Travma Sistem ve Acil Bakım Organizasyonu 2 ANA MODEL Anglo-Amerikan Modeli Franco-German Modeli (Hastayı hastaneye götür) Scoop and run Acil servisler iyi gelişmiş Acil servislerin sahipleri (Hastaneyi hastaya götür) Stay and play Acil servisler az gelişmiş Diğer branşlar (anestezistler)

13 Travma Sistem ve Acil Bakım Organizasyonu 2 ANA MODEL Anglo-Amerikan Modeli Franco-German Modeli Her iki model tartışma konusu Zaman kaybı Sahada paramedikler doktor bekliyor Üstünlüğüne dair bilimsel kesin veriler yok

14 Genel Bilgiler Travma Müdahale Sistemi: Her hastanenin travma müdahale sistemi Kaynak ve kapasite sınırı Personel yetiģtirilmesi: Bireysel personel eğitimi (teorik ve pratik tekrarlanan ve sertifikalandırılan) Travma ekibi

15 Genel Bilgiler Hastane öncesi tedavi ve organizasyon: Hastane öncesi tıbbi bakım stay & play ve scoop & run Acil servis ile iletişim Nakil sırasında A B C Acilde iş bölümü Dökümantasyon Korunma: HIV, HBS

16 Travma Resusitasyon ATLS ye göre: Birinci Bakı: A B C ani ve yaşamı tehdit eden durum için İkinci Bakı: olası yaşamı tehdit edebilen tüm durumları saptamak ve doğru bir tedavi planı Kesin Yaklaşım: Tedavi planının uygulanmasıdır.

17 Travma Resusitasyon BĠRĠNCĠ BAKI A (Airway) B (Breathing) C (Circulation) D (Disability) E (Exposure) : Havayolu ve boyun : Solunum : Dolaşım : Nörolojik kısa bakı : Elbiseler Müdahalenin sırası travma hastalarında hiçbir zaman değiģmez. Önce havayolu gelir...

18 A: Havayolu ve Boyun Boynu sabitle Temel Havayolu Kontrolü 'İyi misin? 'Bak, dinle ve hisset Çeneyi itme - Çeneyi kaldırma 'Bak, dinle ve hisset O 2. Havayolu tak

19 A: Havayolu ve Boyun İyi misin? Bak, dinle ve hisset

20 A: Havayolu ve Boyun Çeneyi itme Çeneyi kaldırma

21 A: Havayolu ve Boyun Ġleri Havayolu Kontrolü Entübasyon endikasyonları: Bilinci kapalı, Yutma refleksi olmayan, sekresyonlarını kontrol edemeyen hasta, GKS < 8 (travma hastası için GKS < 10), O 2 sat <%90 (%100 O 2 rağmen), havayolu tıkanıklığı gelişme riski olan Entübasyon takibi: Tüpün yeri oral tüp erkeklerde ~22-24cm, kadınlarda ~20-22cm, karinanın 2-3 cm üzeri, Her iki AC ve mide dinlenecek, %100 O 2, NG/OG takılacak, end-tidal CO 2, AC grafisi Cerrahi havayolu: iğne krikotroidotomisi, krikotroidotomi

22 B: Solunum Solunumun hızı, derinliği, düzeni, ciltaltı amfizem, krepitasyon, penetran yaralar Pulse-oksimetre Müdahale gerektiren altı acil durum: Havayolu tıkanıklığı Tansiyon pnömotoraks Kalp tamponatı Açık göğüs yarası Masif hematoraks Yelken göğüs (flail chest)

23 Havayolu Tıkanıklığı Tanı: İnterkostal çekilme en iyi bulgu En sık neden dil Yanlış entübasyon Yabancı cisim

24 Tansiyon Pnömotoraks Tanı klinik; film beklenmez Azalmış solunum sesi, deviye trakea, göğüs ağrısı Tedavi İğne torakostomi Hızlı sıvı Göğüs tüpü

25 Kalp Tamponadı Tanı Şok, artmış JVD, azalmış kalp sesleri AC filmi / EKO (Zaman varsa) Tedavi Hızlı sıvı O2 Perikardiyosentez

26 Açık Göğüs Yarası Tanı Göğüs duvarında delik Tedavi Üç tarafı kapalı kare pet Göğüs tüpü Yaranın dikilmesi kesin yaklaşımda

27 Masif Hemotoraks Tedavi Göğüs tüpü Hemitoraksta 1.5 lt kan, Göğüs tüpünden 200ml/st kan= Şok Açık torakotomi

28 Yelken Göğüs Tanı İki veya daha fazla kot kırığında paradoks hareket Tedavi O 2 İnterkostal analjezi Entübasyon (endike ise)

29 C: DolaĢım Dış kanama kontrolü Şok kontrolü: Hipovolemik Nörojenik

30 Hipovolemik ġok Tanı Nabız Radyal nabız : ~80 mmhg Femoral nabız : ~70 mmhg Karotis nabzı : ~60 mmhg Kan basıncı güvenilir değil... Kapiller Geri Dolum (KGD) <2sn. KGD sensivitesi az...

31 ġok Evre Kan kaybı % Sis. KB Dias.KB NB Tedavi 1 < N N < 100 Kristalloid N >100 Kristalloid, kan >120 Kristalloid ve kan 4 >2000 > 40 > 140 Hızlı sıvı, kan, cerrahi ġok=fırtına öncesi sessizlik!..

32 Hipovolemik ġok Tedavi İki 14G / 16G periferal damar yolu Kan grubu, Cross-match ve Hg, Htc 2 L 9 NaCl / RL (ılık) Kolloidlerin kristalloidlere üstünlüğü yok En iyi sıvı KAN dır

33 BRANÜLLERDEN KAN VE SIVI AKIġ HIZI Branül Tipi Kan 500cc kan Sıvı 500cc sıvı 14G (portakal) 172 (cc/dk) 3 dk 270 (cc/dk) 2dk 16G (gri) 118 (cc/dk) 4 dk 180 (cc/dk) 3dk 18G (yeşil) 45 (cc/dk) 11dk 80 (cc/dk) 7dk 20G (pembe) 31 (cc/dk) 16dk 54 (cc/dk) 10dk 22G (mavi) 18 (cc/dk) 28dk 31 (cc/dk) 16dk

34 Hipovolemik Şok Dikkat! Yaşlılarda kalp yetmezliği Çocuklarda 20ml/kg sıvı, 10ml/kg kan dozu <5 yaş kemik içi sıvı infüzyonu Hipotermi ve koagulasyon sorunları

35 D: Kısa Nörolojik Bakı Pupil çapı (izokori) Işık refleksi AVPU A: Alert (Açık, uyanık) V: Verbal (Sözlü uyarana açık) P : Pain (Ağrılı uyarana açık) U: Unresponsive (Uyarana yanıtsız)

36 E: Elbiselerin Soyulması Boyun, göğüs, üst ekstremite birinci bakıda öncelikli Dikiş yerlerinden kesin Adli olaylarda delil Resmi görevlilerce kayıt tutun Tüm giysiler ikinci bakıda çıkarılır

37 Radyoloji'de Öncelikler Birinci bakıda bilinci kapalı hasta Servikal AC Pelvis Bilinci açık hastada FM önemli

38 Servikal Grafi Lateral Yüzücü Oblik

39 Lat. Servikal Grafi Servikal lateral grafide omurilik zedelenme riski: T1 görülmeli 4 kontur kontrolü Yumuşak doku gölgesi C2-3 de 7 mm C5 de 22 mm İnstabilite bulguları

40 Lat. Servikal Grafi Dört lordotik açılanmanın düzgünlüğünü değerlendirilmeli Odontoid veya C2 pedikülünün kırıkları spinolaminal hattın incelenmesiyle tesbit edilebilir.

41 Lat. Servikal Grafi İnstabilite bulguları: omurlar arası açı 11 spinoz prosesler arasında açılma faset eklem çıkığı faset eklem genişlemesi iki omur arası fark > 3.5 mm omur yükseklik kaybı > %25

42 Toraks Grafisi Ne aranır?: pnömotoraks, hematoraks, mediasten genişliği, kot kırıkları, solunum yolu tıkanıklığı, yabancı cisim, trakeal deviasyon, diyafram yüksekliği

43 Pelvis Ön-arka Grafisi Ne aranır: halkaların simetrisi simfisizdeki ayrılma kalça eklemi kırık varsa 6 ünite kan

44 ĠKĠNCĠ BAKI (Tepeden Tırnağa Prensibi) Saç ve saçlı deri Kulak ve zarı Gözler Burun Ağız içi Yüz kemikleri Boyun, omurlar ve trakea Toraks Batın Pelvis Genitaller Ekstremiteler Sırt

45 ĠKĠNCĠ BAKI Saç ve saçlı deri: Kanamaya klemp veya parmakla bası Nörolojik durum: Bilinç, ışık refleksi, lateralizan nörolojik bulgu önemlidir. GKS

46 GKS DEĞERLENDĠRMESĠ Glasgow Koma Skoru : E4 spontan açık E3 söz ile açık E2 ağrı ile açık E1 yanıtsız V5 oryante V4 konfüse V3 anlamsız kelimeler V2 anlamsız sesler V1 yanıtsız M6 emirlere uyuyor M5 ağrıya lokalize M4 ağrıya fleksiyon M3 ağrıya dekortike M2 ağrıya deserebre M1 ağrıya yanıtsız

47 ĠKĠNCĠ BAKI Gözler: Görme keskinliği ve ön kamara kanaması, Yüz: Zigoma, nasal kemik kırığı önemli değil septal hematom ara Epistaksis fazlaysa geçici foley Ağız içi

48 ĠKĠNCĠ BAKI Boyun: Venöz dolgunluk, kesi, iz, trakeal deviasyon, spinoz proses hassasiyeti ve deformite ara; Boyunluğu kontrol et. Herhangi bir hasta boyun ağrısı, güçsüzlük, parestezi veya paraliziden yakınıyorsa spinal kord yaralanması düşünülmelidir. Travma, bilinç değişiklikleri varsa spinal kord yaralanması varmış gibi tedavi edilmelidir.

49 RESUSİTASYON Sekonder yaralanmanın önlenmesi Efektif spinal immobilizasyon? -Travma tahtası -Semirijid servical collar vb. Servikal spin collar tek başına boyun hareketlerini sınırlamada inefektiftir. Bu işlemler kütük çevirme öncesinde yapılmış olmalıdır.

50 ĠKĠNCĠ BAKI Toraks: Solunum sayısı, iz, krepitasyon, amfizem

51 ĠKĠNCĠ BAKI Toraksa ait altı büyük durum: Toraksa ait üç küçük durum: -Pulmoner kontüzyon -Kardiyak kontüzyon -Diyafram yırtığı -Torasik aort yırtığı -Özefagus yırtığı -Solunum yolu yırtığı -Basit pnömotoraks, -Hemotoraks, -Kot kırığı

52 ĠKĠNCĠ BAKI Batın: Sık FM tekrarı Dış ortamda barsak vb.. Batın USG

53 ĠKĠNCĠ BAKI Pelvis ve Genital: İnstabilite? Kırık varsa 6 ünite kan Rektal tuşe Vajinal tuşe Bimanuel Foley (mutlaka rektal tuşe'den sonra)

54 ĠKĠNCĠ BAKI Rektal TuĢe: sfinkter tonusu yüksek prostat bütünlüğü bozulmuş barsak duvarı dışkıya bulaşık kan

55 ĠKĠNCĠ BAKI Foley kontrendikasyonları (Uretra yaralanması riski): uretra ucunda kan, skrotal hematom, yüksek prostat bütünlüğü bozulmuş barsak duvarı dışkıya bulaşık kan

56 ĠKĠNCĠ BAKI Ekstremite: Bak, Dokun, Hareket ettir Periferik nabızlar Uzun kemiklerde kırık varsa 4 ünite kan Acil durumlar: (ameliyathaneye gider ) Dirsek veya diz proksimalinde damar yaralanması Büyük eklem çıkığı Sinir yaralanması ile kırık Açık kırık Kompartman sendromu. Ampütasyon

57 ĠKĠNCĠ BAKI Sırt: Kütük yuvarlaması (Cervical ve spinal korumaya dikkat) ve sedyeleme

58 ĠKĠNCĠ BAKI Laboratuar İlk kan kan grubu, cross-match, hemogram Glu, BUN, Kreatinin, CPK, Amilaz, AST, ALT, PT, aptt, Arter Kan Gazı Kan alkol, ilaç düzeyi Elektrolitlerin, beyazküre sayımının travma hastalarında tanı ve tedaviye katkısı sınırlıdır. İdrar Mikroskopi (Hematüri?) -HCG

59 Nörojenik ġok Tanı Omurilik zedelenmesi en sık neden Tedavi Bası varsa Steroid Sıvı dengesi Kesin yaklaşım

60 Kafatası Tabanı Kırığı Tanı: Hemotimpanum, mastoid çıkıntıda (Battle sign) orbitada morarma (Racoon eyes) otore, rinore için çift-halka testi (Ring sign).