UROK 2012 Sözlü bildiri tartışma Dr. Süreyya Sarıhan - UÜTF, Radyasyon Onkolojisi AD

Transkript

1 UROK 2012 Sözlü bildiri tartışma Dr. Süreyya Sarıhan - UÜTF, Radyasyon Onkolojisi AD S29: Melis Gültekin- Hacettepe Ün- Klivus kordomalarında robotik SRS sonuçlarımız Yerleşim yeri üst-orta klivus, alt yerleşim? Medyan doz 30 Gy/3-5 fx ile verilmiş, yeterli mi?, fx arası süre? Riskli organ dozları? Geç toksisite 2 olguda: ---- fx dozu, toplam doz ilişkisi var mı? Komorbidite var mı? İzlemde görüntüleme sıklığı? radyolojik yanıt beklentisi? LK ve GSK-HSK etkileyen faktörler? Proliferasyon marker? Bu çalışma: 12 olgu, 28 ay izlem, nüks 2 olgu (%33, ilk 2 yıl), 2 yıl PFS %73 med GSK 28 ay, 2 yıl GSK %87.5 * Aynı merkez-2000: 18 olgu, 43 ay izlem, nüks 11 olgu (% ay), 2 yıl PFS %83, 5 yıl HSK %23 med GSK 46 ay, 2 yıl GSK %95, -- <TE ve 60 Gy EBRT yetersiz bulunmuş!

2 Literatür (Perez & Brady s-2008, Sen C-ABD-2010, Ito E-Japonya-2010) Kordoma; %25-39 u clivustan gelişir. klasik-kondroid-atipik tipleri var, yaşta sık, yavaş büyür TDT ( 51 ay)- lokal invaziv, lokal nüks yüksek (>%50, med ay, %65 i ilk 2 yılda) ve 10 yıldan sonra da görülebilir, uzak met %25 * Total eksizyon şart!, agresif cer ile %25 morbidite, TE olsa bile adjuvan RT gerekli! * Tedavi yıllar içinde debulking + fx EBRT maksimal tm rezeksiyonu + SRS/partiküler RT Cerrahi: TE olguların %58 inde -- TE & STE - 5 yıl GSK %90 & %52-5 yıl nüks %42 & %59 Radyoterapi: adjuvan-nüks-primer tedavide, C+RT ile GSK fark yok, HSK artar, tm küçülmesi %10 radyodirençlidir, LK için yüksek doz odaklanmış RT/yüklü part ted - GSK-HSK *Konvans.EBRT:<40 Gy yetersiz (%20 LK) - >70 Gy (%80 LK) OAR (temp. lob nekrozu) uygulanamaz! * SRS/proton RT: tm kontrol olasılığı artar beyin sapı ve optik yapılar güvenli doz alır LK ve GSK ı olumlu etkileyen faktörler: hedef volüm 25 ml (& >25 ml ile LK %100 & %56), ekivalen uniform doz (prescr doz % si), beyin sapı tut olmaması, doz homojenitesi, Ki-67 oranı ( %6=hızlı büyüme, %10-nüksle ilişkili), üst-orta yerleşim, <30-40 yaş, erkek cinsiyet, KPS >80, TE, high-let RT * Di Maio S-ABD-2011-meta-analiz: 23 çalışma, 807 olgu, 5 yıl GSK %78.4, HSK %50.8, TE ile -- 5 yıl HSK %20.7 daha fazla, STE ile 3.83 kat nüks, 5.85 kat ölüm, Adjuvan RT ile yıl GSK değişmemiş, 5 yıl HSK carbon iyon > GK-SRS üstün, * Amichetti M-İtalya-2009-sistematik review: Konv. foton RT: 10 çal., 191 olgu med 52.7 Gy, 65 ay izlem, 5 yıl GSK %53.5, LK %33.5, kompl %0-5 St fx RT:1 çal., 45 olgu, med 56 cm3, 66.6 Gy, 27 ay izlem, 5 yıl GSK %82, LK %50, kompl %2.2 SRS: 5 çal., 109 olgu, 21 cm3, 15.4 Gy, 56 ay izlem, 5 yıl GSK %75, LK %56, komp %3 (%0-33) Proton RT: 7 çal., 169 olgu, GyE, 46 ay izlem, 5 yıl GSK %80, LK %69, geç toks % G3-4 YE %7 (temp lob nekrozu %10, 5 yıl küm %13, hipofiz yet %13-15) GyE ile %1, 70 GyE ile %5 YE İyon RT: 4 çal, 206 olgu, GyE, 38 ay izlem, 5 yıl GSK %80, LK %64, kompl %20, yeni çal. da daha az

3 Literatür Cyberknife: Çerçevesiz kullanım, kritik organlara yakın tm. de avantaj, <1 mm doğruluk oranı, non-izosentrik -- konformal ted sağlar - total prescr. doz Gy, 1-35 cm3 tm vol. uygun CI: prescr. izodoz volümü/ hedef volüm (ideali , <2) Coverage index: hedef % volümü/ prescr. izodozu alan volüm İzodoz hattı: medyan %75 (%60-84) Homojenite Index: max doz/prescr doz 2 * Henderson-2009: 18 olgu, clivus (7) + vertebra, adj EBRT + nükste CK-SRS Gy/4-5 fx ay ve 6 ay ara ile görüntüleme, %39 nüks (16 ay) En önemli PF: tümör vol. %95 lik izodoz içinde kalması ve tümörün aldığı minimum doz Farklı RT şema-etkinliği sorgulanmış: α/ (<4 Gy) olan tmler hipofx RT e duyarlı 5 yıl LK: Konv >60 Gy ile %60 -- GK-SRS: 15 Gy % Gy % Gy/5 fx % Gy /2 Gy fx = 16 Gy/tek fx veya 35 Gy/5 fx eşit olup α/ =2.45 bulunmuştur α/ =2.45 kullanıldığında EBRT BED: 30 x 2 Gy/fx = 109 Gy CK-SRS BED: 5 x 7 Gy/fx = 135 Gy PBRT BED: 38 x 2 Gy/fx = 138 Gy (76 GyE için) Doz artırımı CK-SRS BED 5 x 8 Gy = 171 Gy önerilmiştir (MSS için α/ = 2.2 (TD%1 kompl için) EBRT-54 Gy ile BED 98 Gy iken, CK-SRS ile 5 mm sınırla alındığında her 1 mmde %10 doz düşüşü ile (5 x 8 Gy) BED 76 Gy olmaktadır) Henderson-2009: 40 Gy/5 fx, 5 yıl GSK %74 (DSS %89), 5 yıl LK %59, G3-4 YE yok! PTV=CTV+1 cm, CI:1.67, med coverage index %90.9, med CTV 128 cc Sunulan bildiri-2012: 30 Gy/5 fx, 2 yıl GSK %87.5, 2 yıl LK %67, 2 nekroz (%17) PTV=CTV+2 mm, CI:1.7, HI:1.4,med izodoz %71, med CTV 26 cc

4 S30: Banu Atalar- Acıbadem Ün Yeterli sayıda hasta, 2 yıllık lokal başarısızlık (nüks) %11 Başlık: Beyin metastazlarının rezeksiyonu sonrası kavite hacim dinamikleri ve rezeksiyon kavitesinin stereotaktik radyocerrahisinin zamanlaması Sonuç: cerrahi sonrası 1-2 hf.dan fazla bekletilmesi yarar sağlamamış (hacim değ? CI?, kavite küçülmesi? toksisite?, LK?, GSK?) * Çalışma aralığı? * Hasta seçim kriterleri? * Hangi tedavi cihazı kullanıldı? Primer tm kontrolde mi? Ekstrakranyal başka metastaz var mı? Beyin met yerleşim yeri? Doz seçimi neye göre?, izodoz seçimi neye göre? Hastaların 1-2 hf dan fazla bekletilmesinin yararı olmadı demek için aynı hastada aralıklı görüntüleme yapılması gerekir! ----Bu çalışmada 2 hf önce & 2 hf sonra ted edilenler karşılaştırılmış! Sonuç kısmındaki 1-2 hafta kesin bir ifade değil! CI arttıkça lokal başarısızlık artıyor mu? Marjinal nüks? Uzak nüks? Toksisite? İzlem süresi?

5 Çalışmanın baz alındığı lit: Kocher M-2011-EORTC , 359 olgu, rand çalışma C + gözlem ile LK % SRS + gözlem ile LK %69 C + WBRT ile LK % SRS + WBRT ile LK %81 C + SRS yok! Tek beyin metastazında Cerrahi ile GSK avantajı gösterilmiş olup lokal-uzak beyin nüksünü azalttığı ve nörolojik ölümleri önlediği için postop WBRT standarttır ancak WBRT ile NK fonksiyon kötüleşir (Sun A-2011, KHDAK PKI 30 Gy/15 fx & gözlem --- NKF azalma) (Kocher M geç YE gözlem & WBRT fark yok, ancak öğrenme-hafıza değerlendirilmemiş) (Chang EL SRS +WBRT & SRS ayda öğrenme-hafıza fonks %52 azalma) Rezeksiyon kavitesi SRS --- RPA <3, KPS >%70, 3 met olanlarda alternatif bir RT seçeneğidir * Kelly PJ-ABD çalışmayı özetlemiş: [ABD: Solthys SG-2008, Karlovits BJ-2009, Do L-2009, Jagannathan J-2009, Hwang SW-2010, Kanada: Mathieu D-2008, Japonya: Iwai Y-2008] Bu çalışmalarda; med doz 18 Gy (15-19 Gy), hedef volüm 9.1 ml ( ml), LK %74- %100 (lokal nüks 7.4 ay), uzak beyin nüksü %28-63 (8-13 ay), med GSK 15 ay --- olup WBRT kullanımının %70 azaltılabileceği belirtilmektedir rezeksiyon kavite SRS ile geç Grad 4-5 YE görülmemiş, %11 steroid gereksinimi, %4.2 nekroz

6 Hedef volüm tanımı, sınır, optimal doz, uygulama zamanı tartışmalı! Sınır: yok, 1 mm, 2 mm, 2-3 mm -- LK ve radyonekroz dengesi -- CI arttıkça, lokal nüks azalır! toksisite artar! * Nataf F-2008: 2 mm sınır ile LK artmış ancak kompl % %19.6 a artmış * Noel G-2003: 1 mm sınır ile kompl. artmadan 2 yıl LK artışı bildirilmiş Sınır için randomize çal gerekli! Doz-fx: 2 cm için 18 Gy kullanılmış (RTOG 90-05), PTV nin %99 unun prescription dozu kapsaması önerilir, - ancak tm yokluğunda rezeksiyon kavite mikroskopik yayılım dozu? -- tm >3 cm, irregüler konturlu ise fx SRS önerilir --- frameless teknik konforlu Zaman: Cerrahi sonrası kavite küçülmesi ile SRS nin daha küçük hedefe verilmesi amaçlanır (rutin 3-6 hf) ancak bekleme süresi içinde tümör progresyonu da olabilir (Kelly PJ-2012 çal: %11) ASTRO bildirileri (Jarvis-Delly): ort günde kavite küçülmesi %20-23 Bu çalışmada ort 16 günde %33 küçülme İzlem: Görüntüleme ile nüksün erken yakalanması, salvaj tedavisi amaç izlem yoksa SRS önerilmez LK açısından, tanı-met arası süre, met sayısı, histoloji, >3 cm tm çapı -- önemli 1 yıl WBRT gereksinim % rezeksiyon kavite SRS WBRT kullanımını * Jensen CA-ABD-2011: 1 yıl lokal nükssüz GSK %82, yeni nükssüz GSK %31, nörolojik-defisitsiz GSK %67 Uygun hastalarda beyin metastazlarında: C + SRS faydalı WBRT salvaj için saklanmalı! randomize çalışma yapılmalı! (WBRT & SRS)

7 S31: Ömer Sağer-GATA- Beyin metastazlarında non-invaziv SRS Sonuç: Non-invaziv immobilizasyon IGRT ile güvenle uygulanabilir ve hasta konforunu artırır, YK e katkı sağlar Yorum: çalışma aralığı? primer amaç? sadece hasta konforu mu? invaziv immobilizasyona göre LK farkı olup olmadığı, alan içi, marjinal, uzak beyin nüks? hangi cihaz? hedef volüm? Sınır? toplam doz, fx dozu?, fx sayısı? fx arası süre? eşzamanlı birden fazla SRS var mı? önce cerrahi/wbrt var mı? CI, HI, CTV? PTV? sınır? intra-fx düzeltme de ölçülebilir miydi? tedavi süresi? frame li olgularla, frame siz olgular karşılaştırılabilirdi! izlem süresi, LK? toksisite? GSK? prognostik faktörler? salvaj tedavi gerekliliği ve zamanı?

8 Literatür Non-invaziv SRS yöntemleri ile; daha kısa sürede tedavi, fraksiyone tedavi, hasta konforu amaçlanır set-up doğruluğunun sağlanması önemlidir LİNAC-bazlı non-invaziv SRS; Hasta pozisyonu ve hedef lokalizasyon sistemi + TPS ile uygulanabilir -- Robotik tilt modüle (RTM) ile longitudinal ve lateral rotasyonlar, masa hareketi ile translasyonel ve vertikal (izosentrik) hatalar düzeltilerek 6DOF tedavi sağlanabilir -- Set-up tolerans limitleri: translasyonel 1 mm, rotasyonel içinde olmalıdır GTV + sınır ile CTV/PTV tanımlandıktan sonra -- %80 lik izodoza prescr dozun verilmesi hedeflenir * Gevaert T-Belçika-2011: 40 olgu, 66 met, BrainLAB frameless maske ile 6DOF robotik couch PTV= GTV+3mm, tek fx 20 Gy (%80 izodoza), 5 coplanar dinamik ark (izodoz konformitesi, sağlıklı doku korunması) mean 6.5 cm3 volüm --- tedavi süresi 15 dk * Mean translasyonel set-up hataları: -- lateral 0.06 mm (SD 0.99), - long 0.41 mm (SD 1.19), - vertikal mm (SD 1.58) (lateral-long fazla) -- 3D şift (3 yöndeki hataların kareleri toplamının karekökü) 1.91 mm (SD 1.25) * Mean rotasyonel set-up hataları: -- vertikal (SD 1.03), - long (SD 0.82), - lateral (SD 0.72) (long daha fazla) Olguların %97 sinde set-up hataları translasyonel 1mm, rotasyonel içinde kalmış! * Tedavi bitiminde intrafx hataları: Mean translasyonel 3D şift 0.58 mm (SD 0.42) (long daha fazla), Mean rotasyonel hata: vertikal (SD 0.35), - long (SD 0.31), -lateral (SD 0.33) Olguların %14 ünde intrafx hareket >1 mm aşmış, %27 sinde rotasyonel hareket >0.5 0 aşmış mean CI 6 DOF ile 0.68 iken -- 4 DOF ile 0.59 a inmiş %80 prescr izodoz (V20) --- 6DOF ile PTV kapsanması %100 iken DOF ile %5 kayıp olmuş (0.95) 18 Gy ile bu oranlar 6DOF ile 0.97 (%3 kayıp) -- 6DOF robotik couch sistem translasyonel-rotasyonel setup hatalarını azaltıyor --

9 Literatür Bu bildiride; * Mean translasyonel set-up düzeltmeleri: - lateral 0.5 mm (SD 0.7) - long. 0.6 mm (SD 0.7) - vertikal 0.4 mm (SD 0.5) - 3D 1.1 mm (SD 1.1) -%75 percentil sırasıyla -- lateral-long-vertikal-3d 1.1 mm, 1.1 mm, 1 mm, 1.6 mm * Mean rotasyonel set-up düzeltmeleri: - X için (SD 1.1) - Y için (SD 1.1) - Z için (SD 1.2) SIR 4 olanlar tedaviye alınmış Kabul edilebilir sınırlar içinde! * Koyfman SA-2010: med RPA 2, SIR 4, GPA 1.5 SIR (yaş 50, KPS >70, sist hastalık yokluğu, tm vol <5 cm3, met sayısı 1 her biri 2 puan) --- SIR 1-3 GSK 2.91 ay ay ay RPA (KPS 70, primer kontrolde, yaş <65, sadece beyin met - RPA 1) --- RPA ay ay ay GPA (histolojiye göre yaş <50, KPS , met sayısı 1, ekstrakranyal met yok- her biri 1-4 puan arası) --- GPA ay 3 7 ay ay ay

10 Literatür (Muacevic A-Almanya 2010, Nath SK-ABD-2010, Breneman JC-ABD-2009, Minniti G-İtalya-2011, Koyfman SA-ABD-2010) Frame li-frame siz tedavileri karşılaştıran çalışmalarda; * Frame li tedavide de hareket olmasına rağmen (sistematik vertikal deviasyon 0.5 mm) gözardı edildiği ve PTV sınırının ihmal edildiği, oysa hedefin 1-2 mm sınırla alınması ile LK ve toksisite oranlarının karşılaştırılabilir olduğu bildirilmektedir [PTV 1 mm yerine 3 mm alınırsa hedef volüm 3 kat artıyor ve >10.9 cm3-12 Gy ile 1 yıl nekroz %47 (Blonigen BJ-2010, Minniti G-2010)] * Frame siz tedavilerde; set-up hatalarının 3 mm e dek oluşabileceği, planlama CT kesit kalınlığının 3 mm.den 1.5 mm.e inmesi halinde baş lokalizasyon doğruluğunun 2 kat arttığı, ayrıca tedavi sırasında 5 dk aralarla görüntü alınmasının set-up hatalarını düzelttiği vurgulanmaktadır * Ramakrishna N-2010: mm şift frame li ile %3 & frame siz ile % hedef volüm <5 mm ise frame tercih edilmeli * Frame siz tedavide -- tedavi süresi avantajı vardır --- med 21 dk (<40 dk) * Doz: RTOG e göre (15 Gy-20 Gy/tek fx ) --- >18 Gy ile 1 yıl FFP %77 -- %90 a çıkar * YE: %5-%9.6 nekroz * 1 yıl LK oranları %76-%95, uzak beyin kontrolü %38-67, * 1 yıl GSK oranları %38-58, * PF (LK): hedef volüm [ 2 & >2 cm %81 & %36, <0.2 cm3, 1.5 & >1.5 cm %98 & %90], doz 18 Gy * PF (GSK): KPS >70, RPA I-II, SIR (score index for RS), GPA (graded prognostic score), küçük tm volümü, ekstrakranyal hastalık yokluğu, * Lawson JD-ABD-2010: multipl-irregüler lezyonlarda tek izosenter lı IMRT bazlı RS Gy/tek fx (8-12 ışın/tek izosentr) --- iyi doz konformitesi, organ korunması, kolay planlama, kolay set-up verifikasyonu, kabul edilebilir tedavi süresi (<60 dk) --- Frame li tedavi = Frame siz tedavi, etkin-güvenli-doğru! ---