T.C D CLE ÜN VERS TES TIP FAKÜLTES RADYOD AGNOST K ANAB L M DALI UZMANLIK TEZ POSTER OR REVERS BL ENSEFALOPAT SENDROMU

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "T.C D CLE ÜN VERS TES TIP FAKÜLTES RADYOD AGNOST K ANAB L M DALI UZMANLIK TEZ POSTER OR REVERS BL ENSEFALOPAT SENDROMU"

Transkript

1 T.C D CLE ÜN VERS TES TIP FAKÜLTES RADYOD AGNOST K ANAB L M DALI UZMANLIK TEZ POSTER OR REVERS BL ENSEFALOPAT SENDROMU RADYOLOJ K GÖRÜNTÜLEME BULGULARI Dr. Fethi Ahmet KAYAR TEZ DANI MANI Yrd. Doç. Dr. Faysal Ekici D YARBAKIR

2 Ç NDEK LER Sayfa KISALTMALAR....i TABLOLAR..... ii ÖZET iii ABSTRACT...iv 1. G R VE AMAÇ GENEL B LG LER MR Tarihçe H zl MR sekanslar n n geli imi Difüzyon MR inceleme ve difüzyon fizi i Posterior Reversibl Ensefalopati sendromu MATERYAL METOD BULGULAR TARTI MA SONUÇ KAYNAKLAR

3 KISALTMALAR PRES: Posterior reversibl ensefalopati sendromu BT: Bilgisayarl tomografi ÇKBT: Çok kesitli bilgisayarl tomografi MDCT: Multidedector computed tomography CT: Computed tomography MRG: Manyetik rezonans görüntüleme MR: Manyetik rezonans DAMR: Difüzyon a DAMRG: Difüzyon a rl kl manyetik rezonans rl kl manyetik rezonans görüntüleme ADC: Apparent diffusion coefficient 3

4 TABLOLAR Tablo1. PRES etyolojileri Tablo 2. 3T MRG de kullan lan parametreler Tablo T MRG de kullan lan parametreler Tablo4. Etyolojik faktörlerin da l m Tablo5. Lezyonlar n Ortalama ADC de erleri Tablo6. Normal parankim ortalama ADC de erleri Tablo7. En s k saptanan lokalizasyonlar n ortalama ADC de erlerinin kar la t r lmas 4

5 ÖZET Amaç: Dicle Üniversitesi T p Fakültesi Hastanesine çe itli nörolojik ön tan larla ba vuran, 64 ve 16 dedektörlü ÇKBT, 3T ve 1.5T MRG cihazlar ile çekim yap lm ve PRES tan s alm olgular n radyolojik görüntülerini retrospektif incelemeyi amaçlad k. Gereç ve Yöntem: Dicle Üniversitesi T p Fakültesi Hastanesi Radyoloji Ünitesine Ocak 2009 May s 2011 tarihleri aras nda, çe itli nörolojik ön tan larla ba vuran 31 olgunun, ÇKBT ve MRG ile elde edilen görüntüleri retrospektif de erlendirildi. Bütün hastalar n klinik dosyalar etyolojik faktörler aç s ndan incelendi. Tüm hastalarda ÇKBT ve MRG de, lezyonlar n anatomik lokalizasyonu de erlendirildi. 21 hastada DAMR görüntüleri incelendi, ADC haritalar nda lezyonlar n ve kom u sa lam parankimin difüzyon de erleri ölçülerek ortalama de erler, istatistiksel olarak kar la t r ld. Bulgular: Olgular n 29 u kad n (%93.5), 2 si erkek (%6.5) ti. En küçü ü 2, en büyü ü 41 ya nda olan hastalar n ya ortalamas 22.6 y l idi. Etyolojide rol oynayan faktörlere bak ld nda; en s k görülen etyolojik faktör, 18 hastada saptanan gebelik ve eklampsi(%58.0) olarak saptanm olup, di er etyolojik faktörler; 3 hastada postpartum görme kayb (%9.6), 2 hastada konvulsiyon (%6.4), 1 hastada eklampsi ve HELLP sendromu (%3.2), 1 hastada postpartum HELLP sendromu(%3.2),1 hastada KBY(%3.2), 1 hastada missed abortus(%3.2), 1 hastada AML(%3.2),1 hastada ALL(%3.2), 1 hastada in utero mort de fetüs ve eklampsi(%3.2) ve 1 hastada post-op kanama ve DIC sendromu(%3.2) olarak saptand. Lezyonlar n yerle im yerleri ara t r ld nda; 31 hastada toplam 112 lokalizasyon tespit edilmi olup, en s k lokalizasyonlar; paryetal lob(%26.7), oksipital lob(%26.7) ve frontal lob(%19.6) olarak bulunmu tur. Lezyonlar n ADC de erleri; 1,068x10 ³ mm²/sn ile 1,512x10 ³ mm²/sn aras nda olup, ortalama ADC de eri 1,290x10 ³ mm²/sn olarak saptand. Lezyonlara kom u, patolojik sinyal de i ikli i izlenmeyen parankimin ADC de erleri 0,725x10 -³ mm²/sn ile 0,786x10-³ mm²/sn aras nda olup, ortalama ADC de eri 0,755x10 -³ mm²/sn olarak saptand. 5

6 Sonuç: Çal mam zda elde etti imiz sonuçlara göre PRES te en s k etyolojik neden gebelik ve eklampsi olarak saptanm t r. Lezyonlar n ortalama ADC de erleri 1,068x10 ³ mm²/sn ile 1,512x10 ³ mm²/sn aras nda(ortalama 1,290x10 ³ mm²/sn) saptanm t r. ADC de erlerine bak ld nda lezyonlardan ölçülen de erler tüm lokalizasyonlarda normal parankime oranla oldukça yüksek saptanm t r (p < 0.001). Lezyonlar n en s k izlendi i lokalizasyonlar olan paryetal, oksipital ve frontal lokalizasyonlar n ortalama ADC de erleri kar la t r ld nda istatiksel anlaml farkl l k saptanmam t r. 6

7 ABSTRACT Aim The aim of this study is to retrospectively asses the patients referred to University of Dicle Medicine Faculty for various neurological diagnosis and have a final diagnosis of PRES after 16 and 64 MDCT, 1.5 Tesla and 3 Tesla MR interpretetion. Materials and Methods The MRI and CT imaging studies of 31 patients who had PRES diagnosis in our center between january 2009 and may 2011 have been retrospectively assesed. All patients have undergone a careful evaluate of recorded clinical informations for etiological investigation. The anatomical localisations and imaging properties of lesions have been assesed. Additionally, the diffusion weighted MRI properties and diffusion values in ADC maps have been assesed for 21 patients. Findings The study group contains 29 female and 2 male patients. The youngest individual was 2, the oldest was 41 years old and the mean age of group was 22,6 years. The most common etiological factor was pregnancy induced eclampsia(%58) the other reasons contain postpartum loss of sight, convulsion, HELLP syndrome, chronic renal failure, missed abortus, AML, ALL, intrauterin exitus and DIC syndrome respectively. Of 31 patients, totally 112 lesion localisation have been detected. The most common localisations were parietal, occipital, and frontal lobes respectively. Normal parancim ADC values are between 0,725x10 -³ mm²/sn and 0,786x10-³ mm²/sn, mean ADC value was 0,755x10 -³ mm²/sn. Conclusion The most common etiological factor for PRES was pregnancy induced eclampsia in our study. The mean ADC value of lesions was between 1,068x10-³ mm²/sn and 1,512x10-³ mm²/sn. There is no statistically significant difference between the ADC values of most common localisations which include frontal, parietal and occipital lobe. 7

8 Looking at all the locations on the values of the measured values of ADC lesions is quite high compared to the normal parenchyma (p <0.001). 1.G R ve AMAÇ Posterior reversibl ensefalopati sendromu son y llarda ortaya at lan klinik bir nöroradyolojik antitedir. Sendromun oldukça iyi bilinen ve s k rastlanan etyolojilerinin yan s ra son zamanlarda tarif edilen çok daha az bilinen etyolojilere de sahip oldu u anla lm t r. PRES te en s k görülen etyolojik nedenler; hipertansif ensefalopati, eklampsi, siklosporin-a nörotoksisitesi ve nöbeti takip eden postiktal durumlard r. PRES in de i ik etyolojileri aras nda, klinik semptomlar ve nöroradyolojik bulgular aç s ndan anlaml farkl l k izlenmemektedir. Bilgisayarl tomografi ve MRG ile PRES te görülen ödem, k smen simetrik olarak s kl kla oksipital ve paryetal loblarda, tipik olarak subkortikal beyaz cevherde, bazen de kortekste gösterilmi tir. Daha ciddi olgularda ise posterior frontal ve temporal loblarda, derin beyaz cevherde, ponsta, serebellumda ve di er bölgelerde de görülebilir. Difüzyon a rl kl görüntüleme su moleküllerinin mikroskopik translasyonel hareketlerine oldukça hassas olan yeni bir eko-planar MR görüntüleme tekni idir. Difüzyon a rl kl görüntüleme erken iskemik hasara konvansiyonel MR görüntüleme tekniklerine göre çok daha hassast r ve akut nörolojik bulgularla gelen hastalar n MR görüntülemesinde rutin olarak kullan lmaktad r. Difüzyon a rl kl görüntüleme ile yap lan çal malar, PRES in ba lang çta gerçek k s tlanm difüzyona neden olan geri dönü ümsüz sitotoksik ödem yerine T2 shine through nedeniyle hiperintens izlenen geri dönü ümlü vazojenik ödem ile kendisini gösterdi i teorisini desteklemektedir. Ancak bunu ay rt edebilmek için difüzyon a rl kl görüntülemenin normal olmad tüm olgularda ADC haritalar na gereksinim vard r. 8

9 Dicle Üniversitesi T p Fakültesi Hastanesi Radyoloji Ünitesinde Ocak 2009 May s 2011 tarihleri aras nda çe itli nörolojik ön tan larla ba vuran, ÇKBT ve MRG si yap lm, BT ve MRG de PRES bulgular saptanan 31 olgunun BT ve MR görüntülerini retrospektif olarak de erlendirdik. Bütün hastalar n klinik dosyalar n özellikle etyolojik faktörler aç s ndan inceledik. Tüm hastalarda BT ve MRG de lezyonlar n anatomik lokalizasyonunu de erlendirdik. 21 hastan n DAMR görüntülerini inceledik, lezyonlar n ve lezyonlara kom u sa lam parankimin ADC haritalar nda görünür difüzyon de erlerini ölçtük. Lezyonlar n ortalama difüzyon de erlerini anatomik lokalizasyonlar na göre birbirleriyle ve kom u sa lam parankimden ölçülen de erlerle istatistiksel olarak kar la t rd k. PRES te etyolojide daha çok hangi faktörlerin rol oynad n, BT ve MRG de lezyonlar n anatomik lokalizasyonlar n n s kl kla hangi bölgelerde oldu unu, DAMR görüntülemede lezyonlar n difüzyon k s tl l gösterip göstermedi ini, ADC haritalar nda lezyonlar n ve kom u normal parankimin ortalama ADC de erlerinin hangi de erler aras nda saptand n ve istatiksel kar la t rmada anlaml fark gösterip göstermedi ini retrospektif olarak de erlendirmeyi amaçlad k. 9

10 2. GENEL B LG LER 2.1. MR TAR HÇE: MR inceleme, nörolojik hastal klara ait semptom ve bulgular olan hastalarda primer görüntüleme metodudur. MR görüntüleme, ço u di er nörolojik görüntüleme yöntemlerinin ( konvansiyonel anjiografi ve myelografi gibi ) yerini alm t r. Özellikle bat n, pelvis, kardiyovasküler sistemi ve kas-iskelet sistemi ilgilendiren MR görüntüleme, sürekli geli en bir inceleme modalitesidir. MR incelemenin modern t pta büyük bir etkisi oldu u üphesizdir ( 1 ). lk ba ar l nükleer manyetik rezonans ( NMR ) deneyimi, 1946 da ABD de iki bilim adam taraf ndan yap lm t r. Stanford Üniversitesi nde çal an Felix Bloch ve Harvard Üniversitesi nde çal an Edward Purcell elektromanyetik spektrumda radyofrekans aral nda, nükleuslar n bir manyetik alan içine yerle tirildi inde enerji absorbe etti ini ve tekrar orijinal durumlar na döndü ünde enerji aç a ç kard klar n bulmu lard r. Manyetik alan ve radyofrekans gücünün birbirine uygunlu u ilk Sir Joseph Larmor taraf ndan bulunmu tur ve Larmor ili kisi olarak adland r lm t r ( nükleer spinlerin presesyon ( titre im ) frekanslar, magnetik alan gücü ile orant l d r ). NMR de yer alan nükleer kelimesi bu yolla reaksiyona giren baz atomlar n sadece nükleuslar n ifade etmektedir; manyetik kelimesi manyetik alan gereksinimi gösterir; rezonans kelimesi radyofrekans ve manyetik alanlar n do rudan frekans ba ml l n yans t r ( 2, 3 ). Illinois Üniversitesi nde görevli Prof. Dr. Paul Lauterbur, 1940 l y llarda ke fedilen NMR nin kullan m özelliklerini göstermi tir ( 1 ). Büyük statik manyetik alan alt nda manyetik alan gradyent eklenerek obje ba ml rezonans frekans ile objenin görüntüsünün elde edilebilece ini belirtmi tir ( 4 ). Uzayda bir noktadaki nükleer MR gücü, uygun frekanstaki sinyal intensitesinin ölçülmesi ile tan mlanabilir. Uzaysal pozisyon ve frekans aras ndaki ili ki, tüm MR inceleme metodlar n n temelini olu turur ( 1 ) de atomik spektrumu inceleyen manyetik rezonans metodu ile fizik alan nda nobel ödülü kazanan Amerikal fizikçi Dr. Isidor Rabi nin, NMR ile ilk 10

11 deneyimi 1930 lar n sonlar nda olmu tur fakat cihaz n artefaktl oldu unu dü ünerek, önemini gözard etmi tir ve 1960 larda, NMR spektroskopi küçük alanlar n non-destrüktif analizi ile yayg n kullan lmaya ba lanm t r. Bu uygulamalar n ço u, mikroskopik seviyede bir kaç santimetre boyutlar nda bölgelerde yüksek manyetik alanlar kullan larak yap lm t r. Bu ke if ile NMR spektroskopi do mu tur ve kimyasal bile iklerin içeri i için yap lan çal mada önemli bir analitik metod haline gelmi tir de bu ke if, Bloch ve Purcell e fizik alan nda nobel ödülü kazand rm t r sonlar nda ve 1970 ba lar nda, Brooklyn de New York State Üniversitesi nde t p doktoru olarak çal an Amerikal Raymond Damadian, tümör örneklerinde NMR doku parametrelerinin ( T1 relaksasyon zaman ) normal dokudan belirgin daha yüksek oldu unu göstermi tir. Damadian, NMR doku parametrelerini doku karakterizasyonu için, örne in malign dokuyu benignden ay rt etmek için kullanm t r ( 5 ). Hastanelerde büyük süperiletken magnetlerin yayg n olarak kullan lmas ba lang çta hayal olarak görülmesine ra men, günümüzde bu gerçekle mi tir de elde edilen bilgiye göre, dünyada MR inceleme ünitesi bulunmaktad r ( 6 ) HIZLI MR SEKANSLARININ GEL M : Dr. Peter Mansfield, eko-planar MR görüntülemenin geli imine katk da bulunmu tur ( 7, 8 ). Bu metodun özelli i, manyetik gradyentlerin h zl ossilasyonu ile çok k sa bir zamanda 50 msn görüntü yaratmak için gerekli tüm datalar elde etme yetene ine sahip olmas d r. Eko-planar incelemenin konvansiyonel T1 ve T2 a rl kl spin-eko teknikleri için gerekenden ( dakikalar ) daha h zl akuzisyon zamanlar ( milisaniyeler ) ile oldukça h zl oldu u saptanm t r. Ancak, k sa akuzisyon zamanlar daha çekici olmas na ra men, 1980 ortalar nda eko-planar görüntüleme kullan m, zay f sinyal / gürültü oran ( SNR ), zay f uzaysal rezolüsyon ve özellikle ya içeren objelerde bulan kla ma ile ciddi görüntü-azalt c etkilere sebep olmu tur ortalar ndaki manyetik gradyentlerin teknik performans kapasitesi, amplitüd ve de i tirme zamanlar aç s ndan yetersizdi ( 1 ). 11

12 Akuzisyon zamanlar nda milisaniyeler ve dakikalar aras ndaki bo lu un nas l doldurulaca konusunda bir çal ma yap lm t r ( 1 ). Amaç, yakla k 1 saniye 1 dakika zaman dilimi içindeki akuzisyon zamanlar n amaçlayarak standart spin-eko MR incelemelerin kontrast davran ve kalitesini korumakt r. Böylece, MR görüntü akuzisyonunda baz önemli geli meler ortaya ç km t r. Bunlardan biri, msn aral nda tekrarlama zaman na ( repetition time ) izin veren gradyent-eko MR incelemenin geli mesidir ( 9 ). Bu sayede, görüntü akuzisyon zamanlar 1 saniye kadar k sa olabilir. Günümüzde, gradyent-eko sekanslar, özellikle T1 a rl kl MR incelemede kullan lmaktad r. K sa tekrarlama zaman gereksinimi nedeniyle, MR anjiografi gibi üç boyutlu akuzisyonlar n ço unda tercih edilen bir metottur ( ). Bu ara t rman n önemli ikinci sebebi, relaksasyon enhansman ile h zl akuzisyon yani RARE ( rapid acquisition with relaxation enhancement ) MR incelemenin tan nmas d r ( 12 ). RARE MR inceleme, ayn zamanda fast spin-eko veya turbo spin eko MR görüntüleme olarak da adland r l r. RARE MR görüntülemenin orijinal versiyonu ve multitekrar varyantlar ( 13 ) klinik MR incelemenin çok kullan lan modaliteleri haline gelmi tir. Gradient-eko ve RARE spin-eko MR görüntüleme metotlar n n her ikisi de günlük klinik incelemede kullan lmaktad r ( 1 ). Eko-planar MR incelemeyi kullanmak ve tüm MR görüntüleme akuzisyon metodlar nda engel olu turan birçok faktörü saptamak amac yla ba ka ara t rmalar yap lm t r ( 1 ). Bu konuda yap lan çal malardan biri, SNR yi geli tirmek için yüksek kalitede al c sarmallar n geli tirilmesi üzerinedir. Bu geli melerden ilki, görüntünün homojenitesini sa lamak amac yla tek bile ik sarmal n kullan m ile yap lm t r ( 14 ). Birkaç y l sonra, multipl sarmallar n ve al c kanallar n kullan m ile, SNR geli imi daha da ilerlemi tir. Di er önemli teknik geli me, ölçüm esnas nda örneklenen k-space bölgesinin istenilen bölge olmas n sa layan koruyucu gradyent sarmallar n geli imidir. Sarmallar üzerinde yap lan bu çal malar, standart metotlardakinden 10 kat daha h zl yüksek data akuzisyon h zlar elde edilmesini sa lam t r. MR incelemelerindeki en önemli teknik geli im, manyetik gradyent sistemlerde gözlenen h zl ilerlemedir: zin verilen maksimum amplitüdler, 10mT/m den 40 mt/m ve daha fazlas na ç kar lm t r, ve artan zamanlar ( genellikle harcanm zaman gösterir ) her k-space çizgisi için msn veya daha az de ere dü ürülmü tür. SNR geli imi ve eko-planar MR incelemede engel olu turan 12

13 faktörlerin saptanmas, akuzisyonun ve MR görüntüleme datalar n n i lenmesinin daha h zl olmas n sa lam t r ( 1 ). Yüksek kalitede eko-planar görüntülemeye ek olarak, çok yüksek h z akuzisyonu gerektiren MR görüntüleme uygulamalar tan mlanm t r. Bu konuda ilk örnek, 1986 da ke fedilen difüzyon a rl kl MR incelemedir ( 15 ) de Hahn ( 16 ), statik gradyent alan varl nda moleküler difüzyonun, MR sinyal intensite ölçümlerini etkiledi ini saptam t r. Das ve Saha ( 17 ), 1954 de bu etkinin matematiksel analizini göstermi lerdir. Ayn y l, Carr ve Purcell ( 18 radyofrekans puls sonras spin-eko sekansta suyun difüzyon sabitini tespit etmi lerdir y l nda Woessner uyar lm ekolar n ( STE ) ölçümlerini içeren bir metot geli tirmi tir de Stejskal ve Tanner ( 19 ) difüzyon uyar m için sabit gradyent yerine pulsed alan gradyentleri kullanm lard r. Kullan lan tüm difüzyon sekanslar, bu temele dayal d r. Difüzyon a rl kl inceleme ile, nükleer spinlerin rastgele hareketi, yüksek amplitüdlü ve uzun süreli gradyent kullan larak ilk defaze olan spinler ve sonra ters yönde amplitüd-zamanl ikinci gradyent ile refaze olan spinler taraf ndan tan mlanm t r. Difüzyon sinyali, rastgele hareketin sonucu veya difüzyona ba l olarak tam olarak refaze olmam spinler taraf ndan olu turulur. Bu, sinyal attenüasyonuna neden olur. Bu teknik ile ilgili problem, difüzyon ile ilgili olmayan hareket artefaktlar na yatk n, yüksek amplitüdlü gradyent pulslar ile elde edilen uzun süreli akuzisyonlard r. Bu engel, difüzyon a rl kl MR incelemenin elde edilmesinde zorluklar ç karm t r. deal sonuç, difüzyon kodlayan gradyentleri çok h zl MR akuzisyon incelemeler ile birle tirmek ve eko-planar incelemeyi ortaya ç karmak olmu tur ( 20 ). Eko-planar inceleme difüzyon a rl kl görüntülemeyi klinik gerçek haline getirmi tir. Günümüzde, klinik MR incelemenin büyük bir oran, bir difüzyon a rl kl sekans içermektedir. Üç aksta da difüzyon kodlamak için, 40 saniyede bir multikesit eko-planar sekans uygulanabilir. Yak n zamanda, ara t rmac lar, örne in ak madde traktuslar n tan mlamak ( 21 ) için her noktada hesaplanan difüzyon büyüklü ü ve istikametinde difüzyon tensor ölçümlerine yönelmi lerdir ( 22 ). Sonuç olarak, ekoplanar incelemenin difüzyon MR görüntülemeyi teknik olarak kullan labilir hale getirdi ini söyleyebiliriz. 13

14 Kranial difüzyon görüntüleme gibi, spinal kordun difüzyon incelemesi de normal spinal kordun difüzyon karakterlerini anlamak, anormal difüzyon alanlar n tan mlamak için kullan labilir. Kranial difüzyon incelemenin aksine, spinal kord difüzyon görüntüleme çok daha fazla k s tl d r de Hajnal ve arkada lar ( 23 ) normal spinal korddaki niceliksel anizotropik difüzyonu rapor etmi lerdir. 6 Ekim 2003 de, Illinois Üniversitesi nde görevli Prof. Dr. Paul Lauterbur ve ngiltere de Nottingham Üniversitesi nde görevli Prof. Dr. Sir Peter Mansfield fizyoloji ve t p kategorilerinde Nobel ödülü kazanm lard r Nobel ödülü ayn zamanda MR görüntüleme ve yüksek teknolojideki t bbi görüntülemede önemli geli melerin tan t lmas n sa lam t r ( 1 ) D FÜZYON MR NCELEME VE D FÜZYON F Z : Difüzyona duyarl MR inceleme, klinik uygulamada rutin MR incelemelere nazaran daha çok teknik gereksinime ihtiyaç duymaktad r ve uygun yorum için görüntünün dikkatli i lenmesini ( post-processing ) gerektirmektedir ( 15 ). Difüzyon, s v durumundaki su moleküllerinin rastgele hareketini ifade etmek için kullan lan terimdir ( 16, 17 ). Hareket, moleküllerin harcanan kinetik enerjileri sonucunda ortaya ç kan termal enerjiden elde edilir. Örne in, bir damla mürekkep, bir bardak suya dü tü ü zaman tüm suya da l r. Benzer olay, insan dokusunda, geleneksel difüzyon fizik kurallar MR görüntülemeye uygulanarak incelenebilir ve ölçülebilir ( ). Bu, Fick kanununun yans mas d r. Çözeltideki lokal farkl l klar, çözünen moleküllerin yüksek konsantrasyonlu alandan dü ük konsantrasyonlu alana geçi ine sebep olacakt r. Matematiksel olarak, J, birim kesit alan ndan dik istikamette difüzyon yapan net materyal miktar, konsantrasyon gradyenti [ deltac / deltax ( birim mesafedeki konsantrasyon de i ikli i ) ] ile do ru orant l d r. x, mesafeyi göstermektedir. J= - D C/ x Bu ifadede, D difüzyon sabitidir ve birimi mm²/sn dir. Eksi i areti materyalin az olan konsantrasyon yönüne hareket etti ini gösterir ( 26 ). 14

15 Difüzyon, izotropik ve anizotropik olmak üzere iki ekilde gerçekle ir ( ekil 1 ). zotropik difüzyonda moleküllerin hareketi her yöne do rudur ve mikroyap lar rastgele dizilmi, moleküllerin hareketine düzenli engeller göstermeyen ortamlarda gerçekle ir. Anizotropik difüzyon, mikroyap lar belli bir düzende yerle mi dokularda gerçekle ir, difüzyon bir yönde di er yönlerden daha fazlad r ( 27 ). ekil 1: Difüzyonda hareket tipleri: zotropik Anizotropik Fick kanununda materyal geçi inde altta yatan fiziksel olay, s v içinde moleküllerin rastgele hareketidir: Termal provokasyona ba l olarak, moleküller sabit olarak hareket eder ve kom ular ile çarp r. t = 0 da, verilen bir lokalizasyonda, molekül, daha önceden tahmin edilemeyen, birbirini takip eden bir dizi yer de i tirme ve çarp malara maruz kal r. t = 0 süresinden sonra molekülü tam olarak lokalize edemesek de, ayn deneyi defalarca tekrarlad ktan sonra, ortalama hareketini tan mlayabiliriz. Genellikle, molekülü lokalize etmek oldukça zordur. Einstein kanununa göre, t zaman nda bir çemberin yar çap R içerisinde bir yerde duraca n tahmin edebiliriz( 27 ). R= 6Dt D: difüzyon sabiti. t: difüzyon için izin verilen zaman. Einstein e itli i homojen izotropik bir ortamda, difüzyon sabiti, D, olarak görev yapan yer de i tirmenin tahmini de eri ve ölçüm veya inceleme için gereken zaman önceden gösterebilir. Pratikte, difüzyon MR inceleme, difüzyonel veya 15

16 herhangi orijinli bir yer de i tirme hareketine sensitiftir. Bu sebeple, diffusion coefficient ( ADC ), difüzyon sabitinin analogudur ( 26 ). apparent Protonlar, statik manyetik alanda ( Bo ) yer ald zaman, manyetik vektörleri Bo çevresinde presesyon hareketi yapmaya ba lar. Özel bir uygulama olmad kça, bireysel presesyonlar aras ndaki tutars zl ktan dolay statik manyetik alanda protonlar n presesyonlar sinyal üretemez. Hepsi out of phase haldedir ve transvers komponent yoktur ( 26 ). Konvansiyonel spin-eko ( spin-eko planar ) görüntülemede, nükleer spin radyofrekans ( RF ) pulslar ile uyar l r, 180 odaklay c pulslara maruz kal rlar ve sonunda eko olu tururlar.uzaysal ba ml spin presesyon s kl klar artt r larak ve lokal manyetik alanlarda farkl la ma sa lanarak, uzaysal koordinatlar gösteren ortogonal manyetik alan gradyentlerin uygulanmas ile görüntü elde edilir ( 27 ). Difüzyon inceleme, spin-eko sekanslara bir çift pulsed manyetik alan gradyenti ( pulsed gradient spin echo [ PGSE ] ) eklenerek elde edilir ( ekil 2 ). Ba lang ç 90 puls sonras, spinler in phase yap labilir ve antende sinyal üreten net transvers komponent olu ur. Transvers spinler ilk pulsed gradyenti ile kar la rlar. K sa bir süre, spinler onlar n uzaysal pozisyonlar na uygun bir manyetik alana girerler. radyofrekans puls sonras nda, d ortam n heterojenitesi etkisiyle, spinlerin bir k sm tekrar out of phase olurlar. Çok küçük bir k sm n defaze olmas, heterojen ortamdaki difüzyona ba l d r. Bu etki difüzyon a rl kl sekanslar ile artacakt r. Statik presesyonlar için, d ortam heterojeni puls ile kaybolabilir. Bu, statik olmad klar için, difüzyon yapan presesyonlar için geçerli de ildir ( termal spin daklay c puls sonras nda, defaze spin grubu ikinci pulsed manyetik alan gradyenti ile kar la r. E er spin uzaysal pozisyonlar iki pulsed gradyent aras nda de i mez ise, ikinci puls etkisi benzer uzaysal ba ml presesyon s kl nda varyasyonlara sebep olur ve grubu tekrar odaklar. Pulslar aras nda hareket eden spinler nedeniyle, hepsi tam olarak odaklanamaz. Bu gradyentler sonunda, h zl hareket eden moleküller daha çok sinya kayb na neden olur ( 27 ). 16

17 ekil 2: Stejskal-Tanner görüntüleme sekans ( ekil 3 ), difüzyon için kullan l r ( ). A a daki e itli e göre difüzyon a rl kl incelemeye izin veren iki güçlü gradyent puls kullan l r. S= So x e-bd S= ölçülen sinyal. So= difüzyon gradyentler olmaks z n elde bedilen sinyal. b= b faktör. D= difüzyon sabiti. Stejskal-Tanner sekans için, b faktör = ²G² ² ( - /3 ) = 42 MHz/tesla ( proton giromanyetik oran ). G= difüzyon gradyent puls gücü. 17

18 = difüzyon gradyent süresi. = difüzyon gradyent RF pulslar aras ndaki zaman. ekil 3: Stejskal Tanner Sekans. Stejskal-Tanner emas na göre ( ekil 3 ), spin-eko iki boyutlu Fourier dönü üm ( 2DFT ) sekans n n difüzyona çevrilmesi, sekans içine ek gradyent pulslar eklenerek kolayl kla elde edilebilir. Bu pulslar ( gri kutular ), read-out ( frekans kodlama ) gradyent akstad r, fakat bunlar herhangi bir aksta veya birkaç aksta kombine olabilir. Bu gradyent pulslar n n G amplitüdü de i tirilerek, ekonun difüzyon inceleme derecesi ayarlanabilir ( 19 ). 18

19 Bir sekans n difüzyon olay na duyarl l k derecesi, büyüklü üne, süresine ve pulsed gradyent çiftinin separasyonuna ba l d r. Bu, b-de eri ad alt nda ölçülmü tür. Yüksek b-de eri güçlü difüzyon sensitizasyonunu gösterir. Herhangi bir puls sekans için b-de eri hesaplanabilir. Ancak, inceleme gradyentleri yerine pulsed gradyentlerin karesini kullanarak, b = ² ²G² ( /3 ) formülü ile hesaplanabilir. giromanyetik oran, gradyent süresi, G gradyent büyüklü ünü, ve gradyent uçlar aras ndaki zaman aral n ifade eder. b-de erinin pulsed gradyent büyüklü ünün karesine ba ml l, > 20 mt/m ile olu an büyük manyetik alan gradyenti ihtiyac n vurgular; böylece, difüzyon a rl kl görüntüleme klinik uygulama alan na girmi tir. Difüzyon etkileri ile attenüe edilen görüntü sinyal derecesini gösterdi i için b- de er önemlidir. Attenüasyon faktör = exp(-bd), D apparent diffusion coefficient gerçek difüzyon sabitinin analogudur ( 27 ). Böylece, sinyal intensitesi, artan b-de eri ve difüzyon sabiti ile azal r, yüksek difüzyon gösteren alanlarda hipointens sinyale neden olur. Artan b-de eri, farkl difüzyon gösteren bölgeler aras ndaki kontrast belirginle tirir. Difüzyon gradyentlerin zaman maksimum kabul edilebilir eko zaman ( TE ) ile s n rl oldu u için, büyük b de erleri büyük difüzyon gradyent amplitüdleri gerektirir. Bu yüzden, difüzyon a rl kl incelemeler için, maksimum gradyent amplitüdü 20 mt/m veya daha fazla olan gradyent sistemler tercih edilir ( 28 ). S(b) = S x e-bd Bu e itlik kullan larak farkl b-de erleri ve iki veya daha fazla akuzisyondan elde edilen data ile difüzyon sabiti D hesaplanabilir. Dokularda elde edilen D de erleri serbest suyun bilinen difüzyon özelliklerine uymaz. Çünkü dokularda, hücre membran n, intrasellüler yap lar n veya makromoleküllerin etkileri mevcuttur. Bu farkl l göstermek için tan mlanan difüzyonlar, apparent diffusion coefficient ( ADC ) olarak adland r l r. ADC, incelenen bölgelerde piksel-piksel hesaplanabilir. Bu parametreler kullan larak ADC haritas elde edilebilir ( 28 ). Difüzyon duyarl görüntüleme, spin-eko görüntülemenin baz özelliklerini korur. Bu görüntüleme, k smen uzun TE kullan larak elde edilen T2 relaksasyonun 19

20 katk lar n ta r ( 29, ). Difüzyon sensitizasyon derecesi, uzun TE nedeniyle puls gradyent çifti aras ndaki seperasyon zaman ile artar. T2 katk s, buna ba l d r. T2 ve difüzyon sensitivitesi kombinasyonu, tek ba na kullan ld nda difüzyon a rl kl görüntülemede belirsizli e ve yorum karma as na neden olur. Uzam T2 ve artm difüzyon sabiti kombinasyonu, paradoksik izointensiteye neden olabilir. Çünkü, belli patolojiler ( örne in ödem ), artm T2 de erleri ve daha h zl difüzyon gösterebilir. Difüzyon a rl kl görüntülemede patoloji, e er T2 yüksek ise, artm veya h zl difüzyona ra men hiperintens görülebilir ve yanl l kla akut strok te hisi konabilir. Bu fenomen, T2 parlama ( shine-through ) etkisi olarak adland r l r ve difüzyon a rl kl incelemenin tek ba na de erlendirilmemesi gerekti ini ifade eder ( 27 ). T2W : SI = k MO exp ( -TE / T2 ) DWI : SI = k MO exp ( -TE / T2 ) exp ( - bd ) Sentetik görüntü ( SI ), T2 a rl kl görüntünün analogu ( difüzyon duyarl pulsed gradyentleri olmaks z n di er parametreleri ayn ) ile difüzyon a rl kl inceleme ayr larak yarat l r ve sadece b-de eri ve ADC ile piksel intensite a rl kl bir harita olu turulur ( 27 ). DWI / T2W : SI = exp ( -bd ) Bu T2-normalize sentetik difüzyon incelemenin daha önceden bahsedildi i gibi difüzyon ba l attenüasyon faktörünü yans tan bir piksel sinyal intensitesi vard r. Dü ük difüzyon sabiti, maksimum sinyal intensitesi yarat r ve daha h zl difüzyon daha fazla sinyal attenüasyonu yani sentetik görüntüde hipointensite ile birliktedir. Sentetik attenüasyon faktör görüntüde, hiçbir T2 parlama etkisi yoktur ve anormal difüzyon sabiti ile karakterize bölgeler, di er kontrast mekanizmalar n maskelemeksizin tan mlanabilir. Bu görüntü, T2 düzeltilmi görüntü olarak adland r l r ( 27 ). Difüzyon a rl kl veya T2-normalize difüzyon inceleme ba ml l ndan kaç nmak için, sinyal intensitenin ADC yi gösterdi i parametrik görüntüyü sentez etmek mümkündür ( ). Böylece, olu an parametre haritas deneysel parametrelerden ba ms zd r: 20

21 DWI : SI = MO exp( -TE / T2 ) exp ( -bd ) T2W : SI = MO exp( -TE / T2 ) SI ( attenüasyon faktörü ) = DWI / T2W = exp ( -bd ) Böylece, D = - ( 1 / b ) ln ( SI ) Elde edilmi ve i lenmi de i ik görüntülerin rölatif görünümleri, geni bir patoloji spektrumunun karakterizasyonunu sa lar ( 27 ). Difüzyona duyarl gradyentler, ilk kez 1980 lerin ortalar nda MR inceleme sekanslar na kat lm t r. lk deneyimler, spin-eko ( SE ) ve uyar lm eko ( STE ) sekanslar na ek difüzyon gradyentler temel al narak yap lm t r ( ekil 4, 5 ). Bu sekanslar h zl d r, güçlü gradyentler gerektirmezler ve kolayca uygulanabilirler. Bunlar susceptibility ( yatk nl k ) etkilerine k smen duyars zd r ve belli bir sinyal /gürültü oran ( SNR ) sa layabilir. ekil 4: SE sekans nda difüzyon. (ACQ : data akuzisyonu, gd : difüzyon gradyent amplitüdü ) ekil 5: STE sekans nda difüzyon. ( ACQ: data akuzisyonu, gd : difüzyon gradyent amplitüdü ) Yüksek hareket duyarl l, difüzyon a rl kl sekanslar n genel problemidir. Bu sekanslar mikroskopik harekete duyarl oldu u için, görüntülenen objenin 21

22 makroskopik hareketine de oldukça duyarl d r. Kalp at m, BOS veya solunum nedeniyle olan ufak hareketler bile görüntünün bozulmas na sebep olabilir. Difüzyon a rl kl incelemede hareket etkisini azaltmak gerekmektedir ( ). Hareket artefakt düzeltilmi SE sekans, ekil 6 da gösterilen navigator ( yön verici ) ekolara ba l d r. Data elde edilimi sonras nda, ikinci odaklay c RF puls, bir ba ka SE yaratmak için uygulan r. Ikinci SE ( navigator eko ), faz-kodlama olmaks z n elde edilebilir. Hasta hareketi nedeniyle olu an faz iftleri, navigator ekoyu etkiler. Bu yüzden, navigator eko, hasta hareketini saptamak ve hareket etkisini görüntüden uzakla t rmak amac yla kullan labilir ( 34, 35,36 ). ekil 6: Navigator eko eklenmi SE sekans nda difüzyon. ( ACQ : data akuzisyonu, gd : difüzyon gradyent amplitüdü, NAV : navigator eko ) Steady-state free precession ( SSFP ) sekanslar, <50 milisaniye olan k sa tekrarlama zaman ( TR ) ile, inceleme zaman n azaltmak için kullan labilir ( ). Difüzyon a rl kl sabit presesyonlu ters h zl görüntüleme ( PSIF veya CE-FAST ) sekans ekil 7 de gösterilmi tir. Bu sekansta, her RF puls bir uyar ve bir odaklay c puls olarak görev yapar. Bu sekansta TE, TR den daha uzundur. SSFP sekans parametreleri unlard r: TR= 25 milisn, difüzyon puls uzunlu u( )= 3 milisn, 230-mm dikdörtgen eklinde inceleme alan, 6mm kesit kal nl, akuzisyon say s = 10, matriks 256x256. Difüzyon gradyent gücü 23mT/m dir. Difüzyon gradyent yönü kraniokaudaldir. 22

23 ekil 7: SSFP ( PSIF ) sekans nda difüzyon. ( ACQ : data akuzisyonu, gd : difüzyon gradyent amplitüdü ) Difüzyon a rl kl SE veya STE sekanslar n n, fazla say da gradyent eko akuzisyonlar ile birle tirilmesi sonucu, eko-planar inceleme ( EPI ) olu ur ( 20, 39 ). Bu sekanslar ematik olarak ekil 8 ve 9 da gösterilmi tir. Dü ük hareket duyarl l nedeniyle, single-shot EPI beyin difüzyon a rl kl incelemede en s k kullan lan metottur. ekil 8: SE EPI sekans nda difüzyon. ekil 9: STE EPI sekans nda difüzyon. Turbo-spin eko ( TSE ) sekanslar na da difüzyon duyarl gradyentler eklenebilir ( ekil 10 ve 11 ). Odaklay c pulslar n orijinal ayn büyüklükteki zamanlar, difüzyon gradyentlerin eklenmesi ile bozulur. Bu problemden kaç nmak için, difüzyon görüntülüme için ayr akuzisyon içeren FSE sinyaller ( SPLICE ), TSE sekanslar n temel al nd single-shot difüzyon a rl kl görüntülemede kullan lm t r ( 23

24 40 ). Multishot görüntüleme elde etmek için, SE sekanslar nda kullan lan faz kodlama kullan lmadan ekil 11 de görüldü ü gibi navigator eko akuzisyonu sa lanm t r. ekil 10: TSE sekans nda difüzyon. ( ACQ : data akuzisyonu, gd : difüzyon gradyent amplitüdü ) ekil 11: Navigator eko eklenmi TSE sekans nda difüzyon. ( ACQ : data akuzisyonu, gd : difüzyon gradyent amplitüdü, NAV : navigator eko ) Puls sekanslar ndaki difüzyon gradyentler, farkl uzaysal yönlerde uygulanabilir. Bu yönler, seçilen yöndeki moleküler hareketin ölçümlerine uyar. Difüzyon anizotropik olabildi i için, tam bilgi elde etmek amac yla, tüm uzaysal difüzyon komponentlerin ölçülmesi gerekir, bu difüzyon tensör olarak adland r l r ( 41 ). Bu ölçüm, en az alt farkl yönde difüzyon data elde edilimini gerektirir. Silindirik simetri gibi belli çevrelerde, anizotropi hakk nda bilgi sa lamak amac yla iki ortogonal yönde difüzyon sabiti ölçümü yeterli olabilir. Difüzyon anizotropi, belli bir yönde yap lanm dokularda gözlenebilir ( örne in ak madde traktusu veya kas dokusu ). ADC, dokuya paralel yönde artar ve yap ya paralel su moleküllerinin artm hareketini gösterir ( ). Difüzyon sabitinin de yön duyarl l vard r ve üç komponent eklinde ifade edilebilir: Dx, Dy, Dz üç yöndeki her bir difüzyon sabitini gösterir. Bu üç komponentteki her bir difüzyon sabitinin de eri, ayr görüntülerden ç kar labilir; her 24

25 biri ortogonal yönlerde ( x, y, z ) uygulanan puls gradyent çiftinden elde edilir. Difüzyonel anizotropinin ( Dx Dy Dz ), doku mikrostrüktürü hakk nda ilginç bilgiler verebilmesine ra men, pulsed gradyentlerin orientasyonuna göre difüzyon a rl kl incelemenin duyarl l yorumlar a rtabilir. Örne in, korpus kallosum difüzyon duyarl incelemede uygun yerle imi nedeniyle hiperintens görülür ve akut iskemi lehine yanl te his konulmamal d r. E er üç yönden de sadece ham görüntüler gözlem için kullan labilirse, paternler niceliksel olarak analiz edilebilir. Fakat, baz durumlarda görsel gözlem yeterli olmayabilir. Bu yüzden, yön duyarl l azalt larak veya yön etkisi vurgulanarak, klinik nedene veya ara t rmaya yönelik sonuç alabilmek için görüntüler manipule edilebilir. Anizotropiye duyarl l azaltmak için, x, y, z yönlerinde difüzyon duyarl görüntüler elde etmek ve sonra üç sonucun konstrüksiyonu mümkündür ( 27 ). SIx = MO exp ( -TE / T2) exp ( -bdx ) SIy = MO exp ( - TE / T2) exp ( -bdy ) SIz = MO exp ( -TE / T2 ) exp ( -bdz ) SI sonuç: [ MO exp( -TE / T2)]³ exp ( -b ( Dx+ Dy+ Dz )). T2 a rl kl baz incelemenin kübü ile bölünmesi, bir attenüasyon faktörü ortaya ç kar r: exp ( -b ( Dx+ Dy+ Dz)) Farkl difüzyon sabitlerinin toplam n yans t r ve üç komponentin ortalamas al n r. zotropik olarak k s tl difüzyon, anizotropik k s tl difüzyona nazaran daha fazla difüzyon azalmas gösterir. Difüzyon sabiti, sadece Dx, Dy, Dz komponentleri olan bir vektör olarak dü ünülmemelidir, ayn zamanda bir tensordür ( 3x3 matrix ): Dxx Dxy Dxz D = Dyx Dyy Dyz Dzx Dzy Dzz 25

26 Diagonal terimler, Dxx, Dyy ve Dzz, Dx, Dy ve Dz komponentleri ile k yaslanabilir. Diagonal olmayan terimler ( örne in Dyz ) her iki yönde birbiriyle ili kili hareketi ifade eden terimdir. Örne in, oblik planar yap da, x-yönünde difüzyon, y veya z yönündeki yer de i tirmeyi içerebilir. Bu yer de i tirme, Dxy veya Dxz komponente yol açar. Gerçek hayatta bu, ihmal edilmeyecek derecededir ve farkl bmatriksleri ve farkl b-de erleri ile karakterize difüzyon a rl kl inceleme serileri tan mlanmal d r. Pratikte bu yön analizi pulsed gradyent kombinasyonlar uygulanarak elde edilir ( 27 ). Anizotropik difüzyon için, basit Stejkal-Tanner anlat m yerine daha komplike bir yöntem kullan lmal d r ( 26 ). S= So e-bij Dij i ve j üç uzaysal yönden biri olabilir ( x, y, z ) bij= i ve j yönlerindeki gradyentler Dij= Anizotropik diffüzyon için kullan lan Fick kanununda yer al r. Ji= - Dij C/ j Anizotropik ortam için, örne in x yönünde konsantrasyon farkl l, herhangi üç uzaysal yönden x, y, z yönünde net hareketine yol açabilir ve Dxx, Dyx, Dzx olarak adland r l r. Anizotropi, Dxx, Dyy, Dzz,... farkl olmas n gerektirir. Matematiksel ifadeler, a a dakileri gösterir ( 26 ): 1) Bu difüzyon sabitleri hep birlikte tensor olu tururlar, bu yüzden difüzyon tensor denir. 2) Tensor simetriktir veya matematiksel olarak Dij = Dji 3) Uzayda her noktada, tensorun kö egen hale geldi i referans yap dad r. 26

27 2.4. POSTER OR REVERS BL ENSEFALOPAT SENDROMU Posterior reversibl ensefalopati sendromu son y llarda ortaya at lan klinik bir nöroradyolojik antite olup oldukça iyi bilinen etyolojilerinin yan nda son zamanlarda tarif edilen daha az bilinen etyolojilere de sahiptir (42) (Tablo 1). Tablo 1. PRES etyolojileri (42) Hipertansiyona sekonder Hipertansif ensefalopati Metamfetamin kullan m Post-karotid endarterektomi Gebelik / Postpartum Preeklampsi/eklampsi mmünsupresif / Kemoterapötik ajanlar Siklosporin-A nörotoksisitesi Takrolimus (FK-506) Murine monoklonal CD3 antikoru (OKT3) Interferon alfa Interleukin-2 Sisplatin De i ik ilaç kombinasyonlar : steroidler, siklofosfamid, metotreksat, sitarabin (ara-c), daunorubisin, L-asparaginase, vinkristin, daunomisin, 5-FU, AZT, sitoksan Nöbeti takiben postiktal dönem Böbrek hastal klar Lupus nefriti Akut glomerülonefrit Asetaminofene ba l hepatorenal yetmezlik Wegener granülomatozu Hemolitik-üremik sendrom Trombotik trombolitik purpura Henoch-Schonlein purpura Di er : Kan transfüzyonu sonras (muhtemelen hipertansiyona ba l ) Porfirik ensefalopati Antifosfolipid antikor sendromu Metronidazol Asiklovir ntravenoz immünoglobulin tedavisi Hipomagnezemi / vitamin E eksikli i (Çölyak hastal ) Eritropoietin 27

28 PRES in en s k görülen etyolojileri hipertansif ensefalopati, eklampsi, siklosporin-a nörotoksisitesi ve nöbeti takip eden postiktal durumlard r. Klinik semptomlar ve nöroradyolojik bulgular tipik olarak PRES in de i ik etyolojileri aras nda farkl l k göstermezler (42). Hastalar genellikle akut bir hastal n ya da immünsüpresif ilaç tedavisinin komplikasyonu olarak akut ya da subakut nörolojik semptomlarla ba vururlar. Baz hastalarda kan bas nc hafif yüksek ya da normal olabilmesine ra men, hastalar n ço unlu u ba lang çta belirgin olarak hipertansiftir. Semptomlar de i ken ve spesifik olmay p ba a r s, konfüzyon, uur bulan kl, bulant, kusma ve görme bozukluklar n içerir (43). Nöbet gibi daha ciddi semptomlar s kl kla görülür. Kortikal körlük ve koma da çok nadir de ildir. Di er fokal nörolojik bulgular klinik tan y zorla t rabilmesine ra men klinik risk faktörlerinin bilinmesi genellikle do ru tan n n konmas n sa lamaktad r (43-44). Bilgisayarl tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme ile ödem k smen simetrik olarak oksipital ve paryetal loblarda tipik olarak subkortikal beyaz cevherde, bazen de kortekste gösterilmi tir. Daha ciddi olgularda bu bulgular posterior frontal ve temporal loblarda, derin beyaz cevherde, ponsta, serebellumda ve di er bölgelerde görülebilir (43-44). Uygun tedavi ile hastalar genellikle düzelirler ve çarp c radyolojik bulgular takip görüntülemelerde tipik olarak rezolüsyon gösterir. Klinik hikaye genellikle PRES in de i ik etyolojileri aras nda tan sal kategorizasyonunu sa lamaktad r. Ancak radyologlar ço unlukla ba lang çta yeterli klinik bilgiye sahip olmad klar ndan, bazen de hasta ne gebe, ne post-partum, ne hipertansif, ne de siklosporin tedavisi alt nda oldu undan hastay belli bir kategorizasyona sokmak kolay olmamaktad r. Böyle durumlarda posterior reversibl ensefalopati sendromu (PRES) teriminin kullan lmas önemli olmaktad r (43-44). Hipertansif ensefalopati Hipertansif ensefalopati PRES in di er etyolojileri ile ayn semptom ve görüntüleme bulgular na sahip nörolojik bir sendromdur. Tipik olarak hipertansif 28

29 ensefalopatiye sebep olan kan bas nc art ba lang ç gösterir. günler ya da haftalar sürebilen subakut bir Kan bas nc ndaki hiperakut yükselmeler hipertansif ensefalopatiden ziyade hipertansif kanamalara neden olma e ilimindedir. Hipertansif ensefalopatinin tedavisi kan bas nc n n yava ve güvenli bir ekilde dü ürülmesidir (42). Preeklampsi/eklampsi Preeklampsi gebeli in 24. haftas ndan sonra hipertansiyon, ödem, proteinüri ve koagülasyon mekanizmas n n aktivasyonu ile karakterize bir sendromdur. Preeklampsiye muhtemelen plasentadan sal nan bir toksine ba l yayg n maternal endotel hücre hasar n n neden oldu u dü ünülmektedir. E er tedavi edilmezse ya da tedaviye cevap vermezse daha ciddi bir tablo olan nöbetlerin görüldü ü eklampsiye ilerleyebilir (42). Sendrom gerek gebelik süresince gerekse post-partum dönemde görülebilir. Kesitsel görüntüleme bulgular PRES in di er etyolojilerinde görülen bulgular ile ayn d r. Bu hastalarda ak lda tutulmas gereken en önemli ay r c tan dural sinüs trombozudur (43). Siklosporin-A nörotoksisitesi Siklosporin-A (CSA) nörotoksisitesi immünsupresif tedavi alan çok say da transplant hastas nda PRES in en çok görülen sebebidir. Bu hastalarda CSA nörotoksisitesi %10-25 gibi yüksek oranlara kadar bildirilmi tir (42). Semptomlar ve görüntüleme bulgular PRES in di er etyolojilerindeki ile ayn d r. CSA n n hipertansiyona neden oldu u bilinse de hastalar n PRES semptomlar ile ba vurduklar s rada daha az s kl kla ciddi hipertansif olduklar görülmü tür (43). Serum CSA seviyeleri her zaman korelasyon göstermemektedir. Ancak nörotoksisite CSA tedavisinin kesilmesi ya da dozunun azalt lmas ve sistemik kan bas nc n n dü ürülmesi ile düzelmektedir (43). 29

30 Bu hastalarda klinik olarak en önemli ay r c tan özellikle fungal etyolojiler olmak üzere enfeksiyonlard r. Bu hastalar n görüntülemesi s ras nda s kl kla klinik olarak CSA toksisitesinden yüksek oranda üphelenildi i ve ço u zaman da tedavi dozu bile dü ürülmeye ba land ndan, en önemli radyolojik görüntüleme nedeni enfeksiyonun d lanmas d r (43). Di er PRES etyolojileri PRES in di er daha az s kl kla izlenen sebepleri bildirilmi tir (Tablo 1) (42). Çok farkl durumlar n ve farmakolojik ajanlar n sebep olmas nedeniyle, tek bir sendromun tamam n ifade etmesi oldukça uygun olmaktad r. Bir çok durumda etyolojik ajan metamfetamin kullan m nda oldu u gibi aç k olarak hipertansif ensefalopatiye neden olmaktad r (44). Patofizyoloji Hipertansif ensefalopati ve PRES in patofizyolojisini aç klayan iki teori vard r. Bunlardan ilkinde özellikle beyinde vasküler border zon alanlar nda potansiyel reversibl iskemiye neden olan beyin otoregülasyonunun a r reaksiyonunun neden oldu u vazospazm olarak aç klanmaktad r. Ancak birçok olguda büyük damarlarda vazospazm saptanmamaktad r. Bir k s m olgularda beyin perfüzyon testleri hipoperfüzyon gösterse de olgular n ço unda hiperperfüzyon izlenmektedir (45). Ara t rmac lar aras nda PRES in patofizyolojisini aç klayan hiperperfüzyon teorisi daha çok kabul görmektedir. Hemostatik mekanizma beyine otoregülasyon ile sabit bir kan ak sa lamaya çal maktad r (45). Sistemik kan bas nc dü tü ü zaman otoregülasyon e ik de erleri daha a a ya kayma e ilimindedir. Distal arteriyoller beyine kan ak n artt rmak için dilate olurlar. Öte yandan, sistemik kan bas nc artt zaman otoregülasyon e ik de erleri daha yüksek seviyeye ç kma e ilimindedir. Beyindeki arterioller, direnci art rabilmek için kas l p beyine kan ak n ve dolay s ile hiperperfüzyonu engellerler (46). Spontan a r kan bas nc art lar nda serebral otoregülasyon için hayvan modellerinden gayet iyi bilinen bir üst limit vard r. Bu üst limit a ld zaman kas lm olan arteriyoller daha fazla kas lamazlar ve artm kan 30

31 bas nc ile dilate olmaya zorlan rlar. Bu, arteriyollerin önce küçük segmentlerinde olur, daha sonra tüm damara yay l r (46). E ik de eri k r l rsa perfüzyon bas nc kan beyin bariyerini a ar ve beyin parankimine s v, makromoleküller ve hatta eritrositlerin ekstravazasyonu görülür (46). Beyin korteksi daha s k ve organize olmas nedeniyle çok miktarda ödemin görülmesine direnç gösterir. Kan beyin bariyerinin y k lmas n n devam etmesi ile ödem subkortikal beyaz cevhere yay lma e ilimi gösterir (47). Kan-beyin bariyerinin tekrar düzelmesi ile ödem, subkortikal beyaz cevherden yava yava temizlenir. Otoregülasyon beyin arterlerinin musküler duvarlar n inerve eden sempatetik sistemden de k smen etkilenir. Sempatetik sistemin posterior sirkulasyonda anterior sirkulasyona göre daha zay f oldu u bilinmektedir (47). Bu da PRES de görülen radyolojik görüntüleme bulgular n n nispeten posterior da l m n aç klamaya yard mc olmaktad r. PRES te Difüzyon a rl kl görüntüleme : Difüzyon a rl kl görüntüleme su moleküllerinin mikroskopik translasyonel hareketlerine oldukça hassas olan yeni bir eko-planar MR görüntüleme tekni idir. Difüzyon a rl kl görüntüleme erken iskemik hasara konvansiyonel MR görüntüleme tekniklerine göre çok daha hassast r ve akut nörolojik bulgularla gelen hastalar n MR görüntülemesinde rutin olarak kullan lmaktad r(48). Difüzyon a rl kl görüntülerde hiperintensitenin sebebi iskemik hasarda görülen sitotoksik ödeme ba l k s tlanm difüzyon olabilece i gibi T2 shinethrough denilen artm T2 sinyaline de ba l olabilir. Bunun nedeni, difüzyon a rl kl MR görüntülerinin saf difüzyon görüntüleri olmay p difüzyon a rl kl görüntüler olmas d r. Bunun anlam, her ne kadar difüzyon a rl kl görüntülerdeki primer kontrast sa layan mekanizma difüzyon ise de, bu tek mekanizma de ildir (48). Proton a rl, T1 ve T2 de bu mekanizmada rol oynar. Bu nedenle, PRES olgular nda lezyonlar T2 hiperintens oldu u için difüzyon a rl kl görüntülemenin tek ba na spesifik olmad d r. 31

32 Difüzyon a rl kl görüntülemedeki hiperintensitenin gerçek k s tlanm difüzyona m yoksa artm T2 sinyaline mi ba l oldu unu ay rt etmede apparent diffusion coefficient (ADC) haritalar kullan l r (48-49). Çok s k olmamakla birlikte PRES olgular nda bazen iskemik hasar izlenebilir. Bu olgularda özellikle ADC haritalar gerçek iskemik hasar n tespitinde büyük önem ta maktad r. Difüzyon a rl kl görüntüleme ile yap lan çal malar, PRES in ba lang çta gerçek k s tlanm difüzyona neden olan geri dönü ümsüz sitotoksik ödem yerine T2 shine through nedeniyle hiperintens izlenen geri dönü ümlü vazojenik ödem ile kendisini gösterdi i teorisini desteklemektedir. Ancak bunu ay rt edebilmek için difüzyon a rl kl görüntülemenin normal olmad tüm olgularda ADC haritalar na gereksinim vard r(48). MR proton spektroskopisi MR proton spektroskopisi (MRS) Sengar ve arkada lar taraf ndan eklampsi hastalar nda kullan lm t r. Olgular n tamam nda N-asetil aspartat/kreatin oran n n azald n bulmu lard r. ki haftal k takiplerde T2 hiperintens lezyonlar n düzelmesine ra men oran n hala dü ük oldu unu saptam lard r. Bu spesifik olmayan bulgunun atrofiye sebep olmayacak kadar az nöronal kayba ba l oldu u dü ünülmü tür (49). Ancak MRS nin eklampsi ve di er PRES hastalar n n prognozunun belirlenmesinde ve tedavisinin yönlendirilmesindeki yararl l n n belirlenmesi için daha ileri çal malara gerek vard r. MR perfüzyon a rl kl görüntüleme Gadolinyum MR perfüzyon görüntüleme de i ik serebral perfüzyon parametrelerini ölçebilen yeni bir ekoplanar MR görüntüleme tekni idir. Bu teknik ile PRES ba lang c n n erken dönemlerinde hiperperfüzyon ya da hipoperfüzyonun varl tesbit edilebilmektedir. Bu tekni in u an için rezolüsyonu s n rl d r. Bu da hafif PRES olgular nda küçük lezyonlar n tespitinde görüntülerin de erlendirilmesini güçle tirmektedir (49). 32

33 Karakteristik görüntüleme bulgular n n radyolog taraf ndan bilinmesi ve tan nmas posterior reversibl ensefalopati sendromunun tan s nda anahtar rol oynamaktad r. Erken tan tedaviyi yönlendirece i gibi gereksiz beyin biyopsilerini de önleyecektir (50). FLAIR karakteristik kortikal ve subkortikal ödemin tespitinde en önemli sekanst r. Bu nedenle PRES ten üphelenilen tüm hastalar n MR protokolünde mümkünse yer almal d r. PRES olgular nda difüzyon a rl kl görüntülemede hiperintensiteler nadir de ildir ve gerçek k s tlanm difüzyonun, ''T2-shine through'' dan ayr m nda ADC haritalar na gerek vard r (51). PRES olgular nda izlenen lezyonlar n, ço unlukla sitotoksik ödemden ziyade vazojenik ödeme ba l oldu u izlenmektedir. Difüzyon a rl kl görüntüleme tipik komplike olmayan PRES olgular n iskemik beyin hasar ile komplike PRES olgular ndan ay rt etmede yararl olabilir (50, 51). MR anjiyografi, MR proton spektroskopisi ve MR perfüzyon görüntüleme PRES olgular nda altta yatan patofizyolojiyi anlamada yararl olabilecek noninvazif yöntemlerdir. Bu ek bilgi baz olgularda tedavinin uygun yönlendirilmesine katk da bulunabilir (51). Rekürren posterior reversible ensefalopati sendromu Posterior reversible ensefalopati sendromunda lezyonlar genellikle uygun tedavi ile kaybolur. Altta yatan hastal a, lezyonlar n lokalizasyonuna ve MRG deki sinyal özelliklerine göre lezyonlar n geri dönebilme olas l farkl l k göstermektedir (56). Ancak ilk atak sonras tamamen lezyonlar kaybolduktan sonra PRES e ait yeni lezyon geli imi bildiren s n rl say da yay n mevcuttur (60-62). Literatürde s n rl say da bildirilen rekürren PRES olgular nda altta yatan hastal klar s ras yla iki olguda romatolojik hastal k (60,62), bir olguda kemik ili i transplantasyonu ve bir olguda da orak hücreli anemidir (60). Bir olguda ise programl hemodiyalize giren son dönem böbrek yetmezlikli bir hastada rekürren PRES geli imi saptanm t r (63). 33

34 Posterior reversible ensefalopati sendromunda, akut atak sonras ödematöz lezyonlar tamamen kaybolduktan sonra yeni lezyonun olu umunu tetikleyen neden tam olarak bilinmemektedir. Sweany ve arkada lar inflamatuar zemin d nda geli en rekürren PRES olgular nda enfeksiyonlar n yeni lezyonun geli imini tetikleyebilece ini dü ünmü lerdir (60). Rekürren PRES hakk ndaki bilgiler s n rl olmas na ra men literatürde yeni lezyonun olu umu için geçen en k sa süre 30 gün, en uzun süre 2 y l olarak belirtilmi tir(56,62). Posterior reversible ensefalopati sendromunda tipik olarak serebral ödem özellikle posterior parietal ve oksipital lobu etkilemesine ra men rekürrensi izlenen atipik PRES olgular nda parietooksipial bölge haricinde ba ka bir yerde de lezyon geli ebilir (58). Özellikle böyle olgularda tan kafa kar t r c d r ve hastan n anamnezinde daha önce geçirilmi PRES ata n n varl do ru tan n n konulmas na olanak sa lar(58). 34

Veri Toplama Yöntemleri. Prof.Dr.Besti Üstün

Veri Toplama Yöntemleri. Prof.Dr.Besti Üstün Veri Toplama Yöntemleri Prof.Dr.Besti Üstün 1 VERİ (DATA) Belirli amaçlar için toplanan bilgilere veri denir. Araştırmacının belirlediği probleme en uygun çözümü bulabilmesi uygun veri toplama yöntemi

Detaylı

LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir.

LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir. LENFOMA LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir. LENF SİSTEMİ NEDİR? Lenf sistemi vücuttaki akkan dolaşım sistemidir. Lenf yolu damarlarındaki bağışıklık hücreleri,

Detaylı

1 OCAK 31 ARALIK 2009 ARASI ODAMIZ FUAR TEŞVİKLERİNİN ANALİZİ

1 OCAK 31 ARALIK 2009 ARASI ODAMIZ FUAR TEŞVİKLERİNİN ANALİZİ 1 OCAK 31 ARALIK 2009 ARASI ODAMIZ FUAR TEŞVİKLERİNİN ANALİZİ 1. GİRİŞ Odamızca, 2009 yılında 63 fuara katılan 435 üyemize 423 bin TL yurtiçi fuar teşviki ödenmiştir. Ödenen teşvik rakamı, 2008 yılına

Detaylı

YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK

YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK GİRİŞ Yaygın anksiyete bozukluğu ( YAB ) birçok konuyla, örneğin parasal, güvenlik, sağlık,

Detaylı

Posterior reversibl ensefalopati sendromu (PRES) son y llarda ortaya

Posterior reversibl ensefalopati sendromu (PRES) son y llarda ortaya Tan sal ve Giriflimsel Radyoloji (2001) 7:464-472 NÖRORADYOLOJ RES MLERLE R KONU Posterior reversibl ensefalopati sendromu: patofizyoloji ve ileri MRG teknikleri ile korelasyon Mehmet Tekflam, Sean O.

Detaylı

EGZERSİZ TEST SONUÇLARININ YORUMLANMASI. Doç.Dr.Mitat KOZ

EGZERSİZ TEST SONUÇLARININ YORUMLANMASI. Doç.Dr.Mitat KOZ EGZERSİZ TEST SONUÇLARININ YORUMLANMASI Doç.Dr.Mitat KOZ Fiziksel Uygunluk Test Sonuçları Klinik Egzersiz Test Sonuçları Fiziksel Uygunluk Test Sonuçlarının Yorumlanması Bireyler arası karşılaştırmalar

Detaylı

BALIK YAĞI MI BALIK MI?

BALIK YAĞI MI BALIK MI? BALIK YAĞI MI BALIK MI? Son yıllarda balık yağı ile ilgili kalp damar hastalıklarından tutun da romatizma, şizofreni, AIDS gibi hastalıklarda balık yağının kullanılmasının yararları üzerine çok sayıda

Detaylı

Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit

Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit www.printo.it/pediatric-rheumatology/tr/intro Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit 2016 un türevi 1. ROMATİZMAL ATEŞ NEDİR? 1.1 Nedir? Romatizmal ateş, streptokok adı

Detaylı

ANALOG LABORATUARI İÇİN BAZI GEREKLİ BİLGİLER

ANALOG LABORATUARI İÇİN BAZI GEREKLİ BİLGİLER ANALOG LABORATUARI İÇİN BAZI GEREKLİ BİLGİLER Şekil-1: BREADBOARD Yukarıda, deneylerde kullandığımız breadboard un şekli görünmektedir. Bu board üzerinde harflerle isimlendirilen satırlar ve numaralarla

Detaylı

Fizik I (Fizik ve Ölçme) - Ders sorumlusu: Yrd.Doç.Dr.Hilmi Ku çu

Fizik I (Fizik ve Ölçme) - Ders sorumlusu: Yrd.Doç.Dr.Hilmi Ku çu Fizik I (Fizik ve Ölçme) - Ders sorumlusu: Yrd.Doç.Dr.Hilmi Ku çu Bu bölümde; Fizik ve Fizi in Yöntemleri, Fiziksel Nicelikler, Standartlar ve Birimler, Uluslararas Birim Sistemi (SI), Uzunluk, Kütle ve

Detaylı

08.11.2008 VİTAMİN D VE İMMÜN SİSTEM VİTAMİN D

08.11.2008 VİTAMİN D VE İMMÜN SİSTEM VİTAMİN D VİTAMİN D VE İMMÜN SİSTEM VİTAMİN D Vitamin D ve İmmün Sistem İnsülin Sekresyonuna Etkisi Besinlerde D Vitamini Makaleler Vitamin D, normal bir kemik gelişimi ve kalsiyum-fosfor homeostazisi için elzem

Detaylı

İSTANBUL TİCARET ÜNİVERSİTESİ BİLGİSAYAR MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ BİLGİSAYAR SİSTEMLERİ LABORATUARI YÜZEY DOLDURMA TEKNİKLERİ

İSTANBUL TİCARET ÜNİVERSİTESİ BİLGİSAYAR MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ BİLGİSAYAR SİSTEMLERİ LABORATUARI YÜZEY DOLDURMA TEKNİKLERİ İSTANBUL TİCARET ÜNİVERSİTESİ BİLGİSAYAR MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ BİLGİSAYAR SİSTEMLERİ LABORATUARI YÜZEY DOLDURMA TEKNİKLERİ Deneyde dolu alan tarama dönüşümünün nasıl yapıldığı anlatılacaktır. Dolu alan tarama

Detaylı

Doç. Dr. Mehmet Durdu KARSLI Sakarya Üniversitesi E itim fakültesi Doç. Dr. I k ifa ÜSTÜNER Akdeniz Üniversitesi E itim Fakültesi

Doç. Dr. Mehmet Durdu KARSLI Sakarya Üniversitesi E itim fakültesi Doç. Dr. I k ifa ÜSTÜNER Akdeniz Üniversitesi E itim Fakültesi ÜN VERS TEYE G R SINAV S STEM NDEK SON DE KL E L K N Ö RENC LER N ALGILARI Doç. Dr. Mehmet Durdu KARSLI Sakarya Üniversitesi E itim fakültesi Doç. Dr. I k ifa ÜSTÜNER Akdeniz Üniversitesi E itim Fakültesi

Detaylı

MALZEMELERİN FİZİKSEL ÖZELLİKLERİ

MALZEMELERİN FİZİKSEL ÖZELLİKLERİ MALZEMELERİN FİZİKSEL ÖZELLİKLERİ (Ders Notu) Manyetik Özellikler Doç.Dr. Özkan ÖZDEMİR MANYETİK ÖZELLİK Giriş Bazı malzemelerde mevcut manyetik kutup çiftleri, elektriksel kutuplara benzer şekilde, çevredeki

Detaylı

Araştırma Notu 15/177

Araştırma Notu 15/177 Araştırma Notu 15/177 02 Mart 2015 YOKSUL İLE ZENGİN ARASINDAKİ ENFLASYON FARKI REKOR SEVİYEDE Seyfettin Gürsel *, Ayşenur Acar ** Yönetici özeti Türkiye İstatistik Kurumu (TÜİK) tarafından yapılan enflasyon

Detaylı

B02.8 Bölüm Değerlendirmeleri ve Özet

B02.8 Bölüm Değerlendirmeleri ve Özet B02.8 Bölüm Değerlendirmeleri ve Özet 57 Yrd. Doç. Dr. Yakup EMÜL, Bilgisayar Programlama Ders Notları (B02) Şimdiye kadar C programlama dilinin, verileri ekrana yazdırma, kullanıcıdan verileri alma, işlemler

Detaylı

BT ve MRG: Temel Fizik İlkeler. Prof. Dr. Utku Şenol Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı

BT ve MRG: Temel Fizik İlkeler. Prof. Dr. Utku Şenol Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı BT ve MRG: Temel Fizik İlkeler Prof. Dr. Utku Şenol Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı Elektromanyetik Spektrum E= hf 1nm 400-700nm 1m Kozmik ışınlar Gama ışınları X ışınları Ultraviole

Detaylı

01 OCAK 2015 ELEKTRİK AKIMI VE LAMBA PARLAKLIĞI SALİH MERT İLİ DENİZLİ ANADOLU LİSESİ 10/A 436

01 OCAK 2015 ELEKTRİK AKIMI VE LAMBA PARLAKLIĞI SALİH MERT İLİ DENİZLİ ANADOLU LİSESİ 10/A 436 01 OCAK 2015 ELEKTRİK AKIMI VE LAMBA PARLAKLIĞI SALİH MERT İLİ DENİZLİ ANADOLU LİSESİ 10/A 436 ELEKTRİK AKIMI VE LAMBALAR ELEKTRİK AKIMI Potansiyelleri farklı olan iki iletken cisim birbirlerine dokundurulduğunda

Detaylı

DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog

DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog KONYA KARAMAN BÖLGESİ BOŞANMA ANALİZİ 22.07.2014 Tarihsel sürece bakıldığında kalkınma,

Detaylı

FOTOĞRAFÇILIK HAKKINDA KISA NOTLAR

FOTOĞRAFÇILIK HAKKINDA KISA NOTLAR FOTOĞRAFÇILIK HAKKINDA KISA NOTLAR Fotoğraf çekimi esnasında farklı üç temel faktör fotoğrafın oluşumunu sağlar. Bunlar ISO ( ASA- DIN ) / DİYAFRAM -ENSTANTANE ( Shutter Obtüratör Perde ) olarak adlandırılır.

Detaylı

Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Değerlendirme Notu Sayfa1

Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Değerlendirme Notu Sayfa1 Sağlık Reformunun Sonuçları İtibariyle Değerlendirilmesi 26-03 - 2009 Tuncay TEKSÖZ Dr. Yalçın KAYA Kerem HELVACIOĞLU Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Türkiye 2004 yılından itibaren sağlık

Detaylı

ÖLÇÜ TRANSFORMATÖRLERİNİN KALİBRASYONU VE DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN HUSUSLAR

ÖLÇÜ TRANSFORMATÖRLERİNİN KALİBRASYONU VE DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN HUSUSLAR 447 ÖLÇÜ TRANSFORMATÖRLERİNİN KALİBRASYONU VE DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN HUSUSLAR Hüseyin ÇAYCI Özlem YILMAZ ÖZET Yasal metroloji kapsamında bulunan ölçü aletlerinin, metrolojik ölçümleri dikkate alınmadan

Detaylı

Analiz aşaması sıralayıcı olurusa proje yapımında daha kolay ilerlemek mümkün olacaktır.

Analiz aşaması sıralayıcı olurusa proje yapımında daha kolay ilerlemek mümkün olacaktır. Analiz Raporu Kısa Özet Her geçen gün eczanecilik sektörü kendi içerisinde daha da yarışır hale geliyor. Teknolojinin getirdiği kolaylık ile eczane otomasyonu artık elinizin altında. Çoğu eczacılar hastalarına

Detaylı

3- Kayan Filament Teorisi

3- Kayan Filament Teorisi 3- Kayan Filament Teorisi Madde 1. Giriş Bir kas hücresi kasıldığı zaman, ince filamentler kalınların üzerinden kayar ve sarkomer kısalır. Madde 2. Amaçlar İnce ve kalın filamentlerin moleküler yapı ve

Detaylı

OTİZM NEDİR? becerilerinin oluşmasını etkileyen gelişim bozukluğudur.

OTİZM NEDİR? becerilerinin oluşmasını etkileyen gelişim bozukluğudur. OTİZM NEDİR? Otizm, sosyal ve iletişim Otizm, sosyal ve iletişim becerilerinin oluşmasını etkileyen gelişim bozukluğudur. GÖRÜLME SIKLIĞI Son verilere göre 110 çocuktan birini etkilediği kabul edilmektedir

Detaylı

SÜREÇ YÖNETİMİ VE SÜREÇ İYİLEŞTİRME H.Ömer Gülseren > ogulseren@gmail.com

SÜREÇ YÖNETİMİ VE SÜREÇ İYİLEŞTİRME H.Ömer Gülseren > ogulseren@gmail.com SÜREÇ YÖNETİMİ VE SÜREÇ İYİLEŞTİRME H.Ömer Gülseren > ogulseren@gmail.com Giriş Yönetim alanında yaşanan değişim, süreç yönetimi anlayışını ön plana çıkarmıştır. Süreç yönetimi; insan ve madde kaynaklarını

Detaylı

BEBEK VE ÇOCUK ÖLÜMLÜLÜĞÜ 9

BEBEK VE ÇOCUK ÖLÜMLÜLÜĞÜ 9 BEBEK VE ÇOCUK ÖLÜMLÜLÜĞÜ 9 Attila Hancıoğlu ve İlknur Yüksel Alyanak Sağlık programlarının izlenmesi, değerlendirilmesi ve ileriye yönelik politikaların belirlenmesi açısından neonatal, post-neonatal

Detaylı

ACOG DİYOR Kİ; DOĞUM TARİHİ TAHMİN METODU. Özeti Yapan: Dr. Esra Esim Büyükbayrak ÖZET

ACOG DİYOR Kİ; DOĞUM TARİHİ TAHMİN METODU. Özeti Yapan: Dr. Esra Esim Büyükbayrak ÖZET ACOG DİYOR Kİ; DOĞUM TARİHİ TAHMİN METODU Özeti Yapan: Dr. Esra Esim Büyükbayrak ÖZET Gebeliğin doğru tarihlendirilmesi sonuçları iyileştirmek açısından oldukça önemlidir ve ayrıca halk sağlığı ve araştırmalar

Detaylı

İngilizce Öğretmenlerinin Bilgisayar Beceri, Kullanım ve Pedagojik İçerik Bilgi Özdeğerlendirmeleri: e-inset NET. Betül Arap 1 Fidel Çakmak 2

İngilizce Öğretmenlerinin Bilgisayar Beceri, Kullanım ve Pedagojik İçerik Bilgi Özdeğerlendirmeleri: e-inset NET. Betül Arap 1 Fidel Çakmak 2 İngilizce Öğretmenlerinin Bilgisayar Beceri, Kullanım ve Pedagojik İçerik Bilgi Özdeğerlendirmeleri: e-inset NET DOI= 10.17556/jef.54455 Betül Arap 1 Fidel Çakmak 2 Genişletilmiş Özet Giriş Son yıllarda

Detaylı

Olasılık ve İstatistik Dersinin Öğretiminde Deney ve Simülasyon

Olasılık ve İstatistik Dersinin Öğretiminde Deney ve Simülasyon Olasılık ve İstatistik Dersinin Öğretiminde Deney ve Simülasyon Levent ÖZBEK Fikri ÖZTÜRK Ankara Üniversitesi Fen Fakültesi İstatistik Bölümü Sistem Modelleme ve Simülasyon Laboratuvarı 61 Tandoğan/Ankara

Detaylı

ELLE SÜT SAĞIM FAALİYETİNİN KADINLARIN HAYATINDAKİ YERİ ARAŞTIRMA SONUÇLARI ANALİZ RAPORU

ELLE SÜT SAĞIM FAALİYETİNİN KADINLARIN HAYATINDAKİ YERİ ARAŞTIRMA SONUÇLARI ANALİZ RAPORU ELLE SÜT SAĞIM FAALİYETİNİN KADINLARIN HAYATINDAKİ YERİ ARAŞTIRMA SONUÇLARI ANALİZ RAPORU Hazırlayan Sosyolog Kenan TURAN Veteriner Hekimi Volkan İSKENDER Ağustos-Eylül 2015 İÇİNDEKİLER Araştırma Konusu

Detaylı

KISA ÜRÜN BİLGİSİ. 1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI MEDOTİLİN 1000 mg/4ml İ.M./İ.V. enjeksiyonluk çözelti içeren ampul

KISA ÜRÜN BİLGİSİ. 1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI MEDOTİLİN 1000 mg/4ml İ.M./İ.V. enjeksiyonluk çözelti içeren ampul KISA ÜRÜN BİLGİSİ 1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI MEDOTİLİN 1000 mg/4ml İ.M./İ.V. enjeksiyonluk çözelti içeren ampul 2. KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİM Etkin Madde: Her bir ampul 1000 mg Kolin alfoskerat a

Detaylı

T.C. ERCİYES ÜNİVERSİTESİ MÜHENDİSLİK FAKÜLTESİ MEKATRONİK MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ MEKATRONİK LABORATUVARI 1. BASINÇ, AKIŞ ve SEVİYE KONTROL DENEYLERİ

T.C. ERCİYES ÜNİVERSİTESİ MÜHENDİSLİK FAKÜLTESİ MEKATRONİK MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ MEKATRONİK LABORATUVARI 1. BASINÇ, AKIŞ ve SEVİYE KONTROL DENEYLERİ T.C. ERCİYES ÜNİVERSİTESİ MÜHENDİSLİK FAKÜLTESİ MEKATRONİK MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ MEKATRONİK LABORATUVARI 1 BASINÇ, AKIŞ ve SEVİYE KONTROL DENEYLERİ DENEY SORUMLUSU Arş.Gör. Şaban ULUS Haziran 2012 KAYSERİ

Detaylı

Fizik ve Ölçme. Fizik deneysel gözlemler ve nicel ölçümlere dayanır

Fizik ve Ölçme. Fizik deneysel gözlemler ve nicel ölçümlere dayanır Fizik ve Ölçme Fizik deneysel gözlemler ve nicel ölçümlere dayanır Fizik kanunları temel büyüklükler(nicelikler) cinsinden ifade edilir. Mekanikte üç temel büyüklük vardır; bunlar uzunluk(l), zaman(t)

Detaylı

ALPHA ALTIN RAPORU ÖZET 26 Ocak 2016

ALPHA ALTIN RAPORU ÖZET 26 Ocak 2016 ALPHA ALTIN RAPORU ÖZET 26 Ocak 2016 19 Ocak 2016 tarihli Alpha Altın raporumuzda paylaştığımız görüşümüz; Kısa dönemde 144 günlük ortalama $1110.82 trend değişimi için referans takip seviyesi olabilir.

Detaylı

Tekrar ve Düzeltmenin Erişiye Etkisi Fusun G. Alacapınar

Tekrar ve Düzeltmenin Erişiye Etkisi Fusun G. Alacapınar Journal of Language and Linguistic Studies Vol.2, No.2, October 2006 Tekrar ve Düzeltmenin Erişiye Etkisi Fusun G. Alacapınar Öz Problem durumu:tekrar, düzeltme ile başarı ve erişi arasında anlamlı bir

Detaylı

Sağlık Bakanlığından Muaf Hekimin Ünvanı - Adı Soyadı. Bildiriyi Sunacak Kişi Ünvanı - Adı Soyadı. Bildiriyi Sunacak Kişi Kurumu

Sağlık Bakanlığından Muaf Hekimin Ünvanı - Adı Soyadı. Bildiriyi Sunacak Kişi Ünvanı - Adı Soyadı. Bildiriyi Sunacak Kişi Kurumu Sağlık Bakanlığından Muaf Hekimin Ünvanı - Adı Soyadı Dr. Asım Armağan Aydın Bildiriyi Sunacak Kişi Ünvanı - Adı Soyadı Dr. Asım Armağan Aydın Bildiriyi Sunacak Kişi Kurumu antalya EAH Çalışmaya Katılan

Detaylı

PATOLOJİ DERNEKLERİ FEDERASYONU ETİK YÖNERGE TASLAĞI. GEREKÇE: TTB UDEK kararı gereğince, Federasyon Yönetim

PATOLOJİ DERNEKLERİ FEDERASYONU ETİK YÖNERGE TASLAĞI. GEREKÇE: TTB UDEK kararı gereğince, Federasyon Yönetim PATOLOJİ DERNEKLERİ FEDERASYONU ETİK YÖNERGE TASLAĞI GEREKÇE: TTB UDEK kararı gereğince, Federasyon Yönetim Kurulunun önerileri doğrultusunda bu çalışma yapılmıştır. GENEL KONULAR: Madde 1.Tanım: 1.1.

Detaylı

5. ÜNİTE KUMANDA DEVRE ŞEMALARI ÇİZİMİ

5. ÜNİTE KUMANDA DEVRE ŞEMALARI ÇİZİMİ 5. ÜNİTE KUMANDA DEVRE ŞEMALARI ÇİZİMİ KONULAR 1. Kumanda Devreleri 2. Doğru Akım Motorları Kumanda Devreleri 3. Alternatif Akım Motorları Kumanda Devreleri GİRİŞ Otomatik kumanda devrelerinde motorun

Detaylı

1. YAPISAL KIRILMA TESTLERİ

1. YAPISAL KIRILMA TESTLERİ 1. YAPISAL KIRILMA TESTLERİ Yapısal kırılmanın araştırılması için CUSUM, CUSUMSquare ve CHOW testleri bize gerekli bilgileri sağlayabilmektedir. 1.1. CUSUM Testi (Cumulative Sum of the recursive residuals

Detaylı

KAVRAMLAR. Büyüme ve Gelişme. Büyüme. Büyüme ile Gelişme birbirlerinden farklı kavramlardır.

KAVRAMLAR. Büyüme ve Gelişme. Büyüme. Büyüme ile Gelişme birbirlerinden farklı kavramlardır. KAVRAMLAR Büyüme ve Gelişme Büyüme ile Gelişme birbirlerinden farklı kavramlardır. Büyüme Büyüme, bedende gerçekleşen ve boy uzamasında olduğu gibi sayısal (nicel) değişikliklerle ifade edilebilecek yapısal

Detaylı

KİTAP İNCELEMESİ. Matematiksel Kavram Yanılgıları ve Çözüm Önerileri. Tamer KUTLUCA 1. Editörler. Mehmet Fatih ÖZMANTAR Erhan BİNGÖLBALİ Hatice AKKOÇ

KİTAP İNCELEMESİ. Matematiksel Kavram Yanılgıları ve Çözüm Önerileri. Tamer KUTLUCA 1. Editörler. Mehmet Fatih ÖZMANTAR Erhan BİNGÖLBALİ Hatice AKKOÇ Dicle Üniversitesi Ziya Gökalp Eğitim Fakültesi Dergisi, 18 (2012) 287-291 287 KİTAP İNCELEMESİ Matematiksel Kavram Yanılgıları ve Çözüm Önerileri Editörler Mehmet Fatih ÖZMANTAR Erhan BİNGÖLBALİ Hatice

Detaylı

ÇUKUROVA'DA OKALİPTÜS YETİŞTİRİCİLİĞİ VE İDARE SÜRELERİNİN HESAPLANMASI

ÇUKUROVA'DA OKALİPTÜS YETİŞTİRİCİLİĞİ VE İDARE SÜRELERİNİN HESAPLANMASI ÇUKUROVA'DA OKALİPTÜS YETİŞTİRİCİLİĞİ VE İDARE SÜRELERİNİN HESAPLANMASI Ali ÖZKURT Orman Yüksek Mühendis Doğu Akdeniz Ormancılık Araştırma Müdürlüğü PK.18 33401 TARSUS 1.GİRİŞ Türkiye'de orman varlığının

Detaylı

EĞİTİM BİLİMİNE GİRİŞ 1. Ders- Eğitimin Temel Kavramları. Yrd. Doç. Dr. Melike YİĞİT KOYUNKAYA

EĞİTİM BİLİMİNE GİRİŞ 1. Ders- Eğitimin Temel Kavramları. Yrd. Doç. Dr. Melike YİĞİT KOYUNKAYA EĞİTİM BİLİMİNE GİRİŞ 1. Ders- Eğitimin Temel Kavramları Yrd. Doç. Dr. Melike YİĞİT KOYUNKAYA Dersin Amacı Bu dersin amacı, öğrencilerin; Öğretmenlik mesleği ile tanışmalarını, Öğretmenliğin özellikleri

Detaylı

HAYALi ihracatln BOYUTLARI

HAYALi ihracatln BOYUTLARI HAYALi ihracatln BOYUTLARI 103 Müslüme Bal U lkelerin ekonomi politikaları ile dış politikaları,. son yıllarda birbirinden ayrılmaz bir bütün haline gelmiştir. Tüm dünya ülkelerinin ekonomi politikalarında

Detaylı

EGZERSİZ REÇETESİNİN GENEL PRENSİPLERİ DOÇ.DR.MİTAT KOZ

EGZERSİZ REÇETESİNİN GENEL PRENSİPLERİ DOÇ.DR.MİTAT KOZ EGZERSİZ REÇETESİNİN GENEL PRENSİPLERİ DOÇ.DR.MİTAT KOZ EGZERSİZ REÇETESİ? Egzersiz reçetesi bireylere sistematik ve bireyselleştirilmiş fiziksel aktivite önerileri yapılmasıdır. EGZERSİZ REÇETESİNİN GENEL

Detaylı

ÜNİTE 5 KESİKLİ RASSAL DEĞİŞKENLER VE OLASILIK DAĞILIMLARI

ÜNİTE 5 KESİKLİ RASSAL DEĞİŞKENLER VE OLASILIK DAĞILIMLARI ÜNİTE 5 KESİKLİ RASSAL DEĞİŞKENLER VE OLASILIK DAĞILIMLARI 1 Rassal Değişken Bir deney ya da gözlemin şansa bağlı sonucu bir değişkenin aldığı değer olarak düşünülürse, olasılık ve istatistikte böyle bir

Detaylı

KIRILMA MEKANİĞİ Prof.Dr. İrfan AY MALZEME KUSURLARI

KIRILMA MEKANİĞİ Prof.Dr. İrfan AY MALZEME KUSURLARI MALZEME KUSURLARI Deformasyonda Birinci Özelliğe Sahip Hatalar: A. Noktasal Hatalar: Kafes düzeninin çok küçük bölgelerindeki (1-2 atom boyutu) bozukluğa verilen addır. Bunlar ; 1. Boşluklar : Kafeslerde

Detaylı

KORELASYON VE REGRESYON ANALİZİ

KORELASYON VE REGRESYON ANALİZİ KORELASON VE REGRESON ANALİZİ rd. Doç. Dr. S. Kenan KÖSE İki ya da daha çok değişken arasında ilişki olup olmadığını, ilişki varsa yönünü ve gücünü inceleyen korelasyon analizi ile değişkenlerden birisi

Detaylı

Binalarda Enerji Verimliliği ve AB Ülkelerinde Yapılan Yeni Çalışmalar

Binalarda Enerji Verimliliği ve AB Ülkelerinde Yapılan Yeni Çalışmalar Binalarda Enerji Verimliliği ve AB Ülkelerinde Yapılan Yeni Çalışmalar Mak.Y.Müh. Nuri ERTOKAT Türkiye Gazbeton Üreticileri Birliği Yönetim Kurulu Üyesi Çalışmamızın isminden de anlaşılacağı gibi Avrupa

Detaylı

Akademik Personel ve Lisansüstü Eğitimi Giriş Sınavı. ALES / Đlkbahar / Sayısal II / 22 Nisan 2007. Matematik Soruları ve Çözümleri

Akademik Personel ve Lisansüstü Eğitimi Giriş Sınavı. ALES / Đlkbahar / Sayısal II / 22 Nisan 2007. Matematik Soruları ve Çözümleri Akademik Personel ve Lisansüstü Eğitimi Giriş Sınavı ALES / Đlkbahar / Sayısal II / Nisan 007 Matematik Soruları ve Çözümleri 1. 3,15 sayısının aşağıdaki sayılardan hangisiyle çarpımının sonucu bir tam

Detaylı

MİKRO İKTİSAT ÇALIŞMA SORULARI-10 TAM REKABET PİYASASI

MİKRO İKTİSAT ÇALIŞMA SORULARI-10 TAM REKABET PİYASASI MİKRO İKTİSAT ÇALIŞMA SORULARI-10 TAM REKABET PİYASASI 1. Firma karını maksimize eden üretim düzeyini seçmiştir. Bu üretim düzeyinde ürünün fiyatı 20YTL ve ortalama toplam maliyet 25YTL dir. Firma: A)

Detaylı

Risk Yönetimi. Gürcan Banger

Risk Yönetimi. Gürcan Banger Risk Yönetimi Gürcan Banger Risk Yönetimine giriş Bu sunumun amacı, sivil toplum alanında hizmet tedarik projelerinde, süreç boyunca ortaya çıkması muhtemel risk alanlarının tespiti ve takibi ile oluşabilecek

Detaylı

Sizinle araştırmalar bir adım daha ileriye gidecek. Hastalara ait veri ve tahlillerin kullanılması hakkında bilgiler

Sizinle araştırmalar bir adım daha ileriye gidecek. Hastalara ait veri ve tahlillerin kullanılması hakkında bilgiler Sizinle araştırmalar bir adım daha ileriye gidecek Hastalara ait veri ve tahlillerin kullanılması hakkında bilgiler Sayın hast, Hastalıkların teşhisi ve tedavisinde son on yılda çok büyük gelişmeler kaydedildi.

Detaylı

HEMŞİRE İNSANGÜCÜNÜN YETİŞTİRİLMESİ VE GELİŞTİRİLMESİ

HEMŞİRE İNSANGÜCÜNÜN YETİŞTİRİLMESİ VE GELİŞTİRİLMESİ HEMŞİRE İNSANGÜCÜNÜN YETİŞTİRİLMESİ VE GELİŞTİRİLMESİ Doç. Dr. Ülkü TATAR BAYKAL İÜ Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi Hemşirelikte Yönetim Anabilim Dalı ve Yönetici Hemşireler Derneği Yönetim Kurulu

Detaylı

LABORATUVARIN DÖNER SERMAYE EK ÖDEME SİSTEMİNE ETKİSİ. Prof. Dr. Mehmet Tarakçıoğlu Gaziantep Üniversitesi

LABORATUVARIN DÖNER SERMAYE EK ÖDEME SİSTEMİNE ETKİSİ. Prof. Dr. Mehmet Tarakçıoğlu Gaziantep Üniversitesi LABORATUVARIN DÖNER SERMAYE EK ÖDEME SİSTEMİNE ETKİSİ Prof. Dr. Mehmet Tarakçıoğlu Gaziantep Üniversitesi Bir etkinliğin sonucunda elde edilen çıktıyı nicel ve/veya nitel olarak belirleyen bir kavramdır.

Detaylı

Deprem Yönetmeliklerindeki Burulma Düzensizliği Koşulları

Deprem Yönetmeliklerindeki Burulma Düzensizliği Koşulları Deprem Yönetmeliklerindeki Burulma Düzensizliği Koşulları Prof. Dr. Günay Özmen İTÜ İnşaat Fakültesi (Emekli), İstanbul gunayozmen@hotmail.com 1. Giriş Çağdaş deprem yönetmeliklerinde, en çok göz önüne

Detaylı

BĐSĐKLET FREN SĐSTEMĐNDE KABLO BAĞLANTI AÇISININ MEKANĐK VERĐME ETKĐSĐNĐN ĐNCELENMESĐ

BĐSĐKLET FREN SĐSTEMĐNDE KABLO BAĞLANTI AÇISININ MEKANĐK VERĐME ETKĐSĐNĐN ĐNCELENMESĐ tasarım BĐSĐKLET FREN SĐSTEMĐNDE KABLO BAĞLANTI AÇISININ MEKANĐK VERĐME ETKĐSĐNĐN ĐNCELENMESĐ Nihat GEMALMAYAN Y. Doç. Dr., Gazi Üniversitesi, Makina Mühendisliği Bölümü Hüseyin ĐNCEÇAM Gazi Üniversitesi,

Detaylı

KAFA TRAVMASI VE RADYOLOJİ KRANİOSEREBRAL TRAVMALI HASTALARDA NÖROGÖRÜNTÜLEMENİN TANI, TEDAVİ VE PROGNOZA KATKISI

KAFA TRAVMASI VE RADYOLOJİ KRANİOSEREBRAL TRAVMALI HASTALARDA NÖROGÖRÜNTÜLEMENİN TANI, TEDAVİ VE PROGNOZA KATKISI KRANİOSEREBRAL TRAVMALI HASTALARDA NÖROGÖRÜNTÜLEMENİN TANI, TEDAVİ VE PROGNOZA KATKISI Prof. Dr. Mustafa UZAN İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Beyin ve Sinir Cerrahisi AD 27 Şubat 2015 KAFA TRAVMASI VE RADYOLOJİ

Detaylı

SEYAHAT PERFORMANSI MENZİL

SEYAHAT PERFORMANSI MENZİL SEYAHAT PERFORMANSI MENZİL Uçakların ne kadar paralı yükü, hangi mesafeye taşıyabildikleri ve bu esnada ne kadar yakıt harcadıkları en önemli performans göstergelerinden biridir. Bir uçağın kalkış noktasından,

Detaylı

Üç-fazlı 480 volt AC güç, normalde-açık "L1", "L2" ve "L3" olarak etiketlenmiş vida bağlantı uçları yoluyla kontaktörün tepesinde kontak hale gelir

Üç-fazlı 480 volt AC güç, normalde-açık L1, L2 ve L3 olarak etiketlenmiş vida bağlantı uçları yoluyla kontaktörün tepesinde kontak hale gelir Kontaktörler Röle kontakları üzerinden büyük bir miktar elektrik gücü anahtarlamak için kullanıldığında kontaktör terimi ile adlandırılır.. Kontaktörler tipik olarak çoklu kontaklara sahiptir ve kontakları

Detaylı

SOSYAL ŞİDDET. Süheyla Nur ERÇİN

SOSYAL ŞİDDET. Süheyla Nur ERÇİN SOSYAL ŞİDDET Süheyla Nur ERÇİN Özet: Şiddet kavramı, çeşitli düşüncelerden etkilenerek her geçen gün şekillenip gelişiyor. Eskiden şiddet, sadece fiziksel olarak algılanırken günümüzde sözlü şiddet, psikolojik

Detaylı

İÇİNDEKİLER. 1 Projenin Amacı... 1. 2 Giriş... 1. 3 Yöntem... 1. 4 Sonuçlar ve Tartışma... 6. 5 Kaynakça... 7

İÇİNDEKİLER. 1 Projenin Amacı... 1. 2 Giriş... 1. 3 Yöntem... 1. 4 Sonuçlar ve Tartışma... 6. 5 Kaynakça... 7 İÇİNDEKİLER 1 Projenin Amacı... 1 2 Giriş... 1 3 Yöntem... 1 4 Sonuçlar ve Tartışma... 6 5 Kaynakça... 7 FARKLI ORTAMLARDA HANGİ RENK IŞIĞIN DAHA FAZLA SOĞURULDUĞUNUN ARAŞTIRILMASI Projenin Amacı : Atmosfer

Detaylı

BÖLÜM 3 FREKANS DAĞILIMLARI VE FREKANS TABLOLARININ HAZIRLANMASI

BÖLÜM 3 FREKANS DAĞILIMLARI VE FREKANS TABLOLARININ HAZIRLANMASI 1 BÖLÜM 3 FREKANS DAĞILIMLARI VE FREKANS TABLOLARININ HAZIRLANMASI Ölçme sonuçları üzerinde yani amaçlanan özelliğe yönelik gözlemlerden elde edilen veriler üzerinde yapılacak istatistiksel işlemler genel

Detaylı

İNMEDE GÖRÜNTÜLEME. Dr. Cem CALLI. Chief of Neuroradiology Section Ege University Hospital Dept. Of Radiology Izmir, Turkey

İNMEDE GÖRÜNTÜLEME. Dr. Cem CALLI. Chief of Neuroradiology Section Ege University Hospital Dept. Of Radiology Izmir, Turkey İNMEDE GÖRÜNTÜLEME Dr. Cem CALLI Chief of Neuroradiology Section Ege University Hospital Dept. Of Radiology Izmir, Turkey İNME nedir? Beyin kan akımının bozulması sonucu beyin fonksiyonlarının hızlı ilerleyici

Detaylı

BİREYSEL SES EĞİTİMİ ALAN ÖĞRENCİLERİN GELENEKSEL MÜZİKLERİMİZİN DERSTEKİ KULLANIMINA İLİŞKİN GÖRÜŞ VE BEKLENTİLERİ

BİREYSEL SES EĞİTİMİ ALAN ÖĞRENCİLERİN GELENEKSEL MÜZİKLERİMİZİN DERSTEKİ KULLANIMINA İLİŞKİN GÖRÜŞ VE BEKLENTİLERİ BİREYSEL SES EĞİTİMİ ALAN ÖĞRENCİLERİN GELENEKSEL MÜZİKLERİMİZİN DERSTEKİ KULLANIMINA İLİŞKİN GÖRÜŞ VE BEKLENTİLERİ Dr. Ayhan HELVACI Giriş Müzik öğretmeni yetiştiren kurumlarda yapılan eğitim birçok disiplinlerden

Detaylı

İçindekiler Şekiller Listesi

İçindekiler Şekiller Listesi 1 İçindekiler 1.GĠRĠġ 3 2. Mekânsal Sentez ve Analiz ÇalıĢmaları... 4 3. Konsept....5 4. Stratejiler.....6 5.1/1000 Koruma Amaçlı Ġmar Planı.....7 6.1/500 Vaziyet Planı Sokak Tasarımı....7 7.1/200 Özel

Detaylı

Diyabet te Sağlık Önerileri. Diyabet

Diyabet te Sağlık Önerileri. Diyabet Diyabet te Sağlık Önerileri Diyabet BR.HLİ.041 Diyabette Sağlık Önerileri Her sağlıklı birey gibi diyabetli birey de bireysel bakımını sağlamalı; diyabete bağlı gelişen özellikli durumlarda gereken uygulamaları

Detaylı

ALPHA ALTIN RAPORU ÖZET 10 Kasım 2015

ALPHA ALTIN RAPORU ÖZET 10 Kasım 2015 ALPHA ALTIN RAPORU ÖZET 10 Kasım 2015 3 Kasım 2015 tarihli Alpha Altın raporumuzda paylaştığımız görüşümüz; RSI indikatörü genel olarak dip/tepe fiyatlamalarında başarılı sonuçlar vermektedir. Günlük bazda

Detaylı

YÜKSEKÖĞRETİM KURUMLARI ENGELLİLER DANIŞMA VE KOORDİNASYON YÖNETMELİĞİ (1) BİRİNCİ BÖLÜM. Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar

YÜKSEKÖĞRETİM KURUMLARI ENGELLİLER DANIŞMA VE KOORDİNASYON YÖNETMELİĞİ (1) BİRİNCİ BÖLÜM. Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar YÜKSEKÖĞRETİM KURUMLARI ENGELLİLER DANIŞMA VE KOORDİNASYON YÖNETMELİĞİ (1) BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar Amaç MADDE 1 (Değişik:RG-14/2/2014-28913) (1) Bu Yönetmeliğin amacı; yükseköğrenim

Detaylı

DENEY 2: PROTOBOARD TANITIMI VE DEVRE KURMA

DENEY 2: PROTOBOARD TANITIMI VE DEVRE KURMA A. DENEYİN AMACI : Protoboard kullanımını öğrenmek ve protoboard üzerinde basit direnç devreleri kurmak. B. KULLANILACAK ARAÇ VE MALZEMELER : 1. DC güç kaynağı, 2. Multimetre, 3. Protoboard, 4. Değişik

Detaylı

Kalite Güvence ve Standartları

Kalite Güvence ve Standartları Dersin İşlenişi Kalite Güvence ve Standartları KONULAR (%) Standardizasyon Kalite ve Kalite Kavramları Kalite Güvence, TKY Mesleki Standartlar 30 10 45 15 GİRİŞ 1. Standardizasyonun gelişim sürecini 2.

Detaylı

DENEY 2. Şekil 1. Çalışma bölümünün şematik olarak görünümü

DENEY 2. Şekil 1. Çalışma bölümünün şematik olarak görünümü Deney-2 /5 DENEY 2 SĐLĐNDĐR ÜZERĐNE ETKĐ EDEN SÜRÜKLEME KUVVETĐNĐN BELĐRLENMESĐ AMAÇ Bu deneyin amacı, silindir üzerindeki statik basınç dağılımını, akışkan tarafından silindir üzerine uygulanan kuvveti

Detaylı

AYDINLATMA DEVRELERİNDE KOMPANZASYON

AYDINLATMA DEVRELERİNDE KOMPANZASYON AYDINLATMA DEVRELERİNDE KOMPANZASYON Dünyamızın son yıllarda karşı karşıya kaldığı enerji krizi, araştırmacıları bir yandan yeni enerji kaynaklarına yöneltirken diğer yandan daha verimli sistemlerin tasarlanması

Detaylı

Murat Yükse1 l, Serhat İkizoğlu 2

Murat Yükse1 l, Serhat İkizoğlu 2 BİR MOBİL ROBOTUN HEDEF NOKTAYA ERİŞİMİ VE TOPLANAN VERİLERİN RF İLE TRANSFERİ Murat Yükse1 l, Serhat İkizoğlu 2 1 Kontrol Mühendisliği Bölümü İstanbul Teknik Üniversitesi yukselm@itu.edu.tr 2 Kontrol

Detaylı

29 Ocak 2015 Senato Sayı : 123 YÖNERGE

29 Ocak 2015 Senato Sayı : 123 YÖNERGE 29 Ocak 2015 Senato Sayı : 123 YÖNERGE GÜMÜġHANE ÜNĠVERSĠTESĠ EĞĠTĠM KOMĠSYONU YÖNERGESĠ BĠRĠNCĠ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak Amaç MADDE 1- (1) Bu yönergenin amacı, Eğitim Komisyonu nun yetki ve sorumluluklarına

Detaylı

KAPLAMA TEKNİKLERİ DERS NOTLARI

KAPLAMA TEKNİKLERİ DERS NOTLARI KAPLAMA TEKNİKLERİ DERS NOTLARI PVD Kaplama Kaplama yöntemleri kaplama malzemesinin bulunduğu fiziksel durum göz önüne alındığında; katı halden yapılan kaplamalar, çözeltiden yapılan kaplamalar, sıvı ya

Detaylı

4- Solunum Sisteminin Çalışması : Solunum sistemi soluk (nefes) alıp verme olayları sayesinde çalışır.

4- Solunum Sisteminin Çalışması : Solunum sistemi soluk (nefes) alıp verme olayları sayesinde çalışır. SOLUNUM SİSTEMİ Canlılar yaşamsal faaliyetlerini sürdürebilmek için enerjiye ihtiyaç duyarlar. İhtiyaç duyulan bu enerji besinlerden karşılanır. Hücre içerisinde besinlerden enerjinin üretilebilmesi için,

Detaylı

BİYOEŞDEĞERLİK ÇALIŞMALARINDA KLİNİK PROBLEMLERİN BİR KAÇ ÖZEL OLGUYLA KISA DEĞERLENDİRİLMESİ Prof.Dr.Aydin Erenmemişoğlu

BİYOEŞDEĞERLİK ÇALIŞMALARINDA KLİNİK PROBLEMLERİN BİR KAÇ ÖZEL OLGUYLA KISA DEĞERLENDİRİLMESİ Prof.Dr.Aydin Erenmemişoğlu BİYOEŞDEĞERLİK ÇALIŞMALARINDA KLİNİK PROBLEMLERİN BİR KAÇ ÖZEL OLGUYLA KISA DEĞERLENDİRİLMESİ Prof.Dr.Aydin Erenmemişoğlu 3.Klinik Farmakoloji Sempozyumu-TRABZON 24.10.2007 Klinik ilaç araştırmalarına

Detaylı

Emilebilir, Mikro gözenekli Doğal Epitelyum Eşdeğeri Sentetik Yanık ve Yara Tedavi Ürünü GEÇİCİ DERİ EŞDEĞERİ

Emilebilir, Mikro gözenekli Doğal Epitelyum Eşdeğeri Sentetik Yanık ve Yara Tedavi Ürünü GEÇİCİ DERİ EŞDEĞERİ Emilebilir, Mikro gözenekli Doğal Epitelyum Eşdeğeri Sentetik Yanık ve Yara Tedavi Ürünü UYGULAMA VİDEOSU LİTERATÜR GEÇİCİ DERİ EŞDEĞERİ SUPRATHEL Geçici Deri Eşdeğeri İle Yenilikçi Yanık ve Yara Tedavisi

Detaylı

MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEMENİN TEMELLERİ. Yrd.Doç.Dr. Ayşegül Yurt Dokuz Eylül Üniversitesi Medikal Fizik AD.

MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEMENİN TEMELLERİ. Yrd.Doç.Dr. Ayşegül Yurt Dokuz Eylül Üniversitesi Medikal Fizik AD. MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEMENİN TEMELLERİ Yrd.Doç.Dr. Ayşegül Yurt Dokuz Eylül Üniversitesi Medikal Fizik AD. Tanı amaçlı tüm vücut görüntüleme yapılır. Elektromanyetik radyasyon kullanır. İyonlaştırıcı

Detaylı

FOTOGRAMETRİK DEĞERLENDİRME - ÇİFT FOT. DEĞ. Analog ve Analitik Stereodeğerlendirme. Yrd. Doç. Dr. Aycan M. MARANGOZ

FOTOGRAMETRİK DEĞERLENDİRME - ÇİFT FOT. DEĞ. Analog ve Analitik Stereodeğerlendirme. Yrd. Doç. Dr. Aycan M. MARANGOZ FOTOGRAMETRİ II FOTOGRAMETRİK DEĞERLENDİRME - ÇİFT FOT. DEĞ. Analog ve Analitik Stereodeğerlendirme BEÜ MÜHENDİSLİK FAKÜLTESİ GEOMATİK MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ JDF336 FOTOGRAMETRİ II DERSi NOTLARI http://geomatik.beun.edu.tr/marangoz/

Detaylı

Akaryakıt Fiyatları Basın Açıklaması

Akaryakıt Fiyatları Basın Açıklaması 23 Aralık 2008 Akaryakıt Fiyatları Basın Açıklaması Son günlerde akaryakıt fiyatları ile ilgili olarak kamuoyunda bir bilgi kirliliği gözlemlenmekte olup, bu durum Sektörü ve Şirketimizi itham altında

Detaylı

Saplama ark kaynağı (Stud welding) yöntemi 1920'li yıllardan beri bilinmesine rağmen, özellikle son yıllarda yaygın olarak kullanılmaktadır.

Saplama ark kaynağı (Stud welding) yöntemi 1920'li yıllardan beri bilinmesine rağmen, özellikle son yıllarda yaygın olarak kullanılmaktadır. SAPLAMA KAYNAĞI Saplama ark kaynağı (Stud welding) yöntemi 1920'li yıllardan beri bilinmesine rağmen, özellikle son yıllarda yaygın olarak kullanılmaktadır. Arkın metalleri ergitme özelliğinden yararlanarak

Detaylı

DÜNYA EKONOMİK FORUMU KÜRESEL CİNSİYET AYRIMI RAPORU, 2012. Hazırlayanlar. Ricardo Hausmann, Harvard Üniversitesi

DÜNYA EKONOMİK FORUMU KÜRESEL CİNSİYET AYRIMI RAPORU, 2012. Hazırlayanlar. Ricardo Hausmann, Harvard Üniversitesi DÜNYA EKONOMİK FORUMU KÜRESEL CİNSİYET AYRIMI RAPORU, 2012 Hazırlayanlar Ricardo Hausmann, Harvard Üniversitesi Laura D. Tyson, Kaliforniya Berkeley Üniversitesi Saadia Zahidi, Dünya Ekonomik Forumu Raporun

Detaylı

Üniversitelerde Yabancı Dil Öğretimi

Üniversitelerde Yabancı Dil Öğretimi Üniversitelerde Yabancı Dil Öğretimi özcan DEMİREL 1750 Üniversiteler Yasası nın 2. maddesinde üniversiteler, fakülte, bölüm, kürsü ve benzeri kuruluşlarla hizmet birimlerinden oluşan özerkliğe ve kamu

Detaylı

YAZILI YEREL BASININ ÇEVRE KİRLİLİĞİNE TEPKİSİ

YAZILI YEREL BASININ ÇEVRE KİRLİLİĞİNE TEPKİSİ YAZILI YEREL BASININ ÇEVRE KİRLİLİĞİNE TEPKİSİ Savaş AYBERK, Bilge ALYÜZ*, Şenay ÇETİN Kocaeli Üniversitesi Çevre Mühendisliği Bölümü, Kocaeli *İletişim kurulacak yazar bilge.alyuz@kou.edu.tr, Tel: 262

Detaylı

Taş, Yaman ve Kayran. Altan KAYRAN. akayran@metu.edu.tr ÖZET

Taş, Yaman ve Kayran. Altan KAYRAN. akayran@metu.edu.tr ÖZET HAVA TAŞITLARINA UYGULANAN GÜÇLENDİRİLMİŞ, SİLİNDİRİK BİR DIŞ DEPONUN YAPISAL ANALİZİ Caner TAŞ ASELSAN, MST Mekanik Tasarım Müdürlüğü, Macunköy 06370, ANKARA, tas@aselsan.com.tr Yavuz YAMAN Orta Doğu

Detaylı

HALK EĞİTİMİ MERKEZLERİ ETKİNLİKLERİNİN YÖNETİMİ *

HALK EĞİTİMİ MERKEZLERİ ETKİNLİKLERİNİN YÖNETİMİ * HALK EĞİTİMİ MERKEZLERİ ETKİNLİKLERİNİN YÖNETİMİ * Doç. Dr. Meral TEKİN ** Son yıllarda halk eğitimi, toplumdaki öneminin giderek artmasına koşut olarak, önemli bir araştırma alanı olarak kabul görmeye

Detaylı

TKY de Karar Almaya Katılımın ve Örgütsel Bağlılığın Kişisel Performansa Etkisi

TKY de Karar Almaya Katılımın ve Örgütsel Bağlılığın Kişisel Performansa Etkisi TKY de Karar Almaya Katılımın ve Örgütsel Bağlılığın Kişisel Performansa Etkisi Yard.Doç.Dr. Hakan KİTAPCI Özet: Bu çalışmanın temel amacı, örgütsel bağlılık ve karar almaya katılımın kişisel performansa

Detaylı

BÖLÜM 7 BİLGİSAYAR UYGULAMALARI - 1

BÖLÜM 7 BİLGİSAYAR UYGULAMALARI - 1 1 BÖLÜM 7 BİLGİSAYAR UYGULAMALARI - 1 Belli bir özelliğe yönelik yapılandırılmış gözlemlerle elde edilen ölçme sonuçları üzerinde bir çok istatistiksel işlem yapılabilmektedir. Bu işlemlerin bir kısmı

Detaylı

KULLANMA TALİMATI FERICOSE

KULLANMA TALİMATI FERICOSE KULLANMA TALİMATI FERICOSE 100mg/5ml İ.V. Enjeksiyonluk Çözelti İçeren Ampul Damar içine uygulanır. Etkin madde: 5 ml lik her bir ampul, 100 mg (20 mg/ml) elementer demire eşdeğer 2700 mg demir hidroksit

Detaylı

Topoloji değişik ağ teknolojilerinin yapısını ve çalışma şekillerini anlamada başlangıç noktasıdır.

Topoloji değişik ağ teknolojilerinin yapısını ve çalışma şekillerini anlamada başlangıç noktasıdır. Yazıyı PDF Yapan : Seyhan Tekelioğlu seyhan@hotmail.com http://www.seyhan.biz Topolojiler Her bilgisayar ağı verinin sistemler arasında gelip gitmesini sağlayacak bir yola ihtiyaç duyar. Aradaki bu yol

Detaylı

Kurumsal Yönetim ve Kredi Derecelendirme Hizmetleri A.Ş. Kurumsal Yönetim Derecelendirmesi

Kurumsal Yönetim ve Kredi Derecelendirme Hizmetleri A.Ş. Kurumsal Yönetim Derecelendirmesi Kurumsal Yönetim ve Kredi Derecelendirme Hizmetleri A.Ş. Kurumsal Yönetim Derecelendirmesi 30 Temmuz 2012 ĐÇĐNDEKĐLER Dönem Revizyon Notları........ 3 Derecelendirme Metodolojisi........ 5 Notların Anlamı.........

Detaylı

Ölçme Bilgisi Ders Notları

Ölçme Bilgisi Ders Notları 1. ÖLÇÜ BİRİMLERİ Ölçme Bilgisi: Sınırlı büyüklükteki yeryüzü parçalarının ölçülmesi, haritasının yapılması ve projelerdeki bilgilerin araziye uygulanması yöntemleri ile bu amaçlarla kullanılacak araç

Detaylı

Konu 4 Tüketici Davranışları Teorisi

Konu 4 Tüketici Davranışları Teorisi Konu 4 Tüketici Davranışları Teorisi Hadi Yektaş Zirve Üniversitesi İşletme Yüksek Lisans Programı Güz 2012 1 / 93 Hadi Yektaş Tüketici Davranışları Teorisi İçerik 1 2 Kayıtsızlık Eğrisi Analizi Tüketici

Detaylı

Mak-204. Üretim Yöntemleri II. Vida ve Genel Özellikleri Kılavuz Çekme Pafta Çekme Rayba Çekme

Mak-204. Üretim Yöntemleri II. Vida ve Genel Özellikleri Kılavuz Çekme Pafta Çekme Rayba Çekme Mak-204 Üretim Yöntemleri II Vida ve Genel Özellikleri Kılavuz Çekme Pafta Çekme Rayba Çekme Kubilay ASLANTAŞ Afyon Kocatepe Üniversitesi Teknik Eğitim Fakültesi Makine Eğt. Bölümü Üretim Yöntemleri 1

Detaylı

DÜNYA KROM VE FERROKROM PİYASALARINDAKİ GELİŞMELER

DÜNYA KROM VE FERROKROM PİYASALARINDAKİ GELİŞMELER DÜNYA KROM VE FERROKROM PİYASALARINDAKİ GELİŞMELER Dünyada üretilen krom cevherinin % 90 ının metalurji sanayinde ferrokrom üretiminde, üretilen ferrokromun da yaklaşık % 90 ının paslanmaz çelik sektöründe

Detaylı

AĞRI İBRAHİM ÇEÇEN ÜNİVERSİTESİ FEN-EDEBİYAT FAKÜLTESİ BİTİRME TEZİ YÖNERGESİ

AĞRI İBRAHİM ÇEÇEN ÜNİVERSİTESİ FEN-EDEBİYAT FAKÜLTESİ BİTİRME TEZİ YÖNERGESİ Amaç AĞRI İBRAHİM ÇEÇEN ÜNİVERSİTESİ FEN-EDEBİYAT FAKÜLTESİ BİTİRME TEZİ YÖNERGESİ I. BÖLÜM GENEL Madde 1- Bu yönergenin amacı, Ağrı İbrahim Çeçen Üniversitesi Fen-Edebiyat Fakültesinden mezun olacak öğrencilerin

Detaylı

MAK 4026 SES ve GÜRÜLTÜ KONTROLÜ. 6. Hafta Oda Akustiği

MAK 4026 SES ve GÜRÜLTÜ KONTROLÜ. 6. Hafta Oda Akustiği MAK 4026 SES ve GÜRÜLTÜ KONTROLÜ 6. Hafta Oda Akustiği Sesin Oda İçerisinde Yayınımı Akustik olarak sesin odada yayınımı için, sesin dalga boyunun hacmin boyutlarına göre oldukça küçük olması gerekmektedir.

Detaylı