AKUT PANKREATİT. Prof. Dr. Metin KAPAN. İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı

Transkript

1 AKUT PANKREATİT Prof. Dr. Metin KAPAN İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı

2 Akut Pankreatitte Patoloji Akut ödematoz pankreatit Akut hemorajik pankreatit

3

4 ETYOLOJİ Birçok sorumlu faktör tanımlanmış Etyolojik faktörlerin rölatif sıklığı da toplumdan topluma değişir %90 olguda alkol veya bilier sistem hastalığı sorumlu

5 Akut Pankreatit Sebepleri Alkol Biliyer sistem hastalığı Hiperlipidemi Hiperkalsemi Familiyal Travma İskemi Pankreas kanal obstrüksiyonu Duodenal obstrüksiyon Viral enfeksiyonlar Yılan zehiri İlaçlar İdiopatik

6 Alkolün Etyolojideki Rolü Parsiyel ampüller obstrüksiyon ve eksokrin hipersekresyon Pankreatik duktusun protein tıkaçları ile obstrüksiyonu Geçici hipertrigliseridemi ve serbest yağ asitlerine bağlı toksisite Serbest oksijen radikallerinin toksisitesi

7 Akut Pankreatit Sebepleri Alkol Biliyer sistem hastalığı Hiperlipidemi Hiperkalsemi Familiyal Travma İskemi Pankreas kanal obstrüksiyonu Duodenal obstrüksiyon Viral enfeksiyonlar Yılan zehiri İlaçlar İdiopatik

8 Hiperlipideminin Etyolojideki Rolü Herediter (Fredricson Tip 1 ve 5 hiperlidemi) (Hipertrigliseridemi ve şilomikronemi) Sekonder Nefrit Kastrasyon Eksojen östrojen kullanımı

9 Hiperkalseminin Etyolojideki Rolü Sıklıkla hiperparatiroidizme bağlıdır. Ca ile tripsinojen aktivasyonu (otodijesyon) Ca çökmesi, duktusu tıkayan taş oluşumu Ca ile uyarılan eksokrin hipersekresyon

10 Travmanın Etyolojideki Rolü Duktus yırtılması ve pankreatik sıvı ekstravazasyonuna bağlıdır Penetran veya künt eksternal travmalar İntraoperatif manüplasyonları Ampülla Vateri manüplasyonları Pankreatik duktusun aşırı distansiyonu

11 İskeminin Etyolojideki Rolü Hipoksi ile pankreas parankiminde hasar meydana gelmektedir Sistemik hipotansiyon Kardiyopulmoner by-pass Visseral ateroemboliler Vaskülitler

12 Pankreatik Duktus Obstrüksiyonu Tümör Pankreatik divisum Ampüller stenoz Ascaris enfestasyonu

13 Akut Pankreatit Sebepleri Alkol Biliyer sistem hastalığı Hiperlipidemi Hiperkalsemi Familiyal Travma İskemi Pankreas kanal obstrüksiyonu Duodenal obstrüksiyon Viral enfeksiyonlar Yılan zehiri İlaçlar İdiopatik

14 Akut Pankreatite Yol Açan İlaçlar Kesin olarak ilişkili Östrojenler Azothioprine Kesin olmayan ilişki Thiazidler, Furocemid Etakrinik asit Sulfonamidler Tetrasiklinler Kortikosteroidler Procainamid Klonidin Valproik asit

15 Akut Pankreatitte Klinik Tablo Abdominal ağrı Bulantı kusma Ateş, taşikardi Abdominal distansiyon ve hassasiyet Sarılık, Cullen ve Turner Belirtileri Sol plevral efüzyon ve hemidiyafragma yüksekliği Hipotansiyon, hipoperfüzyon, mental fonksiyon bozuklukları,siyanoz, takipne

16 Respiratuvar Disfonksiyon Fosfolipaz A Trigliserit lipolizi ile açığa çıkan serbest yağ asitleri Pulmoner surfaktan Pulmoner kapiller kaçak

17 Akut Pankreatitte Tanı Labaratuvar Testleri Serum amilaz seviyesi Serum amilaz izoenzimleri Üriner amilaz seviyesi Amilaz-kreatinin klerens oranı Serum lipaz seviyesi Serum Methemalbüminemi Peritoneal sıvı analizi

18 Hiperamilazemi nedenleri İntraabdominal Pankreas hastalıkları Akut pankreatit Kronik pankreatit Travma Karsinom Pseudokist Pankreatik ascites Abse Pankreas dışı sebepler Biliyer sistem hastalıkları İntestinal obstrüksiyon Mezenterik iskemi Peptik ülser perforasyonu Peritonit Afferent loop sendromu Akut apandisit Rüptüre ektopik gebelik Salpanjit Aort anevrizması rüptürü

19 Hiperamilazemi nedenleri Ekstraabdominal Tükrük bezi hastalıkları Kabakulak, parotitit, travma, taş, radyasyon siyaladeniti Amilaz itrahının azalması Renal yetmezlik, makroamilazemi Diğer nadir sebepler Pnömoni, pankreatik plevral efüzyon, mediastinal pseudokist, cerebral travma, ağır yanık, diyabetik ketoasidoz, gebelik, ilaçlar

20 Amilaz izoenzimleri S-izoenzim; dolaşımdaki amilazın %60 Tükrük bezleri, follopian tüpleri, over, prostat, endometrium, akciğer, meme kökenlidir P-izoenzim; dolaşımdaki amilazın %40 Pankreas kökenlidir

21 Amilaz-Kreatinin Klerens Oranı üriner amilaz / serum amilaz X serum kreatinin / üriner kreatinin X 100 = amilaz-kreatinin klerens oranı Normal değer= % 1-4 Akut pankreatit > %6

22 Labaratuvar Testleri Serum amilaz seviyesi Serum amilaz izoenzimleri Üriner amilaz seviyesi Amilaz-kreatinin klerens oranı Serum lipaz seviyesi Serum Methemalbüminemi Peritoneal sıvı analizi

23 Tanıya Yardımcı Nonspesifik Labaratuvar Testleri Kan sayımı (hemokonsantrasyon, lökositoz) Biyokimyasal analizler Hiperglisemi Azotemi Hipokalsemi AST, ALT, Alkali fosfataz, γ-glutamil transferaz artar

24 Akut Pankreatitte Tanı 2 Radyolojik Yöntemler Direkt akciğer grafisi Direkt karın grafisi Üst GIS kontraslı incelemeleri Ultrasonografi (US) Bilgisayarlı tomografi (CT) Manyetik rezonans incelemeler (MR)

25 Akciğer Grafisindeki Bulgular Sol bazal atelektazi Sol hemidiyafragmada yükselme Sol plevral efüzyon Ayrıca diğer karın ağrısına yol açan hastalıkların ayırıcı tanısına yardımcı olur

26 Karın Grafisindeki Bulgular Duodenal ansta hava varlığı Sentinal loop sign (Jejunal hava) Colon cutoff sign Psoas kas gölgelerinde silinme Safra taşları Pankreasta kalsifikasyon

27 Üst GIS Kontrastlı Grafilerindeki Bulgular Duodenum C loop unda genişleme Midenin anteriora deplesyonu Duodenal mukoza paterninde inflamasyona bağlı değişiklikler

28 Ultrasonografi Bulguları Hava ve sıvı ile dolu barsak ansları Pankreatik ödem Peripankreatik sıvı kolleksiyonu Biliyer pankreatit düşünülen olgularda Safra kesesinin taş ve koledoğun taş ve çap yönünden değerlendirilmesi

29 Bilgisayarlı Tomografi Bulguları Pankreatik Değişiklikler Parankimal genişleme (fokal-diffüz) Parankimal ödem Nekroz Peripankreatik Değişiklikler Yağlı planların silinmesi Fasya planlarının kalınlaşması Sıvı kolleksiyonu Nonspesifik Bulgular Barsak distansiyonu Plevral efüzyon Mezenterik ödem

30 Akut Pankreatitte Prognoz Ranson Kriterleri (nonbiliyer) İlk gelişte Yaş> 55 WBC>16000/mm 3 Kan şekeri> 200 mg/dl Serum LDH>350 IU/L AST> 250 U/dl İlk 48 saatte Hct düşüşü > %10 BUN artışı > 5 mg/dl Serum Ca düşüşü<8mg/dl Arteriyel PO 2 < 60 torr Base defisit> 4 meq/l Tahmini sıvı sekestrasyonu > 6 L

31 Akut Pankreatitte Prognoz Ranson Kriterleri (biliyer) İlk gelişte Yaş> 70 WBC>18000/mm 3 Kan şekeri> 220 mg/dl Serum LDH> 400 IU/L AST> 250 U/dl İlk 48 saatte Hct düşüşü > %10 BUN artışı > 2 mg/dl Serum Ca düşüşü<8mg/dl Arteriyel PO 2 < 60 torr Base defisit> 5 meq/l Tahmini sıvı sekestrasyonu > 4 L

32 Ranson Kriterlerinde Değerlendirme 2 veya daha az (+); mortalite %0 3-4 (+); mortalite %15, olguların yarısı yoğun bakım desteği gerektirir 5-6 (+); mortalite %50, olguların tümü yoğun bakım desteği gerektirir 7 ve daha fazla (+); mortalite yaklaşık %100

33 Akut Pankreatitte Prognoz 2 Methemalbuminemi Diagnostik parasentez Seum ribonükleaz aktivitesi MRCS;Medical research council sepsis SAP; Simplified acute physiology APACHE II; Acute physiology and chronic health enquiry

34 Akut Pankreatitte Tedavi Akut pankreatitin başlangıç tedavisi medikaldir Tüm hastalar için standart tedavi; IV sıvı tedavisi, elektrolit replasmanı ve analjezik uygulamasıdır Kusma ve ileusun belirgin olduğu olgularda NGT ile dekompresyon yapılır Ayrıca olgular; nütrisyonel destek, antibiyotik tedavisi ve respiratuvar destek tedavisi gerektirebilirler.

35 Akut Pankreatitte Nonoperatif Tedavi 1 DESTEKLEYİCİ TEDAVİ İV sıvı ve elektrolit replasmanı Analjezikler Nutrisyonel destek Antibiyotikler Respiratuar destek

36 Akut Pankreatitte Nonoperatif Tedavi 2 Pankreas eksokrin sekresyonunun baskılanması Nazogastrik tüp dekompresyonu H2 reseptör blokerleri, antacidler Antikolinerjikler Glukagon, kalsitonin Somatostatin Peptid YY Kolesistokinin reseptör blokerleri

37 Akut Pankreatitte Nonoperatif Tedavi 3 Pankreatik Enzimlerin İnhibisyonu Proteaz inhibitörleri: Aprotinin, Gabexate, Camostate, Taze donmuş plazma Antifibrinolitikler: ε aminokaproik asit, p-aminometilbenzoik asit Klorokin Fosfolipaz A inhibitörü; Ca-disodyum EDTA

38 Akut Pankreatitte Nonoperatif Tedavi 4 Serbest Oksijen Radikallerinden Pankreası Koruma Serbest radikal temizleyiciler: Süperoksit dizmutaz, Katalaz Ksantin oksidaz inhibitörleri; Allopurinol İsovolemik hemodilusyon

39 Akut Pankreatitte Nonoperatif Tedavi 5 İntraperitoneal toksik maddelerin eliminasyonu Peritoneal diyaliz Toksik maddeler: histamin, vazoaktif kininler, elastaz, prostoglandinler, fosfolipaz A, tripsin, kimotripsin,

40 Akut Pankreatitin Cerrahi Tedavisi Akut pankreatitte dört spesifik durumda cerrahi tedavi endikasyonu vardır 1. Tanının kesin olmaması 2. Sekonder pankreatik enfeksiyon gelişmesi 3. Eşlik eden biliyer sistem hastalığının definitif tedavisi 4. Optimal tedaviye rağmen hastanın durumunun giderek bozulması

41 Tanının kesin olmadığı durumlarda Eksploratris laparatomi Drenaj Kolesistektomi ve gerekirse koledok eksplorasyonu Nekrotik doku debridmanı ve drenaj

42 Sekonder Enfeksiyonların Tedavisi Akut pankreatitin başlıca septik komplikasyonları; pankreatik abse, infekte pankreas psedokisti ve infekte pankreas nekrozudur Tanı CT+perkütan iğne aspirasyonu Tedavide antibiotik ve drenaj Çok sınırlı olgularda perkütan drenaj Diğerlerinde laparotomi + debridman ile ya open packing ya da drenaj teknikleri

43 Eşlik Eden Biliyer Hastalığın Tedavisi Laparoskopik kolesistektomi ERCP, Endoskopik sfinkterotomi ve laparoskopik kolesistektomi Bu olgularda zamanlama önemli; ilk 72 saatte, birinci hafta sonunda ya da 8 hafta sonra uygulanabilir Günümüzde ilk yatış esnasında, klinik düzelir düzelmez yeni bir atak gelişmeden yapılması tercih ediliyor.

44 Klinik tablonun giderek kötüleşmesi Akut pankreatit cerrahi tedavisinin en tartışmalı endikasyonu Lokal debridman+drenaj işleminden formal total pankreatektomiye kadar giden spektrumda girişim yapılabilirsede Yapılan tüm çalışmalarda erken rezeksiyon ameliyatlarında mortalitenin çok yüksek olduğu gösterilmiştir.