T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI BAKIRKÖY DR.SADİ KONUK EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM KLİNİĞİ KLİNİK ŞEFİ DOÇ. DR.

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI BAKIRKÖY DR.SADİ KONUK EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM KLİNİĞİ KLİNİK ŞEFİ DOÇ. DR."

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI BAKIRKÖY DR.SADİ KONUK EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM KLİNİĞİ KLİNİK ŞEFİ DOÇ. DR. KADİR SAVAN POLİKİSTİK OVER SENDROMLU ADOLESANLARDA SERUM ADİPONEKTİN DÜZEYLERİ İLE KLİNİK, METABOLİK VE HORMONAL BELİRTEÇLERİN İLİŞKİSİ Dr. Ayşe Deniz ERTÜRK COŞKUN UZMANLIK TEZİ İSTANBUL-2008

2 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI BAKIRKÖY DR.SADİ KONUK EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM KLİNİĞİ POLİKİSTİK OVER SENDROMLU ADOLESANLARDA SERUM ADİPONEKTİN DÜZEYLERİ İLE KLİNİK, METABOLİK VE HORMONAL BELİRTEÇLERİN İLİŞKİSİ Dr. Ayşe Deniz ERTÜRK COŞKUN TEZ DANIŞMANI: DOÇ. DR. KADİR SAVAN UZMANLIK TEZİ İSTANBUL-2008

3 ÖNSÖZ Sayın hocam Doç. Dr. Kadir Savan a ; bildiklerini aktarmak konusundaki gayreti kadar bilmeyi ve öğrenmeyi öven, yüreklendiren hocalığı, hekimlik sanatı ve yaşam felsefesinden bana kazandırdıkları, ayrıca tezime olan katkıları için teşekkür ederim. Eğitime, bilimselliğe ve etiğe verdiği önemle kısa sürede bizlere büyük katkı sağlayan ve tezimin hazırlanmasında önemli desteği olan tez danışmanım, sayın hocam Op. Dr. Levent Yaşar a teşekkür ederim. Tez çalışmamda ve asistanlığım sırasında bilgi ve desteğiyle yanımda olan başasistanım Op. Dr. Murat Ekin e ; mesleki bilgi ve deneyimleriyle her biri ayrı ayrı ve çok kıymetli katkılar sunan halen beraber çalıştığımız ve kliniğimizden ayrılmış olan tüm uzmanlarıma, asistan arkadaşlarıma ve eğitimime katkısı olan herkese; aileme teşekkür ederim. Literatür tarama ve istatistik çalışmalarına hastanemiz içinde ulaşımımızı sağlayan başhekimimiz Dr. Zafer Çukurova ya ; tez çalışmamın her aşamasında yardım eden biyokimya uzmanımız Dr. Asuman Gedikbaşı na ; Serkan Turgut, tüm biyokimya ve hormon laboratuarı çalışanlarına ; Radyoloji kliniğinden Dr. Serdar Serinsöz e ; istatistik çalışmalarımızı hazırlayan Emire Bor a ; adiponektin ölçüm kitlerinin alınmasında maddi destek sağlayan MerckSerono firmasına teşekkür ederim.

4 İÇİNDEKİLER 1-GİRİŞ GENEL BİLGİLER.2-14 Polikistik Over Sendromu Adiponektin GEREÇ VE YÖNTEM BULGULAR TARTIŞMA ÖZET İNGİLİZCE ÖZET.37 9-EK KAYNAKLAR 40-51

5 GİRİŞ Polikistik over sendromu tanı kriterleri ve populasyonlardaki sıklıkları değişiklik göstermesine rağmen üreme çağı kadınlardaki en sık endokrinolojik bozukluktur. Sendromun klinikte sıklıkla karşımıza çıkışı oligoanovulasyon, hirsutizm, akne, infertilite, disfonksiyonel kanama gibi bulgularla olur. Fakat son yıllarda etyopatogenezinde insülin direncinin rolünün ortaya konması ve obesite, tip 2 diyabet, hipertansiyon, dislipidemi, iskemik kalp hastalıkları gibi uzun dönem sağlık riskleriyle ilişkisinin gösterilmesiyle klinisyenin koruyucu hekimlik görevi belirginleşmiştir. Kişilerin semptomlarla ilk karşılaşması ve tıbbi yardım araması genellikle adolesan yaşlarda olmaktadır. Bu dönemdeki bulgularla uzun dönem sağlık riskleri öngörülebilir. Yağ dokunun hormon sentezleyici rolünün gösterilmesi ve leptin adı verilen yağ doku kaynaklı hormonun sentezinden birkaç yıl sonra adiponektin sentezlenmiştir (1). Adiponektin insülin sensitize edici, antiinflamatuar ve antiaterojenik özellikleri olan yağ doku hücrelerinden salgılanan bir plazma proteinidir (2). Düşük adiponektin düzeyleri ileride metabolik sendrom ve tip 2 diyabet gelişimi için bağımsız risk faktörüdür (3,4). Genel populasyonda insülin direnci ve obesite arttıkça adiponektin düzeylerinin azaldığı bilinmektedir(2).adiponektinin obesite olmadan insülin direnci görülebilen bir grup olan polikistik over sendromlu kadınlardaki düzeylerini ve farklı parametrelerle ilişkisini inceleyen çalışmaların sendromunun henüz tartışmalı etyopatogenezinin netleşmesine katkısı olmaktadır. Biz çalışmamızda polikistik over sendromu tanı kriterlerine uygun adolesan yaştaki genç kızlarda adiponektin değerlerinin biyokimyasal ve hormonal parametrelerle, insülin direnciyle ve overin stromal arterlerinin akım paternleriyle ilişkisini incelemeyi amaçladık.

6 GENEL BİLGİLER Polikistik Over Sendromu Sonraları polikistik over sendromu (PKOS) olarak isimlendirilecek olan sendrom ilk kez 1935 yılında «Amenorrhea associated with bilateral polycystic ovaries» başlıklı makalelerinde Irving F. Stein ve Michael L. Leventhal tarafından tanımlanmıştır. Amenore, hirsutizm ve büyümüş overleri olan dördü obes yedi hastanın tarif edildiği ve wedge rezeksyon sonrası sonuçlarının bildirildiği çalışma sonrasında uzun yıllar sendrom çalışmacıların adlarıyla anılmıştır (5). Hastalık yerine sendrom ifadesinin kullanılması, semptomlar ve bulgular topluluğunun varlığı ve tek bir tanı testi olmaması nedeniyle genel kabul görmüştür. Semptomların ve tanı testlerinin geniş spektruma yayılması tanı kriterleri konusunda da tartışmalara yol açmıştır. Tanı kriterlerinin net tanımlanmış olması bilimsel çalışmalarda bilginin paylaşılabilmesi açısından önemli olduğu kadar klinikte de önemlidir. Kişiye polikistik over sendromu tanısı koymak infertilite, disfonksiyonel uterin kanama, endometrium kanseri, obesite, tip2 diyabet, dislipidemi, hipertansiyon, ve muhtemelen kardiyovasküler hastalık riskinin arttığını söylemek anlamına gelir (6). Bugün polikistik over sendromunun iki tanımı genel kabul görmektedir. İlki 1990 yılında U.S. National Institutes of Health (NIH) e bağlı National Institute of Child Health and Human Disease (NICHD) konsensusunda kararlaştırılmıştır. Buna göre polikistik over sendromunun majör kriterleri (önem sırasına göre) şöyledir: i)hiperandrojenizm ve/veya hiperandrojenemi ii)oligo-anovulasyon iii)ve diğer bilinen hastalıkların ekarte edilmesi (7)

7 Diğer tanım 2003 yılında Rotterdam kentinde toplanan European Society for Human Reproduction and Embryology (ESHRE) ve American Society for Reproductive Medicine (ASRM) tarafından yapılmış, aşağıdaki üç kriterden en az ikisinin varlığı polikistik over sendromu olarak ifade edilmiştir. i)oligo ve/veya anovulasyon ii)klinik ve/veya biyokimyasal hiperandrojenizm bulguları iii)polikistik overler Diğer hastalıkların ekarte edilmesi gerekmektedir (8). Polikistik overlerin ultrasonografik tanımı her overde 2-9mm çaplı 12 folikül olması ve/veya >10ml over hacmi olarak yapılmıştır. Artmış stromal volüm veya ekojenite gibi sübjektif tariflere tanımda yer verilmemiştir. Tek bir overde görülmesi tanı için yeterlidir (9). En yeni geniş katılımlı konsensus 2006 yılında Androgen Excess Society PCOS Phenotype Task Force raporu ile açıklanmıştır. Sendromun özellikleri ovulatuar ve menstruel disfonksiyon, hiperandrojenemi, hiperandrojenizmin klinik özellikleri ve polikistik overler başlıkları altında özetlenmiştir. Androjen fazlalığı ile seyreden adrenal hiperplazi, ağır insülin rezistansı sendromları ve androjen salgılayan neoplaziler; idiyopatik hirsutizm vakaları; ovulatuar disfonksiyona yol açan hiperprolaktinemi ve tiroid bozuklukları gibi durumların ekarte edilmesi gerektiği vurgulanmıştır.polikistik over sendromunun gonadotropin anormallikleri, insülin direnci, obesite gibi bilinen bazı özellikleri tanı kriterleri arasında yer almamıştır ve raporda da bunun tersini savunan kanıta rastlanmadığı belirtilmiştir (6). Adolesanlar için ayrı tanı kriterleri yoktur. NIH ve Rotterdam kriterlerinin ikisi de kullanılmaktadır. Fakat sıralanan noktalar göz önüne bulundurulmalıdır. Menarş sonrası iki yıl anovulasyon olabileceği için fizyolojik anovulasyon ile polikistik over sendromuna bağlı anovulasyon ayırt edilmelidir. Adolesanlarda multikistik overler normal bir bulgu olabilir ve polikistik overlerden ayrılmalıdır. Kandaki androjen düzeylerine bakılarak androjen fazlalığı tanısı koymak güçtür çünkü adolesanlar için tanımlanmış normal değerler yoktur (10). Sendromun prevalansı kullanılan tanı kriterlerine ve toplumlara göre değişiklik göstermektedir. Erişkin kadınlarda %3 ile %23 arasında bildirilmiştir (10).

8 Polikistik over sendromlu kadınlarda ensık bildirilen semptomlar arasında anovulasyona bağlı menstruel düzensizlik vardır. Balen ve arkadaşlarının yaptığı 1871 PCOS lu kadını kapsayan geniş çalışmada %30 unun düzenli adet gördüğü, % 50 sinin oligomenore, %20 sinin amenore şikayeti olduğu bildirilmiştir (11). Obesite, periferik östrojen üretiminin ve pankreatik insülin üretiminin artması sonucunda LH düzeylerinin artarak folikül maturasyonunun bozulması yoluyla anovulasyonu arttırır (12). Anovulasyonu olan kadının düzenli adet görmesi pek olası değildir fakat hiperandrojenemisi olan ve düzenli adet gören kadınlarda anovulasyonu araştıran bir araştrma bu oranı %21 olarak bildirmiştir (13). Obesite de PKOS da görülebilen bir bulgudur. Kilogram olarak ağırlığın metre olarak boyun karesine bölünmesiyle hesaplanan vücut kitle indeksi(vki, body mass index-bmi) >25 ise kişi fazla kilolu, >27 ise kişi obes olarak tanımlanır. PKOS lu kadınların %50 sinden fazlası obestir. Android obesite olarak tanımlandığı şekliyle yağ doku santral yerleşimlidir. Artmış bel kalça oranı insülin direncine işaret eder (14). Hirsutizm terminal kıllarda artışın yüz,göğüs,alt karın gibi erkek tipi kıllanmanın olduğu bölgelerde olmasıdır. Yüz, alt karın, üst bacak iç yüzleri, göğüs, meme uçları, pubik bölge ve aksilla bölgelerindeki kıllar seks hormonlarına duyarlıdır. Androjenler kılların büyümesini hızlandırır, çapını ve pigmentasyonunu artırır. Testestoronun 5-alfa redüktaz tarafından dihidrotestesterona çevrilmesiyle kıl folikülü etkilenir. Bu nedenle 5-alfa redüktaz düzeyini etkileyen ailesel ve ırksal faktörler görülme sıklığı üzerinde etkilidir (15). Insulin like growth factor-i (IGF-I) 5-alfa redüktaz aktivitesini arttırır (16). Bu durum insülin direnci olan anovulatuar hastalarda hirsutizmi arttırır. Balen ve arkadaşlarının çalışmasında polikistik over sendromlu kadınlarda hirsutizm görülme sıklığı %66 olarak bildirilmiştir (17). Ferriman ve Gallway in önerdiği skorlama sistemine göre vücut bölgelerindeki kıllanma subjektif şekilde skorlanır. Skorun 8 olması hirsutizm olarak kabul edilir (18). Polikistik over sendromlu kadınlarda androjenik alopesi sıklığı %6 olarak bildirilmiştir.erkekteki kellik gibi kafa derisinin terminal kıllarının kaybı söz konusudur (17).

9 Polistik overli kadınlarda akne sıklığı %34 olarak bildirilmiştir (17). Androjenik alopesi ve hirsutizmin tersine androjen düzeylerinde yükselme izlenmemiştir(19,20). Akantosiz nigrikans, aksilla, kasık, deri kıvrımları ve boyunda görülebilen artmış pigmentasyon ve papillomatoz ile karakterize görüntüdür. İnsülin direnci ve artmış insülin düzeylerine işaret eder (21). Polistik overli kadınlarda sıklığı %2 olarak bildirilmiştir (17). Anovulatuar infertilitelerin %80 inin nedeni PKOS tur (22). Anovulasyon dışında erken gebelik kaybı da infertilite nedeni olabilir. Ultrasonografik olarak polikistik overler ovulasyon indüksyonuyla artmış ovaryen hiperstimulasyon sendromu riskine işaret eder.(23 ) Laboratuvar Bulgularından özellikle androjen düzeylerinin tanıda önemi vardır. Normal bir kadında günde mg testosteron(t) üretilir. %50 si androstenedionun(a) periferik dönüşümünden, geri kalanı eşit miktarlarda (%25) over ve adrenalden salgılanır. Dehidroepiandrostenedion sülfatın (DHEAS) neredeyse tamamı, dehidroepiandrostenedionun (DHEA) ise %90 ı adrenal kaynaklıdır. Dolaşımdaki testosteronun %80 i bir beta globulin olan seks hormonu bağlayıcı globuline (sex hormone binding globulin-shbg) bağlı olarak bulunur.%19 u ise albumine gevşek bağlıdır. % 1 i serbest durumdadır. Androjen etkisi bu serbest kısım ve bir miktarda albumine bağlı kısıma bağlıdır. DHEA, DHEAS ve androstenedion ise belirgin şekilde proteine bağlı değildir ve rutin immunassay testler biyolojik aktif düzeylerini yansıtır. Testosteron için durum farklıdır, rutin testler bağlı olan ve olmayan total testosteron düzeyini ölçer. SHBG düzeyleri artmış androjen ve hiperinsulinemi varlığında düşer. Östrojen ve tiroid hormonu ise SHBG düzeylerini arttırır(24). Hirsutizmi olan kadınlarda artmış testosteron ve androstenedionun kaynağının over olduğu gösterilmiştir (25). Testler arasında farklılıklar olması ve farklı populasyonlarda normal değerlerin farklılık göstermesine rağmen tanımı gereği polikistik over sendromunda androjen düzeyleri ölçülür. Hiperandrojenemiyi değerlendiren en sensitif ölçümler serum serbest testosteron düzeyi ve serbest androjen indeksidir(sai = (total test nmol / L / SHBG nmol / L )x100 ). Polikistik over sendromlu kadınların yaklaşık %60-80 inde artmış androjen düzeyleri ölçülür (6). Genelde serbest testosteron düzeyleri yükselmiştir. Total testosteron ölçümünün katkısı azdır.(26) Androstenedion ölçümü hiperandrojenemik olarak tanımlananların sayısını %10 kadar arttırır (27). DHEAS PKOS lu kadınların %25 inde normal değerlerin üzerinde ölçülür

10 (28). DHEA ölçümünün tanı değeri kısıtlıdır. Androgen Excess Society 2006 raporunda (6) serbest testosteron dahil androjenlerin kan seviyelerinin hiperandrojenemi tanısı için sadece yardımcı olduğunu, tanı için tek kriter olmadığını ve klinik değerlendirmenin yerini tutmadığını belirtmiştir. Total testosteron düzeylerinin 200 ng/dl nin üzerinde olması over ve adrenal tümör araştırılmasını, DHEAS düzeylerinin normalin iki katından yüksek olması adrenal tümör araştırılmasını gerektirir (29). Polikistik over sendromlu hastalarda östradiol foliküler faz düzeyindeyken östron düzeyleri androstenedionun periferik aromatizasyonu nedeniyle artmıştır (30). Yağ hücrelerinde aromataz ve 17-beta hidroksisteroid dehidrogenaz aktiviteleri artmıştır(31). Vücut kütlesi arttıkça periferik aromatizasyon da artar (32). Luteal fazın ortasında ölçülen progesteron düzeyleri ile ovulasyon objektif olarak gösterilebilir. Bazal foliküler faz 17 hidroksi progesteron (17-OH Progesteron) ölçümü ise polikistik over sendromunun geç başlangıçlı konjenital adrenal hiperplaziden ayırımı için gereklidir. 200 ng/dl nin altındaki değerler tanıdan uzaklaştırır. 800 ng/dl nin üzerindeki değerler ise tanı koydurucudur bu iki durumda başka teste ihtiyaç yoktur. Bu iki değerin arasındaki ölçümlerde ACTH stimulasyon testi yapılır. Geç başlangıçlı konjenital adrenal hiperplazide değerler genelde 1000 ng/dl nin üzerindedir ( 29 ). Polikistik over sendromlu hastaların %25 kadarında hafif artmış prolaktin düzeyleri görülebilir. Hipofize anormal östrojen feedback olması nedeniyle oluştuğu düşünülmektedir. Bromokriptin tedavisi LH düzeylerini ve ovulasyonu düzeltebilir (33). Anovulasyonun ayırıcı tanısı için hipotiroidi ve hipertiroidi ekarte edilmelidir. Total kolesterol, trigliserit ve düşük dansiteli lipoprotein (low density lipoprotein- LDL) düzeyleri artmış, yüksek dansiteli lipoprotein (high density lipoprotein-hdl) ve apoprotein A-I düzeyleri azalmıştır (14,34). En karakteristik lipid değişikliği HDL azalmasıdır. (35) Histopatolojik incelemede polikistik overlerde fazla sayıda folikül, içteki teka hücre tabakasında hipertrofi, luteinizasyon ve kalınlaşmış ovaryen tunika görülür (36). Ultrasonografinin kullanımının yaygınlaşmasıyla biopsi ve wedge rezeksiyon gibi yollarla elde edilen patolojik tanımlamanın yerini ultrasonografik olarak görüntülenen overlerin tarifi

11 almıştır. Polikistik overlerin tanımlanmasında daha yüksek sensitiviteye sahip olmasına rağmen (37) manyetik rezonans görüntüleme maliyet ve uygulama zorluğu nedeniyle tanıda kendine yer bulamamıştır. Ultrasonografide hangi görüntünün polikistik over olarak tanımlanacağı konusunda kesin kabul görmüş bir tanım yoktur. Normal overlere göre artmış stroma ve folikül sayısında artış, tanımların ortak noktasıdır. Adams ve arkadaşlarının (38) tanımına göre polikistik overde tek düzlemde yapılacak ölçümde 2-8mm çapları arasında en az 10 folikül mevcuttur. Bunlar yoğun over stroması çevresine periferik olarak dizilmiş veya artmış stromaya dağınık şekilde yerleşmiş olabilirler. Fakat bizim de çalışmamızda kullandığımız Rotterdeam kriterlerindeki polikistik over tanımı önceki kriterlerin yerini almaya başlamıştır. Buna göre polikistik over; her overde 2-9mm çaplı 12 folikül olması ve/veya >10ml over hacmi olarak tanımlanır. Artmış stromal volüm veya ekojenite gibi sübjektif tariflere tanımda yer verilmemiştir. Tek bir overde görülmesi tanı için yeterlidir. (9). Bu değerlendirme için en uygun günler siklusun 3. ve 5. günleri arasıdır. Tipik polikistik over görüntüsünün ultrasonografide görülebilmesi için belli bir süre anovulasyon gereklidir. Anovulatuar kadınların %75 inde ultrasonografide de polikistik over görüntüsü görülür (39,40). Anovulasyonun nedeni hiperprolaktinemi veya oral kontraseptif kullanımı gibi PKOS dışı nedenler olabilir. Oral kontraseptif kullanan kadınların %14 ünde ultrasonografide polikistik over görülür. Normal kadınların %8-25 inde polikistik over görüntüsünün görülebileceğini belirten çalışmalar vardır (24). Renkli doppler ultrasonografinin polikistik over sendromunun rutin tanı ve takibinde yeri yoktur. Overlerde ve uterustaki akımları normal kadınlarla kıyaslayan çalışmalar mevcuttur. Doppler ile kan akım hızının öçülmesi transduserden gönderilen ses dalgalarının hareketli dokulardan dönüşünün farklı ekolarda olması prensibine dayanır. Damarlardaki kan akım hızı dalga şekilleri kullanılarak değerlendirilebilir, bu ölçümün avantajı ölçüm açısından bağımsız olmasıdır. Sistol ve diyastolden oluşan tipik bir dalga formu değerlendirilirken rezistans indeksi (RI), pulsatilite indeksi (PI) gibi indeksler kullanılır. Rezistans indeksi sistoldeki maksimum akım hızından diyastoldeki minumum akım hızı çıkartılıp sistoldeki maksimum akım hızına bölünerek hesaplanır. Pulsatilite indeksi sistoldeki maksimum akım hızının dalga şeklinin ortalama yüksekliğine isabet eden akım hızına bölünmesi ile hesaplanır (41). PKOS lu kadınların ovaryen arterlerinin pulsatilite indeksi ve rezistans indeksi kontrollere göre düşük bulunmuştur (42). Polikstik over sendromunda overlerde artmış stroma ve androjen üretimi karakteristiktir. Stromada artmış kanlanmaya işaret eden

12 çalışmalar vardır. Normal kadınlarda siklusun günlerine kadar intraovaryen arterler görülmeyebilir (43). PKOS hormonal parametrelerine sahip populasyonda ise siklusun 3-5. günlerinde karakteristik düşük vasküler impedanslı akımlar görülmüştür (44). Artmış stromal kan akımı neoanjinogenez, katekolaminerjik uyarı, lökosit ve sitokin aktivasyonu gibi nedenlerle açıklanabilir (45-47). Sendromun patofizyolojisinde halen açıklanamayan noktalar vardır. Polikistik over sendromlu kadınlardaki hiperandrojenizmin kaynağının over olduğu ve bu artmış androjenin steroidogenezde bir bozukluk sonucu oluştuğu bilinmektedir (48). Normal kadında over ve adrenal korteks dolaşıma eşit miktarlarda androjen salgılarlar. Overde folikülün teka interna katmanında, adrenalde zona fasciculatada ilk substrat olan kolesterolden androjen üretilir. Androjen üretiminde hız kısıtlayıcı basamak sitokrom p-450 geninin ekspresyonudur. Bu overde LH ya, adrenalde adrenokortikotropik hormona (ACTH) bağımlıdır. Bu iki hormona yanıtı bazı küçük peptidler etkiler, bunların arasında insülin ve insülin benzeri büyüme faktörleri (IGF ) de vardır (49). Adrenali deksemetazon ile suprese edildikten sonra gonadotropin releasing hormon (GnRH) analoğu verilen ovulatuar ve anovulatuar PKOS lularda androstenedion ve 17-OH progesteron düzeylerinin arttığı görülmüştür (50 ). Normal folikül gelişimi ve östrojen sentezi için belli miktarda intraovaryen androjen gereklidir. İki hücre iki gonadotropin teorisine göre teka hücreleri LH ya yanıt olarak androjen sentezler ve bu yolla üretilen androstenedion aromataz enzimi ile granulosa hücrelerinde östrojene dönüştürülür. Aromatazın aktivitesini ise FSH belirler (49). LH ile doz ve zaman olarak aşırı stimulasyon LH reseptörlerinde down regülasyona yol açar, 17,20 liyaz enzim aktivitesini ve 17-hidroksilaz enzim aktivitesini azaltır. Böylece 17- hidroksiprogesteronun androjene oranı artar (50). Androjen sentezinde düzenleyici rolü olan çok sayıda hormon vardır. Androjenler ve östrojenler LH etkisini negatif yönde etkilerken IGF ler pozitif yönde etkiler. İnsülin kendi reseptörleri üzerinden veya IGF reseptörleri üzerinden LH ile uyarılan androjen yapımını arttırır. İnhibin androjen sentezini arttırır, androjenler de inhibin üretimini arttırarak kısır döngü oluşturur, activin ise inhibinle ters etki gösterir. İnhibinin artışı aynı zamanda FSH yı düşürerek rölatif LH artışına yol açar. Özetle pcoslu larda gonadotropinlere aşırı yanıt sonucu hem androjen hem östrojen düzeyi artmıştır (49).

13 Gonadotropların salınımı hipofizden salgılanan pulsatil GnRH ile sağlanır. Devamlı salınım desensitizasyona yol açar. Pulsatilite yavaş olduğunda FSH, hızlı olduğunda LH salınımı artar.(51) PKOS lu kandınların eksojen dopamine sensitif olduğu gözlenmiş ve GnRH salınımının endojen dopaminerjik inhibisyonunun bu kadınlarda yetersiz olduğu gösterilmiştir (52). İnsülin direnci, kompansatuar hiperinsülinemi ve hiperandrojenizm arasındaki bağlantının görülmesiyle PKOS patogenezi üzerine yapılan çalışmalar bu alanda yoğunlaşmıştır. İnsülin reseptörüne bağlı sinyal iletiminde bağlanma sonrası oluşan bir sorun nedeniyle insülinin etkisi azalmaktadır (53). İnsülin reseptör fosforilasyonunun düzenlenmesinde genetik bozukluklar olabilir ve bu nedenle insülinden bağımsız serin fosforilasyonu artarken insülinden bağımsız tirozin fosforilasyonu azalır (53,54). İnsülin birçok yolla endojen androjen üretimini arttırır. Periferik direnç nedeniyle insülin düzeyleri artar, artan insülin IGF-1 reseptörlerine bağlanır ve LH stimülasyonuna yanıt olarak teka hücrelerinden androjen üretimini arttırır (55). Artmış insülin aynı zamanda karaciğerden seks hormon bağlayıcı globulin (SHBG) üretimini azaltır ve dolaşımdaki serbest testosteron düzeyleri artmış olur (49). Ayrıca hiperinsülinemi karaciğerden IGF bağlayıcı protein-i ( IGFBP-I) salınımını azaltarak over folikül maturasyonu ve steroidogenezde önemli düzenleyici rol oynayan IGF-1 ve IGF-2 nin artmasına yol açar (56,57). İnsülinin bir etkisi de sitokrom p-450c enzim aktivitesini arttırmaktır, over ve adrenalden steroid hormon sentezinde görevli bu enzimin artmasıyla androjen düzeyleri artar (48). İntraovaryen androjen artışı granuloza hücrelerinin apoptozu ile karakterize foliküler atreziye yol açar. Ovulasyon gerçekleşemez, stroma miktarı artar ve artan stromada LH ya yanıt olarak androjen sekresyonu devam eder (49). Vakaların belli ailelerde yoğunlaşması, hastalığın genetik kökenine kanıt oluşturur. Yapılan çalışmaların kıyaslamasında hastalığın heterojen prezentasyonu ve farklı tanı kriterleri nedeniyle zorluklar olsa da büyük ailelerin incelendiği çalışmalarda otozomal dominant genetik geçişe işaret eden bulgulara ulaşılmıştır. Erkeklerde hastalığın prezentasyonu erken kellik olarak izlenmiştir (58,59). Genetik çalışmalar PKOS a yatkınlık yaratan gen veya genlerin varlığına işaret eden sonuçlar vermektedir. Veriler over androjen üretiminde primer genetik anormalliğe işaret etmektedir. Hastalığın bu defektin çevresel ve hiperinsülinemiye neden olan diğer faktörlerle etkileşmesi sonrasında ortaya çıktığı

14 düşünülmektedir. Gen bağlantı analizleri kromozom 19p13.3 üzerinde insülin reseptör geni yakınında bir bölgeye işaret etmektedir. Bu bölgedeki muhtemel PCOS geni henüz tanımlanmamış olmasına rağmen steroidogenez ve insülin üzerinde etkili genlerin ekspresyonunu değiştiren sinyal ileti mekanizmalarında görevli olduğu öngörülmektedir (60). İnsülin direnci belli miktardaki insüline azalmış glikoz yanıtı olarak tanımlanmaktadır. İnsülin direnci oluşturabilen birkaç durum vardır, bunlar; hedef periferik doku direnci, azalmış karaciğer klirensi veya artmış pankreatik sensitivitedir. İnsülin direnci ölçümünde standart olan euglisemik klemp tekniğinde intravenoz dextroz ve intravenoz insülin beraber verilerek glukoz kullanım hızının glukoz verilme hızına eşitlendiği noktaya ulaşılır. İnsülinin arttırılması glukoz kullanım hızını ölçecektir. Yani ne kadar çok insülin gerekliyse o kadar periferik direnç olduğu görülerek insülin duyarlılığı ölçülmüş olacaktır. Uygulama zorluğu nedeniyle bu test ancak bilimsel çalışmalarda diğer testleri değerlendiren altın standart olarak kullanılmaktadır. Pratikte kullanılan ölçümlerden biri, açlık glukozun açlık insülinine oranıdır. 4,5 in altındaki oranların insülin direncine işaret ettiği belirtilse de farklı topluluklarda bu sınır değerde belirgin farklılıklar görülmüştür.(24) Bozulmuş glikoz toleransını göstermede etkili bir yöntem de 75 gram glukoz ile 2 saatlik glukoz tolerans testidir. 2. saat glukoz yanıtının yorumu(24): Normal <140 mg/dl Bozulmuş mg/dL Diabetes mellitus 200mg/dL 2. saat insülin yanıtının yorumu: Olası insülin direnci µU/mL İnsülin direnci µU/mL Ağır insülin direnci >300µU/mL İnsülin direncinin ölçümünde kullanılan bazı parametreler ve hesaplanma yöntemleri aşağıda sıralanmıştır: FGIR (Açlık Glukoz İnsülin Oranı) = Açlık serum glukoz konsantrasyonu (mg /dl) / Açlık serum insülin konsantrasyonu (µu/ml)

15 HOMA-IR (Homeostasis model assessment for insulin resistance) = Açlık serum insülini (µu/ml) X Açlık serum glukozu (mmol/l) /22.5 QUICKI (Quantitative insulin sensitivity check index) (µu/ml ) + log( açlık serum glukozu (mg/dl ) = 1/ [log (açlık serum insülini AUC- insülin (Ölçüm zamanlarına göre) = 0.dakika insülin X dakika insülin X dakika insülin X dakika insülin X 0.5 PKOS lu kadınların obes olanlarında da olmayanlarında da yaş ve kilolarına göre eşleştirilmiş normal kadınlara göre insülin direnci daha fazladır (61,62). PKOS lu kadınlarda insülin direncini arttıran obesite dışında nedenler olduğu görülmektedir. Örneğin PKOS lu kadınlarda artmış bazal insülin sekresyonuna rağmen yetersiz postprandial yanıtla karakterize pankreatik beta hücre disfonksiyonu gösterilmiştir (63). İnsülin reseptörüne bağlanarak bir dizi postreseptör olayı başlatır. Fosforilasyonla insülin reseptör substratları (IRSI-4) transmembran glukoz transporter (GLUT 4) ile glukoz alımını ve intrasellüler protein sentezini arttırırlar. Tirozin fosforilasyonu reseptörün tirozin kinaz aktivitesini arttırırken serin fosforilasyonu azaltır. PKOS lu kadınların %50 kadarında artmış serin fosforilasyonu ve normal iletimin baskılanması söz konusudur.(64) Metabolik sendrom; santral obesite, hipertrigliseridemi, düşük HDL düzeyleri, hipertansyon ve yüksek açlık kan şekeri gibi bulguları bir arada bulunduran ve artmış kardiyovasküler hastalık riski ve artmış tip 2 diyabet riski ile karakterize sendromdur (65 ). PKOS ve metabolik sendromun patofizyolojisinde insülin direnci ortaktır. PKOS un metabolik sendromun kadınlara özgü bir prezentasyonu olabileceği iddia edilmiş hatta PKOS a sendrom XX ismi önerilmiştir (66). Plazma insülin düzeyleri ile hipertansyon arasında direkt ilişki gösterilmiştir. PKOS lu kadınlarda hipertansyon ancak ileri yaşlarda görülür (67,68). İnsülin direnci ayrıca kardiyovasküler hastalık riskini artıran artmış trigliserit ve azalmış HDL kolesterol ile ilişkilidir (69). Hiperinsulinemi ve PKOS ta plasminojen aktivatör inhibitör tip-1 (PAI-1) artar bu da kardiyovasküler hastalık riskini arttırır (70,71).

16 Her iki sendromda görülebilen santral obesite abdominal bölgede yağ artışı, bel/kalça oranının artması ile karakterizedir ve vücut kitle indeksinden (VKİ) bağımsızdır (22). PKOS da tip 2 diyabet riski 5-10 kat arttığı gibi başlangıç yaşı da normal populasyona göre 30 yıl erkendir (72-74). Gestasyonel diyabet riski de normal populasyona göre artmıştır (75). Bu nedenlerle PKOS lulara periyodik glukoz tolerans testi önerilir (24). Endometriun kanseri riskinin PKOS lularda ne kadar arttığını tam olarak söylemek mümkün olmasa da, anovulasyona ve karşılanmamış östrojene bağlı olarak endometrial hiperplazi ve kanser riski artmıştır. Obesite, hiperandrojenizm ve infertilite göz önüne alındığında meme kanseri için risk artışı beklenir, fakat çalışmaların tümünde anlamlı risk artışı gösterilememiştir. Over kanseri yönünde çalışmalar yetersizdir. Anovulasyonun riski azaltması beklenirken infertilite tedavisi riski artırabilir. (22) Adet düzensizliği ve akne gibi bazı PKOS semptomları pubertede normal karşılandığı için bu grupta tanı güçleşir. Genelde anovulasyonu değerlendirmek için menarş sonrası ikinci yıl beklenir, ilk iki yıldaki anovulasyon fizyolojik kabul edilir. Fakat oligomenoresi olan adolesanlar incelendiğinde büyük kısmının tipik pkos biyokimyasal markırlarına sahip olduğu ve ileride tipik sendrom bulgularını da geliştirdikleri görülür. Örneğin 15 yaşındaki oligomenoresi olan kızların %57 sinde LH ve testosteron düzeyleri düzenli siklusları olan kızların düzeylerinin 95. persantilinin üzerindedir. (76) Pubertede seks hormonları ve büyüme hormonu artışına bağlı olarak insülin ve IGF-I artışı ve insülin direnci görülebilir. Bazı genç kızlar erken pubertede büyüme hormonu artışıyla görülen bu hiperinsülinemiyi normale düşüremezler. (77) Bu genç kızlar arasında özellikli bir grup tanımlanmıştır. Düşük doğum ağırlığı ve erken adrenarş (8 yaş öncesi pubik veya aksiler kıllanma) ilk belirtiler olurken puberteyle birlikte anovulasyon, hiperandrojenemi ve polikistik overler de tabloya eklenir. Bu kişiler fazla kilolu değildir ve insülin direnci ve dislipidemi henüz çocuklukta mevcuttur. Bu fetal hayatta başlayan hiperinsülineminin çocuklukta devam ettiğine ve puberte sonrası arttığına işeret eder. (78-82) İnsülin duyarlaştırıcı metformin ile tedavi sorası metabolik parametreler ve ovulasyonda düzelme izlenmiştir. (81,82)

17 Adiponektin Son 10 yıldaki çalışmalar yağ dokunun sadece bir enerji depo organı olmadığı aynı zamanda endokrin organı gibi fonksyon gösterdiğine işaret etmektedir. Yağ doku hücreleri adipositlerin salgıladığı proteinlere adipositokin adı verilmiştir. Adipositokinler otokrin, parakrin ve endokrin mekanizmalarla bazı metabolik fonksyonları kontrol ederler. Leptin ve adiponektin gibi bazıları insülin duyarlaştırıcı etki gösterirken, resistin, TNF-alfa, IL-6 gibi bazıları insülin antagonisti etki gösterir.(2) Bizim çalışmamızda ölçtüğümüz adiponektin 247 amino asitten oluşan bir adipositokindir (2). ACDC; ACRP30; APM-1; APM1; GBP 28 isimleriyle de bilinir. 30 kda bir proteindir ve serum proteinlerinin %0.01 ini oluşturur. Bu ortalama 5-10µg/ml dir ve bir çok hormon düzeyine kıyasla oldukça çok sayılabilir.(83) Dolaşımda trimer, ditrimer ve daha fazla multimerler şeklinde bulunabilir. Sentezini indükleyen bilinek tek doğal madde IGF-I dir. Adipositler dışında kas hücreleri ve karaciğer hücreleri tarafından sentezlenebilir.(83-85) İki farklı reseptörü olduğu bilinmektedir (86). Adiponektin düzeylerinin biyokimyasal ölçümü mikroelisa yöntemi ile yapılmaktadır. Serum veya plazmada ölçüm yapılabilir. Ölçüm hemen yapılmayacaksa -20 derecenin altındaki ısıda sıkıca kapatılmış plastik tüplerde saklanabilir. (87 ) Sabah veya akşam, aç veya tok yapılan ölçümler arasında anlamlı fark bulunamamıştır (88). Sağlıklı insanlarda kadınlardaki ortalama düzeyi erkeklerden yüksek bulunmuştur ve düzeylerin yaşla korelasyonu gösterilmiştir. Kadınlardaki düzeyin menstruel siklusun günleriyle ilgisi gösterilememiştir (89). Anne sütünde plazmadan daha yüksek düzeylerde, yenidoğan kordon kanında erişkin plazma düzeyine göre 3-4 kat artmış miktarlarda tespit edilmiştir (90). Yağ dokuda üretilmesi nedeniyle obesitede artması beklenebilirken plasma adiponektinini ölçen kesitsel çalışmalarda obesite ile negatif korelasyonu tespit edilmiştir (91). Adiponektin düzeylerinin kardiyovasküler hastalık(92) ve insülin direnci (93) ile de negatif korele olduğu görülmüştür. Adiponektin düzeylerinin insülin direnci ve hiperinsülinemi ile korelasyonunun obesite veya yağ miktarı ile olan korelasyondan daha kuvvetli olduğu görülmüştür ( 93). Insülin direnci ile adiponektin arasındaki bağlantıyı

18 gösteren bu çalışmalara bakıldığında adiponektin insülin direnci ve metabolik sendrom gelişmesine sebep olabilen bir mekanizma içinde yer alabileceği gibi adiponektin salınımı insülin tarafından kontrol ediliyor olabilir, yani dolaşımdaki adiponektin sadece insülin direncini gösteren bir marker olabilir (2). Bu konuya hayvan çalışmaları ışık tutmuştur. Obesite ve tip 2 diyabeti olan kemirgen çalışmasında adiponektin verilerek insülin direnci düzeltilmiştir (94). Genleri değiştirilerek adiponektini fazla üreten farelerde insülin direnci kaybolmuştur (95). Ayrıca adiponektin geni kromozom 3p27 üzerinde lokalize edilmiştir ve bu bölgenin tip 2 diyabet ve obesiteye genetik yatkınlık ile ilgisi tespit edilmiştir (96). Adiponektinin insülin direncini düzeltici etkisi konusunda öne sürülen mekanizmalardan biri hormonun iskelet kaslarında serbest yağ asidi oksidasyonunu arttırarak dolaşımdaki serbest yağ asitlerini azaltmasıdır (94,97). Karaciğer üzerine etkisi ise serbest yağasidi alımını azaltmaktır. Bu sayede karaciğerdeki trigliserid miktarı azalarak insülin sensitivitesinde artışa yol açar ve glukoz salınımı azalır. (94) Adiponektin ayrıca AMP(adenozin monofosfat) ile uyarılan protein kinazı uyararak adipositlerde ve kaslarda glukoz alımını arttırır (98-99). Adiponektin üretimi genetik olarak engellenmiş farelerde artmış insülin direncinin yanı sıra yüksek TNF-α düzeyleri ve ateroskleroza yatkınlık görülmüştür ( ). Adiponektinin metabolik etkileri dışında antiinflamatuar etkileri de vardır. Adiponektin myelomonositik aktiviteyi, makrofajların fagositik aktivitesini ve TNF-α üretimini azaltır (102). Metabolik ve antiinflamatuar etkilerine bakılarak adiponektinin antiaterojenik rolü olduğu söylenebilir. Kısaca adiponektin insülin sensitize edici, antiinflamatuar ve antiaterojenik özellikleri olan adiposit kaynaklı bir plazma proteinidir. Fizyolojik ve patofizyolojik rolü tam aydınlatılmış olmasada insülin direncinde görülen düşük düzeylerden yola çıkarak terapötik olarak düzeylerinin düzenlenmesi insülin direnci için ümit vadeden bir tedavi yöntemi olabilir(2).

19 GEREÇ VE YÖNTEM Çalışmamız 2007 Nisan ve Mayıs aylarında, 431 lise öğrencisi adolesan genç kızın sorgulanması ile seçilen 37 olguyu içermektedir. Çalışma için hastanemiz etik kurulundan ( sayılı) onay alındı. Çalışma için İlçe Milli Eğitim Müdürlüğünün izni ile Bakırköy Sağlık Meslek Lisesi ve Bakırköy Kız Meslek Lisesinde öğrencilere yazılı soru formları dağıtıldı. Formda öğrencilerin yaşı, ilk adet tarihi, boyu, kilosu, akne, kıllanma şikayetleri, aile öyküleri ile ilgili 11 adet soru yer alıyordu. Formu tam olarak dolduran 431 olgudan, değerlendirmede PKOS semptomları tanımlayan 52 olgu, verdikleri telefon numaralarından aranarak klinik ve laboratuvar araştırma yapılması için Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğine çağrıldı. Rotterdam kriterlerine göre; muayene (sistemik ve jinekolojik muayene, FG skoru, abdominal USG) ve anamnez ile PKOS tanısı konan olgular doğrudan çalışma grubuna alınırken, sadece oligo-anovulasyon veya ultrasonografik PKOS bulgusu olanlarda, siklusun 2-5. günleri arasında hormon ( FSH, LH, E2, TSH, T, st, DHEA-S, 17-OH-P) profiline bakıldı. PKOS tanısı alan ve son üç ayda medikal tedavi görmemiş olan toplam 37 kişi çalışmaya dahil edildi. Çalışma grubuna alınan 37 olguya, boy, kilo, bel çevresi ve kalça çevresi ölçümleri yapıldı. Hirsutizm modifiye Ferriman -Gallway sistemine göre skorlandı. Skorun > 8 bulunan olgularda hirsutizm tanısı konuldu. Hiperprolaktinemisi (Prolaktin >29.2 ng/ml), hiper veya hipotiroidisi (TSH değeri < 0.35µIU/ml veya > 5.5 µiu/ml) olanlar çalışma grubuna dahil edilmedi. Cushing sendromu şüphesi ( DHEAS > 7µg/ml) olanlar ve geç başlangıçlı konjenital adrenal hiperplazi şüphesi (17-OH Progesteron > 0.2 ng/ml) olanlar stimulasyon testleri ile tarandı. Çalışma gurubuna alınan tüm olgular spontan veya progesteron ile indüklenmiş adetlerinin 2-5. günleri arasında kliniğimize çağırıldı. Kan örnekleri 12 saat açlığı takiben sabah 08:00-09:00 saatleri arasında ön kol venlerinden alındı. Üç adet jelli kuru tüpe üçer mililitre kan alındı. Takiben 75 gramlık oral glukoz tolerans testi için 75 gram anhidre glukoz 250 mililitre suda çözülerek 5 dakika içinde içirildi. 2 saatlik bekleme süresinin ardından tekrar ön koldan venöz kan örneği alındı. Tüpler yarım saatlik pıhtılaşma süresinin tamamlanmasının ardından 4000 devir/dakika hızında 10 dakika süreyle santrifüj edildi. Biyokimyasal ölçümler için ayrılan tüpten açlık kan şekeri (heksokinaz yöntemiyle), total kolesterol (enzimatik yöntemle), HDL (accelerator selective detergent yöntemiyle), trigliserit

20 (gliserol fosfat oksidaz yöntemiyle), LDL (Friedewalld formulüyle, Abbott Aeroset otoanalizatöründe orijinal kitleriyle) çalışıldı. Hormonal ölçümler için ayrılan tüpten FSH, LH, estradiol, prolaktin, THS, testosteron, kortizol (kemiluminesans yöntemiyle, Bayer Advia Centour hormon analizatöründe, orijinal kitleriyle) immünolojik metodla çalışıldı. Üçüncü tüpteki serum örneği kapaklı plastik ependorflara bölünüp -20 derecede dondurularak saklandı. Tüm örnekler tamamlandığında dondurulmuş serum örneklerinin birinden dehidroepiandrostenedion sülfat, 17 hidroksiprogesteron, androstenedion, serbest testosteron (enzyme-linked ımmunosorbent assay,elisa, DRG Diagnostics, USA) çalışıldı. Çözülen diğer donmuş serum örneklerinden (adiponektin kiti kullanılarak, enzyme-linked ımmunosorbent assay,elisa, Mediagnost Reutlingen, Almanya) adiponektin düzeyleri ölçüldü. Ultarsonografik inceleme menstrüel siklusun 2-5. günlerinde dolu mesane ile transabdominal olarak hastaların klinik ve biyokimyasal özelliklerini bilmeyen aynı araştırmacı tarafından 4 mhz konveks prob kullanılarak (General Electric Logiq 9, USA)yapıldı. Değerlendirme için en iyi görüntülenen over seçildi. Hacim ölçümü için en, boy ve derinlik ölçümü yapıldı ve X en X boy X derinlik formulü ile hacim hesaplandı. Doppler ölçümleri için hacmi ölçülen overin stromasında en santral yerleşimli damar kan akımları ölçüldü. Birden fazla arter görüntülendiğinde, en iyi görüntülenen arter kan akım ölçümleri esas alındı. Arka arkaya üç dalga formunun ortalaması alınarak rezistans indeksi ve pulsatilite indeksi hesaplandı. Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 15.0 programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (ortalama, standart sapma, frekans, oran) yanısıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında normal dağılım gösteren parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında student t testi kullanıldı. Parametreler arasındaki ilişkilerin incelenmesinde ise Pearson korelasyon testi kullanıldı. Univariate ve Multivariate Regresyon analizi ile parametrelerin adiponektin üzerine etkileri incelendi. P<0.05 ise, % 95 lik güven aralığında, sonuç istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

21 BULGULAR Çalışmamız Nisan Ocak 2008 tarihleri arasında Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde yaşları 15 ile 18 arasında değişmekte olan; toplam 37 olgu üzerinde yapılmıştır. Çalışma grubunun özellikleri Tablo-1 de sıralanmıştır. Tablo-1: Çalışma grubunun özellikleri Minimum-Maksimum Ortalama±SD(standart sapma) Yaş ,35±0,98 Menarş yaşı ,08±0,96 Boy (cm) ,64±5,75 Kilo (kg) ,75±17,21 VKİ (kg/m²) 18-48,9 26,31±5,83 Bel çevresi (cm) ,70±10,59 Kalça çevresi (cm) ,6±14,07 Bel/kalça oranı 0,60-0,89 0,75±0,06 Hirsutizmi değerlendiren Ferriman-Gallway skoru 31 olguda (%82) >8 olarak değerlendirildi. İnsülin direnci HOMA-IR skorunun > 2.7 (103) olması ile tanımlandı. 75 gram OGTT nin ikinci saat glukoz değerinin > 140mg/dl olması ve ikinci saat insülin değerinin > 150 µiu/ml olması da insülin direnci olarak değerlendirildi. İkinci saat glukoz değeri yüksek olguya rastlanmazken üç olguda ikinci saat insülin değeri > 150 µiu/ml ölçüldü. Bu üç olgunun hepsinde HOMA-IR skoru 2.7 nin üzerindeydi.

22 Tablo-2: Laboratuvar bulguları Minimum-Maksimum Ortalama±SD Adiponektin (µg/ml) 0,45-14,82 5,36±3,42 Kolesterol (mg/dl) ,3±32,14 LDL (mg/dl) ,10±27,73 HDL (mg/dl) ,75±10,70 Trigliserit (mg/dl) ,27±37,09 Açlık Glukoz (mg/dl) ,79±12,64 2.saat Glukoz (mg/dl) ,92±17,20 Açlık İnsülin(µIU/ml) 4,81-39,34 15,72±8,18 2.saat insülin (µiu/ml) 8,08-156,73 60,17±39,40 FGIR skoru 2,52-19,33 7,27±3,51 HOMA-IR skoru 0,80-9,70 3,70±2,16 FSH (miu/ml) 2,39-8,66 5,24±1,45 LH (miu/ml) 2,20-13,71 6,00±3,15 LH/FSH 0,40-2,5 1,18±0,57 Östradiol (pg/ml) 13,85-123,23 51,25±24,15 Testosteron (ng/dl) 12,73-125,58 53,58±23,58 Serbest Testosteron (pg/ml) 0,14-14,10 2,02±2,72 DHEAS (µg/ml) 0,38-6,82 3,47±1,77 Androstenedion (ng/ml) 1,16-9,97 4,81±2,65 17-OH Progesteron (ng/ml) 0,16-0,78 0,64±0,11 TSH (µiu/ml) 0,33±4,80 1,87±1,08 Prolaktin (ng/ml) 5,48±28,80 12,32±5,67 Tablo-3: Ultrasonografi bulguları Minimum-Maksimum Ortalama±SD Over hacmi (ml) 2,60-24,49 11,73±6,64 RI 0,42-1,53 0,74±0,30 PI 0,57-6,87 1,78±1,56

23 Tablo-4: Adiponektin düzeylerinin klinik ve biyokimyasal ölçümlerle ilişkisi Adiponektin r p VKİ -0,370 0,048* Bel/kalça 0,081 0,678 HOMA-IR -0,377 0,037* FGIR 0,432 0,015* 2.saat Glukoz -0,454 0,026* 2.saat İnsülin -0,423 0,035* Total Kolesterol -0,282 0,155 LDL -0,256 0,188 HDL 0,393 0,032* Trigliserit -0,464 0,015* LH/FSH 0,058 0,752 Testesteron -0,231 0,227 Over volümü -0,124 0,573 Free Testesteron 0,070 0,717 Androstenedion Over volümü RI PI : Pearson korelasyon analizi * p<0.05 düzeyinde anlamlı **p<0.01 ileri düzeyde anlamlı 0,271-0, ,248 0,573 0,001** 0,134 Adiponektin düzeyi ile VKİ arasında negatif yönde (VKİ arttıkça adiponektin düşmekte) ve istatistiksel olarak anlamlı düzeyde ilişki görülmektedir (p<0.05). Adiponektin üzerine VKİ parametresinin etkilerini regresyon analizi ile değerlendirdiğimizde; modelin anlamlı (p<0.05) bulunduğu ve R square değerinin 0.137olarak saptandığı görüldü. Adiponektin= 11,106 + BMI (-0,195)

24 50,00 40,00 VKİ 30,00 20,00 10,00 0,00 2,00 4,00 6,00 Adiponektin 8,00 10,00 12,00 14,00 Şekil-1: Adiponektin ile VKİ ilişkisi Adiponektin düzeyi ile bel/ kalça oranı arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki görülmemektedir (p>0.05). Adiponektin düzeyi ile HOMA-IR skoru arasında negatif yönde (HOMA-IR arttıkça adiponektin düşmekte) ve istatistiksel olarak anlamlı düzeyde ilişki görülmektedir (p<0.05). Adiponektin üzerine HOMA-IR parametresinin etkilerini regresyon analizi ile değerlendirdiğimizde; modelin anlamlı (p<0.05) bulunduğu ve R square değerinin 0.377olarak saptandığı görüldü. Adiponektin= 7,763 + HOMA (-0,603)

25 10,00 8,00 6,00 HOMA-IR 4,00 2,00 0,00 0,00 2,00 4,00 6,00 8,00 10,00 12,00 14,00 Adiponektin Şekil-2: Adiponektin ile HOMA-IR ilişkisi Univariate analizde adiponektin üzerine VKİ ve HOMA-IR parametrelerinin etkilerinin anlamlı olduğunu görmekteydik; HOMA-IR nın VKİ düzeyinden etkilenen bir parametre olduğu düşünüldüğünden; BMI ölçümlerinin z skorları alınarak; Adiponektin üzerine VKİ z skoru ve HOMA-IR etkisini Multiple Regresyon analizi kullanarak değerlendirmeye tabi tuttuk. Yapılan regresyon analizi sonucunda; modelin anlamlı (p<0.05) bulunduğu ve R square değerinin olarak saptandığı görüldü. Beta, kısmi korelasyon katsayısı olup; diğer değişkenin etkisi sabit tutulduğunda, bağımsız değişken ile bağımlı değişken arasındaki ilişkinin ölçütünü verir. Bizim çalışmamızda HOMA-IR sabit tutulduğunda, adiponektin ile VKİ arasında -0,283; VKİ parametresinin etkisi sabit tutulduğunda adiponektin ile HOMA-IR arasındaki korelasyon -0,368 dir. Adiponektin açısından HOMA-IR nın daha önemli olduğunu görmekteyiz. 0,005 önemlilik seviyesi kullanıldığında; VKİ değişkeninin regresyona önemli bir katkısının (p:0,120) olmamasına rağmen HOMA-IR değişkeni regresyona önemli katkıda bulunur (p:0,046).

26 Tablo-5: Adiponektin üzerine VKİ(BMI) ve HOMA-IR parametrelerinin Multiple Regresyon sonuçları Model 1 (Constant) HOMA BMI a. Dependent Variable: ADIPONEKTIN Yapılan değerlendirme sonucunda model; Coefficients a Adiponektin = 11,878-0,525 (HOMA)- 0,152 (BMI) Unstandardized Standardized Coefficients Coefficients Std. B Error Beta t Sig. 11,878 2,609 4,552,000 -,525,251 -,368-2,095,046 -,152,095 -,283-1,612,120 olarak saptanmıştır 14,00 12,00 Adiponektin VKİ Zscore Adiponektin HOMA-IR Adiponektin VKİ Zscore Adiponektin HOMA-IR 10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00-2, , , , , , ,00000 Şekil-3: Adiponektin ile VKİ ve HOMA-IR ilişkisi

27 Çalışma grubu VKİ <25 ve VKİ >25 olmak üzere iki gruba ayrıldığında; VKİ <25 olan olgu grubunda adiponektin düzeyleri istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı şekilde yüksek olarak saptanmıştır (p<0.01). HOMA-IR skorları VKİ <25 olgu grubunda daha düşük bulunmasına rağmen bu istatistiksel olarak anlamlı değildir (p>0,05). Tablo-6: VKİ<25 ve VKİ>25 gruplarda adiponektin ve HOMA-IR düzeylerinin değerlendirmesi VKİ <25 (n=14) Ortalama±SD VKİ >25 (n=23) Ortalama±SD p Adiponektin 7,94±3,60 4,69±2,34 0,007** HOMA-IR 2,79±1,29 4,26±2,48 0,070 : student t test **p<0.01 ileri düzeyde anlamlı Adiponektin µg/ml VKİ <25 VKİ >25 Şekil-4: VKİ sınıflamasına göre adiponektin dağılımı

28 Adiponektin düzeyi ile FGIR skoru arasında pozitif yönde (FGIR arttıkça adiponektin artmakta) ve istatistiksel olarak anlamlı düzeyde ilişki görülmektedir (p<0.05). Adiponektin üzerine FGIR parametresinin etkilerini regresyon analizi ile değerlendirdiğimizde; modelin anlamlı (p<0.05) bulunduğu ve R square değerinin olarak saptandığı görüldü. Adiponektin= 3,428+ FGIR (0,314) 20,00 15,00 FGIR 10,00 5,00 0,00 0,00 2,00 4,00 6,00 8,00 Adiponektin 10,00 12,00 14,00 Şekil-5: Adiponektin ile FGIR ilişkisi

29 Adiponektin düzeyi ile 2.saat glukoz düzeyi arasında negatif yönde (glukoz arttıkça adiponektin düşmekte) ve istatistiksel olarak anlamlı düzeyde ilişki görülmektedir (p<0.05). Adiponektin üzerine 2.saat glukoz parametresinin etkilerini regresyon analizi ile değerlendirdiğimizde; modelin anlamlı (p<0.05) bulunduğu ve R square değerinin olarak saptandığı görüldü. Adiponektin= 14, saat glukoz (-0,081) 130,00 120,00 2.saat Glukoz 110,00 100,00 90,00 80,00 70,00 0,00 2,00 4,00 6,00 8,00 Adiponektin 10,00 12,00 14,00 Şekil-6: Adiponektin ile 2.saat glukoz ilişkisi

30 Adiponektin ile 2.saat insülin düzeyi arasında negatif yönde (insülin arttıkça adiponektin düşmekte) ve istatistiksel olarak anlamlı düzeyde ilişki görülmektedir (p<0.05). Adiponektin üzerine 2.saat insülin parametresinin etkilerini regresyon analizi ile değerlendirdiğimizde; modelin anlamlı (p<0.05) bulunduğu ve R square değerinin olarak saptandığı görüldü. Adiponektin= 8, saat insülin (-0,034) 200,00 150,00 2.saat insülin 100,00 50,00 0,00 0,00 2,00 4,00 6,00 8,00 Adiponektin 10,00 12,00 14,00 Şekil-7: Adiponektin ile 2.saat insülin ilişkisi

31 Adiponektin ile HDL düzeyi arasında pozitif yönde (HDL arttıkça adiponektin artmakta) ve istatistiksel olarak anlamlı düzeyde ilişki görülmektedir (p<0.05). Adiponektin üzerine HDL parametresinin etkilerini regresyon analizi ile değerlendirdiğimizde; modelin anlamlı (p<0.05) bulunduğu ve R square değerinin olarak saptandığı görüldü. Adiponektin= 0,395+ HDL (0,125) 80,00 70,00 60,00 HDL 50,00 40,00 30,00 0,00 2,00 4,00 6,00 8,00 Adiponektin 10,00 12,00 14,00 Şekil-8: Adiponektin ile HDL ilişkisi

32 Adiponektin ile trigliserit düzeyi arasında negaif yönde (Trigliserit arttıkça adiponektin düşmekte) ve istatistiksel olarak anlamlı düzeyde ilişki görülmektedir (p<0.05). Adiponektin üzerine trigliserit parametresinin etkilerini regresyon analizi ile değerlendirdiğimizde; modelin anlamlı (p<0.01) bulunduğu ve R square değerinin olarak saptandığı görüldü. Adiponektin= 9,509+ Trigliserit (-0,045) 200,00 150,00 Trigliserit 100,00 50,00 0,00 0,00 2,00 4,00 6,00 8,00 Adiponektin 10,00 12,00 14,00 Şekil-9: Adiponektin ile trigliserit ilişkisi Adiponektin düzeyleri ile total kolesterol, LDL, LH/FSH oranı, testosteron, serbest testosterton, androstenedion düzeyleri arasında anlamlı ilişki gösterilememiştir.

33 Adiponektin düzeyleri ile over stromal arterinden ölçülen RI düzeyleri arasında pozitif yönde ve istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı ilişki görülmektedir (p<0,01). Adiponektin düzeyleri ile over hacmi ve stromal arter PI değerleri arasında anlamlı ilişki gösterilememiştir.. 1,50 1,25 RI 1,00 0,75 0,50 0,00 2,00 4,00 6,00 8,00 Adiponektin 10,00 12,00 14,00 Şekil-10: Adiponektin ile RI ilişkisi

34 TARTIŞMA Polikistik over sendromu, insülin direncinin sıklıkla görüldüğü bir durumdur. Adiponektin ise obeslerde ve insülin direnci olanlarda (metabolik sendrom, tip 2 diyabet vb) azalan, yağ hücrelerinden salgılanan bir proteindir(2). Adiponektin düzeylerinin, PKOS lulardaki diğer tanı parametreleri ile ilişkisi, sendromun etyopatogenezi konusunda bilgi verebileceği gibi hangi parametrelerin gelecekte metabolik riske işaret ettiğini de belirleyebilir. Çalışmamızda PKOS lu genç kızlarda kan adiponektin değerlerinin VKİ, insülin direnci ve trigliserit arttıkça azaldığını; HDL ve ovaryen stromal arter RI değerlerine paralel olarak arttığını tespit ettik. Bel/kalça oranı, total kolesterol, LDL, LH/FSH oranı, T, st, A, over hacmi ve stromal arter PI ile adiponektin düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulamadık. Çalışma grubumuz PKOS semptomları olan okul öğrencileri arasından kesin tanı için kliniğe çağırılan ve Rotterdam 2003 kriterlerine göre PKOS tanısı alan olgulardan oluşmaktaydı. Çalışma grubunda VKİ > 25 olanların sayısının 23 (%62) olmasını ve klinik hirsutizmi olanların sayısının 31 (%82) olmasını dikkat çekici bulduk. Klinik hirsutizmin beklenenden yüksek olması skorlamanın subjektif olmasına bağlı olabilir. Fazla kilolu (VKİ 25-30) ve obes (VKİ >30) kızların sayısının normal kilolulardan (VKİ < 25) çok olmasını tanı için kliniğe çağırılma kriterleri arasında yüksek VKİ nin olmasına bağlıyoruz. Silva ve ark.'nın (104) ileri sürdüğü gibi obesitenin artması ile PKOS nun adolesanlar arasında epidemi haline gelmesi geniş çalışmalarla araştırılmalıdır. Biz grubun parametrelerinin kendi içinde korelasyonunu araştırdığımız ve kontrol grubuyla kıyaslamadığımız için, seçim sırasında daha çok VKİ yüksek ve klinik hirsutizmi olan olguların çalışmaya alınmasının sonuçları etkilemediğini düşünüyoruz. Adiponektin düzeyi, tüm grubta ortalama 5.36 µg/ml, VKİ < 25 olanlarda 7.94 µg/ml, VKİ > 25 olanlarda 4.69 µg/ml olarak ölçüldü. Kan adiponektin düzeylerinin normallerini belirlemek için (bizimki ile aynı marka adiponektin kiti ile) yapılan bir çalışmada; yaş arası VKİ < 25 olan sağlıklı kızlarda ortalama serum adiponektin değeri 8.89 µg/ml olarak bulunmştur(87). Literatürde PKOS lu grup ile yaş ve kilo olarak benzer kontrol gruplarının adiponektin düzeylerinin karşılaştırıldığı bazı çalışmalarda iki grup

KADIN İNFERTİLİTESİNDE LABORATUVARIN ROLÜ

KADIN İNFERTİLİTESİNDE LABORATUVARIN ROLÜ KADIN İNFERTİLİTESİNDE LABORATUVARIN ROLÜ OVERYEN REZERV PREMATÜR OVARYEN YETMEZLİK POLİKİSTİK OVER SENDROMU Dr.MURAT ÖKTEM Menstrüel siklusların düzenli olması %95 ovülasyon olduğunu gösterir. Fakat yeterli

Detaylı

Konjenital adrenal hiperplazi (KAH) Dr. İhsan ESEN Fırat Üniversitesi Hastanesi Çocuk Endokrinolojisi Bilim Dalı

Konjenital adrenal hiperplazi (KAH) Dr. İhsan ESEN Fırat Üniversitesi Hastanesi Çocuk Endokrinolojisi Bilim Dalı Konjenital adrenal hiperplazi (KAH) Dr. İhsan ESEN Fırat Üniversitesi Hastanesi Çocuk Endokrinolojisi Bilim Dalı Dersin Amacı KAH patogenezinin öğrenilmesi KAH lı hastaların klinik ve laboratuar bulgularının

Detaylı

08.11.2008 VİTAMİN D VE İMMÜN SİSTEM VİTAMİN D

08.11.2008 VİTAMİN D VE İMMÜN SİSTEM VİTAMİN D VİTAMİN D VE İMMÜN SİSTEM VİTAMİN D Vitamin D ve İmmün Sistem İnsülin Sekresyonuna Etkisi Besinlerde D Vitamini Makaleler Vitamin D, normal bir kemik gelişimi ve kalsiyum-fosfor homeostazisi için elzem

Detaylı

Adolesanlarda Polikistik Over Sendromu tanısında Anti Müllerien Hormon (AMH) ve İnsülin Like Peptit -3 (INSL3) ün tanısal değeri

Adolesanlarda Polikistik Over Sendromu tanısında Anti Müllerien Hormon (AMH) ve İnsülin Like Peptit -3 (INSL3) ün tanısal değeri Adolesanlarda Polikistik Over Sendromu tanısında Anti Müllerien Hormon (AMH) ve İnsülin Like Peptit -3 (INSL3) ün tanısal değeri Ayça Kömürlüoğlu 1, E. Nazlı Gönç 2, Z. Alev Özön 2, Nurgün Kandemir 2,

Detaylı

Polikistik Over Sendromu ve Hiperandrojenemi

Polikistik Over Sendromu ve Hiperandrojenemi Polikistik Over Sendromu ve Hiperandrojenemi Ayırıcı Tanı Nasıl Yapılmalı? Prof. Dr. Kürşad Ünlühızarcı Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji Bilim Dalı Kayseri PKOS Tanı Kriterleri NIH 1990

Detaylı

YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK

YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK GİRİŞ Yaygın anksiyete bozukluğu ( YAB ) birçok konuyla, örneğin parasal, güvenlik, sağlık,

Detaylı

Hipofiz adenomu; Prolaktin salgılayan hipofiz adenomu;

Hipofiz adenomu; Prolaktin salgılayan hipofiz adenomu; PROLAKTİNOMA Hipofiz adenomu; Prolaktin salgılayan hipofiz adenomu; Prolaktinoma beyinde yer alan hipofiz bezinin prolaktin salgılayan tümörüdür. Kanserleşmez ancak hormonal dengeyi bozar. Prolaktin hormonu

Detaylı

POLİKİSTİK OVER SENDROMU

POLİKİSTİK OVER SENDROMU POLİKİSTİK OVER SENDROMU Polikistik Over Hastalığı; PCOS; Stein Leventhal Sendromu; Polifolliküler Over; Hiperandrojenik Anovulasyon; Polikistik over sendromu kronik endokrin bir hastalıktır, kadınlarda

Detaylı

Doç.Dr. Özlem Evliyaoğlu Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Doç.Dr. Özlem Evliyaoğlu Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Polikistik Over Sendromunda Tanı, Prevelans ve Fenotipler Doç.Dr. Özlem Evliyaoğlu Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Irving Freiler Stein (1887 1976). Michael Leo Leventhal

Detaylı

Araştırma Notu 15/177

Araştırma Notu 15/177 Araştırma Notu 15/177 02 Mart 2015 YOKSUL İLE ZENGİN ARASINDAKİ ENFLASYON FARKI REKOR SEVİYEDE Seyfettin Gürsel *, Ayşenur Acar ** Yönetici özeti Türkiye İstatistik Kurumu (TÜİK) tarafından yapılan enflasyon

Detaylı

Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Değerlendirme Notu Sayfa1

Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Değerlendirme Notu Sayfa1 Sağlık Reformunun Sonuçları İtibariyle Değerlendirilmesi 26-03 - 2009 Tuncay TEKSÖZ Dr. Yalçın KAYA Kerem HELVACIOĞLU Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Türkiye 2004 yılından itibaren sağlık

Detaylı

T.C. PAMUKKALE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI

T.C. PAMUKKALE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI T.C. PAMUKKALE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI POLİKİSTİK OVER SENDROMLU KADINLARDA SİPROTERON ASETAT+ETİNİL ÖSTRADİOL TEDAVİSİ İLE, METFORMİN İLE KOMBİNE SİPROTERON ASETAT+ETİNİL

Detaylı

KORELASYON VE REGRESYON ANALİZİ

KORELASYON VE REGRESYON ANALİZİ KORELASON VE REGRESON ANALİZİ rd. Doç. Dr. S. Kenan KÖSE İki ya da daha çok değişken arasında ilişki olup olmadığını, ilişki varsa yönünü ve gücünü inceleyen korelasyon analizi ile değişkenlerden birisi

Detaylı

Tarifname SARKOPENİ NİN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON

Tarifname SARKOPENİ NİN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON 1 Tarifname SARKOPENİ NİN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON Teknik Alan Buluş, sarkopeni nin tedavisine yönelik oluşturulmuş bir kompozisyon ile ilgilidir. Tekniğin Bilinen Durumu Günümüzde sarkopeni,

Detaylı

Yakıt Özelliklerinin Doğrulanması. Teknik Rapor. No.: 942/7193278-00

Yakıt Özelliklerinin Doğrulanması. Teknik Rapor. No.: 942/7193278-00 Müşteri : Kozyatağı Mahallesi Sarı Kanarya Sok. No: 14 K2 Plaza Kat: 11 Kadıköy 34742 İstanbul Türkiye Konu : Seçilen Yakıt Özelliklerin Belirlenmesi için Dizel Yakıtlara İlişkin Testlerin, Doğrulanması

Detaylı

Adiposit

Adiposit Tip 2 diyabetik obez kadınlarda adiponektin diyabetik nefropati ilişkisi Dr. Murat Şakacı S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nefroloji Kliniği Adiposit Adipokinler Antidiyabetik Antiinflamatuvar

Detaylı

Veri Toplama Yöntemleri. Prof.Dr.Besti Üstün

Veri Toplama Yöntemleri. Prof.Dr.Besti Üstün Veri Toplama Yöntemleri Prof.Dr.Besti Üstün 1 VERİ (DATA) Belirli amaçlar için toplanan bilgilere veri denir. Araştırmacının belirlediği probleme en uygun çözümü bulabilmesi uygun veri toplama yöntemi

Detaylı

LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir.

LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir. LENFOMA LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir. LENF SİSTEMİ NEDİR? Lenf sistemi vücuttaki akkan dolaşım sistemidir. Lenf yolu damarlarındaki bağışıklık hücreleri,

Detaylı

Doç.Dr.Mehmet Emin Altundemir 1 Sakarya Akademik Dan man

Doç.Dr.Mehmet Emin Altundemir 1 Sakarya Akademik Dan man 214 EK M-ARALIK DÖNEM BANKA KRED LER E M ANKET Doç.Dr.Mehmet Emin Altundemir 1 Sakarya Akademik Dan man nin 214 y dördüncü çeyrek verileri, Türkiye Cumhuriyet Merkez Bankas (TCMB) taraf ndan 9 Ocak 215

Detaylı

BUĞDAY RUŞEYMİ (WHEAT GERM)

BUĞDAY RUŞEYMİ (WHEAT GERM) BUĞDAY RUŞEYMİ (WHEAT GERM) Buğday rüşeymi buğday başağının alt kısmında bulunan embriyodur. Buğdayın 1 tonundan sadece 1 kilogram rüşeym elde edilebilmektedir. Rüşeym özel yöntemlerle elde edilmediği

Detaylı

BEBEK VE ÇOCUK ÖLÜMLÜLÜĞÜ 9

BEBEK VE ÇOCUK ÖLÜMLÜLÜĞÜ 9 BEBEK VE ÇOCUK ÖLÜMLÜLÜĞÜ 9 Attila Hancıoğlu ve İlknur Yüksel Alyanak Sağlık programlarının izlenmesi, değerlendirilmesi ve ileriye yönelik politikaların belirlenmesi açısından neonatal, post-neonatal

Detaylı

Konjenital adrenal hiperplazi. Dr. İhsan ESEN Fırat Üniversitesi Hastanesi Çocuk Endokrinolojisi Bilim Dalı

Konjenital adrenal hiperplazi. Dr. İhsan ESEN Fırat Üniversitesi Hastanesi Çocuk Endokrinolojisi Bilim Dalı Konjenital adrenal hiperplazi (KAH) Dr. İhsan ESEN Fırat Üniversitesi Hastanesi Çocuk Endokrinolojisi Bilim Dalı Dersin Amacı KAH patogenezinin öğrenilmesi KAH lı hastaların klinik ve laboratuar bulgularının

Detaylı

1. YAPISAL KIRILMA TESTLERİ

1. YAPISAL KIRILMA TESTLERİ 1. YAPISAL KIRILMA TESTLERİ Yapısal kırılmanın araştırılması için CUSUM, CUSUMSquare ve CHOW testleri bize gerekli bilgileri sağlayabilmektedir. 1.1. CUSUM Testi (Cumulative Sum of the recursive residuals

Detaylı

Sürdürülebilir sosyal güvenli in önündeki zorluklar

Sürdürülebilir sosyal güvenli in önündeki zorluklar Sürdürülebilir sosyal güvenli in önündeki zorluklar Konular Geçmi ten önemli trendler Esneklik ve esnek güvence Bireyselcilik ve azalan dayan ma Silikle en toplum 2 Toplumsal: Daha az evlilik Daha fazla

Detaylı

KORTİZOL, METABOLİK SENDROM VE KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR

KORTİZOL, METABOLİK SENDROM VE KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR KORTİZOL, METABOLİK SENDROM VE KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR Prof.Dr. ARZU SEVEN İ.Ü.CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ BİYOKİMYA ANABİLİM DALI DİSMETABOLİK SENDROM DİYABESİTİ SENDROM X İNSÜLİN DİRENCİ SENDROMU METABOLİK

Detaylı

Banka Kredileri E ilim Anketi nin 2015 y ilk çeyrek verileri, Türkiye Cumhuriyet Merkez Bankas (TCMB) taraf ndan 10 Nisan 2015 tarihinde yay mland.

Banka Kredileri E ilim Anketi nin 2015 y ilk çeyrek verileri, Türkiye Cumhuriyet Merkez Bankas (TCMB) taraf ndan 10 Nisan 2015 tarihinde yay mland. 21 OCAK-MART DÖNEM BANKA KRED LER E M ANKET Doç.Dr.Mehmet Emin Altundemir 1 Sakarya Akademik Dan man nin 21 y ilk çeyrek verileri, Türkiye Cumhuriyet Merkez Bankas (TCMB) taraf ndan 1 Nisan 21 tarihinde

Detaylı

DİKKAT! SORU KİTAPÇIĞINIZIN TÜRÜNÜ "A" OLARAK CEVAP KÂĞIDINA İŞARETLEMEYİ UNUTMAYINIZ. SAYISAL BÖLÜM SAYISAL-2 TESTİ

DİKKAT! SORU KİTAPÇIĞINIZIN TÜRÜNÜ A OLARAK CEVAP KÂĞIDINA İŞARETLEMEYİ UNUTMAYINIZ. SAYISAL BÖLÜM SAYISAL-2 TESTİ ALES İlkbahar 007 SAY DİKKAT! SORU KİTAPÇIĞINIZIN TÜRÜNÜ "A" OLARAK CEVAP KÂĞIDINA İŞARETLEMEYİ UNUTMAYINIZ. SAYISAL BÖLÜM SAYISAL- TESTİ Sınavın bu testinden alacağınız standart puan, Sayısal Ağırlıklı

Detaylı

Diyabet te Sağlık Önerileri. Diyabet

Diyabet te Sağlık Önerileri. Diyabet Diyabet te Sağlık Önerileri Diyabet BR.HLİ.041 Diyabette Sağlık Önerileri Her sağlıklı birey gibi diyabetli birey de bireysel bakımını sağlamalı; diyabete bağlı gelişen özellikli durumlarda gereken uygulamaları

Detaylı

YAZILI YEREL BASININ ÇEVRE KİRLİLİĞİNE TEPKİSİ

YAZILI YEREL BASININ ÇEVRE KİRLİLİĞİNE TEPKİSİ YAZILI YEREL BASININ ÇEVRE KİRLİLİĞİNE TEPKİSİ Savaş AYBERK, Bilge ALYÜZ*, Şenay ÇETİN Kocaeli Üniversitesi Çevre Mühendisliği Bölümü, Kocaeli *İletişim kurulacak yazar bilge.alyuz@kou.edu.tr, Tel: 262

Detaylı

NIJERYA DAN GELEN YOLCUDA EBOLAYA RASTLANMADI

NIJERYA DAN GELEN YOLCUDA EBOLAYA RASTLANMADI Portal Adres NIJERYA DAN GELEN YOLCUDA EBOLAYA RASTLANMADI : www.cayyolu.com.tr İçeriği : Gündem : http://www.cayyolu.com.tr/haber/nijerya-dan-gelen-yolcuda-ebolaya-rastlanmadi/96318 1/3 SAGLIK IÇIN EGZERSIZ

Detaylı

Sağlık Bakanlığından Muaf Hekimin Ünvanı - Adı Soyadı. Bildiriyi Sunacak Kişi Ünvanı - Adı Soyadı. Bildiriyi Sunacak Kişi Kurumu

Sağlık Bakanlığından Muaf Hekimin Ünvanı - Adı Soyadı. Bildiriyi Sunacak Kişi Ünvanı - Adı Soyadı. Bildiriyi Sunacak Kişi Kurumu Sağlık Bakanlığından Muaf Hekimin Ünvanı - Adı Soyadı Dr. Asım Armağan Aydın Bildiriyi Sunacak Kişi Ünvanı - Adı Soyadı Dr. Asım Armağan Aydın Bildiriyi Sunacak Kişi Kurumu antalya EAH Çalışmaya Katılan

Detaylı

Üniversitelerde Yabancı Dil Öğretimi

Üniversitelerde Yabancı Dil Öğretimi Üniversitelerde Yabancı Dil Öğretimi özcan DEMİREL 1750 Üniversiteler Yasası nın 2. maddesinde üniversiteler, fakülte, bölüm, kürsü ve benzeri kuruluşlarla hizmet birimlerinden oluşan özerkliğe ve kamu

Detaylı

Tarifname BÖBREKÜSTÜ BEZĠ YETMEZLĠĞĠNĠN TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK BĠR FORMÜLASYON

Tarifname BÖBREKÜSTÜ BEZĠ YETMEZLĠĞĠNĠN TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK BĠR FORMÜLASYON 1 Tarifname Teknik Alan BÖBREKÜSTÜ BEZĠ YETMEZLĠĞĠNĠN TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK BĠR FORMÜLASYON Buluş, böbreküstü bezi yetmezliğinin tedavisine yönelik oluşturulmuş bir formülasyon ile ilgilidir. Tekniğin Bilinen

Detaylı

LABORATUVARIN DÖNER SERMAYE EK ÖDEME SİSTEMİNE ETKİSİ. Prof. Dr. Mehmet Tarakçıoğlu Gaziantep Üniversitesi

LABORATUVARIN DÖNER SERMAYE EK ÖDEME SİSTEMİNE ETKİSİ. Prof. Dr. Mehmet Tarakçıoğlu Gaziantep Üniversitesi LABORATUVARIN DÖNER SERMAYE EK ÖDEME SİSTEMİNE ETKİSİ Prof. Dr. Mehmet Tarakçıoğlu Gaziantep Üniversitesi Bir etkinliğin sonucunda elde edilen çıktıyı nicel ve/veya nitel olarak belirleyen bir kavramdır.

Detaylı

ELLE SÜT SAĞIM FAALİYETİNİN KADINLARIN HAYATINDAKİ YERİ ARAŞTIRMA SONUÇLARI ANALİZ RAPORU

ELLE SÜT SAĞIM FAALİYETİNİN KADINLARIN HAYATINDAKİ YERİ ARAŞTIRMA SONUÇLARI ANALİZ RAPORU ELLE SÜT SAĞIM FAALİYETİNİN KADINLARIN HAYATINDAKİ YERİ ARAŞTIRMA SONUÇLARI ANALİZ RAPORU Hazırlayan Sosyolog Kenan TURAN Veteriner Hekimi Volkan İSKENDER Ağustos-Eylül 2015 İÇİNDEKİLER Araştırma Konusu

Detaylı

SÜREÇ YÖNETİMİ VE SÜREÇ İYİLEŞTİRME H.Ömer Gülseren > ogulseren@gmail.com

SÜREÇ YÖNETİMİ VE SÜREÇ İYİLEŞTİRME H.Ömer Gülseren > ogulseren@gmail.com SÜREÇ YÖNETİMİ VE SÜREÇ İYİLEŞTİRME H.Ömer Gülseren > ogulseren@gmail.com Giriş Yönetim alanında yaşanan değişim, süreç yönetimi anlayışını ön plana çıkarmıştır. Süreç yönetimi; insan ve madde kaynaklarını

Detaylı

DÜNYA EKONOMİK FORUMU KÜRESEL CİNSİYET AYRIMI RAPORU, 2012. Hazırlayanlar. Ricardo Hausmann, Harvard Üniversitesi

DÜNYA EKONOMİK FORUMU KÜRESEL CİNSİYET AYRIMI RAPORU, 2012. Hazırlayanlar. Ricardo Hausmann, Harvard Üniversitesi DÜNYA EKONOMİK FORUMU KÜRESEL CİNSİYET AYRIMI RAPORU, 2012 Hazırlayanlar Ricardo Hausmann, Harvard Üniversitesi Laura D. Tyson, Kaliforniya Berkeley Üniversitesi Saadia Zahidi, Dünya Ekonomik Forumu Raporun

Detaylı

KAVRAMLAR. Büyüme ve Gelişme. Büyüme. Büyüme ile Gelişme birbirlerinden farklı kavramlardır.

KAVRAMLAR. Büyüme ve Gelişme. Büyüme. Büyüme ile Gelişme birbirlerinden farklı kavramlardır. KAVRAMLAR Büyüme ve Gelişme Büyüme ile Gelişme birbirlerinden farklı kavramlardır. Büyüme Büyüme, bedende gerçekleşen ve boy uzamasında olduğu gibi sayısal (nicel) değişikliklerle ifade edilebilecek yapısal

Detaylı

Yeni Anket Verisi Girişi

Yeni Anket Verisi Girişi Yeni Anket Verisi Girişi lara ait kimlik verileri kesinlikle başka bir alanda paylaşılmayacaktır. ya ait özel veriler, sadece bilimsel çalışma merkezinin kendisi tarafından görüntülenebilecektir. proje

Detaylı

ÖLÇÜ TRANSFORMATÖRLERİNİN KALİBRASYONU VE DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN HUSUSLAR

ÖLÇÜ TRANSFORMATÖRLERİNİN KALİBRASYONU VE DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN HUSUSLAR 447 ÖLÇÜ TRANSFORMATÖRLERİNİN KALİBRASYONU VE DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN HUSUSLAR Hüseyin ÇAYCI Özlem YILMAZ ÖZET Yasal metroloji kapsamında bulunan ölçü aletlerinin, metrolojik ölçümleri dikkate alınmadan

Detaylı

BÖLÜM 7 BİLGİSAYAR UYGULAMALARI - 1

BÖLÜM 7 BİLGİSAYAR UYGULAMALARI - 1 1 BÖLÜM 7 BİLGİSAYAR UYGULAMALARI - 1 Belli bir özelliğe yönelik yapılandırılmış gözlemlerle elde edilen ölçme sonuçları üzerinde bir çok istatistiksel işlem yapılabilmektedir. Bu işlemlerin bir kısmı

Detaylı

DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog

DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog KONYA KARAMAN BÖLGESİ BOŞANMA ANALİZİ 22.07.2014 Tarihsel sürece bakıldığında kalkınma,

Detaylı

1 OCAK 31 ARALIK 2009 ARASI ODAMIZ FUAR TEŞVİKLERİNİN ANALİZİ

1 OCAK 31 ARALIK 2009 ARASI ODAMIZ FUAR TEŞVİKLERİNİN ANALİZİ 1 OCAK 31 ARALIK 2009 ARASI ODAMIZ FUAR TEŞVİKLERİNİN ANALİZİ 1. GİRİŞ Odamızca, 2009 yılında 63 fuara katılan 435 üyemize 423 bin TL yurtiçi fuar teşviki ödenmiştir. Ödenen teşvik rakamı, 2008 yılına

Detaylı

POLİKİSTİK OVER SENDROMU VE GENİTAL KANSER İLİŞKİSİ

POLİKİSTİK OVER SENDROMU VE GENİTAL KANSER İLİŞKİSİ POLİKİSTİK OVER SENDROMU VE GENİTAL KANSER İLİŞKİSİ Prof. Dr. Fırat ORTAÇ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD. Jinekolojik Onkoloji Departmanı Polikistik Over Sendromu(PKOS)

Detaylı

ROTTERDAM, AES VE NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH KRİTERLERİNE UYAN PKOS LU HASTALARIN BİYOKİMYASAL DEĞERLERİNİN VE İNSÜLİN DİRENCİNİN KARŞILAŞTIRILMASI

ROTTERDAM, AES VE NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH KRİTERLERİNE UYAN PKOS LU HASTALARIN BİYOKİMYASAL DEĞERLERİNİN VE İNSÜLİN DİRENCİNİN KARŞILAŞTIRILMASI T.C. İNÖNÜ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ROTTERDAM, AES VE NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH KRİTERLERİNE UYAN PKOS LU HASTALARIN BİYOKİMYASAL DEĞERLERİNİN VE İNSÜLİN DİRENCİNİN KARŞILAŞTIRILMASI UZMANLIK TEZİ

Detaylı

MAK 4026 SES ve GÜRÜLTÜ KONTROLÜ. 6. Hafta Oda Akustiği

MAK 4026 SES ve GÜRÜLTÜ KONTROLÜ. 6. Hafta Oda Akustiği MAK 4026 SES ve GÜRÜLTÜ KONTROLÜ 6. Hafta Oda Akustiği Sesin Oda İçerisinde Yayınımı Akustik olarak sesin odada yayınımı için, sesin dalga boyunun hacmin boyutlarına göre oldukça küçük olması gerekmektedir.

Detaylı

BALIK YAĞI MI BALIK MI?

BALIK YAĞI MI BALIK MI? BALIK YAĞI MI BALIK MI? Son yıllarda balık yağı ile ilgili kalp damar hastalıklarından tutun da romatizma, şizofreni, AIDS gibi hastalıklarda balık yağının kullanılmasının yararları üzerine çok sayıda

Detaylı

Koroner Check Up; Coronary risk profile; Koroner kalp hastalıkları risk testi; Lipid profili;

Koroner Check Up; Coronary risk profile; Koroner kalp hastalıkları risk testi; Lipid profili; KORONER RİSK TESTİ Koroner Check Up; Coronary risk profile; Koroner kalp hastalıkları risk testi; Lipid profili; Koroner kalp hastalıklarına yol açan kolesterol ve lipit testleridir. Koroner risk testleri

Detaylı

Akademik Personel ve Lisansüstü Eğitimi Giriş Sınavı. ALES / Đlkbahar / Sayısal II / 22 Nisan 2007. Matematik Soruları ve Çözümleri

Akademik Personel ve Lisansüstü Eğitimi Giriş Sınavı. ALES / Đlkbahar / Sayısal II / 22 Nisan 2007. Matematik Soruları ve Çözümleri Akademik Personel ve Lisansüstü Eğitimi Giriş Sınavı ALES / Đlkbahar / Sayısal II / Nisan 007 Matematik Soruları ve Çözümleri 1. 3,15 sayısının aşağıdaki sayılardan hangisiyle çarpımının sonucu bir tam

Detaylı

RİSK ANALİZİ VE. İşletme Doktorası

RİSK ANALİZİ VE. İşletme Doktorası RİSK ANALİZİ VE MODELLEME İşletme Doktorası Programı Bölüm - 1 Portföy Teorisi Bağlamında Risk Yönetimi ile İlgili Temel Kavramlar 1 F23 F1 Risk Kavramı ve Riskin Ölçülmesi Risk istenmeyen bir olayın olma

Detaylı

İÇİNDEKİLER. 1 Projenin Amacı... 1. 2 Giriş... 1. 3 Yöntem... 1. 4 Sonuçlar ve Tartışma... 6. 5 Kaynakça... 7

İÇİNDEKİLER. 1 Projenin Amacı... 1. 2 Giriş... 1. 3 Yöntem... 1. 4 Sonuçlar ve Tartışma... 6. 5 Kaynakça... 7 İÇİNDEKİLER 1 Projenin Amacı... 1 2 Giriş... 1 3 Yöntem... 1 4 Sonuçlar ve Tartışma... 6 5 Kaynakça... 7 FARKLI ORTAMLARDA HANGİ RENK IŞIĞIN DAHA FAZLA SOĞURULDUĞUNUN ARAŞTIRILMASI Projenin Amacı : Atmosfer

Detaylı

Renovasküler Hipertansiyonda Doppler US

Renovasküler Hipertansiyonda Doppler US Renovasküler Hipertansiyonda Doppler US Dr. Süha Süreyya Özbek Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı İzmir Öğrenim Hedefleri Renovasküler Hastalık Doppler teknik, püf noktası ve tuzaklar

Detaylı

Sizinle araştırmalar bir adım daha ileriye gidecek. Hastalara ait veri ve tahlillerin kullanılması hakkında bilgiler

Sizinle araştırmalar bir adım daha ileriye gidecek. Hastalara ait veri ve tahlillerin kullanılması hakkında bilgiler Sizinle araştırmalar bir adım daha ileriye gidecek Hastalara ait veri ve tahlillerin kullanılması hakkında bilgiler Sayın hast, Hastalıkların teşhisi ve tedavisinde son on yılda çok büyük gelişmeler kaydedildi.

Detaylı

2015 Ekim ENFLASYON RAKAMLARI 3 Kasım 2015

2015 Ekim ENFLASYON RAKAMLARI 3 Kasım 2015 2015 Ekim ENFLASYON RAKAMLARI 3 Kasım 2015 2015 Ekim Ayı Tüketici Fiyat Endeksi ne (TÜFE) ilişkin veriler İstatistik Kurumu (TÜİK) tarafından 3 Kasım 2015 tarihinde yayımlandı. TÜİK tarafından aylık yayımlanan

Detaylı

MİKRO İKTİSAT ÇALIŞMA SORULARI-10 TAM REKABET PİYASASI

MİKRO İKTİSAT ÇALIŞMA SORULARI-10 TAM REKABET PİYASASI MİKRO İKTİSAT ÇALIŞMA SORULARI-10 TAM REKABET PİYASASI 1. Firma karını maksimize eden üretim düzeyini seçmiştir. Bu üretim düzeyinde ürünün fiyatı 20YTL ve ortalama toplam maliyet 25YTL dir. Firma: A)

Detaylı

Milli Gelir Büyümesinin Perde Arkası

Milli Gelir Büyümesinin Perde Arkası 2007 NİSAN EKONOMİ Milli Gelir Büyümesinin Perde Arkası Türkiye ekonomisi dünyadaki konjonktürel büyüme eğilimine paralel gelişme evresini 20 çeyrektir aralıksız devam ettiriyor. Ekonominin 2006 da yüzde

Detaylı

ALPHA ALTIN RAPORU ÖZET 26 Ocak 2016

ALPHA ALTIN RAPORU ÖZET 26 Ocak 2016 ALPHA ALTIN RAPORU ÖZET 26 Ocak 2016 19 Ocak 2016 tarihli Alpha Altın raporumuzda paylaştığımız görüşümüz; Kısa dönemde 144 günlük ortalama $1110.82 trend değişimi için referans takip seviyesi olabilir.

Detaylı

Şeker Hastalığı Nedir? Neden Önemlidir?

Şeker Hastalığı Nedir? Neden Önemlidir? Aile Hekimliği Sürekli Mesleki Gelişim Programı Hayatınız boyunca öngöremediğiniz ve hayat kalitenizi düşürecek pek çok sorun yaşayabilirsiniz. Şeker hastalığı(kısa olarak Diyabet diyebiliriz) ve obezite

Detaylı

İngilizce Öğretmenlerinin Bilgisayar Beceri, Kullanım ve Pedagojik İçerik Bilgi Özdeğerlendirmeleri: e-inset NET. Betül Arap 1 Fidel Çakmak 2

İngilizce Öğretmenlerinin Bilgisayar Beceri, Kullanım ve Pedagojik İçerik Bilgi Özdeğerlendirmeleri: e-inset NET. Betül Arap 1 Fidel Çakmak 2 İngilizce Öğretmenlerinin Bilgisayar Beceri, Kullanım ve Pedagojik İçerik Bilgi Özdeğerlendirmeleri: e-inset NET DOI= 10.17556/jef.54455 Betül Arap 1 Fidel Çakmak 2 Genişletilmiş Özet Giriş Son yıllarda

Detaylı

Özel Bir Hastanede Diyabet Polikliniğine Başvuran Hastalarda İnsülin Direncini Etkileyen Faktörlerin Araştırılması

Özel Bir Hastanede Diyabet Polikliniğine Başvuran Hastalarda İnsülin Direncini Etkileyen Faktörlerin Araştırılması Özel Bir Hastanede Diyabet Polikliniğine Başvuran Hastalarda İnsülin Direncini Etkileyen Faktörlerin Araştırılması 20 24 Mayıs 2009 tarihleri arasında Antalya da düzenlenen 45. Ulusal Diyabet Kongresinde

Detaylı

TMMOB FİZİK MÜHENDİSLERİ ODASI 29. DÖNEM ÇALIŞMA PROGRAMI (TASLAK) (2014 2015)

TMMOB FİZİK MÜHENDİSLERİ ODASI 29. DÖNEM ÇALIŞMA PROGRAMI (TASLAK) (2014 2015) TMMOB FİZİK MÜHENDİSLERİ ODASI 29. DÖNEM ÇALIŞMA PROGRAMI (TASLAK) (2014 2015) ANKARA NİSAN-2014 GİRİŞ Dünyada ve ülkemizde yaşanan ekonomik, siyasal, sosyal ve kültürel gelişmelerin yaşam ve meslek alanlarımıza

Detaylı

Deprem Yönetmeliklerindeki Burulma Düzensizliği Koşulları

Deprem Yönetmeliklerindeki Burulma Düzensizliği Koşulları Deprem Yönetmeliklerindeki Burulma Düzensizliği Koşulları Prof. Dr. Günay Özmen İTÜ İnşaat Fakültesi (Emekli), İstanbul gunayozmen@hotmail.com 1. Giriş Çağdaş deprem yönetmeliklerinde, en çok göz önüne

Detaylı

D VİTAMİNİ TARİHSEL BAKI 01.11.2008. 25-D vitamini miktarına göre değişir. öğünde uskumru yesek de, böbrekler her

D VİTAMİNİ TARİHSEL BAKI 01.11.2008. 25-D vitamini miktarına göre değişir. öğünde uskumru yesek de, böbrekler her VİTAMİN BİYOKİMYASI D VİTAMİNİ BU BÖLÜMDE ANLATILACAK KONULAR: Tarihsel Bakış D vitamininin kimyasal ve biyolojik fonksiyonları Besin kaynakları Hazırlayan: V. Murat BOSTANCI Toksisite 1 2 TARİHSEL BAKI

Detaylı

KAPLAMA TEKNİKLERİ DERS NOTLARI

KAPLAMA TEKNİKLERİ DERS NOTLARI KAPLAMA TEKNİKLERİ DERS NOTLARI PVD Kaplama Kaplama yöntemleri kaplama malzemesinin bulunduğu fiziksel durum göz önüne alındığında; katı halden yapılan kaplamalar, çözeltiden yapılan kaplamalar, sıvı ya

Detaylı

Hücre zedelenmesi etkenleri. Doç. Dr. Halil Kıyıcı 2015

Hücre zedelenmesi etkenleri. Doç. Dr. Halil Kıyıcı 2015 Hücre zedelenmesi etkenleri Doç. Dr. Halil Kıyıcı 2015 Homeostaz Homeostaz = hücre içindeki denge Hücrenin aktif olarak hayatını sürdürebilmesi için homeostaz korunmalıdır Hücre zedelenirse ne olur? Hücre

Detaylı

İSTANBUL TİCARET ÜNİVERSİTESİ BİLGİSAYAR MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ BİLGİSAYAR SİSTEMLERİ LABORATUARI YÜZEY DOLDURMA TEKNİKLERİ

İSTANBUL TİCARET ÜNİVERSİTESİ BİLGİSAYAR MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ BİLGİSAYAR SİSTEMLERİ LABORATUARI YÜZEY DOLDURMA TEKNİKLERİ İSTANBUL TİCARET ÜNİVERSİTESİ BİLGİSAYAR MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ BİLGİSAYAR SİSTEMLERİ LABORATUARI YÜZEY DOLDURMA TEKNİKLERİ Deneyde dolu alan tarama dönüşümünün nasıl yapıldığı anlatılacaktır. Dolu alan tarama

Detaylı

ANKARA EMEKLİLİK A.Ş GELİR AMAÇLI ULUSLARARASI BORÇLANMA ARAÇLARI EMEKLİLİK YATIRIM FONU 3 AYLIK RAPOR

ANKARA EMEKLİLİK A.Ş GELİR AMAÇLI ULUSLARARASI BORÇLANMA ARAÇLARI EMEKLİLİK YATIRIM FONU 3 AYLIK RAPOR ANKARA EMEKLİLİK A.Ş GELİR AMAÇLI ULUSLARARASI BORÇLANMA ARAÇLARI EMEKLİLİK YATIRIM FONU 3 AYLIK RAPOR Bu rapor Ankara Emeklilik A.Ş Gelir Amaçlı Uluslararası Borçlanma Araçları Emeklilik Yatırım Fonu

Detaylı

ALPHA ALTIN RAPORU ÖZET 10 Kasım 2015

ALPHA ALTIN RAPORU ÖZET 10 Kasım 2015 ALPHA ALTIN RAPORU ÖZET 10 Kasım 2015 3 Kasım 2015 tarihli Alpha Altın raporumuzda paylaştığımız görüşümüz; RSI indikatörü genel olarak dip/tepe fiyatlamalarında başarılı sonuçlar vermektedir. Günlük bazda

Detaylı

T.C. ERCİYES ÜNİVERSİTESİ MÜHENDİSLİK FAKÜLTESİ MEKATRONİK MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ MEKATRONİK LABORATUVARI 1. BASINÇ, AKIŞ ve SEVİYE KONTROL DENEYLERİ

T.C. ERCİYES ÜNİVERSİTESİ MÜHENDİSLİK FAKÜLTESİ MEKATRONİK MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ MEKATRONİK LABORATUVARI 1. BASINÇ, AKIŞ ve SEVİYE KONTROL DENEYLERİ T.C. ERCİYES ÜNİVERSİTESİ MÜHENDİSLİK FAKÜLTESİ MEKATRONİK MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ MEKATRONİK LABORATUVARI 1 BASINÇ, AKIŞ ve SEVİYE KONTROL DENEYLERİ DENEY SORUMLUSU Arş.Gör. Şaban ULUS Haziran 2012 KAYSERİ

Detaylı

EGZERSİZ REÇETESİNİN GENEL PRENSİPLERİ DOÇ.DR.MİTAT KOZ

EGZERSİZ REÇETESİNİN GENEL PRENSİPLERİ DOÇ.DR.MİTAT KOZ EGZERSİZ REÇETESİNİN GENEL PRENSİPLERİ DOÇ.DR.MİTAT KOZ EGZERSİZ REÇETESİ? Egzersiz reçetesi bireylere sistematik ve bireyselleştirilmiş fiziksel aktivite önerileri yapılmasıdır. EGZERSİZ REÇETESİNİN GENEL

Detaylı

GEKA NİHAİ RAPOR TEKNİK BÖLÜM. 1. Açıklama

GEKA NİHAİ RAPOR TEKNİK BÖLÜM. 1. Açıklama GEKA NİHAİ RAPOR TEKNİK BÖLÜM 1. Açıklama 1.1.Proje Ortaklarının Adları: Uzman Klinik Psikolog Özge Yaren YAVUZ ERDAN, Uzman Klinik Psikolog Elvan DEMİRBAĞ, Uzman Klinik Psikolog Nilay KONDUZ 1.2.Nihai

Detaylı

ÖZET ...DEĞERLENDİRMELER...

ÖZET ...DEĞERLENDİRMELER... ÖZET Ekim ayında tüketici fiyatları yüzde 3,7 oranında artmış ve yıllık enflasyon yüzde 7, ya yükselmiştir. Bu artışın 1,3 puanı yönetilen/yönlendirilen fiyat ayarlamalarından kaynaklanmıştır. Döviz kuru

Detaylı

T.C AĞRI İBRAHİM ÇEÇEN ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK YÜKSEKOKULU HEMŞİRELİK BÖLÜMÜ DÖNEM İÇİ UYGULAMA YÖNERGESİ BİRİNCİ BÖLÜM. Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar

T.C AĞRI İBRAHİM ÇEÇEN ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK YÜKSEKOKULU HEMŞİRELİK BÖLÜMÜ DÖNEM İÇİ UYGULAMA YÖNERGESİ BİRİNCİ BÖLÜM. Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar T.C AĞRI İBRAHİM ÇEÇEN ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK YÜKSEKOKULU HEMŞİRELİK BÖLÜMÜ DÖNEM İÇİ UYGULAMA YÖNERGESİ BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar Amaç MADDE 1- (1)Yönergenin Amacı, Ağrı İbrahim Çeçen

Detaylı

-Bursa nın ciroları itibariyle büyük firmalarını belirlemek amacıyla düzenlenen bu çalışma onikinci kez gerçekleştirilmiştir.

-Bursa nın ciroları itibariyle büyük firmalarını belirlemek amacıyla düzenlenen bu çalışma onikinci kez gerçekleştirilmiştir. Bursa nın 25 Büyük Firması Araştırması; -Bursa nın ciroları itibariyle büyük firmalarını belirlemek amacıyla düzenlenen bu çalışma onikinci kez gerçekleştirilmiştir. -Bu çalışma Bursa il genelinde yapılmış,

Detaylı

Tam yağlı süt ürünleri tüketen erkeklere kötü haber

Tam yağlı süt ürünleri tüketen erkeklere kötü haber Tam yağlı süt ürünleri tüketen erkeklere kötü haber Sağlıklı, güçlü kuvvetli bir erkeksiniz ama çocuğunuz olmuyorsa bu önemli sorunun sebebi yediklerinizle ilgili olabilir. Erkekler üzerinde yapılan bilimsel

Detaylı

Doç. Dr. Orhan YILMAZ

Doç. Dr. Orhan YILMAZ Yazar Ad 151 Doç. Dr. Orhan YILMAZ İnsanda iletişimin en önemli araçlarından biri olan ses, kişinin duygusal yapısını yansıtan bir olaydır. Yaş ilerledikçe tüm organlarda görülebilen yaşlanma konuşma

Detaylı

DR. DENİZ CAN ÖZTEKİN T.C.S.B. İZMİR EGE DOGUMEVİ VE KADIN HASTALIKLARI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ TÜP BEBEK MERKEZİ

DR. DENİZ CAN ÖZTEKİN T.C.S.B. İZMİR EGE DOGUMEVİ VE KADIN HASTALIKLARI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ TÜP BEBEK MERKEZİ 4 DR. DENİZ CAN ÖZTEKİN T.C.S.B. İZMİR EGE DOGUMEVİ VE KADIN HASTALIKLARI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ TÜP BEBEK MERKEZİ İnfertilite nedenleri %15 ovulatuar faktorler %30-40 tuboperitoneal faktörler %30-40

Detaylı

KONGENİTAL KALP HASTALIKLARINDAN KORUNMA. Doç. Dr. Kemal Nişli İTF Pediatrik Kardiyoloji

KONGENİTAL KALP HASTALIKLARINDAN KORUNMA. Doç. Dr. Kemal Nişli İTF Pediatrik Kardiyoloji KONGENİTAL KALP HASTALIKLARINDAN KORUNMA Doç. Dr. Kemal Nişli İTF Pediatrik Kardiyoloji Doğumsal kalp hastalığının sıklığı % 0.9 Ciddi anomali % 0.3 Her yıl 1.2 milyon kalp hastası bebek dünyaya gelmekte

Detaylı

Konjenital adrenal hiperplazi. Dr. İhsan ESEN Fırat Üniversitesi Hastanesi Çocuk Endokrinolojisi Bilim Dalı

Konjenital adrenal hiperplazi. Dr. İhsan ESEN Fırat Üniversitesi Hastanesi Çocuk Endokrinolojisi Bilim Dalı Konjenital adrenal hiperplazi Dr. İhsan ESEN Fırat Üniversitesi Hastanesi Çocuk Endokrinolojisi Bilim Dalı Adrenal bez Adrenal korteks fonksiyonları: Mineralokortikoidler sodyum geri alımı ve potasyum

Detaylı

ANKARA EMEKLİLİK A.Ş GELİR AMAÇLI ULUSLARARASI BORÇLANMA ARAÇLARI EMEKLİLİK YATIRIM FONU ÜÇÜNCÜ 3 AYLIK RAPOR

ANKARA EMEKLİLİK A.Ş GELİR AMAÇLI ULUSLARARASI BORÇLANMA ARAÇLARI EMEKLİLİK YATIRIM FONU ÜÇÜNCÜ 3 AYLIK RAPOR ANKARA EMEKLİLİK A.Ş GELİR AMAÇLI ULUSLARARASI BORÇLANMA ARAÇLARI EMEKLİLİK YATIRIM FONU ÜÇÜNCÜ 3 AYLIK RAPOR Bu rapor Ankara Emeklilik A.Ş Gelir Amaçlı Uluslararası Borçlanma Araçları Emeklilik Yatırım

Detaylı

Kombine İntrakavernozal Enjeksiyon ve Görsel Uyarı Testleri nin Erektil Disfonksiyon Tanısında Rolü

Kombine İntrakavernozal Enjeksiyon ve Görsel Uyarı Testleri nin Erektil Disfonksiyon Tanısında Rolü Kombine İntrakavernozal Enjeksiyon ve Görsel Uyarı Testleri nin Erektil Disfonksiyon Tanısında Rolü Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Dr. Murat TUNCER Sunu planı: ED tanım, prevalans

Detaylı

ÇALIŞAN SAĞLIĞI BİRİMİ İŞLEYİŞİ Hastanesi

ÇALIŞAN SAĞLIĞI BİRİMİ İŞLEYİŞİ Hastanesi KİHG/İŞL-005 19.08.2009 07.08.2012 2 1/8 GÜNCELLEME BİLGİLERİ Güncelleme Tarihi Güncelleme No Açıklama 11.11.2009 1 Belge içeriğinde ve belge numarasında değişiklik yapılması 07.08.2012 2 Komite, başlık,

Detaylı

2- Hastalara muayenehaneye ilk defa mı? Sürekli mi? geldikleri sorulduğunda %30 u ilk defa %70 i sürekli geldiklerini bildirmişlerdir (Şekil 2).

2- Hastalara muayenehaneye ilk defa mı? Sürekli mi? geldikleri sorulduğunda %30 u ilk defa %70 i sürekli geldiklerini bildirmişlerdir (Şekil 2). RAPOR Anayasa Mahkemesinin gerekçeli kararını açıklamasından sonra Sağlık Bakanlığı Tam Gün Yasası nı tekrar gündeme aldı. Önce torba yasaya konan daha sonra bazı değişiklikler için torba yasadan ayrılan

Detaylı

OBEZİTE VE FİZİKSEL AKTİVİTE EĞİTİM MODÜLLERİ

OBEZİTE VE FİZİKSEL AKTİVİTE EĞİTİM MODÜLLERİ T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI TEMEL SAĞLIK HİZMETLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ TÜRKİYE SAĞLIKLI BESLENME VE HAREKETLİ HAYAT PROGRAMI (2010-2014) Halk eğitimleri için OBEZİTE VE FİZİKSEL AKTİVİTE EĞİTİM MODÜLLERİ Ankara

Detaylı

DÜNYA KROM VE FERROKROM PİYASALARINDAKİ GELİŞMELER

DÜNYA KROM VE FERROKROM PİYASALARINDAKİ GELİŞMELER DÜNYA KROM VE FERROKROM PİYASALARINDAKİ GELİŞMELER Dünyada üretilen krom cevherinin % 90 ının metalurji sanayinde ferrokrom üretiminde, üretilen ferrokromun da yaklaşık % 90 ının paslanmaz çelik sektöründe

Detaylı

BİYOEŞDEĞERLİK ÇALIŞMALARINDA KLİNİK PROBLEMLERİN BİR KAÇ ÖZEL OLGUYLA KISA DEĞERLENDİRİLMESİ Prof.Dr.Aydin Erenmemişoğlu

BİYOEŞDEĞERLİK ÇALIŞMALARINDA KLİNİK PROBLEMLERİN BİR KAÇ ÖZEL OLGUYLA KISA DEĞERLENDİRİLMESİ Prof.Dr.Aydin Erenmemişoğlu BİYOEŞDEĞERLİK ÇALIŞMALARINDA KLİNİK PROBLEMLERİN BİR KAÇ ÖZEL OLGUYLA KISA DEĞERLENDİRİLMESİ Prof.Dr.Aydin Erenmemişoğlu 3.Klinik Farmakoloji Sempozyumu-TRABZON 24.10.2007 Klinik ilaç araştırmalarına

Detaylı

3- Kayan Filament Teorisi

3- Kayan Filament Teorisi 3- Kayan Filament Teorisi Madde 1. Giriş Bir kas hücresi kasıldığı zaman, ince filamentler kalınların üzerinden kayar ve sarkomer kısalır. Madde 2. Amaçlar İnce ve kalın filamentlerin moleküler yapı ve

Detaylı

B02.8 Bölüm Değerlendirmeleri ve Özet

B02.8 Bölüm Değerlendirmeleri ve Özet B02.8 Bölüm Değerlendirmeleri ve Özet 57 Yrd. Doç. Dr. Yakup EMÜL, Bilgisayar Programlama Ders Notları (B02) Şimdiye kadar C programlama dilinin, verileri ekrana yazdırma, kullanıcıdan verileri alma, işlemler

Detaylı

D- BU AMELİYATIN RİSKLERİ Bu ameliyatın taşıdığı bazı riskler/ komplikasyonlar vardır. Ameliyattaki riskler:

D- BU AMELİYATIN RİSKLERİ Bu ameliyatın taşıdığı bazı riskler/ komplikasyonlar vardır. Ameliyattaki riskler: Mikro TESE Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, Mikroskopik TESE ameliyatı genel, veya bolgesel anestezi altında yapılabilir. Skrotum (torba) orta hattan 4 cm lik bir kesi yapılırak testislere ulaşılır ve testisler

Detaylı

BÖLÜM 3 FREKANS DAĞILIMLARI VE FREKANS TABLOLARININ HAZIRLANMASI

BÖLÜM 3 FREKANS DAĞILIMLARI VE FREKANS TABLOLARININ HAZIRLANMASI 1 BÖLÜM 3 FREKANS DAĞILIMLARI VE FREKANS TABLOLARININ HAZIRLANMASI Ölçme sonuçları üzerinde yani amaçlanan özelliğe yönelik gözlemlerden elde edilen veriler üzerinde yapılacak istatistiksel işlemler genel

Detaylı

6.5 Basit Doğrusal Regresyonda Hipotez Testleri. 6.5.1 İçin Hipotez Testi: 1. Hipotez kurulur. 2. Test istatistiği hesaplanır.

6.5 Basit Doğrusal Regresyonda Hipotez Testleri. 6.5.1 İçin Hipotez Testi: 1. Hipotez kurulur. 2. Test istatistiği hesaplanır. 6.5 Basit Doğrusal Regresyonda Hipotez Testleri 6.5.1 İçin Hipotez Testi: 1. Hipotez kurulur. 2. Test istatistiği hesaplanır. olduğu biliniyor buna göre; hipotezinin doğruluğu altında test istatistiği

Detaylı

YÜKSEK HIZLI DEMİRYOLU YOLCULUKLARININ ÖZELLİKLERİ

YÜKSEK HIZLI DEMİRYOLU YOLCULUKLARININ ÖZELLİKLERİ YÜKSEK HIZLI DEMİRYOLU YOLCULUKLARININ ÖZELLİKLERİ Hazırlayan: Doç.Dr. Hakan Güler Sakarya Üniversitesi, Mühendislik Fakültesi, İnşaat Mühendisliği Karlsruhe Üniversitesi, Mühendislik Fakültesi, Almanya

Detaylı

2016 Ocak ENFLASYON RAKAMLARI 3 Şubat 2016

2016 Ocak ENFLASYON RAKAMLARI 3 Şubat 2016 2016 Ocak ENFLASYON RAKAMLARI 3 Şubat 2016 Ocak 2016 Tüketici Fiyat Endeksi ne(tüfe) ilişkin veriler Türkiye İstatistik Kurumu (TÜİK) tarafından 3 Şubat 2016 tarihinde yayımlandı. TÜİK tarafından aylık

Detaylı

KAR YER GÜNLER PROJES. Murat F DAN

KAR YER GÜNLER PROJES. Murat F DAN KAR YER GÜNLER PROJES Murat F DAN 2012-2013 AYBASTI ANADOLU L SES KAR YER GÜNLER PROJES PROJE SAH OLAN OKUL AYBASTI ANADOLU L SES PROJEN N ADI KAR YER GÜNLER PROJEN N AMACI rencilerin meslekleri her yönüyle

Detaylı

KÜRESEL GELİŞMELER IŞIĞI ALTINDA TÜRKİYE VE KUZEY KIBRIS TÜRK CUMHURİYETİ EKONOMİSİ VE SERMAYE PİYASALARI PANELİ

KÜRESEL GELİŞMELER IŞIĞI ALTINDA TÜRKİYE VE KUZEY KIBRIS TÜRK CUMHURİYETİ EKONOMİSİ VE SERMAYE PİYASALARI PANELİ KÜRESEL GELİŞMELER IŞIĞI ALTINDA TÜRKİYE VE KUZEY KIBRIS TÜRK CUMHURİYETİ EKONOMİSİ VE SERMAYE PİYASALARI PANELİ 12 NİSAN 2013-KKTC DR. VAHDETTIN ERTAŞ SERMAYE PIYASASI KURULU BAŞKANI KONUŞMA METNİ Sayın

Detaylı

Üniversite Hastaneleri Mali Sorunları ve Ortak Kullanım Yönetmeliği

Üniversite Hastaneleri Mali Sorunları ve Ortak Kullanım Yönetmeliği Üniversite Hastaneleri Mali Sorunları ve Ortak Kullanım Yönetmeliği Beklentiler Sorunlar Dr. A. Sadık Kılıçturgay ÜHBD Yönetim Kurulu Üyesi, ÜHB Geri Ödeme Çalışma Kurulu Üyesi Üniversite Hastaneleri Mali

Detaylı

1.3. NİTEL ARAŞTIRMA YÖNTEMLERİ... 2 1.1. GİRİŞ... 2 1.2. NİTEL ARAŞTIRMALARDA GEÇERLİK VE GÜVENİRLİK SORUNLARI... 2

1.3. NİTEL ARAŞTIRMA YÖNTEMLERİ... 2 1.1. GİRİŞ... 2 1.2. NİTEL ARAŞTIRMALARDA GEÇERLİK VE GÜVENİRLİK SORUNLARI... 2 İÇİNDEKİLER 1. NİTEL ARAŞTIRMA YÖNTEMLERİ... 2 1.1. GİRİŞ... 2 1.2. NİTEL ARAŞTIRMALARDA GEÇERLİK VE GÜVENİRLİK SORUNLARI... 2 1.3. NİTEL ARAŞTIRMA YÖNTEMLERİ... 2 1.3.1. ÖRNEK OLAY (DURUM ÇALIŞMASI) YÖNTEMİ...

Detaylı

HAYALi ihracatln BOYUTLARI

HAYALi ihracatln BOYUTLARI HAYALi ihracatln BOYUTLARI 103 Müslüme Bal U lkelerin ekonomi politikaları ile dış politikaları,. son yıllarda birbirinden ayrılmaz bir bütün haline gelmiştir. Tüm dünya ülkelerinin ekonomi politikalarında

Detaylı

SOSYAL ŞİDDET. Süheyla Nur ERÇİN

SOSYAL ŞİDDET. Süheyla Nur ERÇİN SOSYAL ŞİDDET Süheyla Nur ERÇİN Özet: Şiddet kavramı, çeşitli düşüncelerden etkilenerek her geçen gün şekillenip gelişiyor. Eskiden şiddet, sadece fiziksel olarak algılanırken günümüzde sözlü şiddet, psikolojik

Detaylı

2008 YILI MERKEZİ YÖNETİM BÜTÇESİ ÖN DEĞERLENDİRME NOTU

2008 YILI MERKEZİ YÖNETİM BÜTÇESİ ÖN DEĞERLENDİRME NOTU 2008 YILI MERKEZİ YÖNETİM BÜTÇESİ ÖN DEĞERLENDİRME NOTU I- 2008 Mali Yılı Bütçe Sonuçları: Mali Disiplin Sağlandı mı? Maliye Bakanlığı tarafından açıklanan 2008 mali yılı geçici bütçe uygulama sonuçlarına

Detaylı