ÇOCUK PSİKİYATRİ ANABİLİM DALI BEBEK RUH SAĞLIĞI BİRİMİ ÖN BİLGİ FORMU

Transkript

1 Sayfa No 1/5 Bu formda çocuğunuzun gelişim basamakları ve bu süreçteki karşılaşılabilecek problemler hakkında sizden bilgiler alınması amaçlanmaktadır. Verdiğiniz bilgiler değerlendirme sürecini hızlandırıp tanı doğrulaması ve tedavinin planlanması amacıyla kullanılacaktır. Verdiğiniz bilgiler tümüyle gizli tutulacaktır. Çocuğun; Doğum tarihi: Başvuru tarihi: Adres: Anne; Meslek: Telefon: Meslek: Telefon: Baba; DOĞUM ÖNCESİ: Kaçıncı çocuğunuz: Kaçıncı gebelik: Bir önceki gebeliğinizden bu gebeliğinize kadar geçen süre: Kaçıncı gebelik: Gebelik yaşı: Gebelik süresince düşük tehdidi oldu mu?(varsa nedeni): Gebelik oluşması için tedavi aldınız mı?(aldıysanız tedavi türünü belirtiniz):... Gebelik esnasında yapılan testler : Planlı gebelikmi?: Evet: Hayır: Kanama oldu mu?: Evet: Hayır: Yüksek tansiyon var mı?: Evet: Hayır: Şeker hastalığı var mı?: Evet: Hayır: Sigara kullanımı var mı?: Evet: Hayır: (Gebelik sırasında) Alkol kullanımı var mı?: Evet: Hayır: (Gebelik sırasında)

2 Sayfa No 2/5 DOĞUM: Zamanında doğdu mu?: Evet: Hayır: Doğum şekli: Normal: Sezeryan: Oksijensiz kalma oldu mu?: Evet: Hayır: Morarma oldumu?: Evet: Hayır: Doğarken ağlaması gecikti mi?: Evet: Hayır: Küvezde kaldı mı?: Evet: Hayır: Doğumda vakum-forseps kullanıldı mı?: Evet: Hayır: Makat gelişi: Normal: Sorunlu: Kordon dolanması oldu mu?: Evet: Hayır: Suyun erken gelimi oldumu?: Evet: Hayır: Doğum kilosu:.. Doğum boyu:

3 Sayfa No 3/5 DOĞUM SONRASI: Anne sütü aldı mı?: Evet: Hayır: Aldıysa kac ay:. Beslenme problemi oldu mu?: Evet: Hayır: Açıklayınız:. Uyku güçlükleri oldu mu?: Evet: Hayır: Açıklayınız: Kıvrandırıcı tarzda karın ağrısı oldu mu?: Evet: Hayır: (Gaz ve kolik) Olduysa ne kadar sürdü?: Açıklayınız Herhangi bir sağlık problemi oldu mu?: Evet: Hayır: Açıklayınız:.. Uzun süreli bir ayrılık oldu mu?(çocuğunuzla) Evet: Hayır: Evet ise kaç gün: Bakımı kolay bir bebek miydi?: Çok kolay Orta Zor Kaç aylıkken oturdu?: Kaç aylıkken emekledi?: Kaç aylıkken yürüdü?:.. İlk kelimelerini ne zaman söyledi?:. İki kelimelik cümleleri ne zaman söyledi?:.. Tuvalet eğitimini ne zaman kazandı?: Herhangi bir ameliyat oldu mu?:.. Kullandığı ilaç var mı?:..

4 Sayfa No 4/5 Çocuğunuzun bu yaşına kadarki dönemde huy ve mizaç özelliklerini düşünürseniz aşağıdakilerden hangisi ne ölçüde mevcuttur? Genelde Bazen Nadir Mutlu Hırçın İlgisiz, kendi aleminde Uyanık, aktif Üzüntülü Kaygılı Tutturma nöbetleri Aşağıdaki konulardan hangilerinde çocuğunuz için sorun sayılabilecek durumlara ne ölçüde rastladınız? Genelde Bazen Nadir Konuşma Dikkatsizlik Aşırı hareketlilik Anneden ayrılma güçlükleri Uyku sorunları Yeme sorunları Tuvalet sorunları Anne Baba Kaç kardeş : Kaç kardeş : Kaçıncı çocuk: Kaçıncı çocuk: Psikiyatrik hastalık: Psikiyatrik hastalık: Anne yaşıyor: Baba yaşıyor: Anne baba birlikte: Anne baba akraba: Geniş aile : Anne baba bosanmış: Akrabalık derecesi: Çekirdek aile: Ailede psikiyatrik öykü: Ailenin aylık geliri:. TEŞEKKÜRLER

5 Sayfa No 5/5 BEBEK İZLEM FORMU Öykü: Oyun gözlemi: Psikometrik değerlendirme: Tanı: (0-3 Yaş tanı sınıflamasına göre) Tedavi planı: