DENTAL İMPLANT CERRAHİSİNDE İMPLANT STABİLİTESİ VE OSTEOİNTEGRASYON ÖLÇÜM METODLARI

Transkript

1 T.C. EGE ÜNĠVERSĠTESĠ DĠġ HEKĠMLĠĞĠ FAKÜLTESĠ AĞIZ, DĠġ VE ÇENE CERRAHĠSĠ ANABĠLĠM DALI DENTAL İMPLANT CERRAHİSİNDE İMPLANT STABİLİTESİ VE OSTEOİNTEGRASYON ÖLÇÜM METODLARI BĠTĠRME TEZĠ Stj. DiĢ Hekimi Havva KARINCA DanıĢman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Hüseyin KOCA ĠZMĠR 2010

2 ÖNSÖZ ÇalıĢmalarımda bana zaman ayıran hocam sayın Prof. Dr.Hüseyin KOCA ya, bilgi ve deneyimleriyle her zaman çalıģmalarıma yön veren asistanım sayın Dt. Mesut Korkut Parlar a, her daim sevgi ve destekleriyle beni ayakta tutan aileme ve arkadaģlarıma sonsuz teģekkürlerimi sunarım. Ġzmir-2010 Stj. DiĢ Hekimi Havva KARINCA

3 ĠÇĠNDEKĠLER ÖNSÖZ 1. GĠRĠġ OSSEOĠNTEGRASYON YUMUġAK DOKU ARA YÜZÜ KEMĠK-ĠMPLANT ARA YÜZÜ TĠTANYUM OKSĠT TABAKASI OSSEOĠNTEGRAYONUN IġIK MĠKROSKOBUNDA DEĞERLENDĠRĠLMESĠ ĠMPLANT STABĠLĠTESĠ BAġARI KRĠTERLERĠ YIKICI TEKNĠKLER Histoloji Ters Yönlü Tork Testi YIKICI OLMAYAN TEKNĠKLER Perküsyon ve Mobilite Testleri Radyografi Periotest Kesme Direnci... 15

4 Ġmplantın YerleĢtirme Torku Rezonans Sıklığı Analizi TARTIġMA KAYNAKLAR ÖZGEÇMĠġ... 31

5 1) GİRİŞ Ġmplantın kemik doksundan kaybı rekonstrüktif cerrahide bazı sorunlara neden olmuģtur. Onlarca yıldır implant çevresinde geliģen fibröz bağ doku tabakasının integrasyonu ve mekanik stabiliteyi azalttığı düģünülmüģtür (1) lerde Branemark göstermiģtir ki metal titanyum parçacıkları sürekli olarak kemiğe katılmaktaydı ve implantın oksit tabakasıyla canlı kemik eriyip karıģmaktaydı. Fraktür olmaksızın bu iki yapı ayrılamamıģtır(2). Branemark titanyum ile kemik arasındaki baģlıca fiksasyonu osseointegrasyon olarak tarif etmiģtir. Bu keģiften sonra gözlemler kemiğin mikrosirkülasyonuna odaklanmıģtır. Daha sonra dental bilimdeki laboratuar geliģmeleri ve ilk uygulamalar sonucunda osseointegrasyon gerçek bir fenomen ve ortopedi ve rehabilitasyon bilimi için önemli bir kavram haline gelmiģtir(3).

6 2) OSSEOENTEGRASYON Kemik-implant iliģkisi konusunda iki temel teori ortaya atılmıģtır. Bunlardan biri fibro - osseöz entegrasyondur. Ġmplantoloji çalıģmalarında ilk olarak kabul gören bu teori olmuģtur. Fibro-osseöz entegrasyonda kemik ve implant yüzeyi arasında organize olmuģ kollagen doku bulunmaktadır. Bu fibro-osseöz yapı periodontal membrana benzetilmiģ ve özelikle ilk yapılan çalıģmalarda olması gereken bir bağlantı Ģeklinde kabul görmüģtür. Fakat oluģan bu fibro-osseöz yapının, periodontal ligamanlardan farklı olarak, implant yüzeyine paralel seyretmeleri sebebiyle kemikimplant iliģkisini zayıflattıkları düģünülmektedir li yıllarda büyük bir araģtırmacı grubunun kabul ettiği bu bağlantı Ģekli, günümüzde geçerliliğini yitirmiģtir (3,4,5). Dental implant uygulamalarında kabul gören diğer teori ise osseoentegrasyon olarak adlandırılmaktadır. Ġlk olarak Brånemark ve ark. (6) tarafından tanımlanan osseoentegrasyon; canlı kemik dokusu ile implant yüzeyi arasında fibröz bağ dokusu olmaksızın oluģan ve ıģık mikroskobu düzeyinde görülen direkt bağlantı olarak belirtilmiģtir (7). Brånemark bu konsepti ortaya attığından beri pek çok osseoentegrasyon tanımı yapılmıģtır. Albrektsson ve ark. osseoentegrasyonu canlı kemik ve yük taģıyan bir implant yüzeyi arasında direkt bir fonksiyonel ve yapısal bağlantı olarak tanımlamıģtır(8)

7 Zarb, 1991 de osseoentegrasyonun bilimsel anlamda yeterince tanımlanmadığı gerçeğini ortaya atmıģtır; ancak, Brånemark ın bildirmiģ olduğu tanımlama klinik olarak güvenli ve rijit bir implant fiksasyonunu sağladığı için klinisyenler arasında popülerliğini korumuģtur. Zarb ise osseoentegrasyonu, alloplastik materyallerin fonksiyonel yükleme esnasında kemikte klinik olarak asemptomatik rijit fiksasyonunun elde edilmesi ve devam ettirilmesi iģlemi olarak tanımlamıģtır (9). El Askary ın yapmıģ olduğu osseoentegrasyon tanımında; osseoentegrasyonun normal olarak yeniden ĢekillenmiĢ kemik ile implant yüzeyi arasında bağ dokusu olmaksızın kurulan direkt bir bağlantı olduğu öne sürülmüģtür. Bu tanım hala çok geneldir ve osseoentegrasyonu her açıdan tanımlamamaktadır (10). Bazı araģtırmacılar, osseoentegrasyonu farklı açılardan tanımlamaya çalıģmıģlardır. Biyouyumlu bir materyalin canlı dokuya az ya da sıfır direnç ile baģarılı biçimde yerleģtirilebilmesi gerçeği, tıp ve diģ hekimliği açısından devrim niteliği taģımaktadır. Brånemark 1960 larda hayvan modellerinde titanyumu kullanırken, bunun gelecekte tıp ve diģ hekimliği alanında hastaların rehabilitasyonu üzerinde de etkili olabileceği düģüncesinden yola çıkarak bir fenomenle karģı karģıya kalmıģ; bunu da osseoentegrasyon olarak tanımlamıģtır(11). Osseoentegrasyon, bir dizi klinik ve ultrastrüktürel gözlemlerle karakterize olup, implant ile kemik dokusu arasında yumuģak doku tabakası olmaksızın, canlı kemik ile biyouyumlu bir implantın dinamik etkileģimi olarak da tanımlanmıģtır(11) - 3 -

8 Klinisyenler, dental bir implantın baģarılı osseoentegrasyonunu belirleyebilme zorluğu ile karģılaģmaktadır. Klinik baģarı, çoğunlukla mobilite olmaması ve implantın fonksiyonel yüklere gösterdiği direnç ile belirlenmiģtir. Radyografik olarak ise, kemik ile implant yüzeyinin yakın konumda izlenmesi yeterli olmuģtur. Fakat medikal görüntüleme cihazları ile elde edilen radyografik görüntülerin kalitesi, yumuģak doku hücresi izleyebilmek için gerekenden 10 kat daha azdır. Dolayısıyla, sadece radyografik değerlendirme yapılmasının yumuģak doku tabakası varlığını kesin olarak belirlemek için uygun bir yöntem olmadığı bildirilmiģtir. Osseoentegrasyonun sağlanması için zamana ihtiyaç vardır. Roberts a (12) göre kortikal kemikte tam bir ara yüz geliģimi için ortalama 54 hafta gerekmektedir Bu zaman çerçevesi tavģan çalıģmalarından alınan sonuçlara göre hesaplanmıģtır. ĠyileĢme zamanının, konak faktörleri ve implant yüzeyi ve geometrisi gibi sebeplere bağlı olarak farklılık gösterdiği bildirilmiģtir. Dolayısıyla, bu noktada tanımlamaya bir zaman sınırlaması koymanın mümkün olmadığına değinilmiģ, ancak zaman ın osseoentegrasyonla ilgili olduğu belirtmiģtir (11). 2.1) Yumuşak Doku Ara Yüzü Mikroskobik değerlendirmeler doğal diģin aksine implantlarda periodontal ligaman veya gingival sulkus bulunmadığını göstermiģtir. Epitelin, dental plak yokken az miktarda inflamasyon olmak kaydıyla implantın boyun kısmı ile sıkıca adapte olduğu gözlenmiģtir. Bağlantı epitelini ayırt edebilmek çoğunlukla zordur; ancak epitelin implantı çevreleyen kemiğin koronalinde kaldığı belirlenmiģtir (11)

9 Alveol kemiği ve epitel arasında yoğun bir bağ doku tabakası yer alır. Bu tabaka genellikle implant yüzeyine paralel uzanan bağ doku fibrillerini içerir ve implant yüzeyine yaklaģırken vaskülarizasyonunda azalma eğilimi görülür. Ultrastrüktürel seviyede, implantlara komģu olarak görülen epitel hücrelerinde morfolojik açıdan hiçbir değiģiklik yoktur. Sıklıkla titanyum yüzeye çok yakın bulunmasına rağmen amorf granüler bir madde ile dolu olan küçük bir rezidüel boģluk daima mevcuttur. Bu koronal bölgede hücre membranı ve titanyum yüzey arasında hiçbir direkt temas gözlenmemiģtir. Örnek hazırlanmasındaki sınırlamalar dolayısıyla implantı çevreleyen bağlantı epitelinin naturası baģarılı olarak değerlendirilememiģtir (11). 2.2) Kemik İmplant Ara Yüzü Kemik ve titanyum yüzey arasındaki etkileģim, öncelikle sınırları kesin olarak belirlenmiģ bir yapıdan ziyade bir saha olarak tanımlanmaktadır. Bu saha, titanyumun polikristal yüzeyine yakın olan ve pek çok hücre, proteinler ve moleküllerden oluģmuģ kompozit bir bütünlük olduğu bildirilmiģtir. Hücre seviyesinde, bir implantın çevre doku ile olan iliģkisi, titanyum implantın yüzeyinde oluģan pasif titanyum oksit ile kollagen, osteoblastlar, fibroblastlar ve kan elemanları arasındaki etkileģimden büyük ölçüde etkilenir. Dolayısıyla osseoentegrasyon karmaģık bir süreç olup zamana bağımlıdır (11). Saf titanyum implantların atmosferle teması sonucu yüzey üzerinde bir metal oksidi oluģmaktadır. Saf titanyum implantların özellikleri ve biyolojik dokularla olan etkileģimleri bu titanyum oksit (TiO2) tabakası aracılığıyla tanımlanır. Oksit tabakası - 5 -

10 çok stabildir, korozyona dirençlidir ve değiģken bir kalınlığa sahip olması için manipüle edilebilir. Titanyum oksidin implantların baģarılı osseoentegrasyonunda anahtar bir role sahip olduğu düģünülmektedir (11). 2.3) Titanyum Oksit Tabakası Ġmplantasyonu takiben implant bölgesine gelen kan plazma proteinleri ve doku sıvılarından kaynaklanan proteinler, pasif titanyum oksit yüzeyinde bir film tabakası oluģturmaktadır. Ġmplant yüzeyinin proteinlere tutunmasıyla birlikte konak cevabının yanında implant yüzeyinde de değiģiklikler olmaktadır. Titanyum materyalinin biyomateryal olarak tercih nedenlerinin baģında, oluģan oksit film tabakasının stabilitesi gelmektedir. Her ne kadar bu materyallerin stabil oksit tabakası olsa da fizyolojik ortamda materyal yüzeyinde birtakım elektro-fizyolojik değiģiklikler gerçekleģmektedir. Sterilizasyon yöntemine de bağlı olarak, titanyum yüzey üzerinde implantasyon öncesinde 2 6 nμ kalınlığında bir oksit tabakası oluģmaktadır. Kemik iliğinin, plazma sıvılarının, artan oksijen geriliminin, metabolik aktivitelerin ve süper oksitlerin etkisi altında oksit tabakasının implant yerleģtirildikten sonra 2 3 katına çıktığı belirtilmektedir. Oksit tabakasının kalınlığı ayrıca ortamdaki Ca ve P gibi iyonların konsantrasyonuna da bağlıdır. Ġmplant ve kemik iliģkisini, arada oluģan bu oksit film tabakası sağlamaktadır. (14,15). AraĢtırmalar, titanyum alaģımının ( Ti-6AL-4V) vücuda yerleģtirilmeden önce üzerinde bulunan oksit tabakasının yerleģtirildikten sonra değiģtiğini, oksit tabakasına Ca, P, S gibi organik ve inorganik yapıların katıldığını ve bunun sonucu olarak da titanyumun vücut içinde düģünüldüğü kadar inert olmadığını - 6 -

11 kanıtlamaktadır. Ġmplant çevresindeki lokal iltihabi hücrelerden salınan süper oksitler (H2O2) titanyum yüzeyinde yeģil - sarı transparan titanyum peroksit jeli oluģturur. In vivo deneyler, bu jelin titanyum oksit tabakasının kalınlığını 10 kat artırdığını göstermektedir. Yapılan çalıģmalarda, oluģan bu jelin makrofaj sayısını ve enflamatuar reaksiyonları azalttığı ve materyale daha biyouyumlu bir yapı kazandırdığı ileri sürülmektedir. Bunun yanında peroksit jelin biyomateryalin yüzeyinde bakterisid bir koruma sağladığı da düģünülmektedir. Deneylerde titanyum alaģım yüzeylerin kan gibi fizyolojik sıvılar ile temasa geçtiğinde plazma sıvılarını ve su minerallerini absorbe ettiği ve titanyum - fosfat ve kalsiyum ihtiva eden karmaģık hidroksil grupları oluģtuğu gösterilmiģtir (16,17). 2.4) Osseoentegrasyonun Işık Mikroskobunda Değerlendirilmesi Osseoentegrasyonu belirlemenin güçlüğü, baģarı ve baģarısızlık arasındaki çizgide yatmaktadır. Erken dönemdeki çalıģmalarda bu fenomeni değerlendirmek ve sayısallaģtırmak için ıģık mikroskobu kullanımı denenmiģ ama sıklıkla çeliģkili sonuçlar elde edilmiģtir. IĢık mikroskobu ile yapılan analizler yeterli hassasiyette kesitlerin elde edilememesinden dolayı aģırı zor olmuģtur (11). Bir implantta in vivo koģullarda stabilite elde edilmesi için minimum miktarda kemiğin implanta her alanda sıkıca adapte olması gerektiği öne sürülmüģtür. Hala akla Ģu soru gelmektedir: Hangi sınıra kadar kemik teması stabilite ve dolayısıyla osseoentegrasyon ile iliģkilidir? Histolojik seviyede, osseoentegrasyonun % 60 tan fazla kemik temasına ve her bir yivin % 70 ten fazlasının kemikle dolmasına karģılık geldiği bildirilmiģtir. Kemik temasının bir - 7 -

12 implantın farklı bölgelerinde devamsızlık gösterdiği bilinmektedir. Yakın geçmiģte, araģtırmacılar, hidroksiapatit kaplı titanyum implantların kemik ile olan ara yüzünü 3 boyutlu olarak temsil etmek üzere seri kesitleri, CT ve bilgisayar grafikleri kullanmayı denemiģlerdir. Kemik implant temasının % 68,8 80,8 aralığında olduğu bulunmuģtur. Bu bulgu, kısmi entegrasyonun (kemik-implant teması) klinik baģarı için yeterli olduğu Ģeklinde yorumlanmamıģtır. Bunun yerine, en iyi Ģartlarda bile %100 osseoentegrasyon elde edilmesinin zor olduğunu belirtilmiģtir (11). 3) İMPLANT STABİLİTESİ Ġmplant stabilitesi kemik ve implant yüzeyi arasındaki kontağın niteliğine bağlıdır. Her ne kadar implant stabilitesinin klinik olarak hassas bir ölçümü mümkün değilse de ankraj derecesi osseointegre implantların implantların uzun dönem sonuçlarını açıkça etkilemektedir. Klinik takip çalıģmaları kısa implantların uzun olanlara göre daha baģarısız olduğunu göstermiģtir. Birçok çalıģma zayıf kemik kalitesinin bir risk faktörü olduğunu bulmuģtur. Örneğin, Jaffin ve Berman (1991) tip 4 kemikte (Lekholm ve Zarb a göre, 1995)yapılan 5 yıllık bir çalıģmada baģarısızlık oranlarının %40 a kadar yükselebildiğini bildirmiģlerdir. Böylece üreticiler ve yazarlar yumuģak kemik problemi üzerine odaklanmıģlar ve ağırlıklı olarak implant dizaynı ve yüzeyle ilgili çözümler sunmuģlardır. Ayrıca, osseointegre implantlarla ilgili uzun deneyimlere dayanan mevcut araģtırmalar, belirli koģullar altında iyileģme dönemine ihtiyaç duyulmadığını göstermiģtir, yükleme öncesi kemik iyileģmesi, uzun dönem baģarısı için bir ön koģul değildir

13 4) BAŞARI KRİTERLERİNİN ÖLÇÜMÜ BaĢarı ve baģarısızlık kriterlerinin bilimsel ve kesin tanımları mevcut değildir. Birçok araģtırmacı, implantların baģarısı ve baģarısızlığı için farklı kriterler öne sürmüģtür. Hemen ve erken yükleme eğilimini daha düzenli bir yöntemle pratiğe dökmek amacıyla belirli kriterlerin bildirilmesi gerekir ve bunların ölçümü için güvenilir yöntemlere ihtiyaç vardır. Hemen yüklemenin kemiğin iyileģme cevabına olan etkisi bilinmemektedir, ancak değerlendirilmesi için kemik kaybı ve implant stabilitesini ölçme yeteneğine sahip aletler yardımcı olacaktır. Bunun için yıllar içinde geliģtirilmiģ ve günümüzde kullanılan farklı teknik ve metotlar mevcuttur (18). 4.1) Yıkıcı Teknikler 4.1.1) Histoloji Histoloji, osseoentegrasyon varlığının gösterimi için tek yöntemdir. Literatürde birkaç insan çalıģması yapılmıģtır. Bu çalıģmalarda implantlar, ölüm sonrasında gözlemlenmiģtir. Ġmplant-doku ara yüzü hakkında değerli bilgiler veren bu araģtırmaların, tedavi sürecinde, klinik implant baģarısını değerlendirmek için rutin olarak kullanılabilecek bir teknik olmadığı açıktır ( 19, 20,21) ) Ters Yönlü Tork Testi Sullivan ve ark., (22) ters-yönlü tork testi kullanarak 1 gönüllü insanda ve bazı hayvan testlerinde, 3 adet implant içeren klinik bir raporla invaziv bir metot ortaya atmıģtır. Bu teknikte, implanta saatin tersi yönde kuvvet uygulayan - 9 -

14 bilgisayarlı bir tork sürücüsü kullanılır ve kuvvet (N/cm) implant dönmeye baģlayıncaya kadar arttırılır. Bu yöntemin osseoentegrasyonu değerlendirmek için diagnostik bir araç olarak kullanılması önerilmiģtir. Bu noktada, 10 N/cm den 20 N/cm ye kadar tork uygulanır ve bu testten geçemeyen implantların baģarısızlığa uğramakta olduğu düģünülür. Böylelikle, implant ile kemik ara yüzünün makaslama kuvvetlerine olan direnci değerlendirilebilir, implant ve çevre dokular arasındaki bağlanmanın kalitesi hakkında bilgi edinilebilir (23). Bu tekniğin hayvan çalıģmalarında geniģ bir kullanım alanı vardır. AraĢtırmacılar, bu yöntemle, titanyum implantlar ile osseöz bağlanmayı kırmak için gereken minimum çıkarıcı tork değerlerini incelemiģlerdir (22). Ġnsan çalıģmalarında da, ters yönlü tork testinin osseoentegrasyonu doğrulamak için emniyetli ve güvenilir bir metot gibi göründüğünü iddia etmiģlerdir. Ancak Brånemark implantlara tork yükleri uygulanmasının, çok düģük seviyelerde bile, geri dönüģümsüz plastik deformasyona sebep olduğunu bildirmiģtir. Kemik-implant ara yüzü ile ilgili az miktarda bilgi sağlayan bu tekniğin rölatif olarak agresif olduğu düģünülebilir. Çiğneme hareketi, gerilme, sıkıģtırma ve makaslama kuvvetleri doğurur. Ġmplantı aksiyal olarak yüklemenin amacı makaslama kuvvetinden kaçınmaktır. Ters yönlü tork testi sadece makaslamaya olan direnci ölçer. Dolayısıyla, daha yüksek bir hasar riski ve baģarısızlığa yol açma potansiyeline sebep olabilir. Bu test yapıldığında, implantın daha uzun bir iyileģme dönemine ihtiyacı olabileceği ve kemik implant ara yüzündeki bağlantıya zarar verebileceği düģünülmüģtür (22, 23, 24)

15 4.2) Yıkıcı Olmayan Teknikler 4.2.1) Perküsyon ve Mobilite Testleri Ġlk yıllarda osseoentegrasyonun implanta veya abutmentı metal bir aletle vurularak değerlendirilebileceği düģünülmüģtür. Böyle bir testin amacı, duyulabilecek sesten rezonansı ve titreģimi belirlemektir (11). Perküsyonda gelen az yoğun ses, yumuģak doku kapsülü oluģumunun ve baģarısızlığın, berrak kristal sesi ise baģarılı entegrasyonun göstergesi olarak değerlendirilmekteydi. Ancak kulak, rezonans sıklığı ve oluģan tonun Ģiddetini birbirinden ayırt edecek hassasiyette olmadığı bildirilmiģtir. Ġmplant ve dayanağın tıklatılması gerçekte kompleks olan bir sistemin basite indirgenmesidir (25). Sağlıklı bir implantın 75 mikrondan daha az hareket ettiği gösterilmiģtir. Gözler ve parmaklarla bir implantta hareket gözleniyorsa, kesinlikle implant- doku ara yüzünde baģarısızlık anlamına gelen bağ dokusu var olduğu göstermektedir. Diğer taraftan, klinik olarak hiçbir mobilite görülmemesi ise implantın etrafında yumuģak doku bulunmadığı anlamına gelmemektedir; çünkü vida etrafındaki kemik temasının yüzdesini değerlendirmek mümkün değildir. Ġmplant-doku ara yüzünde ince bir fibröz tabaka geliģme ihtimali vardır. Bu ince tabaka zamanla kalınlaģabilir ve implantın baģarısızlığına yol açabilir. Dolayısıyla perküsyon testinin yararlı bir test metodu olmadığı bildirilmiģtir (23)

16 4.2.2) Radyografi Osseoentegrasyon kaybı, implantta mobilite ve peri-implant radyolüsansı olarak kendini gösterir. Doğru radyografik değerlendirme için, x-ıģını demeti implantın uzun eksenine 90 derce açı ile gelmeli ve film implanta paralel yerleģtirilmelidir. Yivlerin görülebilirliği, doğru projeksiyonun elde edilip edilmediğini belirlemek için kullanılabilir. Postoperatif radyografilerdeki marginal kemik seviyesi implant yerleģiminden hemen sonra alınan radyografilerle karģılaģtırılır. Tüm implantı saran ince bir radyolüsanlık direkt kemik-implant teması olmadığına iģaret eder. Artan marjinal kemik kaybı veya krater Ģeklinde kemik kaybı da baģarısızlık göstergesi olabilir (26). Klinik değiģimlerin çoğu fonksiyonun ilk yılında görülür. Dolayısıyla kontrol radyografileri restorasyonun yerleģtirilmesinden 6 12 ay sonra alınmalıdır. Asemptomatik hastalardan da 2 3 yıllık düzenli aralıklarla kontrol amaçlı radyografiler alınması önerilmektedir. Osseoentegrasyonun radyografik olarak doğru değerlendirilmesi için en önemli faktörler radyografilerin kalitesi ve gözlemcinin deneyimidir (27). Ġmplant çevresindeki marjinal kemik rezorbsiyonu 1. yıldan sonraki yıllarda 0.2 mm den fazla olmamalıdır. Bu, implantın baģarısını belirleyen en önemli kriterlerden biridir (28). Standardizasyon, kemik seviyesini uzun dönem takip etmek için daha güvenlidir; ancak, radyografileri gerçek anlamda standardize etmek zordur. Zorluklar, anatomideki varyasyonlardan özellikle de düz bir palatal kavis ve yüksek ağız tabanından, radyografik ıģın demetinin açısından, farklı radyografik incelemede

17 film açısı bir miktar değiģtiğinde oluģan yanlıģ açılanma hatasından, ölçüm hatalarından ve film banyosu kalitesinden kaynaklanır. Standardize edilmemiģ radyografiler, çalıģmalarda, kemik kaybında anlamlı bir fark olmasına rağmen kemik kaybı olmadığı sonucuna ya da tam tersi sonuçlara varılmasına yol açmıģtır. Bu hatalar, klinik takiplerde radyografilerin kullanılamamasına yol açmaktadır (29, 30). Malo ve ark.(31) radyografilerinin % 52 sini, Jemt ve ark., (32) % 31.2 sini okunamadığı gerekçesiyle kullanmamıģlardır. Panoramik röntgenler ile kontroller yapılacaksa ilk filmin çekim açısı, dosyaya iģlenerek kontrollerde de aynı açı kullanılmalıdır. Periapikal röntgenlerin de standardize edilebilmesi için özel film tutucular kullanılarak paralel teknik ile çekilmesi gerektiği bildirilmiģtir (33,34). Radyografi metodunun diğer bir problemi ise alınan radyografilerin değerlendirilmesinde ortaya çıkmaktadır. Standardize radyografileri değerlendiren, 7 kattan fazlasına kadar büyüten büyüteç (35, 36, 37) ve ölçümleme skalası, 20 kat büyütmeli ve kendi içinde oküler ölçüm skalası olan mikroskop (5) veya negatoskop üzerinde kayan dijital bir aletin kullanıldığı basit teknikler mevcuttur (39). Tüm standardize metotlarda güvenilirlik gözlemci bünyesindedir ve çalıģmalarda gözlemciler arası varyasyonlar görülmüģtür. Bilgisayar teknolojisindeki ilerlemeler bilgisayar destekli ölçümlemelere olanak tanır. TaranmıĢ radyografilerden, iki radyografiyi karģılaģtıran ve bilinen yivler arası uzaklığı kalibrasyon uzaklığı olarak kullanan görüntü ölçümleme programları mevcuttur. Gri seviyeleri arasındaki

18 kontrastı arttırarak ince değiģikliklerin bilgisayar ile belirlenme Ģansı daha yüksektir (29, 30, 40, 41). Radyografik metotlar, peri-implanter dokuları ve marjinal kemik yüksekliğindeki değiģimleri bir dereceye kadar belirleyebilir. Bu metotlar, kemik kalitesinin cerrahi öncesi değerlendirilmesinde yararlıdır. Ġmplant ve kemik arasındaki yumuģak doku tabakası 0.01 mm kadar ince olabilir. Radyografik filmler bu kalınlığı belirleyebilecek kadar hassas değildir. Bir değiģimin radyografide görülebilmesi için kortikal kemiğin yoğunluğunda %40 kadar bir azalma olmalıdır (42). Sunden ve ark.(43) radyografileri kullanarak klinik stabilite teģhisinin doğruluğunu ve kesinliğini değerlendirmiģlerdir. Vida tipli implantların klinik olarak stabil olup olmadığını radyografik inceleme ile öngörme ihtimalinin düģük olduğu sonucuna varmıģlardır (42, 44). Bu dezavantajlarına karģın radyografik değerlendirme, klinik olarak implant etrafındaki kemik seviyesini değerlendiren tek tekniktir. Ġmplantolojideki uzun dönem takip çalıģmalarında, klinik değerlendirmenin yanında peri-implant kemik seviyesinin belirlenmesi için radyografik kayıtların da alınması Ģarttır (33, 36, 45, 46) ) Periotest Periotest, periodonsiyumun titreģme karakteristiklerini yeniden oluģturulabilir biçimde ölçebilen elektronik bir alettir. Manz ve ark., (47) Periotest i mikrobilgisayarla elektronik olarak yönlendirilen bir perküsyon çubuğundan yararlanan bir alet olarak tanımlamıģtır. Çubuk, diģe veya implanta 4 saniye boyunca saniyede 4 defa çarpma yapar. Periodonsiyum stabil oldukça

19 perküsyon çubuğunun hızı daha çabuk azalır ve piyasemene geri döner. Alet, perküsyon çubuğunun diģ veya implantla kontakta olduğu zamanı ölçer ve daha kısa kontakt zamanı daha stabil bir periodonsiyum göstergesidir (47). Değerlendirmeleri sonrasında Meredith ve ark.(23), Peirotest in implant stabilitesini ölçmek için klinik diagnostik bir araç olarak kullanımının, zayıf duyarlılık ve operatöre bağlı değiģkenlere açık olması sebebiyle sınırlı olduğu sonucuna varmıģlardır. Cranin ve ark.(48), Periotest in sadece osseoentegrasyonu tamamlanmıģ vakalarda osseoentegrasyonun miktarını belirleyebildiğini ve radyografinin periservikal kemik kaybı belirlemede daha hassas bir yöntem olduğu sonucuna varmıģlardır ) Kesme Direnci Johansson ve Strid (49), cerrahi esnasındaki kesme direncinden kemik kalitesinin değerlendirilmesi için bir teknik geliģtirmiģtir. Kesme torku, osteotomi esnasında elektrik motorunu besleyen akım yoluyla belirlenir. Bu teknik, implantın yüklenmesi öncesi optimal iyileģme dönemini değerlendirmek için cerrahi esnasında değerli bilgiler vermektedir; ama ölçümler daha sonraki dönemlerde alınamamaktadır. Bu tekniğin, implantasyon frezlerinin keskin olmadığı durumlarda, silindirik ve self tapping implantlarda doğru sonuçlar vermeyebileceği öne sürülmüģtür (50). Friberg ve ark., (51) bu tekniği 105 hastada 523 implant ile test etmiģtir. Bir implantın baģarısızlık riskinde olabileceği noktada kesme torku için bir alt limit belirlenememiģtir. Kesme direnci metodu ile implant stabilitesi ve kemikimplant temasını değerlendirecek yeterli bilgi sağlanamamıģtır (51)

20 4.2.5) İmplantı Yerleştirme Torku Johansson ve Strid (52) implantların kemiğe yerleģtirilmesi esnasında elektronik bir motordan yararlanmıģlar ve gereken tork miktarına göre implantın stabilitesi ve kemiğin kalitesi hakkında bilgi sahibi olabileceğimizi bildirmiģlerdir. Bu metodun geliģtirilmesini takiben hemen yükleme çalıģmalarında sıklıkla kullanılan bir metot olmuģtur (50, 53, 54, 55). Türkyılmaz ın (55) 2006 yılında yapmıģ olduğu çalıģmada yüksek kemik kalitesine sahip hastalara yerleģtirilen implamntlarda da yüksek tork miktarları elde edildiğini bildirilmiģtir. Ayrıca aynı araģtırmacı yüksek tork değerleri elde ettiği implantlarda da yüksek ISQ değerleri elde edildiğini bildirmiģtir. Friberg ve ark.(53), Da Cunha ve ark. (50) yapmıģ oldukları çalıģmalarda da aynı değerlendirmeyi yapmıģlardır. Ancak Friberg ve ark çalıģmasında ISQ ile yerleģtirme torku arasında çok yakın bir korelasyon olmadığını bildirmiģtir. Sullvian ve ark.(22) yerleģtirme tork değerlerinin tip 2 ve tip 3 kemikte anlamlı bir fark olmazken tip 4 kemikte anlamlı bir Ģekilde daha düģük değerler elde edildiğini bildirmiģlerdir. Ottoni ve ark. (54) yerleģtirme torku 32Ncm en yüksek olan implantlara hemen yükleme düģünülebileceğini belirtirken 20Ncm altında tork değeri olan implantlarda ise baģarısız olma ihtimalinin yüksek olduğunu bildirmiģlerdir. YerleĢtirme torku implantların baģlangıç stabilitesini değerlendirmemizde basit ve güvenilir bir test metodu olduğunu yapılan çalıģmalarında görmekteyiz. Fakat bu test metodunu implantların zamana bağlı olarak stabilite değiģimlerini ölçmek için kullanamayız

21 4.2.6) Rezonans Sıklığı Analizi Meredith,(23) implant stabilitesini ölçmek için invaziv olmayan bir metot geliģtirmiģtir. Bu yöntem, bir implantın stabilitesinin rijitliğin bir fonksiyonu olarak ölçülmesi üzerine kuruludur. Ġmplant-kemik bağlantı sisteminin tam rijitliği, komponentlerin kendilerinden, implant yüzeyi ile çevre kemik arasındaki bağlanmadan, trabeküler-kortikal kemik oranından, kemik yoğunluğu ile implantın uzunluğu, çapı gibi geometrik faktörlerin belirlediği çevre dokulardan orijin alabilir. AraĢtırmacılar, bu aleti, bir implant için optimum iyileģme zamanını öngörmek için kullanmanın mümkün olabileceğini öne sürmüģlerdir. Ayrıca, bu aletin 2 aģamalı cerrahide veya ilk iyileģme fazından sonra interfasiyel rijitlik değiģiminin nedeni olan osseoentegrasyonun yüzey alanını değerlendirmede yararlı olabileceği öne sürülmüģtür. Bu yöntemle uzayan bir iyileģme periyodu gerektiren implantların da yükleme zamanının belirlenebileceği bildirilmiģtir (23, 25, 56, 57). Osseoentegrasyon oluģmadığında, aģamalı ve ilerleyici biçimde marjinal kemik kaybı görüldüğü bilinmektedir. AĢırı yükleme uygulaması ile hızlı kemik kaybı arasında bir iliģki olduğu düģünülmektedir. Buna karģın bir implantı çevreleyen marjinal kemik seviyesi de implant-doku sisteminin rijitliğini etkileyebilir (23, 25, 56, 57). Meredith in metodu, Rezonans Sıklığı Analizi (RFA) olarak bilinmektedir. Bu metotta, implant vidasına veya dayanağına bir vida ile sıkıģtırılan L-Ģekilli küçük bir aktarıcı kullanır. Vertikal parçaya 2 piezo-seramik eleman tutturulur. Bir bilgisayar, bir frekans cevap analiz edicisi ve bir yazılım aracılığıyla aktarıcının

22 vertikal parçası piezoseramik elemanların birinin içinden frekanslar aralığında, tipik olarak 5kHz den 15 khz e kadar titreģtirilir. Diğer eleman, aktarıcının titreģime verdiği cevabı analiz eder. Ġlk rezonans frekansı, Ģiddetin frekansa karģı iģaretlendiği en yüksek nokta olarak tanımlanır. Rezonans frekansı, kemik-implant ara yüzünün rijitliği ve aktarıcıdan ilk kemik-implant temasına kadar olan mesafe ile belirlenir. Aktarıcı geleneksel bir diyapazon gibi çalıģır. Bir diyapazonun tutacağı ne kadar sert kavranırsa frekans o kadar yüksek olur. Diyapazonun kolları ne kadar uzun olursa frekans o kadar düģük olur. Bu da klinik açıdan Ģu anlama gelir: implant ne kadar stabil ise frekans o kadar yüksektir. Kemik seviyesinden aktarıcının tepesine olan mesafe ne kadar fazla olursa frekans o kadar düģük olur. Aktarıcı elektronik bir diyapazon olarak çalıģır. Aktarıcıya elektronik bir ses dalgası gönderilir ve implanta ne kadar sıkı tutturulursa frekans o kadar fazla olur. Normalde frekans Hertz (Hz) ile ölçülür, ama bu ölçek değerlendirilebilir değildir; çünkü Hz aralığındadır. Bunun yerine, Hertz ISQ ya çevrilmiģtir ve bu ölçek aralığındadır. AnlaĢılması ve iletilmesi daha kolaydır. Aletin ölçüm düğmesine basıldıktan hemen sonra sağdaki ekranda bir grafik görülür. Ölçümün doğru olup olmadığı bu grafiğin Ģeklinden anlaģılabilir. Eğer doğru ölçüm yapıldıysa grafikte sadece bir pik olur. Aksi takdirde, ölçüm tekrarlanmalıdır. Elde edilen grafiğin görünümündeki değiģimler ile aynı implantın farklı durumları arasındaki fark karģılaģtırılabilir (23, 25, 56, 57). Ramp ve Jeffcoat, (58) bir hayvan modelinde, implant stabilitesini rezonans sıklığı analizi ile ölçme yöntemini test etmiģlerdir. 24 adet yivli implant, 4 Walker köpeğine yerleģtirilmiģ ve rezonans sıklığı 6 ay boyunca kontrol edilmiģtir. Etkin rijitliğin ve kemik desteğinin radyografik ve histolojik ölçümler ile iyi bir korelasyon

23 gösterdiğini bulmuģlardır. Ayrıca, doğrusal olmayan rijitliğin osseoentegrasyonun klinik izlenimi ile açıkça iliģkili olduğu görülmüģtür. Rezonans sıklığı üzerine yapılmıģ, Meredith in geliģtirdiği aletin ve üç boyutlu sonlu elemanlar modelinin kullanıldığı bağımsız bir çalıģmada, kemik yoğunluğu azaldığında stabilitede doğrusal bir düģüģ olduğu gösterilmiģtir. Ayrıca, rezonans frekansı ve implantın açıkta kalan yüksekliği arasında da doğrusal bir iliģki bulunmuģtur (23, 25, 56, 57). Ostell cihazı, rezonans sıklığı analizini kullanarak makaslama, germe ve baskı kuvvetlerini içeren kompleks bir sistemi ölçer. Ölçüm, implant-doku ara yüzü rijitliğinin bir simgesidir. Rezonans frekansını kullanan çalıģmaların hiçbirinde herhangi bir hasar veya implant baģarısızlığının cihaz ile iliģkisi kurulamamıģtır. Emniyetli ve kullanımının kolay olduğu belirtilmiģtir (23, 25, 56, 57). Şekil 1: Ostell mentor cihazı ve ölçüm probu

24 Şekil 2: Smartpeg ve Ostell mentor cihazının uygulanışı 5) TARTIŞMA Ġsveçli araģtırmacı Branemark, osseoentegrasyon tanımlamasını yapmıģtır. Ġmplantların yerleģtirildikten sonra, herhangi bir protetik yükleme yapılmaksızın, 3 6 ay süre ile doku altında gömülü olarak bırakılması ve osseoentegrasyon sürecinin tamamlanmasının beklenmesi gerekmektedir (11). Periotest periodonsiyumun titreģme karakteristiklerini yeniden oluģturulabilir biçimde ölçebilen elektronik bir alettir. RFA metodundan çok önce piyasaya sunulmuģ ve bir çok çalıģmada yer almıģ bu alet, yıkıcı olmayan testler arasında olması ve tekrarlanabilir ölçümler yapabilmesi sayesinde implant çalıģmalarında kabul görmüģtür (23, 59, 60). Fakat Meredith ve ark. (23) Periotest in implant stabilitesini ölçmek için klinik diagnostik bir araç olarak kullanımının, zayıf duyarlılık ve operatöre bağlı değiģkenlere açık olması sebebiyle sınırlı olduğu sonucuna varmıģlardır

25 RFA yöntemi 1992 den beri klinik çalıģmalarda kullanılmaktadır. Diğer test metotlarına göre daha yeni olmasına karģın daha popüler bir test cihazıdır. Bunun sebebi olarak Osstell cihazının diğer test metotlarının yapamadığı makaslama, gerilme ve baskı kuvvetlerini içeren kompleks bir sistemi ölçebilmesi olarak gösterilmiģtir. Ölçüm, implant- doku ara yüzü rijitliğinin değerlendirilmesidir. RFA yöntemini kullanıldığı çalıģmaların hiçbirinde herhangi bir hasar veya implant baģarısızlığının cihaz ile iliģkisi kurulamamıģtır. AraĢtırmacılar yöntemin emniyetli, kullanımı kolay ve tekrarlanabilen ölçümlere imkan verdiğini bildirmektedirler (23, 25, 56, 57). ÇalıĢmamızda da, hemen yüklemenin implantın stabilitesine etkisini belirlerken, implantlar üzerinde herhangi bir hasara sebep olmaması, tekrarlanabilir ölçümler yapılabilmesi ve ölçümlerde sayısal değerler ortaya koyması sebebi ile RFA yöntemi tercih edildi. Reva ve ark.(61) 20 hastaya SLA yüzeye sahip ITI implantları yerleģtirdikleri çalıģmalarında implantları 10 hafta boyunca her hafta, RFA ile değerlendirmiģler ve stabilitedeki en fazla düģüģün 3. haftada gerçekleģtiğini bildirmiģlerdir. Balshi ve ark. nın (62) yapmıģ oldukları çalıģmada ise implant yerleģiminden cerrahi sonrası 30 gün sonrasına kadar stabilitede anlamlı bir düģüģ olduğu bildirilmiģtir. Kemiğin iyileģme fazlarından ilki olan enflamasyon fazında implant etrafındaki nekrotik kemiğin rezorbsiyonu sonucu implant stabilitesinde düģüģ gözlenmektedir (61). Ġmplanta sekonder stabiliteyi sağlayacak olan ilk kemik teması woven kemik oluģmaya baģlayana kadar stabilitedeki düģüģ devam eder. Woven kemik oluģumu, implant yerleģiminden sonraki ilk 4-6 hafta içinde belirgindir. (63, 64, 65, 66, 67). Bu nedenle 3. hafta implantın stabilitesinin değerlendirilmesi açısından kritik bir zamandır

26 KAYNAKLAR 1. Southam JC, Selwyn R. Structurel Changes around scews used in the threatment of fractured human mandibles. Br j oral surg 1971; Branemark P-I. Osseointegration and its experimental studies. J prosthetic dentistry 1982; 50: Branemark R, Branemark P-I, Rydevik B, Myers RR. Osseointegratiion in skeletal reconstruction and rehabilitation. Journal of Rehabilitation and Development 2001; 38: Hobo S, Ichida E, Garcia LT. Quintessence Publ. Co. Ltd. Tokyo, Lindhe J, Karring T, Lang PN. Clinical periodontology and implant dentistry, Sweden, Spiekermann H, Jansen KV, Richter JE. A 10-year follow-up study of IMZ and TPS implants in the edentulous mandible using bar-retained overdentures. Int. J. Oral Maxillofac Implants, 1995; 10: Branemark PI, Hansson BO, Adell R, Breine U, Lindstrom J, Hallen O, Ohman A. Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience froma 10-year period. Scandinavian Journal of Plastic and Reconstructive Surgery Suppl 1977; 16: Buser D, von Arx T, Ten Bruggenkate C. Basic surgical principles with ITI implants. Clin Oral Impl Res, 2000; 11:

27 9. Albrektsson T, Branemark PI, Hansson HA, Lindstrom J. Osseointegrated titanium implants. Requirements for ensuring a longlasting, direct bone-to-implant anchorage in man. Acta Orthopaedica Scandinavica, 1981; 52: Zarb GA. Osseointegration: A Requiem for the Periodontal Ligament? Int. J. Oral Maxillofac. Implant, 1991; 11: El Askary A.S, Meffert R.M, Griffin T. Why do dental implants fail? Part II. Implant Dentistry, 1999; 8: Branemark P.I, Zarb G.A, Albrektsson T. Tissue-integrated prostheses. Osseointegration in clinical dentistry. Quintessence Publ. Co. Inc, Chicago, Roberts WE. Bone tissue interface. Journal of Dental Education, 1988; 52: Charles M, Weiss AW. Principles and practice of implant dentistry, First adition, Mosby, Davis J.E. The bone biyomaterial ınterface, Universty of Toronto Press, Toronto, Puleo D.A, Nanci A. Understanding and controlling the bone implant interface, Biomaterials, 1999; 20: Wolfinger GJ, Balshi TJ, Rangert B. Immediate functional loading of Branemark system implants in edentulous mandibles: clinical report of

28 the results of development and simplified protocols. Int. J. Oral Maxillofac. Implant, 2003; 18: Colomina LE. Immediate loading of implant-fixed mandibular prostheses; a prospective 18-month follow-up clinical study-preliminary report. Implant Dentistry, 2001; 10: Albrektsson T. Direct bone anchorage of dental implants. J.Prosthet. Dent, 1983; 50: Piattelli A, Trisi P, Romasco N. Histologic analysis of a screw implant retrieved from man: influence of early loading and primary stability. Journal of Oral Implantology, 1993; 19: Piattelli A, Scarano A, Piattelli M. Histologic observations on 230 retrieved dental implants: 8 years' experience. Journal of Periodontology, 1998; 69: Sullivan DY, Sherwood RL, Collins TA. The reverse-torque test; a clinical report. Int. J. Oral Maxillofac. Implant, 1996; 11: Meredith N, Friberg B, Sennerby L. Relationship between contact time measurements and PTV values when using the Periotest to measure implant stability. Int. J. Prosthodont, 1998; 11: Huang HM, Lee SY, Yen CY. Resonance frequency assessment of dental implant stability with various bone qualities: a numerical approach. Clin. Oral Impl. Res, 2002; 13:

29 25. Meredith N, Alleyne D, Cawley P. Quantitative determination of the stability of the implant-tissue interface using resonance frequency analysis. Clin. Oral Impl. Res, 1996; 7: Esposito M, Hirsch JM, Lekholm U. Biological factors contributing to failures of osseointegrated oral implants. Success criteria and epidemiology. European Journal of Oral Sciences, 1998; 106: Sunden S, Grondahl K, Grondahl HG. Accuracy and precision in the radiographic diagnosis of clinical instability inbranemark dental implants. Clin. Oral Impl. Res, 1995; 6: Szmukler-Moncler S, Piattelii A, Favero GA. Considerations preliminary to the application of early and immediate loading protocols In dental implantology. Clin. Oral Impl. Res, 2000; 11: Reddy MS, Wang IC. Radiographic determinants of implant performance. Adv. Dent. Res, 1999; 13: Ludlow BJ, Nason H.R, Hutchens HL. Radiographic evaluation of alveolar crest obscured by dental implants. Implant Dentistry, 1995; 4 : Jemt T, Chai J, Harnett J. A 5-year prospective multicenter follow-up report on overdentures supported by osseointegrated Int. J. Oral Maxillofac. Implant, 1996; 11: Hollender L, Rockler B. Radiographic evaluation of osseointegrated implants in the jaws. Journal of Dentomaxillofacial Radiology, 1980; 9:

30 33. Sennerby L, Roos J. Surgical determinants of clinical success of osseointegrated oral implants a review of the literature. Int. J. Prosthodont, 1998; 11: Leimola R, Peltola J, Oksala E. ITI titanium plasma-sprayed screw implants in the treatment of edentulous mandibles: A follow-up study 39 patients. Int. J. Oral Maxillofac Implants, 1995; 10: Leonhardt A, Gröndahl K, Bergström C. Long-term follow-up osseointegrated titanium implants using clinical, radiographic and microbiological parameters. Clin. Oral Impl. Res, 2002; 13: Levine R, Rose L, Salama H. Immediate loading of root-form implants: two case reports 3 years after loading. Int J Periodontics Restorative Dent, 1998; 18: Li DH, Liu BL, Zou JC, Xu KW. Improvement of osseointegration of titanium dental implants by amodified sandblasting surface treatment: an in vivo interfacial biomechanics study. Implant Dentistry, 1999; 8: Jung YC, Han CH, Lee KW. A 1-year radiographic evaluation of marginal bone around dental implants. Int. J. Oral Maxillofac. Implant, 1996; 11: Wyatt CC, Bryant SR, Avivi-Arber L. A computer-assisted measurement technique to assess bone proximal to oral implants on intraoral radiographs. Clin. Oral Impl. Res, 2001; 12:

31 40. Misch CE. The implant quality scale: a clinical assessment of the healthdisease continuum. Oral Health, 1998; 88: Sul YT, Johansson CB, Jeong Y. Resonance frequency and removal torque analysis of implants with turned and anodized surface oxides. Clin. Oral Impl. Res, 2002; 13: Stanford CM, Brand RA. Toward an understanding of implant occlusion and strain adaptive bone modeling and remodeling J.Prosthet. Dent, 1999; 81: Hermann S.J, Cochran D.L, Nummikoski VP. Crestal bone changes around titanium implants. A radiographic evaluation of unloaded nonsubmerged and submerged implants in the canine mandible. J. Periodontol, 1997; 68: Ludlow BJ, Nason HR, Hutchens HL. Radiographic evaluation of alveolar crest obscured by dental implants. Implant Dentistry, 1995; 4: Manz MC, Moms HF, Ochi S. An evaluation of the Periotest system. Part I: Examiner reliability and repeatability of readings. Dental Implant Clinical Group (Planning Committee). Implant Dentistry, 1992; 1: Cranin AN, DeGrado J, Kaufman M. Evaluation of the Periolesi as a diagnostic tool for dental Implants. Journal of Oral Implantology, 1998; 24:

32 47. Johansson P, Strid KG. Assessment of Bone Quality From Cutting Resistance During Implant Surgery. Int. J. Oral Maxillofac. Implant, 1994; 7: Da Cunha HA, Francischone CE, Filho HN, de Oliveira RC. A comparison between cutting torque and resonance frequency in the assessment of primary stability and final torque capacity of standard and TiUnite single-tooth implants under immediate loading. Int J Oral Maxillofac Implants, 2004; 19: Friberg B, Sennerby L, Grondahl K, Bergstrom C, Back T, Lekholm U. On cutting torque measurements during implant placement. A 3-year clinical prospective study. Clin Implant Dent Relat Res, 1999; 1: Johansson P, Strid KG. Assessment of bone quality from placement resistance during implant surgery. Int J Oral Maxillofac Implants, 1994; 9: Friberg B, Sennerby L, Meredith N, Lekholm U. A comparison between cutting torque and resonance frequency measurements of maxillary implants. A 20-month clinical study. Int. J. Oral Maxillofac Implants, 1999; 28: Ottoni JM, Oliveira ZF, Mansini R, Cabral AM. Correlation between placement torque and survival of single-tooth implants. Int J Oral Maxillofac Implants, 2005; 20: Turkyılmaz I. A comparison between insertion torque and resonance frequency in the assessment of torque capacity and primary stability of

33 Branemark system implants Journal of Oral Rehabilitation, 2006; 1: Meredith N. Assessment of implant stability as a prognostic determinant. Int. J. Prosthodont, 1998; 11: Sennerby L, Meredith N. Resonance frequency analysis: measuring implant stability and osseointegration. Compendium of Continuing Education in Dentistry, 1998; 19: Ramp LC, Jeffcoal RL. Dynamic Behavior of Implants as a Measure of Osseointegralion. Int J Oral Maxillofac Implants, 2001; 16: Colomina LE. Immediate loading of implant-fixed mandibular prostheses; a prospective 18-month follow-up clinical study-preliminary report. Implant Dentistry, 2001; 10: Manz MC, Moms HF, Ochi S. An evaluation of the Periotest system. Part I: Examiner reliability and repeatability of readings. Dental Implant Clinical Group (Planning Committee). Implant Dentistry, 1992; 1: Reva MB, Thomas WO, Meredith N, Cochran DL. Resonance Frequency Measurement of Implant Stability In Vivo on Implants with a Sandblasted and Acid-Etched Surface Int. J. Oral Maxillofac Implant, 2003; 18: Colomina LE. Immediate loading of implant-fixed mandibular prostheses; a prospective 18-month follow-up clinical study-preliminary report. Implant Dentistry, 2001; 10:

34 61. Balshi TJ, Wolfinger GJ. Immediate loading of Branemark implants in edentulous mandibles: a preliminary report. Implant Dentistry, 1997; 6: Leize EM, Hemmerle J, Leize M. Characterization at the bone crystal level, of the titanium-coating/bone interfacial zone. Clin Oral Impl Res, 2000; 11: Albrektsson T, Berglundh T. & Lindhe J. Osseointegration: Historic background and current concepts. Clinical Periodontology and implant dentistry.4th Edition Blackwell, 2003; Berglundh T, Abrahamsson I, Lang NP, Lindhe J. De novo alveolar bone formation adjacent to endosseous implants. A model study in the dog. Clin. Oral Impl. Res, 2003; 14: Cardaropoli, G, Araujo M, Lindhe J. Dynamics of bone tissue formation in tooth extraction sites. An experimental study in dogs. Journal of Clinical Periodontology 2003; 31: Davies J. Mechanisms of endosseous integration. Int. J. Periodontics, 1998; 11:

35 ÖZGEÇMİŞ 1987 yılında Denizli de doğdum. Ġlk ve Orta öğrenimimi Akkent Cumhuriyet Ġlköğretim Okulunda, lise öğrenimimi Çal Yabancı Dil Ağırlıklı Lisede tamamladım yılında Ege Üniversitesi DiĢ Hekimliği Fakültesini kazandım