Üst solunum yolu infeksiyonları, çocukluk çağının en sık görülen ve doktora en

Transkript

1 DERLEME Hacettepe T p Dergisi 2006; 37: Üst solunum yolu infeksiyonlar nda medikal tedavideki yenilikler Gülten Seçmeer 1, lker Devrim 2 1 Prof. Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, İnfeksiyon Ünitesi, Ankara 2 Uzman Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, İnfeksiyon Ünitesi, Ankara Üst solunum yolu infeksiyonları, çocukluk çağının en sık görülen ve doktora en sık başvuru nedeni olan infeksiyon grubunu oluşturur. Üst solunum yolu infeksiyonlarının antibiyotik seçiminde aşağıda belirtilen hususları göz önüne almak gerekir [1]: Mikrobiyolojik faktörler: Öncelikle belirlenmesi gereken infeksiyonun etkeni ve etkenin dirençlilik durumudur. Ayrıca, viral, bakteriyel veya mikst infeksiyon şeklinde olabilir. Bu ayrımı yapmak her zaman kolay olmayabilir. Tedavide dirençlilik durumları ve risk faktörleri göz önüne alınmalıdır. Antibiyotik kullanımına olan ihtiyaç: Üst solunum yolu infeksiyonlarının çoğu antibiyotik verilmeden spontan iyileşir ve mortaliteleri düşüktür. Ancak düşük de olsa ciddi komplikasyon gelişme riski (örneğin; orta-kulak infeksiyonlarının komplikasyonuna bağlı menenjit gibi) olduğundan klinisyenlerin antibiyotik kullanımı etkilenmektedir. Ailelerin beklentileri: Semptomların ağrılı olması nedeniyle ailelerin ilaç beklentileri de doktorların antibiyotik reçete etmelerine etki etmektedir. Gereksiz antibiyotik kullanımı konusunda gerek aileler gerekse doktorlar bilgilendirilmeli, yakın takip yönünden aile ve doktorlar arasında iyi bir iletişim kurulmalı ve gerektiğinde antibakteriyel ajanlar verilmelidir. Diğer faktörler: Kültürel ve sosyal faktörler de antibiyotik kullanımında çok önemli olan ilaca uyumu etkilemektedir. Düzensiz ilaç kullanımı dirençliliğin gelişmesinde en önemli rolü oynayan faktördür. Sonuç olarak; öncelikle üst solunum yolu infeksiyonlarında antibiyotik verilip verilmeyeceğine doğru karar verilmelidir. Antibiyotik verilecekse antibiyotik seçiminde ilacın etkinliği, yan etkisi ve maliyeti göz önüne alınmalıdır. Ayrıca, bu faktörlerin yanı sıra özellikle de çocuklarda ilaca uyumun sağlanması konusunda ebeveynler ve büyük çocuklar eğitilmelidir. AKUT TONS LLOFARENJ TLER Tanım Akut tonsillofarenjit, farenksin ve tonsillerin akut infeksiyonudur. Etyoloji Akut tonsillofarenjitlerin en sık nedeni virüslerdir. Bu virüsler; adenovirüs, Epstein-Barr virüs, respiratuar sinsityal virüs (RSV), parainfluenza virüs, influenza A virüs, Herpes simpleks virüs, rinovirüs, koronavirüs, koksakivirüs ve ekovirüslerdir. 194 H ACETTEPE T IP D ERG S

2 Üst solunum yolu infeksiyonlar nda medikal tedavideki yenilikler Çocuklardaki bakteriyel tonsillofarenjitin en sık nedeni grup A beta-hemolitik streptokoklar (GABHS) dır. Tüm vakaların %15-30 undan sorumludur. Diğer etkenler daha seyrek olarak görülür ve grup C, G, F streptokoklar, Corynebacterium diptheriae, Corynobacter haemolyticum, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae ve anaeroplardır. %20-50 vakada ise etken saptanamaz. GABHS infeksiyonları dört yaşından küçük çocuklarda daha az sıklıkla görülür ve esas olarak 4 yaş çocuklarda vakaların %65 inden sorumludur. Klinik tablo GABHS ye bağlı tonsillofarenjitte özellikle ateş ve boğaz ağrısı belirgin şikayettir. Ateş, boğaz ağrısı, yutma güçlüğü, baş ağrısı, karın ağrısı ve kusma görülebilirken; nezle, öksürük ve konjunktivit gibi bulgular viral kökenli tonsillofarenjiti düşündürmelidir. Fizik muayenede farenkste ödem, tonsillerde büyüme, membran veya eksüdasyon, yumuşak damakta peteşiler ve ön servikal lenf bezlerinde büyüme görülür. Döküntü eşlik ederse tanı kızıl olarak değerlendirilir. Tanı GABHS ye bağlı tonsillofarenjitlerde boğaz kültürü altın standarttır ve uygun şekilde alındığında duyarlılığı %95 oranına kadar çıkabilmektedir. Ayrıca, günümüzde sıklıkla kullanılmaya başlanan hızlı antijen testlerinde (RAT: Rapid Antijen Testi) spesifisite ve sensitivitesinin sırasıyla %100 ve %96 oranına çıktığı da belirtilmektedir [2]. Bu nedenle özellikle iki tanı metodunun birleştirildiği bir algoritma IDSA tarafından önerilmiştir (Şekil 1). Bu algoritmada özellikle RAT negatif olan çocuklarda boğaz kültürü alınmasına dikkat edilmelidir. Buna karşın erişkinlerde RAT negatif olduğunda boğaz kültürü alınmasına gerek yoktur. Tedavi GABHS ye bağlı tonsillofarenjitler mutlaka tedavi edilmelidir. Tedaviyle; Klinik şikayetlerin kısa sürede düzeltilmesi, Süpüratif komplikasyonların önlenmesi (sinüzit, otitis media, peritonsiller apse, retrofarengeal apse ve süpüratif servikal lenfadenit), Süpüre olmayan komplikasyonların önlenmesi (akut romatizmal ateş, akut glomerülonefrit), Okul, kreş veya işe kısa sürede dönüşün sağlanması, Yakın temasta bulunan kişilere hastalığın bulaşmasının önlenmesi amaçlanmaktadır. GABHS tonsillofarenjitinde penisilin ilk tercih edilen ilaçtır. Penisilin uzun yıllardır yaygın olarak kullanılmasına rağmen dirençli grup A streptokoklar ve minimum inhibitör konsantrasyonu (MİK) nda artış bildirilmemiştir. Penisilin tedavisi oral penisilin (penisilin V, amoksisilin) veya intramusküler (IM) penisilin (benzatin penisilin G, prokain Pen G IM) şeklinde olabilir (Tablo 1). Penisiline alternatif ilaçlar ise; özellikle penisiline allerjisi olanlarda ikinci tercih makrolidlerdir ve dozlar aşağıdaki gibidir: a. Eritromisin: Etil süksinat: 40 mg/kg/gün (oral 2 doz) 10 gün. Estolat: mg/kg/gün (oral 2 doz) 10 gün. Klinik ve epidemiyolojik özellikler Düşündürmüyor Düşündürüyor Semptomatik tedavi Negatif Boğaz kültürü Negatif Antijen tanı testi (RAT) Pozitif Pozitif Antimikrobiyal tedavi Şekil 1. Akut tonsillit tanı ve değerlendirmesi. Cilt 37 Say

3 Seçmeer ve Devrim Tablo 1. Akut tonsillit tedavisinde birinci tercih olan penisilinlerin kullanımı (oral veya parenteral) Çocuk Erişkin Veriliş yolu Süre Penisilin V 250 mg/doz/ 500 mg/2 doz Oral 10 gün 2 (FDA onaylı) veya 3 doz Benzatin 600,000 U 1,200,000 U IM/tek doz 1 gün penisilin G < 27 kg > 27 kg Benzatin 600,000 U 1,200,000 U IM/tek doz 1 gün penisilin G + + * Prokain Pen G 300,000 U 800,000 U Amoksisilin 125 mg/kg/gün 250 mg/kg/gün Oral 3 doz 10 gün * Prokain Pen G dozu (IM): hastalığın şiddetine göre 1 ila 10 doz arasında verilebilir. Sonuncu dozdan sonra penadur LA yapılabilir. FDA: Food and Drug Administration, IM: İntramusküler. b. Klaritromisin: 15 mg/kg/gün (oral 2 doz) 10 gün. c. Azitromisin: 12 mg/kg/gün (oral tek doz) 5 gün (etkisi 10 gün sürmektedir). Ayrıca, makrolidler dışında klindamisin: mg/kg/ gün (oral 3 doz, 10 gün süreyle) kullanılabilir [3]. GABHS tedavisinde üçüncü seçenek sefalosporinlerdir. Genel olarak penisilinlere göre daha pahalı olmaları, yan etkileri ve akut romatizmal ateşi (ARA) engellediklerine dair çalışmaların olmaması dezavantajlarıdır. Ancak bakterisidal etkileri vardır. Bu antibiyotikler; sefpodoksim, sefuroksim, sefadroksil, sefdinir, seftibuten ve sefiksimdir. Trimetoprim-sülfametoksazol ve tetrasiklin, dirençlilik nedeniyle tedavide yeri olmayan antibiyotiklerdir. Tedavide dikkat edilmesi gereken en önemli nokta tedavi süresine tam olarak uyulmasıdır. Tedavinin tamamlanmaması veya düzenli alınmaması ARA riskinde artışa, tedavi yetersizliğine (relapsa) ve süpüratif komplikasyonlara yol açmaktadır. Antimikrobiyal tedavinin en önemli amacı ARA nın engellenmesidir. Tedaviye dokuzuncu günde başlansa bile ARA %100 engellenebilmektedir. Son yıllarda tedavide doz sayısının azaltılması ve süresinin kısaltılması ile ilgili araştırmalar mevcutsa da ARA nın sık görüldüğü ülkelerde tercih edilmemelidir. GABHS ye bağlı tonsillofarenjitli çocuklarda tedavi sonrasında rutin boğaz kültürü almaya gerek yoktur [4]. GABHS taşıyıcılığında tedavi ve örneğin kreşler gibi kalabalık topluluklarda GABHS için rutin kültür taraması yapılması gereksizdir. GABHS nin profilaktik tedavi endikasyonları ise şunlardır: Hasta ile yakın teması olan aile fertleri, okul arkadaşları, Streptokok epidemisi varsa, Ailede ARA öyküsü olanlar, ARA insidansı yüksek olan bölgelerde yaşayanlar, Toplumsal kalabalık yerler (ordu, okul, enstitü...), İnvaziv GAS infeksiyonu (aile fertleri, sağlık personeli), Nefrit suşu salgını varsa düşünülmelidir. Tekrarlayan GABHS infeksiyonları aynı suş ile tedaviye uyumsuzluğa bağlı olarak relaps şeklinde veya farklı suşlara bağlı olarak görülebilir. Oral florada bulunan etkenlerin (stafilokoklar ve anaeroplar gibi) ürettikleri beta-laktamazlara bağlı olarak penisilinin inaktif hale gelmesi ve etkisinin azalmasına bağlı olarak penisilin tedavi yetmezliği gelişmektedir [5-7]. GABHS taşıyıcılığının tedavisinde klindamisin 20 mg/kg/gün (2 doz-10 gün), amoksisilin-klavulanik asit 40 mg/kg/gün (2-3 doz/10 gün), yaşına göre penisilin G (600,000-1,200,000 U) + rifampisin. Oral penisilin V veriliyorsa 10 günlük tedavinin son dört günü veya penadur LA + 2 gün rifampisin şeklinde kullanılır [4]. AKUT OT T S MED A Akut otitis media (AOM) orta kulakta efüzyon ile birlikte orta kulak inflamasyonunun bulguları olan kulak ağrısı (otalji), otore, ateş ve irritabilite bulgularının eşlik ettiği durumdur. Efüzyonlu otitis media (EOM) ise inflamasyon bulguları olmadan orta kulakta sıvı birikmesidir [8]. Persistan AOM, antibiyotik başlandıktan 48 saat sonra bulguların kötüleşmesi veya bulguların sebat etmesi olarak tanımlanır. Rekürren AOM ise altı aylık sürede üç veya daha fazla, 12 aylık sürede ise dört veya daha fazla AOM epizodu geçirilmesi olarak tanımlanır. Etyoloji AOM vakalarının %70 i bakteriyel kökenlidir ve etyolojisinde en sık etken Streptococcus pneumoniae dır. 196 H ACETTEPE T IP D ERG S

4 Üst solunum yolu infeksiyonlar nda medikal tedavideki yenilikler Diğer önemli etyolojik ajanlar; non-haemophilus influenzae tip B ve Moraxella catarrhalis tir. S. pneumoniae tüm otit vakalarının %40-50 sinden sorumludur [9]. Streptococcus pyogenes daha çok okul yaş grubu çocuklarda otite neden olmakla birlikte (yaklaşık olarak < %10), perforasyon görülme sıklığının yüksek olması açısından önemlidir. Virüsler ise daha az sıklıkla AOM ye neden olur; RSV, parainfluenza, influenza A ve B virüsler orta kulak sıvısında en sık olarak izole edilen viral ajanlardır. Klinik tablo Özellikle AOM kendini, küçük çocuklarda kulak ağrısı, kusma, huzursuzluk, ateş, öksürük, bulantı ve iştahsızlık ile belli ederken, EOM kulakta uğultu, tıkanıklık hissi ve işitme azlığı gibi şikayetlere neden olur veya şikayet olmadan tesadüfen yakalanabilir. Tanı Pnömatik otoskopla yapılan muayenede, timpanik membranın hiperemik, bombe, mat ve hareketsiz görülmesiyle tanı konulur. Pnömatik otoskopun AOM tanısında sensitivitesi %90, spesifisitesi yaklaşık %80 dir [10]. Ancak özellikle çok ağlayan çocuklarda zarın hiperemik olabileceği unutulmamalıdır. AOM nin tanısında timpanosentez altın yöntemdir ve özellikle tedaviye cevap vermeyen vakalarda, persistan, refrakter ve rekürren otitis media vakalarında tercih edilmelidir. Kültür özellikle dirençli vakalarda tedavi seçiminde önemlidir. AOM en sık 6-12 ay arasında pik yapar. Yapılan çalışmalarda çocukların; - %62 si 1 yaşına kadar 1 AOM epizodu, - %17 si 1 yaşına kadar 3 AOM epizodu, - %71 i 3 yaşına kadar 1 AOM epizodu, - %93 ü 7 yaşına kadar en az 1 AOM epizodu, - %74 ü 7 yaşına kadar 3 veya daha fazla AOM epizodu geçirdiği bildirilmiştir. Tedavi AOM doğal seyrinde %86-92 oranında iyileşir. AOM de antibiyotik tedavisiyle semptom ve bulguların daha hızlı düzeltilmesi, erken (mastoidit, menenjit, fasiyal paralizi, beyin apsesi) ve geç dönem (işitme kaybı, konuşmada gecikme, dil öğrenme sorunu, iletişim ve davranış bozuklukları) komplikasyonların engellenmesi amaçlanır. Ancak AOM tedavisinde dirençlilik oranı giderek artış göstermektedir. Dirençli bakterilere bağlı AOM aşağıdaki vakalarda düşünülmelidir: Cilt 37 Say Önceden antibiyotik kullanımı, Kreşe gitme, Kış mevsimi-patojenlerle sık temas, Rekürren otitis medialı çocuklar, Kardeşi olanlar. AOM tedavisinde dirençlilik gelişmesini engellemek için; Yanlış tanıdan kaçınılmalı, AOM-EOM ayrımı iyi yapılmalı, Uygun tedavi endikasyonu konulmalı, Dirençlilik durumuna göre antibiyotik seçilmeli, Ebeveyn ve doktorlar bu konuda eğitimle bilgilendirilmelidir [11]. AOM de etkenlere göre dirençlilik paternleri ülkeden ülkeye değişmektedir. Ülkemizde pnömokoklara karşı penisilinin orta dirençlilik oranı % , yüksek dirençlilik oranı ise %0-3 tür. AOM de spontan iyileşme görülmesi nedeniyle günümüzde değişik tedavi seçenekleri bulunmaktadır (Tablo 2). Tiplendirilemeyen H. influenzae nın beta-laktam dirençlilik oranı %55, M. catarrhalis in ise %100 dür [12]. AOM tedavisinde ilk tercih amoksisilin (yüksek doz, 90 mg/kg/gün) dir. İkinci tercihler arasında ise amoksisilin-klavulanik asit veya sefalosporinler yer alır (sefdinir 14 mg/kg/gün, sefprozil 30 mg/kg/gün, sefuroksim aksetil 30 mg/kg/gün, sefpodoksim 10 mg/kg/gün, seftriakson 50 mg/kg/gün) [13-19] (Tablo 3). AOM için kullanılabilecek diğer antibiyotikler ise yeni makrolidler (telitromisin) ve florokinolonlardır (gatifloksasin, levofloksasin). Bu antibiyotikler özellikle, izole edilen bakteriler bu antibiyotiklere hassassa ve Tablo 2. Akut otitis media tedavisi Yaş Kesin tanı Olası tanı < 6 ay Antibiyotik tedavi + Antibiyotik tedavi + 6 ay-2 yaş Antibiyotik tedavi + Hastalık bulguları: a. Hafifse* gözlem b. Ağırsa** antibiyotik tedavi + 2 yaş Hastalık bulguları ağırsa: Gözlem*** antibiyotik tedavi + Hafifse gözlem * Hafif hastalık bulguları: hafif kulak ağrısı, ateş < 39 C ** Ağır hastalık bulguları: şiddetli kulak ağrısı, ateş 39 C *** Gözlemde: Ağrı kesici (parasetamol, ibuprofen) verilir saat gözlenir. Semptom ve bulgular devam eder veya artarsa antibiyotik başlanır. 197

5 Seçmeer ve Devrim Tablo 3. Akut otitis media tedavisi AOM EOM Antibiyotikler Faydalı etkileri var Endike değil Spontan düzelme var 3 ayda spontan düzelme %60 (%70-90); (< 2 yaş; %30) Destek tedavisi Kortikosteroid - Kısa süreli etkili Antihistaminik Allerjisi olanlarda başlangıçta Dekonjestan semptomların kontrolünde yararı olabilir. Etkisiz Mukolitik Tartışma konusu Xylitol Etkisiz Probiyotik alfa-hemolitik streptokoklar, Etkisiz oseltamivir profilaksisi, immünglobulin Cerrahi tedavi Miringotomi Timpanostomi tüp takılması AOM: Akut otitis media, EOM: Efüzyonlu otitis media. Adenoidektomi ± tonsillektomi beta-laktamlara karşı hastanın allerjisi varsa tercih edilmelidir (Şekil 2). AOM tedavisinin süresi, bazı önerilere göre değişiklik göstermekle beraber genellikle 10 gündür. Ancak uzun süreli tedavilerde uyum sorununun olması nedeniyle kısa süreli antibiyotik tedavisi gündeme gelmiştir. Kısa süreli tedavi süresi beş gündür ve 10 günlük uzun tedavi kadar başarılı bulunmuştur. Ancak bu uygulama iki yaşından büyük çocuklarda tercih edilmeli, rekürren otitis media veya riskli çocuklarda kesinlikle kullanılmamalıdır (Tablo 3). AOM tedavisinde başarısızlığa neden olan faktörler: Tanının doğru olmaması, İlaçlara uyumsuzluk, İlaç doz, sıklık ve süresinin yetersizliği, yan etkileri, Antibiyotiklerin farmakokinetik/farmakodinamik etkinliğinin iyi olmaması, Bakteri + viral infeksiyon (mikst infeksiyon), Dirençli bakteri. Rekürren veya persistan AOM tedavisinde ise yüksek doz amoksisilin veya amoksisilin-klavulanik asit ilk Önceki ayda antibiyotik kullandı mı? HAYIR 0. gün: Klasik dozda 45 mg/kg amoksisilin veya Yüksek doz amoksisilin mg/kg/gün 3. gün tedavi yetmezliği: Yüksek doz amoksisilin-klavulanik asit ( mg/kg/gün) veya Sefuroksim aksetil veya Seftriakson intramusküler/3 gün gün tedavi yetmezliği: 3. gün tedavinin aynı EVET 0. gün: Yüksek doz amoksisilin veya Yüksek doz amoksisilin-klavulanik asit veya Sefuroksim aksetil 3. gün tedavi yetmezliği: Seftriakson intramusküler/3 gün veya Klindamisin (Haemophilus influenzae ve Moraxella catarrhalis e etkili değil) Timpanosentez yapılır gün tedavi yetmezliği: Yüksek doz amoksisilin-klavulanik asit veya Sefuroksim aksetil veya Seftriakson intramusküler/3 gün Timpanosentez Şekil 2. Akut otitis media tedavisi. 198 H ACETTEPE T IP D ERG S

6 Üst solunum yolu infeksiyonlar nda medikal tedavideki yenilikler seçenektir, ancak tedavi yetersizliği durumlarında intramusküler seftriakson tercih edilir [13,19] (Şekil 3). Rekürren AOM infeksiyonlarından korunmak için; Aşı: Konjuge pnömokok aşısı PCV-7 yapılabilir (2., 4. ve 6. ay, ay); yaşına göre aşı dozu ayarlanır. Booster dozu, konjuge ya da polisakkarid pnömokok aşısı şeklinde ( 2 yaş) hastanın yaşına göre karar verilir. Konjuge pnömokok aşısının AOM epizodunu %6-7 oranında azalttığı, rekürren AOM yi %16-26 oranında önlediği ve tüp takılmasını %26 oranında azalttığı gösterilmiştir [20]. Aynı zamanda hastanın yaşına göre H. influenzae tip B aşısı da yapılmalıdır. İnfluenza aşısı (grip aşısı) ile de AOM epizodunda %30-36 oranında azalma sağlanmıştır. Antibiyotik profilaksisi: Altı-yirmi dört aylık rekürren otitis medialı çocuklarda uygulanır (immün sistem ve östaki disfonksiyonları normale dönünceye kadar uygulanır, 2 yaş). Profilaksi ile kolonizasyon ve AOM epizodunda azalma sağlanmasına rağmen profilaktik antibiyotik kesilince tekrarlar görülmesi ve dirençlilik gelişmesi riski olması nedeniyle her hastada kullanılmamalıdır. Sonuç olarak; AOM tedavisinde karar verirken, her hasta ayrı ayrı ve risk faktörleri göz önünde tutularak değerlendirilmelidir. AKUT BAKTER YEL R NOS NÜZ T Akut bakteriyel sinüzit (ABS) sinüs mukozalarının infeksiyonudur ve sıklıkla burun mukozasını da kapsadığı için rinosinüzit olarak tanımlanmaktadır. Sıklıkla Önceki ay içinde antibiyotik kullanımı Hayır Evet Risk faktörleri: Kreşe gitme < 2 yaş Risk faktörü yok Penisiline dirençli S. pneumoniae için yüksek risk Beta-laktamaz pozitif H. influenzae, M. catarrhalis için yüksek risk Penisiline dirençli S. pneumoniae ve beta-laktamaz pozitif H. influenzae, M. catarrhalis için yüksek risk Klasik veya yüksek dozda Amoksisilin Eğer penisiline aşırı allerjikse: TMP-SMZ Eritromisin-sülfisoksazol Azitromisin Klaritromisin Yüksek dozda amoksisilin veya amoksisilin-klavulanik asit 90 mg/kg veya üçüncü kuşak sefalosporinler: Sefdinir Sefpodoksim Sefprozil Sefuroksim Amoksisilin-klavulanik asit veya sefalosporinler: Sefdinir Sefiksim Sefpodoksim Sefprozil Seftibuten Sefuroksim Yüksek doz amoksisilin veya amoksisilin-klavulanik asit 90 mg/kg veya sefalosporinler: Sefdinir Sefpodoksim Sefprozil Sefuroksim Şekil 3. Persistan ve rekürren akut otitis mediada tedavi şeması. Tedavi yetmezliği Seftriakson intramusküler/3 gün Timpanosentez Kültür sonucuna göre antibiyotik tedavisi verilir Cilt 37 Say

7 Seçmeer ve Devrim üst solunum yolu infeksiyonlarının bir komplikasyonu olarak görülür. Hem yetişkinlerde hem de çocukların doktora başvuru sebeplerinde ilk sıralarda yer alır. Örneğin; Amerika Birleşik Devletleri (ABD) nde yılda 20 milyon, Almanya da ise yılda 6 milyon vaka görülmektedir [21]. Çocuklarda en sık maksiller sinüzit görülür. Bunu etmoid sinüzit takip eder. Çocuklarda frontal ve sfenoidal sinüzitler daha az görülür. Genel olarak sinüzit, semptomların süresine göre üçe ayrılır. Akut sinüzitte belirtiler 30 günden az sürerken; subakut sinüzitte bu süre gün, kronik sinüzitte 90 günden uzundur. Sinüzit komplikasyonları nadir ancak ciddi komplikasyonlardır. İntrakranial (menenjit, beyin apsesi) ve orbital (orbital, preseptal selülit ve orbital apseler) komplikasyonlar şeklinde görülür [22]. Etyoloji Çocuklarda akut sinüzitin etyolojisinden sorumlu en önemli bakteriyel ajanlar S. pneumoniae (%25-30), tiplendirilemeyen H. influenzae (%15-20) ve M. catarrhalis (%15-20) tir. Bu mikroorganizmalarda direnç giderek önemli bir sorun haline gelmiştir. H. influenzae ve M. catarrhalis beta-laktamaz üretebildikleri için amoksisiline dirençlilik oranları oldukça yüksektir. Son yıllarda yapılan çalışmalarda S. pneumoniae da makrolidlere %29, sefalosporinlere %27-54 oranında direnç bildirilmiştir. Ayrıca, H. influenzae nın makrolidlere karşı direncinin %97 ye kadar yükseldiği, amoksisilinlere karşı olan direncinin de %30 dan fazla olduğu bildirilmiştir [21]. Kronik sinüzitlerde ise akut sinüzitten farklı ajanlar rol oynar. Bunlar arasında Staphylococcus aureus, S. pyogenes, Pseudomonas aeruginosa, anaerop bakteriler ve bakteriler dışında mantarlar önemli rol oynamaktadır [23-25]. Kronik sinüzit etyolojisinde; rekürren üst solunum yolu infeksiyonları, allerjik-nonallerjik rinit, siliyer diskinezi, kistik fibrozis, immünyetmezlikler, anatomik bozukluklar, gastroözefageal reflü ve fungal kolonizasyon araştırılmalıdır [23]. Klinik ABS de klinik tabloda üst solunum yolu belirtilerinin yanında, nazal ve özellikle postnazal akıntı, özellikle gece artan öksürük, ateş, özellikle göz kürelerinin arkasına lokalize olmak üzere baş ağrısı, kusma ve periorbital ödem görülebilir. Tanı ABS tanısı öncelikle klinik olarak konulur. Oksipitomental (Water s grafisi) grafide yaygın opasifikasyon, 4 mm ve üzerinde mukozal kalınlaşma ve hava-sıvı seviyesi tanı koymaya yardımcı olmakla birlikte, sinüs gelişim süresinin her çocukta aynı olmaması ve yapısal farklılıklar nedeniyle her zaman yeterli olmayabilir. Bilgisayarlı tomografi ise her hastaya çekilmemeli; komplike sinüs infeksiyonları, sık tekrarlayan vakalar ve uzayan ve tedaviye cevapsız vakalarla sınırlı tutulmalıdır. Özellikle immünsüpresif hastalarda (Aspergillus ve Mucor infeksiyonlarında) önemlidir. Tedavi ABS de spontan düzelme oranı çocuklarda %49.6, erişkinlerde %46.6 oranında seyreder. Ancak hastanın şikayetleri en az 10 gün sebat ederse (nazal akıntı veya obstrüksiyon, öksürük, baş ağrısı, ateş vs.) veya semptomlar beş-yedi gün sonra kötüleşme gösterirse antibiyotik başlanır. ABS nin tedavi süresi 10 gündür [21,26]. Antibiyotik tedavisindeki esas amaç sinüzite bağlı komplikasyonların ve kronik sinüzitin gelişmesinin engellenmesidir. Ayrıca, tedavi ile klinik bulguların daha hızlı düzeldiği gösterilmiştir. ABS de antibiyotik seçiminde aşağıdaki faktörler dikkate alınmalıdır: Lokal dirençlilik paternleri, Hastalığın şiddeti, Olası patojenlere karşı antibiyotiğin geniş spektrumu, İlaçların farmakodinamik/farmakokinetik etkinliği, Hastanın önceden antibiyotik kullanması, Hastanın antibiyotik allerjisinin olup olmaması. ABS tedavisinde ilk seçenek, beta-laktam antibiyotikler (amoksisilin, amoksisilin-klavulanik asit) dir. Sefalosporinler ise ikinci tercihtir (sefdinir, sefprozil, sefuroksim aksetil, sefpodoksim, seftriakson). Florokinolonlar (moksifloksasin, gatifloksasin, levofloksasin) üçüncü tercih seçenek olup, daha çok erişkinlerde, dirençli vakalarda ve kronik sinüzitte kullanılır. Hastanın beta-laktam allerjisi varsa ve etkenin hassasiyeti biliniyorsa, makrolidler [eritromisin, klaritromisin, azitromisin, yeni makrolidlerden telitromisin, klindamisin, doksisiklin ( 8 yaş çocuklarda)] kullanılabilir. Anaeroplara yönelik ornidazol veya klindamisin kombine edilir. İntravenöz antibiyotik tedavi özellikle ilaçlarını oral alamayan ve sistemik toksisite bulguları gösteren hastalarda düşünülür. Sefotaksim 200 mg/kg/gün, ampisilinsulbaktam 200 mg/kg/gün ve seftriakson 100 mg/kg/ gün uygun intravenöz antibiyotik seçimidir [27]. Buna rağmen hastada saat sonra cevap alınmazsa drenajı sağlamak, dirençlilik durumunu ve etyolojide rol 200 H ACETTEPE T IP D ERG S

8 Üst solunum yolu infeksiyonlar nda medikal tedavideki yenilikler oynayan bakterileri izole etmek için sinüs aspirasyonu düşünülmelidir. Endoskopik cerrahi girişimler daha çok erişkinlerde tercih edilmektedir. ABS de destek tedavisinde halen tartışma konusu olan çeşitli ilaçlar kullanılmaktadır. Antihistaminikler, allerjisi olan hastalara destek tedavisi olarak verilir; ancak bu ilaçların yararı tam olarak kanıtlanamamıştır. Dekonjestanlar ise önerilmez. Ayrıca, uzun süreli kullanımlarda rinitis medikomentoza gelişir. Serum fizyolojikle irrigasyon yapılması, hastalarda semptomatik rahatlama sağlar. Destek tedavisi ile ilgili çalışmalar yetersiz olup, kullanımları tartışma konusudur. Kronik sinüzitlerin başlangıç tedavisinde antibiyotikler (anaeroplara da etkili ajanlar), salinle nazal irrigasyon, topikal kortikosteroid veya kromolin (topikal dekonjestan) kısa süreli verilebilir. Özellikle allerjisi olanlar yararlanabilir. Daha sonra ikincil tedavide oral dekonjestan ve oral kortikosteroid verilebilir. Çevre kontrolü de önemlidir. Kirli ortamlardan, hava kirliliğinden ve sigara ortamından uzak durulmalıdır. Medikal tedaviye cevapsız vakalarda ise endoskopik sinüs cerrahisi düşünülmelidir. Kaynaklar 1. Phillips I. Prudent use of antibiotics: are our expectations justified? Clin Infect Dis 2001; 33: Rufener BJ, Yaremchuk KL, Payne SC. Evaluation of culture and antibiotic use in patients with pharyngitis. Laryngoscope 2006; 116: Arroll B. Antibiotics for upper respiratory tract infections: an overview of cochrane reviews. Respiratory Med 2005; 99: Pichichero ME. Evaulating the need, timing and the best choice of antibiotic therapy for acute otitis media and tonsillopharyngitis infections in children. Ped Infect Dis J 2000; 19(12 Suppl): Brook I. The role of bacterial interference in otitis, sinusitis and tonsillits. Otolaryngo-Head Neck Surg 2005; 133: Pichichero M, Casey J. Comparison of European and U.S. results for cephalosporin versus penicillin treatment of group A streptococcal tonsillopharyngitis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006; 25: Cunha BA. Therapeutic implications of antibacterial resistance in community-acquired respiratory tract infections in children. Infection 2004; 32: Rovers MM, Schilder AG, Zielhuis GA, et al. Otitis media. The Lancet 2004; 363: Segal N, Leibovitz E, Dagan R, et al. Acute otitis media-diagnosis and treatment in the era of antibiotic resistant organisms: updated clinical practice guidelines. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2005; 69: Blomgren K, Pitkaranta A. Current challenges in diagnosis of acute otitis media. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2005; 69: Dagan R, Garau J. Appropriate use of antibiotics: focus on acute otitis media. Clin Pediatr 2004; 43: Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Derneği. Çocuklarda otitis media üst solunum yolu enfeksiyonları çalışma grubu raporu. İstanbul: Çocuk Enfeksiyonları Derneği Yayınları, Pichichero M, Casey JR. Otitis media: making sense of recent guidelines on antimicrobial treatment. J Family Practice 2005; 54: Gooch WM, Blair E, Puopolo A, et al. Effectiveness of five days of therapy with cefuroxime axetil suspension for treatment of acute otitis media. Pediatr Infect Dis J 1996; 15: Pichichero ME, Brixner DI. A review of recommended antibiotic therapies with impact on outcomes in acute otitis media and acute bacterial sinusitis. Am J Managed Care 2006; 12: Spiro OM, Tay KY, Arnold H, et al. Wait and see prescription for the treatment of acute otitis media. JAMA 2006; 296: Siegel RM, Bien J, Lichtenstein P, et al. A safety-net antibiotic prescription for otitis media: the effects of a PRBN study on patients and practitioners. Clin Pediatr 2006; 45: Bauchner H, Marchant CD, Bisbee A, et al. Effectiveness of Centers for Disease Control and Prevention Recommendations for outcomes of acute otitis media. Pediatrics 2006; 117: Heslop A, Ovesen T. Severe acute middle ear infections: microbiology and treatment. Int J Pediatr Otolaryngol 2006; 70: Brunton S. Current face of acute media: microbiology an prevalance resulting from widespread use of heptavalent pneumococcal conjugate vaccine. Clin Therapeutics 2006; 28: Klossek JM, Federspil P, et al. Update on treatment guidelines for acute bacterial sinusitis. Int J Clin Pract 2006; 59: Reid JR. Complications of pediatric paranasal sinusitis. Pediatr Radiol 2004; 34: Steele RW. Chronic sinusitis in children. Clin Pediatr 2005; 44: Muntz H. Pediatric chronic rhinosinusitis. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 12: Brook I. The role of anaerobic bacteria in sinusitis. Anaerobe 2006; 12: Desrosiers M, Klossek JM, Benninger M. Management of acute bacterial rhinosinusitis: current issues and future perspectives. Int J Clin Pract 2006; 60: Wald ER, Brodley WC, Darrow DH, et al. Clinical practice guideline: management of sinusitis. Pediatrics 2001; 108: Cilt 37 Say