BAÞPARMAÐIN FARKLI DEFORMÝTELERÝNÝN ONARIMINDA 1. DORSAL METAKARPAL ARTER ADA FLEBÝNÝN KULLANIMI

Transkript

1 Türk Plast Rekonstr Est Cer Derg (2005) Cilt:13, Sayý:2 BAÞPARMAÐIN FARKLI DEFORMÝTELERÝNÝN ONARIMINDA 1. DORSAL METAKARPAL ARTER ADA FLEBÝNÝN KULLANIMI Muhitdin ESKÝ, Mustafa NÝÞANCI, Fatih ZOR, Mustafa ÞENGEZER Gülhane Askeri Týp Akademisi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dalý, Ankara, Çorlu Asker Hastanesi Plastik Cerrahi Servisi ÖZET Baþparmak deformiteleri el fonksiyonlarýný önemli derecede bozabilen ve düzeltilmesi oldukça güç olabilen problemlerden birisidir. Bu deformitelerin onarýmýnda deðiþik lokal flepler kullanýlabilmekle beraber, 1.dorsal metakarpal arter pediküllü ada flebi baþparmaða ait farklý deformitelerin onarýmýnda kullanýlabilecek benzer ve yeterli yumuþak doku örtüsü saðlayan önemli bir lokal fleptir. Kliniðimize baþvuran 21 hastada, baþparmaðý ve 1.parmak aralýðýný ilgilendiren çeþitli deformitelerin düzeltilmesi amacýyla bu flep kullanýldý. Dört hastada 1. parmak amputasyon güdüðünde geç onarým, 5 hastada 1. parmak aralýðýnda yanýk sonrasý geliþen kontraktür açýlmasý ve 12 hastada da 1. parmakta geliþen deformitelerin düzeltilmesi bu flep kullanýlarak gerçekleþtirildi. Operasyonlar aksiller anestezi ile ve turnike altýnda gerçekleþtirildi. Tüm flepler duyulu ada flebi olarak kaldýrýldý ve alýcý alana aktarýldý. Donör alanlar ise deri greftiyle onarýldý ve problemsiz iyileþti. Bir olguda parsiyel nekroz geliþti. Hastalar ortalama 1.5 yýl takip edildi ve sonuçlar kozmetik ve fonksiyel açýdan deðerlendirildi. Baþparmaðýn ve 1. parmak aralýðýnýn onarýmlarýnda 1. dorsal metakarpal arter ada flebi, pratik ve güvenilir bir flep olamasýn yaný sýra tatminkar fonksiyonel ve kozmetik sonuçlarýyla kullanýþlý bir alternatiftir. Anahtar Kelimeler: Baþparmak deformitesi, parmak aralýðý kontraktürü, birinci dorsal metakarpal arter flebi SUMMARY Reconstruction of Different Deformity of Thumb with the First Dorsal Metacarpal Artery Island Flap Because of its well-known contribution to overall hand functions, posttraumatic deformities involving the thumb present one of the most challenging problems that impair the hand functions. Although many local flap alternatives have been described for correction of different deformities of the thumb, 1 st dorsal metacarpal artery island flap is unique as the one that offers sufficient amount of similar tissue from a local source. In 21 patients, this versatile flap has been used for reconstruction of various deformities and defects involving the thumb and first web-space: for restoration of amputation stump in 4 patients, for release of post-burn contracture involving the first web space in 5 patients and for correction of various deformities in 12 patients. All surgeries were carried out with axillary anesthesia and under tourniquet. All of the flaps were harvested and transferred as sensate island flaps. Donor areas were covered with split thickness skin grafts and healed without complication, while partial flap necrosis was experienced in one case. The mean follow-up period was 18 months and functional and cosmetic outcomes were evaluated at the end of the follow-up. In conclusion, use of 1st dorsal metacarpal artery flap in reconstruction of the defects and deformities involving the thumb and first web space is not only reliable and practical but also a versatile technique with satisfactory cosmetic and functional results. Key Words: Thumb deformity, web contracture, first dorsal matakarpal artery flap GÝRÝÞ Baþparmak yaralanmalarý sonrasý oluþan deformiteler el fonksiyonlarýný bozan en önemli problemlerden birisidir. Bu yaralanmalardan sonra geç dönemde parmakta atonik yaralar, parmak aralýðýnýn (web) kontraktürleri veya parmaðýn çeþitli deformiteleri ile karþýlaþýlabilir. Baþ parmaðýn el fonksiyonlarýnýn % sini saðladýðý göz önüne alýnýrsa bu deformitelerin onarýmýnýn fonksiyonel kazaným açýsýndan önemi ortaya Geliþ Tarihi : Kabul Tarihi : çýkar. Bu deformitelerin düzeltilmesini takiben baþparmakta cilt defektleri ile karþýlaþýlabilmektedir. Oluþan bu cilt defektlerinin benzer ve duyulu bir doku ile kapatýlmasý gerekmektedir. Eðer yeterli yumuþak doku örtüsü saðlayabiliyorsa lokal flepler ideal seçimdir 1,2,3. Baþparmak ve 1.parmak aralýðýný onarýmýnda çeþitli lokal flepler kullanýlabilir 1,2,3. Ýkinci parmaktan duyusal karþý parmak pediküllü flep 4, dorsal metakarpal arter pediküllü flepler 5, nörovasküler ada flebi (Littler flebi) 6, 103

2 DORSAL METAKARPAL ARTER FLEBÝ dorsoulnar flep 7, birinci dorsal intermetakarpal flep 8, palmar-hinged flep 9 önemli olanlardan birkaçýdýr. Bu fleplerden birinci dorsal metakarpal arter ada (BDMAA) flebi baþparmak deformitelerin düzeltilmesi sonucu ortaya çýkacak cilt defektlerinin kapatýlmasýnda kullanýlabilecek önemli seçeneklerden birisidir Bu yazýda çeþitli nedenlerle oluþan 1. parmak deformitelerinin geç dönem onarýmýnda BDMA flebinin kullanýmý ve sonuçlarý sunulmuþtur. GEREÇ ve YÖNTEM yýllarý arasýnda kliniðimizde BDMAA flebi kullanýlarak baþparmak deformite onarýmý gerçekleþtirilen 21 hasta sunulmuþtur. Hastalarýn tamamý erkek ve ortalama yaþlarý 22.3 idi (19-26 yaþ). BDMAA flebi 4 hastada 1. parmak amputasyon güdüðü onarýmý, 5 hastada baþparmak deformitesine yol açan 1. parmak aralýðýnda yanýða baðlý kontraktür açýlmasý ve 12 hastada da baþparmakta çeþitli nedenlerle geliþen deformitelerin düzeltilmesi amacýyla kullanýldý. Bu 12 deformitenin 7 tanesi posttravmatik, 5 tanesi ise el yanýðý sonrasý geliþmiþti. Cerrahi Teknik Tüm operasyonlar aksiller blok anestezi ve turnike altýnda gerçekleþtirildi. Baþparmaktaki deformitenin düzeltilmesi ya da 1. parmak aralýðýndaki kontraktürün açýlmasý sonrasýnda cilt defekti ortaya kondu. Flep defektin büyüklüðü ve þekli göz önüne alýnarak 2. parmaðýn proksimal falanksýnýn dorsalinde planlandý. Flebin proksimal sýnýrýný MP eklem, distal sýnýrýný PIP eklem oluþturur. Medial ve lateralde ise flep volardeki cilt kývrýmýnýn sonlandýðý noktaya kadar uzatýldý. Aksi taktirde bu noktanýn ötesinde parmaða ait nörovasküler pedikül zarar görebilir. Flebin proksimalinden 2. metakarpal kemik dorsali boyunca enfiye çukuruna (snuff box) kadar uzanan tembel S þeklinde bir insizyonla pedikül kolaylýkla diseke edildi. Flepler distalden proksimale ve ulnardan radiale doðru kaldýrýldý. Ýkinci parmak üzerinde flep kaldýrýlýrken ekstansor tendonun üzerindeki paratenon korundu. Paratenonun korunmasý donör alan greftlenirken greft tutmasý ve tendon hareketlerinin kýsýtlanmamasý için çok önemlidir. Flebin proksimalindeki insizyon çok dikkatli yapýldý ve nörovasküler pedikül bulunmadan hemen subkutan dokuya kadar inilmedi. Cilt flepleri dermal planda kaldýrýldý ve metakarpoalangial (MP) eklem üzerinde çok dikkatli bir diseksiyonla dorsal venler ve radial sinirin 2. parmaða giden duyusal dalý flebe dahil edildi. Pedikülün diseksiyonu için 2. metakarpin radial kýsmý ekspoze edilip ve periosta yakýn kýsýmda 1. dorsal interosseoz kasýn fasyasýda insize edilip pediküle dahil edildi ve diseksiyon kas liflerinin hemen üzerinde devamettirildi. Flep pedikülü olan 1. dorsal metakarpal arter bu fasyal planýn hemen üzerinde izlendi. Daha sonra metakarpin ulnarýnda insizyon yapýlýp dorsal interosseoz kas fasyasý altýnda diseksiyon radial tarafa doðru devam ettirilerek daha önce 2. metakarpin ulnarýnda yapýlan diseksiyon planýna ulaþýldý. Böylece flep ve pedikül iskeletize edilmeden kaldýrýldý. Daha sonra baþparmaktaki defektin proksimaline uzanan ciltaltý tünelden geçirilip alýcý alana ulaþtýrýldý. Donör alan deri grefti ile kapatýldý. BULGULAR Fleplerin biri hariç tamamý pediküle zarar vermeden kaldýrýldý. Kaldýrýlan fleplerin büyüklüðü, donör alanda oluþan defektin büyüklüðüne baðlý olarak 2 x 2 cm ve 3 x 4 cm arasýnda deðiþmekteydi. Bütün olgularda flepler defektin kapatýlmasý için yeterli örtüyü saðladý. Total flep kaybý olmazken, 1 flepte parsiyel kayýp ile karþýlaþýldý. Flebin donör alana uyumu tamdý. Flepteki duyu orijinal donör alandaki gibiydi ancak hastanýn yeni duruma adaptasyonu yaklaþýk 3-4 ay sürdü. Donör alanda ekstansör tendon hareketlerinde (tendon kayma hareketleri) sorun gözlenmedi. Bunda ekstansör tendon üzerindeki paratenonun korunmasý çok önemliydi. Donör alanda greft kaybý izlenmedi. Greftin donör alana uyumu tamdý ve ameliyat sonrasý 3. aydan sonra donör alan görünümü normale yakýndý. Ortalama takip süresi 1.5 yýldý.tüm olgularda elde ettiðimiz sonuçlar fonksiyonel ve kozmetik açýdan tatmin ediciydi (Þekil- 1,Þekil-2). TARTIÞMA VE SONUÇ Baþparmak deformitelerinin düzeltilmesi ve ya birinci parmak aralýðýndaki kontraktür açýlmasý sonrasý oluþan cilt defektlerinin kapatýlmasýnda deri grefti ve deri flepleri önemli iki seçenektir 1. Bunlardan deri greftlerinin kullanýmý oldukça sýnýrlýdýr 1. Lokal flepler özellikle doku benzerliði, duyu ve renk uyumu açýsýndan deðerlendirildiðinde cilt defektlerinin kapatýlmasýnda önemli bir seçenektir. Lokal flepler özellikle doku benzerliði, duyu ve renk uyumu açýsýndan deðerlendirildiðinde cilt defektlerinin kapatýlmasýnda önemli bir seçenektir. Lokal flepler ile onarým sayesinde, el fonksiyonlarýnda erken restorasyon saðlanýr. Ancak lokal fleplerden transpozisyon ilerletme ve rotasyon flepleri sýklýkla bu defektlerin kapatýlmasýnda yeterli dokuyu saðlayamamaktadýr ve bu nedenele kullanýmlarý kýsýtlýdýr 1,11,13. Bununla birlikte ikinci parmaktan duyusal karþý parmak pediküllü flep 4, nörovasküler ada flebi (Littler flebi) 6, dorsoulnar flep 7, birinci dorsal intermetakarpal flep 8, palmar-hinged flep 9 bu amaçla kullanýlabilecek önemli lokal fleplerdir. Ancak bu fleplerin 2 aþamalý ve donör alan morbiditesinin yüksek olmasý, yeterli yumuþak doku örtüsü saðlayamamasý gibi dezavantajlarý vardýr. Bu nedenle güvenli bir flep olan BDMAA flebi rotasyon arkýnýn çok geniþ olmasý, donör alan morbiditesinin minimal olmasý ve erken

3 Türk Plast Rekonstr Est Cer Derg (2005) Cilt:13, Sayý:2 A A B B Þekil 2A: Sað elde baþparmaðýn fonksiyonlarýný ileri derecede bozan birinci parmak aralýðýnda kontraktür B: Ameliyat sonrasý geç dönem görünüm: Kontraktür açýldýktan sonra oluþan cilt defekti BDMAA flebi ile kapatýldý ve baþparmaða fonksiyon kazandýrýldý. C Þekil 1A: Ameliyat öncesi baþparmaktaki deformite B: Ýntraoperatif görünüm: Baþparmaktaki deformite düzeltilmiþ ve oluþan cilt defektini kapatmak için flep radial sinirin kutanöz dalýný da içeren pedikülü üzerinde kaldýrýlmýþ C: Ameliyat sonrasý geç dönem görünüm mobilizasyona izin vermesi açýsýndan çok önemli avantajlara sahiptir Buna ek olarakta anatomisinin ayrýntýlý olarak ortaya konulmuþ olmasý bu flebin kaldýrýlmasýný kolaylaþtýrmaktadýr 13. BDMAA flebinin el rekonstrüksiyonunda iki önemli uygulama alaný vardýr: 1 tam kat kalýnlýkta cilt defektlerinin kapatýlmasý,2 baþparmak rekonstrüksi- yonunda duyusal bir flep olarak kullanýlmasý. Pedikül uzunluðunun 7 cm.e kadar ulaþabilmesi flebe geniþ bir rotasyon arký saðlamaktadýr 13. Bu da flebin el dorsumunda geniþ bir alanda kullanýlmasýna olanak vermektedir. Ancak biz bu flebi baþparmak onarýmlarýnda duyulu bir flep olarak kullanmanýn yanýnda 1. parmak aralýðýnda oluþan kontraktürlerin açýlmasý amacýyla da kullandýk. Parmak aralýðýndaki kontraktürlerinin açýlmasý sonrasý oluþan defektlerin deri grefti ile kapatýlmasý sonrasý, splint kullanýlsa bile, tekrar kontraktür geliþmesi olasýlýðý yüksektir 1,13. Bu nedenle bu bölgede fleple onarým þarttýr 1,13. Özellikle BDMAA flebi 1. parmak aralýðýna kolaylýkla transpoze edilebildiði için önemli bir seçenektir ve bu bölge kontraktürlerinin onarýmýnda ilk tercih edilecek alternatiftir 13. Birinci parmak aralýðýnda kontraktür açýlmasý için bu flebi kullandýðýmýz 5 olguda takip sürecinde tekrar kontraktür geliþmediði izlendi. Baþparmaðýn duyusal bir fleple onarýmýnda BDMAA flebi önemli bir seçenektir 10,14. Bu amaçla 105

4 DORSAL METAKARPAL ARTER FLEBÝ Littler ada flebi veya parsiyel ayak baþparmak tranferi de kullanýlabilir. Littler ada flebi ile karþýlaþtýrýldýðýnda BDMAA flebinin bir çok avantajý vardýr 13. Öncelikli olarak BDMAA flebinin diseksiyonu, digital ve palmar diseksiyon gerektiren Littler flepten kolaydýr. BDMAA flebinde venöz dönüþ problemi ile karþýlaþýlmazken venöz dönüþü digital arterin commitan venine dayanan Littler flepte bu sorunla sýklýkla karþýlaþýlabilmektedir. Kaldýrýlabilecek BDMAA flep boyutlarý Littler fleple karþýlaþtýrýldýðýnda oldukça büyüktür ve donör alan morbiditesi Littler flebe göre oldukça azdýr. BDMAA ayaktan ele duyulu serbest doku transferi ile karþýlaþtýrýldýðýnda bu flep diseksiyonun kolay olmasý ve mikrocerrahi giriþim gerektirmemesi gibi nedenlerle teknik olarak çok daha kolay bir yöntemdir 13. Bu flebin avantajlarýndan biri de duyulu olmasýdýr 12. Bu çalýþmada baþparmaðýn ulnar tarafýna ve amputasyon güdüðüne onarým uygulanan 12 hastanýn duyusal restorasyonunun deðerlendirilmesi için iki nokta diskriminasyon testi yapýldý. Bu hastalarda elde edilen ortalama deðer mm idi. Yapýlan çalýþmalarda flebin aktarýldýktan sonra 8-15 mm arasýnda iki nokta diskriminasyonu saðladýðý gösterilmiþtir 10, 11, 14. Bizim elde ettiðimiz deðerde kabul edilebilir sýnýrlardaydý. Bununla birlikte hastalar 2. parmak dorsalindeki donör alanda duyuyu hissediyorlardý ve bu duruma adapte olmalarý yaklaþýk 3-4 ay sürdü. Flebin birçok avantajýnýn yanýnda en önemli kýsýtlayýcý özelliði flep büyüklüðüdür. Flep planlanýrken MP eklemden PIP ekleme kadar uzatýlabilir. Ancak bu büyüklük alýcý sahadaki defektin tamamýný kapatmayabilir. Bu durumda açýk alanlarýn deri grefti ile kapatýlmasý gerekebilir. Bizim serimizde çok büyük defektlerle karþýlaþmadýk. Kaldýrýlan en büyük flep 3 x 4 cm idi ve bu denli büyük fleplerde parmak aralýðýndaki kontraktür açýlmasýnda gerek duyulmaktaydý. Bizim karþýlaþtýðýmýz olgularda kaldýrýlan flep parmak aralýðýnda oluþan cilt defektini kapatmak için yeterliydi. Baþparmakta geliþen kontraktürlerin açýlmasý sonrasý göreceli olarak küçük defektlerle karþýlaþtýk. Bunlarýn kapatýlmasý için büyük fleplere gerek duyulmadý. Bu nedenle tüm olgularda alýcý alan flep ile tam olarak kapatýldý. Bu flebin daha büyük olarak kaldýrýlma imkaný da vardýr. DIP ekleme kadar tüm dorsal derinin flebe dahil edildiði çalýþmalar bildirilmiþtir 14. Bu flep ile yapýlan onarýmlarda en çok karþýlaþýlan komplikasyonlardan birisi parsiyel flep kaybýdýr ve bunun pediküldeki gerginlikten kaynaklandýðý düþünülmektedir 11. Bunun önlenmesi için de flebin minimal gerilim altýnda aktarýlmasý gerektiði önerilmektedir. Bizim hazýrlamýþ olduðumuz fleplerden birisinde kýsmi nekroz gözlendi. Bu flebin diseksiyonunda pediküle zarar vermiþ olabileceðimizi ve bunun sonucunda parsiyel kayýp geliþtiðini düþünmekteyiz. Arteryal pediküle zarar verilse bile flebin venöz pedikül üzerinde yaþayabileceði belirtilmektedir 11. Bu nedenle bu olguda arteryal pedikül zarar görmüþ olmasýna karþýn venöz pedikül üzerinden beslendiðini ancak bunun parsiyel kayýpla sonuçlandýðýný düþünmekteyiz. Pedikül diseksiyonunda en önemli incelik özellikle MP eklem seviyesinde birinci dorsal interosseoz kasa ait fasyanýn pediküle dahil edilmesidir. Bu alanda pedikül fasyaya yapýþýktýr ve dikkatsiz diseksiyon pediküle zarar verebilir. Bu flepte karþýlaþýlan bir diðer komplikasyon ise donör alanda greft kaybý ve greft altýnda tendonun kayma hareketlerinde azalma ya da deri greftinin tendona yapýþmasýdýr 11. Donör alan komplikasyonlarýnýn önlenmesi için de flebin hazýrlanmasý esnasýnda paratenonun korunmasýna azami dikkat gösterilmelidir. Paratenonun korunduðu olgularda greft tutma oraný tam olduðu gibi tendon kayma hareketlerinde de problemle karþýlaþýlmamýþtýr. Bizim olgularýmýzýn hiç birinde donör alanda greft kaybý ile karþýlaþýlmadý. Sonuç olarak 1. dorsal metakarpal arter flebi oldukça kolay kaldýrýlan, güvenli ve kullanýlýþlý bir fleptir. Baþparmak rekonstrüksiyonlarý ve 1. parmak aralýðýndaki kontraktürlerinin açýlmasý sonrasý geliþen cilt defektlerinin kapatýlmasýnda ilk akla gelmesi gereken alternatiflerden birisidir. Dr. Muhitdin ESKÝ Gülhane Askeri Týp Akademisi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi AD Etlik, ANKARA KAYNAKLAR 1. Eaton CJ., Lister GD. Treatment of skin and soft tissue loss of the thumb. Hand Clinics. 8: 71, Foucher G., Khouri RK. Digital reconstruction with island flaps. Clin. Plast. Surg. 24: 1, Darragh E H Neurovascular pedicle and advancement flaps for palmar thumb defects Hand Clinics. 13: , Gaul JS. Radial-innervated cross-finger flap from index to provide sensory pulp to injured thumb. J. Bone Joint Surg. 51A: 1257, Earley MJ., Milner RH. Dorsal metacarpal flaps. Br. J. Plast. Surg. 40: 333, Littler JW. The neurovascular pedicle method of digital transposition for reconstruction of the thumb. Plast. Reconstr. Surg. 12: 303, Brunelli F, Vigasso A, Valenti P, Brunelli CR. Arterial anatomy and clinical application of the dorsoulnar flap of the thumb. J Hand Surg.24:803, Tezcan M, Özcan M, Kahveci R, Safak E, Akýn S. A New flap from the dorsum of the first intermetacarpal area: The first dorsal intermetacarpal flap Plast. Reconstr. Surg. 100: 914, Gaul JS, Charlotte NC. A palmar-hinged flap for reconstruction of traumatic thumb defects. J Hand Surg. 106

5 Türk Plast Rekonstr Est Cer Derg (2005) Cilt:13, Sayý:2 12A:415, Foucher GD, Braun JB. The new island flap transfer from the dorsum of the index to the thumb. Plast. Reconstr. Surg. 63:344, Yang JY. The first dorsal metacarpal flap in first web space and thumb reconstruction. Ann. Plast. Surg. 27: 258, Rybka FJ, Pratt FE. Thumb reconstruction with a sensory flap from the dorsum of the index finger. Plast. Reconstr. Surg. 64: 141, Small JO, Brennen MD. The first dorsal metacarpal artery neurovascular island flap. J. Hand Surg. 13B: 136, Gebhard B, Meissl G. An extended first dorsal metacarpal artey neurovascular island flap. J. Hand Surg (Br). 20: 529,