GEBELİK TOKSEMİLERİNDE ASEMPTOMATIK BAKTERiüRI VE FETAL MORTALiTE ÜZERİNE OLAN ETKl,LERİ

Transkript

1 GEBELİK TOKSEMİLERİNDE ASEMPTOMATIK BAKTERiüRI VE FETAL MORTALiTE ÜZERİNE OLAN ETKl,LERİ A. TURFANDA(*) T. TURFANDA(**) C. BABUNA ("') C. ORHON(*) A. YÜKSEL ("') ö. YALÇIN (") T. ABACIOGLU ( *) Asemptomatik ıbakteriüri, belirgin üriner sistem infeksiyon belirtileri vermeyen hastalarda, idrarda, bakteri görülmesi halidir. Ancak bakteriüri denilebilmesi için şu üç kriterden birinin mevcut olması lazımdır. (SLİDE) ) 2 defa arka arkaya alınan orta idrar (clean catch) dan yapılan kültürlerde aynı bakterlnin ml'de koloniden fazla üremesi, 2) Kateterle alınan tek idrar nümunesinden yapılan kültürde yine ml'de koloniden fazla bakteri üremesi veya, 3) Supra pubic aspirasyonla alınan idrar nümunesinde bakteri üremesi gerekmektedir. ( ). Bu konuda en etraflı çalışmalar Kass (2) tarafından (956) yapılmış ve daha sonra diğer araştırıcılar tarafından incelenmiştir. (3). Ge~ belerin genellikle ortalama % 4-7'sinde asemptomatik bakteriüri bulunduğu gösterilmiştir. (SLİDE) Bu araştırıcılar sosyo-ekonomik durumu düşük olan toplumlarda bu oranın daha da artabileceğini vurgulamış~ lardır. Bu konuda Turck ve arkadaşlarının (4) yaptığı bir çalışmada düşük sosyo..ekonomik gruptaki kadınlarda genel bakteriüri oranı % 6,9, multiparlarda ise bu oran %,4 olarak bulunmuştur. Monto ve Rantz (5) ise özel hastalarında bakteriüri oranını % 2 olarak saptamışlardır. Henderson (6) ise siyah ırkta asemptomatik bakteriüri oranını % 2,7 olarak bulmuş, Bailey (7) ise Yeni Zellanda yerlilerinde bu oranı ( *) İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doium Anabilim Dalı. (**) istanb.ıl Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anahilim Dalı. 689

2 ZEYNEP ~ KAMiL TIP BÜLTENi % 8,5 olarak bildirmiştir. Böyle değişik: toplumlarda farklı oranlann bildirilmesi, bizi de bu yönde bir çalışmaya itmiştir. Aynca, gebelikte görülen asemptomatik bakteriürinin ciddi sonuçlar doğurabileceğinin değişik araştırıcılar tarafından gösterilmiş olması, böyle bir çalışmanın önemini daha da arttırmıştır. Asemptomatik bakteriürinin gebelik döneminde, tedavi edilmezse şu önemli sonuçlan doğurabileceği çeşitli araştırıcılar tarafından ileri sürülmüştür. (SLİNE) ) Bunlardan en önemlisi asemptomatik bakteriürinin gebeliğin geç devrelerinde Akut piyelonefrit'~ dönebilmesidir. Bu dönme oranı değişik araştırıcılar tarafından % olarak bildirilmiştir. Williams (9) ve Alvarez () ise bu oranı % 30 olarak saptamışlardır. Bu da asemptomatik bakteriürisi olan hastaların piyelonefrit olma riskinin yüksek olduğunu göstermektedir. 2) İkinci önemli sonuç asemptomatik bakteriürisi olan hastalarda pr~ ınatüre doğum yapma insidansinın yüksek olmasıdır. Bu Kass (2) Smith (0), Layton (), Leblanc (2 gibi araştırıcılar tarafından kabul edilmiş, fakat Dixon (3), Little (4) ve Monzon (5) gibi araştırıcılar tarafından reddedilmiştir. 3) ttçuncü özellik olarak ölü doğum ve neonatal ölümlerin asemptomatik bakteriürisi olan hastalarda yüksek oranlarda olduğu ve bu oranın 37,5/000 olduğu bildirilmiştir. (8). 4) Dördüne.Ü özellik, asemptomatik bakteriürinin devam ettiği durumlarda hastalarda özellikle son trimesterde anemi olabileceğidir. Mc Fayden (6) (973) rekurran veya devamlı infeksiyonun hastalarda Jtnemi insidansını arttırdığını ileri sürmüş buna karşılık bir çok araştırmacı böyle bir korelasyonun mevcudiyetini kanıtıa.. yamamışlardır. 5) Diğer bir komplikasyon, infeksiyonun anneden çocuğa geçebilece.. 6ll0 ğinin gösterilmiş olmasıdır. Bakterilerin, özellikle E. Coli'nin, bazı kan grup antikorlarını (isohemagglutinin) stimule ettiği bilinmektedir. E. Coli basilürisi olan annelerin çocuklarında, isohemaggıutinin antikorlanmn arttığı gösterilmiştir. Aynca E. Coli basillürisi olan annelerin çocuklarının lenfositlerinin, E. Coli antijenlerinin mevcudiyetinde, kültürleri yapıldığında blast transformasyonu gös.. terdikleri saptanmıştır. (). Bu iki bulgu fetusun intrauterin oıa..

3 TURFANDA TURFANDA BABUNA - ORHON - YÜKSEL - YALCIN ABACIOÖLU rak E. Coli'ye maruz kaldığını göstermektedir. Bunu destekler mahiyette Patrick (967) (7) amnion sıvısı, fetal dolaşım, placenta ve um biucal kordonda, annedeki basillüride görülen aynı organizmayı tes'bit etmiştir. Aynca anneleri basillürik olan fetuslarda asemptomatik bateriüri ve piyelonefritin sık olarak görüldüğü sap tanınıştır. 6) Konjenital anomalilerin, özellikle dorsal midline fusion anomalile.. rinin, maternal basillürisi olan fetuslarda sık olarak görülebileceği ifade edilmiştir. Patrick (967) % 3,8 oranında bu anomalilerin sık görüldüğünü, anancephali, spina bifida ve hidrocephalus insidansının yüksek olduğunu bildirmiştir. (7). Biz de bu bilgilerin ışığı altında kendi olgularımızda asemptomatik bakteriüri insidansını araştırmak amacı ile 90 normal gebe kadın ve 5 araştır ağır preeklampsi ve eklampsi'si olan olguda bakteriüri sıklığını dık. Bu amaçla idrar tahlilleri ve kültürleri yaptık. 7) Ayrıca basillürinin hipertansiyon ile ele ilgili olaıbileceği ileri sürülmüştür. Mc Fayden (6) hipertansiyonun, basillürisi olan hasta larda sık görüldüğünü ileri sürmüş, buna karşın çoğu araştırmacı infeksiyonun hipertansiyon yapabileceği fikrini benimsememişler.. dir. Preeklampsi olgulann 2 tanesinde ( % 42) sinde, normal olguların ise 0 tanesinde (% ) inde idrar kültürleri müsbet olarak bu.. lunmuştur. İdrar kültürü müsbet olan olgulann idrar sedimentinde % 64 vakada 8-0 lökosit, % 20 vakada ise bol lökosit olduğu saptanmıştır. Toksemi olgulannın 2'inin (% 42) ölü doğum, 30 tanesinin ise ( % 58) canlı doğum yaptıklan saptanmıştır. Ölü doğum yapanların 5'inde ( % r/4)' canlı doğum yapanların ise 6'sında ( % 20) idrar kültürlerinin pozitif olduğu görülmüştür. İdrar kültürlerinde en fazla rastlanılan mikro organizmanın E. Cali olduğu ( % 90), ikinci sırada ise % 5 ile Klebsiella görüldüğü saptan.. mıştır. Kültürü müsbet olan olgulann % 97'sinde bakteri sayısının ml'de koloniden fazla olduğu tesbit edilmiştir.,. Olgular paritelerine göre incelendiğinde, multiparlarda primiparlara göre 2 kat daha fazla bakteriüriye rastlanmıştır. Bakteriüri vaka.. larının % 64,2'si multiparlarda, % 38,B'i ise primiparlarda bulunmuş.. t. ur.. 69

4 ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENi ıl il :ı lı iı ıf! lıl il lı, ifl Bizim olgularımızın hepsinde gebeliğin üçüncü trimesterinde idrar kültürü yapıldığından, ve ( +) bulunan vakalar da tedavi edildiğinden hiç bir Akut piyelonefrit vakasına rastlanmamıştır. Ayrıca olgularımızda herhangi bir fetal anomali tesbit edilmemiştir. Normal gebelerde, bakteriürisi olan ve olmayanlarda kan hemoglobin değerleri, hemen hemen birbirinin aynı olup, ortalama % 65 olarak saptanmış, ve bakteriüri ile anemi arasında herhangi bir korelasyona rastlanmamıştır. Bütün olgulara, klinik belirtiler olmasa bile, antibiyotik tedavisi uygulanmış ve tedaviye kültür negatif oluncaya kadar devam edilmiş~ tir. İdrar kültürleri gebelik sonlanıncaya kadar her ay tekrarlanmıştır. Normal gebelikte % olan bakteriüri oranı, toksikozlu gebelerde % 42 olarak bulunmuştur. Bizim normal olgularımızdaki % ll'lik bu oran, genelde % 4-7 olarak bildirilen orandan biraz yüksek olarak bu~ lunmuştur. Buna karşılık Turck'un %,4, Henderson'un % 2,7 ve Bailey'in % 8'lik oranlarından düşüktür. ( 4,6, 7). Ancak burada ente.. resan olan, toksikozlu gebelerde bu oranın % 42 olmasıdır. Ayrıca toksikozlu olup ölü doğum yapanlarda ise bakteriüri oranı % 74'e kadar çıkmaktadır. Buda bakteriürinin neonatal ölümlerde önemli bir rol oynadığını düşündürmektedir. Burada muhtemelen rol oynayan mekanizma şöyle izah edilebilir: Bazı kadınların çocuklukları esnasında, piyelonefrit geçirdikleri ve böbreklerinin zarar gördüğü, ve böbreklerdeki bu bozukluğun devam eden bakteriüriden, sorumlu olduğu söylenebilir. Gebelikte bu gizli infeksi.. yanların çoğu ortaya çıkmakta, bu da, ya gebelikte rutin idrar tahlili yapıldığı için, veya gebelikte üriner sistemdeki fizyolojik değişiklikle.. rin sonucu olarak, infeksiyon tablosunun kolayca ortaya çıkması ile olmaktadır. Gebelik toksemilerinde bakteriürinin sık görülmesinin sebebi ise, aşırı proteinüri, progesteron etkisi ile üriner sistem motilitesinin azal.. ması, ve naturel ciller hücre aktivitesinin önemli ölçülerde azalması olarak kabul edilebilir. Proteinüri olması bakteriler için uygun bir besi yeri oluşturmakta, üriner sistem motilitesinin azalması ise, staze neden olmaktadır. Normalde bakterilerin yok edilmesinde önemli rol oy.. nayan Naturel killer p.ücrelerinin aktivasyonu ise gebelikte azalmakta, preeklampside ise minimum seviyelere inmektedir. Dolayısı ile infeksi.. yon ihtimali preeklampsi olgularında yükselmektedir. ;..,. 69.2

5 TURFANDA TURFANDA BABUNA ORHON YÜKSEL YALCIN ABACIOCLU SONUÇ Sonuç olarak : ) Gebelikte asemptomatik bakteriüri oranı % olup, toksikoz.. lu gebelerde ise bu oran % 42 olarak bulunmuştur. 2) Hem toksemisi olup, hem de ölü doğum yapan gebelerde bak.. teriüri oranı dblha da yükselmekte ve % 74'e ulaşmaktadır. 3) Bakteriüriye sebep olan en sık rastlanılan organizma olarak E. Coli bulunmuştur. 4) Bakteriüri multiparlarda daha sık olarak görülmektedir. 5) Bakteriüri gebelikte belirti vermese bile, tedavi edilerek ölü doğum ihtimali azaltılabilir. KAYNAKLAR ı. Alvarez, R. R.: The Kidney in pregnancy, A \Viley Medical Publicaıtion, New York Kass, E. H. : Asymptomatic infoctions of urinary tract, Trans. Assoc. Am. Pho/sicians, 60 : 56, 956. S. Lindheimer, M., Katz, A. : Kidney function and diısease in pregnancy, Lea and Fehiger Philadelphi-a, Turck, M., Gaffe, B. S.: Bacteriuria of pregnancy, N. Engl. J. Men., 286: S.57, Monto, A. S., Rantz, : The developınent and character of bacteriuria in pregnancy, Ann. Intem. Med., 59 : 86, Henserson, M. : Bacteriuria and pregnancy outcome, Am. J. Public Health, 52: 887, Bailey, R. R. ; Urinary infection in pregnancy, N. Z. Med. J., 7 : 26, Heptinskill, R. H. : Pathofogy of Kidney, Little Brown Co. Boston, Toronto, Williams, J. D. : Significance of bacteriuria in pregnancy in infootions of the urinary tract, Cihicago Press, Chicago 978, Ed. hy E. H. Kass and W. Brumfit. 0. Kincaid~Sımith, P. : Bacteriuria Ln pregnancy, Lancet, : 395, Larton, R : Infection of the urinary tract in pregnıancy, J, Obstet. Gynecol. Br. Conımonw., 7 : 927, Leblanc, A. : lmpact oıf bacteriuria in pregnancy, Tex. Rep. Biol. Med., 22 : 336, Dixon, H. G., Brant, H. A.: The significance of hacteriuıia in pregnancy, Lance.t, l: 9, Llttle, P. J. : The incidence of urinary tract infection in 5000 pregnanıt women, Lancet, 2 : 925, Moıu:on, O. T., Annstrong, D. : Bacteriurla in pregllıancy, Aın. J. Obstet. Gynecol., 85 : 5, 963. ~ 6. McFayden, I. R., Eykyn,, S. J.: Baoteriuria of pregnancy, J. Obstet. Gynecol. Br. Commonw., 80: 885, Patrlok. M. S. : Influence of nıaternal remıl infeotlon on fet's, Arch. Dis. Child., 42: 208,