KAFA TRAVMASINDA. Acil Tıp T p Uzmanı Kahramanmaraş Devlet Hastanesi

Transkript

1 KAFA TRAVMASINDA ACİL L YAKLAŞIM Dr.Özg zgür SÖĞÜT Acil Tıp T p Uzmanı Kahramanmaraş Devlet Hastanesi

2 Kafa Travması Öğrenim hedefleri Patofizyolojisinin özetlenmesi Semptom/bulgularının tanımlanmas mlanması Tam, fakat hızlı bir nörolojik değerlendirme erlendirme Yaralanmanın n ciddiyetinin belirlenmesi Risk grupları Hasar tipleri Uygun inceleme yöntemleriy Uygun tedavi ve yönlendirmey Travma merkezine sevki gerektiren hastaların tanımlanmas mlanması

3 EPİDEM DEMİYOLOJİ Trafik kazalarına bağlı ölümlerin %75 inde ve tüm t multitravmalı hastalarında %80 inde kafa travması Yine ciddi travmatik beyin hasarı; ; gelişmi miş ülkelerde 45 yaş üstü mortalite ve morbiditenin en önemli nedeni Kafa travmalarnda mortalite oranı %28-52

4 EPİDEM DEMİYOLOJİ Her yıl y l travma nedeniyle ölen her kişinin inin %50 si kafa travması nedeniyle yaşam amını yitirmekte Sağ kalan ciddi kafa travmalı hastaların n yalnız % si sekelsiz olarak iyileşir ir Hastane acil servisine başvurular vuruların n %20 sini kafa travmaları oluşturur

5 EPİDEM DEMİYOLOJİ %80 i i minör r kafa travması (GCS:14-15), 15), %10 orta dereceli kafa travması (9-13), %10 ağıa ğır r kafa travması içinde inde (8 ve altı) sınıflandırılıyor. Gecikmiş / uzamış etkiler (hatta minör travma) Başağrıs, hafıza kaybı Davranış / öğrenme / psikolojik bozukluklar

6 EPİDEM DEMİYOLOJİ -Erişkinlerde kafa travmasının n en önemli sebebi trafik kazaları (%60) olurken, çocuklarda düşmeler d (%57) ilk sırays rayı alır r (1,2) 1. Mirzai H, Yağlı N, Tekin İ. Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi acil birimine başvuran kafa travmalı olguların epidemiyolojik ve klinik özellikleri. Ulusal Travma Dergisi. 2005;2: Bulut M, Korkmaz A, Akköse Ş, Balcı V, Özgüç H, Tokyay R. Çocukluk Çağındaki Düşmelerin Epidemiyolojik Ve Klinik Özellikleri. Ulusal Travma Dergisi. 2002;4:20 223

7 EPİDEM DEMİYOLOJİ Dicle üniversitesi tıp t p fakültesi acil tıp t anabilim dalında yapılan bir çalışmada.. -Erişkinlerde kafa travmasının en sık s k nedeni trafik kazaları (%65) olurken, çocuklarda düşmeler (%61) ilk sıradas

8 ANATOMİ 1) Dermis; En d En dıştaki tabaka 2) Subkutan doku; sa saç foliküllerini llerini ve skalpin zengin kan desteğini içerir (geniş kan damarları laserasyon anında nda tam olarak kasılamazlar ve ciddi kan kaybına neden olabilirler) Galea; sert, dayanıkl klı fasya dokusu (Kaşlar ların n kaldırılmas lması,, alnın kırıştılması ve skalpin öne, arkaya hareketlerini sağlayan oksipitofrontal ve temporoparyetal kasları içerir) 3) Galea 4) Gevşek ek bağ doku; (Subgaleal hematomlar ve skalp avüls lsüyonları sıklıkla kla bu tabakada meydana gelmektedir) 5) Perikraniyum; kafatas sıkıca yapış ışmayı sağlar. kafatasına

9 ANATOMİ Beyin; Meningeal dura, araknoid tabaka ve pia membranları tarafından çevrelenmiştir.

10 PATOFİZYOLOJ ZYOLOJİ 1) Primer Yaralanma; Beyinin kalvaryumdaki çıkıntılara, kırık k k kemik parçalar alarına yada penetran yabancı cisimlere çarpması sonucu, çarpma anında nda hem beyin parenkiminin direk yaralanması hemde ivme kazanarak hızlanma h ve hızla h durma güçg üçlerinin, beyaz cevherin uzun sinir liflerinde yaralanma oluşturmas turması ile meydana gelen yaralanmalardır Beyinde, çarpmanın n oluştu tuğu noktada darbe, karşı tarafındaki kemik çıkıntılara çarpmasıylada karşı darbe yaralanmaları oluşur. ur.

11 PATOFİZYOLOJ ZYOLOJİ 2) İkincil Yaralanma; Primer Primer yaralanmaya cevap olarak meydana gelen ve hücre h ölümüne katkıda bulunan, sistemik ve kafa içi i i olaylar şeklinde ortaya çıkmaktadır r. Sistemik olaylar, santral sinir sisteminin birincil yaralanmasına na yada geçirilen çoğul travmaya bağlı gelişen, en, hipotansiyon, hipoksi ve hiperkapni şeklinde tanımlanmaktad mlanmaktadır.

12 SEREBRAL KAN AKIMI Serebral kan akımı serebral perfüzyon basınc ncına na bağı ğımlıdır. CPP= MAP-ICP Serebral perfüzyon basınc ncı= = Ortalama arteriyel kan basınc ncı intrakraniyal basınç Normal bir erişkinde CPP mmhg dir dir. ICP ise 0-15 mmhg dir dir.

13 SEREBRAL KAN AKIMI Parsiyel oksijen ve karbondioksit basınc ncı değişikliklerindende ikliklerindende etkilenmektedir. Hipoksi; vazodilatasyona yol açarak, a arak, SKA nın yükselmesine neden olmaktadır. Hipoksi Oksijen basınc ncının n artması; hipoksiden derecelerde vazokonstrüksiyona ksiyona neden olmaktadır. hipoksiden daha az Hiperkarbi; ile SKA artarken, hipokapni ile SKA azalmaktadır.

14 SEREBRAL KAN AKIMI Hiperventilasyon; ile PCO2 ile PCO2 nın n azalması,, daima serebral vazokonstrüksiyona ksiyona neden olmakta ve birim beyin dokusu alanına na düşen d kan volümünü azaltmaktadır. Bu azalma ödem artışı ışına ve hematoma bağlı etkilere karşı şı, tampon fonksiyonu sağlamaktad lamaktadır. Hiperventilasyon monitorize edilerek (PCO mmhg olacak şekilde) kontrol edilmeli ve sadece akut herniasyon bulguları gözlenen hastalar için i in saklanmalıdır r!!! Kafa travmasının n rutin yaklaşı şımında, KİB K artışı ışının önlenmesi amacıyla; uzamış yada proflaktik hiperventilasyon önerilmemektedir

15 Değerlendirme ve olgu yönetimi: İlk değerlendirme erlendirme esnasında nda hiçbir semptom ve bulgu olmayabilir!!! DİKKAT Kafa yaralanması ile ilişkili en sık s karşı şılaşılan semptomlar; bulantı-kusma, başağrısı ve letarjidir!!!

16 Değerlendirme ve olgu yönetimi: Nörolojik muayene unsurları -Glasgow Koma Skalası (GKS) -Biliç düzeyi -Pupil reaktivitesi,boyutu - Ekstremite motor gücü

17 Kafa Travması GKS Göz Açma (E) spontan 4 sözel 3 ağrı ile 2 kapalı 1 Konuşma (V) oryante 5 konfü 4 uygunsuz 3 anlaşı şılmaz 2 yok 1 Motor (M) emirlere uyuyor 6 uyarıya yöneliyor 5 ağrıdan kaçırıyor 4 ağrıya fleksiyon 3 (dekortike) ağrıya ekstansiyon 2 (deserebre) hareketsiz 1

18 GKS Kafa Travması Şiddetinin Kategorize Edilmesi Şiddetli - GKS 8(KOMA) Orta - GKS 9-12 Minör - GKS Tek değerlendirme erlendirme çok az bir değere ere sahip, tekrarlayan değerlendirme... erlendirme...

19 Kafa Travması Komanın Tanımlanmas mlanması Gözler açık değil Emirlere uymuyor Konuşma yok GKS 8

20 GKS ı Sınırlayan Durumlar Orbital yaralanmada, göz g z kapağı ödemine bağlı olarak göz g z açılamayabilira Ekstremite yaralanmasında nda hasta fraktürler rler veya diğer yaralanmalarına na bağlı olarak ekstremitesini hareket ettiremeyebilir Konuşmaya başlamam lamamış çocuklar Alkol vs...

21 Kafa Travması Bilinç Düzeyi Bilinç durumunun değerlendirilm erlendirilmesi muayenenin önemli bir parças asıdır Herhangi bir şekilde bilinç düzeyindeki azalma, olası bir beyin hasarını gösterir Diğer (eş zamanlı veya ek olarak) bilinç düzeyinde azalmaya neden olan durumlar: Hipoksi, alkol, ilaçlar lar, hipoglisemi,, SVO, hipotermi veya hipertermi, karbon monoksid

22 Kafa Travması Ekstremite Motor GücüG Motor Yeteneğin Değerlendirilmesi erlendirilmesi Spontan ve simetrik hareketlerin direk gözlenmesi g Tırnak yataklarına yada sternuma basınç uygulanarak, verilen ağrılıa uyarana yanıt Spontan hareketlerin azalması yada flaksidite ; lokal yada spinal korda ait yaralanmayı Deserebre postür; orta beyin hasarını Dekortike post postür; serebral korteks, beyaz cevher ve bazal ganglionların hasarını göstermektedir

23 Kafa Travması Pupil reaktivitesi ve boyutu -PupilPupil çapları arasında 1mm den fazla fark olması anormallik lehine (anizokori( anizokori) Fiks dilate pupil Uncal herniasyon(ipsilateral hematom)-acil operasyon Bilateral fiks dilate pupil -Hipoksemi - Bilateral uncal herniasyon -İlaç etkileri Bilateral pinpoint pupil -pontin lezyon -Opiat kullanımı

24 Değerlendirme ve olgu yönetimi: Hastane öncesi: Hikaye Mental durum Havayolu Boyun omurları Damar yolu, Hipotansiyonu düzelt (>12OmmHg) Hastane öncesinde 250cc %7.5 salin mortaliteyi azaltır. TA yı düzeltmede ringerden etkilidir. Kan glukozu > 150 nörolojik bulgular daha kötüdür Kan şekerine bakmadan glukoz verilmez.

25 Değerlendirme ve olgu yönetimi: Acil Servis: ATLS protokolleri uygulanır. A havayolu C servikal stabilizasyon B solunum C dolaşım ABC sağlandıktan sonra, nörolojik, mental durum değerlendirilir. Hipoksemi, erken tanı ve tedavi, Hipotansiyon, mortalite ve morbiditeyi Anemi azaltmakta önemlidir.

26 Değerlendirme ve olgu yönetimi: Acil Servis: Hikaye: Olayın mekanizması Kazadan önce ve sonraki durumu, Geçmiş medikal hikaye, Son ilaç ve alkol durumu, Bilinçsiz kalma süresi, Kusma, Nöbet Koagulopati, Antikogulan, Eşlik eden yaralanmalar (hipotermi, inhalasyon yaralanmaları...)

27 Değerlendirme ve olgu yönetimi: Acil Servis: Hava yolu ve solunum: Hipoksi, TBI na bağlı mortaliteyi arttırır. Ciddi TBI olan tüm hastalar entübe edilmeli ve %100 O2 verilmelidir. Ciddi TBI olan hastaların % 3-4 ünde spinal travma eşlik eder. Bu yüzden servikal tabilizasyon esastır. Hızlı orotrakeal ardışık entübasyon tercih edilir. Komplikasyonu daha azdır. Nazotrakeal entübasyon kontrendike değil ama nadiren kullanılır.

28 Değerlendirme ve olgu yönetimi: Acil Servis: Dolaşım: TBI olgularında tek bir epizotta bile TA < 90 olması mortaliteyi %27 den %50 ye çıkarır. Yoğun sıvı ve kan replasmanı. (MAP 90 mmhg) Yeterli sıvı replasmanı ICP yi arttırmaz. Pressör ilaçlar tehlikelidir ve nadiren endikedir. Volüm kaybına bağlı olmayan şokta pressör ilaçlar kullanılabilir. (norepinefrin 2-80 mikrogr/dk, fenilefrin microgr/dk)

29 Değerlendirme ve olgu yönetimi: Acil Servis: Dolaşım: Kafa travmasında HT kritik bir bulgudur. (Cushing refleksi) Anemi ye dikkat. (Hct > 30 olmalı) Kafa travmasına bağlı hipotansiyon nadir. ( infantta epidural hematom ve skalp laserasyonu.)

30 Kafa Travması Vital Bulguların Yorumlanması Eğer şok belirtileri varsa (düşük KB, yüksek nabız) genellikle başka bir nedene bağlıdır (tek başı şına skalp laserasyonundan kanamada şok nadiren görülür) g r) Bradikardi + hipertansiyon + bradipne varsa, bu daha çok ICP artışı ışına bağlı Cushing Refleksidir Ani taşikardi ve hipotansiyon beyin sapı herniasyonunun (terminal dönem) d bulgusu olabilir

31 KİB B Artışı Bulguları Headache Stiff neck Photophobia Altered state of consciousness Persistent emesis Cranial nerve involvement Papilledema Hypertension, bradycardia, and hypoventilation Decorticate or decerebrate posturing

32 Papilledema

33 Klinik Acil yaklaşı şım Birinci bakı A A C B D E F İkinci bakı Tepeden TırnaT rnağa, Baştan Ayağa Kafa bakısı,, Yüz, Y Göğüs, G Karın, Pelvis, Ekstremiteler ve Sırt. S Kesin sonuç Operasyon, yoğun bakım, klinik izlem 7. Advanced Trauma Life Support Manual, American College of Surgeons. 1993

34 Travmatik Beyin hasarı Direkt (penetran yaralanma,darbe) İndirekt (akselerasyon, deselerasyon) Primer: Nöronal hasar,darbeden hemen sonra oluşur. Sekonder: olaydan dk. ya da günler sonra. Yaralanmadan sonra, hipoksi, hipotansiyon, anemi, hipertansiyon, hiperglisemi, hipertermi ile mücadele edillmelidir. PO2 > 60 Hb > 10 Hct > 30 sis TA >90 olarak tutulmaya çalışılmalıdır.

35 Klinik: Ciddi TBI: GKS < 9 TBI ların % 10 u Mortalite % 40, morbidite daha sık. Ciddi TBI da 3 hedef: Hayatı tehdit eden diğer yaralanmaları tespit etmek, Sekonder beyin yaralanmasından korumak, Tedavi edilebilir lezyonları saptamak.

36 Klinik: Ciddi TBI: GKS < 9 olanlarda hava younu aç, servikal omurları stabilize et. ICP artışını önle, Herniasyon bulguları varsa; mannitol, yatak başını kaldır, hiperventilasyon, 1. Surveyi tamamla. PO2> 60mmHg, TA> 120 mmhg, Hct> 30 da tut. Hastayı Tekrar değerlendir ve 2.survey e geç. BBT çektir. BBT(+) gerekli cerrahi girişim, NRŞ kons. iste. BBT(-) YB takibi.

37 Kafa Travması ICP Artışı ışı/serebral Ödem Tedavisi Ventilasyonun kontrolü - PCO2: mmhg Sıvı kısıtlaması (şok ve sıvı kaybı yoksa)!! Mannitol 1 gr/kg IV +/- furosemid 1mg/kg IV Barbitüratlarratlar kullanımı (fenobarbital mg/kg IV yada pentobarbital 3-6mg/kg 3 IV) Spinal kord yaralanması yoksa steroidler endike değildir Kafa içi basınç monitörizasyonunu düşün

38 Post Travmatik Nöbet Hospitalize hastaların n %5 inde görülür. g r. Bilinç kaybı,, düşük d k GCS, komanın n uzun sürmesi s ve BBT deki anormallikler nöbet n riskini arttırmaktad rmaktadır. r. Post-travmatik travmatik nöbet geçirenlerin sadece % 50 inde BBT de anormallikler mevcuttur (Travma sonrası çarpmanın n etkisiyle oluşan nöbetler n kısa k sürer s ve genellikle KİY K Y ile ilişkili değildir, antikonvülsan tedavi gerektirmezler. Çarpmadan 20 dk ve sonrası oluşan nöbetler genellikle KİY K Y ile ilişkilidir) Profilaktik antikonvülsan tedavi, GCS ı 8 in altında olanlarda kesinlikle uygulanmalıdır!!!(hen!!!(henüz z nöbet n geçirmemi irmemiş olsa bile)

39 Post Travmatik Nöbetlerde Yaklaşı şım Fenitoin; Her ikiside benzer şekilde, 18 mg/kg yükleme dozunda kullanılır. Akut nöbetler n lorazepam, midazolam ve diazepam gibi benzodiazepinlerle kontrol edilmelidir.

40 Kafa Travması İkincil Tedaviler Antibiotikler Anti-stafilokokal (1.jenerasyon sefalosporin) - penetran skull yaralanması,, major kontaminasyon veya BOS sızıntısı varsa(seftriakson Seftriakson) Eski immünizasyon >5 yıl ise - tetanoz toksoidi (+/- tetanoz immün globülini lini) Nöbet varsa Diazepam ( mg/kg IV) ve devamında Fenitoin (18 mg/kg IV,<50 mg/dak dak) Kontraendikasyon yoksa tetkikler tamamlanınca nca ağrı medikasyonu yapılabilir

41 Kafa Travması Hastasının Yeniden Değerlendirilmesierlendirilmesi Kafa travma hastasının sık sık değerlendirilmesi erlendirilmesi Dezoryantasyon ya da değişikliklerin ikliklerin saptanması içinin önemlidir Tehlikeli nörolojik bozukluğun un belirtileri GKS ında 2 veya daha fazla puan düşmesi Baş ağrısı şiddetinin artması Bir pupilde büyüklüğün artması,, IR... Tek taraflı güçsüzlük

42 TANISAL GİRİŞİG İŞİMLER -Tam kan sayımı; Kanama Kanama şüphesi varlığı ığında, -Amilaz, lipaz değerleri; erleri; diğer organ yaralanmalarının n belirlenmesi, -Kan grubu, cross match çalışmalar ihtiyacı önceden öngörülmeli -AKG değerlendirmeleri; erlendirmeleri; oksijenizasyon maları; Çoğul travma hastalarında, doğabilecek transfüzyon oksijenizasyon ve ventilasyon bozukluğu şüphesi mevcutsa Coagulation studies, Electrolytes, blood urea nitrogen, creatinine, glucose,blood alcohol level, Urinalysis, Toxicology sceen, Pregnancy test in females *Lateral cervical spine radiograph, *Anteroposterior chest radiograph, *Anteroposterior pelvic radiograph

43 Radyolojik görüntg ntüleme BBT İlk tercih olmalıdır Kemik, beyin ve subdural pencereler Her dokunun özel Hounsfield dansitesi var Kafa grafisi Penetran kafa travmasında yabancı cismin derinliğinin inin görüntülenmesi dışıd ışında önemi yok BBT Dansiteleri Kemik : (+) 1000 HU Kalsifik. : HU Kanama : HU Gri C. : HU Beyaz C. : HU BOS : 4 10 HU Su : 0 HU Hava : (-)( ) 1000 HU

44 SORU: Kafa travmasında ne zaman BT? BT her zaman birincil tanısal yöntemdir y (16( 16,17) BT aşağıa ğıdaki durumlarda endikedir Yaralanmadan sonraki herhangi bir zamanda GKS<13 Yaralanmadan sonraki ilk 2 saatte GKS 13 yada = 14 Şüpheli açık a k yada deprese kırık Kafatası taban kırığık ığı bulgusu hemotimpanum, rakun"" göz, g otore, Battle belirtisi Post-travmatik travmatik nöbet Fokal nörolojik defisit Birden fazla kusma (12 yaşı şından küçük üçükler için i in klinik değerlendirme erlendirme önemli) Olay öncesi 30 dk.ya kadar hafıza kaybı (<5 yaş için in uygun değil) 16. Prayer D, rametsteiner C. [Acute head trauma: diagnostic imaging] [Article in German] Wien Med Wochenschr. 2001;151: National Collaborating Centre for Acute Care. Head injury: triage, assessment, investigation and early management of head injury in infants, children and adults. London (UK): National Institute for Clinical Excellence (NICE); 2003 Jun. 248 p.

45 Ek not - Kafa travmasında BT için i in riskli Grup Bilinç kaybı yada hafıza kaybı olan her hasta için: in: Yaş > 65 Koagulopati (kanama, pıhtp htılaşma bozukluğu, u, kumadin kullanım öyküsü). Yaralanma mekanizmasının n tehlikeli oluşu Araç dışı trafik kazası kurbanı Araçtan fırlama f öyküsü 1 metre yada 5 basamaktan fazla düşme d öyküsü 5 yaş altı çocuklar için i in düşme d öyküsünde eşik e ik düşürülebilir

46 Kafa Travması Hasar Tipleri Skalpta laserasyon/abrazyon/kontüzyon Kafatası fraktürü 1.. Lineer L kırıkk 2. Çökme kırığık ığı(açık,kapalı) 3. Kafa tabanı(baza (bazal,kaide)) kırıklark kları Beyin Hasarı Diffüz Konküzyon Diffüz aksonal hasar (DAI) Beyin ödemi Fokal İntrakranial hemorajiler (subaraknoid, subdural, epidural, parankimal) Kontüzyon Beyin laserasyonları(pete peteşial kanamalar)

47 Kafa Travması Hasar Tipleri Skalp Laserasyonu: Masif kan kaybına neden olabilir. Kanamayı kontrol altına al. Direk basınç uygulaması, Lokal epinefrin, lidokain, Damarlarun klemplenmesi İrrigasyon, debridman,yaranın kapatılması (en uygun)

48 Kafa Travması Skalp Laserasyonu Genelikle tek kat Galea da kesi varsa (absorbabl sütur ile) gerekirse tamir edilir Genellikle antibiyotik gerekmez Sütür 7 günde alınır Yeterince temizlenebildiyse skalp laserasyonunun etrafını genellikle traş etmeye gerek yoktur

49 Kafa Travması Kafa Tası Fraktürü Çoğunlukla spesifik tedavi gerekmez (altta yatan beyin hasarına a göreg tedavisi planlanabilir) Cerrahi ihtiyacı: Açık fraktür (kemik parçalar alarını saklayın, koruyun) Deprese fraktür >3-5 5 mm Kafatası grafisi endikasyonları : CT yoksa endikedir Fizik muayanede deprese veya açık fraktür Ateşli silah yaralanmaları Deprese fraktürün dışlanamadığı büyük skalp hematomu

50

51

52

53

54 Kafa Travması Kafa Tası Fraktürü Orta meningeal arteri ve venöz sinüsleri çaprazlayan kırıklara dikkat. Oksipital kırıklarda %33 komplikasyon (SAK v.b.) Kafatasının kalınlığından daha fazla çökme operasyon Çökme kırıkları intrakranial yaralanma ve enfeksiyon riski taşırlar.

55

56 Pneumosefali

57 Kafa Travması Kafa Kaidesi Fraktürü Kafatası radyografileri ile iyi görülmeyebilir İntrakranial hasarların tespiti içinin BT endikedir En sık temporal kemiğin petroz parçasına doğru longitudünal Bulgular -periorbital ekimoz (raccoon eyes) -mastoid üzerinde ekimoz (battle s sign) -burun ya da kulaktan BOS gelmesi -hemotimpanum -bazen 8. sinir hasarına bağlı işitmeitme azlığı BOS kaçağı, menenjit riski (Pnömokok, H.influenza) Kafatabanı kırıklı hastalar hospitalize edilmeli Proflaktik antibiyotik kullanılmalı. (Sefttriakson)

58

59 Petröz temporal kırık

60

61

62

63 Beyin tomografisi Kafa tabanı kırıkları Her zaman BT de görülmeyebilirg Sinusal kavitelerdeki kan ipucudur (sfenoid, temporal, frontal) FM de Rinore ve Otore varsa normal BT, Kafatası taban kırığık ığını dışlamaz

64 Kafa Travması Konküzyon Semptomlar (hepsinin aynı hastada oluşmas ması gerekmez) Bilinç kaybı (<5 dak) Baş ağrısı Baş dönmesi Bulantı / kusma Normal nörolojik n muayene Şiddetli baş dönmesi veya ısrarlı kusma varsa hastaneye yatırma ihtiyacı olabilir Genellikle BT gereksinimi yoktur...?????? Fakat hastanede saat gözlenmelidirg

65 Kafa Travması Diffüz Aksonal Hasar (DAI) Beyindeki uzanan nöronlarda n diffüz hasar vardır r (genellikle yırty rtılma/kesilme etkisine bağlı) Derin koma ile kendini gösterirg Yüksek mortalite ve kötük prognoz ICP artışı dışında spesifik tedavisi yok

66 Kafa Travması İntrakraniyal Hematomlar Eğer BT ile tanımlanm mlanmışsa, daima Nöroşirurji konsultasyonu gerekir Bununla beraber bazılar larında cerrahi işlem gerekmeyebilir Beraberinde diffüz beyin hasarı veya diffüz beyin ödemi olabilir

67 Kafa Travması Subdural Kanama Beyin parankiminin ani sarsıntısına bağlı köprü venlerde yırtılma sonucu Ciddi kafa travmalarının % 30 unda, Yaşlılar, alkolikler, 2 yaş altı çocuklarde artmış risk, Venöz kaynaklı olduğu için epiduralden daha yavaş gelişir. Beyin parankim hasarı ile daha sık Mortalite %60 (erken cerrahi mortaliteyi azaltır), Tedavisi kraniotomi ve drenajdır r (çok( küçük üçük k ve bilateral olmadıkça) a)

68 Kafa Travması Subdural Kanama Subdural Hematom: 24 saat içinde akut SDH 24 saat 2 hafta subakut SDH 2 hafta üzeri kronik SDH Ak. SDH ciddi travmayı takiben bilinç kapalı olarak gelir, Kr. SDH ise belirsiz klinik, travma öyküsü alınamaz. Mortalite ve cerrahi endikasyonu akut ve subakutta daha fazla.

69 Subdural Akut

70 Subdural Kronik

71 Kafa Travması Epidural Kanama Ensık temporalalana künttravma, Sıklıkla kla nedeni orta meningeal arter laserasyonudur Çoğu kafatası kırıkları ile birlikte, % 80 uncal herniasyona ilerler (saatler içinde) Yaşlılarda, 2 yaş altında nadir. Tanı BBT, FM klasik görünümü g (vakaların n 1/3 ü ünde) Darbeye bağlı bilinç kaybını takiben birkaç dakikadan saatlere kadar süren s lucid intervali,, sonra ilerleyici olarak bilinç düzeyinde gerileme Acil kraniotomi endikedir - genellikle neden olan arterin ligasyonu gerekir (ve hematom drenajı) Mortalite %10-50 (genellikle alttaki beyin hasarı daha az olduğundan undan prognozu subduralden daha iyidir)

72 Epidural kanama

73 Kafa Travması Subaraknoid Kanama BT bulgusu: subaraknoid mesafede kan bulunmasıdır, genellikle yaygın n olarak görülürg Ventriküller içinde inde major kanama varsa prognoz kötüdür Sınırlı alanda ise spesifik tedavi gerekmez ve prognozu iyi Ciddi kafa travmalı hastaların 1/3 ünde görülür, İlk BBT sinde SAK saptanan hastaların prognozu, saptanmayanlara göre belirgin kötüdür, İzole Tsak: başağrısı, fotofobi ve meninks irritasyonu %3-5 CT bulguları gecikir. İlk CT (-) saat sonra tekrar değerlendir.

74 Subaraknoid kanama

75 Kafa Travması İntraparankimal Kanamalar İntraserebral en yaygınıdır Küçük k ise cerrahi gerektirmeyebilir Beyin sapında olanlar inoperable olabilir Büyük, ilerleyici, veya anlamlı beyin ödemiyle birlikte ise cerrahi endikedir Nöbet riskini arttırırlar rlar

76 İntraserebral kanama

77

78 Multipl peteşial hemorajiler

79 Kafa Travması Penetran Beyin Yaralanması Ölümcül penetran beyin hasarı olan hastalarda organ donörü olabileceği i düşünülerek d resussitasyon uygulanabilir Blastik etki Teğet et geçen en silah yaralanmalarında nda da beyinde oluşan yıkıcıy etkilerini görebilmek için i in BT endikedir Vakaların n %50 sinde postravmatik nöbet görülür g r ve genellikle nöbet n proflaksisi Hepsine antibiyotik verilmelidir

80 Pediatrik Hasta Grubu 2 yaş altında TBY olan olguların %24 ü ünde neden abuse (Duhaime) 90 cm altındaki yükseklikten y düşme, d LOC, nöbet, n davranış değişikli ikliği, i, kusma, skalp bulguları yoksa IC patoloji %0 (Gruskin)

81 Yaşlılar lar Oldukça a sık s k düşerler, d antikoagulan kullanımlar mları vs.. Hepsi riski artırır TBY mortal ve morbit seyreder Prospektif bir çalışmada (Jeret) yaş >60, LOC ve GKS 15, % 28 IC patoloji

82 Kanama Sorunu Olan Hastalar Minör TBY sı olan hemofilili veya warfarin alan hastalar konusundaki literatür çok geniş değil Hemofilili hastalarda IC patoloji %5 - %39 Erken dönemde d faktör replasmanı kritik öneme sahip... Warfarin alan hastalardaki literatür daha da sınırls rlıdır(tdp r(tdp verilir)

83 Kafa Travması Hastaneler Arası Sevk Hastada şiddetli kafa travması varsa ve hastanede Nöroşirurji uzmanı yoksa, hasta NöroN roşirurji uzmanı olan diğer bir hastaneye sevk edilmelidir Bu sevk NöroN roşirurji uzmanı ile görüşülmg lmüş ve hastanın alınaca nacağı konusunda anlaşma sağlanm lanmış ise yapılır Hastadaki klinik kriterler transfer için i in yeterli ise, BT ya da diğer çalışmalar için i in transfer geciktirilmemelidir Gönderme kararı alan hekim/cerrah; mannitol, furosemid, anti-nöbet ilaçlar larını transfer öncesi vermelidir Tüm m tıbbi t kayıtlar tları,, laboratuar sonuçlar ları,, BT filmleri, direkt grafiler hastayla birlikte gönderilmelidirg Hastayı diğer hastaneye götüren g sağlık k personelinin komplikasyonları düzeltebileceğinden inden emin olunmalıdır

84 Ortak Hatalar Aile istiyor, bir grafinin ne zararı olur??? Adli vakalarda kraniografi yasal zorunluluktur??? Bu hastanın n bilinci kapalı hemen BT ye gitsin??! Hipotansiyonu var, G.Cerrah bir de beyin cerrahı görsün dedi!!!

85 Kararınız z? Bilim mi? Film mi?

86 Gerçeğin Rengi Gridir André Gide

87 Kafa Travması Özet Öncelikle ACB değerlendirilir, erlendirilir, birincil bakı Agresif IV sıvıs ile şok (varsa) tedavisi Bilinç durumunu değerlendir erlendir GKS sapta İkincil bakıyı tamamla BT veya kafa grafisi gerekiyorsa çektir Travamanın tipi ve ciddiyetini sınıflas Nöroşirurji konsültasyonu, başka merkeze sevk, yatış kararını düşün Taburcu olan hastalara veya yakınlar nlarına na öneriler

88 Teşekk ekkürler ozgur-sogut etmynet.com