GÖĞÜS AĞRISI EPİDEMİYOLOJİ

Transkript

1 EPİDEMİYOLOJİ GÖĞÜS AĞRISI Dr. Özlem Güler Göğüs ağrısına sebep olabilecek önemli tanılar: AKS Aort disseksiyonu Pulmoner emboli Pnömotoraks Kardiak tamponad Özefagial rüptür EPİDEMİYOLOJİ ABD de ölümlerin % 36 sı kardiyovasküler hastalıklara bağlı (yılda 870 bin) Torasik aort diseksiyonu insidansı 0.5-1/100000, mortalite oranı %90 Pulmoner emboli 70/ Spontan pnömotoraks / Özefagial rüptür 12.5/ Perikardit 1/1000 PATOFİZYOLOJİ Kalp, akciğerler, büyük damarlar ve özefagusun afferent lifleri aynı torasik dorsal gangliona girer. Böylece bu visseral lifler aynı müphem ölçüde ve lokalizasyonda ağrı oluşturur. PATOFİZYOLOJİ Visseral göğüs ağrısı yanıcı, sızlayıcı, batıcı yada basınç şeklinde tanımlanabilir. Dorsal segmentler üç segment yukarı ve aşağı üst üste bindiği için torasik orjinli bir hastalık çeneden epigastriuma kadar herhangi bir yerde ağrı oluşturabilir. Torasik vissera gibi aynı dorsal kök ganglionuna sinaps yapan somatik afferent lifler ağrının yayılımına neden olur. TANISAL YAKLAŞIM 1

2 T T Cardio vascul ar Acute myocardial infarction Acute coronary Cardiac tamponade Unstable angina spasm Prinzmetal's angina Cocaine-induced pericarditis or myocarditis Valvular heart disease stenosis Mitral valve prolapse Hypertrophic cardiomyopa thy Pulmo nary Pulmonary embolus Tension pneumotho rax Pneumoni a Pleuritis Tumor Pneumom ediastinum T T Gastro intesti nal rupture (Boerhaave) tear (Mallory-Weiss) Pancreatitis spasm reflux Peptic ulcer Biliary colic Muscul oskelet al Muscle strain Rib fracture Arthritis Tumor Costochondr itis Nonspecific chest wall pain T HIZLI STABİLİZASYON VE DEĞERLENDİRME Neurol ogic Other Spinal root compression Thoracic outlet Herpes zoster Postherpetic neuralgia Psychologic Hyperventilat ion Hasta değerlendirilirken ilk birkaç dakikada acil girişim ihtiyacı ve hayatı tehdit eden durum varlığı belirlenmelidir. Örneğin göğüs ağrısı, solunum sıkıntısı, şok ve unilateral solunum seslerinde azalma varsa iğne ya da tüp torakostomi ile acil girişim gereklidir (tansiyon pnömotoraks). 2

3 HIZLI STABİLİZASYON VE DEĞERLENDİRME Göğüs ağrısı olan tüm hastalara aşikar benign göğüs ağrısı dışında EKG çekilmelidir ve takiben okunmalıdır. Pozitif EKG ya da yüksek risk varlığında hasta monitörize edilip tedavi alanına alınmalıdır. Vital bulgular stabilse öykü alınır ve fizik muayene yapılır. HIZLI STABİLİZASYON VE DEĞERLENDİRME Göğüs ağrısı değerlendirilirken çoğu hastada göğüs grafisi gerekir. Mediastinal genişleme aortik diseksiyonu, mediastinal hava-sıvı seviyesi özefagial rüptürü, sağ ventrikül yüklenme bulguları pulmoner emboliyi düşündürür. EKG de düşük voltaj, diffüz ST elevasyonu artmış juguler venöz basınç ve şok bulguları acil yatak başı kardiyak USG gerektirir. 1-Hastadan ağrının karakterini tanımlaması istenir. -Sıkıştırıcı, ezici, basınç, şişkinlik, hazımsızlık şeklinde ağrı (İKH) -Yırtıcı ağrı (Diseksiyon) -Keskin yada batıcı ağrı (Pulmoner nedenler ve kas-iskelet kökenli) -Yanıcı yada hazımsızlık tipi ağrı (GİS) 2-Ağrının başlangıcındaki aktivite öyküsü -Egzersiz sonrası ağrı (İKH) -Progresif ve dinlenme esnasındaki ağrı (AMI) -Ani başlangıçlı ağrı (Diseksiyon, Pulmoner emboli, Pnömotoraks) -Yemek sonrası ağrı (GİS). 3-Ağrının şiddeti skala kullanılarak sayısal olarak değerlendirilir. Ağrı şiddetindeki azalma başlangıç, zirve ve girişim sonrası olarak kaydedilir. 4-Ağrının yeri tariflenir. Küçük alanlara lokalize ağrı somatik, göğüs periferindeki ağrı daha çok pulmoner, alt göğüs ve üst abdominal ağrı kardiyak yada GİS orjinli olabilir. 3

4 5-Ağrının yayılımı not edilmelidir. -Arkaya doğru transtorasik ağrı (diseksiyon ya da GİS) -Torasik sırt ağrısı (inferoposterior myokardiyal iskemi) -Kollara, boyna, çeneye yayılım (kardiyak iskemi) -Sırt ve interskapuler ağrı (aort diseksiyonu) 6-Ağrının süresi -Birkaç saniye (nadiren kardiyak) -Egzersizle başlayıp, dinlenmeyle birkaç dakika içinde geçen ağrı (kardiyak iskemi) -Başlangıçta en fazla ağrı (aort diseksiyonu) -Gün boyunca süren şiddetli olmayan ağrı, ciddi, inişli çıkışlı veya dalgalanma gösteren ağrıdan muhtemelen daha az önemli kaynaklıdır. 7-Ağrıyı arttıran ve azaltan faktörler -Egzersizle artan, dinlenmeyle azalan ağrı (koroner iskemi) -Yemek ilişkili ağrı (GİS) -Respirasyonla kötüleşen ağrı (pulmoner, perikardiyal ve kas iskelet nedenli) 8-Diğer ilişkili semptomlar -Terleme (ciddi ya da viseral nedenli) -Hemoptizi () -Bayılayazma ve bayılma (Kardiyak yada ) -Dispne (kardiyak ve pulmoner) -Bulantı-kusma (kardiyak ve GİS) 9-Önceki ağrı öyküsü ve epizotun tanısı tanısal yaklaşımı kolaylaştırabilir. -Önceki efor testi, EKO veya anjiyo şimdiki epizotun kardiyak nedenli olduğu düşünülüyor ise tanımlayıcı olabilir. -Benzer biçimde daha önce spontan pnömotoraks veya olanlar tekrarlama için artmış risk taşırlar. 10-Geniş çalışma serileri ile tanımlanmış epidemiyolojik risk faktörlerinin bulunuşu. (Tek başına acilde önem arz etmemektedir) 4

5 Şiddetli, ezici, baskı tarzında, substernal,egzersiz ilişkili, çeneye, kola, boyuna, omuza yayılan ağrı Akut MI Koroner iskemi USAP Koroner spazm Yırtıcı, şiddetli, sırta lokalize yada sırta yayılan ağrı, başlangıçta en şiddetli ağrı,üst sırt veya boyuna yayılan ağrı Aortik diseksiyon Plöretik ağrı Özefagial rüptür Pnömotoraks Sindirimle ilişkili veya yanıcı ağrı AMI Koroner iskemi Kolesistit Özefagial rüptür Perikardit Miyokardit USAP Koroner spazm Kolesistit Özefagial yırtılma Bayılma, bayıla yazma Aortik diseksiyon Dispne ile ilişkili Egzersiz dispnesi AMI Koroner iskemi AMI PND Perikardit Miyokardit Ortopne Nefes darlığı Tansiyon pnömotoraks Pnömotoraks USAP Perikardit 5

6 Bulantı, kusma Özefagial rüptür AMI Koroner iskemi USAP Koroner spazm Özefagial yırtılma Kolesistit Akut koroner sendromlar Koroner arter hastalığı öyküsü ve aile hikayesi Yaş Erkek >33 Kadın >40 Diabetes mellitus Hipertansiyon Sigara kullanımı/pasif içicilik Hiperkolesterolemi Sedanter yaşam Obesite Menapoz sonrası Sol ventrikül hipertrofisi Kokain kullanımı Pulmoner emboli: - Uzamış immobilizasyon - Son 3 ayda 30 dakikayı geçen cerrahi - Önceki DVT yada - Gebelik - Pelvik veya alt ekstremite travması - OKS ve sigara kullanımı - KKY,KOAH - Obesite - Hiperkoagülabilite hikayesi Aort diseksiyonu: - Hipertansiyon - Aort yada aortik kapağın konjenital hastalığı - Enflamatuar aortik hastalık - Konnektif doku hastalığı - Gebelik - Ateroskleroz - Sigara kullanımı Perikardit-miyokardit: - Enfeksiyon - Otoimmün hastalık (SLE) - Akut romatizmal ateş - Yakın zamanda MI yada kardiyak cerrahi - Malignensi, mediastinal radyoterapi - Üremi - İlaçlar ve önceki perikardit 6

7 Pnömotoraks: - Önceki pnömotoraks - Valsalva manevrası - Kronik akciğer hastalığı Table Pivotal Findingsin Physical Examination Acute respiratory distress Tension pneumothorax Appearance Diaphoresis rupture Unstable angina Perforated peptic ulcer Vital signs Hypotension Tension pneumothorax (late) rupture Myocarditis Vital signs Tachycardia Tension pneumothorax rupture spasm Myocarditis tear (Mallory-Weiss) Vital signs Bradycardia Unstable angina Hypertension (early) Vital signs Fever rupture Myocarditis Hypoxemia Tension pneumothorax 7

8 Cardiovascular Significant difference in upper extremity blood pressures Narrow pulse pressure New murmur S 3 /S 4 gallop (with effusion) Cardiovascular Pericardial rub Audible systolic crunch on cardiac auscultation (Hamman's sign) JVD rupture Tension pneumothorax Tension Unilateral diminished/ absent pneumothorax breath sounds Pulmonary Pleural rub Subcutaneous emphysema Rales Tension pneumothorax rupture Abdominal Epigastric tenderness Left upper quadrant tenderness Right upper quadrant tenderness rupture tear Pancreatitis Pancreatitis Extremity Neurologic Unilateral leg swelling, warmth, pain, tenderness, or erythema Focal findings Stroke spasm KAYNAK Rosen s Emergency Medicine 8

9 TEŞEKKÜRLER 9