ANATOMİ VE EMBRİYOLOJİ

Transkript

1 Levent Tök GİRİŞ Lens, fonksiyonu gereği şeffaf ve avasküler olan, innervasyonu olmamasına rağmen akomodasyon nedeniyle refraktif fizyolojide önemli rol oynayan basit görünmesine rağmen çok hassas anatomik ve fizyolojik özellikleri olan bir dokudur. Temel de iki tip patolojisi olur. Şeffaflığını kaybetmesi ve zonüllerle asılı olduğu bölgeden yer değiştirmesi. Birincisi katarakt ile ikincisi ise subluksasyon veya luksasyon ile sonuçlanır. ANATOMİ VE EMBRİYOLOJİ Vitreus ön yüzünde hyaloid membran üzerindeki patellar fossaya yerleşerek pupil alanının tamamını kapatır. Bu alandaki stabilitesini bikonveks yapının ekvatorundan çepeçevre radial olarak uzanan zonuler liflerle silier cisme tutunarak sağlar. Lensin ekvatoryal çapı doğumda mm iken erişkinde 9mm olur. Kalınlığı doğumda mm iken erişkinde mm ulaşır. Yaşlanma süreciyle birlikte kortikal materyal miktarındaki artış nedeniyle kalınlık artarken çap azalır. Gelişimsel olarak lens yüzey ektodermi kökenlidir. 7. haftada primer lens lifleri, 8. haftada sekonder lens lifleri oluşur. Liflerin uzama paternleri sonucu önde Y arkada ters Y şeklinde birleşme hatlarına karşılık gelen sütürler belirir. Lensi çevreleyen vasküler ağın hyaloid arter olarak devamı posteriorda optik çukurluk etrafındaki annüler damarlarla bağlantılıdır. Lensi besleyen bu vasküler yapı fetal 5. aydan itibaren atrofiye uğrar. Lens ekvatorundan prosesus siliarise uzanan zonula lifleri 4. ayın başında siliyer cisim nonpigmente epitelinden gelişir. Erişkin lensi kesitsel olarak kapsül, subkapsüler alan, korteks, nükleus, olarak ayırdedilebilir. Kapsül embryonik hayatın epitel hücrelerinin bazal membranı olarak meydana gelir. Tip IV kollajen ve glikoproteinden oluşur. Kalınlığı değişkendir. Kapsülün hemen altında epitel hücreleri yer alır. Epitel hücreleri tek sıra küboidal formdadır. Ekvatordaki epitel hücreleri öne ve arkaya yönelerek diğer lens lifleriyle sütürleri oluşturacak şekilde birleşirler. Bu hücreler olgunlaştığında hücre çekirdeği ve diğer organellerini kaybeder. DOI: /DERMAN.4571 Received: Accepted: Published Online: Corresponding Author: Levent Tök, Göz Hastalıkları AD, Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi, 32260, Isparta, Türkiye. T.: dr.leventtok@yahoo.com.tr 88 DERMAN MEDICAL PUBLISHING 1 DERMAN MEDICAL PUBLISHING

2 FİZYOLOJİ VE METABOLİZMA Lens yüksek protein içeriği ve homojen yapısı sayesinde hem şeffaf hem de kırıcı bir ortam oluşturabilmektedir. Total lens ağırlığının %66 sı su, %33 ü protein ve %1 i diğer yapısal komponentlerden oluşur. Refraktif indeksi santralde 1.4, periferde1.36 dir. Kırıcılığa katkısı yaklaşık +20 D dir. Siliyer cisim, zonula lifleri ve lensi birlikte düşünürsek + 16 D akomodasyon yeteneği vardır. Şeffaflığın korunması makromoleküllerin düzenli dizilmesi, komşu dokuların kırıcılık indekslerinin birbirine yakın olmasına bağlıdır. Hücre membran yapısı nedeniyle tamamen geçirgen değil %5 yansıtıcı bir yüzey oluşur. Konfigürasyondaki veya metabolizmadaki değişiklikler saçılmalara veya ışık geçirgenliğinde azalmaya yol açar. Sıvı ve elektrolit dengesinin idamesinde epitel hücrelerinin fonksiyonları hayatidir. Lens enerjisini glukozdan sağlar. Dokuya glukoz girişi basit veya kolaylaştırılmış difüzyon ile olur. Glukoz aközden temin edilir. Lens dokusundaki miktarı aközdekinin %10 u kadardır. Lens içeriğinin yaklaşık %33 ünü proteinler oluşturmaktadır. Bu oran lensi insan vücudunda proteinlerin en yüksek konsantrasyonda olduğu doku yapar. Eriyebilen kristalin ve eriyemeyen albuminoid tipte protein içerir. Lipidler lens hücre membranında kolesterol, fosfolipid ve glikosfingolipid şeklindedir. Membran stabilitesi için kolesterol ve sfingomyelin varlığı hayati önem taşır. LENS MUAYENESİ Lensi en iyi değerlendirme yöntemi biyomikroskopidir. Bu yöntemde ön kamara derinliği ile birlikte lensin pupiller alandaki konumu, iris ile ilişkisi, fakodonezis veya iridodonezis, ön kapsülden itibaren tüm katmanların ışık kesiti ile değerlendirilmesi, fundusun aydınlatılabilirliği gibi çok değerli bilgiler elde edilebilir. İndirekt oftalmoskopi, ultrason biyomikroskopi ve B-mod ultrasonografi, MR ve BT yeri geldiğinde lens hakkında değerli bilgiler verir. DOĞUMSAL LENS ANOMALİLERİ Lensin doğumsal anomalileri genellikle bir başka göz anomalisi veya sistemik anomalilerle birlikte görülür. Bu nedenle sistemik ve genetik değerlendirme gerekir. Lens anomalilerinin ve eşlik ettiği hastalıkların başlıcaları şunlardır; Konjenital Afaki: Primer afaki nadirdir ve daha önemli başka defektlerle birliktedir. Lens Ektopisi: Lensin olması gereken patellar fossa dışında gözlenmesidir. Luksasyon veya subluksasyon şeklinde olabilir. Lens ve pupilla ektopisi: Otozomal resesif geçişlidir. Lens üst temporale yer değiştirirken pupilla aksi istikamete yani aşağı nazale çekilmiş ve atrofik görünümdedir. Marfan Sendromu: Otozomal dominant geçişli bir mezodermal hipoplazidir. Bilateral süperiora doğru olan lens subluksasyonudur. Progresyon göstermez ve akomodasyon korunmuştur. Mikrosferofaki olabilir. Açı anomalileri sıktır. Trabeküler bandın kalın olması glokom ile sonuçlanır. Kornea düzleşmesi, anterior stafilom, mavi sklera, aksiyal myopi, lattice dejenerasyonu ve dekolman görülebilir. Weill- Marchesani Sendromu: Marfan sendromunun aksine mezodermal hiperplazi vardır. Oftalmik bulguların en belirgin olanı mikrosferofakidir. İnferiora subluksasyon tipiktir. İkinci veya üçüncü dekadda ortaya çıkar. Hastalarda gelişen miyopi mikroferofakiye bağlı lentiküler kaynaklıdır. Homosistinüri: Sistatyonin sentetaz eksikliğine bağlı otozomal resesif geçişli me- DERMAN MEDICAL PUBLISHING 289

3 Lens Hastalıkları tabolizma hastalığıdır. Marfan sendromuna benzer bir tablo vardır. Ancak mental retardasyon varlığı ve araknodaktili olmaması önemli klinik farklılıklardır. Metabolik analiz ile kesin tanı konur. Oftalmik olarak, zamanla gelişen inferiora lens subluksasyonu, zonulaların etkilenmesine bağlı akomodasyon yokluğu, sferik lensin pupiller blok yapması veya ön kamaraya lükse olması (Resim 1) ile glokom, retina dejenerasyonu gelişebilir. Resim 1. Homosistinüride lens luksasyonu Sülfit Oksidaz Eksikliği (Dominant Sferofaki): Weill- Marchesani sendromuna benzer. Hiperlizinemi; Lizin dehidrogenaz eksikliği vardir. Sferofaki ile birlikte motor ve mental retardasyon vardır. Stickler Sendromu: Yüksek dereceli miyopi, presenil katarakt, lens ektopisi, açı anomalisi nedeniyle glokom, sensöryel retinada incelme, RPE hiperplazisi, dekolman, vitreus likefaksiyonu ile seyreder. Ehler-Danlos Sendromu: Hidroksilizin eksikliğine bağlı metabolik bozukluktur. Epikantus, keratokonus, ileri miyopi, dekolman, mavi sklera, lens subluksasyonu vardır. Mittendorf Lekesi: Tunika vaskuloza lentisin lens arka kutbundaki kalıntısıdır Lentikonus: Lens kapsülündeki öne veya arkaya doğru olan santral konik çıkıntıdır. Lens yüzeyinin büyük kısmını ilgilendirdiğinde lentiglobus olarak ifade edilir. Posterior lentikonus daha sık görülür. Fundus reflesinin yağ damlası şeklinde görülmesi tipiktir. Anterior lentikonus varlığı Alport ve Waardenburg sendromlarında sıktır. Alport Sendromu: Anterior lentikonus (Resim 2), ön polar veya kortikal katarakt, 90 DERMAN MEDICAL PUBLISHING DERMAN MEDICAL PUBLISHING 3

4 değişik derecelerde fundus etkilenimi gibi göz bulgularının yanında sağırlık, hemorajik nefropati gibi sistemik komponentleri vardır. Resim 2. Alport hastasında anterior lentikonus Lens Kolobomu: Kolobom, oküler dokuların gelişme defekti nedeniyle kısmi yokluğunu ifade eder (Resim 3). Fetal hayattaki fissür kapanma defektidir. Lens kolobomuna klinikte sık rastlanmaz. Alt nazal kadranda ve iris ve koroid kolobomu ile birlikte bulunur. Lens Duplikasyonu: Yüzey ektoderminin gelişimsel defektidir. Nadir görülür. İris ve koroid patolojileri eşlik eder. Mikrofaki: Lens boyutlarının küçük olmasını ifade eder. Mikrosferofaki şeklinde küçük boyutlu ve daha sferik formda olabilir. Genellikle mikroftalmiye eşlik eder. Lowe sendromunda disk şeklinde mikrofaki görülürken, Marfan, Weill-Marchesani Sendromlarında mikrosferofaki şeklindedir. Lens Luksasyonu: Zonula liflerindeki kısmi yada tam zafiyet sonucu lensin olması gereken lokalizasyondan uzaklaşmasına luksasyon veya subluksasyon denir. Zonüller kısmen tutuyor ve lensin bir kısmı pupil alanında ise subluksasyon denir. Klinik olarak lens luksasyonunun en önemli sebebi travmadır. Özellikle predispozan faktörler varlığında her türlü travma luksasyona sebep olabilir. Başta dejeneratif myopi, konjenital glokom olmak üzere, üveitler, dekolman, göz içi tümörler ve hipermür katarakt predispozan faktörlerdir. Genellikle ön kamaraya veya vitreusa lükse olan lens bazen da suprakoroidal alanda veya konjonktivada saptanır. Görmenin ani bozulması veya diplopi şikayetleri ile klinik verir. Biyomikroskopta iridodonezis varlığı zonul zaafının işaretidir. DERMAN MEDICAL PUBLISHING 491

5 Lens Hastalıkları Resim 3. Lens kolobomu Pupil kenarında hilal şeklinde fundus reflesi alınması, lensin pupil alanında olmaması veya deplase olduğu yerde görülmesi, fundusta çift optik disk imajının alınması luksasyon bulgularıdır. Öne lükse lens büllöz keratopatiye, glokoma sebep olabilir. Üveit ve dekolman da luksasyona bağlı olası komplikasyonlardır. İrisin önündeki olgularda limbal yaklaşım, posteriorda olanlarda ise pars plana yoluyla lensektomi yapılır. KATARAKT Kristalin lensin şeffaflığını yitirmesine katarakt denir. Tüm dünyada tedavi edilebilir görme kaybının en önemli sebebi katarakttır. Lensteki opasite optik aksın periferinde ve progresyon göstermiyorsa takip edilebilir. Bunun dışındaki katarakt tiplerinin tedavi yöntemi cerrahidir. Tedavide amaç kesif lensin ortamdan uzaklaştırılması ve görsel rehabilitasyonun sağlanmasıdır. Bu genellikle IOL implantasyonu ile sağlanır. Katarakt sınıflandırması kesafetin lokalizasyonuna, etyopatogeneze ve yaşa göre yapılabilir. Aşağıdaki sınıflandırma bunların en kapsayıcı olanıdır. - Konjenital Katarakt - Jüvenil Katarakt - Travmatik Katarakt 92 DERMAN MEDICAL PUBLISHING DERMAN MEDICAL PUBLISHING 5

6 - Patolojik Katarakt - Komplike Katarakt - Sekonder Katarakt - Senil Katarakt Konjenital Kataraktlar Doğumda mevcut olan veya postnatal bir ay içinde gelişmiş olan kataraktlar bu grupta değerlendirilir (Resim 4) / oranında rastlanır. Üçte ikisi bilateraldir. Görsel gelişimin sağlıklı olması için konjenital kataraktların erken tanısı ve optik aksın biran önce açılarak görsel rehabilitasyon sağlanması binoküler görme ve ambliyopinin önlenmesi açısından önemlidir. Kortikal görsel gelişim ve optik sinir myelinizasyonu açısından postnatal ilk üç ay kritik dönemdir. Tanı ve tedavide bu periyod göz önüne alınmalıdır. Resim 4. Konjenital Katarakt Kromozom anomalileri, metabolik hastalıklar, fetal enfeksiyonlar başlıca etkenlerdir. Morfolojik Sınıflandırma Nükleer Katarakt: Embryonik veya fetal nükleusun yoğun veya seyrek opasiteleri şeklindedir. Genellikle mikroftalmi eşlik eder. Lameller Katarakt: Ön veya arkada lameller görünümdedir. Radyal uzanımlar olabilir. Metabolik hastalık veya intrauterin enfeksiyonda görülebilir. Sütüral Katarakt: Önde Y, arkada ters Y şeklindedir. Fetal gelişimdeki kortikal liflerin birleşme hattına tekabül eder. DERMAN MEDICAL PUBLISHING 693

7 Lens Hastalıkları Koroner Katarakt: Nükleusu saran görünümde derin yerleşimlidir. Sporadik olma eğilimindedir. Mavi nokta opasiteleri: Genellikle progresyon göstermez ve görmeyi etkilemez. Bu nedenle takip etmek yeterli olabilir. Periferde yerleşim daha sıktır. Polar Katarakt: Ön veya arka polar katarakt görülebilir. Görme aksında olması ve birlikte olduğu diğer patolojiler nedeniyle önemlidir. Yağ damlası opasitesi galaktozemi için patognomoniktir. Membranöz Katarakt: Lens materyali rezorbe olduğundan iki kapsül arasında az miktarda ve amorf haldedir. Hallermann-Streiff-François Sendromunda olabilir. Nadirdir. Konjenital Kataraktın Görülebileceği Metabolik Hastalıklar Galaktozemi: Galaktoz-1- fosfataz uridil transferaz enzimi eksiktir. Santralde yağ damlası şeklinde katarakt ile karakterize göz bulguları vardır. Erken evrede diyetten süt ve süt ürünlerinin çıkarılması galaktoz metabolizmasını düzene sokarak katarakt gelişimini engeller. Gelişmiş katarakt gerileyebilir. Lowe Sendromu: Aminoasit metabolizma bozukluğudur. Mikrofaki, posterior lentiglobus, kortikal opasite veya farklı morfolojik yapıda katarakt, konjenital glokom, myozis ve pupil genişlemesinde zayıflık vardır. Fabry Hastalığı: Alfa galaktosidaz A eksikliğine bağlı lizozomal depo hastalığıdır. Mannosidoz: Alfa mannosidaz eksiktir. Oküler bulgular, kornea bulanıklığı ve tekerlek şeklinde arka kortikal punktat opasiteler şeklindedir. Hipoglisemi ve hiperglisemi yanında hipoparatroidizm de kataraktla seyredebilir. Geçirilmiş intrauterin enfeksiyonlara bağlı katarakt TORCH enfeksiyonları olarak tanımlanırlar.(toksoplazma,others,rubella,citomegalo virüs, Herpes) ; Etkenin transplasental yolla fetusa geçmesi ile etkilenme olur. Rubella: Gebeliğin erken evrelerinde abortus ile sonlanabilir. Gestasyon sonlanmamışsa, Katarakt, mikroftalmi, glokom,retinopati, üveit, iris atrofisi, refraktif bozukluk, nistagmus, keratit görülebilir. Katarakt, mikroftalmi ve glokom sıklıkla birliktedir. Toksoplazma: Katarakt, mikroftalmi, koryoretinit, optik atrofi gibi göz bulgularının yanında, hidrosefali, hepatosplenomegali, sağırlık, intrakraniyal kalsifikasyon ve epilepsi nöbetleri vardır. Sitomegalovirüs: Katarakt, mikroftalmi, koryoretinit, optik atrofi ve keratite hepatosplenomegali, sarılık, mikrosefali, intrakraniyal kalsifikasyonlar eşlik eder. Varisella: Mental retardasyon, serebral atrofi, cilt skarları, ekstremite deformiteleri vardır. Katarakt, mikroftalmi, koryoretinit, optik atrofi, optik disk hipoplazisi, Horner sendromu görülebilir. Kromozom anomalileri ile birlikte görülen katarktlar; Down Sendromu: 21.kromozom üç adettir. Katarakt, iriste Brushfıeld noktaları ve hipoplazi, kronik blefarit, myopi, şaşılık, optik disk anomalileri, keratokonus görülebilir. Edwards Sendromu: Trizomi 18 sonucudur. Katarakt, mikroftalmi, kornea opasitesi, koroid veya disk kolobomu, vitreoretinal displazi, pitoz görülebilir. Kedi ağlaması sendromu: 5p delesyonu sonucudur. Oküler patolojiler hipertelorizm, palpebral fissürlerde aşağı yönelme, katarakt ve şaşılıktır. Hallerman-Streiff-François Sendromu: Membranöz katarakt, mikroftalmi, mavi 94 DERMAN MEDICAL PUBLISHING DERMAN MEDICAL PUBLISHING 7

8 sklera, disk kolobomu, şaşılık ve nistagmus görülebilir. Nance- Horan Sendromu: X e bağlı geçer. Mikroftalmi ve katarakt ile seyreder. EDİNİLMİŞ KATARAKTLAR En sık görülen edinilmiş katarakt senil olandır. Değişik morfolojik görünümde olabilir. Kortikal Katarakt: Korteksin hidrasyonu sonucu lens lifleri arasında yarık ve vakuoller oluşur. Radyal olarak periferden santrale uzanım gösterir. Işık saçılması nedeniyle glare tarzında yakınmalar bu tip katarakt için ön plandadır (Resim 5). Resim 5. Kortikal Katarakt Nükleer Katarakt: Lens nükleusunun doğal yaşlanma sürecinin sonucudur. Nükleusun refraktif indeksi arttığı için myopi gelişir. Hastalarda yakın görme sorununda geçici bir düzelme olur. Kesafet artınca görme bozulur (Resim 6-9). DERMAN MEDICAL PUBLISHING 895

9 Lens Hastalıkları Resim 6. Matür Katarakt Resim 7. Nükleer Katarakt Resim 8. Nükleer Katarakt Resim 9. Nükleer Katarakt Subkapsüler Katarakt: Anterior olabilir, ancak daha sık posterior subkapsüler katarakt tarzındadır. Kapsül altında vakuollü granüler veya plak tarzında görünür. Optik aks üzerinde yerleştiği için görmeye etkisi daha belirgindir. Myozis nedeniyle kuvvetli ışık ortamında görmede azalma çok belirgindir. Yakın görme uzak görmeden daha önce etkilenir (Resim 10). Bazı sistemik ve oküler patolojilerde katarakt seyri ve yaklaşım farklılık gösterir. Diyabet varlığında katarakt: Diabetes Mellitusta hümör aköz ve lens dokusunda glikoz seviyeleri artmıştır. Hiperglisemi halinde miyopik yönde geçici refraksiyon kusuru gelişir. Ayrıca artmış glukoz uzun dönemde lens korteksinde vakuoller ve küçük opasiteler ile başlayan presenil katarakt gelişimine yolaçar (Resim 11,12). Diabete bağlı presenil katarakt erken başlamasının yanında hızlı progresyon gösterme eğilimindedir. Daha sık görülen diabete bağlı bu etkiler dışında Klasik diabetik katarakt olarak tanımlanan tipte ise; Gençlerde kar tanesi şeklinde kortikal opasite şeklinde başlayıp hızla gerileyebilen veya olgunlaşıp kalıcı olan nadir formu olabilir. 96 DERMAN MEDICAL PUBLISHING DERMAN MEDICAL PUBLISHING 9

10 Resim 10. Arka Subkapsuler Katarakt Resim 11. Kortikal katarakt Resim 12. Matür Katarakt Myotonik distrofi ve katarakt: Otozomal dominant bir kas hastalığı olan myotonik ditrofide 3. Dekatda kortikal opasite şeklinde gelişen katarakt ellili yaşlarda posterior subkapsüler katarakt şeklinde görmeyi etkileyen forma dönüşür. Presenil katarakt sebebi bu hastalıkta, bazı vakalarda katarakt myotoni kliniğinden önce ortaya çıkabilir. Atopik dermatit varlığında genç yaşlarda bilateral ön subkapsüler kalkan tarzı ka- DERMAN MEDICAL PUBLISHING 10 97

11 Lens Hastalıkları tarakt tipiktir. Ayrıca steroid kullanımına bağlı posterior subkapsuler katarakt da görülebilir. Nörofibromatozis Tip II de erken yaşta, özellikle subkapsüler olmak üzere bazen de kortikal veya nükleer katarakt gelişir. Sekonder Kataraktlar Oküler patolojilere eşlik eden kataraktlara sekonder veya komplike katarakt denir (Resim 13). Resim 13. Daha Önce İridektomi Yapılmış Komplike Katarakt Üveit: Kronik anterior üveiti olan hastalarda katarakt sıktır. İnflamasyon, kronisitesi ve şiddeti ile doğru orantılı olarak kan-aköz ve kan-retina bariyerlerini bozar. Bu süreç başlı başına bir katarakt sebebi iken üveit tedavisinde kaçınılmaz olarak kullanılan topikal ve sistemik steroidler de katarakt yapar. Öncelikle lens arka kutbunu tutan opasiteler şeklinde başlar ön ve arka kapsül tutulumu ile seyreder. Posterior sineşi varlığı kataraktı hızlandırır. Açı kapanması: Akut açı kapanması durumunda lenste pupil alanında anterior kapsüler veya subkapsüler gri- beyaz opasiteler gelişir. Buna glokomflekken denir. Lens epitelinin fokal infarktını ifade eder. Açı kapanması glokomu için patognomoniktir. Miyopi: Basit miyopide katarakta yatkınlık yokken yüksek miyopi hallerinde posteri- 98 DERMAN MEDICAL PUBLISHING DERMAN MEDICAL PUBLISHING 11

12 or subkapsüler opasite ve nükleer skleroz daha sık görülür. Herediter fundus distrofileri: Retinitis pigmentoza, Leber hastalığı, Gyrate atrofi, Stickler sendromu gibi herediter retinal hastalıklarda posterior subkapsüler katarakt sıktır. Cerrahi sonrası prognoz fundus patolojisinden dolayı iyi değildir. Travmatik Katarakt: Katarakta sebep olan travma çok çeşitli olabilir. Genç yaş gurubunda tek taraflı kataraktın en sık sebebi travmadır (Resim14-18). En sık delici yaralanmalar sonucu gelişir. Resim Değişik prezentasyonlu Travmatik Katarakt Örnekleri Resim 17. Travmatik Lens Luksasyonu Resim 18. Korneal Penetrasyon ve Katarakt (Subkonjonktival Alana) KATARAKTLI HASTAYA YAKLAŞIM Erişkin kataraktları önlenebilir körlüklerin en önemli sebebi olduğu için kataraktlı hastaya yaklaşım oftalmoloji pratiğinde her ayrıntısı ile önem taşır. Halen mevcut kataraktın herhangi bir medikal yaklaşımla tedavisi mümkün değildir. Gelişmiş kataraktın tek tedavi yöntemi cerrahi olarak kesif lensin çıkarılmasıdır. Katarakt varlığında ameliyat için başlıca endikasyon hayat kalitesini bozan görme bozukluğudur. Ayrıca fakolitik veya fakomorfik glokom gibi acil endikasyonlar dışında arka segmentin değerlendirilmesinde güçlüğe yolaçıyorsa diabetik retinopati veya diğer fundus patolojilerinde de kesif lens çıkarılmalıdır. Preoperatif Oftalmik Değerlendirme Görme keskinliği tıbbi ve legal sebeplerle mutlaka kaydedilmelidir. Genellikle Snellen veya ETDRS eşeli ile saptanır. Göz hareketlerinde kısıtlılık veya kayma varlığı ambli- DERMAN MEDICAL PUBLISHING 12 99

13 Lens Hastalıkları opi veya postoperatif diplopiyi öngörmede yararlıdır. RAPD mutlaka araştırılmalıdır. Çünkü katarakt hiçbir zaman tek başına afferent pupillla defektine yolaçmaz. RAPD varlığında mutlaka buna sebep olabilecek başka patolojiler araştırılmalıdır. Korneanın yapısı katarakt cerrahisinde önemlidir. Yaşlı hastalarda ve kornea guttata gibi bazı kornea bozukluklarında endotel sayı ve fonksiyonunun postoperatif dekompansasyona sebep olabileceği gözönüne alınmalıdır. Bunu tespit etmek için speküler mikroskopi ile endotel değerlendirmesi veya pakimetri ile kornea hakkında fikir sahibi olunabilir. Ameliyat sonrası iyileşmeyi olumsuz yönde etkileyen veya endoftalmiye zemin oluşturabilecek dakriyosistit, blefarit, konjonktivit, lagoftalmi, kapak pozisyon bozuklukları, gözyaşı disfonksiyonu mutlaka değerlendirilmelidir. Gerekli tedaviler tamamlanınca cerrahiye uygun hale gelir. Ön kamara ve pupilla özellikleri ameliyatta karşılaşılabilecek zorluklar hakkında fikir verir. Lens değerlendirilirken pseudoeksfoliasyon varlığı önemli ipuçları verir (Resim 19). Bu vakalarda kapsülün frajil ve kontrolünün güç olacağı hesaplanmalıdır. Ayrıca zonül zaafı ve iyi dilate olamama beklenen sorunlardır. Resim 19. Pseudoexfoliasyon 100 DERMAN MEDICAL PUBLISHING DERMAN MEDICAL PUBLISHING 13

14 Fakodonezis ve iridodonezis dikkatle gözlenmelidir. Kapsül hakimiyetinde güçlük düşünülen durumlarda kapsülün Tripan mavisi ile boyanması planlanmalıdır. Nükleusun sertliği cerrahi planlamada önemlidir. Fundus aydınlanıyorsa makula patolojileri, optik disk ve vasküler yapılar değerlendirilerek prognoz hakkında gerçekçi tahminler yapılıp hastayla paylaşılmalıdır. Arka segmentin aydınlatılamadığı durumlarda ultrasonografi ile değerlendirme faydalı olur. Hastanın mevcut refraktif durumu ve refraktif cerrahi geçirmiş olması ameliyat planını belirler. Kesi tercihi ve IOL hesaplamasında bu veriler değerlidir. Biyometri: Temelde, korneal kırıcılığı ve aksiyal uzunluğu tespit ederek postoperatif emetropiyi sağlamak için gerekli olan lens gücünün hesaplanmasını hedefler Keratometri: Kornea ön yüzünün en dik ve en düz meridyende kırıcılığının dioptri veya eğimin yarıçapının mm cinsinden ifadesi olarak elde edilir. A-mod ultrasonografi: Ses dalgasının geçtiği dokulardaki değişik yansıtıcılığına göre pikler elde edilir. Aksiyel uzunluğun tespiti için kullanılır. Optik Koherens Biyometri: İki koherens koaksiyal lazer ışını kullanılarak interferans paterni oluşturma esasına göre çalışır. Temassız bir yöntemdir. Ancak lazer ışınlarını geçirecek kadar şeffaf bir ortam gerekir. Bu nedenle ileri derecede kesif kataraktlarda kullanılamaz. IOL gücünü tahmin etmede kullanılan formüller: Burada korneal kırıcılık, aksiyel uzunluk, bazılarında ön kamara derinliği hesaba katılarak postoperatif emetropi için olması gereken IOL gücü hesaplanmaya çalışılır. Bir kısmı geçmişteki sonuçların meta analizi sonucu daha doğru tahmin etmeye çalışır. Hoffer Q kısa aksiyel uzunluktaki gözler için uygunken, SRK-T 22 mm den uzun aksiyel uzunlukta kullanışlıdır. Formüller biyometri cihazlarına yüklenmiştir. Postoperatif Refraksiyon Hedefleri IOL hesaplamaları postoperatif emetropi hedeflenerek yapılır. Ancak kullanılacak lensler genellikle akomodasyon yapmadığı için uzak görme hedeflenir. Yakın görme için tashih gerekir. Bazen dominant göz uzağa, nondominant göz yakına endeksli olarak IOL gücü hesaplanır. Bir göz uzağı, diğeri yakını iyi göreceği için pratikte hasta hayatını kolaylaştırır. Bu yönteme monovizyon denir. Uzak ve yakın görmeyi birlikte sağlamak için yöntemlerden birisi de multifokal lens implantasyonudur. Astigmatizmada torik lensler düşünülebilir. Bu tip lens implantasyonları iyi hasta seçimi, yüksek isabetlilikte IOL gücü hesaplanması, sorunsuz bir cerrahi süreç ile başarılı olabilir. Yüksek miyopisi olan hastaları afak bırakmak da bir rehabilitasyon yöntemidir. GÖZİÇİ LENSLER Sert IOL ler: Polimetilmetakrilattan (PMMA) üretilirler. Katlanamadığı için mutlaka optik çapından geniş kesilerden göziçine yerleştirilebilir. Kesi mutlaka sütürle kapatılmalıdır. Uzun dönemde arka kapsül opasifikasyonu daha sık görülür. Heparin kaplı tipleri özellikle inflamasyon hallerinde ve çocuklarda tercih edilir. Haptiklerinde sütür geçmeye yarayan delikleri olan sert lensler kapsül desteği olmayan gözlerde skleral fiksasyon amacıyla kullanılır. Katlanabilir IOL ler: Fakoemülsifikasyon ile birlikte küçük kesiden lens materyalinin dışarı alınması mümkün hale gelmesiyle aynı kesiden göziçine IOL implantasyonu ihtiyacı doğmuştur. Bu amaçla katlanabilen lensler geliştirilmiştir. Bu tip lensler silikon, akrilik, kollamer içerikli veya hibrit yapılı olabilir. Hidrofobik materyalin avantajı yüksek refraktif indeks nedeniyle ince olmasıdır. Ancak inflamasyona daha faz- DERMAN MEDICAL PUBLISHING

15 Lens Hastalıkları la yolaçarlar. Hidrofilik lensler ise daha kalındır ve arka kapsül opasifikasyonu daha fazla olur. İnflamasyon daha azdır. Lens dizaynı düşünüldüğünde; özellikle arka kapsül opasifikasyonu gelişimi açısından keskin kenarlı lens dizaynının yuvarlak kenara göre önemli oranda faydalı olduğu gösterilmiştir. Asferik dizayn ile sferik aberasyonların azaltılması sağlanmış ve mezopik ortamda kontrast artmıştır. Multifokal dizayn ile uzak, yakın ve orta mesafe görüşü hedeflenir. Difraktif, refraktif veya akomodatif dizaynlar ile bu amaçlar gerçekleştirilmeye çalışılır. Torik dizayn ile astiğmatizma düzeltilebilir. Bu lenslerde temel sorun kapsül içinde uygun aksa yerleştirmek ve bu aksta stabil kalmasını sağlamaktır. KATARAKT CERRAHİSİNDE ANESTEZİ UYGULAMALARI Topikal anesteziden genel anesteziye kadar çeşitli yöntemler geçerli olsa da en sık topikal anestezi tercih edilir. Çocuklarda, kooperasyon kurulamayan hastalarda, mental yada fizksel olarak işlem esnasında stabil kalamayacak hastalarda, epilepsi, tremor gibi kontrol edilemeyen durumlarda genel anestezi tercih edilir. Topikal Anestezi için hasta ile kooperasyonun iyi olması gerekir. Yüzey için proparakain damla kullanılır. Proksimetakain, tetrakain, lidokain kullanılabilir. Lidokain prezervansız formda intrakamaral olarak da uygulanabilir. Subtenon anestezi ve peribulber anestezi gerektiğinde uygulanabilir. KATARAKT CERRAHİ YÖNTEMLERİ İntrakapsüler Teknik: Luksasyon, subluksasyon, ciddi zonül zaafı durumlarında intrakapsüler yöntem kaçınılmaz olabilir. Lens kapsül ile birlikte çıkarılır. Genellikle skleral fiksasyon ile IOL implante edilir. Ekstrakapsüler Teknik: Bu teknikte ön kapsülde oluşturulan bir açıklıktan nükleus manuel olarak doğurtulur. Yerine IOL yerleştirilerek geniş olan Korneal veya limbal kesi 10/0 nylon sütür ile kapatılır. Astiğmatizm, enfeksiyon riski, geç görsel rehabilitasyon ve sütürün alınması ihtiyacı dezavantajlarıdır. Sert nükleuslarda ve zonül zaafı varlığında tercih edilebilr. Küçük İnsizyonlu Bimanuel Cerrahi: Fakoemülsifikasyon imkanı yoksa küçük kesiden çalışma şansı verir. FAKOEMÜLSİFİKASYON Günümüzde modern katarakt cerrahisinde kullanılan yöntem fakoemülsifikasyondur (FE). İşlemin esası küçük kesi ile çalışarak lens materyalinin dışarı alınması ve yerine aynı küçük keşiden IOL konulmasına dayanır. Lensin parçalanmasında ultrason gücü kullanılır. Avantajları, küçük kesi ve gerekmedikçe sütür konmadığı için astigmatizma azdır. Erken görsel rehabilitasyon sağlanır. Endoftalmi riski azalır. İris prolapsusu, yara yeri sızıntısı daha az görülür. Dezavantajı ise pahalı bir sistem gereksinimi ve uzun öğrenme sürecidir. Fakodinamikleri: İşlem sürekli sıvı akımı altında ultrason gücü ve vakum sistemleri kullanılarak yapıldığı için bunlara ait fizik kurallarına uygun hareket etmek ve parametreleri yerinde ve zamanında kullanmak başarı için şarttır. Fako Elciği: Ultrason gücünü lense uygulamaya ve materyalin aspirasyonuna olanak veren titanyum bir uç ile bunu saran ve arasından sıvı akımına olanak veren 180 derece karşılıklı iki port içeren kılıftan oluşur. Kılıf dokuları oluşan ısıdan korur ve irrigasyon sıvısını ön kamaraya iletir. Karşılıklı iki port sıvı akımının nükleer materya- 102 DERMAN MEDICAL PUBLISHING DERMAN MEDICAL PUBLISHING 15

16 li uca yöneltmesine olanak sağlar. Ucun Şekli ve hareket paterni emülsifikasyonda önemlidir. Dokuları korumak ve manüplasyonları kolaylaştırmak için oftalmik viskoelastik gereçler (OVG) günümüz FE cerrahisinde vazgeçilmez olmuştur. Oftalmik Viskoelastik Gereçler (Ovg): Hidroksimetilsellüloz veya glikozaminoglikan içerirler. Göz için inert olmakla birlikte bir yabancı materyal oldukları için görevleri bitince gözden uzaklaştırılmaları esastır. Üç ana başlıkta incelenebilir. 1-Koheziv OVG ler; Uzun zincirli ve yüksek molekül ağırlığına sahiptir. Gözden kolay uzaklaştırılabilirler. Hacim oluşturmak ve idamesinde faydalıdır. Ön kamara derinliğini korumak veya kapsüler keseyi genişletmek için kullanılabilir. Healon, Healon GV, Provisc bu guruptandır. 2-Dispersiv OVG ler; Düşük molekül ağırlıklı ve çabuk kırılan molekül yapısına sahiptir. Uzaklaştırılması zordur ve sabır ister. Endotel koruyucu amaçla idealdir. (Viscoat) 3-Adaptiv OVG ler; Hem koheziv hem de dispersiv özellikler taşırlar. Healon 5 adaptiv OVG dir. Fakoemülsifikasyon Tekniği Postoperatif endoftalmi ve astigmatizmden kaçınmak için antisepsi ve kesi tekniği önemlidir. Antisepsi amacıyla; Öncelikle cilt % 10 povidon iodin ile en az 3 dk kalacak şekilde temizlenir. Takiben topikal anestezik uygulanan konjonktival keseye % 5 lik povidon iodin veya klorheksidin yine 3 dk uygulanır. Kirpikleri altına alçak şekilde drape yapıştırılarak kapaklar blefarosta ile açılır. Kesi korneal veya limbal olabilir. Ana kesi 2-3 mm olarak kademeli şekilde oluşturulur. Bir veya iki yan kesi ile çalışılabilir. Korneal kesilerde özellikle temporal kadranda ise endoftalmi riski artar. Ancak astiğmatizm azdır. Özellikle dik aksa yapılan kesilerle mevcut astiğmatizm de azaltılabilir. Kapsüloreksis sonrası uygun kanül ile hidrodiseksiyon aşamasına geçilerek kapsül ile korteks materyali ayrılır ve nükleus kapsüler kese içinde mobilize edilir. Fako probu ana kesiden göziçine sokularak aspirasyon ve emülsifikasyona başlanır. Son yıllarda kesileri oluşturmak, kapsüloreksis, nükleus fragmantasyonu işlemlerini lazer ile yaparak yine ultrason gücü ile emülsifikasyon ve aspirasyon yapan cihazlar kullanılmaya başlanmıştır. Nükleus tamamen çıkarıldıktan sonra kalan kortikal materyal aspire edilir. OVG ile kese doldurularak IOL implantasyonuna geçilir. OVG lerin aspirasyonu ve IOL in santralizasyonunu takiben uygun tonüs sağlanarak kesiler hidrate edilir. Kesiye gerekirse sütür koymaktan kaçınılmamalıdır. KATARAKT CERRAHİSİ KOMPLİKASYONLARI Peroperatif Komplikasyonlar Arka kapsül açılması, vitreus kaybı, lens materyalinin vitreusa düşmesi, IOL in vitreusa düşmesi, ekspulsif hemoraji başlıcalarıdır. Arka kapsül açılması ve vitreus kaybı: Erken farketmek tedavi ve prognozu olumlu yönde etkiler. Ön kamaranın aniden derinleşmesi veya sığlaşması, pupilin ani genişlemesi, nükleus parçasını fako ucuna çekmekte zorluk yaşanır. Vitreusun hareketliliği ve vakumla traksiyon farkedilir. Sadece kapsül açık ön hyaloid sağlamsa dispersiv bir OVG ile açıklık kontrol altına alınır. İrrigasyon ve vakum parametreleri minimuma getirilir. Kalan lens materyaline göre cerrahiye yön verilir. Eğer totale yakın nükleus varsa ekstrakapsüler yöntemle çıkarılır. Ancak bu işlem esnasında vitreusun lensi DERMAN MEDICAL PUBLISHING

17 Lens Hastalıkları tutan kısımları vitrektörle temizlenmelidir. Aksi takdirde traksiyonlar gelişir. Vitreusu görüntülemek için triamsinolon veya tripan mavisi kullanılabilir. Böylece daha özenli ve etkili bir ön vitrektomi yapılabilir. Uygun irrigasyon seviyelerinde yüksek kesi hızı ile çalışılarak yapılan vitrektomi ve aspirasyonla korteks bakiyelerinin temizlenmesini takiben yeterli kapsül desteği varsa IOL yerleştirilir. Arka kapsül desteği iyi değil, ancak kapsüloreksis sağlamsa üç parçalı IOL tercih edilir. Haptikler siliyer sulkusa yerleştirildikten sonra, optik kapsüloreksisin arkasına itilir. IOL planlanandan daha önde olacağı için 0.5 D daha az kırıcılıkta lens seçilmelidir. Kapsül desteğinden emin olunamıyorsa IOL koymamak, görsel rehabilitasyonu sonraki seanslarda sağlamak daha akıllıca olur. Ön kamara lensleri riskleri nedeniyle tercih edilmemektedir. İris kancalı veya skleral fiksasyon IOL ler kullanışlıdır. Pupil kenarında veya yara ağzında vitreus olmadığından emin olunmalıdır. Asetilkolin ile pupil küçültülerek kontrol edilmelidir. Pupil bloğunu engellemek için periferik iridektomi yapılmalıdır. Kesi mutlaka sütüre edilmelidir. Çünkü bu vakalarda endoftalmi riski artar. Lensin veya lens parçalarının arkaya düşmesi: Arka kapsül açıklığı veya zonül zaafı olan bölgeden lens parçacıkları vitreusa düşebilir. Bir kadrandan büyük olan parçalarda veya total lens düşmesi durumunda pars plana vitrektomi şarttır (Resim 20,21). Bir kadrandan küçük ebatta ise glokom ve üveit yönünden yakın takip edilerek konservatif davranılabilir. Arkaya düşen parçalar dekolman ve kistoid makula ödemini tetikleyebilir. Benzer şekilde IOL de arkaya düşebilir. Yukarıda bahsedilenlere ilaveten vitreus kanaması ve retina yırtıklarına da sebep olabilir. Mutlaka çıkarılmalıdır. Resim 20. Vitreusta Lens Materyali Resim 21. B - Mod USG İle Vitreusta Lens Materyali Suprakoroidal Hemoraji: Posterior siliyer arterlerden suprakoroidal aralığa kanama olmasıdır. Basınç çok yüksekse ekspulsif hemoraji tarzında göz içeriğinin prolabe olmasına yolaçar. Geniş kesili cerrahilerde risk daha fazladır. Fakoemülsifikasyonda nadir görülür. Ancak erken fark etmek ve hemen gözü sütüre ederek işlemi sonlandırmak temel manevradır. İleri yaş, glokom, ani kan basıncı yükselmesi, aksiyal uzunluğun fazla olduğu hastalar, vitreus kaybı ve ekstrakapsüler cerrahiye dönmek zorunda kalınan vakalar başlıca risk gurubudur. Postoperatif Komplikasyonlar Endoftalmi: Katarakt cerrahisi sonrası endoftalmi insidansı değişik çalışmalarda 104 DERMAN MEDICAL PUBLISHING DERMAN MEDICAL PUBLISHING 17

18 % %0.05 arasında saptanmıştır. Destrüktif bir süreç olması nedeniyle önleyici tedbirlere uyulması çok önemlidir. En iyi şartlarda bile hasarla iyileşme olacaktır. Ekzotoksin ve inflamatuar süreç nedeni ile irreversbl fotoreseptör hasarı kaçınılmazdır (Resim 22). Resim 22. Endoftalmi Riski artıran durumlar; Arka kapsül bütünlüğünün bozulması, kombine müdahaleler, işlem süresinin uzaması, korneal kesi, temporal kesi, sütürsüz cerrahi, aköz sızıntısı, diabet, immün supresyon, adneksiyal enfeksiyon varlığı, antibiyotik kullanımındaki aksaklıklar sayılabilir. Değişik çalışmalarda % 50 den fazla oranda kapak ve konjoktiva florasına ait mikroorganizmalar etken olarak saptanmıştır. Hatta enfeksiyon gelişmeyen vakalarda bile çok yüksek oranda flora ile kontaminasyon gösterilmiştir. Bu nedenle postoperatif endoftalmi düşünüldüğünde ampirik olarak kapak- konjoktiva florası ilk akla gelen etkenler olmalıdır. Bunun dışında solüsyonlar, cerrahi ekipman, personel, ortam havası kaynak olabilir. En sık S. epidermidis, S. aureus, Streptokokus saprofitikus, Gram (-) mikroorganizmalar( pseudomonas, proteus ) etkendir. -Proflaksi; Steril cerrahi sürecin her aşamasına titizlik gösterilmesi, kişisel ihmal ve özensizliğe izin verilmemesi hayatidir. Çünkü bir zincir olan steril çalışma sürecindeki en ufak eksiklik zincirin kopmasına sebep olur. Cildin % 10 luk, konjoktiva ve fornikslerin % 5 lik povidon-iodin ile en az 3 dakika muamele edilmesi, kirpikleri örtecek şekilde drape kullanılması, preoperatif adneksiyal enfeksiyonların tedavisi, varsa di- DERMAN MEDICAL PUBLISHING

19 Lens Hastalıkları ğer protez gözün antibakteriyel hale getirilmesi önemli noktalardır. Sızdıran kesiler mutlaka sütüre edilmelidir. -Klinik; Postoperatif birinci günden itibaren olabilen ağrı ve görme kaybı çok önemlidir. Ağrının artıp azalması infeksiyon gelişimi ve tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde önemli bir semptomdur. Postoperatif iyi gören gözde hızla görmenin azalması tipiktir. Kapak şişliği, kemozis, konjoktival injeksiyon, sekresyon, korneada bulanıklaşma, aközde fibrin ve hipopyon, pupiller alanda membran, vitreus bulanıklığı ve yeşile çalan refle, fundusun iyi aydınlatılamaması başlıca muayene bulgularıdır. Tablo, toksik anterior segment sendromu, üveit aktivasyonu, göz içinde kalan lens materyali, kornea ödemi, vitre hemorajisi ile karışabilir. Ancak ayrım yapmak kolaydır. Ayrım yapılamadığı durumlarda temel prensip, vakayı endofalmi kabul edip agresif tedavinin vakit kaybetmeden yapılmasıdır. Patojeni tespit etmek için imkan varsa aköz veya vitreus örnekleri, Kapak, konjonktiva sürüntüsü ve şüpheli alet ve yüzeylerin mikrobiyolojik incelemesi faydalıdır. Ancak patojen ne olursa olsun ampirik tedavi hemen başlanmalıdır. -Tedavi; İntravitreal antibiyotikler, seftazidim ve vankomisindir. Seftazidim yerine amikasin kullanılabilir. Ancak retinal toksisite riski vardır. Bu ilaçlar subkonjonktival olarak da uygulanabilir. Gerekirse ikinci kez intravitreal uygulama 48 saat sonra yapılabilir. Topikal uygulamada etkin doza ulaşmak için güçlendirilmiş olarak hazırlanan vankomisin, seftazidim veya oftalmik topikal formu mevcut olan moksifloksasin kullanılabilir. Oral veya intravenöz uygulamada yeterli oküler seviye elde edilemez. Ancak moksifloksasin veya klaritromisin etkin olabilir. Steroidler inflamatuar süreci kontrol edebilmek için gereklidir. Oral, subkonjonktival veya topikal kullanılabilir. Siliyer spazmı ve sineşiyi önlemek için sikloplejik ve midriyatikler kullanılır. Pars plana vitrektomi, endoftalmi vitrektomi çalışması esas alınarak güncel ve etkili bir tedavi alternatifidir. Bütün bunlara rağmen endoftalmide prognoz konusunda iyimser olmamak ve hastaya buna uygun bilgilendirme yapmak gerekir. Geç Endoftalmi: Daha farklı bir süreç izler. Kapsüler kesede yerleşen düşük virülanslı ajanlarca oluşturulur (P. acnes, S. epidermidis, corynebacterium spp ). Postoperatif 1 ay ila 1 sene veya daha sonrasında gelişir. Arka Kapsül Opasifikasyonu: Ekvatoryal epitel hücrelerinin posteriora göçü ve aktivitesi ile olur. Elschling incileri olarak adlandırılan arka kapsül birikimleri izlenir. Çocuklarda neredeyse kural olarak AKO geliştiği için arka kapsüloreksis ve ön vitrektomi cerrahinin rutin parçası olmalıdır. IOL kenar dizaynının köşeli olması, reksis çapının uygunluğu ve optik yüzeyin arka kapsül ile teması önleyici bir faktördür. Görme keskinliğinde azalma, kamaşma, kontrast sensitivitede azalma, monoküler diplopi olabilir. Cerrahiden sonra 6 ay geçmişse YAG kapsülotomi ile veya gerekirse PP arka kapsülotomi yapılarak tedavi edilir. Kapsüloreksis çapı çok küçükse ve zonül zayıflığı varsa kapsüler fimozis gelişebilir. Ön YAG kapsülotomi yapılabilir. IOL Malpozisyonu: Kamaşma, diplopi, oküler dokuların hasarlanması görülebilir. Bu durumda yapılacak olan IOL repozisyonudur. Kistoid Makula Ödemi: Genellikle komplike cerrahiler sonrasında ve yaklaşık postoperatif 2-3 ay civarında gelişir. Tedavi amacıyla topikal NSAID uzun süre kullanılabilir. Perioküler veya topikal steroidler, KAİ, İV triamsinolon, İV anti-vegf gerektiğinde kullanılabilir. 106 DERMAN MEDICAL PUBLISHING DERMAN MEDICAL PUBLISHING 19

20 Retina Dekolmanı: Miyopi, Lattice dejenerasyonu, retinal yırtık ve delik varlığı risk faktörüdür. Arka kapsül açılması sonrasında uygun yapılmayan ön vitrektomi ve postoperatif ilk bir sene içinde yapılan YAG arka kapsülotomi dekolman gelişimine sebep olabilir. Kaynaklar 1. Kuszak JR, Clark JI, Cooper KE, et al. Biology of the lens: lens transparency as a function of embryology, anatomy and physiology. In: Albert DM, Jakobiec FA, eds. Principles and Practice of Ophthalmology. 2nd ed. Philadelphia: Saunders; 2000: Snell RS, Lemp MA. Clinical Anatomy of the Eye. 2nd ed. Boston: Blackwell; 1998: Andley UP, Liang JJN, Lou MF. Biochemical mechanisms of age-related cataract. In: Albert DM, Jakobiec FA, eds. Principles and Practice of Ophthalmology. 2nd ed. Philadelphia: Saunders; 2000: Beebe DC. The lens. In: Kaufman PL, Aim A, eds. Adler s Physiology of the Eye: Clinical Application. loth ed. StLouis: Mosby; 2003: Flynn HW Jr, Smiddy WE, eds. Diabetes and Ocular Disease: Past, Present, and Future Therapies. Ophthalmology Monograph 14. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2000:49-53, Marcus EN, Gayer S, Anderson DR. Medical evaluation of patients before ocular surgery. Am J Ophthalmology. 2003;136(2): Johns KJ. Diabetes and the lens. In: Feman SS, ed. Ocular Problems in Diabetes Mellitus. Boston: Blackwell; 1992: Ang GS, Wheelan S, Green FD. Manual small incision cataract surgery in a United Kingdom university teaching hospital setting. Int Ophthalmo/. 2010;30(1): Epub 2009 Jan He L, Sheehy K, Culbertson W. Femtosecond laser-assisted cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol. 2011;22(1): Epub 2010 Dec Lane SS, Lindstrom RL. Viscoelastic agents: formulation, clinical applications, and complications. In: Steinert RF, ed. Cataract Surgery: Technique, Complications, and Management. Philadelphia: Saunders; 1995: Carrim ZI, Mackie G, Gallacher G, Wykes WN. The efficacy of 5% povidone-iodine for 3 minutes prior to cataract surgery. Burl Ophthalmol. 2009; 19( 4) : Jaffe NS, Jaffe MS, Jaffe GF. Cataract Surgery and Its Complications. 6th ed. StLouis: Mosby; 13. Gimbel HV, Condon GP, Kohnen T, Olson RJ, Halkiadakis I. Late in-the-bag intraocular lens dislocation: incidence, prevention, and management. l Cataract Refract Surg. 2005;31(11): Steinert RF, ed. Cataract Surgery. 3rd ed. Philadelphia: Saunders; Dewey S. Posterior capsule opacification. Curr Opin Ophthalmol. 2006;17(1): Packer M, Chang DF, Dewey SH, et al. Prevention, diagnosis, and management of acute postoperative bacterial endophthalmitis. J Cataract Refract Surg ;37(9): DERMAN MEDICAL PUBLISHING