Prof. F. Fevzi Ersoy, Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları A.D Nefroloji Bilim Dalı Antalya

Transkript

1 Prof. F. Fevzi Ersoy, Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları A.D Nefroloji Bilim Dalı Antalya

2 Tartışılacak ana konular Dünya da genel olarak diyaliz tedavisinin geleceği? Periton diyalizi kullanımından vazgeçilebilir mi? Periton diyalizi penetrasyonunun şu anki durumu nedir? Periton diyalizi prevalansının belirleyicileri nelerdir? Maliyet ve gelir dengesi. Neler yapılabilir? Öneriler.

3 Geleceği öngörmek kolay değildir! Keşfedilebilecek her şey keşfedilmiştir. Patent Ofisi ni kapatabiliriz Charles Duell Amerika Birleşik Devletleri Patent Ofisi Başkanı 1899 (Bunun bir Ģehir efsanesi olduğu kanıtlanmıģtır! Ama geleceğe yönelik tahminlerde yanlıģlık yapmak çok olağandır)

4 Dünya da genel olarak diyaliz tedavisinin geleceği ile ilgili öngörüler neler olabilir?

5 Dünya da Evre 5 KBH hasta sayısının belirleyicileri DÜNYA NÜFUSU TEKNĠK BAġARISIZLIK ORANLARI HASTA FAKTÖRLERĠ: (SAYI, PROFĠL VE TERCĠHLER.

6 Milyar Dünya nüfusu? Artmakta! ,4 8,9 8,3 7,6 6, Yıllar US census and UN data

7 Dünya da genel olarak yaģam süresi beklentisi: Yükselmekte ve yükselmeye devam edecek! ( ) Orta Afrika da dahi insanlar daha uzun yaģayacak! Daha yaģlı nüfus=daha çok KBH hastası Mathers CD, Loncar D (2006) Projections of Global Mortality and Burden of Disease from 2002 to PLoS Med 3(11)

8 Ne gibi beklenmedik sorunlar çıkabilir?

9 Nüfus artmayabilir: Geniş ölçekli savaşlar, Pandemiler, Doğal felaketler, Akla gelmeyen diğer faktörler.

10 Hasta faktörleri: Diyaliz hasta sayısı artmayabilir: Kök hücre temelli organ mühendisliği. 1-Organ rejenerasyonu veya mühendisliği teknolojilerinde geliģmeler, 2- Xenograft kullanımında geliģmeler, 3- Küresel bir ekonomik çöküntü, 4- Koruyucu nefrolojide olası geliģmeler, 5- Diğer faktörler. Üç boyutlu organ printer ı.

11 Diyaliz hasta sayısının artması mutlaka periton diyalizi hastasının artması anlamına gelir mi?

12 Muhtemelen HAYIR: Avrupa da PD kullanımındaki yıllık değiģimler. Khawar O et al. CJASN 2007;2:

13 DÜNYA DA PD KULLANIMI Türkiye: 4537/66711 (2013)

14 Bazı ülkelerde PD kullanım oranları yükselmekte: % Change Singapore Taiwan Coratia Croatia Russia Czech Belgium Urugay Chile Diyaliz alanına yeni giren ülkeler ve PD ye hükümet desteği verilen ülkeler!

15 Türkiye nin yeri! (2012) GELĠġMEKTE OLAN ÜLKELERDE PD HASTA SAYISI Jain A K et al. JASN 2012;23:

16 Türkiye nin yeri! (2012) GELĠġMĠġ ÜLKELERDE PD HASTA SAYISI

17 Diyaliz hasta sayısı en yüksek 15 ülkede HD ve PD kullanım oranlarının karģılaģtırılması. Grassmann A et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2005;20:

18 Hasta faktörleri: Ölüm ve tedaviden ayrılma oranlarındaki gelişim?

19 PD de sağkalım yükselmekte: ANZDATA 30 TH Annual Report 2007

20 2000 lerde PD de sağkalım artarken drop out oranları düģmektedir: Hasta sayısı 14,902 13,467 13,742 13,476 PD tedavisi altındakiler 9,358 (62.8%) 8,558 (63.5%) 8,889 (64.7%) 9,055 (67.2%) Transplantasyon 1,082 (7.3%) 1,011 (7.5%) 1,037 (7.6%) 970 (7.2%) HD e aktarım 1,891 (12.7%) 1,664 (12.4%) 1,721 (12.5%) 1,559 (11.6%) Ölüm 2,571 (17.2%) 2,234 (16.6%) 2,095 (15.2%) 1,892 (14.0%) PD de daha az ölüm, daha az teknik baģarısızlık oranlarına karģın daha az hasta PD ye baģlıyor! Mehrotra et al, J Am Soc Nephrol 2007; 18:

21 Türkiye de diyaliz modalitesine göre sağkalım oranları (2010) % ,5 97 HD PD 78 89,6 p:0,000 68, Year 3. Year 5. Year PD de daha uzun yaģam beklentisi! TND Hasta Kayıt Verileri 2010

22 Daha baģarılı bir tedavi olması periton diyalizi tedavisinin yaygınlaģmasına yardımcı oldu mu?

23 Türkiye de PD tercih edilmeyen modalitedir. Registry 2013 (TND-T.C. Sağlık Bakanlığı)

24 Türkiye de yıllara göre transplantasyona giden hasta sayıları Registry 2013 (TND-T.C. Sağlık Bakanlığı)

25 ABD de de PD tercih edilmeyen modalitedir. USRDS,2004 from Mehrotra R. PDI,26: ,2006

26 Avustralya-Yeni Zelanda da da PD tercih edilmeyen modalitedir. YaĢ ilerledikçe HD daha fazla seçiliyor? Stephen McDonald TQEH Renal UnitANZDATA Registry

27 Türkiye de de 65+ yaş grubu daha çok HD i tercih ediyor: Registry 2013 TND-T.C. Sağlık Bakanlığı

28 Periton diyalizini tercih edilen bir modalite haline getirmek mümkün müdür?

29 Merriam-Webster Sözlüğü ne göre tercih: Bir kişiyi ya da şeyi bir diğer kişi ya da şeye göre daha fazla sevme durumu. Diyaliz sözlüğünde tercih: Hemodiyalizin periton diyalizine göre daha fazla sevilmesidir.

30 Periton diyalizi hemodiyalize göre niçin daha az seviliyor olabilir? (Hekim yönünden) Hemodiyalize göre uygulaması daha zahmetli olabilir, Hemodiyalize göre maddi getirisi daha az olabilir, Hemodiyalize göre maddi olmayan getirisi daha az olabilir, Hemodiyalize göre periton diyalizi daha az biliniyor olabilir, Hemodiyalize göre periton diyalizi devlet tarafından daha az destekleniyor olabilir. Cevap: Türkiye ve birçok ülke için yukarıdakilerin hepsi.

31 Periton diyalizi hemodiyalize göre niçin daha az seviliyor olabilir? (Hasta yönünden) Hemodiyalize göre ulaşılabilirliği daha az olabilir (Ayda bir takip gerektiren bir modalite için geçerli olamaz!) Hemodiyalize göre daha düşük yaşam kalitesi sunuyor olabilir (Yanlış), Hemodiyalize göre daha düşük yaşam beklentisi sağlıyor olabilir (Yanlış), Peritonit korkusu (Abartılıyor, HD in de benzer riskleri var). Sklerozan peritonit riski (Uzayan tedavilerde geçerli, sonuçta her iki modalitede de uzayan tedavide farklı nitelikte birçok sorunlar yaşanıyor) Sürekli olarak kateter taşıma duygusu rahatsız edici bulunabilir. Hemodiyalize göre daha az bilinir olabilir (Aslında hekimle ilgili bir faktör?), Hemodiyalize göre uygulaması daha zahmetli olabilir, (APD?) Son üç şık dışında dışında bizce hiç birisi geçerli değil.

32 Tercihler periton diyalizi lehine değişebilir mi?

33 Periton diyalizinin varlığı gerçekten şart mı? HD TX PD PD hastalarımızın hemodiyaliz ve transplantasyondan sonraki üçüncü hayatta kalma Ģansıdır, bu nedenle tüm dünyada var olmalı ve eģit Ģekilde ulaģılabilir olmalıdır.

34 SAPD yerine APD nin teşvik edilmesi PD nin yaygınlığını arttırabilir mi? APD ile full time çalıģma imkanı bulan hasta oranı daha fazladır. P < ). Bonnie Ching-Ha Kwan Automated peritoneal dialysis in Hong Kong: There are two distinct groups of patients. Nephrology Volume 18, Issue 5, pages , 19 APR 2013

35 Birleşik Krallık ta periton diyalizi hastalarının sayısı tedavi ücretleri arttırıldıktan sonra yükselmiştir: Cross J, Davenport A. Changing the paradigm from contraction of peritoneal dialysis programs to increasing prevalent peritoneal dialysis numbers. Advances in Peritoneal Dialysis. Vol

36 Tayland da PD First politikası başarılı olmuştur: 1- PD için hasta başına ücret ödeniyor, 2-HD zorunlu olarak ikinci basamak tedavi olarak kabul ediliyor, zorunlu seçimler dışında hastadan tedavi ve ilaçlar için katkı isteniyor. 3-Hastalara HD merkezine gitmeleri için ücret ödenmiyor arasında PD merkezlerinin sayısı 23 ten 160 a, PD hemşiresi sayısı 56 dan 423 e çıkıyor. Tantivess S et al. BMJ 2013;346:bmj.f462

37 Türkiye de ne yapılabilir?

38 ÜLKEMĠZDE HD VE PD NĠN MALĠYET BĠLEġENLERĠ (Prof. Dr. Cengiz UtaĢ tan) PERĠTON DĠYALĠZĠ HEMODĠYALĠZ YTL Kur $ TL Kur $ (TL/$) (TL/$) PD Solüsyon Fiyatı PSF - Tüm Kurumlar (KDV hariç) 18,25 1,35 13,50 Hemodiyaliz Seans BaĢı Maliyet (KDV hariç) 138,00 1, Kurum Ġskontosu 11% Ortalama Aylık HD Seans 13,0 Ġskontolu PD Solüsyon Fiyatı 16,24 Ortalama Yıllık HD Seans 156 Yıllık Tedavi Sayısı Ağırlıklı Hasta BaĢı Yıllık Tedavi Maliyeti Ağırlıklı Hasta BaĢı Yıllık Tedavi Maliyeti PD Hasta Sayısı 2005 Sonu HD Hasta Sayısı 2005 sonu EPO (Ġthal) EPO (Ġthal) EPO Kullanım Oranı (2005 Registry) 52,70% EPO Kullanım Oranı (2005 Registry) 60,40% EPO Kullanan Hasta Sayısı EPO Kullanan Hasta Sayısı Ortalama Haftalık Hasta BaĢı EPO Kullanımı (kutu) 0,25 Ortalama Haftalık Hasta BaĢı EPO Kullanımı (kutu) 0,50 Ortalama Aylık Hasta BaĢı EPO Kullanımı (kutu) 1,08 Ortalama Aylık Hasta BaĢı EPO Kullanımı (kutu) 2,17 Ağırlıklı Aylık Hasta BaĢı EPO Kullanımı (kutu) 0,57 Ağırlıklı Aylık Hasta BaĢı EPO Kullanımı (kutu) 1,31 Periton diyalizinin yaygınlaģması devlet açısından daha karlıdır. Ağırlıklı Hasta BaĢı Yıllık EPO Maliyeti Ağırlıklı Hasta BaĢı Yıllık EPO Maliyeti DEMĠR (Yerli) DEMĠR (Yerli) Demir Kullanım Oranı (EPO Kullanım oranı ile aynı) 52,70% Demir Kullanım Oranı (EPO Kullanım oranı ile aynı) 57,20% Demir Kullanan Hasta Sayısı Demir Kullanan Hasta Sayısı Ortalama Haftalık Hasta BaĢı Demir Kullanımı (PO kutu) 0,25 Ancak: Ortalama Haftalık Hasta BaĢı Demir Kullanımı (IV kutu) 0,50 Ortalama Aylık Hasta BaĢı Demir Kullanımı (PO kutu) 1,08 Ortalama Aylık Hasta BaĢı Demir Kullanımı (IV kutu) 2,17 Ağırlıklı Aylık Hasta BaĢı Demir Kullanımı (PO kutu) 0,57 Ağırlıklı Aylık Hasta BaĢı Demir Kullanımı (IV kutu) 1,24 Ağırlıklı Hasta BaĢı Yıllık Demir Maliyeti Ağırlıklı Hasta BaĢı Yıllık Demir Maliyeti TÜRKĠYE DE SGK PERĠTON DĠYALĠZĠ UYGULAMASINDA 56 TL PAKET BEDELĠ DIġINDA ÖDEME YAPMAMAKTADIR! PD NĠN UCUZLUĞU NUN P BAĞLAYICI (2005 Registry) 86,20% P BAĞLAYICI (2005 Registry) 85,40% 0 P Bağlayıcı Kullanan Hasta Sayısı P Bağlayıcı Kullanan Hasta Sayısı Ortalama Haftalık Hasta BaĢı P-bağlayıcı Kullanımı (PO kutu) 0,25 Ortalama Haftalık Hasta BaĢı P-bağlayıcı Kullanımı (PO kutu) 0,50 Ortalama Aylık Hasta BaĢı P-bağlayıcı Kullanımı (PO ANA kutu) NEDENLERĠNDEN 1,08 Ortalama Aylık Hasta BĠRĠ BaĢı P-bağlayıcı BUDUR. Kullanımı (PO kutu) 2,17 Ağırlıklı Aylık Hasta BaĢı P-bağlayıcı Kullanımı (PO kutu) 0,93 Ağırlıklı Aylık Hasta BaĢı P-bağlayıcı Kullanımı (PO kutu) 1,85 Ağırlıklı Hasta BaĢı Yıllık P-bağlayıcı Maliyeti 264 Ağırlıklı Hasta BaĢı Yıllık P-bağlayıcı Maliyeti VĠTAMĠN D (Ġthal) VĠTAMĠN D (Ġthal-oral) Vit D Kullanım Oranı (PO) (2005 Registry) 39,8% Vit D Kullanım Oranı (PO) (2005 Registry) 14,8% Vit D Kullanan Hasta Sayısı Vit D Kullanan Hasta Sayısı Ortalama Haftalık Hasta BaĢı Vit D Kullanımı (PO kutu) 0,23 Ortalama Haftalık Hasta BaĢı Vit D Kullanımı (PO kutu) 0,23 Ortalama Aylık Hasta BaĢıVit D Kullanımı (PO kutu) 1,00 Ortalama Aylık Hasta BaĢıVit D Kullanımı (PO kutu) 1,00 Ağırlıklı Aylık Hasta BaĢıVit D Kullanımı (PO kutu) 0,40 Ağırlıklı Aylık Hasta BaĢıVit D Kullanımı (PO kutu) 0,15 Ağırlıklı Hasta BaĢı Yıllık Vit D (PO) Maliyeti Ağırlıklı Hasta BaĢı Yıllık Vit D (PO) Maliyeti Vit D Kullanım Oranı (IV) (2005 Registry) 1,7% Vit D Kullanım Oranı (IV) (2005 Registry) 29,1% Vit D Kullanan Hasta Sayısı 57 Vit D Kullanan Hasta Sayısı Ortalama Haftalık Hasta BaĢı Vit D Kullanımı (IV kutu) 0,17 Ortalama Haftalık Hasta BaĢı Vit D Kullanımı (IV kutu) 0,17 Ortalama Aylık Hasta BaĢı Vit D Kullanımı (IV kutu) 0,74 Ortalama Aylık Hasta BaĢı Vit D Kullanımı (IV kutu) 0,74 Ağırlıklı Aylık Hasta BaĢı Vit D Kullanımı (IV kutu) 0,01 Ağırlıklı Aylık Hasta BaĢı Vit D Kullanımı (IV kutu) 0,22 Ağırlıklı Hasta BaĢı Yıllık Vit D (IV) Maliyeti Ağırlıklı Hasta BaĢı Yıllık Vit D (IV) Maliyeti AĞIRLIKLI YILLIK HASTA BAġI TOPLAM MALĠYET AĞIRLIKLI YILLIK HASTA BAġI TOPLAM MALĠYET HASTA BAŞI HD - PD FARKI TL USD TL USD Ġthal Edilen (Harcanan Döviz) Miktar 4.641, % Ġthal Edilen (Harcanan Döviz) Miktar , HASTA BAġI HD - PD DÖVĠZ ÇIKIġ FARKI 5824

39 Tedaviyi hasta kendisi yapıyor, size ödeme yapmam! 1-Başka bir deyimle mevcut ödeme sistemi Tedaviyi hasta kendisi yapıyor size niçin ödeme yapayım? demektedir. 2-Geçmişte sağlık sektöründe yaşanan göreceli bolluk dönemlerinde sorun yaratmamış olan bu durum, kamu hastanelerinin finansal açıdan ölüm kalım mücadelesi verdiği günümüzde periton diyalizinin bir modalite olarak sonunu hazırlama potansiyeline sahiptir.

40 Türkiye de periton diyalizi uygulamasının hastane/hekim yönünden maliyet analizi: Stabil hastada giderler Aylık zorunlu tetkik maliyeti: 55 TL 8X55=440 TL 3 aylık zorunlu tetkik maliyeti: 101 TL 4X101= 404 TL Yıllık zorunlu tetkik maliyeti: 242 1X242=242 Hesaba katılmayan giderler Hekim, hemşire, hastane giderleri, diğer polikliniklere başvuru. YILLIK TOPLAM SABİT GİDER : 1086 TL Stabil hastada gelirler Muayene başına paket bedeli=56 TL 56X12=672 TL Hesaba katılmayan gelirler Bir ayda ikinci muayene, hospitalizasyon ücretleri, diğer polikliniklere başvuru? YILLIK TOPLAM SABİT GELİR: 672 TL

41 Bunlar stabil hastadaki değerlerdir, aradaki farkı hospitalizasyonlarla kapatabilirsiniz! Periton diyalizi uygulamasında zarar etmemenin yolu peritonit/komplikasyon insidansını arttırmak olmamalıdır!

42 Türkiye için sonuç: Mali mantığı sağlam olmayan bir tedavinin sürdürülebilmesi mümkün müdür? Periton diyalizi ülkemizde uygulayıcıların zararına yapılan bir tedavidir. Üretici şirket merkezleri dışında özel diyaliz uygulamasında PD nin yerinin olmaması bu nedenledir. Hastanelerin yaptıkları performans ödemelerinin kurumsal gelir anlamında karşılığı yoktur! Hastaneler mali zorluklarını aşmak için karşılığı olmayan performans ödemelerini durdurmak zorunda kalacaklar ve bu da periton diyalizinin darboğazını ağırlaştıracaktır. Periton diyalizi uygulaması sağlık personelinin ve kurumların fedakarlıklarına dayanan bir tedavi olmaktan çıkarak sağlam bir mali temele kavuşmalıdır. Bu gerçeği göz ardı ederek periton diyalizi hemodiyalizden şu kadar ucuzdur, niye daha sık kullanmıyorsunuz politikasına devam etmek periton diyalizine fayda sağlamayacaktır.

43 Öneriler: Periton diyalizinin yaygınlaşması devletin ekonomik kaynaklarının kullanımı açısından katkı sağlayacaktır. Bu durumun ilgili makamlara aktarılması konusunda ısrarcı olmak gerekmektedir. Ancak bu arada periton diyalizinin hekim hemşire ve hastane emeği ile sürdürülen bir tedavi olduğu da göz önünde tutularak ödeme mantığını sağlık kurum ve personelini de teşvik edici bir görüşle yeniden gözden geçirmek gerekir. APD nin daha yaygınlaşması hasta tercihini olumlu yönde etkileyecektir.

44 Dünya için sonuç: Periton diyalizi üçüncü bir KBH tedavi modalitesi olarak varlığını sürdürmeye devam edecektir. Periton diyalizi en ucuz ve ulaşılabilir ev diyalizi türüdür. Sağlık sisteminde yapılan düzenlemeler modalite kullanımını etkilemekte ve PD nin kullanımını arttırabilmektedir. APD nin daha yaygınlaşması hasta memnuniyetini arttıracaktır.