407 Akciğer Kanseri Olgusunun Geriye Dönük Analizi

Transkript

1 407 Akciğer Kanseri Olgusunun Geriye Dönük Analizi Uğur GÖNLÜGÜR*, Tanseli GÖNLÜGÜR** * Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ** Çanakkale Devlet Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği, ÇANAKKALE ÖZET Amaç: Bu çalışmanın amacı, hastanemizde akciğer kanseri tanısı almış olguların demografik ve klinik özelliklerini saptamaktır. Gereç ve Yöntem: Bir üniversite hastanesinin yılları arasındaki verileri geriye dönük olarak incelendi. Sonuçlar: Çalışmaya alınan olguların 369 (%91) u erkek, 36 sı kadındı, yaş ortalaması 60 ± 10 idi. Kabul edilebilir spirometri raporu olanların %41 inde kronik obstrüktif akciğer hastalığı vardı. En faydalı tanı aracı bronş biyopsisi (%62) olup, bunu bronş sıvı sitolojisi (%22) izlemekteydi. En sık histopatolojik alt tipler yassı epitel hücreli kanser (%51.4), küçük hücreli akciğer kanseri (%23.6), spesifiye edilmemiş küçük hücreli dışı akciğer kanseri (%13.0), adenokanser (%10.8) ve büyük hücreli kanser (%1.2) idi. Kadınlarda küçük hücreli kanser en sık (%39.5) görülen alt tip idi. Yorum: Ülkemizde akciğer kanserinin epidemiyolojik özelliklerinin belirlenmesi için yerel araştırmalar yapılmalıdır. ANAHTAR KELİMELER: Akciğer neoplazmları, histoloji, epidemiyoloji, biomas Geliş tarihi: 16 Ekim 2008 Düzeltme sonrası kabul tarihi: 18 Aralık 2008 SUMMARY RETROSPECTIVE ANALYSIS OF 407 PATIENTS WITH LUNG CANCER Aim: The aim of this study was to reveal the demographic and clinical characteristics of cases diagnosed as lung cancer in our hospital. Material and Methods: Data from a university hospital between 1993 and 2005 were retrospectively analyzed. Results: The study involved 369 (91%) men and 36 women. The mean age was 60 ± 10 years. Forty-one percent of the patients who had an acceptable spirometry had chronic obstructive pulmonary disease. The most useful diagnostic procedure were bronchial biopsy (62%) and bronchial aspirate (22%). The most common histopathologic subtypes were squamous cell carcinoma (51.4%), small cell lung carcinoma (23.6%), unspecified non-small cell lung carcinoma (13.0%), adenocarcinoma (10.8%), and large cell carcinoma (1.2%). Small cell carcinoma was the most frequent (39.5%) subtype in women. Conclusion: It is necessary to perform local studies for to reveal epidemiological characteristics of lung cancer in our country. KEY WORDS: Lung neoplasms, histology, epidemiology, biomass Received: October 16, 2008 Accepted after revision: December 18,

2 Gönlügür U, Gönlügür T. GİRİŞ Akciğer kanseri, XX. yüzyılın başlarında ender olmasına karşın günümüzde sıklığı artan, önemli bir sağlık problemidir. Ülkemizde akciğer kanseri, 1970 li yıllarda nedeni bilinen ölümler arasında 4. sıradayken, günümüzde kalp-damar hastalıklarından sonra 2. sıraya yükselmiş olup, kanser ölümlerinin %28 ini oluşturmaktadır (1). Ülkemizde akciğer kanseri oluşumunda asbest maruziyeti bir faktör olsa da sigara içimi halen en önemli nedendir. Son yıllarda yapılan çalışmalar dünyada akciğer kanseri epidemiyolojisinde önemli değişiklikler meydana geldiğini göstermektedir. Kadınlarda sigara içiminin yaygınlaşması, sigara içindeki nitrözamin içeriğinin artışına karşın polisiklik aromatik hidrokarbon içeriğinin azalması, sosyoekonomik faktörlerdeki değişiklikler gibi nedenlerle epidermoid karsinom azalırken adenokarsinom sıklıkları artmaktadır (2). Bu çalışmada, ülkemizin epidemiyolojik verilerine katkı sağlamak için bölgemizde akciğer kanserlerinin demografik ve klinik özelliklerini araştırmayı amaçladık. GEREÇ ve YÖNTEM Bir üniversite hastanesinde yılları arasında tanı konan primer akciğer kanserli hastaların demografik ve klinik özellikleri, semptomları, tümör tipleri ve yerleşimleri, tanı yöntemleri, evreleri, plevral sıvı varlığı ve uzak metastazları retrospektif olarak incelendi. Bunun için öncelikle yerel etik kuruldan onay alındı (2005-5/1). Akciğer kanserleri Dünya Sağlık Örgütü nün 1981 yılı sınıflamasına göre kategorize edildi (3). Metastatik tümörler, sarkomlar, karsinoid tümörler, malign epitelyal tümörler ve malign mezotelyoma tanılı olgular çalışmaya dahil edilmedi. Primer akciğer kanserli hastaların sigara öyküleri ve yandaş hastalık olarak kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) olup olmadığı kayıt edildi. KOAH tanısı için uygun klinik bulgular varlığında solunum fonksiyon testinde FEV 1 /FVC (birinci saniyedeki zorlu ekspiryum hacminin zorlu vital kapasiteye oranı) %70 in altında olması kriteri arandı. Küçük hücreli dışı akciğer kanserlerinin evrelendirilmesinde American Joint Committee on Cancer in 1997 yılındaki revizyonları esas alındı (4). SONUÇLAR Çalışmaya alınan olguların 369 (%91) u erkek, 36 sı kadındı, yaş ortalaması 60 ± 10 yıl idi. Erkek/kadın oranı idi. Dosya analizinde 391 olgunun sigara öyküsü incelendiğinde 48 (%11.8) olgunun ömründe hiç sigara içmediği saptandı. Kadın olguların %82 sinde sigara öyküsü yoktu. Solunum fonksiyon testinde olguların %27.2 (n= 111) sinde FEV 1 /FVC %70 in altında, %39.8 (n= 162) inde %70 in üstünde iken, geriye kalan %33 olguya ya spirometri yapılmadığı ya da hastanın spirometriye uygun manevraları yapamadığı saptandı. Dolayısıyla kabul edilebilir spirometri sonucu olanların %40.6 sında KOAH vardı. En sık görülen semptomlar öksürük (%78) ve göğüs ağrısı (%58) idi (Şekil 1). Tümörler %54.4 sağ taraf lokalizasyonlu idi. Loblara göre yerleşimler ise üst loblar (%50), alt loblar (%27), hilus ve ana bronşlar (%19), orta lob (%4) idi. En faydalı tanı aracı bronş biyopsisi (%62) olup, bunu bronş sıvı sitolojisi (%22) ve transtorasik biyopsi (%9) izlemekteydi (Şekil 2). En sık histopatolojik alt tipler yassı epitel hücreli kanser (%51.4), küçük hücreli akciğer kanseri (%23.6), spesifiye edilmemiş küçük hücreli dışı ak Şekil 1. Semptomların görülme sıklığı. Sıklık (%) Öksürük %78 Göğüs ağrısı %58 Nefes darlığı %58 Kilo kaybı %57 Balgam %46 Hemoptizi %33 Ateş %22 Ses kısıklığı %6 90

3 407 Akciğer Kanseri Olgusunun Geriye Dönük Analizi Tek başına bronş biyopsisi %51 Tek başına bronş lavajı %10.9 Bronş lavaj ve biyopsisi %11.7 Transtorasik biyopsi %8.8 Torakotomi %7.4 Lenf bezi biyopsisi %2.2 Plevral sitoloji %1.9 Plevra biyopsisi %1.4 Diğer yöntemler %4.9 Şekil 2. Akciğer kanserinde tanı yöntemleri. Tablo 1. Her iki cinsiyette alt tiplerin dağılımı. Yassı epitel Büyük hücreli Küçük hücreli Spesifiye hücreli kanser kanser Adenokanser edilmemiş KHDAK kanser Erkek %54.2 %22.0 %9.2 %13.3 %1.4 Kadın %23.7 %39.5 %26.3 % KHDAK: Küçük hücreli dışı akciğer kanseri. ciğer kanseri (%13.0), adenokanser (%10.8) ve büyük hücreli kanser (% 1.2) idi. Erkeklerde en sık yassı epitel hücreli kanser (%54.2), kadınlarda ise küçük hücreli kanser (%39.5) gözlenmiştir (Tablo 1). Yassı epitel hücreli kanseri olanların %92 si, küçük hücreli kanseri olanların %85 i ve adenokanseri olanların %68 i sigara içicisiydi. Olguların 354 ünde plevral sıvı olup olmadığı raporlanmıştır. Bu olguların 90 (%25) ında plevral sıvı mevcuttu. Doksan olgunun 43 ünde sıvının doğası (malign/paramalign) belirtilmiş olup, 18 (%42) olguda plevral sıvıda veya plevral doku örneğinde malign hücreler gözlenmiştir. Malign plevral sıvıların %11 i epidermoid kansere, %22 si küçük hücreli akciğer kanserine ve %56 sı adenokansere bağlıydı. Buna karşın paramalign plevral sıvıların %36 sı küçük hücreli akciğer kanserine, %44 ü epidermoid kansere, %16 sı adenokansere ve %4 ü büyük hücreli kansere bağlıydı. Küçük hücreli akciğer kanseri olanların %52 sinde, küçük hücreli dışı akciğer kanseri olanların %46 sında uzak metastaz vardı. Tanı anındaki metastaz yerleri karaciğer (%15), akciğer (%14), beyin (%9), kemikler (%9), adrenal bezler (%6) ve cilt (%3) idi. Küçük hücreli dışı akciğer kanserlerinin %11 i Evre I de, %8 i Evre II de, %14 ü Evre IIIa da iken, %21 i Evre IIIb de idi. Tüm grup için değerlendirildiğinde sadece 49 (%12) olguya cerrahi bir işlem uygulanabilmiştir. TARTIŞMA Akciğer kanserinde erkek/kadın oranı Türkiye de % arasında değişmektedir (5-15). Çalışmamızda bulunan oranı ülkemiz verileriyle uyumludur. Türkiye deki akciğer kanseri olgularını inceleyen bir meta-analizde olgu incelenmiş ve bunların %92.5 inin erkek olduğu saptanmıştır (2). Akciğer kanseri hakkında olguyu kapsayan ve ülkemizden bildirilen bir seriye göre tanı konduğunda ortalama yaş 58.4 iken, başka bir seride 59.4 bulunmuştur (2,14). Bizim çalışmamızda ise yaş ortalaması 60 yıl çıkmış olup, literatür verilerine benzerdir. Her ne kadar akciğer kanserinin oluşumunda en önemli rolü sigara oynasa da hastaların %7 ile %21 i ömrü boyunca hiç sigara içmediğini bildirmektedir (7,8,14). Bu oran çalışmamızda %11.8 olarak bulunmuştur. Akciğer kanserli hastalarda KOAH saptanma oranı %9, %23.5 veya %27.2 olarak bildirilmiştir (6,12,16). Bizim çalışmamızda bulunan %40.6 oranı literatür ile kıyaslandığında oldukça yüksektir. Bunun nedeni bölgemizde yaygın olarak sigara içil- 91

4 Gönlügür U, Gönlügür T. mesi veya kırsal alanlarda biomas gibi organik yakıtların sıkça kullanılması olabilir. Akciğer kanserinde başlıca semptomlar ve sıklıkları şöyledir: Öksürük %63-64, nefes darlığı %33-40, balgam %24-39, göğüs ağrısı %41, kilo kaybı %36 ve hemoptizi %12-33 (7,12). Bizim çalışmamızda öksürük %78, göğüs ağrısı %58, nefes darlığı %58, kilo kaybı %57, hemoptizi ise %33 oranında görülmüştür. Hastalarımızdaki nispeten yüksek KOAH sıklığının semptom sıklıklarını arttırmış olabileceğini düşünmekteyiz. Akciğer kanserleri en sık (%56-64) sağ akciğerde ve üst loblarda yer almaktadır (5,13,17,18). Bununla paralel olarak çalışmamızda tümörlerin %54 ünün sağda, %50 sinin üst loblarda yer aldığı gözlenmiştir. Akciğer kanseri tanısında en çok bronkoskopik yöntemler kullanılmaktadır. Bunlar ile tanı koyma oranı %71-90 arasında değişmektedir (5,9,12,13,17,18). Bizim çalışmamızda olguların %84 üne bronkoskopik yöntemlerle tanı konulmuştu. Ülkemizdeki çeşitli serilerden oluşan alt tip sıklıkları Tablo 2 de sunulmuştur. Buna göre kabaca epidermoid kanser majör tiplerin dörtte ikisini, küçük hücreli kanser ve adenokanser ise dörtte birlik kısmı oluşturmaktadır. Her 3 majör tipin göreceli yüzdeleri ülkemizdeki geniş serilerin verilerine (epidermoid kanser %45-54, küçük hücreli kanser %21-24, adenokanser %20-22) yakındır (2,14). Buna karşın bölgemizde adenokanserin göreceli oranı (%12) Türkiye ortalamasının altında çıkmıştır. Bunun bir nedeni bazı adenokanserlerin alt tipi belirlenmemiş küçük hücreli dışı akciğer kanseri grubu içinde kalması olabilir. Nitekim Tablo 1 de bu düşüncemizi desteklemektedir. Diğer yandan sosyoekonomik gelişme ile adenokanser tipi akciğer kanserlerinde artış olurken epidermoid tipte azalma olduğu bilinmektedir (9). Adenokanser oranımızın düşüklüğü bölgemizde sosyoekonomik şartların geride olmasına da bağlı olabilir. Kadınlarda alt tip olarak en sık adenokanser görülmekte ve neredeyse tüm akciğer kanserlerinin yaklaşık yarısını oluşturmaktadır (5,9,10,15). Buna karşın bölgemizde kadınlarda küçük hücreli akciğer kanserlerinin daha sık gözlendiğini saptadık. Kadın olgularımızın %82 sinde aktif sigara içimi öyküsü yoktu. Ancak kadın olgularımızda pasif sigara maruziyetini incelemediğimiz için sigaranın kadınlarda küçük hücreli akciğer kanseri sıklığında ne dere- Tablo 2. Ülkemizde akciğer kanseri majör tiplerinin göreceli oranları. Epidermoid Küçük hücreli Dönem kanser kanser Adenokanser Kaynak (%60) 96 (%28) 44 (%12) Çalışmamız Toplam 5426 (%52) 2618 (%25) 2408 (%23)

5 407 Akciğer Kanseri Olgusunun Geriye Dönük Analizi ce rol oynadığı konusunda kesin bir hüküm verebilmek doğru olmayacaktır. Kadınlarda biomas maruziyetinin adenokanser tipi akciğer kanseri için bir risk faktörü olduğu bilinmekle beraber biomas dumanının akciğer kanserleri içinde küçük hücreli tipe eğilim kazandırdığı şeklinde bir bilgiye literatürde rastlamadık (19). Diğer yandan küçük hücreli akciğer kanserini tetikleyen bir önemli çevresel maruziyet de radon gazıdır (20). Ancak bölgemizde ev içi radon ölçümleri konusunda bir veri yoktur. Akciğer kanserinde plevral sıvı saptanması kötü prognostik kriter olup, akciğer kanserli hastaların %15 inde ilk tanı anında plevral sıvı saptanabilmektedir. Akciğer kanserine eşlik eden sıvıların 2/3 ünün malign, 1/3 ünün paramalign olduğu bildirilmiştir (21). Bizim çalışmamızda akciğer kanseri olan hastaların %25 inde tanı anında plevral sıvı varlığı tespit edilmiş ancak bunların %42 si malign, %58 i paramalign olarak raporlanmıştır. Malign sıvı oranının düşük çıkmasının nedeni bu tür sıvıların %25 inden fazlasında sitoloji ve kapalı plevra biyopsisi ile tanı konulamamasına bağlı olabilir (21). Adenokanser, periferik yerleşimi ve komşuluk yoluyla yayılımı nedeniyle en fazla malign plevral sıvıya neden olan tümör tipidir. Ülkemizde yapılmış bir çalışmada küçük hücreli ve yassı epitel hücreli kanserde malign plevral sıvı oranı %17 iken, adenokanserde bu oran %50 olarak bulunmuştur (21). Bizim çalışmamızda da buna paralel olarak malign sıvıların %56 sının adenokarsinoma bağlı olduğunu bulduk. Paramalign plevral sıvı, bir kansere eşlik eden ancak plevra sıvısında malign hücrelerin bulunmadığı durumu tarif etmektedir. Konjestif kalp yetmezliği, hipoalbuminemi, pulmoner emboli, atelektazi, pnömoni, vena kava süperior sendromu gibi durumlar paramalign plevral sıvı nedeni olabilmektedir. Diğer yandan pariyetal plevranın lenfatik drenajı mediastinal lenf nodlarına doğru olduğu için mediastinal lenf bezlerinin tutulumu plevral boşluğun lenfatik akım tarafından temizlenmesini azaltarak paramalign plevral sıvıya neden olabilir. Paramalign plevral sıvı oranı küçük hücreli kanser için %47, epidermoid kanser için %25 ve adenokanser için %3 bulunmuştur (21). Bizim çalışmamızda paramalign plevral sıvıların %36 sı küçük hücreli akciğer kanserine, %44 ü epidermoid kansere ve %16 sı adenokansere bağlıydı. Ülkemizde yapılmış bir araştırmada küçük hücreli dışı akciğer kanserlerinin %63.5 i inoperabl dönemde (Evre IIIb ve Evre IV) yakalanabildiği bildirilmiştir (7). Bu tür hastaların %40.4 ünün tanı anında metastazı olduğu bildirilmiştir (13). Bizim çalışmamızda da küçük hücreli dışı grubunun %46 sının uzak metastazla geldiğini ve %60 ının inoperabl dönemde olduğu gözlenmiştir. Her ne kadar Trakya bölgesinde olguların %19.8 ine operabl dönemde tanı konabildiği bildirilmiş olsa da akciğer kanseri olgularının sadece %10 u tanı konduğunda erken evrede saptanmaktadır (10,12). Bizim çalışmamızda da olguların ancak %12 sine operasyon uygulanabilmişti. KAYNAKLAR 1. Kanser bildirimlerinin değerlendirilmesi TC Sağlık Bakanlığı Kanser Savaş Daire Başkanlığı, Yayın No: 582, Ankara 1997: Gonlugur U, Gonlugur TE, Kaptanoglu M, Nadir A, Cinar Z. The changing epidemiological trends for carcinoma of the lung in Turkey. Saudi Med J 2008;29: World Health Organization. Histological typing of lung tumours, Geneva, World Health Organization, Mountain CF. Revisions in the international system for staging lung cancer. Chest 1997;111: Demirağ F, Ergül G, Bülbül D, Boduroğlu E, Sever N, Özaydin E. Akciğer tümörlerinin retrospektif analizi. Solunum Hastalıkları 1999;10: Çilli A, Özdemir T, Özbulak Ö, Yakışan A, Öğüş C. Akciğer kanserli hastalarda KOAH birlikteliği. Solunum 2003; 5: Öztuna F, Özlü T, Bülbül Y. Akciğer kanserini hangi evrede yakalıyor ve nasıl tedavi ediyoruz. Tuberk Toraks 2003;51: Topu Z, Ülger F, Numanoğlu N. Ailesel kanser hikayesi ve akciğer kanseri. Tuberk Toraks 2004;52: Yurdakul AS, Çalışır HC, Demirağ F, Taci N, Ögretensoy M. Akciğer kanserinin histolojik tiplerinin dağılımı olgunun analizi. Toraks Dergisi 2002;3: Karlikaya C, Edis EC. Lung cancer histopathology in the Thrace region of Turkey and comparison with national data. Tuberk Toraks 2005;53: Sulu E, Damadoğlu E, Nergiz S ve ark. Primer akciğer kanserinde tümör tipi ve cinsiyet dağılımı değişiyor mu? 2004 yılı sonuçlarının daha önceki yıllar ile karşılaştırılması. Tuberk Toraks 2007;55: Köktürk N, Çiftçi TU, Yeğin D, Muallaoğlu SB, Habeşoğlu MA, Öztürk C. Akciğer kanserli olgularımızda semptomatolojik, radyolojik ve endoskopik bulguların histopatolojik bulgularla birlikte değerlendirilmesi. Toraks Dergisi 2004;5:

6 Gönlügür U, Gönlügür T. 13. Alpar S, Uçar N, Agaçkıran Y ve ark. Akciğer kanserlerinin histopatolojik ve morfolojik özellikleri ile bronşiyal yerleşimleri arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi. Solunum Hastalıkları 2004; 15: Goksel T, Akkoclu A, Turkish Thoracic Society, Lung and Pleural Malignancies Study Group. Pattern of lung cancer in Turkey Respiration 2002;69: Arınç S, Özvaran MK, Güngör N ve ark. Hastanemizde tanı alan akciğer kanserli olguların epidemiyolojik ve histolojik özellikleri. Akciğer Arşivi 2005;6: Erbaycu AE, Tuksavul F, Uslu O, Güneş Ö, Gülpek M, Güçlü SZ. Akciğer kanserli olgularda eşlik eden hastalıklar. Akciğer Arşivi 2006;7: Çağlayan B, Tümer Ö, Saygı A, Özaydın N, Hazar A, Kurutepe M. Akciğer kanserinin tanısında fiberoptik bronkoskopinin yeri. Solunum Hastalıkları 1997;8: Uysal MA, Özgül MA, Yıldız P ve ark. Akciğer kanserli olgularımızın histopatolojik tiplerine göre bronkoskopik özellikleri. Akciğer Arşivi 2005;6: Behera D, Balamugesh T. Indoor air pollution as a risk factor for lung cancer in women. J Assoc Physicians India 2005;53: Wilcox HB, Al-Zoughool M, Garner MJ, et al. Case-control study of radon and lung cancer in New Jersey. Radiat Prot Dosimetry 2008;128: Atalay F, Ernam D, Atikcan Ş. Akciğer kanseri ve plevral efüzyon. Bir retrospektif çalışma. Solunum Hastalıkları 2001;12: Yazışma Adresi Uğur GÖNLÜGÜR Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı ÇANAKKALE gonlugur@gmail.com 94