ANEMİLER-ACİL YAKLAŞIM. Dr. Fatih Demirkan Dokuz Eylül Üniversitesi Hematoloji Bilim Dalı İzmir

Transkript

1 ANEMİLER-ACİL YAKLAŞIM Dr. Fatih Demirkan Dokuz Eylül Üniversitesi Hematoloji Bilim Dalı İzmir

2 Anemi klinik bir hastalığın belirtisidir Aneminin kendisi tek başına bir hastalık değildir Altta yatan nedeni bulmak gerekir! Tedavi altta yatan nedene bağlıdır

3 TAM KAN SAYIMI NEDİR (HEMOGRAM)? 1.Kandaki hücrelerin (eritrosit,lökosit,trombosit, retikülosit) sayısı 2.Hemoglobin, hematokrit ve eritrosit indeksleri 3.Formül lökosit yaparak lökosit tiplerinin oran ve mutlak sayılarının belirlenmesidir. Kandaki hücrelerin sayısını ve oranlarını saptayan bir testtir.

4 Anemi: Hemoglobin, hematokrit, RBC: ortalama değer - 2 standart sapma HGB<13.0 g/dl (erkek) <12 (kadın) (WHO) HGB<13.5 g/dl (erkek) <12 (kadın) HCT<41% (erkek) <36 (kadın)

5 Yaş ve Cinsiyet ayarlı Hgb ve MCV Değerleri Yaş ve Cinsiyet Hgb Ort (-2 SD) MCV Ort (-2 SD) Doğumda 16.5 (13.5) 108 (98) 1-3 gün 18.5 (14.5) 108 (95) 2 hafta 16.6 (13.4) 105 (88) 1 ay 13.9 (10.7) 101 (91) 2 ay 11.2 (9.4) 95 (84) 6 ay 12.6 (11.1) 76 (68) 6-24 ay 12.0 (10.5) 78 (70) 2-6 yıl 12.5 (11.5) 81 (75) 6-12 yıl 13.5 (11.5) 86 (77) yıl erkek yıl kadın Erişkin erkek Erişkin kadın 14.5 (13) 14.0 (12) 15.5 (13.5) 14.0 (12) 88 (78) 90 (78) 90 (80) 90 (80)

6 Eritrosit (RBC, x10 12 /L ) nukleus yok Hemoglobin içeren bikonkav disk 7 8 mikron çap 120 gün yaşam süresi x /L (E) x /L (K)

7

8 Retikülosit-Matürasyon süresi

9 Retikülosit Rölatif retikülosit sayısı: eritrositlerdeki % (normal: % ) Mutlak ret sayısı = retik % x RBC sayısı (Normal 50,000 75,000/µl Düzeltilmiş ret.=hasta ret x (Hasta hct /45) Ret. İndeks (RPI) = düzeltilmiş ret/ maturasyon süresi

10 Krezil mavisi ile retikülositlerin supravital boyaması

11 anemi Hafif Eforla gelen dispne çarpıntı Orta Aşırı yorgunluk Ağır Dispne, taşikardi, senkop, başağrısı

12 Öykü Herediter hemolitik anemi, hemoglobinopatiler, herediter kanama diyatezi (aile öyküsü) Kanama, ikter, safra taşı, splenektomi Meslek, maruz kaldığı ilaç ve kimyasallar, alkol alımı, beslenme alışkanlığı GI kayıp, menstruel aşırı kayıp İdrarda koyulaşma Birlikte peteşi ve ekimoz KBY, Kr. Krc hastalığı, endokrin bozukluklar, malign hastalık

13 Aneminin ortaya çıkışı Akut mu? Kronik mi? İp ucu: Hemodinamik stabilite Önceki kan sayımları Açık kan kaybı

14 Aranması gereken klinik belirtiler Deri ve mukozada solukluk Ciltte kuruluk,avuç içinde buruşma Dilde düzleşme, glossit Ağız ülseri, ağız köşesinde çatlak Sarılık, deri içi kanması Lenfadenopati Hepato-splenomegali Nefes darlığı, taşikardi, KKY Kanama, gizli kan kaybı Rektal muayene

15 Pratik amaçla hemoglobin (Hb), hematokrit (Hct) ve eritrosit sayısı (RBC) aneminin saptanmasında kullanılır Otomatik kan sayım cihazlarının çoğu RBC (x10 12 /l), Hb (g/dl) ve ortalama eritrosit hacmi ( MCV) ölçümü yapar Bu ölçülen değerler kullanılarak Hct (%) = MCV x RBC MCH= Hb / RBC MCHC= Hb /MCV MCV: femtolitre MCH: pikogram MCHC: g/dl (%)

16 Eritrosit dağılım genişliği (RDW: red cell distribution width) eritrositlerin büyüklük farkının kantitatif ölçümüdür. Yüksek RDW değeri büyüklük olarak heterojen bir eritrosit populasyonunu gösterir. RDW<%14,6

17 Normal hemogram

18 Anemi nedeni Azalmış eritrosit yapımı - Yapımın azalması, kemik iliği yetmezliği Artmış eritrosit yıkımı - Hemoliz (eritrositleri yaşam süresinde kısalma) Kanama nedeni ile ertrosit kaybı

19 Anemi nedeni Yapımda azalma: Nutrisyonel eksiklik - Vitamin B12, folat veya demir eksikliği Enflamasyon/kronik hastalık Primer kemik iliği hastalıkları Sekestrasyon (hipersplenizm)-pansitopeni Dilüsyonel- Yatan hastada ve sigara içenlerde plazma volümü artar. Hematokrit düşer. Kan kaybı Yıkımda artış

20 Anemide laboratuvar (1) Başlangıç tetkikleri ( temel laboratuvar) Tam kan sayısmı ( ayırıcı lökosit sayımı ile) Retikülosit sayısı (düzeltilmiş) Çevresel kan yayması ile eritrosit morfolojisi

21 Anemide laboratuvar (2) Kanama için seri HCT ve HGB tayini Demir eksikliği serum demir, STDBK, serum ferritin Hemoliz Serum LDH, indirekt bilirubin, haptoglobin, coombs, koagulasyon, idrar sedimentinde hemosiderin Kemik iliği tetkiki Kliniğe göre hemoglobin elektroforezi B12/folat

22 Anemi Tanı-Algoritm Anemi Şüphesi Klinik kanama var Akut, kronik, gizli? Altta yatan neden! Hb%, RBC, Hct RPI, Retikülosit <2 RPI, Retikülosit >2 Mikrositer hipokromik MCV, MCH, MCHC, PY Makrositer hipo/normo Hemolitik Anemi Coombs DAT, IDAT Demir eks anemisi Megaloblastik Normoblastik Hb elektroforezi Ferritin, TIBC, BM Fe Folat eksik. Krc hast, ilaç Osmotik frajilite Talasemi B12 eksik. KBY Asit hemoliz (HAM) Sideroblastik Anemi Hipotiroidi Soğuk agglutinin Kronik hastalık BM infiltrasyonu DIC

23 Anemide yaklaşım Öykü Fizik bakı Retikülosit sayısı Çevresel kan yayması MCV Ferritin Lökosit ve ayırıcı lökosit sayımı Trombosit sayısı

24 Anemide yaklaşım Çevresel kan yayması Eritrositlerin büyüklüğü ve biçimi Polikromazi Dimorfik eritrosit populasyonu Lökosit ve trombosit anormalliği

25 Anemide yaklaşım Ortalama eritrosit büyüklüğü MCV Makrositer >98 fl Normositer fl Mikrositer < 80 fl

26 Ne aramalıyız? (1) Anemi diğer hematolojik anormalliklerle birlikte mi? Lökopeni, anormal lökositler ve /veya trombositopeni: aplastik anemi, kemik iliği yetmezliği, lösemi? Pansitopeni: çevresel kanda havuzlanmaya (hipersplenizm),yıkım

27 ne aramalıyız? (2) Anemiye uygun retikülosit cevabı gelişmiş mi? Retikülosit: akut kanama, hemoliz, tedavi yanıtı Normal: %0,5-1(mikroskop). Artmış>%2 Otomatik sayıcı: /mikrol bulunur Mutlak retikülosit sayısı: % retikülosit x eritrosit Düzeltilmiş retikülosit sayısı (%retikülosit x hasta Hct /45)

28 ne aramalıyız? (3) Anemi retikülositozla birlikteyse hemoliz bulgusu var mı? İndirekt bilüribin, LDH artışı Haptoglobulinde azalma Hemoglobinüri Hemosideriüri

29 ne aramalıyız? (4) Anemi ve düşük retikülosit birlikte mi? Bu durum eritroid öncü hücrelerinde azalma Kemik iliğinde eritroid hipeplazi varlığında ineffektiftir eritropoez (Dayanıksız eritrositler çevresel dolaşıma ulaşamadan yıkılır) MCV Makrositer ( MCV>100 fl), mikrositer (MCV<80 fl), normositer ( MCV: 80-98/100 fl)

30 ne aramalıyız? (5) Anemi düşük retikülosit cevabı ve mikrositer eritrositlerle birlikte mi? Hücre içi Hb yapımında defekt Demir eksikliği, talasemi trait, HbE hastalığı

31 ne aramalıyız? (6) Anemi düşük retikülosit cevabı ve makrositer eritrositlerle birlikte mi? Hücre nukleusunda gelişme bozukluğu sonucunda ortaya çıkan megaloblastik anemiler akla gelir.

32 ne aramalıyız? (7) Anemi düşük retikülosit cevabı ve normositer eritrositlerle birlikte mi? Kronik hastalık anemisinde sitokin aktivasyonu ile birlikte Kronik böbrek yetmezliğinde eritropoetin yapımında azalma

33 ne aramalıyız? (8) Anemi farklı büyüklükteki eritrosit popülayonu ile birlikte mi? Demir eksikliği anemisi ve magaloblastik anemi birlikte: MCV normal Çevresel kan yayması RDW ( RDW>%14,6 ) heterojen büyüklükteki eritrositlerin varlığı, eritrosit anizositozu RDW erken dönem demir eksikliği Talasemi trait: normal RDW

34 ne aramalıyız? (9) Anemi çevresel kan yaymasındaki anormalliklerle birlikte mi? Anemide eritrosit büyüklük ve biçimi tanımlanmalı Mikrositler, megaloblastik anemide görülen oval makrositler, hipokromi, hipersegmente parçalılar Lökoeritroblastoziste göz yaşı eritrositler, eritroblastlar, genç miyeloid hücreler görülebilir Serumda anormal protein artışı eritrositlerde rulo formasyonuna Soğuk aglütininler eritrosit aglütinasyonuna neden olabilir.

35 Periferik yayma

36 Microscopic approach to blood films. Selecting the correct area to examine is essential in properly assessing blood films. Regions where red blood cells are well-spaced and almost touch each other are optimal for examining erythrocytes (right upper panel). Erythrocytes,when examined too closely to the edge of the slide, appear misshapen and falsely hyperchromic (left lower panel), whereas those too distant often appear shrunken and aggregated (right lower panels).

37 Normal

38 Demir eksikliği anemisi

39

40 Makrositik anemi

41 Bone marrow in megaloblastic anemia

42

43

44

45

46

47

48 Red cell fragmentation

49 Target cells

50 Rouleux formation

51 Sickling

52 Oral demir preperatları Fe++ tuzları, emilimi daha iyi olduğu için Fe+++ tuzlarına tercih edilmelidir Bulantı ve epigastrik yakınmalar oluyorsa, daha düşük demir içeren preperatlar tercih edilmelidir. Yavaş salınımlı ve enterik kaplı formlar kullanılmamalıdır.

53 DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ TEDAVİSİ İÇİN PARENTERAL DEMİR DOZUNU HESAPLAMA Kısaltmalar ve genel prensipler: Vücut ağırlığı :VA (kg) Parenteral üründe elementer demir konsantrasyonu (mg/ml)=c Kan hacmi: 65ml/kg Son hesaplama: Hb demir açığı : VA X (14-Hb) X (2.145) Preperatın gereken hacmi (ml): VA X (14-Hb) X (2.145) C Ulaşılacak hb konsantrasyonu: 14 g/dl 1 Gr hb= 3.3 mg demir Vücut depolarını doldurmak için ek demir dozu hesaplanmaz Hesaplamalar: Kan hacmi (dl): 65 ml/kg X VA (kg) 100 (ml/dl) Örnek: 60 kg bayan hasta, Hb: 8 g/dl. Parenteral demir ürünü, demir sükroz ( C= 20 mg elementer demir) Hb demir açığı: 60 X (14-8) X = 772 mg demir Gerekli demir sükroz hacmi : 60 X 5 X (2.145) 20 = 38.6 ml Hb açığı (g/dl): 14- hasta Hb Hb açığı (g) : Hb açığı (g/dl) x kan hacmi (dl) Demir açığı (mg): Hb açığı (g) x 3.3 (mg Fe/ ghb) Parenteral demir preperatı hacmi (ml): demir açığı C (mg/ml)

54 Parenteral demir preperatları İlaç Ticari isim Yarı ömür Demir Dextran Demir sükroz Demir karboksimaltoz Demir izomaltosid Cosmofer (100mg/2ml) Venofer (100mg /5ml) Ferinject (500mg/10ml) Dozlam (mg/eleme nter demir) 5 saat mg i.v. haftada 3 defa 20 saat Maximum 200 mg i.v. tek doz, haftada 3 defa tekrarlanab ilir 7-12 saat 15 mg/kg (haftalık (maksimum 1000 mg ) i.v. İnjeksiyon Monofer 5 saat 10mg/kg a kadar 30 dk da infüzyon Total doz infüzyonu Evet, 20mg/kg a kadar, 4-6 saatlik infüzyon ile Premedik. Test dozu Elementer demir konsantrasyonu (mg/ml) Sadece total doz infüzyonunda Gerekli, her iv doz öncesi Hayır Hayır Eğer ilaç allerjisi varsa ilk dozda Evet 20mg/kg maksimum 1000 mg/hafta, 15 dk lık infüzyonla Evet, 20mg/kg/ haftada 1 saatte infüzyon Hayır Hayır 50 Hayır Hayır 100

55 Özet- Anemiye Yaklaşım Hemogramı iyi okuyun : anemi izole mi?, başka sitopeniler var mı?, veya lökositoz, trombositoz eşlik ediyor mu? MCV yi değerlendirin Anemi izole ise ve mikrositer değilse retikülosit isteyin Periferik yaymayı değerlendirin: bazı morfolojik özellikler için hala vazgeçilmezdir: şistositler, sferositler, damla hücreleri, nötrofilik hipersegmentasyon, howell-jolly cisimcikleri, normoblast varlığı gibi Mikrositer bir anemide hastanın aile öyküsünde talasemi öyküsü olsa bile önce demir eksikliğinin ayırıcı tanısını yapın; demir eksikliğinde Hb A2 yükseleceğinden bazı hastalara yanlışlıkla talasemi trait tanısı konabilir Hastanın sistemik muayenesini tam yapın. Hepatosplenomegali, lenfadenopati sistemik bir hastalığın veya hematolojik bir neoplazinin bulgusu olabilir. Pernisiyöz anemide nörolojik muayene yapılmazsa derin duyu bozukluğu atlanabilir

56 Özet- Anemiye Yaklaşım LDH, biluribin, hemolitik anemilerde yükselir. Retikülositoz olmadan direkt ve indirekt coombs pozitfliği nadiren oto-immün hemolitik anemi bulgusu olabilir Demir eksikliği teşhisi koyduysanız ve açık bir etyolojik sebep yoksa (gebelik, emzirme, hipermenore ) tedaviden çok aneminin sebebini bulmak önemlidir. İleri yaşlarda sebep çoğunlukla gastrointestinal malignitelerdir. Pernisiyöz anemide de kronik atrofik gastrit displazik bir lezyondur. Tanı koymadan, anemiyi polifarmasi ile tedavi etmeyin. Bu şekilde düzensiz tedavi edilmiş ve halen anemisi olan hastalarda tüm ilaçları keserek hastayı klinik ve laboratuvar olarak izleyin. Nutrisyonel anemiler acil bir endikasyon yoksa transfüzyon ile tedavi edilmezler Eritropoietinin renal yetmezlik anemisi (hemodializ hastaları) ve düşük risk miyelodisplastik sendromu olan hastalarda endikasyonu vardır

57 Özet-anemiye yaklaşım Nutrisyonel anemilerde, anemi derin değilse tedavi sonrası retikülosit yanıtı oluşmayabilir, bu nedenle tedaviye yanıtı değerlendirmek için 4-6 hafta sonra hemoglobin yanıtını değerlendirmek uygun olacaktır Oto-immün hemolitik anemili bir hastada kross pozitifliği transfüzyon için kontrendikasyon değildir. Kan grubu uygunluğu aranması yeterlidir.

58 TEŞEKKÜRLER