Pulmoner arter hipertansiyonu: Epidemiyoloji ve kayıtlar

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Pulmoner arter hipertansiyonu: Epidemiyoloji ve kayıtlar"

Transkript

1 Türk Kardiyol Dern Arş - Arch Turk Soc Cardiol 2014;42 Suppl 1: Pulmoner arter hipertansiyonu: Epidemiyoloji ve kayıtlar Pulmonary arterial hypertension: epidemiology and registries Dr. Michael D. McGoon,* Dr. Raymond L. Benza, Dr. Pilar Escribano-Subias, Dr. Xin Jiang, Dr. Dave P. Miller, Dr. Andrew J. Peacock, Dr. Joanna Pepke-Zaba, # Dr. Tomas Pulido,** Dr. Stuart Rich, Dr. Stephan Rosenkranz, Dr. Samy Suissa, Dr. Marc Humbert *Mayo Clinic, Kardiyovasküler Hastalıklar Bölümü, Rochester, Minnesota, ABD; Allegheny Genel Hastanesi, Kardiyovasküler Hastalıklar Bölümü, Pittsburgh, ABD; Madrid Üniversite Hastanesi, Kardiyoloji Bölümü ve İspanyol Kardiyovasküler Araştırma Ağı, İspanya; Tromboz Tıp Merkezi, Devlet Kardiyovasküler Hastalık Anahtar Laboratuvarı, Fuwai Hastanesi, Peking Union Üniversitesi Tıp Fakültesi ve Çin Bilimler Akademisi Tıp Bilimi, Beijing, Çin; ICON Klinik Araştırma, Tıbbi İşler İstatistiksel Analizi, San Francisco, Kaliforniya; İskoç Pulmoner Vasküler Birimi, Bölgesel Kalp ve Akciğer Merkezi, Glasgow, İngiltere; # Papworth Hastanesi, Pulmoner Vasküler Hastalık Birimi, Cambridge, İngiltere; ** Ulusal Kalp Enstitüsü, Kardiyopulmoner Bölümü, Mexico City, Mexico; Chicago Üniversitesi, Kardiyoloji Bölümü, Chicago, Illinois; Cologne Üniversitesi, Dahiliye Kliniği III, Kardiyoloji Bölümü, Kalp Merkezi, Almanya; Klinik Epidemiyoloji Merkezi, Jewish Genel Hastanesi, Epidemiyoloji ve Biyoistatistik Anabilim Dalı, McGill Üniversitesi, Montreal, Quebec, Kanada; Paris-Sud Üniversitesi, Inserm U999, LabEx LERMIT, AP-HP, DHU Thorax Innovation, Pnömoloji Servisi Bicêtre Hastanesi, Le Kremlin Bicêtre, Fransa Özet Pulmoner arter hipertansiyonuyla ilgili kayıtlar hastalığı prezentasyonu ve doğal seyrinin tanımlanması konusunda yardımcı olmaktadır ve prognozun belirlenmesi için bir dayanak oluşturur lerde yürütülen verilerinin ilk birikiminden beri, sonraki kayıt veritabanları demografik faktörler, tedavi ve sağkalım hakkında bilgi vermiştir ve farklı alanlardaki ve çevrelerdeki popülasyonlar arasında karşılaştırma yapılmasına izin vermiştir. Tüm PAH alttiplerinin dahil edilmesi, bu altpopülasyonların karşılaştırılmasını sağlamıştır. Biz burada, PAH kayıtlarının yürütüldüğü temel metodolojiyi tanımlıyoruz, kayıtlar tarafından sağlanan önemli bakış açılarını gözden geçiriyor, yorumu ile ilgili konuları ve sonuçların karşılaştırmasını özetliyor, sağkalım sonuçlarını öngörmede bilgilerin yararlılığını tartışıyoruz. Potansiyel bias kaynakları, özellikle incident ve/veya prevalent hastaları ve eksik verilerin dahil edilmesiyle ilişkili, ele alınmaktadır. Güncel kayıtların temel gözlemi, çağdaş tedavi çağında sağkalım, önceki gözlemlere kıyasla iyileşmiş olması ve PAH altpopülasyonları arasında önemli ölçüde değişebilir olmasıdır. PAH ın devam eden sistematik klinik gözetimi tedavi geliştikçe ve mekanizmların gelişimi anlaşıldıkça önemli olacaktır. Gecekteki kayıt çalışmalarının yönelimleri ile ilgili konular, pulmoner hipertansiyonun tüm klinik tipleri ve şiddetinde pulmoner hipertansiyonu olan hastaların daha geniş hasta popülasyonlarının ve sürekli küreselleşme ve kayıt veritabanlarının kaydını içerir. (J Am Coll Cardiol 2013;62:D51 9) 2013 American College of Cardiology Foundation tarafından. Summary Registries of patients with pulmonary arterial hypertension (PAH) have been instrumental in characterizing the presentation and natural history of the disease and provide a basis for prognostication. Since the initial accumulation of data conducted in the 1980s, subsequent registry databases have yielded information about the demographic factors, treatment, and survival of patients and have permitted comparisons between populations in different eras and environments. Inclusion of patients with all subtypes of PAH has also allowed comparisons of these subpopulations. We describe herein the basic methodology by which PAH registries have been conducted, review key insights provided by registries, summarize issues related to interpretation and comparison of the results, and discuss the utility of data to predict survival outcomes. Potential sources of bias, particularly related to the inclusion of incident and/or prevalent patients and missing data, are addressed. A fundamental observation of current registries is that survival in the modern treatment era has improved compared with that observed previously and that outcomes among PAH subpopulations vary substantially. Continuing systematic clinical surveillance of PAH will be important as treatment evolves and as understanding of mechanisms advance. Considerations for future directions of registry studies include enrollment of a broader population of patients with pulmonary hypertension of all clinical types and severity and continued globalization and collaboration of registry databases. (J Am Coll Cardiol 2013;62:D51 9) 2013 by the American College of Cardiology Foundation. Geliş tarihi: Kabul tarihi: Yazışma adresi: Dr. Michael D. McGoon. Mayo Tıp Fakültesi, Mayo Clinic, E168, 200 First Street SW, Rochester, Minnesota e-posta: 2014 Türk Kardiyoloji Derneği

2 2 Kayıtlar benzer hastalık özellikleri olan hasta popülasyonu temsil etmesi amaçlanan tanımlanmış hasta kohortu hakkında bilgi sağlar. Pulmoner hipertansiyonu olan hastalar ya da PH alt grubunun ve hastalığın etkisinin tanımlanması klinik gözlemsel PH kayıtlarının birincil hedefidir. Farklı sonuç olasılıkları ile ilişkili koşulların takımyıldızı (riskler) aydınlatılabilir. Kayıtlar, üzerine, klinik ilaç çalışmaları gibi diğer önemli klinik araştırma inşa edilebilecek bilginin temelini sağlar. Kayıt yöntemleri Tanımlar: Birleşik Devletlerde Sağlık Araştırma ve Kalite Ajansı tek tip veri toplama, belirli bir hastalık, durum ya da maruziyet tarafından tanımlanan popülasyon için belirlenmiş sonuçları değerlendirmek için gözlemsel çalışma yöntemlerini kullanan ve bir veya daha fazla önceden belirlenmiş, bilimsel klinik, veya politik amaca hizmet eden organize bir sistem olarak bir hasta kaydı tanımlıyor. [1] Avrupa İlaç Ajansı aynı özellikler ile başvuran hastaların listesi. Bu özellik hastalık ya da bir sonuç (hastalık kaydı) ya da spesifik bir maruziyet (maruz kalma ya da ilaç kaydı) olabilir olarak bir kayıt tanımlıyor. [2] Avrupa İlaç Ajansı kohort çalışmalarını olayın ortaya çıkması için zaman içerisinde takip edilen konuda olay riski olan popülasyon u içeren olarak tanımlıyor. Ve kayıt kendisi bir kohortu temsil edebilir. [2] Sağlık Araştırma ve Kalite Ajansı vaka-kontrol çalışmalarında farklı olarak kohort çalışmalarını spesifik bir kayıt kategorisi olarak tanımlıyor. Kohort terimi kayıt içerisinde bir altpopülasyonunu tanımlamak için de kullanılabilir. Örneğin, bir kayıt hem incident hem de prevalent hastaları içerirse, analizler, amaca bağlı olarak, bu kohortun biri ya her ikisi üzerinde yürütülebilir. Türk Kardiyol Dern Arş Kısaltmalar: 6DYM 6 dakika yürüme mesafesi CRF Vaka bildirim formu KTEPH Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon NIH Ulusal Sağlık Enstitüsü PAH Pulmoner arter hipertansiyonu PH Pulmoner hipertansiyon PPH Primer pulmoner hipertansiyon Prevalent terimi önceden tanı konulmuş hastalara ve takip vizitleri ya da tedavileri için bir çalışmaya geri dönen hastalara uygulanabilir. İncident terimi genel olarak, semptomların başlangıcını yeni deneyim etmiş hastaların aksine yeni tanı almış hastaları belirtmek için kullanılır. Bu hastalara tanı gününde incident olarak ve ertesi gün prevalent kabul edilir. Kılavuzlardan hiçbiri incident hastalar için kayıtlarda dahil etme kriterlerini sınırlandıracak öneride bulunmuyor. Hiçbiri açıkça, böyle bir kısıtlamanın düşüncesizce olacağını da önermiyor. Kılavuzlar dahil etme/dışlama kriterleri hakkında çalışmaya özgü karar vermeye neden olması gereken üç önemli konuyu ele alıyor: 1) genelleştirilme ve dikkatlice tanımlanmış hedef popülasyon; 2) Veri toplamanın yapısı ve sürecini tanımlamak için açık amaçlara olan ihtiyaç; 3) GRACE de(good Research for Comparative Effectiveness) not edildiği gibi en olası bias kaynaklarının belirlenmesi ve prensipleri. [3] Sağkalım, bias ve eksik veri. Sağkalım kayıtlardaki en önemli sonuçlardan biridir. Sağkalım eğrisi zaman dilimi net olmalıdır. Prevalent kohortunda kayıt zamanından sağkalım yanı tanı konulmuş hastalara genellenirse taraflı sonuçlara neden olabilir. Zıt olarak, Teşhisten elde edilen sağkalım, tipik kliniği olan prevalent hastalara genellenirse taraflı tahminlere yol açabilir. Ek olarak, kohortlar arasında teşhis yöntemleri ya da semptomdan tanıya olan zaman fark ediyorsa bir incident kohortundaki sağkalım tahminleri diğer incident kohortuna genellenemeyebilir. Hastanın çalışmada olmadığı zamanı içeren bir risk dönemi tanımlamak asla uygun değildir. Böyle yapmak, hastaların çalışma öncesi dönemde hayatta kaldığı garantilenmiş olduğu, için ölümsüz zaman biasına neden olur. [4] Ölümsüz zaman biası ve sağkalım biası arasındaki önemli bir fark ölümsüz zaman biası doğrı bir şekilde genellleştirilmiş olabilen herhangi bir uygun popülasyonda ortaya çıkmayacak olmasıdır. Diğer yandan, sonuçlar dikkatsizce incident hastalara genellenmediğinden, sağkalım biası, seçim biasının bir şekli, bu kadar uzun doğru genellemeyi engellemez. Randomizasyon yokluğundan dolayı, seçim biasından daha çok karıştırıcı bias genellikle kayıtların Aşil topuğudur, oysaki geniş kohortlara genelleştirme sıklıkla en büyük zorluklardan biridir. Sonuç olarak, kılavuzlar dahil etme/dışlama kriterleri için spesifik kurallar önermez, Bunun yerine hedef popülasyon, çalışma amaçları ve biasın önlenmesinin çalışma tasarım kararlarına rehberlik etmesi gerektiğini önerirler. Spesifik klinik testler genellikle zorunlu olmadığı için eksik veri kayıtlarda yaygın bir metodolojik sorundur. Eksik verisi olan hastaların casewise silinmesi seçim biasına neden olabilir. Gerçek uygulamada çoğu hastanın düzenli aralıklarda eksiksiz test batar-

3 Pulmoner arter hipertansiyonu 3 yaları olsa, casewise silmeyi kullanan analizlerin sonuçları onlara genelleştirilemez. Birden fazla itham [5] ya da ayrı bir kategori olarak eksikleri tedavi etme alternatif yaklaşımlardır. Risk faktörlerinden daha çok, sonuç bilgileri eksik olduğunda, casewise silme daha büyük biaslara neden olabilir, fakat sonuç ithamları genellikle arzu edilmez. Takip sırasında kaybedilen hastalar kayıp olduğu süre içinde sansürlenmelidir. Bir olayın raporlandığı zamanı içeren ve olayın raporlanmadığı zamanı dışlayan kayıp zamanını belirlemek için dikkat edilmelidir. Güncel pulmoner arter hipertansiyon kayıtları. Pulmoner arter hipertansiyon (PAH) kayıtları, yeni ev önceden tanı konulmuş hastalarla ilgili farklı dahil etme ve dışlama kriterlerini kullandı. Lee ve arkadaşları [6] Birleşik Krallık ve İrlanda kayıtlarında olduğu gibi, sağkalım analizlerini incident hastalarla sınırlandırma lehinde tartıştılar. Oysaki, Miller ve arkadaşları [7] risk sınıflandırmasının ve sol kesilmeyi hesap eden gecikmiş giriş modelinin, PAH kayıtlarında prevalent hastalarını dışlamak için tercih edilebilir olduğunu savundu. Hastalar çalışma öncesi ortaya çıkan olaylar nedeniyle dışlanmışsa, popülasyonun sola kesilmiş olduğu söylenir. Çalışmanın başlangıcından önce ölen hastalar dışlanır, halbuki çalışmaya kadar yaşayan hastalar dahil edildiğindeki sağkalım noktasından dahil edilirler. Tanıdan sağkalım analize etme yaklaşımı, yeni ve önceden tanı konulmuş hastaları kullanarak, U.S REVEAL (Registry to Evaluate Early and Long-Term PAH Disease Management) protokolünde, Fransız Kaydında olduğu gibi kullanıldı. [8-10] Humbert ve arkadaşları ve Benza ve arkadaşları tarafından, hem incident [9] hemde prevalent [10] hastaları kullanarak tanıdan sağkalım tahmin edildi ve sağkalım tahminleri incident hastalara sınırlın sağkalımla karşılaştırılabilirdir. [11] Not olarak, uyumsuz yüksek kama basınçlarının (pulmoner arter kama basıncı, mmhg arasında değişen) dahil edilmesi tartışmalıdır, bununla birlikte, bu hastalar bireysel analizlerde dahi edilebilir ya da dışlanabilir ve farklılıklar değerlendirilebilir. [12] Analiz: Veri ile ne yapılabilir ve ne mümkün değildir? Tasarım ve kayıtların yapılmasıyla ilgili litaratür klinik çalışmalardaki kadar geniş olmasa da, gözlemsel araştırmacılar güncel kılavuzları gözden geçirerek başlamalıdır. [3,13,14] Uygulama kalıplarını tanımlama, popülasyonları tanımlama, hastalık yükünü değerlendirme ve risk sınıflandırma araçları geliştir- me için kayıt verileri faydalıdır. Karşılaştırma etkinliği için kayıt veri kullanımı muhtemelen en tartışmalı çalışma amacıdır. [15,16] Agresif tedavi genellikle en ağır durumdaki hastalar için ayrılacağı için, en kötü sonuçlar bu hastalar arasında çıkacaktır, böylece etkinlik değerlendirmesi karıştırılır. Sonuçların ve eğilim skorlarının çok değişkenli risk ayarlı modellerini eşleştirme, tüm karıştırıcı değişkenler belirlenmiş ve ölçülmüşse, etkili olabilir. PAH ta, önemli potansiyel karıştırıcıların hepsinin değil fakat çoğunun, son 10 yılda risk faktörleri üzerine yayınlanmış geniş araştırmalar sayesinde başarılı bir şekilde tanımlanması mantığa uygundur. Yine de tüm önemli karıştırıcıların tedavi seçimi sırasında ölçümü olası değildir. Tedavi kararı ve tedaviye başlama arasındaki değişken zamanlı gecikme, karşılaştırmalı bir etkililik analizinin içine girmek için potansiyel ölümsüz zaman biasını artırır. Finansman. Birçok sayıda faktör gözlemsel çalışmaları, randomize çalışmalardan daha az pahalı yapabilir. Hasta genellikle, geniş dahil etme kriterleri ve az sayıdaki katılım engeli sayesinde daha hızı yedeklenirler. Genellikle zorunlu tedavi ya da testler yoktur. Risk temelli yer izlem yaklaşımı tam kaynak belge doğrulanması ihtiyacını azaltır. Kayıtların bazı özellikleri onları daha pahalı yapar. Bunlar; uzun dönem takip ve çoklu çalışma amaçları ile ilişkili analiz gereksinimleridir. Yer koordinatörleri için fon, proje yönetimi, yüz yüze toplantılar, veri yönetimi ve istatistiksel analiz büyük maliyetlerdir. Çalışmalar sanayi sponsorluğu aldığında, sponsor ve danışmanlar arasındaki ilişki açıkça tarif edilmelidir ve sözleşmede belirtilecek veri sahipliği ve veri ulaşım kuralları içi benzer şekilde önemlidir. Conflict of interest açıklanması önemlidir. Fakat sanayi, hasta ve bilimsel topluluğun çıkarlarının tam olarak sıraya konulmasıyla birlikte bir çok önemli bilimsel amaç vardır. Büyük kayıtların özellikleri Bazal. 11 büyük kaydın özellikleri Tablo 1 de gösterilmektedir. [17-39] Altı ülke sunuldu. Tüm kayıtlar idyopatik ve kalıtsal PAH olan hastaları dahil etti. 7 tanesi PAH ve 1 tanesi de KTEPH (PH Grup 4) dahil etti. Her bir kayıttaki hastaların sayısı arasında değişti ve katılan merkezi sayısı da 1ila 55 arasındaydı. Tablo 2 hastaların bazal başvuru özelliklerini içeriyor. Sonuç. Tablo 3 bildirilen süredeki sağkalımı gös-

4 4 Türk Kardiyol Dern Arş Tablo 1. Farklı ülkeler ve zaman dönemlerinden PAH kayıtlarının genel bilgisi Kayıt (Ref. #) Çalışma Kohortu Çalışma tasarımı Merkez Hasta İnsidans/Prevelans Baskın PAH ve zaman periyodu sayısı sayısı Etiyolojileri U.S. NIH [17,18] IPAH Prospektif, NA NA U.S. PHC [19] Grup 1 PH, yaş >18 yıl Retrospektif, ; NA IPAH, 48%; CTD-PAH, 30%; Prospektif, İskoç-SMR [20] Grup 1 PH (IPAH, CHD-PAH, Retrospektif, NA 374 PAH, 7.6/26 vaka/mai IPAH, 47%; CTD-PAH, 30%; ve CTD-PAH), yaş yıl IPAH, 2.6/9 cases/mai CHD-PAH, 23% French [9,21,22] Grup 1 PH, yaş >18 yıl Prospektif, PAH, 2.4/15 vaka/mai; IPAH, 39%; CTD-PAH, 15% (SSc, 76%); IPAH, 1.0/5.9 vaka/mai CHD-PAH, 11% Çin [23] IPAH ve HPAH Prospektif NA NA U.S. REVEAL [8,24-33] Grup 1 PH Prospektif ,515 (yaş >3 ay) PAH, 2.0/10.6 vaka/mai IPAH, 46%; CTD-PAH,25% (SSc 62%); IPAH, 0.9 vaka/mai CHD-PAH, 10% Spanish [34] Grup 1 PH ve KTEPH, Retrospektif, ; 31 PAH, 866; KTEPH, 162 PAH, 3.2/16 vaka/mai; IPAH, 30%; CTD-PAH, 15% (SSc 61%); yaş >14 yıl prospektif, IPAH, 1.2/4.6 cases/mai CHD-PAH, 16% UK [6,35] IPAH, HPAH,ve anoreksijenle Prospektif, /6.6 vaka/mi NA İlişkili PAH Yeni Çin Kaydı [36,37] Grup 1 PH,yaş>18 yıl Prospektif NA CHD-PAH, 43%; IPAH, 35%; CTD-PAH, 19% (SLE, 51%; SSc, 9%) Mayo [38] Grup 1 PH Prospektif, NA IPAH, HPAH 56%; CTD-PAH, 24%, other, 20% Compera [39] IPAH, yaş >18 yıl Prospektif, NA IPAH, 100% KKH: Konjenital kalp hastalığı; CTD: Bağ dokusu hastalığı; KTEPH: Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon; HPAH: Kalıtsal pulmoner arter hipertansiyon; IPAH: İdiyopatik pulmoner arter hipertansiyonu; MAI: Milyon erişkin nüfusu; MI: Milyon nüfus; NA: Mevcut değil; NIH: Ulusal Sağlık Enstitüleri; PAH: Pulmoner arter hipertansiyonu; PHC: Pulmoner hipertansiyon bağlantısı; SMR: İskoç morbidite kaydı; SSc: Sistemik skleroz.

5 Pulmoner arter hipertansiyonu 5 Tablo 2. Farklı ülkeler ve zaman dönemlerinden PAH kayıtlarının demografik, klinik ve hemodinamik karakteristikleri Yaş (yıl) Kadın (%) DSÖ III/IV (%) 6DYM (m) RAP (mmhg) mpap (mm H) PVRI (U.m²) Kayıt (Ref. #) PAH IPAH PAH IPAH PAH IPAH PAH IPAH PAH IPAH PAH IPAH PAH IPAH U.S. NIH [17,18] NA 36±15 NA 63 NA 75 NA NA NA 10±6 NA 60±18 NA 26±14 U.S. PHC [19] 48±14 45± NA NA 11±7 11±7 52±14 56±13 NA NA İskoç-SMR [20] 52±12 49± NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA French [9,21,22] 50±15 52± ± ±112 8±5 9±5 55±15 56±14 21±10 23±10 Chinese [23] NA 36±12 NA 71 NA 61 NA NA NA 13±6 NA 69±19 NA NA U.S. REVEAL [8,24-33] 50±14 50± ± ±129 9±6 10±6 51±14 52±13 21±13 23±11 Spanish [34] 45±17 46± ± ±117 9±5 8±5 54±16 55±15 NA NA UK [6,35] NA 50±17 NA 70 NA 84 NA 292±123 NA 10±6 NA 54±14 NA 23±10 Yeni Çin Kaydı [36,37] 36±13 38± ± ±127 8±5 8±6 63±20 63±15 25±14 27±12 Mayo [38] 52±15 52± ± ±125 13±6 13±6 53±13 55±12 NA NA Compera [39] NA 65±15 NA 60 NA 91 NA 293±126 NA 8±5 NA 44±12 NA NA Değerler frekans (kadın, DSÖ fonksiyonel sınıf ) ve ortalama ±SD olarak verilmiştir (yaş, 6DYM, ve hemodinamik değişkenler). 6DYM: 6 dakika yürüme mesafesi; mpap: Ortalama pulmoner arter basıncı; PVRI: Pulmoner vasküler direnç endeksi; RAP: Ortalama sağ atriyum basıncı; SMR: İskoç morbidite kaydı; DSÖ: Dünya Sağlık Organizasyonu; diğer kısaltmalar Tablo 1 deki gibidir. teriyor. Genel olarak, tedavi seçenekleri arttıkça sağkalım düzelmektedir. U.S. REVEAL den elde edilen bilgiler, geçerli ortalama sağkalımın U.S. NIH kayıtlarında primer pulmoner hipertansiyonda (PPH, şimdi idyopatik/kalıtsal PAH olarak adlandırılıyor) 2,8 yıl, PAH(10) hastalarında 7 yıl olduğunu gösteriyor. [17] Modern yönetim döneminde PAH ın değişen fenotipi Kayıtlar PAH hastalarında fenotip ve epidemiyoloji hakkındaki önemli bilgiler sağlıyor. Not olarak, son dekadlarda PAH fenotipinde dikkate değer değişiklikler gözlemlenmektedir. Bunlar yaş, cinsiyet, eşlik eden hastalıklar ce sağkalımla ile ilgili önemli değişiklikleri içeriyor (Tablo 2 ve Tablo 4). [6,9,19,27,34,37,40] 1981 de oluşturulan ilk kayıttaki idyopatik PAH hastalarının ortalama yaşı 36±15 idi. [18] PAH şuanda sıklıkla daha yaşlı hastalarda teşhis ediliyor ve güncel kayıtlardaki tanı anındaki ortalama yaş 50±14 ve 65±15 arasındadır (Tablo 2). Bundan başka, kadın baskınlığı kayıtlar arasında oldukça değişkendir ve yaşlı hastalarda olmayabilir [39] ve sağkalımın zamanla düzeldiği görünüyor (Tablo 3). Bu farklılıkların hastalığı kendisiyle ilgili değişikliği yansıtıp yansıtmadığı bilmek için, PH kayıtlarını etkileyen tüm biasların belirlenmesi ve PAH fenotipinin gerçekten değiştiği sonucuna varmadan önce kayıtlar arasında nasıl fark ettiğinin belirlenmesi gerekir. [41] Herhangi bir kayda bakıldığında, hedef popülasyon, erişilebilir popülasyon, amaçlanan ve gerçekten çalışılan popülasyon arasında farklılıkların belirlenmesi gereklidir. Hedef popülasyonun gerçek popülasyonu nasıl temsil ettiği, kaydın nasıl genelleştirilebilir olduğudur. Fenotip değişimi içi potansiyel bir açıklama, belki, etkili tedavilerin mevcut olduğu gibi, modern tedavi çağındaki artmış PAH farkındalığıdır. PPH, Başlangıç U.S. NIH kaydı zamanında, genç kadın hastaları etkileyen nadir bir hastalık olarak kabul edildiği için, daha yaşlı hastaların erkek ve o zamanda tanısı kabul edilmemesi olasıdır. Toplumdaki uzman olmayanlar arasında bu kayıt farkındalığının olmayışı ve Doppler ekokardiyografi gibi yaygın tarama araçlarının olmayışı biaslı kayıt oluşturmaya neden olan diğer faktörlerdir. Şu günlerde, çoğu batı ülkeleri yaşlandığı için, PAH aslında, yaşlı hastalarda daha sık tespit edilebilir.

6 6 Türk Kardiyol Dern Arş Tablo 3. Farklı ülkeler ve zaman dönemlerinden PAH kayıtlarının sağkalım verileri 1 yıl (%) 2 yıl (%) 3 yıl (%) 4 yıl (%) Kayıt (Ref. #) Çalışma kohortu PAH IPAH PAH IPAH PAH IPAH PAH IPAH U.S. NIH [17,18] Inc NA 68 NA NA NA 48 NA 34 U.S. PHC [19] Prev ve Inc 84 NA NA NA 67 NA 58 NA Fransız [9,21,22] Prev ve Inc Ent 87 Ent 83 Ent 76 Ent 67 Ent 67 Ent 58 NA NA Prev 88 Prev 89 Prev 79 Prev 77 Prev 71 Prev 69 Inc 88 Inc 89 Inc 65 Inc 68 Inc 51 Inc 55 Çin [23] Inc NA 68 NA 57 NA 39 NA 21 U.S. REVEAL [8,24-33] Prev ve Inc NA NA İspanyol [34] Prev ve Inc NA 89 NA NA NA 77 NA 68 UK [6,35] Inc 79* 93 68* 84 57* 73 NA 61 Mayo [38] Prev ve Inc 81 NA NA NA 61 NA 48 NA Compera [39] Inc NA Ent 92 NA Ent 83 NA Ent 74 NA NA 65 yıl, yıl, yıl, 83 >65 yıl, 90 >65 yıl, 79 >65 yıl, 68 *Sağkalım veriler yalnızca İPAH ve CTD-PAH hastalarından hesaplanmıştır. ABD REVEAL için veriler diyagnostik sağ kalp kateterizasyonu zamanından alınanlardır. Ent: Tüm çalışma popülasyonu; Inc: Incident ya da yeni tanı konulan hastalar; Prev: Prevalent ya da önceden tanı konulan hastalar; diğer kısaltmalar Tablo 1 deki gibidir. Bununla birlikte, PAH ve PAH olmayan PH (özellikle korunmuş ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetersizliği [HFpEF] nedeniyle oluşan postkapiler PH) arasında, özellikle yaşlı hastalarda güncel tanımlamaların belirsizliği ve pulmoner arter kama basıncı ölçümündeki zorlukların sonucu olarak, olası yanlış sınıflandırma konusunda dikkatli olunmalıdır. Çin ve diğer gelişmekte olan ülkelerdeki kayıtlar U.S. NIH Kaydındaki çalışmalara benzer demografik ve karakteristik özellikler gösteriyor. [23] Fenotipteki bazı farklılıklar hastalığın farklı şekillerde ortaya çıkışından daha çok sağlık hizmetleri ile ilişkilidir. Bununla beraber, PAH kayıtlarındaki sistematik biasın spesifik kaynakları şunlardır: 1) Modern kayıtlarda değişik bir hasta spektrumunun dahil edilmesine neden olan PH sınıflamasındaki değişiklikler; 2) bilginin daha geliştirilmesi ve yaygınlaştırılmasını sağlayan akademik hekimler tarafından PH da değişen ilgi alanları; 3) ilaç temsilcilerinden eğitimle birlikte, kullanılabilirlik durumu ve etkili tedavinin pazarlaması sayesinde klinisyenler tarafından PH farkındalığının artması. [42] 4) uzman merkeze başvurmalarını etkileyebilecek şekilde hastalar tarafından tıbbi bilgiye daha kolay ulaşım; ve öncesinde şüphe olmadan bile hastalığın tanınmasını sağlayan noninazif tekniklerin (Doppler ekokardiyografi) yaygın kullanımı ve böylece artmış hastalık prevelansı algısına yol açar. [43] Bu nedenle modern kayıtlarda PH hastalarının değişen fenotipinin potansiyel olarak hastalığın kendisinden bağımsız olduğu görülüyor. İlgili kayıt verilerine dayanarak öngörü ve prognoz U.S. NIH Kaydı prognostik eşitlik geliştiren ilk kayıttı. Bu eşitliğin güncel tedavi çağında kullanımının bazı kısıtlamaları vardır; grup 1 PAH tan daha çok tedavi edilmmemiş PPH ın doğal seyri için bilgi sağlar. Çalışmalar arasında, hastalığın etiyolojisi, cinsiyet ve sağ kalp fonksiyonunu yansıtan faktörleri içeren şaşırtıcı bir homoloji gösteren daha yakın zamandaki kayıtlar (Tablo 1-3) sonuç öngörücülerini (Tablo 4) belirledi.

7 Pulmoner arter hipertansiyonu 7 Tablo 4. Sağkalımın çok değişkenli prediktörleri Kategori Risk atışı Riskin azalaması Demografikler Cinsiyet (erkek) ve yaş etkileşimi (>65 yıl) [9,27,33,40] Yaş [6,19] Erkek [6,9,27,34] Etiyoloji: CTD, [6,19,27,34,37,40] PoPH, [6,34,40] ; HPAH, [27,40] ; PVOD [6,34] Fonksiyonel kapasite Daha yüksek NYHA/DSÖ sınıf [23,40,19,27,34,37] Daha düşük NYHA/DSÖ sınıf [19,27] Daha düşük 6DYM [6,9,27,40] Daha yüksek 6DYM [6,9,27] Laboratuvar ve biyobelirteçler Daha yüksek BNP ya da NT-proBNP [27,40] Daha düşük BNP ya da NT-proBNP Daha yüksek kreatinin [27,40] Görüntüleme Eko: perikardiyal efüzyon [27,37,40] Akciğer fonksiyon çalışmaları Daha düşük tahmini DLCO [27,37,40] Daha düşük tahmini DLCO Hemodinamikler Daha yüksek mrap [6,19,27,34,40] Daha yüksek CO ya da CI Daha düşük CO ya da CI [6,9,34] Daha yüksek PVR ya da PVRI [27,40] BNP: B-tipi natriüretik peptid; CI: Kardiyak endeks; CO: Kardiyak debi; DLCO: Karbon monoksit için akciğerin difüzyon kapasitesi; Eko: Ekokardiyografi; HPAH: Kalıtsal Pulmoner arter hipertansiyonu; m RAP: Ortalama sağ atriyum basıncı; NT-proBNP: N-terminal pro B-tipi natriüretik peptid; NYHA: New York Kalp Derneği; PoPH: Portopulmoner hipertansiyon; PVOD: Portopulmoner hipertansiyon; PVR: Pulmoner vasküler rdirenç; PVRİ: Pulmoner vasküler direnç endeksi; diğer kısaltmalar Tablo 1 ve 2 de olduğu gibidir. Prognostik Denklemler ve Hesaplayıcılar. Kayıtların dördünde (U.S. REVEAL, U.S. Pulmonary Hypertension Connection Registry, French registry, and U.K. registry), çok değişkenli analizler prognostik denklemlerin (U.S. REVEAL, U.S. Pulmonary Hypertension Connection Registry, French registry) ya da hesaplayıcıların (U.S. REVEAL, U.K. registry) geliştirilmesine neden oldu (Tablo 5). Kayıt sırasın- daki birleşik incident ve prevalent kohortundaki U.S. REVEAL denklem türetimine rağmen, denklem tanı anında test edildiğinde eşit prognostik gücü olduğu gösterildi ve tüm incident popülasyonunda [40] doğrulandı ve ve diğer enstitülerdeki farklı PH popülasyonlarında. [38,44,45] U.K. prognostik skoru sadece U.K. kaydından retrospektif olarak alınan ikinci bir incident hasta grubunda doğrulandı (sadece İskoç kaydından Tablo 5. PAH ta sağkalım olasılığı için prognostik denklemleri Kayıt(Ref. #) Denklem C endeksi U.S. NIH* [17] P(t)=H(t)A(x,y,z) Fransız [21] P(t;x,y,z)=H(t)A(x,y,z) 0.57 PHC [19] P(t)= e- A(x,y,z)t Hesaplanmamış REVEAL [27] P(1-yıl)=S0(1)exp(Z ßλ) *H (t)= t+0.01t² ; A (x, y, z)= e ( x y z), x: Ortalama pulmoner arter basıncı; y: Sağ atriyum basıncı; ve z: Kardiyak endeks demek. H (t)=bazal sağkalım= e (a + b.t), a ve b çok değişkenli Cox orantısal risk modelinden tahmin edilen parametreler ve t yıllar içinde tanıdan ölçülen zaman; A (x, y, z)=x tanı anında yürünen mesafe(m), y=kadınsa 1=erkekse 0 ve z=tanı sırasındaki kardiyak debi(l/dak.); A (x, y, z)=e (-(C. X+ d. y +e. z)), c ve d parametreleri Cox orantısal risk modelinden elde edildi. P (t) sağkalma olasılığı, t yıl içindeki zaman aralığıdır, A(x, y, z)= e ( x y-0.361z), x=ortalama pulmoner arter basıncı, y=sağ atriyum basıncı, z= kardiyak endeks. S0 (1) bazal sağ kalan fonksiyonudur (0,9698), Z ß doğrusal bileşendir ve λ daralma katsayısıdır (0,939). C endeksi= konkordans endeksi; REVEAL=Erken ve Uzun- Dönem PAH Hastalığının Yönetim Kaydı; diğer kısaltmalar Tablo 1 de olduğu gibidir.

8 8 Türk Kardiyol Dern Arş kaynaklı). Fransız kaydı ve U.S. REVEAL denklemlerinin, U.S. ve Fransız kaydından eşleşen hastalarda test edildiğinde yeterli prediktif gücü olduğu gösterildi. [46,47] Bununla birlikte, her bir kayıttan olan ilgili eşli hastalarda test edildiğinde Fransız kaydının U.S. REVEAL den daha düşük kalibrasyonu vardı. U.S. REVEAL in hem UK hem de İspanyol kayıtlarında iyi kalibrasyonu olduğu belirtildi. Halbuki Fransız kayıt denklemi, bu popülasyonda ölüm riskini hafifçe olduğundan fazla tahmin ediyor gibi görünüyor. Bunun için bir açıklama, U.S. REVEAL in aksine, Fransız kayıt denkleminin, PAH için oral terapilerin yaygın erken kullanımından kısmen önceki dönemde, 2002/2003 yıllarında katılan hastaların kohortunda hesaplanmaış olmasıdır. Yeni ya da önceden tanı konulmuş hastaların mortaliteye göreceli katkısı hakkındaki daha erken tartışmalar ve endişelerin sırasıyla, en aza indirildiği ve bu popülasyonların her birindeki bireysel risk profillerinin tüm katkıları tarafından gölgede bırakıldığı aynı zamanda belirgindir. Başka bir ifadeyle, yeni tanı konulmuş hasta yeni bir tanı alıyor olmasından değil, fakat daha çok, önceden tanı konulmuş hastalardan daha geniş risk faktör oranına sahip oldukları gerçeği nedeniyle bağımsız olarak ölüm riski altında değildir. [7,21] Gelecekteki yönelimler Diğer PH grupları ve yeni giriş kriterlerine genişletme. PH sınılamasının grup 2 (sol kalp hastalığına bağlı PH) ve grup 3 e (kronik akciğer hastalığına bağlı PH) ait olan hastalar klinik uygulamanın artan bir kısmını temsil ediyor ve demografik faktörler ve PH popülasyonundaki bu segmentin klinik seyerin hakkıdan orantısız olarak az bil vardır. Bu kayıt veritabanı metodolojisinin bu gruplar için kullanılabileceğini gösteriyor. Non-PAH içeren potansiyel kayıtlarının yapısı sorunludur. Herhangi bir kayıt analizler için ekstre edilebien altgrupları (yani, interstisyel akciğer hastalığı, kronik obstrüktif pulmoner hastalık, sol ventrikül sistolik disfonksiyonu ya sol ventrikül EF si korunmuş kalp yetersizliği ile ilişkili PH) tanımlayan PH ın herhangi bir tipindeki hastaları kapsayabilir. Bu modelin bir avantajı, tüm hastaların aynı yerden alınması ve kayıt kalıpları, yer ve takip farklılıkları için en az ayarla kohortlar arasında direkt karşılaştırmaya izin vermesidir. Çoğu hastanın tüm grupların karakterizasyonu için yeterli kohort boyutu sağlamak için kayıtlı olması gerekmesi ve tek vaka rapor formu (CRF) tüm hasta kohortları için uygun olmaması dezavantajlarıdır. ASPIRE (Assessing the Spectrum of Pulmonary Hypertension Identified at a Referral Centre Registry) kaydı, tek uzmanlı sevk merkezinde, PH hastalarının, kronik pulmoner pulmoner hastalık diğer eşlik eden hastalıklar gibi ilişkili hastalıkları olan PH ın spesifik tanımlamalarına izin veren 5 PH grubu arasındaki spektrumu değerlendirmek içi girişimde bulundu. [48,49] Bununla birlikte, bu yaklaşım sevk merkezinde görülen hastaların sadece altgrubunu açıklıyor ve toplumdaki hastaların özelliklerinden farklılık gösterebilir. Alternatif bir model, daha az beklenen bir maliyetle odaklı CRF ler kullanarak, ilgilenen spesifik hastalık başlıkları etrafında ayrı kayıtlar geliştirmek olacaktır. Bu başarılı bir şekilde CTEPH için önerilmiştir. [50] İlgilenilen hastalık alanından bağımsız olarak, amacın, kesin tanımlanmış hastalık (seçenek 1) hakkında bilgi elde etmek ya da, başlangıcı ve doğal seyri (seçenek 2) bağlamında, kohezif bir şekilde belirtilmiş hastalığı neyin tanımlayacağını belirlemek için daha belirsiz olarak tasvir edilmiş hastalık popülasyonunu incelemek olup olmadığıyla ilgili sorunun ele alınması gerekir. Seçenek 1 hastalık kriterlerinin kesin olduğunda en uygun seçenektir, oysaki seçenek 2 hastalığın tanımının birçok sürekli parametreye bağlı olduğu durumlarda uygun olabilir. PH ikinci kategoriye uyuyor; Tanım dışında olan ve klasik hastalık tanımlarını karşılayan hastalar arasında hastalığı prezentasyonu seyri açısından gerçek homojensizlik olup olmadığını incelemek için bir kayıt (U.S. REVEAL) düzenlenmiştir. [12] Bu yaklaşımın hastalığın anlamlı ayraçlarının neler olduğuyla ilgili bakış açısı sağlama potansiyeli vardır. Risk altındaki popülasyon kohortları. Popülasyondaki tüm PH hastaları bir kayda alınmadıkça, önceden belirlenmiş bir popülasyonda hastalığın prevelansı ve insidansının tahmini mümkün değildir. Bir popülasyonda PH gelişme şansını anlamak risk altındaki popülasyon PH ın ortaya çıkışını tespit etmek için sistematik olarak gözlemlenmesi gerekir. Bilinen BMPR2 mutasyonları, 2 aile üyesinde PH olan, sistemik sklerozu, siroz ve portal hipertansiyonu, geçmiş ya da mevcut metamfetamin kullanımı, mmhg ortalama pulmoner arter hipertansiyonu ya da sadece egzersiz sırasında PH gözlemlenen hastaları içeren klinik açıdan faydalı bilgileri elde etmek için PH gelişme riski olan ilgili popülasyonun örnekleri sistematik veri toplamasını olası yapıyor. Sonucun belirleyici olabilecek tüm faktörler tah-

9 Pulmoner arter hipertansiyonu 9 min edilemeyeceği için, bilgiler geliştikçe, kayıtlar, gelecekteki ilerlemeleri araştırmak ve uyum sağlamak içim dizayn edilmelidir. Bu, CRF lerin zaman içinde kodlama değişkenlerindeki değişikliklere izin vermek için yeterince akıcı olmasını gerektirir, fakat, daha önemlisi, katılımcıların kan ve dokularının toplanması ve depolanmasını zorunlu kılar. Böylece, biyobelirteç ve genetik bağıntıların klinik fenotip ekspresyonu için hem şuanda hem de gelecekte incelenebilir. Kayıtların/işbirliğinin küreselleşmesi. PH profili dünya genelinde değişmektedir ve çevreler, popülasyon demografikleri ve sağlık hizmetlerini sunma sistemleri arasındaki karşılaştırma PH ın nasıl en iyi teşhis edilmesi ve farklı koşullar altında nasıl tedavi edilmesiyle ilgili hipotezlerin geliştirilmesine izin verebilir. Buna göre, dünya çapında kayıtları klinik verilerin sistematik edinimi istenen bir amacı temsil eder. [51] Bu ortak noktaları ve farklılıkları tespit etmek PH tiplerine daha geniş bir bakış açısı sağlayacaktır ve PH ın herhangi bir alt sınıflandırması ile hastaların sayısını artıracaktır. Kayıtlar arasındaki ortak çabalar bu gözlemler hakkında hipotezler oluşturmak için yararlıdır ve çalışma tasarımı, hasta tespiti, giriş kriterleri ve izlemdeki farklılıklar nedeniyle bir ölçüde engellenmiştir. Daha düzgün tasarlanmış ve düzenlenmiş kayıt veri toplama ve analizi büyük olasılıkla daha tutarlı gözlemler ve sonuçlar verecektir. Zihinlerdeki soru, PH kaydına küresel yakınlaşmanın istenip istenmediği kadar çok değil, fakat nasıl elde edilebileceğidir. Çeşitli model kabul edilebilir: 1) Tek bir yönlendirme komitesi başkanlığında birleşik finansman kaynağı olan bir tek genel kayıt; 2) farklı finansman kaynakları ve ayrı yönlendirme komiteleri ile ulusal ya da bölgesel kayıtlar, fakat bir ortak (ya da örtüşen) CRF ve karşılaştırılabilir kayıt ilkelerini kullanarak; ya da 3) Post hoc işbirliği sırasında, mümkün olduğu ölçüde farklılıklar için ayarlamaları kullanarak karşılaştırılabilen ayrı CRF leri kullanan bağımsız olarak geliştirilmiş ve çalışan veritabanları. Bunlardan, model 2, işbirliği ve uygulanabilirlik arasındaki en iyi uzlaşma gibi görünüyor. Kayıtlar PH anlayışımızı geliştirmek için son derece faydalıdır. Önemli sorular cevaplanmamış kalmaya devam etmektedir ve PH la ilgili bilgilerimiz arttıkça ortaya çıkan yeni soruları ele alan daha çok kayıt verilerine ihtiyaç duyulacaktır. Öncü PPH NIH Kaydın- dan beri, ulusal ve uluslararası kayıtlardan toplanan son bilgiler, modern tedavi dönemindeki PAH/PH fenotipi ve sonuçlarındaki çoğu değişiklikleri gerçek anlamda yakalamıştır. Bu yazıda yoğun tartışılan kayıtlar dışında, diğerleri sadece KTEPH, [50] pediyatrik PH [52-54] ve PAH ilaç kayıtları [55] üzerine daha fazla odaklanma ile birlikte, bu konunun diğer bölümlerinde, özel alt popülasyonları çalışıldı. Dr. McGoon çalışmalarda birincil araştırmacı olduğu için Medtronic ve Gilead dan kurumsal bağış aldı; Actelion, Gilead (finanse konferanslar, konuşmacı büroları değil); için konuşma aktivitelerine katıldı; Actelion için danışmanlık yaptı; REVEAL Kayıt ve veri yargı komitelerinde başkanı oldu; Gilead ve GlaxoSmithKline Güvenlik İzleme Kurulu Verilerinde; ve LLC Akciğer Danışma Kurulunda. Dr. Benza Acetlion, Bayer, Gilead, GeNO, Ikaria, ve United Therapeutics için sözleşmeli araştırması vardır; ve Baye United Therapeutics için danışmanlık yaptı. Dr. Escribano-Subias PH la ilgili İspanyol kaydının Bayer Schering Pharma educational grant tarafından desteklendiğini bildirdi; Actelion, GlaxoSmithKline, United Therapeutics, Pfizer, Bayer ve Ferrer danışma kurulunda olduğu ve sponsorlu sempozyumlara katıldığı için ücret aldı ve aynı şirketleden RKÇ yaptığı için kurumsal bağış. D. P. Miller farmasötik ve biyoteknoloji şirketlerinde araştırma fonu alan Icon Klinik Araştırma için çalışmıştır. Dr. Peacock Actelion, Bayer, Eli Lilly, GlaxoSmith- Kline, Novartis, Pfizer ve United Therapeutics ten toplantılarda(nonpromosyonel) konuşma için ücret; Actelion, Bayer, Eli Lilly, GlaxoSmithKline, Novartis, Pfizer ve United Therapeutics ten konferanslara seyahat yardımı aldı; Actelion ve Bayer den araştırma bağışları (sadece eğitim) aldı; ve Actelion, Bayer, Eli Lilly, GlaxoSmithKline, Novartis, ve Pfizer danışma kurulunda görev yaptı. Dr. Pepke-Zaba Actelion, Pfizer, GlaxoSmithKline, Bayer den kongrelere seyahat giderlerinin geri ödemesini konuşmacı ücreti aldı; Actelion, Bayer ve GlaxoSmithKline için danışma kurulunda görev yaptı; Actelion, Pfizer, GlaxoSmith- Kline ve Bayer için araştırma fonu ve eğitim aldı. Dr. Pulido Actelion, Bayer ve Pfize dan danışman olarak görev yaptığı için ücret aldı; Actelion, Bayer, Gilead, Lilly, Pfizer ve United Therapeutics ten araştırma bağışları(kurumsal)aldı; Actelion ve Baye den danışma kurulunda çalıştığı için ücre aldı ve Actelion, Bayer, and Pfizer dan ders ücretler aldı. Dr. Rosenkrantz from Acetelion, Bayer, GlaxoSmithKline, Lilly,

10 10 Türk Kardiyol Dern Arş Novartis, Pfizer ve United Therapeutics ten danışmanlık için konuşmacı ücretleri ve/veya üst düzey yöneticilik aldı. Dr. Suissa Actelion, AstraZeneca, Bayer, Boehringer- Ingelheim, GlaxoSmithKline, Merck, Novartis ve Pfizer için danışma toplantılarına katıldı ve konferans konuşmacısı olarak çalıştı. Dr. Humbert Actelion, Aires, Bayer, GlaxoSmithKline, Novartis, Pfizer ve United Therapeutics için bu şirketleri içeren çalışmalarda araştırmacı olduğu kadar danışman ve danışma kurulu üyesi olarak çalıştı. Diğer tüm yazarlar bu yazının içeriğiyle ilgili açıklayacakları hiçbir ilişkilerinin olmadığını bildirmişlerdir. KAYNAKLAR 1. Gliklich RE, Dreyer NA, editors. Registries for Evaluating Patient Outcomes: A User s Guide. (Prepared by Outcome DEcIDE Center [Outcome Sciences, Inc. d/b/a Outcome] under Contract No. HHSA I TO3). 2nd edition. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality, European Medicines Agency. Guidelines on Pharmacovigilance for Medicinal Products for Human Use. Available at: en.htm. Accessed November 6, Dreyer NA, Schneeweiss S, McNeil BJ, et al. GRACE Principles: Recognizing High-Quality Observational Studies of Comparative Effectiveness. Am J Manag Care 2010;16: Suissa S. Immortal time bias in pharmacoepidemiology. Am J Epidemiol 2008;167: Rubin DB. Multiple imputation after 18ş years (with discussion). J Am Stat Assoc 1996;91: Lee WT, Ling Y, Sheares KK, Pepke-Zaba J, Peacock AJ, Johnson MK. Predicting survival in pulmonary arterial hypertension in the UK. Eur Respir J 2012;40: Miller DP, Gomberg-Maitland M, Humbert M. Survivor bias and risk assessment. Eur Respir J 2012;40: McGoon MD, Krichman A, Farber H, et al. Design of the REVEAL Registry for US Patients with Pulmonary Arterial Hypertension. Mayo Clin Proc 2008;83: Humbert M, Sitbon O, Chaouat A, et al. Survival in patients with idiopathic, familial, and anorexigen-associated pulmonary arterial hypertension in the modern management era. Circulation 2010;122: Benza RL, Miller DP, Barst RJ, Badesch DB, Frost AE, Mc- Goon MD. An evaluation of long-term survival from time of diagnosis in pulmonary arterial hypertension from the RE- VEAL Registry. Chest 2012;142: McGoon MD, Miller DP. REVEAL: a contemporary US pulmonary arterial hypertension registry. Eur Respir Rev 2012;21: Frost AE, Farber HW, Barst RJ, Miller DP, Elliott CG, Mc- Goon MD. Demographics and outcomes of patients diagnosed with pulmonary hypertension with pulmonary capillary wedge pressures of mmhg: insights from REVEAL. Chest 2013;143: International Society for Pharmacoepidemiology (ISPE). Guidelines for good pharmacoepidemiology practices (GPP). Pharmacoepidemiol Drug Saf 2008;17: von Elm E, Altman DG, Egger M, Pocock SJ, Gøtzsche PC, Vandenbroucke JP. STROBE Initiative. The Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) statement: guidelines for reporting observational studies. PLoS Med 2007;4:e Levine M, Julian J. Registries that show efficacy: good, but not good enough. J Clin Oncol 2008;26: Vandenbroucke JP, Psaty BM. Benefits and risks of drug treatments: how to combine the best evidence on benefits with the best data about adverse effects. JAMA 2008;300: D Alonzo GE, Barst RJ, Ayres SM, et al. Survival in patients with primary pulmonary hypertension: results from a national prospective registry. Ann Intern Med 1991;115: Rich S, Dantzker DR, Ayres SM, et al. Primary pulmonary hypertension: a national prospective study. Ann Intern Med 1987;107: Thenappan T, Shah SJ, Rich S, Tian L, Archer SL, Gomberg- Maitland M. Survival in pulmonary arterial hypertension: a reappraisal of the NIH risk stratification equation. Eur Respir J 2010;35: Peacock AJ, Murphy NF, McMurray JJV, Caballero L, Stewart S. An epidemiological study of pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J 2007;30: Humbert M, Sitbon O, Yaici A, et al. Survival in incident and prevalent cohorts of patients with pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J 2010;36: Humbert M, Sitbon O, Chaouat A, et al. Pulmonary arterial hypertension in France: results from a national registry. Am J Respir Crit Care Med 2006;173: Jing Z-C, Xu X-Q, Han Z-Y, et al. Registry and survival study in Chinese patients with idiopathic and familial pulmonary arterial hypertension. Chest 2007;132: Badesch DB, Raskob GE, Elliott CG, et al. Pulmonary arterial hypertension: baseline characteristics from the REVEAL registry. Chest 2010;137: Barst RJ, McGoon MD, Elliott CG, Foreman AJ, Miller DP, Ivy DD. Survival in childhood pulmonary arterial hypertension: insights from the registry to evaluate early and longterm pulmonary arterial hypertension disease management. Circulation 2012;125: Benza RL, Miller DP, Frost A, Barst RJ, Krichman AM, Mc- Goon MD. Analysis of the lung allocation score estimation of risk of death in patients with pulmonary arterial hypertension using data from the REVEAL Registry. Transplantation 2010;90: Benza RL, Miller DP, Gomberg-Maitland M, et al. Predicting survival in pulmonary arterial hypertension. Insights from the Registry to Evaluate Early and Long-Term Pulmonary Arterial Hypertension Disease Management (REVEAL). Circulation 2010;122: Brown LM, Chen H, Halpern S, et al. Delay in recognition of pulmonary arterial hypertension: factors identified from the REVEAL Registry. Chest 2011;140:19 26.

11 Pulmoner arter hipertansiyonu Chung L, Liu J, Parsons L, et al. Characterization of connective tissue disease-associated pulmonary arterial hypertension from REVEAL: identifying systemic sclerosis as a unique phenotype. Chest 2010;138: Farber HW, Foreman AJ, Miller DP, McGoon MD. REVEAL Registry: correlation of right heart catheterization and echocardiography in patients with pulmonary arterial hypertension. Congest Heart Fail 2011;17: Frost AE, Badesch DB, Barst RJ, et al. The changing picture of patients with pulmonary arterial hypertension in the United States: how REVEAL differs from historic and non-us contemporary registries. Chest 2011;139: Krowka MJ, Miller DP, Barst RJ, et al. Portopulmonary hypertension: a report fromthe US-basedREVEALRegistry. Chest 2012;141: Shapiro S, Traiger GL, Turner M, McGoon MD, Wason P, Barst RJ. Sex differences in the diagnosis, treatment, and outcome of patients with pulmonary arterial hypertension enrolled in the registry to evaluate early and long-term pulmonary arterial hypertension disease management. Chest 2012;141: Escribano-Subias P, Blanco I, Lopez-Meseguer M, et al. Survival in pulmonary hypertension in Spain: insights from the Spanish registry. Eur Respir J 2012;40: Ling Y, Johnson MK, Kiely DG, et al. Changing demographics, epidemiology and survival of incident pulmonary arterial hypertension: results from the pulmonary hypertension registry of the United Kingdom and Ireland. Am J Respir Crit Care Med 2012;186: Jiang X, Humbert M, Jing ZC. Idiopathic pulmonary arterial hypertension and its prognosis in the modern management era in developed and developing countries. In: Humbert M, Souza R, Simonneau G, editors. Pulmonary Vascular Disorders. Prog Respir Res. Basel: Karger, 2012: Zhang R, Dai LZ, Xie WP, et al. Survival of Chinese patients with pulmonary arterial hypertension in the modern management era. Chest 2011;140: Kane GC, Maradit-Kremers H, Slusser JP, Scott CG, Frantz RP, McGoon MD. Integration of clinical and hemodynamic parameters in the prediction of long-term survival in patients with pulmonary arterial hypertension. Chest 2011;139: Hoeper MM, Huscher D, Ghofrani HA, et al. Elderly patients diagnosed with idiopathic pulmonary arterial hypertension: results from the COMPERA registry. Int J Cardiol 2013;168: Benza RL, Gomberg-Maitland M, Miller DP, et al. The REVEAL Registry risk score calculator in patients newly diagnosed with pulmonary arterial hypertension. Chest 2012;141: Delgado-Rodriguez M, Llorca J. Bias. J Epidemiol Commun Health 2004;58: Campbell EG, Gruen RL, Mountford J, Miller LG, Cleary PD, Blumenthal D. A national survey of physician-industry rela- tionships. N Engl J Med 2007;356: Bossone E, Bodini BD, Mazza A, Allegra L. Pulmonary arterial hypertension the key role of echocardiography. Chest 2005;127: Cogswell R, Kobashigawa E, McGlothlin D, Shaw R, De Marco T. Validation of the Registry to Evaluate Early and Long-Term Pulmonary Arterial Hypertension Disease Management (REVEAL) pulmonary hypertension prediction model in a unique population and utility in the prediction of long-term survival. J Heart Lung Transplant 2012; 31: Cogswell R, McGlothlin D, Kobashigawa E, Shaw R, De Marco T. Performance of the REVEAL model in WHO Group 2 to 5 pulmonary hypertension: application beyond pulmonary arterial hypertension. J Heart Lung Transplant 2013;32: McGoon M, Benza R, Frost A, et al. External validation of the French predictive model to estimate PAH survival: a RE- VEAL_ analysis (abstr). Eur Respir J 2012;40:41S. 47. Sitbon O, Humbert M, Simonneau G, et al. External validation of the REVEAL risk score calculator for PAH survival: a French pulmonary hypertension network analysis (abstr). Eur Respir J 2012; 40:41S. 48. Hurdman J, Condliffe R, Elliot CA, et al. ASPIRE registry: Assessing the Spectrum of Pulmonary hypertension Identified at a REferral centre. Eur Respir J 2012;39: Hurdman J, Condliffe R, Elliot CA, et al. Pulmonary hypertension in COPD: results from the ASPIRE registry. Eur Respir J 2012;41: Pepke-Zaba J, Delcroix M, Lang I, et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH): results from an international prospective registry. Circulation 2011;124: Gomberg-Maitland M, Michelakis ED. A global pulmonary arterial hypertension registry: is it needed? Is it feasible? Pulmonary vascular disease: the global perspective. Chest 2010;137:95S 101S. 52. Beghetti M, Berger RMF, Schulze-Neick I, et al. Diagnostic evaluation of paediatric pulmonary hypertension in current clinical practice. Eur Respir J 2013;42: Berger RM, Beghetti M, Humpl T, et al. Clinical features of paediatric pulmonary hypertension: a registry study. Lancet 2012;379: Hansmann G, Hoeper MM. Registries for paediatric pulmonary hypertension. Eur Respir J 2013;42: Humbert M, Sega les, Kiely DG, Carlsen J, Schwierin B, Hoeper MM. Results of European post marketing surveillance of bosentan in pulmonary hypertension. Eur Respir J 2007;30: Anahtar sözcükler: Veritabanları; epidemiyoloji; pulmoner hipertansiyon; kayıtlar. Key words: Databases; epidemiology; pulmonary hypertension; registries.

12 12 Türk Kardiyol Dern Arş - Arch Turk Soc Cardiol 2014;42 Suppl 1:12-22 Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon Chronic thromboembolic pulmonary hypertension Dr. Nick H. Kim,* Dr. Marion Delcroix, Dr. David P. Jenkins, Dr. Richard Channick, Dr. Philippe Dartevelle, Dr. Pavel Jansa, Dr. Irene Lang, # Dr. Michael M. Madani,* Dr. Hitoshi Ogino,** Dr. Vittorio Pengo, Dr. Eckhard Mayer *Kaliforniya Üniversitesi, San Diego, La Jolla, Kaliforniya, ABD; Leuven Üniversite Hastanesi, Pnömoloji Departmanı, Leuven, Belçika; Papworth Hastanesi, Kardiyotorasik Cerrahi, Cambridge, İngiltere; Massachusetts Genel Hastanesi, Pulmoner Yoğun Bakım, Boston, Massachusetts; Kardiyotorasik Cerrahi, Paris-Sud Üniversitesi, Le Plessis Robinson, Fransa; Charles Üniversitesi, Prag, Çek Cumhuriyeti; # Viyana Tıp Üniversitesi, Kardiyoloji, Viyana Avusturya; **Tokyo Tıp Üniversitesi, Kardiyak Cerrahi, Tokyo, Japonya; Padova Üniversitesi, Kardiyak, Torasik ve Vasküler Bilimler, Padova, İtalya; Kerckhoff-Klinik, Torasik Ceerrahi, Bad Nauheim, Almanya Özet 2008 teki pulmoner hipertansiyonla ilgili son Dünya sempozyumundan beri, kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyonda (KTEPH) çok sayıda ve heyecan verici gelişmelere şahit olduk. Ortaya çıkan klinik bilgiler ve teknolojideki gelişmeler, pulmoner hipertansiyonla ilgili diyagnostik yaklaşımlar üzerinde güçlenmiş ve güncellenmiş, KTEPH nin zamanında teşhis edilmesi ve daha iyi tanınmasını neden olacağını umduğumuz kılavuzlar sağlamıştır. Pulmoner endarterektomi ile tedavi edilen ya da edilmeyen KTEPH hastalarının uzun dönem sonuçlarının yanı sıra tedavi uygulamalarıyla ilgili yeni bilgilerimiz vardır. Ayrıca seçilmiş KTEPH hastaları için tıbbi tedaviyle ilgili çoklu klinik çalışmalar, yakın zamanda yapılan önemli bir çalışma ve perkütan pulmoner anjiyoplastiyle ilgili olgu serilerinden elde edilen bilgilerle dayalı alternatif tedavi seçenekleri hakkında veriler elde edilmiştir. Son olarak, opere edilebilen KTEPH için tedavi tercihi olan pulmoner endarterektomiyle ilgili daha geniş uluslararası ölçekte deneyim elde ettik. Bu rapor, bizim KTEPH ile ilgili önemli gelişmeleri özetliyor ve vurguluyor olup, 2013 te Fransa nın Nice kentinde düzenlenen Dünya Pulmoner Hipertansiyon Sempozyumunda da sunuldu. (J Am Coll Cardiol 2013;62:D92 9) 2013 by the American College of Cardiology Foundation. Summary Since the last World Symposium on Pulmonary Hypertension in 2008, we have witnessed numerous and exciting developments in chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH). Emerging clinical data and advances in technology have led to reinforcing and updated guidance on diagnostic approaches to pulmonary hypertension, guidelines that we hope will lead to better recognition and more timely diagnosis of CTEPH. We have new data on treatment practices across international boundaries as well as long-term outcomes for CTEPH patients treated with or without pulmonary endarterectomy. Furthermore, we have expanded data on alternative treatment options for select CTEPH patients, including data from multiple clinical trials of medical therapy, including 1 recent pivotal trial, and compelling case series of percutaneous pulmonary angioplasty. Lastly, we have garnered more experience, and on a larger international scale, with pulmonary endarterectomy, which is the treatment of choice for operable CTEPH. This report overviews and highlights these important interval developments as deliberated among our task force of CTEPH experts and presented at the 2013 World Symposium on Pulmonary Hypertension in Nice, France. (J Am Coll Cardiol 2013;62:D92 9) 2013 by the American College of Cardiology Foundation. Geliş tarihi: Kabul tarihi: Yazışma adresi: Dr. Nick H. Kim. University of California San Diego, Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, 9300 Campus Point Drive, MC 7381, La Jolla, California e-posta: 2014 Türk Kardiyoloji Derneği

13 Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon 13 Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon (KTEPH), pulmoner hipertansiyonun (PH) potansiyel olarak tedavi edilebilir bir sebebidir de Kaliforniya, Dana Point te düzenlenen bir önceki sempozyum olan 4. Dünya Pulmoner Hipertansiyon Sempozyumunda, bu konu iki görev birimince ele alındı: 1) Pulmoner Hipertansiyon Tedavisinde Girişimsel ve Cerrahi Yöntemler ve 2) Pulmoner arteriyel hipertansiyon dışı (Non-PAH) Pulmoner Hipertansiyonun teşhisi, değerlendirilmesi ve tedavisi. [1,2] Şuanki güncel sempozyum için, hem tıbbi hem cerrahi uzmanlardan oluşan özel bir görev birimi, bu özel ve önemli PH nedeni üzerinde odaklanmak için oluşturuldu. Bu görev biriminin hedefleri önemli güncellemeleri sağlamak, en iyi uygulamaları güçlendirmek ve gelecek yönelimleri tartışmak ve teşvik etmektir. Bu hedefleri kolaylaştırmak için, bu panel günümüzde, KTEPH ile ilgili dört önemli konuyu önerdi ve inceledi. KTEPH tanısı Yıllar boyunca, PH değerlendirmesi içinçok sayıda ve gelişen diyagnostik algoritmalar olmuşturulmuştur. Bu algoritmalar kronik tromboembolik hastalıkların taranması için belirgin olarak radyonüklid ventilasyon/perfüzyon (VQ) taraması kullanımını önerdi. [3-6] Bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntülemedeki gelişmelere rağmen, VQ taraması kronik tromboembolik hastalık için tercih edilen test olmaya devam etmektedir ve KTEPH teşhisinde ilk adım olarak görülmelidir (Şekil 1). Kronik tromboembolik hastalık tespiti için bilgisayarlı tomografi ile pulmoner anjiyogram (BTPA) kullanımının sınırlamaları Tunariu ve ark. tarafından yayınlanan raporda vurgulandı. [7] Kronik tromboembolik hastalık tespitinde VQ taramada >96% dan fazla ve BTPA ile %51 değerinde duyarlılık oranı bildirdi. VQ tarama eklenen nedenler için de tarama için tercih edilen testtir. BTPA ile karşılaştırıldığında, VQ taramada daha az radyasyona maruz kalınır, intravenöz kontrastla oluşan komplikasyonlardan korunulur ve insidental bulguların daha az saptanması nedeniyle potansiyel olarak maliyet düşüşü avantajı bulunmaktadır. [8] Ayrıca, VQ tarama yorumlama için daha az ek eğitime gerek vardır. Diğer bir deyişle, VQ taramada tespit edilen perfüzyon defektleri diğer pulmoner emboli ya da kronik hastalıktakilerle aynı görünür. [9] Bununla birlikte, BTPA ile kronik hastalıktaki defektler Kısaltmalar: ACP Anterograd serebral perfüzyon BT Bilgisayarlı tomografi KTEPH Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon BTPA Bilgisayarlı tomografi pulmoner anjiyogram DHCA Derin hipotermik dolaşım aresti ECMO Esktrakorporyel membran oksijenasyonu MRG Manyetik rezonans görüntüleme PAH Pulmoner arteriyel hipertansiyon PAP Pulmoner arter basıncı PEA Pulmoner arter endarterektomi PH Pulmoner hipertansiyon PTPA Pulmoner perkutan translüminal pulmoner anjiyplasti PVR Pulmoner vasküler direnç RKÇ Randomize kontrollü çalışmalar VQ Ventilasyon/perfüzyon pulmoner emboliden daha farklı görünüme sahiptir, bundan dolayı ek eğitim ve bu tip farklılıkları tespit etmek için dikkat gerektirir. [10] PH taramasında BTPA kullanımıyla ilgili başka bir sıkıntı kronik tromboembolik hastalığı taklit eden durumlardan gelen yanlış-pozitifliktir. Bu durumlara örnek olarak proksimali kaplayan trombüsün olduğu pulmoner arteriyel hipertansiyon ya da konjenital kalp defektleri bulunmaktadır. [11] Pulmoner arter sarkomu da kronik trombüs şeklinde yanlış olaral algılanabilir. Bu yüzden, BTPA ya aşırı güven yanlış-pozitif kronik tromboembolik hastalık teşhisine yol açabilir. KTEPH tanısı ve taramasında BTPA ya güvenle ilgili diğer bir önemli endişe de opere edilebilirliğin değerlendirilmesinin yapılması zorluğudur. BTPA, sıklıkla deneyimli pulmoner endarterektomi cerrahisi (segmental, lober ya da ana pulmoner arterler) için ulaşılabilir olarak görünen kronik tromboembolik hastalığı tespit eder. Çok uç segmentte ya da subsegmental pulmoner arterlere (inoperabl olması daha muhtemel yerler) sınırlı hastalık BTPA ile taranırsa atlanabilir. Aslında, en son kullanılan 320-kesitli BT teknolojisi ile bile, segmental damarlardaki kronik hastalığı tespit duyarlılığı, ana ya da lober dallarda bulunan hastalığa göre daha düşük olarak bildirilmiştir (%86 ya %97). [13] Buna göre, deneyimli ya da yüksek hacimli endarterektomi merkezleri için, BTPA ile teşhis edilen KTEPH tesknik olara opere olabilir kabul edilecektir. Ayrıca, tarama için sadece BTPA ya güven, tıbbi çalışma için düşünülmesi gereken ya da uygun klinik incelemeye katılabilecek potansiyel olarak opere edilemeyen KTEPH hastalarını kaçırabilir. PH taramasında VQ tarama testinden yeteri kadar yararlanılmaması PAH ın potansiyel olarak yanlış tanılarına davetiye çıkarıyor. Pulmoner Arteriyel Hipertansiyon Kalite Geliştirme Araştırma Girişimi kaydından bildirilen yakın zamanlı raporda, kayıttaki hastaların PAH tanısı alırken %43 üne hiç VQ tara-

14 14 Türk Kardiyol Dern Arş Şüphelenin Ekokardiyogram VQ tarama Doğrulayın Sağ kalp kateterizasyonu Pulmoner anjiyogram (ya da BTPA, MRA) Riski değerlendirin Hemodinamikler Eşlik eden hastalıklar Cerrahi/KTEPH ekip deneyimi Şekil 1. KTEPH tanısı operatif değerlendirmeye yol açar. KTEPH tanı ve tedavisi kademeli bir süreç içinde meydana gelir ve ekokardiyogram ve ventilasyon-perfüzyon taraması ile başlar. Diyagnostik doğrulama ve hastalığın şiddetini ve kronik tromboembolizmin yerleşimini değerlendirmek için yüksek kalitede pulmoner anjiyogram ve sağ kalp kateterizasyonu gereklidir. Pulmoner endarterektomi opere edilebilirlik değerlendirmesi, genel risk değerlendirmesine katkıda bulunan çok sayıda faktöre bağlıdır. KTEPH: Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon; BTPA: Bilgisayarlı tomografi pulmoner anjiyografi; MRA: Manyetik rezonans anjiyogram; VQ: Ventilasyon/perfüzyon. ma testi yapılmadığını öğrendik. [14] KTEPH tespitinde BTPA nın düşük duyarlılığı düşünüldüğünde, PAH olarak kabul edilen bu hastaların bazılarının aslında KTEPH i bulunmaktadır. Ayrıca bu raporda, VQ taraması bulunmayan hastaların kabaca üçte birlik bölümünde, VQ taraması raporunun güvenilir olmaması nedeniyle kayda alınmadığı bildirilmiştir. Bu nedenle KTEPH taraması için BTPA nın VQ taraması üzerine teknik ve yorumsal kısıtlılıklarının yanında, hekim eğitimi ve PH değerlendirmesi için en iyi uygulamanın vurgulanması için devam eden bir ihtiyaç vardır. Bu sınırlamaları dikkate alınmadığında, BTPA nın, geleneksel pulmoner anjiyografiye göre bazı faydaları vardır. Anormal bir VQ taramayla birlikte, diyagnostik algoritma bir sonraki adım olarak hastalığın doğrulanması için pulmoner anjiyografiyi öneriyor (Şekil 1). BT tarayıcıların iyileşmesiyle birlikte, daha yüksek çözünürlüklü görüntüler, vasküler duvar kalınlığı ve geleneksel anjiyografi ile değerlendirilmeyen çevre yapılar gibi ek deteylar sağlar. [15,16] Ayrıca, BTPA ile direkt kateter girişi ihtiyacı, selektif anjiyografi uygulama imkan ve tecrübesine gerek duymaz. Bu nedenlerle, yüksek kalitede BTPA, özellikle, kronik tromboembolik hastalık konusunda uzman merkezlerde, KTEPH değerlendirmesinde pulmoner anjiyografiye alternatif olabilir. BT nin bronkiyal arter kollateralleri ve mozaik perfüzyon paterni gibi kronik tromboembolik hastalığı düşündüren ilişkili bulguları açığa çıkarma avantajı vardır. BT aynı zamanda altta yatan mediastinal hastalık ya da kronik tromboembolik hastalığı taklit eden diğer durumların taraması için hizmet edebilir. [17] Son olarak, dual-enerjili BT ve akciğer perfüzyon MRG gibi umut vaadedici yöntemler ile birlikte pulmoner vasküler görüntülemede yenilik ve büyüme potansiyeli görünmektedir. [18,19] BT ve MRG taramalarındaki bu gelişmelere rağmen, kateter tabanlı selektif pulmoner anjiyografi (özellikle damar kontrastını iyileştirmek için dijital subtraksiyon anjiyografi) kronik tromboembolik hastalık teşhis ve doğrulanmasında altın standart olarak kalmaktadır ve KTEPH de, diğer yöntemler karşılaştırıldığında referans tekniktir. [20,21] Kateter tabanlı pulmoner anjiyogramon büyük bir avantajı da sağ kalp kateterizasyonu kullanarak hemodinamik parametrelerin değerlendirmesi ve görüntüleri birleştirebilmesidir. Kontrast maruziyetini azaltırken en uygun görüntü kalitesini elde etmek için kardiyak debi ölçümü kullanılarak kontrast miktarı ayarlanabilir. Subplevral perfüzyon skoru (yani, paulmoner anjiyogarfik budama nın kalitatif ölçümü) gibi anjiyografik görünüm ve dağılım postoperatif sonuçla ilişkildir. [22] Hastalığın radyolojik yükünün hemodinamik verilerle karşılaştırılması PEA öncesi cerrahi riskin yanı sıra opere edilebilirliği belirlemede kritik bir egzersizdir. [23] Tüm bunlarla beraber nihayi genel opere edilebilirliği değerlendirmede, eşlik eden hastalıklar gibi hasta faktörleri, PEA cerrahi ve destekleyici KTEPH takımının tecrübe seviyesi gibi etmenlerin dahil edilmesi gerekmektedir. Böylece KTEPH tanı konusundaki öneriler aşağıdaki gibidir: PH li hastalarda VQ tarama kronik tromboembolik hastalıkta tercih edilen ve önerilen tarama testidir. Tarama için BTPA kullanılması distal hastalığı olan hastaların yanlış PAH tanısı almasına ve KTEPH nin tanısının atlanmasına neden olabilir. Pulmoner anjiyografi (dijital substraksiyon anjiyografi) tromboembolik hastalığın operasyon

15 Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon 15 açısından değerlendirilmesi ve tanısının doğrulanması için altın standart olarak kalmaya devam etmektedir. Yüksek kalitede multidetektör BTPA, KTEPH konusunda uzman merkezlerde pulmoner anjiyografiye uygun alternatif olabilir. Cerrahi tedavide güncellemeler Son 5 yılda standart PEA cerrahi tekniği değişmedi. Prensipleri San Diego daki grup tarafından oluşturulmuştur. [24] Kardiyopulmoner baypas ve her iki akciğere yaklaşım için mediyan sternotomi gereklidir ve 20 santigrad dereceye soğutma ile dalaşımın durması sağlanır. Subsegmental dallara diseksiyonla birlikte tam bir endarterektomi yapılabilmesi için açık bir operasyon alanı sağlamaya yönelik derin hipotermik dolaşım durması (DHCA) gereklidir. Bu tekniğin güvenli ve tekrarlanabilir olduğu kanıtlanmıştır ve PEA cerrahisini uygulayan çoğu merkezde kullanılmaktadır. Aslında, San Diego dan yayınlanan en son serilerde hastane içi mortalitenin son 500 ardışık hastada %2.2 olduğu bildirildi. [25] Avrupa KTEPH kaydında, 17 cerrahi merkezde, bazı merkezlerin daha az deneyim ve düşük hacimli olmasına rağmen, hastane içi mortalite %4,7 idi. [26] Bununla birlikte, Avrupa dan, tam DHCA yapmadan PEA nın mümkün olduğunu ve çoklu kısa DHCA epizodlarında oluşan diğer bir önerinin mümkün olduğunu belirten bir dizi bildirim vardır. [27-31] Bunlar, teknik hakkındaki tartışmayı ve onların daha da geliştirilebileceğiyle ilgili soruyu teşvik etmek için hizmet etmektedir. DHCA azaltılabilir ya da hatta önlenebilir mi? DHCA ile birlikte gizli bilişsel hasar var mı ve biraz beyin perfüzyonu sağlama girişiminin herhangi bir faydası var mıdır? Daha temel olarak, İşlemin amacı pulmoner vasküler direnci azaltmaktır ve DHCA yapılmayan tüm hastalarda tam bir endarterektominin uygulanabilir olup olmadığı belli değildir. The PEACOG (Circulatory Arrest Versus Cerebral Perfusion During Pulmonary Endarterectomy Surgery) çalışması bu sorulara cevap vermeye çalıştı. [32] Bu prospektif kontrollü çalışmada, hastalar DHCA lı PEA operasyonu ya da beyin kan akımının korunduğu antegrad serebral perfüzyon (ACP) yöntemleri olarak randomize edildi. Bilişsel fonksiyon çoklu testlerle, bağımsız kör bir gözlemci tarafından, cerrahi öncesi ve cerrahi sonrası 3. ay ve 1. yılda değerlendirildi. Bu çalışma, herhangi bir cerrahi girişimde ACP ve DHCA nın direkt karşılaştırıldığı ilk çalışma olup bunun yanında yetişkenlerdeki DHCA yı içeren en geniş ve PEA sonrası bilişsel fonksiyonu en eksiksiz değerlendiren çalışmaydı. Yetmiş dört hasta tedavi grubuna randomize edildi ve hastanede sadece 1 ölüm oldu (%1,4) ve 1 yıllık sağkalım %96 olarak saptandı. Kognitif fonksiyon ile ilgili beklenmedik bulgular saptandı. 3. ayda ve 1. yılda, gruplar arasında fark yoktu ve daha önemli olarak, aslında ana parametreler için ortalama skor cerrahi sonrası iyileşti. Bu bulgu muhtemelen iyileşmiş kardiyak debinin bir sonucudur. Protokol başına veya intention to treat bazında analiz edildiğinde sonuçlar değişmedi. Önemli olarak, PEA yı tamamlamak için tam dolaşım aresti olmaksızın operasyon alanındaki görüş tehlikeye girdiği için 9 hasta ACP grubundan DHCA grubuna geçmek zorunda kaldı. Bu nedenle, hastalar ve refere eden doktorlar, şuanda yapılan PEA işleminin güvenli ve uzun kardiyopulmoner dolaşım by-pass zamanına ve DHCA ya rağmen bilişsel işlevlerde bozulmaya neden olmadığı konusunda ikna edilebilir. Cerrahlar, standart DHCA işleminin tam endarterektomiye izin veren en iyi teknik olduğu konusunda emin olabilirler ve bu önerilen prosedür olarak kalmaya devam etmektedir. Herhangi bir başka modifikasyonun, tercihen randomize kontrollü ortamda, standart yöntemle direkt karşılaştırılması gereklidir. Sonuçlardaki iyileşmelere rağmen, cerrahi sonrası ölümlerin çoğunu oluşturan spesifik komplikasyonlar vardır: rezidüel PH ve reperfüzyon akicğer hasarı. Genellikle bu ikisi kombine halde bulunurlar ve ciddi olduğunda, geleneksel tedavinin etkisiz olduğu kanıtlanmıştır. Son birkaç yıldır ECMO destek teknolojisi geliştiğinden, PEA hastaları için kullanılmaktadır. Hemodinamik kararsızlık varsa venoarteryel ECMO gereklidir ve mantığı patofizyolojisi için eşsiz şekilde uygundur. Kalbin kanülasyonu ile santral olarak ya da femoral damarların kanülasyonu ile perifeik olarak kullanılabilir. Kan sağ kalpten akciğerler yönlendirilir, pulmoner arter basıncında düşüş sağlanır, sağ ventrikül yükü azalır; aynı zamanda, ECMO devresi kardiyak debi ve gaz değişimi sağlar. Yalnız reperfüzyon hasarı için, veno-venöz ECMO desteği yeterlidir. Potansiyel desteğin zaman dilimi içinde iyileşme ortaya çıkabildiğinde, ECMO kullanımı için önemli prensip tamamlanmış olur. Bugüne kadar, PEA sonrası ECMO ile ilgili üç yayın bildirilmiştir. Bunlardan bazıları ECMO yu, ciddi reperfüzyon akciğer hasarı ve PEA dan sonra iyi hemodinamik sonuçları olan hastalar için rezerve etmiştir. [33] Diğer gruplar

16 16 Türk Kardiyol Dern Arş ECMO yu sağ ventrikül yetersizliği olan hastalarda hemodinamik destek olarak kullanmışlardır. [34,35] Ortalama destek süresi çoğu seride 5 gün ve bildirilen sağkalım oranı %57 kadardır çıkmaktadır. [35] Son iki yılda, ECMO kullanımıyla ilgili 4 tane ek olgu sunumu bulunmaktadır. [36-39] Bu serilerde anlatılan hastaların çoğunun ECMO olmadığında öldüğü tahmin edilmektedir ve bu yüzden PEA merkezlerinde, PEA sonrası en ciddi komplikasyonlar için stanadart bakım olarak ECMO yeteneğinin kazanımı önerilmektedir. KTEPH için birincil tedavi seçeneği cerrahi olmaya devam etmektedir. Bununla birlikte, 2001 yılında perkütan pulmoner anjiyoplasti hakkındaki orijinal yayından beri, Japonya dan 3 rapor çıkana kadar, 2012 ye kadar hiçbir vaka raporu bildirilmedi. [40-43] Toplamda, şu ana de 127 olgu üzerinden veri yayımlanmıştır. Bazı raporların bazılarında prosedür cerrahi düşünülmeyen adaylar için ayrılırken diğerlerinde herhangi bir cerrahi fikir belgelenmemiştir. Bazı raporlarda, distal hastalığı olan, bazı raporlarda ise operable hastalığı olup eşlik eden morbiditeler nedeniyle PEA engellenen hastalar için perkütan pulmoner anjiyoplasti yapıldığı bildirilmiştir. Yayınlardaki görüntülerin bazıları açılan damarların tartışmalı bir şekilde PEA ile cerrahi olarak tedavi edilebilir boyutta olduğunu göstermiştir. Çalışılan hastalarda kadın cinsiyet belirgindi (>%78), oysaki, KTEPH de tipik olarak cinsiyet eğilimi yoktur, bu yüzden bu durum seçim taraftarlılığını düşündürmektedir. Her seri için ortak nokta, faydalı sonuçlara ulaşmak için aynı hasta için çoklu anjiyoplasti işlemlerine ihtiyaç olduğudur. Bildirilen hemodinamik sonuçlar etkileyici ve deneyimli merkezler tarafından PEA ile elde edilen büyüklükte hemodinamik iyileştirmeleri sunmaktadır. Ayrıca, 6 dakika yürüme mesafesinde ve Dünya Sağlık Örgütü fonksiyonel sınıfında iyileşme de gözlemlenmiştir. [43] Bununla birlikte, KTEPH tedavisi için bu teknik hakkında çok sayıda cevaplanmamış soru ve endişe vardır. İlk olarak, bu tedavi için, potansiyel olarak küratif bir tedavi olan PEA ile karşılaştırıldığında uygun hasta seçim sürecini ele almak gereklidir. Bu teknik de çoklu işlemler gerekmektedir ve bu durum aralarında en ciddi olanı damar rüptürü olmakla birlikte reperfüzyon akciğer hasarını içeren komplikasyon riskiyle birliktedir. Ayrıca, işlem şu anda, PEA ile karşılaştırıldığında uzun dönem takip sonuçları açısından sınırlıdır. İşlemin dayanıklılığı ve restenoz riski sistematik olarak değerlendirilmeli ve belirlenmelidir. Tüm bunlardan dolayı, bugüne kadarki kayıtlara dayanılarak, KTEPH tedavisinde perkütan pulmoner anjiyplastinin yeri belirsizliğini korumaktadır ve KTEPH için oturmuş bir tedavi olarak önerilmeden önce daha ileri değerlendirmeler gerekmektedir. Böylece cerrahi tedavi ile ilgili güncellemeler ile ilgili öneriler aşağıdaki gibidir: KTEPH tedavisinde DHCA lı PEA standart ve önerilen operasyon tekniği olarak kalmaya devam etmektedir. Ciddi postendarterektomi komplikasyonları olan hastalarda ECMO destekleyici önlem olarak yararlı olabilir ve PEA merkezlerinde standart bir bakım olarak kullanılmalıdır. Perkütan pulmoner anjiyoplastinin rolü ileri değerlendirme gerektirir ve KTEPH tedavisi için PEA nın yerini almamalıdır. Deneyimli PEA cerrahı ve KTEPH hekimlerinden oluşan KTEPH ekibi alternatif tedaviler düşünülmeden önce opere olabilirliği değerlendirmelidir. Toplum sağlayıcıları ve KTEPH merkezleri arasında yakın çalışma işbirliği gereklidir. Tıbbi tedavinin rolü KTEPH da PAH hedefli tedavileri düşünmek için zorlayıcı nedenler vardır. KTEPH daki distal arterlerin histopatolojik incelemesinde idiyopatik PAH takine benzer vasküler değişikliklerin ortaya çıktığı görülmektedir. [44] PAH ta olduğu gibi, endotelin-1 in plazma düzeyleri hastalığın klinik ciddiyeti ve hemodinami ile yakından ilişkilidir. [45,46] Ameliyat edilen hastaların önemli bir kısmında persistant PH olup; durumu inopere olan KTEPH hastaları da vardır. [47] Geniş Avrupa KTEPH kaydında, hastaların %17 sinde, yoğun bakımda son ölçümde ortalama PAP>25 mmhg ile tanımlanan persistant PH a bulunmaktaydı. Katılımcı merkezlere sevk edilen hastaların %37 si, anatomik olarak periferik hastalığa bağlı ulaşılamaz, eşlik eden hastalıklar ve PH şiddeti ve morfolojik lezyonlar arasındaki uyumsuzluk nedeniyle inopere olarak kabul edildi. Seçilmiş KTEPH hastalarında PAH-hedefli tıbbi tedavinin rolü olabileceğiyle ilgili destekleyen kanıtlar vardır. Periferik hastalık nedeniyle inopere görülen ve PEA sonrası rezidü ya da persistant PH ı olan hastaların etkili tedaviye ihtiyacı vardır. Çok sayıda

17 Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon 17 Tablo 1. KTEPH da tıbbi tedavinin kısa dönem (3-6 ay) etkileri İlk yazar (Ref. #), yıl Çalışma Süre n NYHA 6MWD* Etki PVR Etki dizaynı Epoprostenol (IV) Cabrol ve ark., [48] ay 23 III IV 280± (T) 29±7-21% Treprostinil (SC) Skoro-Sajer ve ark., [49] ay 25 III IV 260± ±347-13% Iloprost (inh) Olschewski ve ark., [50] 2002 RKÇ 3 ay 57 III IV NA NS NA NS Sildenafil (PO) Ghofrani ve ark., [51] ay 12 NA 312± ,935±228-30% Sildenafil (PO) Reichenberger ve ark., [52] ay 104 II IV 310± ±38-12% Sildenafil (PO) Suntharalingam ve ark., [53] 2008 RKÇ 3 ay 19 II III 339±58 18 (NS) 734±363-27% Bosentan (PO) Hoeper ve ark., [54] ay 19 II IV 340± ±329-33% Bosentan (PO) Hughes ve ark., [55] ay 20 II IV 262± (T) 1,165±392-21% Bosentan (PO) Bonderman ve ark., [56] ay 16 II IV 299± ±213 NA Bosentan (PO) Seyfarth ve ark., [57] ay 12 III 319± ,008±428 NA Bosentan (PO) Jais ve ark., [58] 2008 RKÇ 4 ay 157 II IV 342±84 2 (NS) 783 ( ) -24% Riociguat (PO) Ghofrani ve ark., [59] ay 41 II III 390 ( ) ( ) -29% Riociguat (PO) Ghofrani ve ark., [60] 2013 RKÇ 4 ay 261 II IV 347± ±422-31% *Ortalama±SD ya da metre olarak ortanca (çeyreklerarası aralık). Pulmoner vasküler direnç (PVR) dyn.s/cm 5 in Woods birim, dyn.s/cm 5 /m². Bu tablo, çalışma tasarımı altında belirtilmiş dört randomize kontrollü çalışmayı içeren, seçilmiş KTEPH hastaları için tıbbi tedavi etkilerinin yayınlanmış raporlarını özetliyor. CTEPH: Kronik tromboemboli pulmoner hipertansiyon; inh: İnhale; IV: İntravenöz; NYHA: New York Kalp Birliği fonksiyonel sınıf; 6MWD: 6 dakika yürüme mesafesi; NA: Uygulanamaz; PO: Ağız yoluyla; RKÇ: Randomize kontrollü çalışma; SC: Subkütan; T: Total pulmoner direnç (ortalama±sd ya da ortanca). açık etiketli ve 3 ila 6 ay süreli birkaç randomize kontrollü çalışma tıbbi tedaviyle ilgili değişen derecelerde etkinlik bildirmiştir (Tablo 1). [48 60] Tedavi seçeneğinin bilincinde olarak ve tek potansiyel kür olarak PEA nın olduğunu bilerek, iki en geniş randomize kontrollü çalışma, bugüne kadar, opere edilebilirlik karar sürecini içeren KTEPH için ayrıldı. KTEPH ta İlk geniş ölçekli RKÇ bosentanla yapılan BENEFIT (Bosentan Effects in Inoperable Forms of Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension) çalışmasıydı. Bu çalışmaya inopere KTEPH olan 157 hasta alındı ve hastaların %28 inde önceden PEA uygulanmıştı. Hastalar plasebo ya da bosentan alanlar olarak randomize edildi ve 16 hafta boyunca takip edildi. İki ortak birincil sonlanım noktasında karışık sonuçları gözlemlendi: tedavi etkisi +2 metre olacak şekilde 6 dakika yürüme mesafesi 2 grup arasında farklı değildi (güven aralığı %95:-22-27; p=0,5449), fakat tedavi ile PVR değerinde %-24 azalma saptandı (%95 güven aralığı:-32-16;p<0.0001). Bugüne kadarki KTEPH deki tıbbi tedavinin en son ve en geniş RKÇ sı olan CHEST-1 (Chronic Thomboembolic Pulmonary Hypertension Soluble Guanylate Cyclase-Stimulator Trial-1) çalışması Riociguat kullanımı ile klinik açıdan anlamlı birincil sonlanım noktasına ulaşan ilk çalışma oldu. [60] Riociguat günde üç defa alınan oral terapi olarak yeni çözünebilir guanilat siklaz stimülatörü sınıfına aittir. %27 oranında önceden PEA yapılan hastayı içeren CHEST-1 çalışmasında, 261 inopere KTPEH li olgu 2:1 oranında prospektif riociguat ya da plasebo kullanımına randomize edildi. Çalışma, sistemik vazodilatör etkisini dengelemek için temkinli bir ilaç titrasyon şemasınu kullandı. 16 hafta sonuna, 6 dakika yürüme mesafesi birincil sonlanım noktasında, tedavi grubunda 46 m iyileşme gözlemlendi (%95 güven aralığı: 25-67;9 >0.001). Ayrıca, PVR bir dizi hiyerarşik ikincil sonlanım noktalarının ilkiydi ve tedavi ile PVR de %-31 oranında düşüş görüldü (p<0.001). N-terminal propeptit ve Dünya Sağlık Örgütü fonksiyonel sınıf ek pozitif ikincil sonlanım noktalarıydı. Bununla birlikte, klinik kötüleşme zamanında anlamlı etki gözlemlenmedi. Altgrup analizde, PEA sonrası persistant PH sı olan hastalarda tedavi etkileri daha az belirgindi. Çift kör döneminde ve açık-etiketli devam çalışma döneminde hemoptizi insidansında artış olsa bile güvenlik profili tatmin ediciydi. Riociguat PAH ve KTEPH tedavisi için ABD Gıda ve İlaç İdaresi tarafından onaylanmıştır ve şuanda her iki endikasyon için Avrupa İlaç Ajansı tarafından yasal onay sürecini geçirmektedir.

18 18 Türk Kardiyol Dern Arş KTEPH Tanısı Yaşamboyu Antikoagülan Tedavisi KETPH Ekibi Tarafından Operasyon Açısından Değerlendirme Opere olabilir Opere olamaz Deneyimli merkez tarafından 2. görüşü öner Pulmoner Endarterektomi Hedeflenmiş tıbbi terapi Persistant semptomatik pulmoner hipertansiyon Akciğer nakli için sevk PTPA Şekil 2. KTEPH: Tedavi algoritması. KTEPH tanısı konulduğunda, kontraendike olmadıkça, tüm hastalar hayat boyu antikoagülan tedavi almalıdır. Tüm KTEPH hastaları, opere ve pulmoner endarterektomi adayı olabilir mi, k operasyon açısından deneyimli bir KTEPH ekibi tarafından belirlenmesi, değerlendirilmeleri için sevk edilmeleri gerekir. Hasta opere olamaz olarak görülürse, deneyimli KTEPH ekibi tarafından ikinci bir görüşün dikkate alınmasını öneriyoruz. Bu öneri, opere edilebilirliğin tanımının sübjektif olduğu ve merkezlerin deneyimine bağlı olduğu bilincinde olmalı ve yakın zamanda tıbbi tedaviyle ilgili randomize kontrol çalışmalarında kullanılan operasyona karar verme sürecini yansıtmalıdır. Opere olamaz olarak görülen ya da PEA sonrası persistant semptomatik PH ı olan hastalar için PH hedefli tıbbi tedavi ile tedavi önerilir. Akciğer transplantasyonu ya da perkutan translüminal pulmoner anjiyoplasti gibi diğer tedavi seçenekleri seçilmiş vakalarda kullanılabilir. PTPA: Perkutan trasnlüminal pulmoner anjiyoplasti; diğer kısaltmalar Şekil 1 de bulunmaktadır. Önceki kılavuzlarda olduğu gibi, KTEPH de tıbbi tedavide PEA nın yerine bir tedavi alternatifi olarak düşünülmemeldir. Tıbbi tedavi kanıtı, özellikle periferik hastalığı olan ve PEA uzmanları tarafından inopere olarak görülen ya da PEA sonrası tekrarlayan ya da rezidü PH sı olan KTEPH lı hasta altgrubuna odaklanmıştır. Buna göre, KTEPH tedavi algoritmasındaki kritik adım, KTESPH ekibi tarafından opere olabilirlik değerlendirmesi olmaktadır (Şekil 2). Operasyon açısından değerlendirme karmaşık olmaya devem ettiği için, KTEPH vakasının inopere olduğu kararını sadece deneyimli bir KTEPH ekibinin vermesi gerektiğini savunuyoruz. Ayrıca, operasyona karar verme süresicinin sübjektif doğasının bilincinde olarak, mümkün olduğunda ve başlangıçta inopere görülen vakalarda, ikinci bir deneyimli KTEPH merkezi tarafından yeniden değerlendirilme yapılmasını öneriyoruz. Opere olabilen KTEPH vakalarında, tıbbi tedavi PEA da gecikmeyle ilişkilidir ve hiçbir fayda sağlamaz. [61] Bundan dolayı, PAH hedefli tıbbi tedavi opere olabilen KTEPH vakalarında önerilmemektedir. Ayrıca, PEA ile kesin tedaviye kadarki gecikmenin potansiyel etkileri PAH hedefli tedavilerin kronik tromboembolik madde ya da cerrahi girişim üzerindeki riskleri yeteri kadar değerlendirilmedi. Böylece tıbbi tedavinin rolüyle ilgili öneriler aşağıdaki gibidir: Opere olabilirliği belirlenmesi KTEPH de kritiktir ve sadece deneyimli KTEPH ekibi tarafından yapılmalıdır. İnopere KTEPH ve PEA sonrası rezidü hastalık için, tıbbi tedavi önerilir. Riociguat o endikasyonlar için pozitif birincil sonlanım noktaları gösteren ilk ilaçtır.

19 Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon 19 Opere olabilen KTEPH vakaları gecikme olmada PEA için sevk edilmelidir. Tıbbi tedavi ile köprülemenin rolü yeterince çalışılmamıştır ve kontrollü inceleme için saklanmalıdır. Tedavi sonucuyla ilgili hususlar KTEPH için yapılan PEA nın erken yıllarında, mantıklı alternatif tedaviler yoktu. Buna ilaveten PEA mortalite oranı modern çağda görülenden daha yüksekti. Buna göre, erken ya da geleneksel odaklanma, erken postoperatif hemodinamik iyileşme ve hastane içi mortaliteyle ilgiliydi. [62] PH ta küresel farkındalık ve klinik deneyimdeki artış nedeniyle KTEPH klinik deneyiminde ve biliminde paralel gelişmelere tanık olduk. CTEPH tanısı konulan hastaların artan talebine kısmen yetişmek için, yeni merkezler PEA cerrahisini uygulamaya başladı. [63] Aynı zamanda, deneyimli ve oturmuş merkezler daha çok cerrahi girişim yapmakta, tecrübelerini arttırmakta ve operasyon sonrası sonuçlarını iyileştirmektedir. [25] Bu büyüme ve eğilimin tanınması ve beklentisiyle birlikte, Kaliforniya Dana Point teki dördüncü Dünya Pulmoner Hipertansiyon Sempozyumunda, %7 den az hastane içi mortalite oranı hedefine ulaşma, PEA yapılan merkezler için uzlaşma önerisiydi. [1] Bu noktada, Biz bu tedavi hedeflerinin yeniden gözden geçirilmesini ve ek tedavi hedefleri ve beklentilerinin desteklenmesini öneriyoruz. Avrupa KTEPH kaydı, KTEPH alanında ileriye dönük olarak kılavuzluk edecek değerli bilgiler sağladı. [26,47] Bu kayıt, bir Kanada merkezi ve 26 Avrupa merkezinden (17 PEA merkezini içeren) 679 KTEPH tanısı konulan insidental vakaları birleştirdi. KTEPH tedavisinde PEA nın önemini güçlendirdi ve merkez deneyimine dayanan ve yıllık uygulanan PEA vakalarına göre ölçülen cerrahi sonuçları iyileştirdi. PEA sonrası sonuçlarla ilgili bilgiler önemli bir şekilde, tipik hastane içi mortalite ve yakalanan uzun dönem mortalitenin ötesine geçti. Üç yılda gözlemlenen sağkalımdaki farklılık opere olan KTEPH için %89 ve opere olmayan grupta %70 idi (p<0.0001). [64] Benzer bir şekilde, PEA sonrası uygun sağkalım oranları Archibald ve arkadaşları tarafından bildirildi [65] ve bu sonuçlar cerrahi değerlendirme ve KTEPH lı tüm hastalar için tedavinin önemini yeniden vurgulamıştır. Uzun dönem sağkalımın kritik önemi olmasına rağmen, ek konular olmadan yeterli olmayabilir. Biresyel KTEPH hastaları için, herhangi bir tedavinin etkinliği, yararın devamlılığını ve iyileşmiş yaşam kalitesini göstermelidir. PEA yapılacak hastalar için PAH hedefli tedaviden, oksijen desteği ve akciğer transplantasyonundan kurtulma hastane içi ya da uzun dönem sağkalımın ötesinde tedavi başarısının önemli bir ölçütünü ifade ediyor. İnopere KTEPH vakaları için, hem hastalar hem de tedavi eden klinisyenler, egzersiz kapasitesi, yaşam kalitesi ve sağkalımı uzatacak ve en az yan etkili ve en az tedavi riski olan etkili tedavi alternatifleri istemektedir. Bu sırada, toplam kanıt ve deneyim kesin olarak opere olabilen KTEPH hastalarında PEA yı tedavi seçeneği olarak desteklemektedir. Buna göre, tüm KTEPH hastalarına, KTEPH ekibince operasyon açısından değerlendirme yapılmalı ve opere edilebilir ise PEA yapılmalıdır. Böylece tedavi sonuç konularıyla ilgili öneriler aşağıdaki gibidir: Opere olabilen KTEPH, PEA ile tedavi edilen hastalar, tıbbi tedavi ile tedavi edilen ve inopere kabul edilenlerden daha iyi uzun dönem sağkalım oranına sahiptir. Gelişen PEA merkezleri PEA sonrası erken hemodinamik iyileşmeler ve düşük (<%7) hastane içi mortalite oranlarına ulaşmak için çaba sarfetmelidir. Bununla birlikte, Başarılı PEA tanımının uzun vadeli sonuçları içermesi gerekir. KTEPH merkezleri KTEPH nın anlaşılmasında ve tedavisinde belirsizlikleri giderilmesi ve yeterli uzun vadeli sonuçlarının değerlendirilmesinde mevcut ve gelecekteki ortak çalışmalara katılmaya teşvik edilmektedir. Dr. Kim, Actelion ve Bayer in yürütme kurullarındaki çalışmaları için danışmanlık ücretleri almış, Actelion, Aires, Gilead Sciences, Lung LLC ve United Therapeutics den araştırma desteği verilmiştir. Dr. Delcroix a Actelion, Bayer, GlaxoSmithKline, Novartis, Pfizer ve United Therapeutics, araştırmacı, konuşmacı, danışman veya yürütme kurulu üyesi görevleri için ücret ödenmiş, Actelion, Glaxo-Smith- Kline ve Pfizer den eğitime destek fonu ve araştırma fonları almıştır. Ayrıca, KU Leuven de Pulmoner Hipertansiyon Actelion Kürsüsü (Actelion Chair for Pulmonary Hypertension) ve GlaxoSmithKline pulmoner vasküler patoloji araştırma ve eğitim kürsüsü başkanıdır. Dr. Jenkins, Actelion, Bayer, GlaxoSmith- Kline ve Pfizer yürütme kurulu üyesi olup konferans verdiği ve/veya çalışmaları değerlendirdiği için ücret almıştır. Dr. Channick, Actelion Pharmaceuticals, Ba-

20 20 Türk Kardiyol Dern Arş yer, United Therapeutics ve Gilead dahil olmak üzere pulmoner hipertansiyon tedavileriyle ilgilenen firmalardan araştırma fonları almış ve/veya onlara danışmanlık hizmeti vermiştir. Dr. Jansa, Actelion, Bayer, United Therapeutics, AOP Orphan Pharmaceuticals, Pfizer ve GlaxoSmithKline da araştırmacı, danışman ve konuşmacı, yürütme kurulu üyeliği görevleri karşılığında ücret almıştır. Dr. Lang, Actelion, Bayer, GlaxoSmithKline, Novartis, Pfizer, AOP Orphan Pharmaceuticals ve United Therapeutics den araştırmacı, danışman ve konuşmacı, yürütme kurulu üyeliği görevleri karşılığında ücret almıştır. Ayrıca kendisine Actelion dan eğitim fonları, Actelion, AOP Orphan Pharmaceuticals, Bayer ve United Therapeutics den araştırma fonları sağlanmıştır. Dr. Madani Bayer ve GlaxoSmithKline için danışmanlık yapmış, Bayer için konuşmacı olarak ücret almıştır. Dr. Pengo, Daiichi- Sankyo nun danışma kurulunda olup Bayer AG ve Roche Diagnostics den konferansları için ücret almıştır. Dr. Mayer, Actelion, Bayer, GlaxoSmithKline, Pfizer ve AOP Orphan Pharmaceuticals dan konuşmacı, danışman, yürütme ve değerlendirme üyesi görevleri için ücret almıştır. Diğer yazarların tümü bu makalenin içeriğiyle ilişkili olarak açıklayacakları herhangi bir dış bağlantıları olmadığını bildirmiştir. KAYNAKLAR 1. Keogh AM, Mayer E, Benza RL, et al. Interventional and surgical modalities of treatment in pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2009;54:S Hoeper MM, Barbera JA, Channick RN, et al. Diagnosis, assessment, and treatment of non-pulmonary arterial hypertension pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2009;54:S Galie N, Hoeper MM, Humbert M, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J 2009;30: Jaff MR, McMurtry S, Archer SL, et al. Management of massive and submassive pulmonary embolism, iliofemoral deep vein thrombosis, and chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Circulation 2011;123: Mehta S, Helmersen D, Provencher S, et al. Diagnostic evaluation and management of chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a clinical practice guideline. Can Respir J 2010;17: Wilkens H, Lang I, Behr J, et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH): updated recommendations of the Cologne Consensus Conference Int J Cardiol 2011;154:S Tunariu N, Gibbs SJ, Win Z, et al. Ventilation-perfusion scintigraphy is more sensitive than multidetector CTPA in detecting chronic thromboembolic pulmonary disease as a treatable cause of pulmonary hypertension. J Nucl Med 2007;48: Freeman JM. Don t bury the V/Q scan: it s as good as multidetector CT angiograms with a lot less radiation exposure. J Nucl Med 2007;49: Wartski M, Collignon MA. Incomplete recovery of lung perfusion after 3 months in patients with acute pulmonary embolism treated with antithrombotic agents. J Nucl Med 2000;41: Bergin CJ, Sirlin S, Hauschildt J, et al. Chronic thromboembolism: diagnosis with helical CT and MR imaging with angiographic and surgical correlation. Radiology 1997;204: Perloff JK, Hart EM, Greaves SM, Miner PD, Child JS. Proximal pulmonary arterial and intrapulmonary radiologic features of Eisenmenger syndrome and primary pulmonary hypertension. Am J Cardiol 2003;92: KauczorHU, SchwickertHC,Mayer E, KersjesW,MollR, Schweden F. Pulmonary artery sarcoma mimicking chronic thromboembolic disease: CT andmri findings. Cardiovasc Interv Radiol 1994;17: Sugiura T, Tanabe N, Matsuura Y, et al. Role of 320-slice CT imaging in the diagnostic workup of patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Chest 2013;143: McLaughlin VV, Langer A, Tan M, et al. Contemporary trends in the diagnosis and management of pulmonary arterial hypertension: an initiative to close the care gap. Chest 2013;143: Coulden R. State-of-the-art imaging techniques in chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Proc Am Thorac Soc 2006;3: Ley S, Ley-Zaporozhan J, Pitton MB, et al. Diagnostic performance of state-of-the-art imaging techniques for morphological assessment of vascular abnormalities in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH). Eur Radiol 2012;22: Bailey CL, Channick RN, Auger WR, et al. High probability perfusion lung scans in pulmonary venoocclusive disease. Am J Respir Crit Care Med 2000;162: Hoey ET, Mirsadraee S, Pepke-Zaba J, Jenkins DP, Gopalan D, Screaton NJ. Dual-energy CT angiography for assessment of regional pulmonary perfusion in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension: initial experience. AJR 2011;196: Rajaram S, Swift AJ, Telfer A, et al. 3D contrast-enhanced lung perfusion MRI is an effective screening tool for chronic thromboembolic pulmonary hypertension: results from the ASPIRE Registry.Thorax 2013;68: Reichelt A, Hoeper MM, Galanski M, Keberle M. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension: evaluation with

Pulmoner arter hipertansiyonu: Epidemiyoloji ve kayıtlar

Pulmoner arter hipertansiyonu: Epidemiyoloji ve kayıtlar Türk Kardiyol Dern Arş - Arch Turk Soc Cardiol 2014;42 Suppl 1:67-77 67 Pulmoner arter hipertansiyonu: Epidemiyoloji ve kayıtlar Pulmonary arterial hypertension: epidemiology and registries Dr. Michael

Detaylı

2014 / Supplementum 1

2014 / Supplementum 1 TÜRK KARDİYOLOJİ DERNEĞİ ARŞİVİ ARCHIVES OF THE TURKISH SOCIETY OF CARDIOLOGY İÇİNDEKİLER 2014 / Supplementum 1 CONTENTS Pulmoner hipertansiyon Pulmonary hypertension Pulmoner arter hipertansiyonu: Epidemiyoloji

Detaylı

APAH: konjenital kalp hastalığı. Prof. Dr. Sanem Nalbantgil Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji AD 2015 ADHAD 2. PAH OKULU

APAH: konjenital kalp hastalığı. Prof. Dr. Sanem Nalbantgil Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji AD 2015 ADHAD 2. PAH OKULU APAH: konjenital kalp hastalığı Prof. Dr. Sanem Nalbantgil Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji AD 2015 ADHAD 2. PAH OKULU Klinik Sınıflama 2009 Eisenmenger Sendromu ve sistemik komplikasyonlar European

Detaylı

Tam revaskülarizasyonda CABG standart tedavidir

Tam revaskülarizasyonda CABG standart tedavidir Tam revaskülarizasyonda CABG standart tedavidir Dr. Cem Alhan XVI. Ulusal Kongre, 19-22 Mayıs, Eskişehir Changing patterns of initial treatment selection among medical therapy (MED, yellow line), percutaneous

Detaylı

Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon

Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon Türk Kardiyol Dern Arş - Arch Turk Soc Cardiol 2014;42 Suppl 1:119-129 119 Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon Chronic thromboembolic pulmonary hypertension Dr. Nick H. Kim,* Dr. Marion Delcroix,

Detaylı

Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon

Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon 12 Türk Kardiyol Dern Arş - Arch Turk Soc Cardiol 2014;42 Suppl 1:12-22 Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon Chronic thromboembolic pulmonary hypertension Dr. Nick H. Kim,* Dr. Marion Delcroix,

Detaylı

Atrial Fibrilasyon dan Gerçek Kesitler: WATER (Warfarin in Therapeutic Range) Registry den İlk Sonuçlar

Atrial Fibrilasyon dan Gerçek Kesitler: WATER (Warfarin in Therapeutic Range) Registry den İlk Sonuçlar Atrial Fibrilasyon dan Gerçek Kesitler: WATER (Warfarin in Therapeutic Range) Registry den İlk Sonuçlar 1. Ege Üniversitesi İlaç Geliştirme Ve Farmakokinetik Araştırma-Uygulama Merkezi (ARGEFAR) 2. Central

Detaylı

Doğumsal kalp hastalığı ve PAH. Dr. Gülten TAÇOY Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı

Doğumsal kalp hastalığı ve PAH. Dr. Gülten TAÇOY Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı Doğumsal kalp hastalığı ve PAH Dr. Gülten TAÇOY Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı 39 y kadın hasta Nefes darlığı, morarma ile başvurdu. 22 y iken (17 sene önce 1998) gebeliğin 3.

Detaylı

Bugün Neredeyiz? Dr. Yunus Erdem Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Ünitesi

Bugün Neredeyiz? Dr. Yunus Erdem Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Ünitesi Hipertansiyon Tedavisi: Bugün Neredeyiz? Dr. Yunus Erdem Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Ünitesi Hipertansiyon Sıklık Yolaçtığı sorunlar Nedenler Kan basıncı hedefleri Tedavi Dünyada Mortalite

Detaylı

JNC 8 göre Hipertansif Hastanın Tedavide Kan Basıncı Hedefi Ne Olmalı

JNC 8 göre Hipertansif Hastanın Tedavide Kan Basıncı Hedefi Ne Olmalı JNC 8 göre Hipertansif Hastanın Tedavide Kan Basıncı Hedefi Ne Olmalı Prof. Dr. Bülent ALTUN Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Nefroloji Bilim Dalı Dünyada Hipertansiyon

Detaylı

Diyaliz tedavisinde ilk seçenek: Periton diyalizi. Neslihan SEYREK, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji BD

Diyaliz tedavisinde ilk seçenek: Periton diyalizi. Neslihan SEYREK, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji BD Diyaliz tedavisinde ilk seçenek: Periton diyalizi Neslihan SEYREK, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji BD KBY PREVALANSI Dünyada SDBY Prevalans ve Prevalans İnsidansı İnsidans USRDS 2009 Önümüzdeki

Detaylı

Pulmoner hipertansiyonda tedavi hedefleri

Pulmoner hipertansiyonda tedavi hedefleri Türk Kardiyol Dern Arş - Arch Turk Soc Cardiol 2014;42 Suppl 1:95-105 95 Pulmoner hipertansiyonda tedavi hedefleri Treatment goals of pulmonary hypertension Dr. Vallerie V. McLaughlin,* Dr. Sean Patrick

Detaylı

Ameliyat Riskinin Değerlendirilmesinde Akciğer Kapasitesi Akif Turna

Ameliyat Riskinin Değerlendirilmesinde Akciğer Kapasitesi Akif Turna Ameliyat Riskinin Değerlendirilmesinde Akciğer Kapasitesi Akif Turna Ameliyatın Riski Ameliyatın Riski Major akciğer ameliyatı yapılacak hastalarda risk birden fazla faktöre bağlıdır. Ameliyatın Riski

Detaylı

Pulmoner Hipertansiyon Tarihçe Tanı ve Sınıflama. Dr.Özlem Özdemir Kumbasar

Pulmoner Hipertansiyon Tarihçe Tanı ve Sınıflama. Dr.Özlem Özdemir Kumbasar Pulmoner Hipertansiyon Tarihçe Tanı ve Sınıflama Dr.Özlem Özdemir Kumbasar Tarihçe Pulmoner hipertansiyonla ilgili ilk tanımlamalar 19. yüzyılın son çeyreğinde yapılmış Kronik akciğer hastalıklarında pulmoner

Detaylı

Laboratuvar Tıbbında İzlenebilirlik

Laboratuvar Tıbbında İzlenebilirlik Laboratuvar Tıbbında İzlenebilirlik Medikal Metroloji Çalıştayı TÜBİTAK-UME, İstanbul Dr. Diler Aslan Pamukkale Üniversitesi 13 Şubat 2013, İstanbul İçerik Adlandırma,Tanım, kavram, sektör, segment: Tıbbi

Detaylı

DENEYSEL ARAŞTIRMALAR MÜDAHALE ARAŞTIRMALARI Dr. Meltem Şengelen HÜTF Halk Sağlığı AD 12 Şubat 2015 Epidemiyoloji Sağlıkla ilgili tüm sorunların ve hastalıkların kişi-yerzaman özelliklerine göre tanımlanması,

Detaylı

Prof. Dr. Ahmet Oğul ARAMAN İstanbul Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Dekanı

Prof. Dr. Ahmet Oğul ARAMAN İstanbul Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Dekanı Prof. Dr. Ahmet Oğul ARAMAN İstanbul Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Dekanı 2 3 4 ALMANYA AVUSTURYA BELÇİKA BULGARİSTAN ÇEK CUMHURİYETİ DANİMARKA ESTONYA FİNLANDİYA FRANSA HIRVATİSTAN HOLLANDA İNGİLTERE

Detaylı

(*) Dr. Çağatay Kundak DÜZEN LABORATUVARLAR GRUBU 16 Ekim 2009, Ankara

(*) Dr. Çağatay Kundak DÜZEN LABORATUVARLAR GRUBU 16 Ekim 2009, Ankara (*) Dr. Çağatay Kundak DÜZEN LABORATUVARLAR GRUBU 16 Ekim 2009, Ankara Referans Aralığı Kavramı Eş anlamlılar Referans değerler = Reference Values Normal değerler = Normal Values Beklenen değerler = Expected

Detaylı

Pulmoner hipertansiyon tanı ve tanımlar

Pulmoner hipertansiyon tanı ve tanımlar Türk Kardiyol Dern Arş - Arch Turk Soc Cardiol 2014;42 Suppl 1:55-66 55 Pulmoner hipertansiyon tanı ve tanımlar Definitions and diagnosis of pulmonary hypertension Dr. Marius M. Hoeper,* Dr. Harm Jan Bogaard,

Detaylı

PULMONER EMBOLİ TANISINDA

PULMONER EMBOLİ TANISINDA PULMONER EMBOLİ TANISINDA KARDİYAK BELİRTE AKDENİZ ÜNİVERSİTES TESİ TIP FAKÜLTES LTESİ ACİL L TIP ANABİLİM M DALI Dr. İlker GÜNDG NDÜZ 12-01 01-2010 ÖZET PE tanısı koymak veya onaylamak; Kısa vadeli prognoz

Detaylı

ÖZGEÇMİŞ. ...(Pejman Golabi)...Göğüs Hastalıkları Uzmanı. : Acıbadem Maslak hastanesi, Büyükdere Caddesi No:40 Maslak Sarıyer İstanbul

ÖZGEÇMİŞ. ...(Pejman Golabi)...Göğüs Hastalıkları Uzmanı. : Acıbadem Maslak hastanesi, Büyükdere Caddesi No:40 Maslak Sarıyer İstanbul ÖZGEÇMİŞ...(Pejman Golabi)......Göğüs Hastalıkları Uzmanı Doğum Tarihi : 05.05.1974 Doğum Yeri İş Adresi : Tahran-İran : Acıbadem Maslak hastanesi, Büyükdere Caddesi No:40 Maslak Sarıyer İstanbul Telefon:

Detaylı

Akut Resusitasyon Araştırmalarında Bilgilendirilmiş Onam Alma - Uluslararası Durum Belirleme Anketi -

Akut Resusitasyon Araştırmalarında Bilgilendirilmiş Onam Alma - Uluslararası Durum Belirleme Anketi - Bu anket çalışması, bir uluslararası araştırma ekibi tarafından bilgilendirilmiş onam alınamayacak kişilerde akut resusitasyon çalışmalarındaki uluslararası kabul edilebilirlik ve düzenleyici durumu tespit

Detaylı

(İnt. Dr. Doğukan Danışman)

(İnt. Dr. Doğukan Danışman) (İnt. Dr. Doğukan Danışman) *Amaç: Sigara ve pankreas kanseri arasında doz-yanıt ilişkisini değerlendirmek ve geçici değişkenlerin etkilerini incelemektir. *Yöntem: * 6507 pankreas olgusu ve 12 890 kontrol

Detaylı

Hipertansiyon Tedavisinde Kan Basıncı Ölçümü: Evde mi? Ofiste mi? Ambulatuar mı?

Hipertansiyon Tedavisinde Kan Basıncı Ölçümü: Evde mi? Ofiste mi? Ambulatuar mı? Hipertansiyon Tedavisinde Kan Basıncı Ölçümü: Evde mi? Ofiste mi? Ambulatuar mı? Dr. Hasan Micozkadıoğlu Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı Logan et al. J Hypertens 2008;26:446-452

Detaylı

Taraf tutma (Bias) önlenmiş

Taraf tutma (Bias) önlenmiş Hamdi Akan Ankara Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı hamdiakan@gmail.com 23 Ocak 2015 Toplumu iyi temsil ediyor = Hasta sayısı Doğru tasarım ve metodoloji Taraf tutma (Bias) önlenmiş Sağlam istatistik

Detaylı

SÜT ÇOCUKLARINDA UZUN SÜRELİ PERİTON DİYALİZİNİN SONUÇLARI

SÜT ÇOCUKLARINDA UZUN SÜRELİ PERİTON DİYALİZİNİN SONUÇLARI SÜT ÇOCUKLARINDA UZUN SÜRELİ PERİTON DİYALİZİNİN SONUÇLARI Gülseren PEHLİVAN, Nur CANPOLAT, Şennur ERKUT, Ayşe KESER, Salim ÇALIŞKAN, Lale SEVER İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı

Detaylı

Ani Kardiyak Ölüm: Önleyebilir miyiz? Doç. Dr. Yakup Ekmekçi Özel Ankara Güven Hastanesi

Ani Kardiyak Ölüm: Önleyebilir miyiz? Doç. Dr. Yakup Ekmekçi Özel Ankara Güven Hastanesi Ani Kardiyak Ölüm: Önleyebilir miyiz? Doç. Dr. Yakup Ekmekçi Özel Ankara Güven Hastanesi DİYALİZ-MORTALİTE 200 ölüm/1000 hasta-yıl. USRDS-2011 En önemli ölüm nedeni kardiyak hastalıklardır. USRDS -2011:

Detaylı

ÖZGEÇMİŞ. Yabancı Dil: İngilizce. Uluslararası dergilerde yayınlanan makaleler

ÖZGEÇMİŞ. Yabancı Dil: İngilizce. Uluslararası dergilerde yayınlanan makaleler ÖZGEÇMİŞ Adı : Derya Soyadı: : Özcanlı Atik Doğum Yeri : ADANA-Kozan Doğum Tarihi : 01.03.1981 Medeni Hali : Evli Tel: 0534 970 1568 E-posta: deryaatik@osmaniye.edu.tr EĞİTİM DURUMU: Mezun Olduğu Üniversite:

Detaylı

Best Practice Nedir? Hasta odaklı yaklaşımı ile bilimsel güvenilirlikle sonuçlar sunan yeni bir bakış açısı

Best Practice Nedir? Hasta odaklı yaklaşımı ile bilimsel güvenilirlikle sonuçlar sunan yeni bir bakış açısı HOŞGELDİNİZ Best Practice Nedir? Sağlık sektörü kullanıcılarının tanı /teşhis ve tedavi süreçlerinde en iyi klinik kararı verebilmelerine yardımcı olan ve güncel bilgi ihtiyaçlarını karşılamayı hedefleyen,

Detaylı

Dünyada ve Türkiye de Kronik Hastalıklar. Prof. Dr. H. Erdal Akalın, FACP, FRCP, FIDSA Hacettepe Üniversitesi emekli Öğretim Üyesi

Dünyada ve Türkiye de Kronik Hastalıklar. Prof. Dr. H. Erdal Akalın, FACP, FRCP, FIDSA Hacettepe Üniversitesi emekli Öğretim Üyesi Dünyada ve Türkiye de Kronik Hastalıklar Prof. Dr. H. Erdal Akalın, FACP, FRCP, FIDSA Hacettepe Üniversitesi emekli Öğretim Üyesi Dünya Sorunu Dünya Sağlık Örgütü (WHO) raporlarına göre kronik hastalıklar

Detaylı

Olgu-kontrol araştırmalarının analizi ve değerlendirilmesi. Raika Durusoy

Olgu-kontrol araştırmalarının analizi ve değerlendirilmesi. Raika Durusoy Olgu-kontrol araştırmalarının analizi ve değerlendirilmesi Raika Durusoy 1 Olgu-kontrol araştırmaları Belli bir hastalığı olan ( olgu ) ve olmayan ( kontrol ) bireyler belirlenir Her iki grubun bir etkene

Detaylı

Prof. Dr. Azem AKILLI EÜTF Kardiyoloji İzmir

Prof. Dr. Azem AKILLI EÜTF Kardiyoloji İzmir Kalp yetersizliğine ine sahip yaşlılarda larda Nebivolol ü ün KARDİYAK SONUÇLARA (outcomes)) ve rehospitalizasyon üzerindeki etkileri Prof. Dr. Azem AKILLI EÜTF Kardiyoloji İzmir Hipertansiyonla Mücadele

Detaylı

Sağlık Kuruluşlarında Maliyet Yönetimi ve Güncel

Sağlık Kuruluşlarında Maliyet Yönetimi ve Güncel Sağlık Kuruluşlarında Maliyet Yönetimi ve Güncel Uygulamalar YRD. DOÇ. DR. EMRE ATILGAN TRAKYA ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK YÖNETİMİ BÖLÜMÜ Sağlık Kurumlarında Maliyet Yönetimi ve Güncel Uygulamalar Sunum Planı:

Detaylı

TEMEL ARAŞTIRMA TEKNİKLERİ Prof. Dr. Gül Ergör

TEMEL ARAŞTIRMA TEKNİKLERİ Prof. Dr. Gül Ergör TEMEL ARAŞTIRMA TEKNİKLERİ Prof. Dr. Gül Ergör Tıpta araştırmalar günümüzde giderek artan bir hızla gerçekleştirilmektedir. Araştırmalar eğitimin de ayrılmaz bir parçasıdır. Bir hekimin eğitimi ve akademik

Detaylı

PERİTON DİYALİZİ HASTALARINDA AKIM ARACILI DİLATASYON VE ASİMETRİK DİMETİLARGİNİN MORTALİTEYİ BELİRLEMEZ

PERİTON DİYALİZİ HASTALARINDA AKIM ARACILI DİLATASYON VE ASİMETRİK DİMETİLARGİNİN MORTALİTEYİ BELİRLEMEZ PERİTON DİYALİZİ HASTALARINDA AKIM ARACILI DİLATASYON VE ASİMETRİK DİMETİLARGİNİN MORTALİTEYİ BELİRLEMEZ Sami Uzun 1, Serhat Karadag 1, Meltem Gursu 1, Metin Yegen 2, İdris Kurtulus 3, Zeki Aydin 4, Ahmet

Detaylı

Sağlık Bakımıyla İlişkili İnfeksiyonların Epidemiyolojisinde Temel Tanımlar

Sağlık Bakımıyla İlişkili İnfeksiyonların Epidemiyolojisinde Temel Tanımlar Sağlık Bakımıyla İlişkili İnfeksiyonların Epidemiyolojisinde Temel Tanımlar Dr. Alpay AZAP Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikr. AD. Epidemiyoloji Nedir? Sağlıkla ilgili

Detaylı

HIV/AIDS epidemisinde neler değişti?

HIV/AIDS epidemisinde neler değişti? HIV/AIDS epidemisinde neler değişti? Dr. Gülşen Mermut Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji ABD EKMUD İzmir Toplantıları - 29.12.2015 Sunum Planı Dünya epidemiyolojisi

Detaylı

4. Öğrenim Durumu: Derece Bölüm/Program Üniversite Yıl. Üniversitesi Psikiyatri Hemşireliği Anabilim

4. Öğrenim Durumu: Derece Bölüm/Program Üniversite Yıl. Üniversitesi Psikiyatri Hemşireliği Anabilim ÖZGEÇMİŞ 1. Adı Soyadı : Gül (Oban) Dikeç 2. Doğum Tarihi : 08.02.1986 3. Akademik Unvanı : Yardımcı Doçent Doktor 4. Öğrenim Durumu: Derece Bölüm/Program Üniversite Yıl Hemşirelik Yüksek Okulu Koç Üniversitesi

Detaylı

TFD Nörolojik Fizyoterapi Grubu Bülteni Cilt/Vol.:1 Sayı/Issue:6 Aralık/December2015 www.norofzt.org

TFD Nörolojik Fizyoterapi Grubu Bülteni Cilt/Vol.:1 Sayı/Issue:6 Aralık/December2015 www.norofzt.org TFD Nörolojik Fizyoterapi Grubu Bülteni Cilt/Vol.:1 Sayı/Issue:6 Aralık/December2015 www.norofzt.org 31. Avrupa Multipl Sklerozda Tedavi ve Araştırma Komitesi Kongresi İzlenimleri Prof.Dr. Arzu Razak Özdinçler,

Detaylı

COCHRANE LİBRARY. http://brainshark.com/wiley/cochranetr COCHRANE KİTAPLIĞI NEDİR?

COCHRANE LİBRARY. http://brainshark.com/wiley/cochranetr COCHRANE KİTAPLIĞI NEDİR? COCHRANE LİBRARY Klinik incelemelerin tam metinlerinin yer aldığı; The Cochrane Database of Systematic Reviews (Cochrane Reviews), Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE), The Cochrane Central

Detaylı

ETİK KURUL BAŞVURU DOSYASI

ETİK KURUL BAŞVURU DOSYASI ETİK KURUL BAŞVURU DOSYASI Ülkemizde Hematolojik Kanserlerin Yükü, Coğrafi Dağılımı, Demografik Karakteristiği, İmmünohistokimyasal Özellikleri ve Klinik Davranışı Epidemiyolog Danışman Doç. Dr. Mutlu

Detaylı

TÜBERKÜLOZUN MOLEKÜLER TANISINDA GÜNCEL DURUM

TÜBERKÜLOZUN MOLEKÜLER TANISINDA GÜNCEL DURUM TÜBERKÜLOZUN MOLEKÜLER TANISINDA GÜNCEL DURUM Doç. Dr. Alpaslan Alp Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Dünya Sağlık Örgütü 2009 Yılı Raporu Aktif tüberkülozlu hasta

Detaylı

Üniversite Hastanelerinde Yönetişim. Prof. Dr. Haydar Sur İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi

Üniversite Hastanelerinde Yönetişim. Prof. Dr. Haydar Sur İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Üniversite Hastanelerinde Yönetişim Prof. Dr. Haydar Sur İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Yeni kavram ve yaklaģımlar her yanı sardı İletişim Standart koyma Hesap verebilirlik Haydar Sur

Detaylı

KANITA DAYALI LABORATUVAR TIBBI İLE İLİŞKİLİ HESAPLAMALAR. Doç.Dr. Mustafa ALTINIŞIK ADÜTF Biyokimya AD 2005

KANITA DAYALI LABORATUVAR TIBBI İLE İLİŞKİLİ HESAPLAMALAR. Doç.Dr. Mustafa ALTINIŞIK ADÜTF Biyokimya AD 2005 KANITA DAYALI LABORATUVAR TIBBI İLE İLİŞKİLİ HESAPLAMALAR Doç.Dr. Mustafa ALTINIŞIK ADÜTF Biyokimya AD 2005 1 Kanıta dayalı tıp Kanıta dayalı tıp, hekimlerin günlük kararlarını, mevcut en iyi kanıtın ışığında,

Detaylı

Hastane İnfeksiyonlarının İzlemi ve Değerlendirilmesi

Hastane İnfeksiyonlarının İzlemi ve Değerlendirilmesi Hastane İnfeksiyonlarının İzlemi ve Değerlendirilmesi Prof. Dr. Hakan Leblebicioğlu Sürveyans; bir toplulukta sürekli, sistematik ve aktif olarak bir hastalıkla ve bu hastalığın oluşma riskini artıran

Detaylı

Hemodiyaliz mi? Dr. Mehmet Özkahya Ege Üniversitesi Nefroloji B.D

Hemodiyaliz mi? Dr. Mehmet Özkahya Ege Üniversitesi Nefroloji B.D Hemodiyaliz mi? Dr. Mehmet Özkahya Ege Üniversitesi Nefroloji B.D Dünyada yaşanan nedir? ABD de hastaların % 6 sı PD Dünyada hastaların % 11 i PD Dünyada yüksek PD oranları gelişmekte olan ülkelerde United

Detaylı

Yoğun Bakım Ünitesinde Gelişen Kandida Enfeksiyonları ve Mortaliteyi Etkileyen Risk Faktörleri

Yoğun Bakım Ünitesinde Gelişen Kandida Enfeksiyonları ve Mortaliteyi Etkileyen Risk Faktörleri Yoğun Bakım Ünitesinde Gelişen Kandida Enfeksiyonları ve Mortaliteyi Etkileyen Risk Faktörleri Emel AZAK, Esra Ulukaya, Ayşe WILLKE Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik

Detaylı

NADİR HASTALIKLAR VE ORPHANET-TÜRKİYE. 2007- sonrası. Prof.Dr. Uğur Özbek Orphanet-Türkiye Koordinatörü İstanbul Üniversitesi, DETAE

NADİR HASTALIKLAR VE ORPHANET-TÜRKİYE. 2007- sonrası. Prof.Dr. Uğur Özbek Orphanet-Türkiye Koordinatörü İstanbul Üniversitesi, DETAE NADİR HASTALIKLAR VE ORPHANET-TÜRKİYE 2007- sonrası Prof.Dr. Uğur Özbek Orphanet-Türkiye Koordinatörü İstanbul Üniversitesi, DETAE Nadir hastalık ve yetim ilaç tanımı Ülkemizdeki durum Nadir hastalıkların

Detaylı

İnvaziv Aspergilloz da Tedavi Yaklaşımları

İnvaziv Aspergilloz da Tedavi Yaklaşımları İnvaziv Aspergilloz da Tedavi Yaklaşımları Dr. Murat Akova Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, İnfeksiyon Hastalıkları Ünitesi, Ankara 1 2 3 İnvaziv aspergillozda mortalite

Detaylı

KLİNİK ARAŞTIRMALAR YÖNETMELİĞİNE TABİ OLMAYAN ARAŞTIRMALARDA ETİK YAKLAŞIM (KAPSAM DIŞI ARAŞTIRMALAR)

KLİNİK ARAŞTIRMALAR YÖNETMELİĞİNE TABİ OLMAYAN ARAŞTIRMALARDA ETİK YAKLAŞIM (KAPSAM DIŞI ARAŞTIRMALAR) KLİNİK ARAŞTIRMALAR YÖNETMELİĞİNE TABİ OLMAYAN ARAŞTIRMALARDA ETİK YAKLAŞIM (KAPSAM DIŞI ARAŞTIRMALAR) PROF.DR. ÜNAL KUZGUN İ.Ü.İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ KLİNİK ARAŞTIRMALAR ETİK KURUL ÜYESİ ŞİŞLİ ETFAL EAH

Detaylı

Over Kanseri Taraması ve İngiliz Grubu Over Kanseri Tarama Çalışması

Over Kanseri Taraması ve İngiliz Grubu Over Kanseri Tarama Çalışması Over Kanseri Taraması ve İngiliz Grubu Over Kanseri Tarama Çalışması Ovarian cancer screening and mortality in the UK Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening (UKCTOCS): a randomised controlled

Detaylı

Kalp Cerrahisinde Postoperatif Değerlendirme Risk Tayini Skorlama Sistemleri. Dr. Bilge ÇELEBĠOĞLU

Kalp Cerrahisinde Postoperatif Değerlendirme Risk Tayini Skorlama Sistemleri. Dr. Bilge ÇELEBĠOĞLU Kalp Cerrahisinde Postoperatif Değerlendirme Risk Tayini Skorlama Sistemleri Dr. Bilge ÇELEBĠOĞLU Skorlama sistemleri Hasta tanımlanması Mortalite ve Morbidite hızı Prognoz tahmini Hasta seçimi Karşılaştırılabilir

Detaylı

DAMAR HASTALIKLARINDA GÜNCEL YAKLAŞIMLAR

DAMAR HASTALIKLARINDA GÜNCEL YAKLAŞIMLAR T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI D.P.Ü. KÜTAHYA EVLİYA ÇELEBİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ DAMAR HASTALIKLARINDA GÜNCEL YAKLAŞIMLAR PROF. DR. AHMET HAKAN VURAL OP. DR. GÜLEN SEZER ALPTEKİN ERKUL OP. DR. SİNAN ERKUL

Detaylı

ClinicalTrials.gov. Klinik Çalışma Kayıtları Sitelerinin ve. Türkiye Verilerinin Değerlendirmesi. Berk Özdemir, Tuğba Eren Omega Araştırma

ClinicalTrials.gov. Klinik Çalışma Kayıtları Sitelerinin ve. Türkiye Verilerinin Değerlendirmesi. Berk Özdemir, Tuğba Eren Omega Araştırma Klinik Çalışma Kayıtları Sitelerinin ve ClinicalTrials.gov Türkiye Verilerinin Değerlendirmesi Berk Özdemir, Tuğba Eren Omega Araştırma Yıl 212 Sayı 26 13 Berk Özdemir, Tuğba Eren Abstract It is very important

Detaylı

Beslenme desteğinde hangi içerik kime, ne zaman, hangi yolla uygulansın?

Beslenme desteğinde hangi içerik kime, ne zaman, hangi yolla uygulansın? Beslenme desteğinde hangi içerik kime, ne zaman, hangi yolla uygulansın? Dr. Beste Atasoy Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı & Sağlık Bakanlığı-Marmara Üniversitesi Pendik

Detaylı

Medikal Araştırma Tasarımları. Doç. Dr. Oktay ÖZDEMİR Yorum Danışmanlık Ltd

Medikal Araştırma Tasarımları. Doç. Dr. Oktay ÖZDEMİR Yorum Danışmanlık Ltd Medikal Araştırma Tasarımları Doç. Dr. Oktay ÖZDEMİR Yorum Danışmanlık Ltd 1 Tıpta Araştırma Düzenleri Gözlemsel Çalışmalar Tanımlayıcı çalışmalar Retrospektif (Vaka-kontrol) araştırmalar Kesitsel araştırmalar

Detaylı

Ödeme Kuruluşları Açısından TİG (DRG) ve Önemi

Ödeme Kuruluşları Açısından TİG (DRG) ve Önemi Ödeme Kuruluşları Açısından TİG (DRG) ve Önemi 1 Mayıs 2010, Antalya Dr. Murat BALANLI SGK Yönetim Kurulu Üyesi 1 Ödeme Modelleri 5510 sayılı Kanunun yürürlüğe girmesiyle ülke nüfusu (yeşil kartlılar dışında)

Detaylı

Santral Sinir Sistemi Rabdoid Teratoid Tümörü Radyoterapisi. Dr. Ayşe Hiçsönmez AÜTF Radyasyon Onkolojisi Nisan 2013

Santral Sinir Sistemi Rabdoid Teratoid Tümörü Radyoterapisi. Dr. Ayşe Hiçsönmez AÜTF Radyasyon Onkolojisi Nisan 2013 Santral Sinir Sistemi Rabdoid Teratoid Tümörü Radyoterapisi Dr. Ayşe Hiçsönmez AÜTF Radyasyon Onkolojisi Nisan 2013 RT nin yeri varmı? RT endike ise doz ve volüm? Hangi teknik? Kurtarma tedavisinde RT?

Detaylı

İlaçla-İlgili Sorunlar için Sınıflandırma

İlaçla-İlgili Sorunlar için Sınıflandırma İlaçla-İlgili Sorunlar için Sınıflandırma (14.01.2010 da revize edilmiştir) 2003-2010 Pharmaceutical Care Network Europe Foundation Vakıf, sınıflandırmanın kullanım ve validasyon sonuçları konusunda bilgilendirildiği

Detaylı

KORONER ARTER HASTALIĞINDA BETA BLOKERLER GÖZDEN DÜŞÜYOR MU?

KORONER ARTER HASTALIĞINDA BETA BLOKERLER GÖZDEN DÜŞÜYOR MU? KORONER ARTER HASTALIĞINDA BETA BLOKERLER GÖZDEN DÜŞÜYOR MU? TABİ Kİ HAYIR, HER HASTAYA VERMELİYİZ DR. SABRİ DEMİ RCAN Beta Blokerler Adrenerjik reseptörler katekolaminler tarafından stimüle edilen G-protein

Detaylı

STANDARDİZASYON KURUMLARI VE TÜRKİYE

STANDARDİZASYON KURUMLARI VE TÜRKİYE STANDARDİZASYON KURUMLARI VE TÜRKİYE (yalnızca CLSI mı?) Dr.ELViN DiNÇ OKMEYDANI E.A.H ENFEKSİYON HASTALIKLARI VE KLİNİK MİKROBİYOLOJİ KLİNİĞİ Antibiyotik tedavisi gerektiren bir enfeksiyonda rolü olan

Detaylı

Hekim-İlaç Firması İlişkilerinin Rasyonel Farmakoterapiye Etkisi (Yrd.Doç.Dr. Hasan AKKOÇ)

Hekim-İlaç Firması İlişkilerinin Rasyonel Farmakoterapiye Etkisi (Yrd.Doç.Dr. Hasan AKKOÇ) Hekim-İlaç Firması İlişkilerinin Rasyonel Farmakoterapiye Etkisi (Yrd.Doç.Dr. Hasan AKKOÇ) İlaç Sanayi İngiltere de sağlık sisteminin olağan uygulamaları içerisine kendini vazgeçilemez şekilde yerleştirmiştir.

Detaylı

FEN TEDAVİSİNDE GENEL ANTİBİYOTERAPİ EĞİLİMİ

FEN TEDAVİSİNDE GENEL ANTİBİYOTERAPİ EĞİLİMİ FEN TEDAVİSİNDE GENEL ANTİBİYOTERAPİ EĞİLİMİ Prof. Dr. Esin ŞENOL Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD Fen Antibiyotik Kullanımında Yeni Karşılaşılan Problemler

Detaylı

Pulmoner arteriyel hipertansiyonda endotelin reseptör antagonistleri

Pulmoner arteriyel hipertansiyonda endotelin reseptör antagonistleri 9 Pulmoner arteriyel hipertansiyonda endotelin reseptör antagonistleri Endothelin receptor antagonists in pulmonary arterial hypertension Hacer Ceren Tokgöz, Mehmet Mustafa Can, Cihangir Kaymaz Kartal

Detaylı

Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Farmakovijilans İrtibat Noktası Deneyimleri

Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Farmakovijilans İrtibat Noktası Deneyimleri Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Farmakovijilans İrtibat Noktası Deneyimleri Prof. Dr. Öner Süzer Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Farmakoloji ve Klinik Farmakoloji Anabilim Dalı www.onersuzer.com www.farmakovijilans.net

Detaylı

Akut Apandisit Tanısal Yaklaşımlar

Akut Apandisit Tanısal Yaklaşımlar Apandisit; Akut Apandisit Tanısal Yaklaşımlar Dr. Selcan ENVER DİNÇ ACİL TIP ABD. 09.03.2010 Acil servise başvuran karın ağrılı hastalarda en sık konulan tanılardan bir tanesidir. Apandektomi dünya genelinde

Detaylı

Derleme Review. Dr. Zeynep Pınar ÖNEN

Derleme Review. Dr. Zeynep Pınar ÖNEN 374 Derleme Review İnterstisyel Akciğer Hastalığında Pulmoner Hipertansiyon Sıklığı Nedir? Tedavisi nasıl düzenlenmelidir? Pulmoner Hipertansiyon Varlığı Prognozu Etkiler Mi? What Is the Incidence of Pulmonary

Detaylı

ERKEN EVRE SEMİNOM OLGUSU

ERKEN EVRE SEMİNOM OLGUSU ERKEN EVRE SEMİNOM OLGUSU Dr. Mustafa ERMAN Hacettepe Kanser Enstitüsü İzmir, Kasım 2014 36 y, E Aralık 2009 da sol orşiektomi Markerlar ve CT normal Patoloji: Klasik seminom, tm 2,5 cm. Tm testis içine

Detaylı

DÜNYA BÖBREK GÜNÜ ETKİNLİĞİ ANALİZİ

DÜNYA BÖBREK GÜNÜ ETKİNLİĞİ ANALİZİ DÜNYA BÖBREK GÜNÜ ETKİNLİĞİ ANALİZİ Elif Bülbül 1,Canan SAYAN 2,Muhammet YETGİN 2,Cemile KESGİN TOKA 3,Reha ERKOÇ 4,Barış DÖNER 4,Rümeyza KAZANCIOĞLU 4 1 Bezmialem Vakıf Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi

Detaylı

CV - AKADEMİK PERSONEL

CV - AKADEMİK PERSONEL FOTOĞRAF: 1. ADI: BANU 2. SOYADI: TUNCAY 3. DOĞUM YERİ: Kütahya 4. DOĞUM TARİHİ (GG.AA.YYYY): 21.01.1972 5. İLETİŞİM BİLGİLERİ: 5.1. BÖLÜM: Eczacılık Fakültesi, Farmasötik Teknoloji Anabilim Dalı 5.2.

Detaylı

Böbrek kistleri olan hastaya yaklaşım

Böbrek kistleri olan hastaya yaklaşım Böbrek kistleri olan hastaya yaklaşım Dr. Ayşegül Örs Zümrütdal Başkent Üniversitesi-Nefroloji Bilim Dalı 20/05/2011-ANTALYA Böbrek kistleri Genetik ya da genetik olmayan nedenlere bağlı olarak, Değişik

Detaylı

Dr.Bahar Müezzinoğlu Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi

Dr.Bahar Müezzinoğlu Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Dr.Bahar Müezzinoğlu Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Gleason Derecelendirme Sistemi 1960 lar Dr Gleason 1920-2008 40 yılda Prostat kanserinde neler değişti? serum PSA (tarama programları) Tümörler lokal

Detaylı

Mustafa Kemal YILDIRIM*, Tülay TUNÇER PEKER*, Dilek KARAASLAN*, Betül MERMİ CEYHAN**, Oktay PEKER***

Mustafa Kemal YILDIRIM*, Tülay TUNÇER PEKER*, Dilek KARAASLAN*, Betül MERMİ CEYHAN**, Oktay PEKER*** Mustafa Kemal YILDIRIM*, Tülay TUNÇER PEKER*, Dilek KARAASLAN*, Betül MERMİ CEYHAN**, Oktay PEKER*** Süleyman Demirel Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji AD*, Biyokimya AD**, Kalp Damar Cerrahi

Detaylı

TABLO-40: TÜRKİYE İLAÇ PAZARININ YILLARA GÖRE DEĞİŞİMİ, (TL/KUTU)*

TABLO-40: TÜRKİYE İLAÇ PAZARININ YILLARA GÖRE DEĞİŞİMİ, (TL/KUTU)* 6 İlaç TABLO-40: TÜRKİYE İLAÇ PAZARININ YILLARA GÖRE DEĞİŞİMİ, (TL/KUTU)* Kaynak: IMS, 2009 * 2009 Yüzdesel büyüme oranı 2009 projeksiyonundan hesaplanmıştır. ** Çizgiler yıllık yüzdesel büyümeyi belirtmektedir.

Detaylı

Diyabetik Ayakta Hiperbarik Oksijen Tedavisi

Diyabetik Ayakta Hiperbarik Oksijen Tedavisi IV. UDAIS 5-7 MAYIS 2016, ISTANBUL Diyabetik Ayakta Hiperbarik Oksijen Tedavisi Güncel kanıtlar MESUT MUTLUOĞLU GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Sualtı Hekimliği Ve Hiperbarik Tıp Servisi Diyabetik Ayakta

Detaylı

Meme koruyucu cerrahi sonrası daima RT gereklidir. Dr. Ferah Yıldız Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi A.D.

Meme koruyucu cerrahi sonrası daima RT gereklidir. Dr. Ferah Yıldız Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi A.D. Meme koruyucu cerrahi sonrası daima RT gereklidir Dr. Ferah Yıldız Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi A.D. Meme kanseri Halsted teorisi, 1907 Lokal hst Bölgesel yayılım Uzak met

Detaylı

REVEAL LINQ LNQ11. Takılabilir Kardiyak İzleme Cihazı MRI prosedürü bilgileri. MRI Teknik El Kitabı

REVEAL LINQ LNQ11. Takılabilir Kardiyak İzleme Cihazı MRI prosedürü bilgileri. MRI Teknik El Kitabı REVEAL LINQ LNQ11 Takılabilir Kardiyak İzleme Cihazı MRI prosedürü bilgileri MRI Teknik El Kitabı 0123 2013 Aşağıdaki liste Medtronic şirketinin Amerika Birleşik Devletleri'nde ve muhtemelen diğer ülkelerdeki

Detaylı

KARŞIYAKA HİPERTANSİYON PREVALANS VE FARKINDALIK (KARHİP) ÇALIŞMASI

KARŞIYAKA HİPERTANSİYON PREVALANS VE FARKINDALIK (KARHİP) ÇALIŞMASI KARŞIYAKA HİPERTANSİYON PREVALANS VE FARKINDALIK (KARHİP) ÇALIŞMASI Hipertansiyon (HT) çağımızın en önemli sağlık sorunu olup mortalite ve morbidite nedenlerinin başında gelmektedir. Türkiye de de tüm

Detaylı

VAKA SUNUMU. Dr. Arif Alper KIRKPANTUR Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Nefroloji Ünitesi

VAKA SUNUMU. Dr. Arif Alper KIRKPANTUR Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Nefroloji Ünitesi VAKA SUNUMU Dr. Arif Alper KIRKPANTUR Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Nefroloji Ünitesi ÖYKÜ 58 yaşında, erkek hasta, emekli memur, Ankara 1989: Tip 2 DM tanısı konularak, oral antidiyabetik

Detaylı

I.GİRİŞ. İSTATİSTİK teriminin Latince Durum anlamına gelen STATUS kelimesinden türediği kabul edilir. İlk uygulamalar

I.GİRİŞ. İSTATİSTİK teriminin Latince Durum anlamına gelen STATUS kelimesinden türediği kabul edilir. İlk uygulamalar BİYOİSTATİSTİK I.GİRİŞ İSTATİSTİK teriminin Latince Durum anlamına gelen STATUS kelimesinden türediği kabul edilir. İlk uygulamalar Vergi ödeyeceklerin belirlenmesi Askere alınacakların saptanması I.GİRİŞ

Detaylı

Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi (CRT)

Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi (CRT) Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi (CRT) Dr. Sabri Demircan Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji ABD September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 1 Kalp Yetersizliğinin Ciddiyeti Ölüm Nedenleri

Detaylı

İLETİŞİM SİSTEMLERİNİN TIBBA KATKISI: BİYOTELEMETRİ VE HAREKETLİ HASTA İZLEME

İLETİŞİM SİSTEMLERİNİN TIBBA KATKISI: BİYOTELEMETRİ VE HAREKETLİ HASTA İZLEME İLETİŞİM SİSTEMLERİNİN TIBBA KATKISI: BİYOTELEMETRİ VE HAREKETLİ HASTA İZLEME Bahattin Karagözoğlu Mühendislik ve Mimarlık Fakültesi Elektrik - Elektronik Mühendisliği Bölümü Konularımız Biyomedikal mühendisliği

Detaylı

Çalışma Dizaynları ve Kullanım Alanları

Çalışma Dizaynları ve Kullanım Alanları TTD Akademik Kurs, 11 Ekim 2015 Çalışma Dizaynları ve Kullanım Alanları Doç.Dr. Özge YILMAZ oyilmaz76@hotmail.com Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Solunum Alerji Bilim Dalı Çalışma Dizaynları:

Detaylı

İnmeli Hastaların Evde Bakımı: Bakım Verenler İçin Rehber

İnmeli Hastaların Evde Bakımı: Bakım Verenler İçin Rehber 128 İnmeli Hastaların Evde Bakımı: Bakım Verenler İçin Rehber Naile Bilgili*, Sebahat Gözüm** Özet Giriş: İnmeli hastaların rehabilitasyonunda evde bakım önemli bir unsur olup, bu hastaların bakımı son

Detaylı

Pulmoner arter hipertansiyonunun güncel klinik sınıflandırılması

Pulmoner arter hipertansiyonunun güncel klinik sınıflandırılması Türk Kardiyol Dern Arş - Arch Turk Soc Cardiol 2014;42 Suppl 1:77-86 77 Pulmoner arter hipertansiyonunun güncel klinik sınıflandırılması Updated clinical classification of pulmonary hypertension Dr. Gerald

Detaylı

Tıbbi Sarf Malzemelerin Sınıflandırılması Medikal Depo Sınıflandırma Çalışmaları Diş Hekimi Suna OK Danışman

Tıbbi Sarf Malzemelerin Sınıflandırılması Medikal Depo Sınıflandırma Çalışmaları Diş Hekimi Suna OK Danışman Tıbbi Sarf Malzemelerin Sınıflandırılması Medikal Depo Sınıflandırma Çalışmaları Diş Hekimi Suna OK Danışman Tıbbi Sarf Malzemeler Tıbbi Sarf Malzemeler Sağlık Bakanlığı onaylı ürün sayısı 2.474.651(optik

Detaylı

Anestezi Esnasında ve Kritik Hastalıklarda Ortaya Çıkan Hipoksinin Tedavisinde Normobarik/Hiperbarik Ek Oksijen Tedavisinin Kullanımı FAYDALIDIR

Anestezi Esnasında ve Kritik Hastalıklarda Ortaya Çıkan Hipoksinin Tedavisinde Normobarik/Hiperbarik Ek Oksijen Tedavisinin Kullanımı FAYDALIDIR Anestezi Esnasında ve Kritik Hastalıklarda Ortaya Çıkan Hipoksinin Tedavisinde Normobarik/Hiperbarik Ek Oksijen Tedavisinin Kullanımı FAYDALIDIR Prof. Dr. A. Necati GÖKMEN DEÜ Tıp Fakültesi Anesteziyoloji

Detaylı

AraĢtırma Konusunun Seçiminde Nelere Dikkat Edilmelidir? Prof. Dr. Levent Altuntop

AraĢtırma Konusunun Seçiminde Nelere Dikkat Edilmelidir? Prof. Dr. Levent Altuntop AraĢtırma Konusunun Seçiminde Nelere Dikkat Edilmelidir? Prof. Dr. Levent Altuntop TIPTA VE DĠġ HEKĠMLĠĞĠNDE UZMANLIK EĞĠTĠMĠ YÖNETMELĠĞĠ MADDE 28 (1) Uzmanlık öğrencilerinin, uzmanlık sınavına girebilmeleri

Detaylı

PULMONER REHABİLİTASYON ÜNİTESİ NASIL YAPILANDIRILMALI

PULMONER REHABİLİTASYON ÜNİTESİ NASIL YAPILANDIRILMALI PULMONER REHABİLİTASYON ÜNİTESİ NASIL YAPILANDIRILMALI Doç. Dr. PINAR ERGÜN Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim Araştırma Hastanesi PULMONER REHABİLİTASYON ve EVDE BAKIM MERKEZİ Pulmoner

Detaylı

Yuanli Liu, Yusuf Çelik, Bayram Şahin Ankara, 23 Eylül 2005

Yuanli Liu, Yusuf Çelik, Bayram Şahin Ankara, 23 Eylül 2005 Türkiye Sağlık Harcamaları: Uygunluk, Verimlilik, Hakkaniyet Yuanli Liu, Yusuf Çelik, Bayram Şahin Ankara, 23 Eylül 2005 Sunum İçeriği Amaç & Yaklaşım Temel Bulgular Politika Önerileri 2 Çalışmanın Cevaplamaya

Detaylı

Su/Sıvı Tüketmeli? Dr. Rengin ELSÜRER AFŞARŞ

Su/Sıvı Tüketmeli? Dr. Rengin ELSÜRER AFŞARŞ Kronik Böbrek Hastası Ne Kadar Su/Sıvı Tüketmeli? Dr. Rengin ELSÜRER AFŞARŞ Hipertansiyon i Diyabet Nefrotoksinler Kilo kontrolü Su/sıvı tüketimi Clin J Am Soc Nephrol. 6: 2558-2560, 2011. Doktorum bana

Detaylı

HEMODİYALİZE GEÇ BAŞLAMAK GEREKLİDİR. Dr. Rümeyza Kazancıoğlu Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

HEMODİYALİZE GEÇ BAŞLAMAK GEREKLİDİR. Dr. Rümeyza Kazancıoğlu Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı HEMODİYALİZE GEÇ BAŞLAMAK GEREKLİDİR Dr. Rümeyza Kazancıoğlu Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı DİYALİZ BAŞLANGICI SDBY hastalarında o Malnütrisyon o Hipervolemi o Kanama o

Detaylı

Tedavi Uyum. Alper Şener Onsekiz Mart Üniversitesi Tıp Fakültesi Çanakkale

Tedavi Uyum. Alper Şener Onsekiz Mart Üniversitesi Tıp Fakültesi Çanakkale Tedavi Uyum Alper Şener Onsekiz Mart Üniversitesi Tıp Fakültesi Çanakkale SGK SUT Güncellemeler ECZANE İlaç temini Sisteme kayıt Reçetenin muadille değişimi HASTA UYUM HEKİM Tedavi kararı Günlük aktivite

Detaylı

I. YARIYIL (ZORUNLU) İLERİ NÖROFİZYOLOJİ (FTR

I. YARIYIL (ZORUNLU) İLERİ NÖROFİZYOLOJİ (FTR T. C. İSTANBUL BİLİM ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON YÜKSEK LİSANS PROGRAMI 2015-2016 EĞİTİM-ÖĞRETİM YILI DERS İÇERİKLERİ I. YARIYIL (ZORUNLU) İLERİ NÖROFİZYOLOJİ

Detaylı

Kronik akciğer hastalığında pulmoner hipertansiyon

Kronik akciğer hastalığında pulmoner hipertansiyon Türk Kardiyol Dern Arş - Arch Turk Soc Cardiol 2014;42 Suppl 1:155-165 155 Kronik akciğer hastalığında pulmoner hipertansiyon Pulmonary hypertension in chronic lung diseases Dr. Werner Seeger,* Dr. Yochai

Detaylı

İNME. Yayın Yönetmeni. TND Beyin Yılı Aktiviteleri Koordinatörü. Prof. Dr. Rana Karabudak

İNME. Yayın Yönetmeni. TND Beyin Yılı Aktiviteleri Koordinatörü. Prof. Dr. Rana Karabudak İNME Yayın Yönetmeni Prof. Dr. Rana Karabudak TND Beyin Yılı Aktiviteleri Koordinatörü Türk Nöroloji Derneği (TND) 2014 Beyin Yılı Aktiviteleri çerçevesinde hazırlanmıştır. Tüm hakları TND ye aittir. Kaynak

Detaylı

YASLANMA ve YASAM KALİTESİ

YASLANMA ve YASAM KALİTESİ YASLANMA ve YASAM KALİTESİ Tufan Çankaya İzmir, 2003 Giriş: Doğal süreç; Doğum, büyüme-gelişme, üreme, ölüm Ölüm, yaşamın hangi döneminde meydana geliyor? Genç ölüm - Geç ölüm Dünya topluluklarına bakıldığında:

Detaylı

BİRİNCİ BASAMAKTA DİYABETİK AYAK İNFEKSİYONLARI EPİDEMİYOLOJİSİ VE ÖNEMİ. Doç. Dr. Serap Çifçili Marmara Üniversitesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı

BİRİNCİ BASAMAKTA DİYABETİK AYAK İNFEKSİYONLARI EPİDEMİYOLOJİSİ VE ÖNEMİ. Doç. Dr. Serap Çifçili Marmara Üniversitesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı BİRİNCİ BASAMAKTA DİYABETİK AYAK İNFEKSİYONLARI EPİDEMİYOLOJİSİ VE ÖNEMİ Doç. Dr. Serap Çifçili Marmara Üniversitesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı BİRİNCİ BASAMAKTA GÜNCEL DURUM > 6330 Aile Sağlığı Merkezi

Detaylı

Konjenital Kalp Cerrahisinde Periferik Venöz Basınç Santral Venöz Basınca Alterna=f Olabilir Mi?

Konjenital Kalp Cerrahisinde Periferik Venöz Basınç Santral Venöz Basınca Alterna=f Olabilir Mi? Konjenital Kalp Cerrahisinde Periferik Venöz Basınç Santral Venöz Basınca Alterna=f Olabilir Mi? Onur IŞIK 1, Cengiz SAHUTOĞLU 2, Zeliha Korkmaz DİŞLİ 3, İsmail AYTAÇ 1, Olcay Murat Dişli 4, Ali KUTSAL

Detaylı