HANGİ ASTIMLIYA HANGİ TEDAVİ?

Transkript

1 HANGİ ASTIMLIYA HANGİ TEDAVİ? Münevver Erdinç Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

2 ASTIM TANIMI Kronik hava yolu inflamasyonu Bronş aşırı duyarlılığı Diffüz reverzibl havayolu obstrüksiyonu

3 Astım Temelinde farklı patofizyolojiler yer alan hastalık çeşitlerinden oluşmuş kompleks bir durum Farklı şiddetler, farklı doğal seyir, eşlik eden hastalıklar ve farklı tedavi yanıtları Değişken ve tekrarlayan semptomlar, havayolu obstrüksiyonu, bronş aşırı duyarlılığı ve altta yatan inflamasyon ile karakterize

4 Patogenez Havayolu aşırı duyarlılığı Genetik Presipite Ediciler Allerjenler,Kimyasallar, Hava kirliliği, Viral enfeksiyonlar 5q, 6p, 11q, 12q, 13q ENFLAMASYON Havaakımı kısıtlılığı Tetikleyiciler Allerjenler, Egzersiz, Soğuk Hava, SO 2 partikülleri SEMPTOMLAR Öksürük, Hırıltı, Nefes Darlığı

5 Normal Bronş Epiteli 5

6 Bronş biyopsisi : Hafif astım

7 Bronş biyopsisi : KOAH 7

8 Bronş biyopsisi : Ağır Astım

9 Astım Tanısı Semptomlar (epizodik/değişken) Öksürük Nefes darlığı Hışıltılı solunum Göğüs tıkanıklığı Astımı düşün Diagnosis and natural history. Thorax 2003; 58 (Suppl I): 1-92

10 Astım Tanısı Semptomlar (epizodik/değişken) Öksürük Nefes darlığı Hışıltılı solunum Göğüs tıkanıklığı Bulgular Normal (sıklıkla) Bilateral ekspiratuvar inspiratuvar ronküsler Wheezing Takipne Astımı düşün Diagnosis and natural history. Thorax 2003; 58 (Suppl I): 1-92

11 Astım Tanısı Semptomlar (epizodik/değişken) Öksürük Nefes darlığı Hışıltılı solunum Göğüs tıkanıklığı Bulgular Normal (sıklıkla) Bilateral ekspiratuvar inspiratuvar ronküsler Wheezing Takipne Astımı düşün Anamnez (en değerli! ) Astım/atopi yönünden öz ve soygeçmiş İlaç kullanımı ile atak öyküsü Bilinen tetikleyiciler var mı? polenler, ev tozu, hayvanlar, egzersiz, viral enfeksiyonlar, kimyasallar, irritanlar Semptomların ve atakların şiddeti nedir? Diagnosis and natural history. Thorax 2003; 58 (Suppl I): 1-92

12 Astım Tanısı Semptomlar (epizodik/değişken) Öksürük Nefes darlığı Hışıltılı solunum Göğüs tıkanıklığı Bulgular Normal (sıklıkla) Bilateral ekspiratuvar inspiratuvar ronküsler Wheezing Takipne Astım tanısı Anamnez (en değerli! ) Astım/atopi yönünden öz ve soygeçmiş İlaç kullanımı ile atak öyküsü Bilinen tetikleyiciler var mı? polenler, ev tozu, hayvanlar, egzersiz, viral enfeksiyonlar, kimyasallar, irritanlar Semptomların ve atakların şiddeti nedir? Objektif ölçümler PEF >%20 ölçülen dönemin yarısından uzun sürede (en az iki hafta) pef 60 L/dk Reverzibilite testinde FEV 1 %15 bazal değere göre (ve 200ml) FEV 1 %12 beklenen değere göre Bronş provakasyon testi PC 20 < 8 mg/ml Diagnosis and natural history. Thorax 2003; 58 (Suppl I):1-92

13 ASTIM TANISI; Radyoloji Genellikle normaldir. İlk tanıda ayırıcı tanı için, İzlemde atak sırasında komplikasyonlar için çekilir

14 Reverzibilite Testi 400 mcg kısa etkili 2 agonist ten sonra FEV 1 > % 12 (beklenen değere göre) FEV 1 > % 15 (başlangıca göre) ve FEV 1 de 200 ml artış Bronkodilatatörlerle 400 ml nin üzerinde artış 2 haftalık 30 mg/gün oral prednizolona 400 ml cevap Seri PEF ölçümlerinde %20 nin üzerinde değişkenlik 14

15

16 Bronş Provakasyon Testi PC mg/ ml Ciddi BHR Sınır değer Astım (Steroid ) KOAH + Diğer nedenler BHR, KOAH olgularının %68 inde + ( K : %85, E : %59 ) 16

17 ASTIM TANISI ANAMNEZ Fizik Muayene Gerekirse; - PA akciğer grafisi - Allerji deri testleri Solunum Fonksiyon Testleri Obstrüksiyon var Normal Reverzibilite Testi (Erken ve Geç) PEF takibi Bronş Provokasyon Testi PEF takibi

18

19 Astım Fenotipleri Klinik ve fizyolojik sınıflama Ağırlığa göre Atağa yatkınlık Fiks obstrüksiyon Tedaviye dirençli Başlangıç yaşına göre Tetikleyicilere göre sınıflama Aspirine bağlı Allerjik astım Mesleksel astım Premenstrüel astım Egzersize bağlı astım Phenotypes! New phenotypes! İnflamasyona göre sınıflama Eozinofilik astım Nötrofilik astım Pauci-granülositik 19

20 Semptomlar Uyumsuz Semptomlar ERKEN SEMPTOMLAR PREDOMINANT Non-eozinofilik Normal BMI Belirgin semptomları Astım Fenotipleri Enflamasyonun ölçümü steroid titrasyonunu sağlar Uyumlu Hastalık Uygunsa semptoma göre tedavi titrasyonu OBEZ KADIN NON EOZİNOFİLİK Artmış semptomları Primer Astım Refrakter Astım Daha az atak için enflamasyonu ölçerek steroid dozunu ayarlamak BENIGN ASTIM Orta yaş Hafif semptomlar Havayolu enflamasyonu yok Hafif havayolu disfonksiyonu Uyumsuz enflamasyon ENFLAMASYON PREDOMINANT Geç başlangıç Büyük çoğunluğu erkek Daha az günlük semptom Eozinofilik Enflamasyon Haldar et al AJRCCM 2008;178:218-24

21 Fiks obstrüksiyon Atağa yatkın Ağır Egzersize bağlı Eozinofilik kortikosteroide yanıt veren Allerjik

22 Allerjik PMA Ağır Mesleksel Aspirin astımı Eozinofilik kortikosteroide yanıt veren Non-allerjik

23 Allerjik bronkopulmoner mikozis (ABPM) Şiddetli geç başlangıçlı hipereozinofilik Astım Alerjik Astım (yetişkin) Aspirin duyarlı Astım Allerjik Astım (yetişkin) Viral tetikleyicilerle oluşan Astım API (+) okul öncesi hışıltı Geç başlangıçlı hipereozinofilik Astım Aspirin duyarlı Astım Premenstruel Astım ABPM Obezitenin neden olduğu havayolu obstruksiyonu Şiddetli steroid bağımlı Astım Şiddetli geç başlangıçlı hipereozinofilik Astım Cross country skiers Astım API (+) okul öncesi hışıltı Elite-athlete Astımın diğer tipleri Alerjik Astım Aspirin duyarlı Astım Aspirin duyarlı Astım Enfeksiyonun tetiklediği Astım Şiddetli geç başlangıçlı hipereozinofilik Astım Non-eozinofilik (nötrofilik) Astım Non-eozinofilik (nötrofilik) Astım Steroid duyarsız eozinofilik Astım Obezite nedenli havayolu obstruksiyonu 23

24 Astım Endotipleri Hastalık Özellikleri Astım endotipi Klinik Biyobelirteçler Akc. fizyolojisi Genetik Histopatoloji Epidemiyoloji Tedavi Mekanizma Önerilen endotip Öykü,FM,Ek hastalık Eozinofili, FeNO, DPT, IgE BHR,FEV 1,Rever sibilite SNPs,yol Doku / AC özellikleri Prevelans, risk faktörleri, doğal seyir Spesifik tedaviye yanıt Spesifik biyolojik yol yada süreç Aspirin Duyarlı Astım Polipozis, daha ciddi astım Genellikle eozinofilik, idrar da LTs artış Aspirin alımına yanıt LT ilişkili gen polimorfiz mi Genellikle eozinofilik, Erişkin başlangıç, şiddetli, kötü progn, prevalans %2-5 Anti LT, 5-LO inh. Muhtemelen eikosonoidler ABPM (Alerjik bronkopulmoner mikozis) Şiddetli, mukus üretimi, erişkin / uzun hastalık süresi Kan eozinofili, IgE ve spesifik IgE yüksek Daha az reversibilite, sabit havayolu obstruks. HLA, KF varyantlar Bronşektazi/ eozinofiller ve PMNs, Uzun süreli, erişkin başlangıç, kötü prognoz GKK,antifun gal, belki Omalizumab Havayolu kolonizasyon Alerjik Astım (erişkin) Allerjen ilişkili belirtiler/ alerjik rinit Pozitif DPT, yüksek IgE, yüksek FeNO Alerjen spesifik bronkospazm T H 2 yolu, SNPs Eozinofiller, Subepitelyal BM kalın Çocukluk çağı başlangıç, egzema öyküsü GKK, OmaÜ lizumab, IL- 4/13 inh. T H 2 baskın API pozitif okul öncesi hışıltılı çocuk >3 epizod/yıl,1 major veya 2 minor özellik Kan eozinofil >%4, aeroallerjen spesifik IgE AC fonksiyon kaybı riski Bilinmiyor Bilinmiyor Anne veya babada astım öyküsü Günlük İKS T H 2 baskın Şiddetli geç başlangıçlı hipereozinofilik Astım Şiddetli alevlenme, geç başlangıçlı hastalık Periferal kan eozinofilisi Bronkodilatatör direnci, steroid duyarlı, AC fonks. düşme Delil yok Kanda ve dokuda eozinofiller Şiddetli astımın yaklaşık %20 si GKK, anti-il- 5, genellikle oral steroid dirençli Non-atopik, aksi bilinmyor Cross-country kayakçılarının Astımı Hafif/orta şiddetli, egz. ilişkili Sx, sık ASYE FeNO normal, normal kan eozinofil sayımı,idrarda artmış LTE 4 Metakolin ve egzersiz (+),mannitol ve AMP (-) Bilinmiyor SBM kalın, noneozinofilik inf.,balgamda nötrofil, Elit kayakçıların %15-25, soğuk ve kuru havada en yüksek prevalans İKS ye kötü yanıt, eğitim Soğuk,kuru hava havayolu kr stres subkl. viral enf.? Lötvall J. J Allergy Clin Immunol 2011;127:355-60

25 Astımlı hastalar için tanımlanan farklı fenotipler; Kısmen, her bireyde farklı hastalık süreçlerine bağlı olabilir. Astım, farklı etyoloji ve patofizyolojiler ile farklı hastalık modellerinden oluşmaktadır. Wenzel SE. Asthma: defining of the persistent adult phenotypes. Lancet 2006;368:

26 Astım Tedavisi A) HASTA EĞİTİMİ 1. Hastalığın doğası 2. Tedavide önemli olanlar 3. Atakların erken tanınması ve önlenmesi 4. Evde PEFmetre izlemi 5. Tedaviler, kullanımları, yan etkileri B) ÇEVRESEL KONTROL 1. Duyarlaştırıcılar (allerjen, kimyasallar) 2. Bronkospastik tetikleyiciler 3. İlaçlar ve gıda alışkanlıkları C) İLAÇ TEDAVİSİ

27 Astımda Tetikleyiciler Atopi ve allerjenler Mesleksel etkenler Sigara Ev içi ve dışı hava kirliliği İnfeksiyonlar Kronik üst solunum yolu hastalıkları İlaçlar Besinler Gastroözofagial reflü (GÖR) Obezite Psikolojik faktörler

28 Kronik Astım Tedavisi KONTROL EDİCİ İLAÇLAR 1. Inhaler steroidler Budesonid Fluticasone Beclomethasone Ciclesonide 2. LT reseptör antagonistleri Montelukast Zafirlukast 3. Uzun etkili 2 -agonistler Formoterol Salmeterol 4. Yavaş salınan Teofilin 5. Anti IgE 6. Kromonlar SEMPTOM GİDERİCİLER 1.Kısa etkili 2 -agonistler Terbutalin Salbutamol 2. Antikolinerjikler Ipratropium bromür 3. Teofilin 4. Anti IgE

29 Astım Kontrol Testi (AKT) 1. Son 4 haftada astımınız sizin işte, okulda veya evde yapmak istediklerinizi ne kadar etkiledi? Tamamen Çoğunlukla Bazen Nadiren Hiçbir zaman Puan 2. Son 4 hafta süresince, ne kadar sıklıkla nefes darlığı hissettiniz? Günde bir kezden fazla Günde bir kez Haftada 3-6 kez Haftada 1 veya 2 kez Hiçbir zaman 3. Son 4 hafta süresince, astım şikayetleriniz kaç kez gece veya sabah sizi normal kalkış saatinizden önce uyandırdı? Haftada en az 4 gece 4. Son 4 hafta süresince rahatlatıcı inhaler cihazınızı veya Salbutamol türü nebulizer cihazınızı kaç kez kullandınız? Günde 3 kez veya daha sık 5. Son 4 haftadaki astım kontrolünüzü nasıl değerlendirirsiniz? Hiç kontrol altında değil Haftada 2-3 gece Günde 1 veya 2 kez Zayıf düzeyde Haftada bir kez Haftada 2 veya 3 kez Bir dereceye kadar Bir veya iki kez Haftada 1 kez veya daha az İyi düzeyde Hiçbir zaman Hiçbir zaman Tamamen kontrol altında Hasta Toplam Puanı 29

30 Kontrol değerlendirmesi Kriter Kontrol (hepsi) Kısmi kontrol (biri / herhangi bir haftada) Kontrolsüz Gündüz semptomları Aktivite kısıtlaması Yok (<2 kez / hafta) Yok Gece semptomları Yok >2 kez / hafta Var Var Herhangi bir haftada kısmi kontrol kriterlerinden 3 Kurtarıcı ilaç kullanımı SFT (PEF. FEV 1 ) Yok Normal >2 kez/ hafta <%80 (beklenen veya kendi en iyi değeri) Ataklar Yok 1 veya daha fazla / yıl Haftada 1 kez TTD Astım rehberi 2009

31 Artır Azalt Kontrole dayalı tedavi Kontrol Düzeyi Kontrol Kısmi kontrol Kontrolsüz Atak Tedavi Planı Sürdür / basamak azalt Basamak artır Kontrol sağlayana kadar basamak artır Atak tedavisi Azalt Tedavi Basamakları Artır Basamak 1 Basamak 2 Basamak 3 Basamak 4 Basamak 5 Gereğinde hızlı etkili 2 agonist Kontrol edici ilaç seçenekleri Birini seç Düşük doz IKS LTRA Eğitim ve çevresel kontrol Gereğinde hızlı etkili 2 agonist Birini seç Düşük doz IKS + LABA Orta veya yüksek doz IKS Düşük doz IKS + LTRA Düşük doz IKS + Teofilin Bir veya daha fazlasını ekle Orta veya yüksek doz IKS + LABA LTRA Bir veya ikisini ekle Sistemik steroid Anti-IgE

32

33 Olgu 1 32 yaşında kadın hasta, Aydınlı, ev hanımı Üç yıldır nefes darlığı, öksürük, zaman zaman hırıltılı solunum tanımlıyor. Sigara dumanı, toz, kokular rahatsız ediyor Kalabalık havasız ortamlarda göğsünde sıkıntı hissi Çok sık antibiyotik ve öksürük şurubu kullanmış Fizik bakı : Ekspiryumda ronküsler duyuluyor

34 Olgu 1 a. PA akciğer grafisi b. Solunum fonksiyon testi c. Reverzibilite testi d. Prick test e. Nonspesifik bronş provokasyon testi

35 Olgu 1 a. PA akciğer grafisi b. Solunum fonksiyon testi c. Reverzibilite testi d. Prick test e. Nonspesifik bronş provokasyon testi

36 Olgu 1 Hangi tedavi seçeneği bu hasta için uygun? a. Düşük doz İKS + Uzun etkili 2 agonist b. Düşük doz İKS c. Sadece LTRA d. Düşük doz İKS + LTRA e. Orta doz İKS + Uzun etkili 2 agonist

37 Olgu 1 Hangi tedavi seçeneği bu hasta için uygun? a. Düşük doz İKS + Uzun etkili 2 agonist b. Düşük doz İKS c. Sadece LTRA d. Düşük doz İKS + LTRA e. Orta doz İKS + Uzun etkili 2 agonist

38 Olgu 2 35 yaşında, erkek hasta, devlet memuru 6 yıldır astım tanısı ile izleniyor Non allerjik Kr. sinüziti var, bir aydır burun tıkanıklığı ve geniz akıntısında artış Anlamlı GİS yakınmaları var Budesonide 320mcg/gün + formoterol 9mcg/ gün kullanıyor Yakınmaları haftada 2-3 gün, gece semptomları sık Fizik muayenede ekspiratuvar ronküsleri var FEV1 : %75

39 İlaç kullanım tekniği gözden geçirilmeli Kr. Rinosinüzit Nazal steroid Antihistaminik Diğer tetikleyiciler açısından sorgulanmalı GÖRH

40 Olgu 2 Bu olguda yaklaşımınız nasıl olurdu? a. Basamak artırırım b. Aynı tedaviyi sürdürürüm c. PPİ başlarım d. Atak tedavisi veririm

41 Olgu 2 Bu olguda yaklaşımınız nasıl olurdu? a. Basamak artırırım b. Aynı tedaviyi sürdürürüm c. PPİ başlarım d. Atak tedavisi veririm

42 Kontrol değerlendirmesi Kriter Kontrol (hepsi) Kısmi kontrol (biri / herhangi bir haftada) Kontrolsüz Gündüz semptomları Aktivite kısıtlaması Yok (<2 kez / hafta) Yok Gece semptomları Yok >2 kez / hafta Var Var Herhangi bir haftada kısmi kontrol kriterlerinden 3 Kurtarıcı ilaç kullanımı SFT (PEF. FEV 1 ) Yok Normal >2 kez/ hafta <%80 (beklenen veya kendi en iyi değeri) Ataklar Yok 1 veya daha fazla / yıl Haftada 1 kez TTD Astım rehberi 2009

43 Artır Azalt Kontrole dayalı tedavi Kontrol Düzeyi Kontrol Kısmi kontrol Kontrolsüz Atak Tedavi Planı Sürdür / basamak azalt Basamak artır Kontrol sağlayana kadar basamak artır Atak tedavisi Azalt Tedavi Basamakları Artır Basamak 1 Basamak 2 Basamak 3 Basamak 4 Basamak 5 Gereğinde hızlı etkili 2 agonist Kontrol edici ilaç seçenekleri Birini seç Düşük doz IKS LTRA Eğitim ve çevresel kontrol Gereğinde hızlı etkili 2 agonist Birini seç Düşük doz IKS + LABA Orta veya yüksek doz IKS Düşük doz IKS + LTRA Düşük doz IKS + Teofilin Bir veya daha fazlasını ekle Orta veya yüksek doz IKS + LABA LTRA Bir veya ikisini ekle Sistemik steroid Anti-IgE

44 İnhale Steroidlerin Eşdeğer Dozları IKS Beklametazon dipropionat(cfc) Beklametazon dipropionat(hfa) Düşük Doz (μg) Orta Doz (μg) Yüksek Doz (μg) Budesonid Flutikazon propionat Siklesonid Mometazon

45 Olgu 3 42 yaşında, erkek hasta, memur 1995 yılından beri astım tanısı var Kr.rinosinüzit ve nazal polip, polip nedeniyle 3 kez opere Aspirin ve NSAI intoleransı Tanı aldığından beri yaklaşık 15 kez hastaneye yatmış, her seferinde sistemik steroid uygulanmış ÜSYE nedeniyle sık antibiyotik kullanıyor Son yıl içinde 4 kez sistemik steroid kullanmış, halen yüksek doz İKS + uzun etkili beta 2 agonist + montelukast alıyor

46 Laboratuvar bulguları FEV 1 : %43 FVC:%54 Reverzibilite % 8 (ancak eski yıllarda reverzibl) Ev tozu akarı ve polen duyarlılığı var PA Akciğer grafisi normal

47 Olgu 3 a. Aspirin duyarlı astım b. Allerjik astım c. Tedaviye dirençli astım d. Ağır astım e. Hepsi

48 Olgu 3 a. Aspirin duyarlı astım b. Allerjik astım c. Tedaviye dirençli astım d. Ağır astım e. Hepsi

49 Bu hasta Anti-IgE tedavisine uygun mu? Ağır, allerjik, persistan astımlı, Uygun tedaviye rağmen sık atak, hastaneye yatış öyküsü var, Deri testinde perennial allerjene duyarlı,

50 Artır Azalt GINA 2006: Kontrole Dayalı Tedavi Yaklaşımı Kontrol Düzeyi Kontrol Kısmi kontrol Tedavi Planı Sürdür / basamak azalt Basamak artır Kontrolsüz Atak Kontrol sağlayana kadar basamak artır Atak tedavisi Azalt Tedavi Basamakları Artır Basamak 1 Basamak 2 Basamak 3 Basamak 4 Basamak 5 Gereğinde hızlı etkili b2 agonist Kontrol edici ilaç seçenekleri Birini seç Düşük doz IKS Eğitim ve çevresel kontrol Gereğinde hızlı etkili b2 agonist Birini seç Düşük doz IKS + LABA Bir veya daha fazlasını ekle Orta veya yüksek doz IKS + LABA Bir veya ikisini ekle Sistemik steroid LTRA Orta veya yüksek doz IKS LTRA Anti-IgE Düşük doz IKS + LTRA Düşük doz IKS + Teofilin

51 Olgu 3 a. Mite için spesifik IgE değerleri b. Polen için spesifik IgE değerleri c. Total IgE düzeyi d. Aspergillus spesifik IgE e. Serum eozinofil sayısı f. Serum triptaz düzeyi

52 Olgu 3 a. Mite için spesifik IgE değerleri b. Polen için spesifik IgE değerleri c. Total IgE düzeyi d. Aspergillus spesifik IgE e. Serum eozinofil sayısı f. Serum triptaz düzeyi

53 Olgu 4 32 yaşında kadın hasta 5 yıldır nonallerjik astım ve rinit tanılarıyla izleniyor 12 haftalık gebe Flutikazon/salmeterol 250/50 mcg 2x1 kullanıyormuş, gebelik nedeniyle kesmiş Rinit semptomları bu dönemde çok artmış Astım semptomları haftada iki kez Kurtarıcı ihtiyacı seyrek (15günde 2 kez) Fizik muayene normal, FEV 1 % 85

54 Olgu 4 a. Kontrole göre astım tedavisi başlarım b. Sadece gereğinde 2 agonist kullanması yeterli c. İlaçsız izlemeye alırım d. Ağırlığa göre astım tedavisi başlarım e. Gebeliği sonlandırmasını öneririm

55 Olgu 4 a. Kontrole göre astım tedavisi başlarım b. Sadece gereğinde 2 agonist kullanması yeterli c. İlaçsız izlemeye alırım d. Ağırlığa göre astım tedavisi başlarım e. Gebeliği sonlandırmasını öneririm

56 Olgu 4 a. Flutikazon propionat b. Beclametazon dipropionat HFA c. Mometazon d. Budesonid e. Siklesonid

57 Olgu 4 a. Flutikazon propionat b. Beclametazon dipropionat HFA c. Mometazon d. Budesonid e. Siklesonid

58 Düşük doz IKS başlanmalı 400 mcg budesonide geçilmeli Rinit semptomları için nazal steroid verilmeli

59 Olgu 5 40 yaşında kadın hasta 3 yıldan beri nonprodüktif öksürük + 3 yıl önce sinüzit tedavisi Astım tanısıyla tedavi verilmiş, yararlanmış ilacı bırakmış, 3 aydır yeniden öksürüğü başlamış Başka solunum sistemi yakınması yok Sık boğazını temizleme hissi

60 Olgu 5 Ön tanınız nedir? a. GÖRH b. Kr. Rinosinuzit c. Öksürükle seyreden astım d. Mevsimsel allerjik rinit e. Psikojenik öksürük f. Birkaç tanı birarada

61 Olgu 5 Ön tanınız nedir? a. GÖRH b. Kr. Rinosinuzit c. Öksürükle seyreden astım d. Mevsimsel allerjik rinit e. Psikojenik öksürük f. Birkaç tanı birarada

62 PA akciğer grafisi normal Waters grafi normal FEV (%92) FEV1/FVC %100 BPT pozitif (PC20: 1mg/ml) Prick testler negatif Öksürükle seyreden astım? İnhaler steroid tekrar başlandı (en az orta doz)

63 3 ay sonra ; Öksürüğün şiddeti azaldı, ama tamemen kaybolmadı, özellikle yatınca artıyor FEV (%92) BPT sınırda (PC20: 8mg/ml) Öksürükle seyreden astım İnhaler steroid e devam Çift doz PPİ eklendi

64 İmmunsupresyonu olmayan Çevresel irritan maruziyeti olmayan Göğüs grafisi normal olan ACE inhibitörü ilaç almayan Sigara içmeyen kronik öksürüklü olguların % 93.6 sında öksürük nedeni Astım ve/veya GÖRH, PNAS Harding SM.Chest 2003;123:

65 Olgu 6 Kadın 50 yaş 4 yıldır astım tanısı var Özellikle son iki yıldır semptomlarda Yüksek doz İKS +LABA gereğinde SABA Yılın yarısından çoğunda oral steroid Sigara içmiyor, sekreter, boşanmış, 4 çocuk, Allerjik rinit, (ot polen ++) VKİ: 35 FEV 1 %65pred. %12 rev. HRT, paracetamol Kaç tetikleyici var?

66 Olgu 6 Kadın 50 yaş 4 yıldır astım tanısı var Özellikle son iki yıldır semptomlarda Yüksek doz İKS +LABA gereğinde SABA Yılın yarısından çoğunda oral steroid Sigara içmiyor, sekreter, boşanmış, 4 çocuk, Allerjik rinit (ot polen ++) VKİ: 35 FEV 1 %65pred. %12 rev. HRT, paracetamol

67 ABPA GÖRH Obezite OSA Rinit/Sinüzit Depresyon Kanıt A Kanıt B Kanıt B Kanıt D Kanıt B Kanıt D

68 Prevalans (%) Zor Astımda ataklarla birlikte olan faktörler 100 p=0.10 p=0.03 p=0.03 p=0.04 p= Uyku apne Psiko somatik sinuzit GÖRH Sık enfeksiyon A ten Brinke, ERJ, 2005, 26,

69 Astım (%) Astım ve obezite Erkek Kadın Düşük kilolu Normal Aşırı kilolu Obez Class I Obez Class II Obez Class III Boulet & Descormiers Can Resp J 2007

70 Obezite kontrolü güçleştiriyor % Patients who achieve asthma control with salmeterol + fluticasone vs fluticasone only Boulet & Franssen. Resp Med

71 Olgu 6 a. Extrafine İKS b. SMART protokolü ile daha az İKS ile daha iyi kontrol c. Antilökotrienler d. Sürekli düşük doz oral steroid e. Omalizumab f. Makrolidler g. Bronşiyal Termoplasti h. Kilo kontrolü

72 Olgu 6 a. Extrafine İKS b. SMART protokolü ile daha az İKS ile daha iyi kontrol c. Antilökotrienler d. Sürekli düşük doz oral steroid e. Omalizumab f. Makrolidler g. Bronşiyal Termoplasti h. Kilo kontrolü

73 > <5dk İyiyim NASILSIN? Nasılsınız? dk 5-10 dk

74 Tam kontrol hedefliyoruz ACT<20 olmalı Haftada <2 semptom Ayda< 4 gece semptomu Haftada<2 kurtarıcı gereksinimi FEV1 %80 Son yıl atak geçirmiş miydiniz? Bu da önemli, gelecekteki risk? Bir dolu ilaç yazmasa bari, Kortizon mu verecek? İlaçları ne zaman keseceğimi sorayım, Hemen kontrole falan da çağırmasa, Umreye de gideceğim Bi de sağlıkta dönüşüm(!) Hasta bakma isteğim de kalmadı

75 % hasta % % ασθενών % 32% 11% 0 Tam Kontrol Kısmen Yetersiz Kontrolsüz Ελέγχονται πλήρως Ελέγχονται ικανοποιητικά Kontrol Δεν ελέγχονται ικανοποιητικά Kontrol Δεν ελέγχονται Gaga M et al.chest 2005; 128:78-84

76 ? Haute-couture yaklaşım

77