Burak Pamukçu, Hüseyin Oflaz, Y lmaz Niflanc. stanbul Üniversitesi, stanbul T p Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dal, stanbul, Türkiye
|
|
- Hazan Koray
- 8 yıl önce
- İzleme sayısı:
Transkript
1 20 Aterotrombotik hastal klarda güncel bir sorun - aspirin direnci: Tan m, oluflum mekanizmalar, laboratuvar yöntemleri ile belirlenmesi ve klinik sonuçlar A current problem in atherothrombotic diseases - aspirin resistance: Definition, mechanisms, determination with laboratory tests and clinical implications Burak Pamukçu, Hüseyin Oflaz, Y lmaz Niflanc stanbul Üniversitesi, stanbul T p Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dal, stanbul, Türkiye ÖZET Aspirin (asetilsalisilik asit), aterotrombotik kardiyovasküler olaylar n önlenmesinde kullan lan güçlü bir antiagregand r. Ancak aspirinin antiagregan etkinli i tüm hastalarda ayn düzeyde görülmemekte ve baz hastalar aspirinden yararlanamamaktad r. Bu hastalar klinik olarak aspirin direnci olan hastalar veya aspirine yan ts z hastalar olarak adland r lmaktad r. ; kanama zaman, optik agregometri, PFA-100 (trombosit ifllev inceleyicisi), Ultegra-RPFA (h zl trombosit ifllev testi), aktive p ht laflma zaman, tam kan agregometrisi, trombosit agregasyon oran, ak m sitometrisi, kan veya idrar tromboksan B2 düzeyi ve trombosit yüzey proteinlerinin ölçümü gibi yöntem ve cihazlar ile belirlenebilmektedir. Oluflum mekanizmalar henüz tam olarak ayd nlat lamam fl olup bu konuda çok say da araflt rma yürütülmektedir. nin klinik kardiyovasküler olaylarda art fla yol açabilece ine iflaret eden çal flmalar yay nlanmaktad r. Bununla birlikte aspirin direnci olan hastalarda tedavi alternatifleri üzerinde veya aspirin direnci saptanan olgularda majör kardiyovasküler olay riskini azaltacak medikal tedaviler üzerinde henüz yeterli bilgi bulunmamaktad r. (Anadolu Kardiyol Derg 2007; 7 Özel Say 2; 20-6) Anahtar kelimeler: Aspirin, aspirin direnci, platelet fonksiyon testleri ABSTRACT Aspirin (acetylsalicylic acid) is a powerful antiplatelet agent used in prevention of atherothrombotic vascular events. However, antiplatelet effect of aspirin is not uniform and some patients could not benefit from aspirin. These patients are clinically called as aspirin resistant or aspirin non-responders. Aspirin resistance could be determined by: bleeding time, optical aggregometry, PFA-100 (Platelet Function Analyzer), Ultegra-RPFA (Rapid Platelet Function Assay), activated aggregation time, whole blood aggregometry, platelet aggregate ratio, flow cytometry, measurements of platelet surface proteins and blood or urine thromboxane B2 levels. Mechanisms of aspirin resistance have not been elucidated yet. There is evidence that aspirin resistance increases clinical cardiovascular events. Adequate additional therapies may reduce atherothrombotic risks and major cardiovascular events rate in aspirin resistant subjects. However, we need further studies to decrease major cardiovascular events risk in aspirin resistant subjects and to optimize antiplatelet therapy. (Anadolu Kardiyol Derg 2007; 7 Suppl 2; 20-6) Key words: Aspirin, aspirin resistance, platelet function tests Girifl Aspirin (asetilsalisilik asit), aterotrombotik kardiyovasküler olaylar n önlenmesinde kullan lan güçlü bir antiagregand r. Aspirinin birincil ve ikincil korunmada etkinli i miyokard infarktüsü (M ) ve iskemik serebrovasküler hastal kta ispatlanm flt r. Koroner kalp hastal (geçirilmifl M, karars z angina pektoris) ve serebrovasküler hastal olan olgular üzerinde yap lm fl 145 randomize çal flmay içine alan bir meta-analizde, 75 ila 300 mg/gün dozunda aspirin tedavisinin ölümle sonuçlanmayan M riskini %35 (p< ), vasküler olay riskini de %18 (p< ) oran nda azaltt gösterilmifltir (1, 2). Akut veya önceden geçirilmifl vasküler olay öyküsü olan yüksek riskli hastalar n al nd çal flmalar n meta-analizinde antitrombosit tedavinin bu yüksek riskli hastalarda ciddi vasküler olaylarda 1/4 oran nda, ölümcül olmayan M nde 1/3 oran nda, ölümcül olmayan inmede 1/3 oran nda ve vasküler ölümde 1/6 oran nda azalmay belirgin yan etkiye yol açmaks z n sa lad gösterilmifltir (3). Yaz flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Burak Pamukçu, stanbul Üniversitesi, stanbul T p Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dal Çapa, stanbul, Türkiye Tel.: /31422 Faks: E-posta: bpamukcu@gmail.com - burakpamukcu@ttnet.net.tr
2 Anadolu Kardiyol Derg 2007: 7 Özel Say 2; Aspirinin birincil korunmada etkinli ini araflt ran Physicians Health Study isimli araflt rmada aspirin kullanan grupta plasebo grubuna oranla M riskinde %44 oran nda azalma saptanm flt r (%95 güven aral nda göreceli risk 0.56 ( ), p< ) (4). Aspirinin ikincil korunmadaki etkinli ini gösteren ISIS-2 çal flmas nda akut M ön tan s ile hastaneye yat r lan hastalardan aspirin tedavisi verilen 8587 hastadan 804 ünde (%9.4) 5 haftan n sonunda vasküler ölüm görülürken, plasebo grubunda 8600 hastadan 1016 s nda (%11.8) vasküler ölüm saptanm flt r (odds azalmas : %23 SD 4; 2p < ). Aspirinin ölümcül olmayan reinfarktüs ve inmede plaseboyla karfl laflt r ld nda s ras yla (%1.0 e karfl %2.0) ve (%0.3 e karfl %0.6) azalma sa lad gösterilmifltir (5). Bununla birlikte aspirinin antiagregan etkinli i tüm hastalarda ayn düzeyde görülmemekte ve baz hastalar aspirinden yararlanamamaktad r. Bu hastalar klinik olarak aspirin direnci olan hastalar veya aspirine yan ts z hastalar olarak adland r lmaktad r. Aspirin direnci klinik ve laboratuvar yöntemleri ile tan mlanabilmektedir. Çeflitli kardiyovasküler hastal klar olan bireylerde aspirinin trombosit ifllevini bask lay c etkinli inin ölçülmesi amac ile çok say da yöntem ve cihaz gelifltirilmifltir. Günümüzde, bu yöntem ve cihazlar ile yap lan ölçümler sonucunda aspirin direnci belirlenebilmektedir. Literatürde, de iflik kardiyovasküler hastalar içeren gruplarda farkl yöntemlerle % oran nda aspirin direnci prevalans bildirilmifltir (6). olan hastalarda majör kardiyovasküler olay riskinde art fl olabilece ine dair kan tlar günden güne artmaktad r. olan bireylerin belirlenmesi, aspirin direncine ba l olarak artan kardiyovasküler olay riskinin azalt lmas ve antiagregan tedavinin etkinli inin art r lmas na yönelik klinik çal flmalar sürmektedir. Bu derlemenin amac aspirin direncinin; tan m, laboratuvar yöntemleri ile belirlenmesi, klinik sonuçlar ve tedavisinin gözden geçirilmesidir. Aspirinin etki mekanizmas Hücre duvar fosfolipidlerinin çeflitli uyar lar ile aktive edilen fosfolipazlarca parçalanmas sonucunda araflidonik asid ortaya ç kmaktad r. Araflidonik asidden prostaglandin H sentaz enzimi ile prostaglandin H2 (PGH2) ard ndan da prostasiklin 2 (PGI2), tromboksan A2 (TxA2), prostaglandin E2 (PGE2) sentezlenmektedir. Prostaglandin H sentaz enzimi siklooksijenaz (COX) ve hidroperoksidaz (HOX) aktivitelerini içeren bir enzimdir. Aspirin, COX enziminin 529. pozisyonundaki serin kal nt s n geri dönüflümsüz biçimde asetilleyerek etki göstermektedir. Etkinlik ve güvenilirli ine yönelik çal flmalarda aspirin 30 mg ila 1500 mg/gün dozunda kullan lm flt r. Bu çal flmalarda mg/gün dozda aspirinin antiagregan etkinli i saptanm fl ve dolafl mda yar lanma ömrü 20 dakika olmas na ra men COX-1 enzimini geri dönüflsüz inhibe ediflinden dolay saat aral klarla kullan ld nda etkili oldu u gösterilmifltir (2, 7, 8). Araflidonik asid metabolizmas ve aspirinin etki mekanizmas fiekil 1 de gösterilmifltir. Aspirin Direnci Tan m ve epidemiyolojik bilgiler klinik olarak aspirinin terapötik dozlarda kullan m na ra men trombotik ve embolik vasküler olaylar n gerçekleflmesi olarak tan mlanmaktad r (9, 10). Laboratuvar yöntemleri ile ise ola an antiagregan dozlarda aspirin kullan m na ra men TxA2 oluflumunun bask lanmas nda yetersizlik (11) veya aspirin kullan - m na ra men in-vitro koflullarda optik agregometri ile yap lan ölçümlerde 10 μm adenozin difosfat (ADP) ilavesiyle %70 veya üzerinde ve 0.5 mg/ml araflidonik asid ilavesiyle de %20 veya üzerinde ortalama trombosit agregasyonunun gerçekleflmesi olarak tan mlanm flt r. Bu iki kriterden yaln zca bir tanesinin sa lanmas durumu ise aspirine k smi yan tl l k olarak tan mlanm flt r (6, 12). Bir di er çal flmada aspirin direnci tip I (farmakokinetik), tip II (farmakodinamik) ve tip III (yalanc direnç) olmak üzere üç grupta s n fland r lm flt r. Tip I direnç olan olgular oral yolla aspirin tedavisinin kollajen ile indüklenen trombosit agregasyonunu bloke edemedi i ancak in-vitro 100 mikrom aspirin eklenmesi ile tam trombosit agregasyonu ve tromboksan oluflumunun inhibisyonunun sa land hastalardaki aspirin direncini ifade etmektedir. Tip II aspirin direnci ise oral aspirin tedavisi ve in-vitro eklenen aspirinin kollajenin indükledi i trombosit agregasyonu ile tromboksan oluflumunu bloke edemedi i durum olarak tan mlanm flt r. Tip III aspirin direncinde ise oral aspirin tedavisi ile tromboksan oluflumunun tam olarak önlenmesine ra men trombosit agregasyonunun düflük doz kollajen ile indüklenebilmesi ifade edilmifltir (13). Kararl koroner arter hastalar ndan oluflan 326 hastal k bir kohortta, aspirin direnci optik agregometri ve Platelet Function Analyzer (PFA)-100 (Dade Behring, Almanya) metodlar ile araflt - r lm fl; optik agregometri ile olgular n %5.5 inde aspirin direnci ve %23.8 inde ise aspirine k smi yan tl l k saptanm flt r. Ayn çal flmada PFA-100 ile hastalar n %9.5 inde aspirin direnci saptanm flt r (6). prevalans n n intrakoroner stent restenozu olan hastalarda (%31.3), ve akut koroner sendromlu hastalarda (%40.3) daha yüksek oranlarda saptand bildirilmektedir (14, 15). prevalans PFA-100 ile yap lan çal flmalarda inme ve periferik arter hastal olan bireylerde s ras yla %37 ve %40 olarak bildirilmifltir (16, 17). Koroner arter baypas greft operasyonu sonras trombosit fonksiyonlar n n aspirin ile bloke edilmesinde azalma olmakta, aspirin direnci geliflebilmektedir (18). Farkl hasta gruplar nda aspirin direnci s kl Tablo 1 de gösterilmifltir. nin laboratuvar yöntemleri ile belirlenmesi Kanama zaman, optik agregometri, PFA-100, Ultegra h zl trombosit ifllev inceleyicisi (Ultegra Rapid Platelet Function Assay-RPFA, Accumetrics, San Diego, California, USA), aktive p ht laflma zaman, tam kan agregometrisi, trombosit say m oran, ak m sitometrisi, kan Epoksitler Epoksijenaz Hücre membran fosfolipidleri Araflidonik asit (serbest) Siklooksijenaz (COX1 & COX2) Aspirin Prostaglandinler Tromboksanlar Fosfolipaz A 2 Lipoksijenaz Lökotrienler fiekil 1. Araflidonik asit metabolizmas ve aspirinin etki mekanizmas COX- siklosijenaz
3 22 Anadolu Kardiyol Derg 2007: 7 Özel Say 2; 20-6 veya idrar tromboksan B2 düzeyi ve trombosit yüzey proteinlerinin ölçümü gibi yöntem ve cihazlar trombosit fonksiyonlar n de erlendirmede kullan lmaktad r. Afla da klinik araflt rmalarda s kl kla kullan lan yöntemler ayr nt l olmak üzere bu yöntemler irdelenecektir. Optik agregometri: Klinik araflt rmalarda trombosit fonksiyonlar n incelemede kullan lan ve trombositten zengin plazma örneklerinin enkübasyon, kar flt rma ve agregasyonu uyaran maddelere maruz b rakma gibi aflamalardan geçirildikten sonra kan örne inin spektrofotometri ile de erlendirildi i yöntemdir. Trombositlerin agregasyonu ile kan örne inin optik dansitesinde oluflan de iflimin saptanmas na dayanan bu yöntemde ADP, epinefrin ve araflidonik asid infüzyonu agregasyonun uyar c lar olarak kullan lmaktad r. Aspirin kullan m trombositlerin agregasyonunda azalma ve anormal test sonucuna neden olmaktad r. olan olgularda ise aspirine ra men 10 μm ADP ile %70 ve 0.5 mg/ml araflidonik asid ile %20 lik ortalama trombosit agregasyonu gerçekleflmektedir. Optik agregometri yöntemi; kan örneklerinin haz rlanmas nda güçlükler içermesi, tetkik prosedürü bak m ndan yüksek oranda testi yapan kifliye ba ml oluflu ve zaman al c bir ifllem oluflu nedeni ile günlük pratikte zorlukla uygulanabilen bir yöntemdir. Total standart sapma % aras nda bildirilmifltir. Bu nedenlere ba l olarak yayg n olarak kullan lamamaktad r (19). PFA-100: PFA-100 in vitro koflullarda primer hemostaz taklit eden bir sistemdir. Cihaz sodyum sitrat ile antikoagüle edilen 800 μl tam kan örne ini 147 μm çap nda bir aç kl ktan kollajen ve di er trombosit aktive ediciler ile kapl bir membran n içine do ru aspire eder. Trombositler membran ile etkileflime girerler ve bu olay aç kl n tam kapanmas ile sonuçlan r. PFA-100 testin bafllang c ndan bu aç kl n trombosit t kaç ile kapanmas aras nda geçen zaman ölçer. Kapanma zaman (KZ, closure time=ct) olarak ifade edilen bu süre in vitro trombosit fonksiyonlar n gösterir. Cihaz iki farkl tipte kartufl kullanabilmektedir; (kollajen ve/veya epinefrin (Col/Epi) ile kollajen ve/veya ADP (Col/ADP)). Aspirin kullan m genellikle Col/Epi kartufllar ile yap lan ölçümleri etkilemektedir. Col/ADP kartufllar ise aspirin etkisi d fl nda oluflan trombosit fonksiyon bozukluklar n n incelenmesinde kullan labilmektedir (von Willebrand hastal vb.). PFA-100 için Col/Epi kartufllar yla normal referans aral saniye, Col/ADP kartufllar ile de saniye olarak kabul edilmektedir (20)., düzenli aspirin kullan m na ra men Col/Epi kartufllar ile yap lan ölçümlerde kapanma zaman - n n 186 saniyenin alt nda oluflu olarak tan mlanmaktad r. Do rulama çal flmalar PFA-100 cihaz n n Col/ADP ve Col/Epi kartufllar ile yap lan ölçümlerinin gün içi ve günden güne de iflim oran n n s ras yla %15 ve %10 dan az oldu unu ve tekrarlanan öl- Tablo 1. Çeflitli kardiyovasküler hastal k gruplar nda farkl yöntemlerle aspirin direnci s kl Araflt rmac lar Hasta grubu n Yöntem Gum ve ark. (6) Kararl koroner arter hastalar nda 325 Optik agregometri %5.5 PFA-100 (Col/EPI, KZ<193s) %9.5 Helgason ve ark. (9) nme 306 Optik agregometri %25 Chen ve ark. (51) Elektif PKG 151 Ultegra RPFA (ARU 550) %19.2 Roller ve ark. (17) Periferik arter hastal 31 PFA-100 (Col/EPI, KZ<165s) %40 (14) ntrakoroner stent restenozu 204 PFA-100 (Col/EPI, KZ<186s) %31.3 restenozlu grupta, %10.7 patent stentli grupta Hobikoglu ve ark. (15) AKS and kararl KAH 204 PFA-100 (Col/EPI, KZ<186s) AKS de %40.3, kararl KAH da %27 AKS- akut koroner sendrom, Col- kollajen, Epi- epinefrin, KAH- koroner arter hastal, KZ- kapanma zaman, PKG- perkütan koroner giriflim Tablo 2. nin olas mekanizmalar Ekstrensek nedenlere ba l aspirin direnci 1. Aspirin tedavisine uyum göstermeme 2. Yetersiz dozda aspirin kullan m 3. Sigara kullan m na ba l trombosit agregasyonu art fl ntrensek nedenlere ba l aspirin direnci (biyolojik, genetik, inflamatuvar) 1. Farmakokinetik ve farmakodinamik farkl l klar (tip I ve Tip II aspirin direnci) 2. Afl r egzersiz ve mental strese ba l artm fl katekolamin sal n m 3. Tromboksandan ba ms z trombosit etkinlefltiricileri ile etkinleflme (ADP, trombin, serotonin) 4. Genetik polimorfizmler (COX-1, GP IIIa, GP Ia/IIa 807 C/T (873 G/A), P2Y1 genleri) 5. Ak ma ba l stres nedeni ile artm fl trombosit etkinli i 6. Artm fl PGF2α, F2 izoprostan ve proinflamatuvar proteinler (scd40l) 7. Kollajen veya ADP ye artm fl trombosit duyarl l 8. COX2 mesajc RNA s n n trombositler ve insan endotel hücrelerinde afl r sentezlenmesi 9. Eristrositlerin indükledi i trombosit aktivitesi art fl n n yetersiz inhibisyonu ADP- adenozin difosfat, COX- siklooksijenaz, GP- glikoprotein, PG- prostaglandin
4 Anadolu Kardiyol Derg 2007: 7 Özel Say 2; çümler aras nda klinik olarak anlaml fark bulunmad n göstermektedir (20). Tek doz aspirinin insan trombositleri üzerine olan etkisini gösteren bir çal flmada, optik agregometri, PFA-100 ve RPFA-ASA (ARU-Aspirin reaksiyon üniteleri) metodlar karfl laflt r lm flt r. Optik agregometri, PFA-100 ve RPFA-ASA (ARU) yöntemlerinin tek doz aspirinin trombosit fonksiyonlar üzerine olan etkisini belirlemede istatistiksel olarak anlaml düzeyde duyarl bulunmufltur (p< ) (21). Ultegra RPFA: Trombosit fonksiyonlar n n incelenmesinde kullan lan h zl basit ve do ru sonuç veren türbidimetrik bir yöntemdir. Cihaz reaksiyon odac klar nda trombin aktive edici peptid içermekte olup fibrinojen kapl yuvalar na tam kan n yerlefltirilmesi ile trombosit agregasyonu gerçekleflmektedir. Örne in optik dansitesinde oluflan fark ölçülmektedir. Yap lan bir araflt rmada optik agregometri ile iyi korelasyon gösterdi i belirlenmifltir (r=0.89). Ölçümler operatöre ba ml olmay p hastan n kulland di er ilaçlar, hematolojik parametreler ve demografik bulgulardan etkilenmemektedir (22). drar tromboksan B2 düzeyinin belirlenmesi: 11-Dehidrotromboksan B2 (11-DTB2) tromboksan A2 nin kararl bir metaboliti olup idrarda düzeyine bak larak trombosit etkinli inin bir göstergesi olarak kullan labilmektedir. Önceden koroner kardiyovasküler olay geçiren 488 hastan n idrar 11-DTB2 düzeylerine bak lm fl ve hastalar befl y l boyunca kardiyovasküler olaylar aç s ndan izlenmifltir. Artm fl idrar 11-DTB2 düzeyi olan hastalarda artm fl klinik kardiyovasküler olay saptanm fl olup bu durum aspirin direnci ile iliflkilendirilmifltir (11). nin olas oluflum mekanizmalar nin oluflum mekanizmalar henüz tam olarak ayd nlat lamam flt r. Literatürde tan mlanan bafll ca mekanizmalar afla da aç klanm flt r. 1. Eritrositlerin indükledi i trombosit etkinli inin yetersiz engellenmesi: Ortamda eritrositlerin varl TX-B2, serotonin, ADP ve β-tromboglobulin art fl na neden olmaktad r. Eritrositlerin trombosit agregasyonu üzerine etkileri aspirin ile bask lanabilmekte ancak 2-3 haftal k aspirin tedavisi sonras nda eritrositler trombositlerin reaktivitesini tekrar etkilemeye bafllamaktad r (23). Altm fl ikisi iskemik kalp hastal, 20 si iskemik serebrovasküler hastal olan toplam 82 vaka üzerinde yap lan bir çal flmada eritrositlerin varl nda mg aspirinin trombosit aktivitesini yeterli düzeyde bloke edemedi i gösterilmifltir (23, 24). 2. PGF2Alfa (PGF2α) biyosentezi: PGF2α serbest radikallerin membran lipidlerini enzimatik olmayan yolla perokside etmesi sonucu oluflan vazokonstriktör ve trombosit agregasyonunu art r c bir mediyatördür. Diyabetes mellitus, karars z angina pektoris, hiperlipidemi ve sigara kullan m nda PGF2α düzeyi artmakta ve bu hastalarda ayn zamanda antioksidan mekanizmalarda zay fl k ve serbest radikal art fl da izlenmektedir. Yine bu hastalarda aspirine duyars z tromboksan sentezi olmaktad r. Karars z angina pektorisli hastalarda, kararl angina pektorisli hastalarla k yasland - nda artm fl oranlarda idrar 8-isoprostaglandin düzeyleri saptanm flt r. COX-2 kaynakl TX ve enzimatik olmayan yolla F2 isoprostan oluflumu aspirine duyars z trombosit aktivitesinin oluflumunda önemli iki mekanizmad r (25). 3. Sigara kullan m n n trombositleri uyarmas : Sigara kullan - m na ba l artm fl trombosit agregasyonu kardiyovasküler hastal klar için majör bir risk faktörü olarak görülmektedir. Koroner arter hastal olup sigara içmeyi sürdüren 30 hasta ile sigara içmeyen 22 sa l kl gönüllünün al nd, çift kör, randomize bir çal flmada trombosit agregasyon oran ile trombosit granüllerinde bulundu u ve trombosit agregasyonu esnas nda sal nd bilinen trombosit faktör 4 düzeylerinin sigara içimi öncesi ve sonras nda aspirin tedavisi alt nda de iflimi incelenmifltir. Sigara içme sonras nda trombosit agregasyon oran n n düfltü ü (p<0.0001) ve trombosit faktör 4 düzeyinin artt (p<0.0006), bu durumun aspirin tedavisi ile düzeltilemedi i bildirilmifltir (26). 4. Afl r egzersiz ve mental strese ba l katekolamin art fl : Afl r egzersiz ve mental stresin, katekolamin art fl na ve aspirin direncine yol açt ileri sürülmektedir. Norepinefrin infüzyonu alt nda trombosit aktivitesinin izlendi i bir çal flmada önceden aspirin tedavisi verilen grupta bazal trombosit aktivitesinin bask land ancak norepinefrin infüzyonu esnas nda ölçülen trombosit aktivitesinin aspirin tedavisinden etkilenmedi i ispatlanm flt r (27). Egzersizin neden oldu u artm fl trombosit aktivitesi aspirin ile önlenememektedir (28). 5. Trombosit ve insan endotel hücrelerinde COX-2 mrna s - n n afl r ekspresyonu: Trombositlerde bulunmayan COX-2, sitokinler, endotoksin, büyüme faktörleri ve ak m stresi ile uyar lm fl endotel hücrelerince oluflturulabilmektedir. COX-2 enzimi, COX-1 enzimine oranla aspirine 170 kez daha az duyarl d r. Ateroskleroz gibi enflamatuvar durumlarda damar endotel hücreleri uyar larak COX-2 ekspresyonunu art rabilmektedir. Bu durum artm fl TxA2 oluflumu ve aspirine dirençli trombosit agregasyonu ile sonuçlanabilmektedir (11, 29, 30). 6. nin genetik nedenleri a. COX-1 enzimi gen polimorfizmi: COX-1 enziminin 530. pozisyonunda yer alan serin amino asidinin asetillenmesi ile COX-1 geri dönüflsüz olarak bloke olmaktad r. Ancak Ser529 u etkileyen COX-1 gen polimorfizmi olan olgularda, COX-1 enzimi %86 ya varan oranlarda inhibe edilememektedir. Bu genetik polimorfizmin aspirin direncine neden olabilece i düflünülmektedir (31, 32). b. Glikoprotein (GP) IIIa gen polimorfizmi: Fibrinojen ve von Willebrand faktörü için membran reseptörü olan ve trombosit agregasyonunda önemli rol oynayan GP IIb/IIIa geninde polimorfizm sonucu P1A2 alleli olan kiflilerde ve yak nlar nda akut koroner sendrom prematür ateroskleroz ve aspirine daha az yan t al nmas gözlemlenmifltir (33, 34). Framingham Offspring çal flmas nda GPIIIa reseptörünün 1 veya 2 Pl A2 allelinin varl, trombositlerin daha düflük eflik yo unlukta epinefrin ile belirgin olarak uyar labilmeleri ve ADP a cevap için daha düflük eflik konsantrasyona ihtiyaç duyulmas e ilimi ile iliflkili oldu u saptanm flt r (35). Düflük doz aspirin tedavisi alt ndaki hastalarda, GPIIIa, GPIa/IIa (C807T) ve GPIbα (C-5T Kozak) gen polimorfizmlerinin aspirin direnci ile olan iliflkilerinin incelendi i bir çal flman n sonucunda Pl A1, A1 alleline sahip bireylerin trombositlerinin düflük doz aspirine daha duyars z olma e ilimleri oldu u saptanm flt r (36). Bir di er çal flmada intrakoroner stent restenozu olan hastalarda saptanan yüksek aspirin direnci ile PlA polimorfizmi aras ndaki iliflki araflt r lm fl olup, aspirin direnci ile PlA polimorfizmi aras nda istatistiksel olarak anlaml iliflki saptanmam flt r (14).
5 24 Anadolu Kardiyol Derg 2007: 7 Özel Say 2; 20-6 c. 807 C/T (873 G/A) gen polimorfizmi: Integrin ailesine mensup olan GPIa/IIa trombosit yüzeyinde bulunan bir kollajen reseptörüdür (37). Bu glikoproteinin polimorfizmi kollajene alternatif yan t ile sonuçlanmaktad r. Kollajenin trombositleri aktive eden ajanlardan biri oluflu nedeniyle artm fl trombosit uyar lmas ve aspirin direnci ile sonuçlanabilmektedir. Bir çal flmada bu genin polimorfizminin, miyokard infarktüsü riskinde 3 kata varan oranlarda art fla neden oldu u saptanm flt r (38). d. Trombosit yüzeyinde adenozin 5-difosfat reseptör geni P2Y1 de tek nükleotid polimorfizmi: Trombosit agregasyonunda rol oynayan bir dizi proteinin genlerindeki nükleotid polimorfizmini inceleyen bir çal flman n ön sonuçlar P2Y1 geni polimorfizminin aspirin direnci ile istatistiksel olarak anlaml düzeyde iliflkili oldu- unu göstermifltir (39). e. Di er nedenler: Tedaviye uyumsuzluk, yetersiz dozda aspirin kullan m, aspirinin emilim kusurlar, trombosit etkinli inin tromboksandan ba ms z uyar c lar (ADP, trombin, serotonin), trombosit reseptörlerinin aspirine duyars z etkinlefltiricileri (monosit PGHS-2 kaynakl Tx-A2 ve F2 izoprostan), dolaflan katekolaminlerin proagregatuvar faktörleri, shear stres (40, 41) ve trombositlerin kollajen veya ADP duyarl l nda artma, nonsteroid antienflamatuvar ilaç kullan m ve bunlar n aspirin ile etkileflimi (42) aspirin direncine neden oldu u ileri sürülen di er olas mekanizmalardand r. nin olas nedenleri Tablo 2 de belirtilmifltir. nin klinik sonuçlar nin klinik kardiyovasküler olaylarla iliflkisini araflt ran bir çal flmada 325 mg/gün dozunda en az 7 gün süre ile aspirin kullanm fl ve baflka antitrombosit tedavi almayan 326 kararl kardiyovasküler hasta 679±185 gün süre ile ölüm, M ve serebrovasküler olay s kl yönünden izlenmifltir. olmayan hastalarla karfl laflt r ld nda aspirin direnci saptanan olgular n artm fl ölüm, miyokard infarktüsü ve serebrovasküler olay riski ile karfl karfl ya oldu u saptanm flt r (%10 a karfl l k %24, HR 3.12, %95 güvenlik aral , p=0.03). Bu çal flman n sonucunda aspirin direncinin kararl kardiyovasküler hastal olan popülasyonda üç kattan fazla majör kardiyak olay riski art fl ile seyretti i gösterilmifltir (43). Periferik arter hastal nedeni ile anjiyoplasti uygulanan hastalardan aspirin direnci olan olgular n 18 ayl k takibi sonucunda en az %87 oran nda artm fl reoklüzyon riski ile karfl karfl ya olduklar belirlenmifltir (12). nme geçirmifl hastalar üzerinde yap lan bir araflt rmada iki y ll k takip sonucunda aspirin direnci olan hastalar n 10 kat artm fl tekrarlayan vasküler olay riski alt nda oldu u saptanm flt r (44). HOPE çal flmas n n bir alt grup çal flmas nda hastalar 5 y l süre ile izlenmifltir. drar 11 dehidro tromboksan B2 düzeylerine göre hastalar 4 gruba ayr lm fl ve en yüksek grupta olan hastalar n miyokard infarktüsü riskinde 2 kat (p=0.006) ve kardiyovasküler ölüm riskinde 3.5 kat art fl saptanm flt r (p<0.001) (11). Majör kardiyak olaylar ve trombosit fonksiyonlar n n inhibisyonu aras ndaki iliflkinin araflt r ld GOLD çal flmas nda, trombosit fonksiyonlar n n %70 den az oranda inhibe edildi i grupta majör kardiyak olay s kl n n %70 den fazla inhibisyon sa lanan gruba oranla %25 daha fazla oldu u (p=0.009) saptanm flt r (45). Önceden aspirin kullan m n n ST yükselmesiz akut koroner sendromlu hastada klinik sonuçlar üzerine etkilerinin incelendi- i PURSUIT çal flmas nda, akut koroner sendrom geliflti i anda aspirin kullanmakta olan olgular n karars z angina ya oranla daha az M tablosu ile baflvurdu u (%48.8 karfl %43.9, p = 0.001) ancak 30 gün içinde ölüm ve M oranlar (%16.1 e karfl %13.0, p = 0.001) ile 6 ay sonunda ölüm ve M oranlar n n (%19.9 a karfl %15.9, p = 0.001) daha yüksek oldu u belirlenmifltir (46). PRISM-PLUS, ESSENCE ve TIMI-11B çal flmalar TIMI risk skorunun bir parças olan önceden aspirin kullan m n n akut koroner sendromlu hastalarda artm fl kardiyovasküler riskin ba ms z prediktörü oldu unu göstermifltir (47). olan hastalarda tedavi alternatifleri ; klinik ve laboratuvar yöntemleri ile tan mlanm fl, ölçümü için çeflitli metodlar ileri sürülmüfltür. Oluflum mekanizmalar na yönelik çok say da araflt rma yürütülmektedir. Klinik kardiyovasküler olaylarda art fla yol açabilece ine iflaret eden çal flmalar yay nlanmaktad r. Bununla birlikte aspirin direnci olan hastalarda tedavi alternatifleri üzerinde veya aspirin direnci saptanan olgularda majör kardiyovasküler olay riskini azaltacak medikal tedaviler üzerinde henüz yeterli bilgi bulunmamaktad r. Aspirin direnci olan hastalar n kardiyovasküler olay s kl n azaltmada kullan labilecek potansiyel ajanlar aras nda yüksek doz aspirin tedavisi, tiklopidin, klopidogrel, prasugrel, ve kangrelor gibi yeni P2Y12 antagonistleri yer almaktad r. olan olgularda tedavi alternatifleri sadece bu ve benzeri antitrombosit ilaçlar n verilmesiyle s n rl de ildir. Bu ilaçlar n tedaviye eklenmesi ile aspirin direncinin neden oldu u klinik olaylar n engellendi i de kan tlanmam flt r. olan bireylerde nedene yönelik yaklafl m n daha do ru sonuç vermesi muhtemeldir. Bu ba lamda hasta uyumunun art r lmas, aspirin ile antitrombosit etkinli ini azaltma yönünde etkileflen ilaçlar n kullan lmamas (örne- in; ibuprofen), sigara içimine son verilmesi, baz özel durumlarda aspirin dozunun art r lmas (örne in; koroner arter baypas cerrahisi sonras ), vasküler olaylara sebep olabilen ancak aspirin tedavisine yan t vermesi muhtemel olmayan durumlar n (örne in; arteritler) uygun ilaçlarla tedavisi aspirin direnci ve buna ba l vasküler olaylar n s kl n azaltmada yarar sa layabilir. olan hastalarda kardiyovasküler olay s kl n azaltmak amac ile verilecek ek antitrombosit tedavi konusunda etkinli i klinik olarak kan tlanm fl bir ilaç henüz bildirilmemifltir. Kangrelor (AR- C69931MX), P2Y12 antagonistleri içerisinde faz II klinik çal flmas - n baflar yla tamamlam fl bir ilaç olup, ADP reseptörlerini klopidogrelden daha etkin biçimde bloke etti i gösterilmifltir (48). Bu ve benzeri yeni antitrombosit ajanlar üzerinde klinik çal flmalar sürmektedir. CURE çal flmas aspirin ve klopidogrelin birlikte kullan ld nda iskemik olay s kl n tek bafl na aspirin kullan m na oranla azaltt n göstermifltir (49). CAPRIE çal flmas nda klopidogrel tedavisi ile iskemik olay s kl nda aspirine oranla üstün bir risk azalmas sa lanm flt r (50). Her iki çal flmada da klopidogrelin sa lad - ek risk azalmas k smen aspirin direnci ile iliflkili olabilir. Sonuç olarak klinikte kardiyovasküler olay art fl na neden olan aspirin direnci günümüzde kardiyovasküler hastal klar n s kl göz önüne al nd nda toplumun önemli bir kesimi için tehdit oluflturmaktad r. nin çeflitli laboratuvar yöntemleri ile belirlenmesi ve aspirin direnci olan hastalar n ek tedavi önlemleri al narak kardiyovasküler olaylara karfl korunmas mümkündür. Tüm bu çabalar n sonucunda kardiyovasküler olaylar n morbidite ve mortalitesinde azalma olup olmayaca n görmek için genifl çapta araflt rmalara ihtiyaç bulunmaktad r.
6 Anadolu Kardiyol Derg 2007: 7 Özel Say 2; Kaynaklar 1. Ridker PM, Manson JE, Buring JE, Goldhaber SZ, Heenkens CH. The effect of chronic platelet inhibition with low dose aspirin on atherosclerotic progression and acute thrombosis: clinical evidence from Physicians Health Study. Am Heart J 1991; 122: Antiplatelet Trialists Collaboration. Collaborative overview of randomized trials of antiplatelet therapy:i. Prevention of death, myocardial infarction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients. BMJ 1994; 308: Antithrombotic Trialists' Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002; 324: Steering Committee of the Physicians' Health Study Research Group. Final report on the aspirin component of the ongoing Physicians' Health Study. N Engl J Med 1989; 321: ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17,187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2. Lancet 1988; 2: Gum PA, Kottke-Marchant K, Poggio ED, Gurm H, Welsh PA, Brooks L, et al. Profile and prevalence of aspirin resistance in patients with cardiovascular disease. Am J Cardiol 2001; 88: Patrono C, Coller B, Dalen JE, FitzGerald GA, Fuster V, Gent M, et al. Platelet-active drugs: The relationships among dose, effectiveness and side effects. Chest 2001; 119 (1 Suppl): 39S-63S. 8. Patrono C. Aspirin as an antiplatelet drug. N Engl J Med 1994; 330: Helgason CM, Bolin KM, Hoff JA, Winkler SR, Mangat A, Tortorice KL, et al. Development of aspirin resistance in persons with previous ischemic stroke. Stroke 1994; 25: Vejar M, Fragasso G, Hackett D, Lipkin DP, Maseri A, Born GV, et al. Dissociation of platelet activation and spontaneous myocardial ischemia in unstable angina. Thromb Haemost 1990; 63: Eikelboom JW, Hirsh J, Weitz JI, Johnston M, Yi Q, Yusuf S. Aspirinresistant thromboxane biosynthesis and the risk of myocardial infarction, stroke, or cardiovascular death in patients at high risk for cardiovascular events. Circulation 2002; 105: Mueller MR, Salat A, Stangl P, Murabito M, Pulaki S, Boehm D, et al. Variable platelet response to low-dose ASA and the risk of limb deterioration in patients submitted to peripheral arterial angioplasty. Thromb Haemost 1997; 78: Weber AA, Przytulski B, Schanz A, Hohlfeld T, Schror K. Towards a definition of aspirin resistance: a typological approach. Platelets 2002; 13: Pamukcu B, Oflaz H, Nisanci Y. The role of platelet glycoprotein IIIa polymorphism in the high prevalence of in vitro aspirin resistance in patients with intracoronary stent restenosis. Am Heart J 2005; 149: Hobikoglu GF, Norgaz T, Aksu H, Ozer O, Erturk M, Nurkalem Z, et al. High frequency of aspirin resistance in patients with acute coronary syndrome. Tohoku J Exp Med 2005; 207: Alberts MJ, Bergman DL, Molner E, Jovanovic BD, Ushiwata I, Teruya J. Antiplatelet effect of aspirin in patients with cerebrovascular disease. Stroke 2004; 35: Roller RE, Dorr A, Ulrich S, Pilger E. Effect of aspirin treatment in patients with peripheral disease monitored with the platelet function analyzer PFA-100. Blood Coagul Fibrinolysis 2002; 13: Zimmermann N, Wenk A, Kim U, Kienzle P, Weber AA, Gams E, et al. Functional and biochemical evaluation of platelet aspirin resistance after coronary artery bypass surgery. Circulation 2003; 108: Nicholson NS, Panzer-Knodle SG, Haas NF, Taite BB, Szalony JA, Page JD, et al. Assessment of platelet function assays. Am Heart J 1998; 135 (5 Pt 2 Su): S Mammen EF, Alsbameeri RS, Comp PC. Preliminary data from a field trial of the PFA-100 system. Semin Thromb Hemost 1995; 21 (suppl.2): Malinin AI, Atar D, Callahan KP, McKenzie ME, Serebruany VL. Effect of a single dose aspirin on platelets in humans with multiple risk factors for coronary artery disease. Eur J Pharmacol 2003; 462: Smith JW, Steinhubl SR, Lincoff M, Colemen JC, Lee TT, Hillman RS, et al. Rapid platelet function assay: an automated and quantitative cartridge-based method. Cir-culation 1999; 99: Santos MT, Valles J, Marcus AJ, Safier LB, Broekman MJ, Islam N, et al. Enhancement of platelet reactivity and modulation of eicosanoid production by intact erythrocytes. J Clin Invest 1991; 87: Valles J, Santos T, Aznar J, Osa A, Lago A, Cosin J, et al. Erythrocyte promotion of platelet reactivity decreases the effectiveness of aspirin as an antithrombotic therapeutic modality. Circulation 1998; 97: Cipollone F, Ciabattoni G, Patrignani P, Pasquale M, Di Gregorio D, Bucciarelli T, et al. Oxidant stres and aspirin-insensitive thromboxane biosynthesis in severe unstable angina. Circulation 2000; 102: Davis JW, Hartman CR, Lewis HD, Shelton L, Eigenberg DA, Hassanein KM, et al. Cigarette smoking-induced enhancement of platelet function: lack of prevention by aspirin in men with coronary artery disease. J Lab Clin Med 1985; 105: Hurlen M, Seljeflot I, Arnesen H. Increased platelet aggregability during exercise in patients with previous myocardial infarction. Lack of inhibition by aspirin. Thrombosis Research 2000; 99: Pamukcu B, Oflaz H, Acar RD, Umman S, Koylan N, Umman B, et al. The role of exercise on platelet aggregation in patients with stable coronary artery disease: exercise induces aspirin resistant platelet activation. J Thromb Thrombolysis 2005; 20: Cipollone F, Prontera C, Pini B, Marini M, Fazia M, De Cesare D, et al. Overexpression of functionally coupled cyclooxygenase-2 and prostaglandin E synthase in symptomatic atherosclerotic plaques as a basis of prostaglandin E(2)-dependent plaque instability. Circulation 2001; 104: Belton O, Byrne D, Kearney D, Leahy A, Fitzgerald DJ. Cyclooxygenase-1 and -2-dependent prostacyclin formation in patients with atherosclerosis. Circulation 2000; 102: Funk CD, Funk LB, Kennedy ME, Pong AS, Fitzgerald GA. Human platelet erythroleukemia cell prostaglandin G/H synthase: cdna cloning, expression and gene chromosomal assignment. FASEB Journal 1991; 5: Guo Q, Kulmacz RJ. Distinct influences of carboxyl terminal segment structure on function in the new isoforms of prostaglandin H synthase. Arch Biochem Biophys 2000; 384: Weiss E, Bray P, Tayback M, Schulman SP, Kickler TS, Becker LS, et al. A polymorphism of platelet glycoprotein receptor as an inherited risk factor for coronary thrombosis. N Engl J Med 1996; 334: Michelson AD, Furman MI, Goldschmidt-Clermont P, Mascelli MA, Hendrix C, Coleman L, et al. Platelet GP IIIa Pl(A) polymorphisms display different sensitivities to agonists. Circulation 2000; 101: Feng D, Lindpaintner K, Larson MG, Rao VS, O Donnell CJ, Lipinska I, et al. Increased platelet aggregability associated with platelet GPIIIa PlA2 polymorphism. The Framingham Offspring Study. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999; 19: Macchi L, Christiaens L, Brabant S, Sorel N, Ragot S, Allal J, et al. Resistance in vitro to low-dose aspirin is associated with platelet PlA1 (GP IIIa) polymorphism but not with C807T (GP Ia/IIa) and C-5T Kozak (GP Ib_) polymorphisms. J Am Coll Cardiol 2003; 42: Kunicki TJ, Kritzik M, Annis DS, Nuguent DJ. Hereditary variation in platelet integrin alpha 2 beta 1 density is associated with two silent polymorphisms in the alpha 2 gene coding sequence. Blood 1997; 89:
7 26 Anadolu Kardiyol Derg 2007: 7 Özel Say 2; Moshfegh K, Wuillemin WA, Redondo M, Lammle B, Beer JH, Liechti-Gallati S, et al. Associations of two silent polymorphisms of platelet glycoprotein Ia/IIa receptor with risk of myocardial infarction. Lancet 1999; 353: Jefferson BK, Foster JH, McCarthy JJ, Ginsburg G, Parker A, Kottke-Marchant K, et al. Aspirin resistance and a single gene. Am J Cardiol 2005; 95: Maalej N, Folts JD. Increased shear stress overcomes the antithrombotic platelet inhibitory effect of aspirin in stenosed dog coronary arteries. Circulation 1996; 93: Patrono C, FitzGerald GA. Isoprostanes: potential markers of oxidant stress in atherothrombotic disease. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1997; 17: Catella-Lawson F, Reilly MP, Kapoor SC, Cucchiara AJ, DeMarco S, Tournier B, et al. Cyclooxygenase inhibitors and the antiplatelet effects of aspirin. N Engl J Med 2001; 345: Gum PA, Kottke-Marchant K, Welsh PA, White J, Topol EJ. A Prospective, blinded determination of the natural history of aspirin resistance among stable patients with cardiovascular disease. J Am Coll Cardiol 2003; 41: Grotemeyer KH, Scharafinski HW, Husstedt IW. Two-Year follow-up of aspirin responder and aspirin non responder a pilot-study including 180 post-stroke patients. Thromb Research 1993; 71: Steinhubl SR, Talley JD, Braden GA, Tcheng JE, Casterella PJ, Moliterno DJ, et al. Point-of-care measured platelet inhibition correlates with a reduced risk of an adverse cardiac event after percutaneous coronary intervention. Circulation 2001; 103: Alexander JH, Harrington RA, Tuttle RH, Berdan LG, Lincoff AM, Deckers JW, et al. Prior aspirin use predicts worse outcomes in patients with non-st-elevation acute coronary syndromes. PUR- SUIT Investigators. Platelet IIb/IIIa in Unstable angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy. Am J Cardiol 1999; 83: Antman EM, Cohen M, Bernink PJ, McCabe CH, Horacek T, Papuchis G, et al. The TIMI risk score for unstable angina/non-st elevation MI: A method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA 2000; 284: Storey RF. The P2Y12 receptor as a therapeutic target in cardiovascular disease. Platelets 2001; 12: Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, Chrolavicius S, Tognoni G, Fox KK, et al. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. New Engl J Med 2001; 345: CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischemic events (CAPRIE). Lancet 1996; 348:
Dr. Burak Pamukçu, Dr. O uzhan Arif Çimen, Dr. Kartal Emre Aslanger, Dr. Ebru Gölcük, Dr. mran Önür, Prof. Dr. Hüseyin Of az
KARARLI KORONER ARTER HASTALARINDA PLATELET FUNCTION ANALYZER-100 VE VERIFY-NOW SISTEMLERI KULLANILARAK ÖLÇÜLEN TROMBOSIT IŞLEVLERININ Dr. Burak Pamukçu, Dr. O uzhan Arif Çimen, Dr. Kartal Emre Aslanger,
Detaylı480 Türk Kardiyol Dern Arfl - Arch Turk Soc Cardiol 2005;33(8): Aspirin direnci. Aspirin resistance
480 Türk Kardiyol Dern Arfl - Arch Turk Soc Cardiol 2005;33(8):480-487 Aspirin direnci Aspirin resistance Dr. Erdal Aktürk, Dr. Ergün Topal, Dr. Yüksel Aksoy nönü Üniversitesi T p Fakültesi Kardiyoloji
DetaylıELEKTİF OLGULARDA ANTİTROMBOSİT,ANTİTROMBİN TEDAVİ STRATEJİSİ
ELEKTİF OLGULARDA ANTİTROMBOSİT,ANTİTROMBİN TEDAVİ STRATEJİSİ Doç.Dr.B.Yılmaz CİNGÖZBAY GATA HAYDARPAŞA EĞİTİM HASTANESİ KARDİYOLOJİ SERVİSİ İSTANBUL İSTANBUL GİRİŞİMSEL KARDİYOLOJİ KURSU 11 Haziran 2011
DetaylıAkut koroner sendromlarda yeni antiagreganlar. Yrd.Doç.Dr.Mehmet DOKUR Zirve Üniversitesi Emine-Bahaeddin Nakıboğlu Tıp Fakültesi/Acil Tıp AD.
Akut koroner sendromlarda yeni antiagreganlar Yrd.Doç.Dr.Mehmet DOKUR Zirve Üniversitesi Emine-Bahaeddin Nakıboğlu Tıp Fakültesi/Acil Tıp AD. Akut Koroner Sendrom(ACS) ST Segment Elevasyonlu Miyokart İnfarktüsü(STEMI)
DetaylıAkut Koroner Sendrom da Yeni Nesil Antikoagülanlar
Akut Koroner Sendrom da Yeni Nesil Antikoagülanlar Dr. Özgür SÖĞÜT Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği, İSTANBUL Sunu Planı AKS de sekonder korunma Yeni Nesil Antikoagulanlar 7 adet
DetaylıAkut Koroner Sendromlu Hastalarda Aspirin Rezistans. Aspirin Resistance in Patients with Acute Coronary Syndromes
Türk Klinik Biyokimya Derg 2007; 5(2): 49-56 Araflt rma Akut Koroner Sendromlu Hastalarda Aspirin Rezistans Aspirin Resistance in Patients with Acute Coronary Syndromes Suna Tafldemir Dündar* Sembol Y
DetaylıVan ve Yöresinde Yaşayan Koroner Arter Hastalarında Aspirin Direnci
Klinik Çalışma Aspirin Direnci Van Tıp Dergisi: 22(4): 240-245, 2015 Van ve Yöresinde Yaşayan Koroner Arter Hastalarında Aspirin Direnci Müntecep Aşker *, Aytaç Akyol *, Serkan Akdağ *, Naci Babat *, Sıddık
DetaylıNEFROTİK SENDROMLU HASTALARDA ASPİRİN DİRENÇ SIKLIĞI
NEFROTİK SENDROMLU HASTALARDA ASPİRİN DİRENÇ SIKLIĞI Hadim Akoğlu lu¹,, Kemal Ağbaht³,, Fatih Dede¹, Mesude Yılmaz², Ali Rıza R Odabaş¹ ¹Ankara Numune Eğitim E itim ve Araştırma rma Hastanesi, Nefroloji
Detaylı08.11.2008 VİTAMİN D VE İMMÜN SİSTEM VİTAMİN D
VİTAMİN D VE İMMÜN SİSTEM VİTAMİN D Vitamin D ve İmmün Sistem İnsülin Sekresyonuna Etkisi Besinlerde D Vitamini Makaleler Vitamin D, normal bir kemik gelişimi ve kalsiyum-fosfor homeostazisi için elzem
DetaylıTam revaskülarizasyonda CABG standart tedavidir
Tam revaskülarizasyonda CABG standart tedavidir Dr. Cem Alhan XVI. Ulusal Kongre, 19-22 Mayıs, Eskişehir Changing patterns of initial treatment selection among medical therapy (MED, yellow line), percutaneous
DetaylıVASKÜLER RĐSK FAKTÖRLERĐ BULUNAN ASEMPTOMATĐK VE SEMPTOMATĐK HASTALARDA ASPĐRĐN DĐRENCĐ VE TROMBOSĐT GLĐKOPROTEĐN IIIa GEN POLĐMORFĐZMĐNĐN ROLÜ
T.C. BAŞKENT ÜNĐVERSĐTESĐ TIP FAKÜLTESĐ NÖROLOJĐ ANABĐLĐM DALI VASKÜLER RĐSK FAKTÖRLERĐ BULUNAN ASEMPTOMATĐK VE SEMPTOMATĐK HASTALARDA ASPĐRĐN DĐRENCĐ VE TROMBOSĐT GLĐKOPROTEĐN IIIa GEN POLĐMORFĐZMĐNĐN
DetaylıKararlı Koroner Arter Hastalığı Olanlarda Aspirin Direnci Sıklığı, Klinik ve Laboratuvar Bulgularla İlişkisi
ORİJİNAL ARAŞTIRMA Kararlı Koroner Arter Hastalığı Olanlarda Aspirin Direnci Sıklığı, Klinik ve Laboratuvar Bulgularla İlişkisi Nilgün TEKKEŞİN, a Hasan ARDAL, b Şermin TETİK c,d a Biyokimya Bölümü, b
DetaylıStabil koroner arter hastalığında doğrular ve yanlışlar:
Stabil koroner arter hastalığında doğrular ve yanlışlar: Hangi asemptomatik hastaya revaskülarizasyon? Prof. Dr. Sabri Demircan İstanbul Bilim Üniversitesi Kardiyoloji Anabilim Dalı Koroner arter hastalığında
DetaylıAKUT KORONER SENDROMDA ANTİPLATELET SEÇİMİ; NE, NE ZAMAN? DOÇ. DR. AYHAN SARITAŞ DÜZCE ÜNİVERSİTESİ ACİL TIP AD
AKUT KORONER SENDROMDA ANTİPLATELET SEÇİMİ; NE, NE ZAMAN? DOÇ. DR. AYHAN SARITAŞ DÜZCE ÜNİVERSİTESİ ACİL TIP AD Plan AKS Patofizyolojisi Antiplatelet Mekanizma Antiplatelet İlaç Çalışmaları UA/NSTEMI de
DetaylıKORELASYON VE REGRESYON ANALİZİ
KORELASON VE REGRESON ANALİZİ rd. Doç. Dr. S. Kenan KÖSE İki ya da daha çok değişken arasında ilişki olup olmadığını, ilişki varsa yönünü ve gücünü inceleyen korelasyon analizi ile değişkenlerden birisi
DetaylıVenöz Tromboembolizmin Önlenmesinde Antitrombotik Tedavi (Birincil Koruma)
.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Kanama ve Tromboza E ilim Sempozyum Dizisi No: 36 Kas m 2003; s. 185-189 Venöz Tromboembolizmin Önlenmesinde Antitrombotik Tedavi (Birincil
DetaylıGöğüs Ağrısı; Anjina Pektoris; Akut Koroner Sendrom; Acute Coronary Syndrome; Unsable Angina; Anstabil Anjina pektoris;
KALP AĞRISI Göğüs Ağrısı; Anjina Pektoris; Akut Koroner Sendrom; Acute Coronary Syndrome; Unsable Angina; Anstabil Anjina pektoris; Kalp ağrısı yada Akut koroner sendrom kalbe giden kan akımının aniden
DetaylıYAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK
YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK GİRİŞ Yaygın anksiyete bozukluğu ( YAB ) birçok konuyla, örneğin parasal, güvenlik, sağlık,
Detaylıfiekil 2 Menapoz sonras dönemde kistik, unilateral adneksiyel kitleye yaklafl m algoritmas (6)
over kanseri taramas ndaki yetersizli ini göstermektedir. (1) Transvaginal ultrasonografinin sensitivitesinin iyi olmas na ra men spesifitesinin yeterli olmamas kullan m n k s tlamaktad r. Son yay nlarda
DetaylıYENİ ÇALIŞMALAR IŞIĞINDA PROFİLAKSİ
YENİ ÇALIŞMALAR IŞIĞINDA PROFİLAKSİ Dr Nur Kır İstanbul Tıp Fakültesi 1. RETİNA GÜNLERİ İSTANBUL 2013 AREDS I Çalışması (2001) Amaç: Farklı evrelerdeki YBMD hastalarında yüksek doz antioksidan ve minerallerin
DetaylıBir ARB Olarak Olmesartan. Prof. Dr. Tevfik Ecder İstanbul Bilim Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Nefroloji Bilim Dalı
Bir ARB Olarak Olmesartan Prof. Dr. Tevfik Ecder İstanbul Bilim Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Nefroloji Bilim Dalı PatenT (Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension
DetaylıNEFROTİK SENDROMLU ÇOCUKLARDA MDR 1 CEVABIN BELİRLENMESİNDE ROLÜ
NEFROTİK SENDROMLU ÇOCUKLARDA MDR 1 GENİ mrna EKSPRESYONUNUN TEDAVİYE CEVABIN BELİRLENMESİNDE ROLÜ Özgü Hançerli*, Aslıhan Kara*, Metin Kaya Gürgöze*, Murat Kara** Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi *Çocuk
DetaylıFibrinolytics
ANTİPLATELET İLAÇLAR Fibrinolytics Adezyon Aktivasyon (agonist bağlanma) Agregasyon Aktivasyon (şekil değişikliği) Antiplatelet İlaçlar Antiplatelet ilaçlar Asetilsalisilik asit (aspirin) P2Y12 antagonistleri
DetaylıAkut Koroner Sendromlarda Glikoprotein IIB/IIIA Reseptör Blokerlerinin Kullanımı
Akut Koroner Sendromlarda Glikoprotein IIB/IIIA Reseptör Blokerlerinin Kullanımı Enver ATALAR*, Lale TOKGÖZOĞLU* * Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, ANKARA Akut koroner sendromlar
DetaylıST YÜKSELMESİZ AKUT KORONER SENDROMDA GİRİŞİMSEL TEDAVİ STRATEJİSİ
ST YÜKSELMESİZ AKUT KORONER SENDROMDA GİRİŞİMSEL TEDAVİ STRATEJİSİ Sabahattin Umman İTF Kardiyoloji Anabilim Dalı 1 /18 Akut Koroner Sendromlar Önemleri Miyokart Hasarı Fonksiyon kaybı, Patolojik Fonksiyon
DetaylıNIJERYA DAN GELEN YOLCUDA EBOLAYA RASTLANMADI
Portal Adres NIJERYA DAN GELEN YOLCUDA EBOLAYA RASTLANMADI : www.cayyolu.com.tr İçeriği : Gündem : http://www.cayyolu.com.tr/haber/nijerya-dan-gelen-yolcuda-ebolaya-rastlanmadi/96318 1/3 SAGLIK IÇIN EGZERSIZ
DetaylıBEYİN DAMİR HASTALARINDA İN VİTRO ASPİRİN DİRENCİ VE BELİRLEYİCİLERİ. Levent GÜNGÖR*, Serpil Kıroğlu YÖN*, Sevinç SULTANSUYU**, Davut ALBAYRAK**
Journal of Turkish Cerebrovascular Diseases 2010 16:3; 77-83 ARAŞTIRMA YAZISI ORIGINAL ARTICLE BEYİN DAMİR HASTALARINDA İN VİTRO ASPİRİN DİRENCİ VE BELİRLEYİCİLERİ Levent GÜNGÖR*, Serpil Kıroğlu YÖN*,
DetaylıAyşe YÜCE Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD.
TÜRKİYE DE TÜBERKÜLOZUN DURUMU Ayşe YÜCE Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD. DSÖ Küresel Tüberküloz Kontrolü 2010 Raporu Dünya için 3 büyük tehlikeden
DetaylıKORONER ARTER BYPASS CERRAHİSİ SONRASI ERKEN DÖNEMDE ASPİRİN DİRENCİ GELİŞME SIKLIĞI VE TROMBOKSAN A2 ÜRETİMİ NİN YETERSİZ İNHİBİSYONU
T.C. Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi KORONER ARTER BYPASS CERRAHİSİ SONRASI ERKEN DÖNEMDE ASPİRİN DİRENCİ GELİŞME SIKLIĞI VE TROMBOKSAN A2 ÜRETİMİ NİN YETERSİZ İNHİBİSYONU Dr. Hayrettin ÖZKAN
DetaylıEGZERSİZ TEST SONUÇLARININ YORUMLANMASI. Doç.Dr.Mitat KOZ
EGZERSİZ TEST SONUÇLARININ YORUMLANMASI Doç.Dr.Mitat KOZ Fiziksel Uygunluk Test Sonuçları Klinik Egzersiz Test Sonuçları Fiziksel Uygunluk Test Sonuçlarının Yorumlanması Bireyler arası karşılaştırmalar
DetaylıBALIK YAĞI MI BALIK MI?
BALIK YAĞI MI BALIK MI? Son yıllarda balık yağı ile ilgili kalp damar hastalıklarından tutun da romatizma, şizofreni, AIDS gibi hastalıklarda balık yağının kullanılmasının yararları üzerine çok sayıda
DetaylıAkut koroner sendromda klopidogrel kullan m
110 Türk Kardiyol Dern Arfl - Arch Turk Soc Cardiol 2007;35(2):110-117 Akut koroner sendromda klopidogrel kullan m The use of clopidogrel in acute coronary syndrome Dr. Hatice Selçuk, Dr. Mehmet Timur
DetaylıTürkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Değerlendirme Notu Sayfa1
Sağlık Reformunun Sonuçları İtibariyle Değerlendirilmesi 26-03 - 2009 Tuncay TEKSÖZ Dr. Yalçın KAYA Kerem HELVACIOĞLU Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Türkiye 2004 yılından itibaren sağlık
DetaylıTrombositlerin doku bütünlüğü bozulduğunda aşırı
ANTİTROMBOSİTER TEDAVİ Muzaffer Demir Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı. Hematoloji Bilim Dalı, Edirne Trombositlerin doku bütünlüğü bozulduğunda aşırı kanamayı engelleyici,
DetaylıT bbi Makale Yaz m Kurallar
.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Araflt rmalar ve Etik Sempozyum Dizisi No: 50 May s 2006; s. 7-11 T bbi Makale Yaz m Kurallar Dr. Sebahattin Yurdakul ÖZGÜN ARAfiTIRMA USULE
DetaylıT.C. İSTANBUL BİLİM ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI
T.C. İSTANBUL BİLİM ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI PERKUTAN KORONER GİRİŞİM UYGULANAN HASTALARDA KLOPİDOGREL DİRENCİ İLE CYP2C19 GEN POLİMORFİZMİ VE SERUM LEPTİN DÜZEYİ ARASINDAKİ
DetaylıProf. Dr. Ramazan Sarı Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji Bilim Dalı
DM TEDAVİSİNDE KOMPLİKASYONLAR DM TEDAVİSİ VE KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR Prof. Dr. Ramazan Sarı Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji Bilim Dalı Slide 1 Sunum planı DM ve kardiyovasküler hastalık-riskleri
DetaylıAnimasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi
Otomasyon Sistemleri E itiminde Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi Murat Ayaz Kocaeli Üniversitesi Teknik E itim Fakültesi, Elektrik E itimi Koray Erhan Kocaeli Üniversitesi, Teknoloji Fakültesi,
DetaylıKISA ÜRÜN BİLGİSİ. 1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI MEDOTİLİN 1000 mg/4ml İ.M./İ.V. enjeksiyonluk çözelti içeren ampul
KISA ÜRÜN BİLGİSİ 1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI MEDOTİLİN 1000 mg/4ml İ.M./İ.V. enjeksiyonluk çözelti içeren ampul 2. KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİM Etkin Madde: Her bir ampul 1000 mg Kolin alfoskerat a
DetaylıAkut Koroner Sendromlar ve Güncel Yaklaşım. Yrd.Doç.Dr. Hasan Büyükaslan Harran üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp A.D.
Akut Koroner Sendromlar ve Güncel Yaklaşım Yrd.Doç.Dr. Hasan Büyükaslan Harran üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp A.D. Kılavuzlar 2011 Israrcı ST-segment yükselmesi belirtileri göstermeyen hastalarda
DetaylıSuç Duyurusu: Dilovası = Sanayi = Hava Kirliliği = Akciğer Kanseri? / Onur Hamzaoğlu
Suç Duyurusu: Dilovası = Sanayi = Hava Kirliliği = Akciğer Kanseri? / Onur Hamzaoğlu Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) Uluslararası Kanser Araştırmaları Ajansı(UKAA), 17 Ekim 2013 tarihinde, hava kirliliğinin
DetaylıAkut koroner sendromda pratik antiagregan kullanımı. Dr. Ahmet Temizhan Türkiye Yüksek İhtisas SUAM Kardiyoloji Kliniği
Akut koroner sendromda pratik antiagregan kullanımı Dr. Ahmet Temizhan Türkiye Yüksek İhtisas SUAM Kardiyoloji Kliniği A k u t K o r o n e r S e n d r o m STEMİ NSTEMİ Zaman kazançtır?! Zamana karşı yarış
DetaylıHücre zedelenmesi etkenleri. Doç. Dr. Halil Kıyıcı 2015
Hücre zedelenmesi etkenleri Doç. Dr. Halil Kıyıcı 2015 Homeostaz Homeostaz = hücre içindeki denge Hücrenin aktif olarak hayatını sürdürebilmesi için homeostaz korunmalıdır Hücre zedelenirse ne olur? Hücre
DetaylıSB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar
SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar Hmfl. Özlem SANDIKCI SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi, nfeksiyon Kontrol Hemfliresi,
DetaylıKoroner Check Up; Coronary risk profile; Koroner kalp hastalıkları risk testi; Lipid profili;
KORONER RİSK TESTİ Koroner Check Up; Coronary risk profile; Koroner kalp hastalıkları risk testi; Lipid profili; Koroner kalp hastalıklarına yol açan kolesterol ve lipit testleridir. Koroner risk testleri
DetaylıTablo 2.1. Denetim Türleri. 2.1.Denetçilerin Statülerine Göre Denetim Türleri
2 DENET M TÜRLER 2.DENET M TÜRLER Denetim türleri de iflik ölçütler alt nda s n fland r labilmektedir. En yayg n s n fland rma, denetimi kimin yapt na ve denetim sonunda elde edilmek istenen faydaya (denetim
DetaylıHepatit C. olgu sunumu. Uz. Dr. Hüseyin ÜÇKARDEŞ Bilecik Devlet Hastanesi
Hepatit C olgu sunumu Uz. Dr. Hüseyin ÜÇKARDEŞ Bilecik Devlet Hastanesi BİLECİK DEVLET HASTANESİ 1957 2015 N.E. 36 yaşında, kadın hasta Kadın Doğum polikliniği 16.07.2013 Anti-HCV: pozitif ve lökositoz
DetaylıDoymamış Yağ Asitlerinin Transformasyonu. Prof. Dr. Fidancı
Doymamış Yağ Asitlerinin Transformasyonu Prof. Dr. Fidancı Bir hücre bir uyarıya yanıt verdiğinde biyoaktif mediatörler sıklıkla zarlardaki lipidlerden oluşur. Biyoaktif mediatörlerin bir grubu, 20 karbonlu
DetaylıHemodiyaliz Hastalarında Atriyal Fibrilasyon Sıklığı ve Tromboembolik İnmeden Koruma Yönelimleri
Hemodiyaliz Hastalarında Atriyal Fibrilasyon Sıklığı ve Tromboembolik İnmeden Koruma Yönelimleri Nuri Barış Hasbal, Yener Koç, Tamer Sakacı, Mustafa Sevinç, Zuhal Atan Uçar, Tuncay Şahutoğlu, Cüneyt Akgöl,
DetaylıTarifname BÖBREKÜSTÜ BEZĠ YETMEZLĠĞĠNĠN TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK BĠR FORMÜLASYON
1 Tarifname Teknik Alan BÖBREKÜSTÜ BEZĠ YETMEZLĠĞĠNĠN TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK BĠR FORMÜLASYON Buluş, böbreküstü bezi yetmezliğinin tedavisine yönelik oluşturulmuş bir formülasyon ile ilgilidir. Tekniğin Bilinen
DetaylıGEKA NİHAİ RAPOR TEKNİK BÖLÜM. 1. Açıklama
GEKA NİHAİ RAPOR TEKNİK BÖLÜM 1. Açıklama 1.1.Proje Ortaklarının Adları: Uzman Klinik Psikolog Özge Yaren YAVUZ ERDAN, Uzman Klinik Psikolog Elvan DEMİRBAĞ, Uzman Klinik Psikolog Nilay KONDUZ 1.2.Nihai
DetaylıAPAH: konjenital kalp hastalığı. Prof. Dr. Sanem Nalbantgil Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji AD 2015 ADHAD 2. PAH OKULU
APAH: konjenital kalp hastalığı Prof. Dr. Sanem Nalbantgil Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji AD 2015 ADHAD 2. PAH OKULU Klinik Sınıflama 2009 Eisenmenger Sendromu ve sistemik komplikasyonlar European
DetaylıTarifname. MADDE BAĞIMLILIĞININ TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK OLUġTURULMUġ BĠR FORMÜLASYON
1 Tarifname MADDE BAĞIMLILIĞININ TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK OLUġTURULMUġ BĠR Teknik Alan FORMÜLASYON Buluş, madde bağımlılığının tedavisine yönelik oluşturulmuş bir formülasyon ile ilgilidir. Tekniğin Bilinen
DetaylıHipertansiyon Tedavisinde Güncel Yaklaşımlar-2014. Dr. Mehmet KANBAY Nefroloji B.D. İstanbul Medeniyet Üniversitesi Tıp Fakültesi
Hipertansiyon Tedavisinde Güncel Yaklaşımlar-2014 Dr. Mehmet KANBAY Nefroloji B.D. İstanbul Medeniyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Kontrolsüz Hipertansiyonun Bedeli SVO geçiren hastaların.. J Rendon et al.,
DetaylıT.C. İSTANBUL BİLİM ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI
T.C. İSTANBUL BİLİM ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI KORONER ARTER HASTALIĞINDA ASPİRİN DİRENCİ İLE KORONER ARTER HASTALIĞI YAYGINLIĞI VE TEKRARLAYAN PERKÜTAN KORONER GİRİŞİMLER ARASINDAKİ
DetaylıKORONER ARTER HASTALIĞINDA BETA BLOKERLER GÖZDEN DÜŞÜYOR MU?
KORONER ARTER HASTALIĞINDA BETA BLOKERLER GÖZDEN DÜŞÜYOR MU? TABİ Kİ HAYIR, HER HASTAYA VERMELİYİZ DR. SABRİ DEMİ RCAN Beta Blokerler Adrenerjik reseptörler katekolaminler tarafından stimüle edilen G-protein
DetaylıTarifname BCL2 BASKILAMA İŞLEVİYLE ANTİ-KARSİNOJENİK ETKİ GÖSTERMEYE YÖNELİK BİR FORMÜLASYON
1 Tarifname BCL2 BASKILAMA İŞLEVİYLE ANTİ-KARSİNOJENİK ETKİ GÖSTERMEYE Teknik Alan YÖNELİK BİR FORMÜLASYON Buluş, bcl2 baskılama işleviyle anti-karsinojenik etki göstermeye yönelik oluşturulmuş bir formülasyon
DetaylıTarifname SARKOPENİ NİN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON
1 Tarifname SARKOPENİ NİN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON Teknik Alan Buluş, sarkopeni nin tedavisine yönelik oluşturulmuş bir kompozisyon ile ilgilidir. Tekniğin Bilinen Durumu Günümüzde sarkopeni,
DetaylıKardiyovasküler hastalıklardan korunmak için 5 önemli neden :
2008 İskemik Kalp Hastalıklarında Primer ve Sekonder Korunma Doç. Dr. Mehdi Zoghi Kardiyovasküler hastalıklardan korunmak için 5 önemli neden : 1. Kardiyovasküler hastalıklar (KVH) erken ölümlerin başlıca
DetaylıDemografik Özelliklerin Koroner Arter Hastalığına Etkisinin Analizi
Demografik Özelliklerin Koroner Arter Hastalığına Etkisinin Analizi İçindekiler Giriş Bilgi Keşfi Sınıflandırma Uygulama Sonuç ve Öneriler Giriş Koroner Arter Hastalığı(KAH) : Koroner arterler kalbi besleyen
DetaylıAraflt rma modelinin oluflturulmas. Veri toplama
21 G R fi Araflt rman n amac na ba l olarak araflt rmac ayr ayr nicel veya nitel yöntemi kullanabilece i gibi her iki yöntemi bir arada kullanarak da araflt rmas n planlar. Her iki yöntemin planlama aflamas
DetaylıELLE SÜT SAĞIM FAALİYETİNİN KADINLARIN HAYATINDAKİ YERİ ARAŞTIRMA SONUÇLARI ANALİZ RAPORU
ELLE SÜT SAĞIM FAALİYETİNİN KADINLARIN HAYATINDAKİ YERİ ARAŞTIRMA SONUÇLARI ANALİZ RAPORU Hazırlayan Sosyolog Kenan TURAN Veteriner Hekimi Volkan İSKENDER Ağustos-Eylül 2015 İÇİNDEKİLER Araştırma Konusu
DetaylıVeri Toplama Yöntemleri. Prof.Dr.Besti Üstün
Veri Toplama Yöntemleri Prof.Dr.Besti Üstün 1 VERİ (DATA) Belirli amaçlar için toplanan bilgilere veri denir. Araştırmacının belirlediği probleme en uygun çözümü bulabilmesi uygun veri toplama yöntemi
DetaylıResüsitasyonda HİPEROKSEMİ
Resüsitasyonda HİPEROKSEMİ Prof.Dr.Oktay Demirkıran İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Yoğun Bakım Bilim Dalı Acil Yoğun Bakım Ünitesi Avrupa da yaklaşık 700,000/yıl
DetaylıATAÇ Bilgilendirme Politikası
ATAÇ Bilgilendirme Politikası Amaç Bilgilendirme politikasının temel amacı, grubun genel stratejileri çerçevesinde, ATAÇ İnş. ve San. A.Ş. nin, hak ve yararlarını da gözeterek, ticari sır niteliğindeki
DetaylıKULLANMA TALİMATI. Bu ilacı kullanmaya başlamadan önce bu KULLANMA TALİMATINI dikkatlice okuyunuz, çünkü sizin için önemli bilgiler içermektedir.
KULLANMA TALİMATI TİSİNON 10 mg kapsül Ağızdan alınır. Her kapsül; Etkin madde: 10 mg nitisinon Yardımcı maddeler: Prejelatinize nişasta ve opak beyaz gövde / opak lacivert kapak No:3 sert jelatin kapsül
DetaylıBUĞDAY RUŞEYMİ (WHEAT GERM)
BUĞDAY RUŞEYMİ (WHEAT GERM) Buğday rüşeymi buğday başağının alt kısmında bulunan embriyodur. Buğdayın 1 tonundan sadece 1 kilogram rüşeym elde edilebilmektedir. Rüşeym özel yöntemlerle elde edilmediği
Detaylıelero SoloTel Kullan m talimat Lütfen kullan m k lavuzunu saklay n z!
SoloTel elero Kullan m talimat Lütfen kullan m k lavuzunu saklay n z! elero GmbH Antriebstechnik Linsenhofer Str. 59 63 D-72660 Beuren info@elero.de www.elero.com 309400 Nr. 18 101.5401/0305 çerik Güvenlik
DetaylıDoç.Dr.Mehmet Emin Altundemir 1 Sakarya Akademik Dan man
214 EK M-ARALIK DÖNEM BANKA KRED LER E M ANKET Doç.Dr.Mehmet Emin Altundemir 1 Sakarya Akademik Dan man nin 214 y dördüncü çeyrek verileri, Türkiye Cumhuriyet Merkez Bankas (TCMB) taraf ndan 9 Ocak 215
DetaylıÖLÇÜ TRANSFORMATÖRLERİNİN KALİBRASYONU VE DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN HUSUSLAR
447 ÖLÇÜ TRANSFORMATÖRLERİNİN KALİBRASYONU VE DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN HUSUSLAR Hüseyin ÇAYCI Özlem YILMAZ ÖZET Yasal metroloji kapsamında bulunan ölçü aletlerinin, metrolojik ölçümleri dikkate alınmadan
DetaylıProf Dr Rıza Madazlı Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı
Prof Dr Rıza Madazlı Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Preeklampsi Hipertansiyon (>140/ 90) ve Proteinüri (>0.3 g / 24-s) > 20 gebelik hafta En sık medikal komplikasyon
DetaylıEskimeyen Yeniler: Nabız Hızı ve Nabız Basıncı
Kan Basıncında Yeni Kavramlar Eskimeyen Yeniler: Nabız Hızı ve Nabız Basıncı Prof. Dr. Enver Atalar Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı Nabız Basıncı Nabız Basıncı: Sistolik
DetaylıAMAÇ: Hastalarımızın ve hasta yakınlarının tedavi öncesi, tedavi sırasında ve tedavi sonrasında bilgilendirilmesini ve eğitilmesini sağlamak.
AMAÇ: Hastalarımızın ve hasta yakınlarının tedavi öncesi, tedavi sırasında ve tedavi sonrasında bilgilendirilmesini ve eğitilmesini sağlamak. KAPSAM: Tüm ayaktan ve yatarak tedavi gören hasta ve hasta
DetaylıRomatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit
www.printo.it/pediatric-rheumatology/tr/intro Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit 2016 un türevi 1. ROMATİZMAL ATEŞ NEDİR? 1.1 Nedir? Romatizmal ateş, streptokok adı
DetaylıTürk Toraks Derneği. Akut Bronşiyolit Tanı, Tedavi ve Korunma Uzlaşı Raporu Cep Kitabı. Cep Kitapları Serisi. www.toraks.org.tr
Türk Toraks Derneği Türk Toraks Derneği Cep Kitapları Serisi Akut Bronşiyolit Tanı, Tedavi ve Korunma Uzlaşı Raporu Cep Kitabı www.toraks.org.tr Editörler HAZIRLAYANLAR Prof. Dr. Münevver Erdinç Ege Üniversitesi
DetaylıYeni Oral Antikoagülan Kullanan Hastalarda Koroner Girişimler. Dr. Ersel Onrat Antalya
Yeni Oral Antikoagülan Kullanan Hastalarda Koroner Girişimler Dr. Ersel Onrat Antalya 31.05.2014 KORONER ARTER HASTALIĞI ve ATRİYAL FİBRİLASYON BİRLİKTELİĞİ Koroner arter hastalığı (KAH) sıklığı yaşla
DetaylıSTATİN FOBİSİ Prof. Dr. Mehmet Uzunlulu
STATİN FOBİSİ Prof. Dr. Mehmet Uzunlulu İstanbul Medeniyet Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları ABD KV olay riski (%) Statin çalışmaları: Primer koruma 10 8 6 4 2 0 1 Statin Placebo WOSCOPS WOSCOPS
Detaylıhükümet tabibi olarak görev yaptıktan sonra, 1988 yılında Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi nde başladığım
1961 yılında Malatya da doğdum. İlk-orta ve lise öğrenimimi Malatya da tamamladım.1978 yılında girdiğim Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi'ni 1984 yılında bitirdim. 1984-1987 yılları arasında Çanakkale ve
DetaylıAtrial Fibrilasyon dan Gerçek Kesitler: WATER (Warfarin in Therapeutic Range) Registry den İlk Sonuçlar
Atrial Fibrilasyon dan Gerçek Kesitler: WATER (Warfarin in Therapeutic Range) Registry den İlk Sonuçlar 1. Ege Üniversitesi İlaç Geliştirme Ve Farmakokinetik Araştırma-Uygulama Merkezi (ARGEFAR) 2. Central
DetaylıYakıt Özelliklerinin Doğrulanması. Teknik Rapor. No.: 942/7193278-00
Müşteri : Kozyatağı Mahallesi Sarı Kanarya Sok. No: 14 K2 Plaza Kat: 11 Kadıköy 34742 İstanbul Türkiye Konu : Seçilen Yakıt Özelliklerin Belirlenmesi için Dizel Yakıtlara İlişkin Testlerin, Doğrulanması
DetaylıONKOLOJİDE SIK KULLANILAN İSTATİSTİKSEL YÖNTEMLER VE SAĞKALIM EĞRİLERİ
ONKOLOJİDE SIK KULLANILAN İSTATİSTİKSEL YÖNTEMLER VE SAĞKALIM EĞRİLERİ HESAPLAMA VE DEĞERLENDİRME YÖNTEMLERİ Prof. Dr. M. Özşahin Radyasyon Onkolojisi Bölümü, Lozan Üniversitesi Hastanesi, İsviçre mahmut.ozsahin@chuv.ch
DetaylıOkumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1
Deomed Medikal Yay nc l k Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Birinci bask Deomed, 2009. 62
DetaylıBÖLÜM 7 BİLGİSAYAR UYGULAMALARI - 1
1 BÖLÜM 7 BİLGİSAYAR UYGULAMALARI - 1 Belli bir özelliğe yönelik yapılandırılmış gözlemlerle elde edilen ölçme sonuçları üzerinde bir çok istatistiksel işlem yapılabilmektedir. Bu işlemlerin bir kısmı
DetaylıSağlık Bakanlığından Muaf Hekimin Ünvanı - Adı Soyadı. Bildiriyi Sunacak Kişi Ünvanı - Adı Soyadı. Bildiriyi Sunacak Kişi Kurumu
Sağlık Bakanlığından Muaf Hekimin Ünvanı - Adı Soyadı Dr. Asım Armağan Aydın Bildiriyi Sunacak Kişi Ünvanı - Adı Soyadı Dr. Asım Armağan Aydın Bildiriyi Sunacak Kişi Kurumu antalya EAH Çalışmaya Katılan
DetaylıKONGENİTAL KALP HASTALIKLARINDAN KORUNMA. Doç. Dr. Kemal Nişli İTF Pediatrik Kardiyoloji
KONGENİTAL KALP HASTALIKLARINDAN KORUNMA Doç. Dr. Kemal Nişli İTF Pediatrik Kardiyoloji Doğumsal kalp hastalığının sıklığı % 0.9 Ciddi anomali % 0.3 Her yıl 1.2 milyon kalp hastası bebek dünyaya gelmekte
DetaylıBEBEK VE ÇOCUK ÖLÜMLÜLÜĞÜ 9
BEBEK VE ÇOCUK ÖLÜMLÜLÜĞÜ 9 Attila Hancıoğlu ve İlknur Yüksel Alyanak Sağlık programlarının izlenmesi, değerlendirilmesi ve ileriye yönelik politikaların belirlenmesi açısından neonatal, post-neonatal
DetaylıCROSSMATCH (ÇAPRAZ KARŞILAŞTIRMA TESTİ)
CROSSMATCH (ÇAPRAZ KARŞILAŞTIRMA TESTİ) Dr. İhsan Karadoğan V. Ulusal Kan Merkezleri ve Transfüzyon Tıbbı Kongresi 18-22 Kasım 2012 Antalya 1111 1111 1111 1111 UYGULAMA BASİT YORUM SON DERECE KARMAŞIK
DetaylıDiyabette Öz-Yönetim Algısı Skalası nın (DÖYAS) Türkçe Versiyonu: Geçerlik ve Güvenirlik Değerlendirme
Diyabette Öz-Yönetim Algısı Skalası nın (DÖYAS) Türkçe Versiyonu: Geçerlik ve Güvenirlik Değerlendirme Yrd. Doç. Dr. Ayfer Bayındır Çevik Doç. Dr. Şeyda Özcan Recep Tayyip Erdoğan Üniversitesi Sağlık Yüksekokulu
Detaylıİnfantil Kolik. Dr. Sevtap Güney Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Sosyal Pediatri Bilim Dalı
İnfantil Kolik Dr. Sevtap Güney Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Sosyal Pediatri Bilim Dalı Sunu Planı Tanım Sıklık Neden olur? Ne zaman geçer? Neden önemli?
DetaylıKoroner Arter Hastalığı ve Atriyal Fibrilasyon Birlikteliğinde Antitrombotik Tedavi Yönetimi
Koroner Arter Hastalığı ve Atriyal Fibrilasyon Birlikteliğinde Antitrombotik Tedavi Yönetimi Dr. Umuttan Doğan Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı Koroner arter hastalığı nedeniyle
DetaylıDr. Semih Demir. Tez Danışmanı. Doç.Dr.Barış Önder Pamuk
T.C. İZMİR KATİP ÇELEBİ ÜNİVERSİTESİ ATATÜRK EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ İÇ HASTALIKLARI KLİNİĞİ GEÇİRİLMİŞ GESTASYONEL DİYABETES MELLİTUS ÖYKÜSÜ OLAN BİREYLERDE ANJİOPOETİN BENZERİ PROTEİN-2 ( ANGPTL-2
DetaylıGİRİŞ: Açık kalp cerrahisi sonrasında gözlenen komplikasyonlar içinde önemli bir yer teşkil eden cerrahi alan enfeksiyonları, hastalarda görülen morbidite ve mortalitenin önemli bir nedenidir. Açık kalp
DetaylıMardin Piyasasında Tüketime Sunulan Bulgurların Bazı Fiziksel Özelliklerinin Türk Standartlarına Uygunluklarının İstatistikî Kontrolü
Mardin Piyasasında Tüketime Sunulan Bulgurların Bazı Fiziksel Özelliklerinin Türk Standartlarına Uygunluklarının İstatistikî Kontrolü - doi: 10.17932/ IAU.IAUD.m.13091352.2015.7/26.15-21 Şerzan ASLAN 1
DetaylıKadınlarda Koroner Bypass Operasyonunun Özellikleri ve Sonuçları
Kadınlarda Koroner Bypass Operasyonunun Özellikleri ve Sonuçları DOÇ. DR. GÖKÇEN ORHAN Dr. Siyami Ersek Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi İSTANBUL Euroscore risk sınflaması STS risk
DetaylıİÇİNDEKİLER. 1 Projenin Amacı... 1. 2 Giriş... 1. 3 Yöntem... 1. 4 Sonuçlar ve Tartışma... 6. 5 Kaynakça... 7
İÇİNDEKİLER 1 Projenin Amacı... 1 2 Giriş... 1 3 Yöntem... 1 4 Sonuçlar ve Tartışma... 6 5 Kaynakça... 7 FARKLI ORTAMLARDA HANGİ RENK IŞIĞIN DAHA FAZLA SOĞURULDUĞUNUN ARAŞTIRILMASI Projenin Amacı : Atmosfer
DetaylıEUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY UZMAN UZLAfiI BELGES
EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY UZMAN UZLAfiI BELGES ESC Uzman Uzlafl Belgesi ANT TROMBOS T MADDELER N KULLANIMINA L fik N UZMAN UZLAfiI BELGES Avrupa Kardiyoloji Derne i nin, Aterosklerotik Kardiyovasküler
DetaylıApiksaban. Dr. Murat Özdemir Gazi Üniversitesi, ANKARA. AF Zirvesi, Nisan 2015, ANTALYA. Gly 216. Arg 143 Gln 192. Phe 174. Cys 220. Cys 191.
Apiksaban Cys 220 Gly 216 Cys 191 Arg 143 Gln 192 S1 Tyr 99 Phe 174 Trp 215 S4 Dr. Murat Özdemir Gazi Üniversitesi, ANKARA AF Zirvesi, Nisan 2015, ANTALYA Doğrudan faktör Xa inhibisyonu - apiksaban Apiksaban
DetaylıAkut Koroner Sendromlar III: Karars z Angina Pektoris/ST Yükselmesiz Miyokard İnfarktüsü
Türkiye Tıp Dergisi 2003; 10(3): 121-130 Akut Koroner Sendromlar III: Karars z Angina Pektoris/ST Yükselmesiz Miyokard İnfarktüsü Alpay T. SEZGİN*, Aylin YILDIRIR**, Haldun MÜDERRİSOĞLU** * Başkent Üniversitesi
DetaylıKVH VE SİGARA BIRAKMA. Mini Ders 3 Modül: Tütünün Kalp ve Damar Hastalıkları Üzerindeki Etkisi
KVH VE SİGARA BIRAKMA Mini Ders 3 Modül: Tütünün Kalp ve Damar Hastalıkları Üzerindeki Etkisi TEMEL SLAYTLAR KVH ve Sigara Bırakma Mini Ders 3 Modül: Tütünün Kalp ve Damar Hastalıkları Üzerindeki Etkisi
DetaylıRadyasyon Koliti Oluşturulmuş Sıçanlarda Ghrelinin Barsak Anastomozu Üzerine Etkisi Dr. Ebubekir Gündeş
Radyasyon Koliti Oluşturulmuş Sıçanlarda Ghrelinin Barsak Anastomozu Üzerine Etkisi Dr. Ebubekir Gündeş Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Gastroenteroloji Cerrahisi Kliniği Giriş
Detaylı