Majör depresif bozukluk hastalarında nöbet sayısının remisyon sırasındaki nörobiliģsel iģlevlerle iliģkisi

Transkript

1 218 Majör depresif bozukluk hastalarında nöbet sayısının remisyon sırasındaki nörobiliģsel AraĢtırma / Original article Majör depresif bozukluk hastalarında nöbet sayısının remisyon sırasındaki nörobiliģsel iģlevlerle iliģkisi Sercan YILMAZ, 1 Gökhan SARISOY, 2 Ahmet Rifat ġahġn, 2 Ali Cezmi ARIK, 2 Hatice GÜZ, 2 Ömer BÖKE, 2 Ozan PAZVANTOĞLU, 2 Ömer Faruk KAÇAR 3 ÖZET Amaç: Bir veya birden fazla nöbet geçirmiş remisyondaki majör depresif bozukluk hastalarında nörobilişsel işlevleri karşılaştırmak ve olası etkilenmenin nöbet sayısı ile ilişkisini incelemektir. Yöntem: Çalışmaya halen remisyonda olan 60 depresif bozukluk hastası (yarısı bir nöbet, yarısı birden fazla nöbet geçirmiş) ile 30 sağlıklı gönüllü olmak üzere toplam 90 kişi alınmıştır. Hasta grupları ve kontrol grubu yönetici işlevler, dikkat, bellek ve görsel-uzaysal işlevleri ölçen testler aracılığıyla karşılaştırılmıştır. Sonuçlar: Test performansları bir nöbet geçiren grupta istatistiksel anlamlılığa ulaşmış veya ulaşmamış olsun, kontrol grubundan düşük, çok nöbet geçiren gruptan yüksek bulunmuştur. Artan nöbet sayısı ile test performanslarındaki düşüşün ilişkili olduğu saptanmıştır. Tartışma: Depresyonda her nöbetle birlikte kalıcı nörobilişsel defisitler gelişiyor olabilir. Nöbetler yineledikçe hem yeni defisitler oluşuyor, hem eskiler belirginleşiyor olabilir. Defisitlerin remisyonda da sürmesi, bu defisitlerin sadece nöbet dönemlerinde ortaya çıkan durum bağımlı fenomen olmadığını düşündürmektedir. (Anadolu Psikiyatri Derg 2013;14:218-27) Anahtar sözcükler: Majör depresif bozukluk, nörobilişsel işlevler, nöbet sayısı Correlation between number of episodes and neurocognitive functions during remission in major depressive disorder patients ABSTRACT Objective: To compare neurocognitive functions of patients diagnosed with major depressive disorder, in remission and having undergone one or more episodes, and to examine the relationship between probable effect and number of episodes. Methods: Ninety individuals, 60 depressive disorder patients still in remission (half having experienced one episode and the other half more than one) and 30 healthy volunteers, were included. The patient and control groups were compared by means of tests measuring executive, attentional, memory and visual-spatial functions. Results: Test performances in the group that had undergone a single episode were lower than those of the control group and higher than those of the group with multiple episodes, whether the differences achieved statistical significance or not. A correlation was determined between increasing numbers of episodes and a decrease in test performances. Discussion: Permanent neurocognitive deficits may develop with every episode in depression. As episodes recur, new deficits may appear and previous ones may become more pronounced. The fact that deficits may also persist in remission suggests that these deficits are not solely a state-dependent phenomenon appearing during episodic periods. (Anatolian Journal of Psychiatry 2013;14:218-27) Key words: major depressive disorder, neurocognitive functions, number of episodes 1 Ġpekyolu Devlet Hastanesi Psikiyatri Uzmanı, Van 2 Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri ABD, Samsun 3 Ġskenderun Devlet hastanesi Psikiyatri Uzmanı, Hatay YazıĢma adresi/address for correspondence: Doç.Dr. Ömer BÖKE, Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri ABD, omerbk@omu.edu.tr GeliĢ tarihi: Kabul tarihi: doi: /apd Anatolian Journal of Psychiatry 2013;14: Samsun, Türkiye

2 Yılmaz ve ark. 219 GĠRĠġ Son yıllarda literatürde majör depresif bozukluk (MDB) ve nörobiliģsel iģlevlerle ilgili yayınların sayısı artmaktadır. MDB nin sık ve erken görülen belirtilerinden ikisinin dikkat ve konsantrasyon bozukluğu olması bu çalıģmaların önemini artırmaktadır. 1 NörobiliĢsel iģlevler günlük yaģamda karģılaģılan sorunları çözmek için gerekli beyin iģlevleridir. DeğiĢen koģullarda ve alınan geribildirimlere bağlı olarak biliģsel ve davranıģsal yanıtların değiģtirilebilmesi ancak nörobiliģsel iģlevlerin sağlam olmasıyla gerçekleģtirilebilir. 2 Literatürde MDB hastalarında biliģsel iģlevlerin sağlıklı kiģilerden farklı olmadığını bildiren çalıģmaların 3,4 yanı sıra, bozulmuģ olduğunu bildiren çalıģmalar da vardır. 4-9 NörobiliĢsel bozuklukların depresyonun çekirdek özelliklerinden olduğu ileri sürülmektedir. 10 Unipolar depresyonda psikomotor hız, bellek, dikkat, planlama, biliģsel kategori değiģtirme, duygusal içeriği anlama, iģlem belleği ve yürütücü iģlevlerde bozukluklar bildirilmiģtir. 8,10-17 Görüldüğü üzere depresyon hastalarında nörobiliģsel iģlevlerin birçok alanında çalıģılmıģ olsa da, çalıģmaların büyük kısmı bellek üzerine odaklanmıģtır. Bellekle ilgili çalıģmalarda kısa süreli bellek, anımsama, sözel ve görsel materyalin öğrenilmesinde bozukluklar tanımlanmıģtır. 10,18 Bu çalıģmaların sonucunda depresyondaki en temel bellek bozukluğunun öğrenilenlerin anımsanmasındaki sorunlardan kaynaklandığı ileri sürülmüģtür. 19 Literatürde depresyon hastalarında biliģsel iģlevlerin yaģ, 20 hastalık süresi, nöbet sayısı, hastanede yatıģ sayısı, depresyonun tipi 7 ve ilaç kullanımı ile iliģkisini araģtıran çalıģmalar da vardır. Son yıllarda depresyon hastalarındaki nörobiliģsel bozuklukların, remisyon sırasında geri dönüģlü olup olmadığı (sadece nöbet sırasında ortaya çıkan durum bağımlı bir fenomen) sorusu ortaya atılmıģtır. Bu konu depresyonun nörobiliģsel modelleri açısından önemlidir. Bir çalıģmada depresyon hastalarında hastalık süresi ve nöbetlerin sayısıyla iliģkili olarak ilerleyici ve dirençli olabilen bellek bozukluklarının görülebileceği ileri sürülmektedir. 11 Bu bulgu depressyon hastalarında nörobiliģsel bozuklukların yalnız depresif nöbet sırasında ortaya çıkmadığını, geçirilen nöbet sayısı ve hastalık süresi ile de iliģkili olabileceğini düģündürmektedir. Depresyon hastalarında nörobiliģsel iģlevler üzerinde yapılan çalıģmaların en büyük kısıtlılığı bu çalıģmaların ileri yaģta, yatarak tedavi gören ve/veya nöbet geçirmekte olan hastalarla yapılmıģ olmasıdır. Literatürde, bir nöbet geçirmiģ MDB hastaları ile yineleyen nöbetleri olan MDB hastalarının karģılaģtırıldığı çalıģmalar içinde, remisyon sırasındaki biliģsel iģlevlerin dört temel alanının da (yürütücü iģlevler, dikkat, bellek, görseluzaysal iģlevler) birlikte değerlendirildiği bir çalıģmaya rastlanmamıģtır. ÇalıĢmamızın amacı bir veya birden çok nöbet geçirmiģ olan remisyondaki MDB hastalarında nörobiliģsel iģlevleri karģılaģtırmak ve olası etkilenmenin nöbet sayısı ile iliģkisini incelemektir. Katılımcılar ve iģlem YÖNTEM ÇalıĢmaya Temmuz 2010-Haziran 2011 tarihleri arasında Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Polikliniği nde MDB ile izlenmekte olan hastalar arasından, çalıģma koģullarına uygun olan gönüllüler alınmıģtır. Kontrol grubuna ise hastane personeli ve araģtırmacıların yakın çevresinden, hasta grubu ile yaģ, cinsiyet ve eğitim durumu açısından eģleģtirilmiģ sağlıklı gönüllüler alınmıģtır. Katılımcılar için çalıģmaya alınma koģulları yaģları arasında olmak, ilkokul mezunu olmak, normal zeka düzeyine sahip olmak ve sağ el tercihli olmak olarak belirlenmiģtir. Hasta grubu için ayrıca DSM-IV tanı ölçütlerine göre saptanan geçirilmiģ bir veya daha çok depresif nöbetin bulunması, Hamilton Depresyon Ölçeğinde (HDÖ) sekizin altında puan almak ile belirlenen, en az iki aylık iyilik döneminin olması, araģtırmaya alındığı sırada tedavinin SSRI ile sürmesi koģulu aranmıģtır. Hasta grupları için çalıģma dıģı tutulma koģulları test performansını etkileyebilecek herhangi bir nörolojik veya baģka bir tıbbi hastalığın varlığı, psikotik depresyon, ek psikiyatrik tanı, renk körlüğü, son bir haftada alkol, benzodiyazepin ve/veya antipsikotik bir ilaç kullanmıģ olmak olarak belirlenmiģtir. Kontrol grubu için çalıģma dıģı tutulma koģulları ise yaģam boyu herhangi bir psikiyatrik veya nörolojik bir hastalığın varlığı, son bir haftada alkol veya herhangi bir psikotrop ilaç kullanımı, renk körlüğü olarak belirlenmiģtir. Hastalara ilk oturumda DSM-IV Eksen I Bozuklukları için YapılandırılmıĢ Klinik GörüĢme (SCID-I) ve HDÖ uygulanmıģ ve sosyodemografik veri formu doldurtulmuģtur. Ġkinci oturumda nöropsikolojik testler uygulanmıģtır. Bulguları karģılaģtırmak amacı ile kontrol grubuna Anadolu Psikiyatri Derg 2013;14:218-27

3 220 Majör depresif bozukluk hastalarında nöbet sayısının remisyon sırasındaki nörobiliģsel da(hdö hariç) hasta grubuna uygulanan testler uygulanmıģtır. ÇalıĢmamız üniversitemiz etik kurulu tarafından incelenip onaylanmıģtır. Değerlendirme araçları Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği (HDÖ): Hamilton tarafından geliģtirilmiģ 27 olup 17 soru içerir. Her soruya 0-4 arasında puan verilir. Türkçe formunun test-tekrar test korelasyonu 0.85 dir. Cronbach alfa iç tutarlılık katsayısı 0.75, Spearman-Brown güvenilirlik katsayısı 0.76 dır. Değerlendiriciler arası güvenilirlik katsayıları arasındadır. Türkçe formunun geçerlilik ve güvenilirlik çalıģması yapılmıģtır. 28 DSM-IV Eksen I Bozuklukları için Yapılandırılmış Klinik Görüşme (SCID-I): Eksen-I tanılarının saptanması için geliģtirilmiģ klinisyenin uyguladığı bir görüģme ölçeğidir. 29 Türkçe geçerlilik ve güvenilirlik çalıģması yapılmıģtır. 30 GörüĢmeciler için tüm tanıların uyuģma oranı %98.1 ve kappa katsayısı 0.86 olarak bulunmuģtur. İşitsel-Sözel Öğrenme Testi (İSÖT): Bu test ile anlık bellek, sözel öğrenme, hatırda tutma ve gecikmiģ anımsama performansları değerlendirilmektedir. 31 Türkçe geçerlilik ve güvenilirlik çalıģması yapılmıģtır. 32 Deneğe birbiriyle bağlantısı olmayan 15 sözcük birer saniye aralıklarla okunur ve bu sözcüklerden anımsadıklarını söylemesi istenir. Liste ilk okunduğunda anımsanabilen sözcük sayısı anlık sözel bellek, yineleyen denemelerin sonucunda anımsanabilen toplam sözcük sayısı sözel öğrenme puanları olarak hesaplanır. Diğer aģamada deneğe 15 sözcüklük farklı bir liste okunarak yine anımsayabildiği sözcükleri ve ardından da eski listeden anımsayabildiği sözcükleri söylemesi istenir. Son aģamada deneğin ilk listeden anımsayabildiği sözcükleri söylemesi istenir. Böylelikle zihinde tutma ve gecikmiģ anımsama test edilir. Görsel Kopyalama Testi (GKT): Anlık ve uzun süreli görsel belleği değerlendirmektedir. 33 Her biri ayrı bir kart üzerine çizilmiģ dört ayrı Ģekil, 10'ar saniye süreyle deneğe gösterilir ve gösterme iģleminden hemen sonra Ģekli anımsadığı kadarıyla çizmesi istenir. Ġkinci aģamada, dakika sonra anımsadığı Ģekilleri çizmesi istenir. Ġlk aģamada anlık, ikinci aģamada uzun süreli görsel bellek test edilir. 34 Stroop Testi: Yürütücü iģlevleri değerlendirmektedir. Stroop tarafından geliģtirilmiģtir. 35 Dört karttan oluģur. Her kartın üzerinde seçkisiz olarak sıralanmıģ dörder maddeden oluģan altı satır vardır. Bu kartlar testin uyarıcı maddeleridir. Denek her bölümdeki görevi bitirince tamamlama süresi, hata ve düzeltme sayısı kaydedilir. Ölçtüğü en geçerli özelliğin bozucu etki (ikinci karttaki renklerin söylendiği beģinci bölüm) olduğu bulunmuģtur. Ayrıca dikkati yansıtan okuma hızını (birinci kartı tamamlama süresi) ve renk söylemeyi de (üçüncü ve dördüncü kartları tamamlama süresi) değerlendirdiği bildirilmektedir. Türk toplumu için standardizasyon çalıģmaları yapılmıģtır. 36 Wisconsin Kart Eşleme Testi (WKET): Yürütücü iģlevleri ve perseverasyon eğilimini ölçer. Dört uyarıcı kart ve 64 tepki kartını içeren iki kart destesi ile uygulanır. Her kartta değiģik renk ve sayıda Ģekiller bulunur. Denekten istenen, destedeki her tepki kartını doğru olduğunu düģündüğü uyarıcı kart ile eģlemesidir. Doğru eģleme kategorisi renk, Ģekil, sayı olarak sıralanır. Denek aynı anda art arda 10 defa doğru eģleme yaptığında bir sonraki kategoriye geçilir. Her tepkiden sonra deneğe tepkisinin doğru veya yanlıģ olduğu bildirilir, ancak doğru eģleme kategorisinin ne olduğu konusunda bilgi verilmez. Denek altı kategorinin tümünü tamamladığında veya iki destedeki kartların tümünü kullandığında teste son verilir. 37 Türkçe uyarlama çalıģması yapılmıģtır. 36 Çizgilerin Yönünü Belirleme Testi (ÇYBT): Görsel-uzaysal iģlevlerin değerlendirilmesi sağlar. Bir nesneyi tanıma ve analiz edebilme, yönünü ve uzaklığını belirleyebilme, yönelim gibi iģlevleri tanımlar. 38 Hastaya referans olarak belirli bir açı ile yerleģtirilmiģ ve numaralandırılmıģ 11 çizgi gösterilir. Sonrasında hastadan belirli açılarla baģka bir kağıda yerleģtirilmiģ olan iki çizginin, referans çizgilerden hangileri ile aynı yönde olduğunu bulması istenir. Çizgiler çiftler halinde gösterildiğinden, değerlendirmede doğru yanıtlanan çiftler puanlandırılır. Türkçe standardizasyon çalıģması yapılmıģtır. 39 Ġstatiksel analiz Sayımla elde edilen veriler yüzde, ölçümle elde edilen veriler ortalama±standart sapma olarak gösterilmiģtir. Kategorik verilerin karģılaģtırılmasında ki-kare testi, ölçümle elde edilen verilerin ikili grup karģılaģtırmasında t testi, üçlü grup karģılaģtırılmasında tek yönlü varyans analizi kullanılmıģtır. Post-hoc analiz Tukey Testi ile yapılmıģtır. Anatolian Journal of Psychiatry 2013;14:218-27

4 Yılmaz ve ark. 221 Korelasyon analizi iki aģamalı olarak yapılmıģtır. Ġlk aģamada Pearson korelasyon analizi kullanılarak nöbet sayısı ile test performansla rının korelasyonu incelenmiģtir. Ġkinci aģamada nöbet sayısı ile nörobiliģsel iģlevlerin korelasyonunu etkileyebilecek etkenler (hastalık süresi ve son nöbetin iyileģmesinden itibaren geçen süre) kontrol edilerek parsiyel korelasyon analizi yapılmıģtır. r katsayısının arasında olması zayıf, arasında olması orta, arasında olması güçlü ve arasında olması çok güçlü korelasyon olarak kabul edilmiģtir. 40 Tüm analizlerde anlamlılık sınırı 0.95 (p<0.05) kabul edilmiģtir. BULGULAR Sosyodemografik veriler: Depresyon grupları ve kontrol grubu arasında yaģ, cinsiyet, eğitim ve medeni durum açısından fark saptanmamıģtır. Depresyon grupları arasında hastalık süresi ve son nöbetin iyileģmesinden itibaren geçen süre açısından fark saptanmıģtır. Diğer klinik değiģkenler açısından fark bulunmamıģtır (Tablo 1). Çok nöbet geçirmiģ grubun ortalama nöbet sayısı 4.47±2.2 olarak bulunmuģtur. Tablo 1. Hasta gruplarının klinik özellikler açısından karģılaģtırılması Bir nöbet Çok nöbet (s=30) (s=30) t p Hastalığın baģlangıç yaģı (yıl) 32.20± ± >0.05 Hastalık süresi (yıl) 3.53± ± Son nöbetin iyileģmesinden itibaren 43.07± ± geçen süre (ay) Nöbetlerin ortalama süresi (hafta) 15.33± ± >0.05 HDÖ puanı 1.90± ± >0.05 HDÖ: Hamilton Depresyon Ölçeği WKET: Çok nöbet geçirmiģ grup ile kontrol grubu arasında toplam doğru, toplam yanlıģ, toplam perseveratif tepki, toplam perseveratif hata sayısı ve perseveratif hata oranı puanlarında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıģtır. Bu sonuç çok nöbet geçirmiģ grubun sağlıklı kontrollere göre yürütücü iģlevlerinin daha bozuk ve perseverasyon eğilimlerinin daha fazla olduğunu göstermektedir. Bir nöbet geçirmiģ grupla hem sağlıklı grup, hem de çok nöbet geçirmiģ grup arasında fark saptanmamıģtır (Tablo 2). Stroop Testi: Bir nöbet geçirmiģ grubun dördüncü ve beģinci kartları tamamlama süreleri, çok nöbet geçirmiģ grubun ise tüm kartları tamamlama süreleri kontrol grubu ile anlamlı düzeyde farklılık göstermiģtir. Bu sonuç bir ve çok nöbet geçirmiģ depresif hastaların yürütücü iģlevlerinin sağlıklı kontrollere göre daha bozuk olduğunu göstermektedir. Çok nöbet geçirmiģ grubun yürütücü iģlevleri daha fazla bozuk olarak bulunmuģtur. Hasta grupları arasında fark saptanmamıģtır (Tablo 2). GKT: Bir nöbet grubunda GKT-2 puanlarında, çok nöbet grubunda ise GKT-1 ve GKT-2 puanlarında kontrol grubu ile anlamlı düzeyde farklılık saptanmıģtır. Bu sonuç tek nöbet geçirmiģ hastaların görsel anlık belleğinin, çok nöbet geçirmiģ hastaların hem görsel anlık belleğinin hem de uzun süreli görsel belleğinin bozuk olduğunu göstermektedir. Hasta grupları arasında fark saptanmamıģtır (Tablo 2). ÇYBT: Bir ve çok nöbet geçirmiģ gruplar, kontrol grubu ile anlamlı farklılık göstermiģtir. Bu sonuç hem bir nöbet, hem de çok nöbet geçirmiģ depresyon hastalarında bir nesneyi tanıma ve analiz edebilme, yönünü ve uzaklığını belirleyebilme ve yönelim gibi iģlevlerin bozulduğunu göstermektedir. Hasta grupları arasında ise fark saptanmamıģtır (Tablo 2). ĠSÖT: Bir nöbet grubunun anlık bellek ve sözel öğrenme, çok nöbet grubunda ise anlık bellek, sözel öğrenme, zihinde tutma ve gecikmiģ anımsama control grubuna göre daha bozuk olarak saptanmıģtır. Çok nöbet grubunda zihinde tutma ve gecikmiģ anımsama, bir nöbet grubuna göre daha bozuk olarak saptanmıģtır (Tablo 2). Pearson korelasyon analizinde nöbet sayısı ile Anadolu Psikiyatri Derg 2013;14:218-27

5 222 Majör depresif bozukluk hastalarında nöbet sayısının remisyon sırasındaki nörobiliģsel Tablo 2. Üç grubun nörobiliģsel test puanları açısından karģılaģtırılması Bir nöbet (1) Çok nöbet (2) Kontrol (3) (s=30) (s=30) (s=30) p F Post hoc WKET Toplam doğru sayısı 66.77± ± ± /3 Toplam yanlıģ sayısı 45.40± ± ± /3 Toplam peseveratif 24.53± ± ± /3 tepki sayısı Toplam perseveratif 21.50± ± ± /3 hata sayısı Tamamlanan kategori 4.30± ± ±1.92 > sayısı Perseveratif hata oranı 18.21± ± ± /3 STROOP 1. Kart süre (sn) 9.32± ± ± /3 2. Kart süre (sn) 10.69± ± ± /3 3. Kart süre (sn) 14.02± ± ± /3 4. Kart süre (sn) 18.36± ± ± /3, 2/3 5. Kart süre (sn) 29.66± ± ± /3, 2/3 GKT Anlık bellek 35.00± ± ± /3 Uzun süreli bellek 28.93± ± ± /3, 2/3 ÇYBT 23.27± ± ± /3, 2/3 ĠSÖT Anlık bellek 6.40± ± ± /3, 2/3 Sözel öğrenme 50.93± ± ± /3, 2/3 Zihinde tutma 11.17± ± ± /2, 2/3 GecikmiĢ anımsama 10.90± ± ± /2, 2/3 WKET: Wisconsin Kart EĢleme Testi, GKT: Görsel Kopyalama Testi, ÇYBT: Çizgilerin Yönünü Belirleme Testi, ĠSÖT: ĠĢitsel- Sözel Öğrenme Testi, tüm nörobiliģsel test puanları (WKET in toplam doğru sayısı ölçümü hariç) arasında korelasyon saptanmıģtır. Hasta grupları arasında, hastalık süresi ve son nöbetin iyileģmesinden itibaren geçen süre açısından fark saptandığından, bu değerler kontrol edilerek korelasyon analizi yinelenmiģtir (parsiyel korelasyon). Analiz sonucunda nöbet sayısı ile WKET in toplam perseveratif tepki sayısı, toplam perseveratif hata sayısı ve perseveratif hata oranı arasında korelasyonun ortadan kalktığı, diğer tüm nörobiliģsel test puanları ile korelasyonun sürdüğü saptanmıģtır (Tablo 3). Ek olarak, hastalık süresi ve son nöbetin iyileģmesinden itibaren geçen süre ile nörobiliģsel test puanları arasında korelasyon bulunmamıģtır (Tablolarda olmayan veri). TARTIġMA ÇalıĢmamızda çok nöbet geçirmiģ grubun WKET puanları ile kontrol grubu puanları arasında anlamlı düzeyde fark saptanmıģtır. Bu fark çok nöbet geçirmiģ grubun sağlıklı kontrollere göre yürütücü iģlevlerinin daha bozuk ve perseverasyon eğilimlerinin daha fazla olduğunu göstermektedir. Bir nöbet geçirmiģ hasta grubunun WKET puanları, çok nöbet geçirmiģ grupla kontrol grubu puanları arasındaydı, fakat iki grupla da anlamlı farklılık saptanmamıģtır. Bu bulgumuz yürütücü iģlev bozukluğunun ve perseverasyon eğiliminin yineleyici nöbetleri olanlarda belirginleģtiğini göstermektedir. Benzer Ģekilde, literatürdeki iki çalıģmada da yinelenen nöbetleri olan hastaların perseverasyon eğiliminin daha yüksek olduğu saptanmıģtır. 16,41 Anatolian Journal of Psychiatry 2013;14:218-27

6 Yılmaz ve ark. 223 Tablo 3. Depresif nöbet sayısı ile nörobiliģsel test performanslarının korelasyonu Depresif nöbet sayısı Pearson Parsiyel* NörobiliĢsel test r p r p Toplam doğru sayısı Toplam yanlıģ sayısı WKET Toplam perseveratif tepki sayısı Toplam perseveratif hata sayısı Tamamlanan kategori sayısı Persveratif hata oranı STROOP 1. Kart süre Kart süre Kart süre Kart süre Kart süre GKT Anlık bellek Uzun süreli bellek ÇYBT ĠSÖT Anlık bellek Sözel öğrenme Zihinde tutma GecikmiĢ anımsama * Hastalık süresi ve son nöbetin iyileģmesinden itibaren geçen süre kontrol edilmiģtir. WKET: Wisconsin Kart EĢleme Testi, GKT: Görsel Kopyalama Testi, ÇYBT: Çizgilerin Yönünü Belirleme Testi, ĠSÖT: ĠĢitsel-Sözel Öğrenme Testi Lampe ve arkadaģları bu eğilimin hastalık Ģiddeti ve süresi ile iliģkili olmadığını bildirmiģtir. 16 Nöbet sırasında perseveratif hataların arttığını gösteren benzer baģka çalıģmalar da vardır. 9,15,42,43 Bu çalıģmalarda nöbetin doğrudan yürütücü iģlevler üzerinde bozucu etkisinin olduğu bildirilmiģtir. Bizim çalıģmamız remisyondaki hastalar üzerinde yapıldığı için bu çalıģmalardan yöntem olarak farklıdır. Nöbet sırasında oluģan yürütücü iģlev bozuklukları ve perseveratif hataların remisyon döneminde de sürdüğünü, nöbet sayısı arttıkça, perseveratif hataların da arttığını göstermektedir. ÇalıĢmamızda Stroop Testinde ilk üç kartın okunma süreleri çok nöbet grubunda kontrol grubundan uzun olarak saptanmıģtır. Dördüncü ve beģinci kartın okunma süreleri ise, iki hasta grubunda da kontrol grubundan uzun olarak saptanmıģtır. Bu farklılık gerek bir, gerekse çok nöbet geçiren hasta grubunda dikkat, bozucu etki altında algısal kurulum ve tepkiyi değiģtirebilme yetenekleri, zihinsel esneklik ve bilgi iģleme hızı gibi birtakım yürütücü iģlevlerde bozukluk olduğunu göstermektedir. Stroop puanlarında belirgin farklılık, çok nöbet geçirmiģ hasta grubu ile kontrol grubu arasındaydı. Bu bulgular dikkat iģlevlerinde bozukluğun yineleyen nöbetler sonucu ortaya çıktığını, bir nöbet geçirenlerde ise dikkatin kısmen korunduğunu gösteriyor olabilir. Ancak bozucu etkiye direnebilmenin (ki, daha yüksek yürütücü iģlev gerektirir) ilk nöbetten itibaren bozulduğu ve remisyon sırasında da sürdüğü görülmektedir. Paelecke- Habermann ve arkadaģları farklı ölçüm yöntemi kullanarak, bir-iki nöbet geçirmiģ remisyondaki 20 hasta, üç ve üzeri nöbet geçirmiģ remisyondaki 20 hasta ve 20 kiģiden oluģan kontrol grubunu nörobiliģsel açıdan karģılaģtırmıģtır. 44 Bu çalıģmada, iki hasta grubunda da dikkat ve yürütücü iģlevlerde kontrol grubuna göre bozukluk saptanmıģtır. Üç ve daha fazla nöbet geçirenlerin, bir-iki nöbet geçirenlere göre yürütücü Anadolu Psikiyatri Derg 2013;14:218-27

7 224 Majör depresif bozukluk hastalarında nöbet sayısının remisyon sırasındaki nörobiliģsel iģlevlerde daha fazla bozukluk gösterdikleri, ancak dikkat performansları açısından fark göstermedikleri saptanmıģtır. Bizim çalıģmamızda bu çalıģmadan farklı olarak dikkat bozukluğu ve perseverasyon eğiliminde sadece çok nöbet geçirmiģ grup ile kontrol grubu arasında fark saptanmıģtır. Kullanılan ölçeklerin farklı olması bu sonuca yol açmıģ olabilir. Literatürde depresyon hastalarının dikkat ve yürütücü iģlevlerini nöbet sayısından bağımsız olarak remisyon sırasında değerlendiren ve bozukluk bildiren kesitsel 11,13,45,46 veya uzunlamasına 47 çalıģmalar vardır. Dikkat ve yürütücü iģlevlerdeki bozuklukların remisyonda düzeldiğini bildiren çalıģmalar da vardır. Biringer ve arkadaģları nöbetlerin remisyona girmesiyle yürütücü iģlevlerin düzeldiğini saptamıģtır. 48 Bu çalıģmada iki kez (nöbet ve remisyonda) kullanılan WKET'nin test-tekrar test güvenilirliği düģük olduğu için, öğrenmeye bağlı olarak ikinci uygulamada daha yüksek test performansı gösterilebilir ve bu durum bizim sonuçlarımızla uyumlu olmayan sonuçlara yol açmıģ olabilir. ÇalıĢmamızda dikkat ve yürütücü iģlevlerin nöbet sayısı ile korelasyonu da incelenmiģtir. Perseverasyon eğilimi, bozucu etkiye direnme gücü ve dikkat iģlevlerinde bozulma, nöbet sayısı ile iliģkili olarak bulunmuģtur. Preiss ve arkadaģları remisyondaki hastaların yürütücü iģlevler ve dikkatlerindeki bozulmanın nöbet sayısı ile korele olmadığını saptamıģtır. 46 Bu çalıģmada dikkat ve yönetici iģlevler Ġz Sürme Testi ile değerlendirilmiģtir. Bu çalıģma ile bizim çalıģmamızın bulguları arasındaki farklılık, kullanılan nörobiliģsel testin farklı oluģundan kaynaklanabilir. Bildiğimiz kadarıyla çalıģmamız, remisyondaki hastaların nörobiliģsel iģlevleri ile nöbet sayısı arasındaki korelasyonu inceleyen ilk ve tek çalıģmadır. ÇalıĢmamızda hastalık süresi ve son nöbetin iyileģmesinden itibaren geçen süre değiģkenleri kontrol edilerek analiz yinelendiğinde, nöbet sayısı ile WKET nin ölçtüğü perseverasyon eğilimi arasındaki korelasyonun ortadan kalktığı gözlenmiģtir. Hastalık süresi ve son nöbetin iyileģmesinden itibaren geçen sürenin, nöbet sayısı ile birlikte sinerjistik bir etkiyle perseverasyon eğilimini artırabileceği düģünülmüģtür. Ayrı ayrı incelendiğinde, hastalık süresi ve son nöbetin iyileģmesinden itibaren geçen süre perseveratif eğilim ile korele olmadığı görülmüģtür. Bu bulgumuz perseverasyon üzerinde nöbet sayısının, diğer iki değiģkene göre daha yüksek etki gücüne sahip olduğunu düģündürmüģtür. Anatolian Journal of Psychiatry 2013;14: ÇalıĢmamızda kontrol grubu ile karģılaģtırıldığında bir nöbet geçirmiģ hastaların uzun süreli sözel bellek iģlevlerinin korunmuģ, kısa süreli sözel bellek iģlevlerinin ise bozulmuģ olduğu saptanmıģtır. Çok nöbet geçirmiģ hastaların ise hem uzun, hem de kısa süreli bellek iģlevlerinin bozulmuģ olduğu saptanmıģtır. Dahası, uzun süreli bellek iģlevlerinde bu bozulma yalnız sağlıklı kontrollerle değil, bir nöbet geçirmiģ hastalarla da anlamlı düzeyde farklılık göstermekteydi. Bulgularımız kısa süreli sözel bellekte ilk nöbetle birlikte baģlayan bir bozukluğun, nöbetlerin yinelemesi ile uzun süreli sözel belleği de etkilediğini düģündürmektedir. Bir nöbet grubunda uzun süreli görsel bellek iģlevlerinde bozukluk saptanırken, kısa süreli görsel bellek iģlevleri kontrol grubuna benzer olarak bulunmuģtur. Sözel bellek iģlevlerinin aksine, bir nöbet geçirmiģ hastalarda bu kez kısa süreli bellek iģlevlerinin korunduğu saptanmıģtır. Çok nöbet geçirmiģ grupta hem kısa, hem de uzun süreli bellek iģlevlerinin kontrol grubuna göre bozulmuģ olduğu bulunmuģtur. Bu bulgular, uzun süreli görsel belleğin ilk nöbetle birlikte bozulduğunu, baģlangıçta korunmuģ olan anlık görsel belleğin ise yineleyen nöbetler sonrasında bozulduğunu düģündürmektedir. Literatürde remisyonda depresif hastalarda sözel bellek, 13,46 sözel ve görsel bellek, 11 anlık görsel bellek, 45 uzun süreli görsel bellek, anlık ve uzun süreli görsel bellekte 9 bozulmalar olduğunu bildiren çalıģmaların yanı sıra, sözel ve görsel belleğin sağlıklı kontrollerden farklı olmadığını bildiren çalıģmalar da vardır. 42,50 ÇalıĢmamızda nöbet sayısı ile sözel ve görsel bellek iģlev bozukluğunun korele olduğu saptanmıģtır. Preiss ve arkadaģları, remisyondaki hastalarda sözel bellek iģlevlerindeki bozulmanın nöbet sayısı ile iliģkili olmadığını bildirmiģtir. 46 Remisyondaki hastalarda sözel bellek kusurlarının saptanması bakımından çalıģmamıza benzer sonuçları olan bu çalıģmada, nöbet sayısı ile sözel bellek iģlevlerinde bozulmanın iliģkili olmamasının nedeni, nöbet sayılarının (ort. 2.2±1.1), bizim çalıģmamızdaki nöbet sayılarına göre (ort. 4.7±2.2) düģük olması olabilir. ÇalıĢmamızda görsel-uzaysal iģlevlerin iki hasta grubunda da kontrol grubuna göre anlamlı derecede bozuk olduğu, ancak iki hasta grubu arasında fark olmadığı saptanmıģtır. Literatürdeki tek çalıģmada Hviid ve arkadaģları bir veya daha fazla depresif nöbet geçirmiģ remisyondaki hastalarla sağlıklı kontroller arasında fark saptamamıģtır. 51 Ölçüm yöntemleri arasındaki farklılık bu sonuca yol açmıģ olabilir. ÇalıĢmamızda nöbet sayısı ile görsel-uzaysal iģlev

8 Yılmaz ve ark. 225 bozukluğu arasında korelasyon saptanmıģtır. Bu bulgular, geçirilen her depresif nöbetle birlikte görsel-uzaysal iģlev bozukluklarının artabileceğini ve remisyon döneminde de sürebileceğini düģündürmüģtür. MDB hastalarında görseluzaysal iģlevler üzerinde çalıģılması gereken bir alan olarak görünmektedir. ÇalıĢmamızın bulgularının gösterdiği üzere tek nöbet geçirmiģ remisyondaki depresyon hastalarında nörobiliģsel iģlevlerin bozulmaya baģladığı ve geçirilen yeni nöbetlerle birlikte bu bozulmanın arttığı görülmektedir. Bu iģlev bozukluğunun remisyon dönemimde sürmesi majör depresif bozukluğun yeti yitimine neden olan bir hastalık olabileceğini ve her nöbetle birlikte bu yeti yitiminin artabileceğini düģündürmektedir. Buyük hasta gruplarıyla yapılacak ve nedensellik iliģkisini araģtıracak yeni çalıģmalar bu yeti yitimi konusuna ıģık tutabilir. Majör depresif bozuklukta yeni nöbetlerin önlenmesinin nörobiliģsel iģlevler üzerine etkisinin test edileceği çalıģmalar (profilaktik ilaç çalıģmaları, psikoterapötik çalıģmalar) olası yeti yitimlerini önlemesine iliģkin yeni bilgiler sağlayabilir. Sonuç olarak çalıģmamızda, remisyondaki MDB bozukluk hastalarında test performanslarının bir nöbet geçiren grupta istatistiksel olarak anlamlılığa ulaģmıģ veya ulaģmamıģ olsun, kontrol grubundan düģük, çok nöbet geçiren gruptan yüksek olduğu dikkat çekmiģtir. Artan nöbet sayısı ile test performanslarında azalmanın iliģkili olduğu görülmüģtür. Depresyon hastalarında her nöbetle birlikte kalıcı nörobiliģsel değiģiklikler geliģiyor olabilir. Nöbetler yineledikçe, hem yeni değiģiklikler oluģuyor, hem de eskileri belirginleģiyor olabilir. NörobiliĢsel defisitlerin remisyonda da sürmesi, bu defisitlerin sadece nöbet dönemlerinde ortaya çıkan durum bağımlı fenomen olmadığını düģündürmektedir. KAYNAKLAR 1. Williams RA, Hagerty BM, Cimprich B, Therrien B, Bay E, OE H. Changes in directed attention and short-term memory in depression. J Psychiatr Res 2000;34: Atre-Vaidya N, Taylor MA, Seidenberg M, Reed R, Perrine A, Glick-Oberwise F. Cognitive deficits, psychopathology, and psychosocial functioning in bipolar mood disorder. Neuropsychiatry Neuropsychol Behav Neurol 1998;11: Miller LS, Foustman WO, Moses JA, Csernansky JG. Evaluating cognitive impairment in depression with Luria-Nebraska Neuropsychological Test Battery: Severity, correlates and comparisons with non-psychiatric controls. Psychiatry Res 1991;37: Purcell R, Maruff P, Kyrios M. Neuropsychological deficits in obsessive-compulsive disorder: A comparison with unipolar depression, panic disorder and normal controls. Arch Gen Psychiatry 1998;55: Golinkoff M, Sweeney JA. Cognitive impairments in depression. J Affect Disord 1989;17: Demir B, Göğüs A, Savaşır I. Depresyon hastalarında bilişsel işlevler. Türk Psikiyatri Dergisi 2000;11: Neu P, Kiesslinger U, Schlattmann P, Friedel MR. Time-related cognitive deficiency in four different types of depression. Psychiatry Res 2001;103: Ravnkilde B, Videbech P, Clemmensen K, Egander A, Rasmussen NA, Rosanberg R. Cognitive deficits in major depression. Scand J Psychol 2002;43: Porter RT, Gallagher P, Thompson JM. Neurocognitive impairment in drug-free patients with major depressive disorder. Br J Psychiatry 2003;182: Austin MP, Mitchell P, Goodwin GM. Cognitive deficits in depression: Possible implication for functional neuropathology. Br J Psychiatry 2001;178: Reischies FM, Neu P. Comorbidity of mild cognitive disorder and depression: Neuropsychological analysis. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2000;250: Sweeney JA, Kmiec JA, Kupfer DJ. Neuropsychologic impairments in bipolar and unipolar mood disorders on the CANTAB neurocognitive battery. Biol Psychiatry 2000;48: Smith DJ, Muir WJ, Blackwood DHR. Neurocognitive impairment in euthymic young adults with bipolar spectrum disorder and recurrent major depressive disorder. Bipolar Disord 2006;8: Reppermund S, Ising M, Lucae S, Zihl J. Cognitive impairment in unipolar depression is persistent and non-spesific: Further evidence for the final common pathway disorder hypothesis. Psychol Med 2009;39: Degl Innocenti A, Agren H, Badanan L. Executive deficits in major depression. Acta Psychiatr Scand 1998;97: Anadolu Psikiyatri Derg 2013;14:218-27

9 226 Majör depresif bozukluk hastalarında nöbet sayısının remisyon sırasındaki nörobiliģsel 16. Lampe IK, Sitskoorn MM, Heeren TJ. Effects of recurrent major depressive disorder on behavior and cognitive function in female depressed patients. Psychiatry Res 2004;125: Zakzanis KK, Leach L, Kaplan E. On the nature and pattern of neurocognitive function in major depressive disorder. Neuropsychiatry Neuropsychol Behav Neurol 1998;11: Degl Innocenti A, Backman L. Source memory in major depression. J Affect Disord 1999;54: Shah PJ, O Carrol RE, Rogers A, Moffoot AP, Ebmeier KP. Abnormal response to negative feedback in depression. Psychol Med 1999;29: King DA, Cox C, Lyness JM, Conwell Y, Cain ED. Quantitative and qualitative differences in the verbal learning performance of elderly depressives and healthy controls. J Int Neuropsychol Soc 1998;4: Tham A, Engelbrektson K, Mathe AA, Johnson L, Olsson E, Aberg-Wistedt A. Impaired neuropsychological performance in euthymic patients with recurring mood disorders. J Clin Psychiatry 1997;58: Kessing LV. Cognitive impairment in the euthymic phase of affective disorder. Psychol Med 1998;28: Fossati P, Coyette F, Ergis AM, Allilaire JF. Influence of age and executive functioning on verbal memory of inpatients with depression. J Affect Disord 2002;68: Branconnier RJ, Devirt DR, Cole JO, Spera KF. Amitriptyline selectively disrupts verbal recall from secondary memory of the normal aged. Neurobiol Aging 1982;3: Lamping DL, Spring B, Gelenberg AJ. Effects of two antidepressants on memory performance in depressed outpatients: A double-blind study. Psychopharmacology 1984;84: Schmitt JAJ, Kruizinga MJ, Riedel WJ. Non-serotonergic pharmacological profiles and associated cognitive effects of serotonin reuptake inhiibitors. J Psychopharmacol 2001;15: Hamilton M. A rating scale for depression. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1960;23: Akdemir A, Örsel SD, Dağ İ, Türkçapar MH, İşcan N, Özbay H. Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği (HDDÖ) nin geçerliği-güvenirliği ve klinikte kullanımı. 3P 1996;4: First MB, Robert L, Spitzer RL, Gibbon M, Williams JBW. Structured clinical interview for DSM-IV axis I disorders (SCID-I). Washington DC: American Psychiatric Press, Çorapçıoğlu A, Aydemir Ö, Yıldız M, Köroğlu E. DSM-IV Eksen I bozuklukları (SCID-I) için yapılandırılmış klinik görüşme, Klinik versiyon. Ankara: Hekimler Yayın Birliği, Rey A. L'Examen Clinique en Psychologie. Paris: Press Universitaires de France, Genç-Açıkgöz D, Karakaş S. AVLT (İSÖT)'nin Türk diline uyarlanmasına ilişkin bir çalışma. IX. Ulusal Psikoloji Kongresi (İstanbul). Türk Psikologlar Derneği, Boğaziçi Üniversitesi, Wechsler D. WMS-R: Wechsler Memory Scale Revised. New York: The Psychological Corporation, Harcourt Brace Jovanovich, Karakaş S, Kafadar IT. Şizofrenide bilişsel süreçlerin değerlendirilmesinde nöropsikolojik testler: Bellek ve dikkatin ölçülmesi. Şizofreni Dizini 1999;4: Stroop JR. Studies of interference in serial verbal reactions. J Exp Psychol 1935;18: Karakaş S, Irak M, Ersezgin ÖU. Wisconsin Kart Eşleme Testi (WCST) ve Stroop Testi TBAG formu puanlarının test içi ve testler-arası ilişkileri. X. Ulusal Psikoloji Kongresi, Özet Kitabı, 1998, s Heaton RK, Chelune GJ, Talley JL Kay GG, Curtis G. Wisconsin Card Sorting Test Manual: Revised and Expanded. Florida: Psycological Assessment Resources, Benton AL, Hamsher K, Varney NR, Spreen O. Judgement of line orientation. Contributions to Neuropsychological Assessment: A Clinical Manual. New York: Oxford University Press, 1983, p Karakaş S. BİLNOT Bataryası El Kitabı: Nöropsikolojik Testler İçin Araştırma ve Geliştirme Çalışmaları. Ankara: Dizayn Ofset, Özdemir O. Medikal İstatistik. İstanbul: Medikal Yayıncılık, 2005, s Karabekiroğlu A, Topçuoğlu V, Gönentür AG, Karabekiroğlu K. İlk epizod major depresyon ve yineleyici major depresyon grupları arasında yönetici işlev farklılıkları. Türk Psikiyatri Dergisi 2010;21: Grant M, Thase M, Sweeney J. Cognitive disturbance in outpatient depressed younger adults: Evidence of modest impairment. Biol Psychiatry 2001;50: Alexopoulos GS, Raue PJ, Kanellopoulos D, Mackin S, Arean PS. Problem solving therapy for the depression-executive dysfunction syndrome of late life. Int J Geriatr Psychiatry 2008;23: Paelecke-Habermann Y, Pohl J, Leplow B. Attention and executive functions in remitted major depression patients. J Affect Disord 2005;89: Weiland-Fiedler P, Erickson K, Waldeck T, Luckenbaugh DA, Pike D, Bonne O, et al. Evidence for continuing neuropsychological impairments in depression. J Affect Disord 2004;82: Anatolian Journal of Psychiatry 2013;14:218-27

10 Yılmaz ve ark Preiss M, Kucerova FI, Lukavsky J, Stepankova H, Sos P, Kawaciukova R. Cognitive deficits in the euthymic phase of unipolar depression. Psychiatry Res 2009;169: Trichard C, Martinot JL, Alagille M, Masure MC, Hardy P, Ginestet D, et al. Time course of prefrontal lobe dysfunction in severely depressed inpatients: A longitudinal neuropsychological study. Psychol Med 1995;25: Biringer E, Lundervold A, Stordal K, Mykletun A, Egeland J, Bottlender R, et al. Executive function improvement upon remission of recurrent unipolar depression. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2005;255: Bhalla RK, Butters MA, Mulsant BH, Begley AE, Zmuda MD, Schoderbek B, et al. Persistence of neuropsychological deficits in the remitted state of late-life depression. Am J Geriatr Psychiatry 2006;14: Mandelli L, Serretti A, Kolombo C, Florida M, Santoro A, Rossini D, et al. Improvement of cognitive functioning in mood disorder patients with depressive recovery during treatment: An explanatory analysis. Psychiatry Clin Neurosci 2006;60: Hviid LB, Ravnkilde B, Ahdidan J, Rosenberg R, Stodkilde-Jorgensen H, Videbech P. Hippocampal visuospatial function and volume in remitted depressed patients: An 8-year follow-up study. J Affect Disord 2010;125: Anadolu Psikiyatri Derg 2013;14:218-27