Nİ-Tİ DÖNER ALETLER İLE KÖK KANAL GENİŞLETME

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Diş Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim Dalı Endodonti Bilim Dalı Nİ-Tİ DÖNER ALETLER İLE KÖK KANAL GENİŞLETME BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Ebru KARTAL Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Necdet ERDİLEK İZMİR-2008

2 ÖNSÖZ Tezimin hazırlanma aşamalarında desteğini devamlı olarak arkamda hissettiğim değerli hocam Prof. Dr. Necdet ERDİLEK e, yardımlarını hiçbir zaman esirgemeyen, tüm eğitim hayatım boyunca hep yanımda hissettiğim sevgili aileme sonsuz teşekkürlerimi sunuyorum. Saygılarımla, İZMİR, 2008 Stj. Dişhekimi Ebru KARTAL

3 İÇİNDEKİLER 1.GİRİŞ 2.GENEL BİLGİLER 2.1. Kök Kanal Preparasyonunda Kullanılan Aletler Geleneksel Paslanmaz Çelik El Aletleri Flexible Paslanmaz Çelik El Aletleri Nikel Titanyum Alaşımdan Yapılan El Aletleri Motorla Kullanılan Paslanmaz Çelik Aletler Sonik ve Ultrasonik Sistemler Nikel Titanyum Döner Aletler Ni-Ti Eğeler Tarihçe Özellikler Üretim Fiziksel, Kimyasal ve Biyolojik Özellikleri Korozyon Sterilizasyon Kesme etkinliği Burulma, bükülme ve dönme yorgunluğu özellikleri Yıpranma ve aşınmaya karşı direnç Ni-Ti Esaslı Döner Kanal Sistemleri Döner Sistemlerin Kullanımında Yapılması Gerekenler Günümüzde Kullanılmakta Olan Döner Ni-Ti Sistemler Profile Hero

4 LightSpeed ProTaper Hero Shaper HeroFlare Hero Apikal FlexMaster Quantec SC Safe-Cutting Tip LX Non- Cutting tip Mtwo K System GT RaCe ÖZET KAYNAKLAR 48 5.ÖZGEÇMİŞ...55

5 1. GİRİŞ Endodontik tedavinin başarısı; doğru teşhis, kök kanalarının etkin bir şekilde temizlenmesi, şekillendirilmesi, dezenfeksiyonu, apikal ve koronolde sıkı bir tıkama sağlayacak biçimde doldurulmasına bağlıdır.(1) Kök kanalının düz olduğu durumlarda, kanalların şekillendirilmesi daha kolay yapılabilirken, dar ve eğri kök kanallarının biomekanik preparasyonlarında zorluklarla, karşılaşılmaktadır.(2) Özellikle eğri bir kök kanalının şekillendirilmesi esnasında apikal foramenin veya kanalın orijinal konumundan başka bir konuma nakli (transportasyon), apikal zip, dirsek, basamak oluşumu, perforasyonlar, kanalın tıkanmasına bağlı çalışma boyu kaybı ve kanalın düzleşmesi gibi telafisi olmayan değişimler meydana gelmektedir. Bu nedenle son 30 yıl boyunca, eğri kanalların preparasyonunu elverişli hale getirebilmek için çok sayıda teknik geliştirilmiştir(1).

6 2.GENEL BİLGİLER 2.1. KÖK KANAL PREPARASYONUNDA KULLANILAN ALETLER GELENEKSEL PASLANMAZ ÇELİK EL ALETLERİ: Paslanmaz çelik eğeler, küçük numaralarda göreceli olarak bir fleksibiliteye sahiptir. Özellikle #25 den büyük aletlerde fleksibiliteden söz etmek imkansızdır. Ayrıca bu aletler, metal hafızaları nedeniyle eğri kök kanallarına yerleştirildiklerinde eski durumlarına dönebilmek için kökün apikal kısmında eğimin dışına doğru, orta kısımda ise eğimin içine doğru bir basınç uygulayarak bu bölgede istenmeyen şekillendirmelere sebep olurlar. Bunun sonucunda kök ucunda zip oluşumu, kökler arası bölgeye bakan kısmında ise stripping tipinde perforasyonlar meydana gelebilir. Prensip olarak, elle kullanım için üretilen geleneksel paslanmaz çelik kök kanal aletleri tasarımlarına göre üç farklı tipten oluşur: Bunlar reamer, K-tipi eğe ve Hedström eğesidir.(1) K-reamer eğeler başlangıçta üçgen kesitli çelik bir telin kendi etrafında burulmasıyla üretilirken, mekanik dayanıklılığının yeterli olmayıp sıklıkla kırılmaların meydana gelmesi sebebiyle bugün daha farklı üretilmektedir. K- reamerda kesici açı kanal duvarına dik olduğundan apikal ve koroner yönde hemen hemen eşit miktarda madde kaldırılır. Bu nedenle, K-reamerlar kullanıldığında çalışma boyunda Hedström eğelerine oranla daha fazla kayıplar oluşabilir. K-eğeleri tüm K-tipi eğe modifikasyonlarının (Flexicut, K-flexso,K-flex) prototipidir. Esas olarak döndürme hareketi yapılmadan kanaldan dışarı çekilerek (filling motion) kullanılırlar. Ancak kanalı döndürme hareketiyle (reaming motion) de genişletebilirler. K-eğelerinin kullanımı iyi kesme yeteneği ve fleksibilitesi 2

7 nedeniyle önerilmektedir. Yeterli fleksibiliteye rağmen eğri kanallarda 40 no dan fazla apikal genişletme yapılmamalıdır. Hedström eğeleri yapımında kullanılan çeliğin özellikleri ve kesici kenarın açılandırılması optimal uyumuyla, Hedström eğelerinin mekanik dayanıklılığının artırılmasına çalışılmıştır. Buna rağmen, bugün tüm kanal aletleri içerinde en kötü dayanıklılık değerlerini göstermektedirler. Bunun sebebi aletin çekirdek çapının küçük olması ve çelik iskeletinin frezleme işlemiyle zayıflatılmasıdır. (3) (Şekil 1 ) Şekil 1. Hedström eğeleri Hedström File ların uç tasarımlarından dolayı, bu aletlerle, apikalde ana konun oturabileceği bir stop oluşturmanın oldukça zor olduğu ifade edilmiştir.(4) FLEXİBLE PASLANMAZ ÇELİK EL ALETLERİ: Paslanmaz çelik esaslı aletlerin çapraz kesitlerinde değişiklikler yapılarak aletlerin çap genişlikleri azaltılmış, dolayısıyla esneklikleri arttırılmaya çalışılmıştır. Yeni ortaya çıkan bu aletler, paslanmaz çelik esaslı esnek kanal aletleri olarak adlandırılırlar. Buna ilaveten, aletlerin uç tasarımı değiştirilmiştir. Paslanmaz çelik esaslı esnek kanal aletlerine K-Flex File, K-Flexofile, Flexoreamer, Flexicut, ve Flex-R yi örnek olarak verebiliriz.(1,3,4) K-Flex file, çapraz kesitinde romboid şeklinde olan burkulmuş eğedir. Alternatif yiv dizaynı keskin bıçak sırtı açıları onu etkin bir dentin kaldırma eğesi haline getirmektedir. Geniş çapraz kesit alanları aleti güçlü ve ayrılmalara karşı dirençli yapmaktadır. 3

8 Flexofiles,üçgen kesiti olan K tipi eğelerdir. Böylece kesici özelliklerinin yeterliliğinin yanında esneklikleri de artırılmıştır.(5) Flexoreamer burularak elde edilir, üçgen kesite ve kesmeyen uca sahiptir.(4)günümüzde bu aletler üç belirgin özelliğiyle tanımlanırlar: Artan fleksibilite, yüksek kesme yeteneği ve torsiyon kuvvetleriyle oluşan alet kırılmalarına karşı yüksek direnç. Flexoreamer ın kesme yeteneği klasik aletlerden belirgin olarak yüksektir.(3) Flexicut krom nikel çelikten oluşmuştur. Enine kesiti üçgendir. Özel ısıda işlem görmüştür ve bundan dolayı düzgün bir yapıya sahiptir. Fleksible nonagressiv uca sahiptir. Flex-R file üçgen kesitli gövdenin makine ile işlenmesi ile oluşturulur. Balanced-force tekniğiyle kullanılmak üzere dizayn edilmiştir. Önemli karakteristik özelliği modifiye kesmeyen uç kısmıdır. Bu da enstrümanın kurvatür boyunca kayarak kanal merkezinde kalmasını sağlar.(6) NİKEL TİTANYUM ALAŞIMINDAN YAPILAN EL ALETLERİ Paslanmaz çelik enstrümanların kırılgan ve yeteri kadar fleksible olmamasından dolayı yeni materyallerin araştırılmasını zorunlu kılmışıtr.bu alanda en umut verici olay Ni-Ti alaşımların kullanıma girmesiyle oluşmuştur.(6) Civjan ve arkadaşları(7) Ni-Ti alaşımını endodontik alet yapımı için öneren ilk araştırmacılardır. Walia ve arkadaşları(8) Ni-Ti den yapılan K-tipi eğelerin eğilme ve bükülme özelliklerini incelemişlerdir. Ni-Ti eğelerin fleksibilite nedeniyle eğri kanallarda zipping, basamak ve perforasyon oluşturma eğilimi azdır. Bu özellikleri Ni-Ti eğelerin eğri kanallara yerleştirilmesine izin verir.(6) 4

9 Ni-Ti el aletleri ile fleksible paslanmaz çelik eğeleri karşılaştırıldığında orijinal kanal yolunun korunması bakımından, ISO 30 nolu dan büyük boyutlarda Ni-Ti eğelerin üstün olduğu bulunmuştur.(1) Glosson ve arkadaşları(9) birçok avantajına rağmen, Ni-Ti eğelere ön eğim verilememesi ve küçük boyutlardaki eğelerin aşırı esnek olmaları nedeniyle, kanal içindeki bazı engellerin aşılmasının zor olabileceğini, bu yüzden, dar kanalların preparasyonunda paslanmaz çelik eğelerin tercih edilebileceğini bildirmişlerdir MOTORLA KULLANILAN PASLANMAZ ÇELİK ALETLER: Başlangıçta, geleneksel paslanmaz çelik eğeleri standart angıldruvalara uyumlayarak, kanalları mekanik olarak temizlemek ve şekillendirmek büyük bir öneri gibi gözükmüştür. Bunun parmaklarla eğe kullanmaya göre daha hızlı ve daha az sıkıcı olacağı düşünülmüştür. Ancak paslanmaz çeliğin yeterince esnek olmayışı nedeniyle bu teknikler, özellikle eğri kanallarda etkisiz ve tehlikeli bulunmuştur. Hülsmann ve Stryga(1) sekiz farklı motorlu aletlerle yapılan kanal preparasyonunu el preparasyonuyla karşılaştırmışlardır. El aletleri ile yapılan preparasyonları postoperatif kök kanalı şekli açısından üstün buldukları çalışmalarında, motorlu aletlerin kullanımı esnasında parmak hissinin nerdeyse tamamen kaybolduğuna bu cihazların ISO 25 nolu dan büyük aletlerle kullanılması gerektiğine dikkat çekmişlerdir. Paslanmaz çelik aletlerle kullanılan bu cihazlarda üç önemli sorun tesbit edilmiştir. Genellikle debrisi iyi temizleyememeleri, konik bir şekil yaratmaksızın görünür bir biçimde düzleşme ve eğri kanallarda basamak oluşturma eğiliminde olmaları ve özellikle aletlerin aşağı-yukarı hareketlerle kullanıldıklarında, debrisi apikal yönde itmeleri bu sistemin eksiklikleri olarak bildirilmiştir.(1) 5

10 SONİK VE ULTRASONİK SİSTEMLER: Bu aletler aşırı zaman aldıkları için çok az kullanım alanı bulmuşlardır. Ultrasonik aletler düz kanallarda yeterli miktarda debris çıkarırken dar eğri kanallarda o kadar da başarılı olmamışlardır. Yapılan çalışmalarda sonik aletler, ultrasonik aletlere göre apikalde daha az açısal değişime neden olsalarda el preparasyonuna göre daha başarısız bulunmuştur.(1) Loushine ve arkadaşları(10) sonik, ultrasonik ve el aletleriyle yapılan preparasyonları karşılaştırdıkları çalışmalarında; el aletleriyle genişletilen kanalların daha düzgün yuvarlak şekilli olduklarını gözlemlemişlerdir. Ultrasonik ve sonik sistemlerin ancak el aletleriyle birlikte kullanıldıklarında önemli bir role sahip olacakları bildirilmiştir.(1) NİKEL TİTANYUM DÖNER ALETLER Kök kanal preparasyonun kalitesini artırmak, zorluklarını kolaylaştırmak ve kök kanal sistemini temizleme ve şekillendirme süresini azaltmak için geliştirilen döner Ni-Ti aletlerin kullanılması kök kanal şekillendirmesinde bir devrim yaratmıştır.(11) Döner alet sistemleriyle şekillendirme yapılırken redüksiyonlu angıldruvalar kullanılmaktadır. Bu angıldruvalar sayesinde, kanal aletlerinin dönme hızı devamlı olarak sabit tutulmaktadır. Çünkü dönme hızındaki değişimler, kanal aletinin kırılmasına neden olmaktadır.(1) Bu aletlerle kullanılan devir sayısı rpm arasında değişmektedir.(4) Döner Ni-Ti eğeler yüksek açılı endodontik aletler olarak da tanımlanmaktadır. ISO açısı sistemin çeşidine göre %2, %4, %6, %8, %10 ve %12 ye kadar değişebilmektedir. Bu kanal aletlerindeki açı artışı, şekillendirme 6

11 yönteminde amaçlanan, en dar yeri fizyolojik foremen apikale de olan ve koronale doğru gittikçe genişleyen huni şeklinde bir form elde etmeye yardımcı olmaktadır.(1) 2.2. NİKEL-TİTANTUM EĞELER TARİHÇE: Nikel titanyum alaşımlar NİTİNOL olarak tanınırlar. W.F Buehler tarafından 1960 da Naval Ordinance Laboratory de geliştirilmiştir. Alaşımı oluşturan kısımlar ve laboratuarın baş harflerinden dolayı bu ismi alırlar.(3) ÖZELLİKLER: Nikel-Titanyum metal alaşımlar yaklaşık %56 Nikel, %44 Titanyum içerir.bazı Nİ Ti metal alaşımlarda Nikel az oranda (%2) Kobalt barındırabilir. Bu metal alaşımlar 55-Nitinol olarak adlandırılırlar. Ni-Ti metal alaşımlar değişim ısısı uygulandığında verilen şekil kalıcı bir hal alır.bu endodontide Ni-Ti eğelerde oluşan deformasyonların 125ºC üzerinde ısıtılarak düzeltilebileceği anlamına gelir.(12) Elastiklik modülü yaklaşık %35 K.N/mm² olduğundan aşırı esneklik gösterir. Materyal özellikleri gerilme-uzama diyagramında görülebilir. Ancak yaklaşık %5 lik bir uzatmada kırılma ortaya çıkar; krom-nikel çelikte bu değer %0.2 dir. Maksimal çekme kuvveti 500 N/mm², krom-nikel çelikle 2800 N/mm² dir. Nikel-Titanyum eğelerin özellikleri: 1)Pseudoelastiklik (Superelastiklik)(Şekil 2) 2)Çok yüksek defleksiyon kabiliyeti(%4-8) 3)Küçük elastiklik modülü(35 KN/mm²) 4)Şekil kalıcı etkisi(memory-effekt) 7

12 Şekil 2: Ni Ti aletlerin esneme kabiliyeti Titanyum içeren kanal aletlerinin çelik aletlere kıyasla oldukça yüksek fleksibiliteleri nedeniyle eğri kanalların genişletilmesinde kullanılmaları daha uygun olabileceği ileri sürülmüştür. Ni-Ti alaşımlı K-Tipi eğelerin çelik olanlarına göre %16 dan %39 a kadar daha az kesme yeteneği bildirilmiştir. Bu alaşımlar korozyona dayanıklı ve ANSI/ADA standartlarında kırılma direncine sahiptir.(3). Çeşitli metal kompozisyonları için, (-)50ºC ile (+)166ºC arasındaki geçiş ısısının altında, metal martensite fazındadır. Bu safhada metal istenildiği şekilde bükülebilir. Metal eski şeklini almaz; fakat, metal ısıtıldığında diğer faza geçer ve hafıza özelliğini kazanarak eski haline döner. Metal austenite fazındayken, atomları daha yoğun ve daha düzenli şekilde sıralanmıştır; alaşıma hafıza özelliğini bu ultrastrüktürel yapı kazandırır.(4) ÜRETİM: Ni-Ti alaşımların üretimi için genelde vakumla eritme yöntemleri diğer bir adıyla sıcak işleme kullanılır. Bunun için 700 C ile 900 C arasında ısıya ihtiyaç duyulur. Soğuk işleme yöntemi de kullanılabilir ancak bu yöntemle elde edilen 8

13 alaşımın mekanik ve fiziksel özelliklerinde istenmeyen bazı değişimler meydana gelmektedir.(4) FİZİKSEL KİMYASAL VE BİYOLOJİK ÖZELİKLERİ KOROZYON Ni-Ti alaşımlarının, büyük oranda önceden varolan TiO2 bazlı yüzey tabakasına ve yüzeyde oluşan kalsiyum-fosfat tabakasına bağlı olarak ortaya koyduğu korozyon özellikleri implantasyon amaçlı kullanım için paslanmaz çelik aletlere göre daha avantajlıdır. Kök kanallarının yıkanmasında kullanılan solüsyonların kimyasal etkileri, kanal aletlerinin performanslarını etkileyebilmektedir. Korozyona bağlı olarak yüzeyde oluşan çukurcuklar ve porozite aletlerin kesme kapasitesini azaltmaktadır.(4) Stokes ve arkadaşları(13) tarafından yapılan çalışmalarda paslanmaz çelik eğelerle Ni-Ti eğeler %5.25 lik sodyum hipoklorit içine daldırılarak karşılaştırılmış ve aralarında korozyon bakımından önemli bir fark bulunamamıştır STERİLİZASYON Endodontik aletlerin fiziksel özelliklerini, sterilizasyon ısısının etkilediği düşünülmektedir. Bir çok firma Ni-Tİ esaslı eğelerin fiziksel özelliklerinin sterilizasyon ısısı ile güçlendiğini ileri sürmektdir.(4) Ni-Ti metallerine sterilizasyon yöntemlerinin etkileri farklı bulunmuştur. İlk çalışmalar ortodontik teller üzerinde yapılmış olup, bu çalışmada kuru sıcak hava, formaldehit buharı, ve buharlı otoklav kullanılmıştır ve elastiklik özellikleri,reziliensi, yüzeyi değişmemiştir. Kuvvet uygulandığında ve uygulanmadığında yüksek sertlik, azalmış pseudoelastiklik gözlenmişken bazı araştırmalar hiçbir klinik farklılık bulamamıştır.(14) 9

14 Mize ve arkadaşları(15) tarafından yapılan bir çalışmada otoklav sterilizasyonunun(120ºc), Ni-Ti aletlerin ömrünü uzatmadığı bulunmuştur. Anderegg ve Shabalovskaya(16), birkaç defa sterilize edilen Ni-Ti alaşımının yüzey özelliklerini incelemişler ve 120ºC ve 21 psi deki otoklav sterilizasyonunun alaşımın yüzeyindeki nikel, titanyum, oksijen ve karbon konsantrasyonunda değişikliğe neden olduğunu göstermişlerdir. Alaşımın yüzeyinde meydana gelen bu değişikliğin kesme kapasitesini azalttığını bildirmişlerdir. En son çalışmalarda otoklavda tekrarlayan sterilizasyon yada sterilizasyon öncesi NaOCl ile muamele etmek, PVD kaplı Ni-Ti K filelerin kesme etkinliğini değiştirmemiştir.(14) KESİM ETKİNLİĞİ Aletin uç tasarımına, konfigürasyonuna, çapraz kesit şekline ve kullanılan alaşıma bağlı olarak kanal aletlerinin kesme etkinliği değişiklik göstermektedir. Farklı yöntemlerle yapılan pek çok çalışmada henüz bir fikir birliği oluşmamasına karşın paslanmaz çelik esaslı kanal aletlerinin Ni-Ti kanal aletlerinden bu konuda üstün olduğu bulunmuştur.(4) Coleman ve Svec (17) kesme etkinliği ile ilgili çalışmaların dentin üzerinde yapılması gerektiğini bildirmişlerdir ve paslanmaz çelik esaslı kanal aletleri ile Ni-Ti kanal aletler arasında bu konuda fark olmadığını ortaya koymuşlardır BURULMA, BÜKÜLME VE DÖNME YORGUNLUĞU ÖZELLİKLERİ Geleneksel paslanmaz çelik K-File, Ni-Ti benzerlerine göre %25 ile %50 arasında daha fazla bükülmeye direnç gösterirler. Kanal aletinin katılığı, yapıldığı metal, üretim süreci ve aletin boyutu gibi faktörler bükülme momentini 10

15 etkilemektedir. Bu momentin artması, eğri kök kanallarında bazı komplikasyonlara neden olmaktadır.(4) Yapılan çalışmalarda Ni-Ti esaslı kanal aletlerinin burulma özelliklerinin paslanmaz çelik esaslı aletlerinkinden daha iyi olduğunu, daha kötü olduğunu, ya da benzerlik bulunduğunu gösteren çalışmalar vardır. Bu sonuçların değerlendirme yöntemlerindeki ve kullanılan alaşımların içindeki nikel oranlarındaki farklılıklardan kaynaklanabileceği düşünülmektedir.(4) Döner aletlerin, işlev görürken karşılaştıkları baskı ve gerilimin dönme yorgunluğuna neden olmasıyla aniden kırılma gibi bir komplikasyon ortaya çıkmaktadır. Hem Ni-Ti hemde paslanmaz çelik esaslı kanal aletleri için yapılan statik kırılma torku testlerinde, aletlerin çapları arttıkça kırılmaya karşı daha fazla direnç gösterdikleri bulunmuştur.(4) YIPRANMA VE AŞINMAYA KARŞI DİRENÇ Ni-Ti esaslı döner aletlerin deformasyona ve aşınmaya karşı daha fazla direnç gösterdikleri belirlenmiştir. Ancak kırılmaya daha çok eğilimli oldukları belirlenmiştir. Zuolo ve Walton(23) tarafından yapılan çalışmada, en fazla yıpranmaya uğrayan kanal aletlerinin paslanmaz çelik esaslı eğeler olduğu belirlenmiştir. İkinci sırayı Ni-Ti esaslı döner aletlerin aldığı, yıpranmaya en dirençli grubun Ni-Ti esaslı el eğeleri olduğu bulunmuştur. Bu çalışmada en fazla kırılan aletler ise döner aletler olmuştur. Bonetti Filho ve arkadaşları(24), Kazemi ve arkadaşları(25) tarafından yapılan çalışmalarda da benzer sonuçlar bulunmuş; paslanmaz çelik esaslı kanal aletlerinin Ni-Ti esaslı benzerlerine göre, daha çabuk kullanım dışına çıkarılmaları önerilmiştir. 11

16 2.3. Nİ-Tİ ESASLI DÖNER KANAL SİSTEMLERİ Nikel-titanyum döner enstrümantasyon sistemleri kullanım esnasında aşırı dikkat gerektirir. Enstrümanların kullanım ilkelerine uyulmaması, paslanmaz çelik enstrümanlara ait apikal transportasyon, ledge, perforasyon gibi bazı komplikasyonları oluşturmaktadır. Bu sistemlerin kullanılması sırasında oluşabilecek en önemli sorunlardan birisi aletin kırılmasıdır.(18) Bunu önlemek için Ni-Ti döner enstrümanlardan önce eğeler kullanılmalıdır.(6) Bu enstrümanlar düşük devirli ve yüksek torklu angıldruvalarda kullanılmak üzere tasarlanmışlardır. Bunun için yeşil kuşaklı redüksiyonlu angıldruvalar kullanılır. Kullanılan devir sayısı dakikada 150 ile 2000 r.p.m. arasında değişir. Kullanım sırasında devirdeki artma ve azalmalar kırılma riskini artırır. Havalı mikromotorlarda hava basıncının yeterliliğinden ve sürekliliğinden emin olunmalıdır. Hava basıncındaki ani değişimler tork ve hız değişimlerine neden olur. Elektrikli mikromotorlarda böyle bir sorun yoktur.(18) DÖNER SİSTEMLERİN KULLANIMINDA YAPILMASI GEREKENLER 1) Daima hafif basınç uygulanmalıdır. 2) İstenilen derinliğe ulaşınca hemen çıkartılmalıdır. 3) Kanal ağzına daima düz bir çizgi halinde giriş sağlanmalıdır. 4) Enstrüman devamlı olarak apikal koronel yönde hareket ettirilmelidir. 5) Enstrümanın yavaşça ilerlemesine izin verilmelidir. 6) İşlem boyunca sık sık ve bol olarak NaOCl ile irrigasyon yapılmalıdır. 7) Enstrümantasyondan sonra apikal kısmın radyografik ilişkisi korunmalıdır. 8) Üreticiden gelen bilgilere tam olarak güvenilmelidir. Bilimsel çalışmalarla desteklenmelidir. 12

17 9) Her zaman sabit hız sağlanmalıdır. 10) Eğe olukları debris ile dolmadan enstrümantasyonun tamamlanması için eğe sık sık temizlenmelidir. 11) Konikliği (açılanması) sıfıra yakın ya da nerdeyse paralel ve aktif kısmına oluklar açılmış bir eğe seçilerek eğri kanallar genişletilmelidir. Böylece kanalın apikal üçlüsünde alet üzerinde istenmeyen kuvvetler oluşmadan ve debris sıkışmasına yol açmadan genişletme yapılabilir. 12) Eğenin ucu ve maksimum çapı arasındaki uzaklık kısa olmalıdır, böylece gerekli tork eğenin herhangi bir noktasında kırığa yol açmaz.(19) 13) Eğeler sık sık stres ve deformasyon açısından kontrol edilmeli ve hatalı bulunan atılmalıdır.(6) Kök kanal anatomisini bilmek ve görebilmek yapılan işlemlerde olabilecek hataları minimalize eder. Kalsifiye, dar ve eğimli kanallarda eğeler daha çok strese maruzdur ve daha kolay kırılır. Testler Ni-Ti eğelerin eğimli kanallarda dönüşten sonra kırıldığını göstermiştir. Apikal bölgede keskin ve ani eğimli kanallarda, geniş bir kanal aniden daralırsa ve iki kanal keskin bir açıyla daha ince bir tek kanal halinde devam ettiğinde bir Ni-Ti el aletleri ya da daha önceden eğilmiş keskin el enstrümanlarının kullanılması düzgün bir geçiş sağlar.(6) GÜNÜMÜZDE KULLANILMAKTA OLAN Ni-Ti DÖNER SİSTEMLER PROFİLE Ni-Ti gövdenin üzerine üç eşit aralıklı U şekilli olukların taşlanması ile yapılmıştır. Enstrümanlardaki çıkıntılar düz yüzeylere sahiptir ve bunlar yüzey hareketi ile keserler. Yuvarlatılmış düz uçları vardır ve bu uç dizaynı daha az tarnsportasyon ve basamak oluşturur.(6) (Şekil 3-4 ) 13

18 Şekil 3-4: ProFile enstrümanının enine kesiti Kanal girişini sağlayan enstrümanlara da sahiptir. Paslanmaz çelik enstrümanların tersine daha geniş ProFile enstrümanlar daha küçük enstrümanlardan daha çok deforme olur. Enstrümanların büyük tapere sahip olması ve dönüş esnasında yüzey hareketi ile dentini kaldırması düzgün kanal duvarlarına sahip konik bir preparasyon oluşturur.(20) ProFile enstrümanların kullanımında kanal içinde bir lubrikant ile kullanımı, enstrümanlarının hafif basınç ve çekme hareketi ile kullanılması, sık sık debrislerin temizlenmesi gereklidir. Kullanımdaki dönüş hızı için rpm kullanılmalıdır.(21) (Şekil 5) Şekil 5 : ProFile angıldruvaları Bryant ve arkadaşlarının(52) yaptığı bir çalışmada ProFile aletlerin kanalın apikal üçlüsünde dış kurvatürden, orta üçlüde iç kurvatürden daha fazla madde kaldırdığı ve bu durumun 0.06 tepe açılı aletlerin kullanımına bağlı olduğu bildirilmiştir. 14

19 Son zamanlarda yapılan bir in vitro çılışmada ProFile, ProTaper ve K3 endo sistemleri çekilmiş dişlerde karşılaştırılmış ve kırılmaya karşı dirençleri açısından sistemler arasında önemli bir fark bulunamamıştır.(55) Tripi ve arkadaşlarının(22) yaptığı çalışmada ProFile, RaCe, K3, Hero ve Mtwo nun dönme yorgunlukları karşılaştırılmış ve 120 adet alet kullanılmıştır. Sonuçta ProFile ın dönme yorgunluğuna karşı en dirençli alet olduğu görülmüştür. ProFile sistemi, her biri farklı boylarda 4 tür kanal aleti içermekte ve bu türler aletin sapındaki renkli halkalardan kolayca tanınabilmektedir.(şekil 6-7) 1.ProFile Orifice Shapers: %5-8 açılı, 1-6 numara (20-80), 19 mm uzunluktadır. Aletlerin sapında renkli 3 tane halka bulunur. Bunlar kanalın koronal bölümün hazırlanmasında, post yerleştirilmesinden önce veya retreatment olgularında gütaperka ve seaları uzaklaştırmakta kullanılırlar. 2. ProFile 06: %6 açılı, numara, mm uzunluklardır. Aletlerin sapında renkli iki tane halka bulunur. Bunlar kanalın orta bölümün hazırlanmasında kullanılırlar. 3.ProFile 04: %4 açılı, numara, ve 31 mm uzunluklardadır. Aletlerin sapında renkli tek bir halka bulunur. Bunlar sıklıkla kanalın apikal 1/3 lük kısmının hazırlanmasında kullanılırlar. 4.ProFile GT: %6-12 açılıdırlar. Bu 4 adet ProFile döner aletlerin ve %2 açılı ProFile el aletlerinin kendi aralarında kombine kullanılmaları sonucunda 4 tane ProFile şekillendirme yöntemi açığa çıkmıştır. Bu yöntemler arasında, kullanımı en çok önerilen ve sıklıkla kullanılan ProFile 04/06 ve Orifice Shapers şekillendirme yöntemidir. Bu yöntemde işlem sırası dört aşamadan oluşur. 15

20 1)Crown-Down aşaması 2)Çalışma uzunluğunun saptanması 3)Apikal preparasyon 4)Final şekillendirme Şekil 6-7: Dar ve geniş kanallarda kullanılan ProFile enstrümanları 1:Crown-down aşaması: Pre-operatif radyografiye göre kök kanalında tahmini çalışma uzunluğu saptanır. ProFile Orifice shapers #3 (06-40) ProFile #3 Orifice Shapers kullanım sırasındaki ilk aletlerdir. Orifice Shapers ler diğer aletlere oranla daha kısa olduklarından karşıt dişlerin engellenmesi olmaksızın kök kanalında sırayla ve kolayca kullanılabilirler. Dönen bir #3 Orifice Shapers kök kanalına aşırı baskı olmaksızın yerleştirilir ve 5-10 sn süreyle ileri ve geri yavaşça hareket ettirilir bu safhada çalışma uzunluğu düşünülmez, aletin kanal boyunca kendi ilerlemesi sağlanır. İlerleme zorlaştığında baskı artırılmaz, sadece alet geri çekilir ve diğer alete geçilir. ProFile Orifice Shapers #2 06/30 : Önceki kanal aletinden daha küçük çaplı olduğu için apikale daha çok yaklaşabilir. 16

21 ProFile 06/25: Bu kanal aleti öncekilerden daha küçük çaplıdır ve işlev gören kısmının daha uzun olması nedeniyle daha esnektir. Öncekilerle aynı şekilde kullanılır. ProFile 06/20: Öncekilerle aynı şekilde kullanılır. ProFile 04/25: Öncekilerle aynı şekilde kullanılır. ProFİle 04/20: Bu kanal aleti ile gerçek çalışma uzunluğuna kadar işleme devam edilir. 2)Gerçek çalışma uzunluğunun saptanması Crown-Down safhası sırasında geleneksel #10 veya #15 K-file (%2) yerleştirilerek saptanır. Apex locator lardan da yararlanabilir. 3)Gerçek çalışma uzunluğuna kadar apikal preparasyon ProFile 04/20 ProFile04/25. kullanılır. Gerçek çalışma uzunluğuna kadar crown-down böylelikle tamamlanır. Eğer kök kanalının anatomisi gerekiyorsa ; %4 açılı kanal aletlerinin daha büyük çaplı olanları sıra ile gerçek çalışma uzunluğunda kullanılabilir. 4)Final şekillendirme ProFile 06/20 (Kök kanalının anatomisi gerektiriyorsa daha büyüğü). Son şekillendirme işlemi kök kanalının doldurulmasını kolaylaştırmak için %6 açılı Profile kanal aletleriyle yapılır. Bu safhada apekse ulaşma amacı güdülmez, aletin basınçsız ulaşabileceği yere kadar şekillendirme yapılır.(14)(şekil 8-9) 17

22 Şekil 8 : Geniş kanallarda ProFile ile şekillendirme yöntemi Şekil 9: Dar kanallarda ProFile ile şekillendirme yöntemi HERO 642 Endodontik tedavide kök kanallarının şekillendirilmesinde kullanılan Ni-Ti alaşımdan yapılmış eğelerden oluşan yeni bir Micro Mega sistemidir. Bu eğeler devir /dakika hızda çalışan saat yönünde tam rotasyon yapan özel mikromotor angıldruvaları ile kullanılmaktadır.(14)(şekil 10) 18

23 Şekil 10: HERO 642 redüksiyonlu angıldruva çeşitleri Schafer, yaptığı çalışmada, Hero 642 sistemi ile daha az çılışma boyutu kaybı olduğunu bildirmiştir.(48) Kök kanal kurvatürü fazla olan dişlerde Hero 642 sisteminin çalışma boyu kaybolmadan, kök kanalının konikliği ve şeklinin bozulmadan ve alet kırılma riski olmadan, elle genişletme tekniklerinden daha hızlı bir şekilde kullanılabileceği saptanmıştır.(50) -Süper elastik ve bükülebilirler. -Form hafızalıdır, bükülü kalmaz. -Kırılmaya karşı son derece dirençlidir. -En eğri kanalların şeklini dahi kolayca alır. -Kanal duvarlarını çok iyi kazıyan üç bıçaklı bir eğedir. -Kırılmaya karşı dayanıklılığı artıran, sağlamlığı sağlayan kalın gövde yapılıdır. -Kanala üç noktadan hassas bir şekilde temas ederek temizleme yapar. -Uçları yuvarlatılmış olup daima kanalın merkezinde bulunur. -Eğelerin şekli sayesinde debris atıklarını yukarı verir. -Dar kanallarda, kanala giren ilk eğe pulpayı sarıp çıkaracağından tirnef kullanılmaz. -Ekonomik, kullanımı kolay, hızlı ve güvenlidir. 19

24 -Eğelerin ucu yuvarlatıldığından çentik, perforasyon ve basamak oluşturmaz. -Diğer metodlarla kombine olarak kullanılabilir. -Kanal duvarlarına iyi adapte olur, böylece foramen apikalenin bütünlüğü bozulmaz. Hero 642 Sisteminin Uygulanması İlk amaç kök kanalının tıkalı olup olmadığının anlaşılması ve endodontik çalışma boyunun saptanmasıdır. Çalışma boyunun radyografik apexten 0.5 veya 1 mm daha kısa olarak saptanması önerilir.(14). Kolay kök kanalları Düz ve geniş kanallar, eğimi 10 dereceden küçük olan kanallardır. Endobox üzerindeki mavi çizgi izlenir. Kullanılan kanal aletleri mavi saplı olan aletlerdir. -Önce % 6 açılı mavi (30 numara) kanal aleti ile kök kanalının koroner 1/3 lük kısmında ve eğer kök kanalının genişliği olanak sağlıyorsa, orta 1/3 lük kısmında şekillendirme yapılır. -% 4 açılı kanal aleti ile fizyolojik foramen apikaleye 2 mm kadar yaklaşılarak şekillendirme yapılır. - Son olarak % 2 açılı kanal aleti ile çalışma uzunluğunda şekillendirme yapılır. -Şekillendirme yeterli görülmezse, 35, 40, 45 numara % 2 açılı kanal aletleri ile kök kanalının apikal kısmında şekillendirmeye devam edilir. -Toplam üç adet kanal aleti kullanılmış olur.(şekil 11-12) 20

25 Şekil 11 Şekil 12 Orta zorluktaki kök kanalları Kök kanal eğimleri derece arasında olan kanallardır. Endobox üzerinde kırmızı çizgi izlenir. -% 6 açılı kırmızı (25 numara) kanal aleti ile kök kanalının koronal 1/3 lük kısmında ve eğer kök kanalının genişliği olanak sağlıyorsa, orta 1/3 lük kısmında şekillendirme yapılır. -% 4 açılı kırmızı kanal aleti ile fizyolojik foramen apikaleye 2 mm kadar yaklaşılarak şekillendirme yapılır. -% 2 açılı kırmızı kanal aleti ile çalışma uzunluğunda şekillendirme yapılır. -% 4 açılı mavi kanal aleti ile foramen apikaleye 2 mm yaklaşılarak şekillendirmeye devam edilir. -% 2 açılı mavi kanal aleti ile çalışma uzunluğunda şekillendirme yapılır. - Şekillendirme yeterli görülmezse, 35, 40, 45 numara % 2 açılı kanal aletleri ile kök kanalının apikal kısmında şekillendirmeye devam edilir. -Şekillendirme 5 kanal aleti ile tamamlanır.(şekil 13-14) 21

26 Şekil 13 Şekil 14 Zor kök kanalları Kök kanal eğiminin 25 derece ve üstünde olduğu kanallardır. Endobox üzerinde sarı çizgi takip edilir -Şekillendirmeye % 6 açılı, sarı saplı(20 numara) kanal aleti ile başlanır. Kök kanalının koronal 1/3 ve pasif olarak ilerleniyorsa orta 1/3 kısmında şekillendirme yapılır. Kökün eğimi orta kısımda başlıyorsa, şekillendirme eğimin başladığı yere kadar yapılır. % 6 açılı kanal aletleriyle, ilke olarak kök eğiminin olduğu yere kadar şekillendirme yapılır.(4) -% 4 açılı, sarı kanal aleti ile fizyolojik foramen apikaleye 2 mm kalıncaya kadar şekillendirmeye devam edilir. -% 2 açılı, sarı kanal aleti ile çalışma uzunluğunda şekillendirme yapılır. -% 4 açılı, kırmızı kanal aleti ile foramen apikaleye 2 mm yaklaşılarak devam edilir. -% 2 açılı, kırmızı kanal aleti ile çalışma boyunda şekillendirme yapılır. -Son olarak % 2 açılı, mavi kanal aleti ile çalışma boyunda şekillendirme yapılır. 22

27 -Şekillendirme yeterli görülmezse, 35, 40, 45 numara % 2 açılı kanal aletleri ile kök kanalının apikal kısmında şekillendirmeye devam edilir. -Şekillendirme 6 kanal aleti ile tamamlanmış olur.(şekil 15-16) Şekil15 Şekil LİGHTSPEED Kök kanallarının şekillendirilmesinde kullanılan ilk Ni-Ti döner alet sistemi LightSpeed tir. LightSpeed in ilk tasarımı 1993 yılında Senia ve Wildey tarafından Canal Master U nun orijinal formu esas alınarak geliştirilmiştir.(4) Küçük bir kesici bıçak ucu sayesinde diğer Ni-Ti dönen enstrümanlardan farklılık gösteren bir yapısı vardır. Taper açısı olmayan sap yapısı esnekliğini artırmaktadır. Farklı dizaynı apikal bölümün güvenli bir şekilde genişletilmesini sağlarken nekrotik veya canlı doku artıklarının da etkin bir şekilde uzaklaştırılmasını sağlamaktadır. Uzun gövdeleri, kısa alev uçları ile Gates Glidden frezleri andırırlar. (şekil ) Ayrıca olası kırılmalar durumunda aletin yapısı kolayca uzaklaştırmaya veya by-pass yapılmasına izin vermektedir.(12) Şekil 17 LightSpeed enstrüman 23

28 Çalışma sırasında aletler kırılırsa, kırılan parçanın daha kolay çıkarılabilmesi için, uçtan 18 mm uzakta kırılacak şekilde tasarlanmışlardır. Kesici kısmın uzunluğu, kanal aletinin büyüklüğüne göre 0,25 ile 1,75 mm arasında değişmektedir. Kanal aletinin büyüklüğü arttıkça, kesici kısmın uzunluğu da artmakta ve pilot uç bölgesindeki açı daralmaktadır.(4) 21, 25 ve 31 mm uzunluklara sahip eğe sistemleri vardır. Çalışma esnasında dönen enstrümanların r.p.m. hızda saat yönünde kullanımı tavsiye edilmektedir. (Şekil 18-19) Şekil LightSpeed angıldruvaları Yapılması ve yapılmaması gerekenler konusunda üretici firma teknik şemanın izlenmesi, kablosuz angıldruvaların kullanılması (bunun alet kırılmalarında önemli yer tuttuğu belirtiliyor), çok hafif bir baskı ile çalışmasını ve dirençle karşılaşıldığında zorlanılmaması, irrigasyonun her eğelemeden önce ve sonra yapılmasının gerekliliği üzerinde durulmakatadır. Yapılmaması gerekenler konusunda ise asla baskı uygulanmaması, dirençle karşılaşıldığı durumlarda devamlı bir hareket yapılmaması (bunun alette burkulmalara sebebiyet vereceği belirtiliyor), kuru veya yarı kuru kanallarda enstrümantasyon yapılmaması, 200 r.p.m. hızın aşılmaması, 50# altındaki eğelerin 8 50# ve üzeri eğelerin 16 dişin preparasyonundan sonra atılması ve rubber dam takılmadan çalışılmaması olarak belirtilmektedir.(12) 24

29 Versümer ve arkadaşlarının, (49) iki farklı Ni-Ti sistemini inceledikleri çalışmada LightSpeed ve ProFile sistemini karşılaştırmışlar ve LightSpeed sisteminin çok daha fazla enstrüman içermesine rağmen enstrüman başına geçen sürenin LightSpeed sisteminde daha az olduğunu bildirmişler, bu durumu da enstrümanların farklı kesim özelliklerine ve açılarına bağlamışlardır. ISO büyükleri esas alındığında, 20 ile 100 numara arasında değişen toplam 22 adet kanal aletinden oluşmaktadır. Bu aletler 21, 25, 31 mm uzunluğunda üretilmiştir. (şekil 20) Şekil 20: LightSpeed Endobox Uygulama Yöntemi 1. Aşama: -Kök kanalının koronal 1/3 lük kısmı, tercih edilen kanal aletleri ile şekillendirilir. -Çalışma boyu belirlenir. -15 numara kanal aletinin çalışma uzunluğunda ilerlediği doğrulanır. Bu çalışma uzunluğu LightSpeed aletleri üzerinde işaretlenir. 25

30 2. Aşama: -Kanal duvarlarına temas ederek, hafif bir basınçla çalışma uzunluğunda ilerleyen ilk LightSpeed Initial Apical Rotary (IAR) olarak adlandırılır. IAR den sonraki beş büyük boy LightSpeed kanal aletleri ile çalışma uzunluğunda şekillendirme yapılarak, apikal kısmın şekillendirmesi tamamlanmış olur. -Apikal kısımda kullanılan son LightSpeed kanal aleti Master Apical Rotary (MAR) olarak adlandırılır. -MAR dan sonra, kullanılacak her kanal aleti 1 mm kısa olacak şekilde çalışmaya devam edilir. MAR dan sonra dört kanal aleti kullanılır. 3. Aşama: -MAR dan sonraki beşinci LightSpeed kanal aleti ile orta 1/3lük kısmın şekillendirilmesine başlanır. Şekillendirme aynı çalışma boyunda yapılır. LightSpeed kanal aletleri ile direncin hissedildiği yere kadar ilerlenip geri çıkılır. - En son MAR ile rekapitülasyon yapılır (4) PROTAPER ProTaper, yakın zamanda Denstply/Maillefer tarafından piyasaya sürülen dar, kalsifiye ve çok eğri kanalların şekillendirilmesinde tavsiye edilen saat yönünde tam rotasyon yapan özel mikromotor angıldruvaları ile kullanılan nikel-titanyum döner alet sistemidir. Pro-Taper ın en önemli özelliği, eğelerinin uç kısmından sapına doğru gittikçe artan bir taper açısına sahip olmasıdır.(12) ProTaper eğelerinin tepe açıları 0.02 ve 0.19 arasında değişmektedir ve bu tepe açısı kanalın aynı seviyesinde kullanılan diğer tüm eğelerden daha büyüktür. Bununla birlikte kaldırılan madde miktarı diğer çalışmalarda bildirilen miktarlardan daha fazladır. Bu durum aletin kanal içinde uzun süre kullanılmasına bağlanabilir. 26

31 Aynı seviyelerde kullanılan diğer kanal aletlerinden daha da sert olan ProTaper ın apikal seviyede dış kurvatürden, orta üçlüde ise dış kurvatürden daha fazla madde kaldırdığını rapor eden çalışmalar vardır.(51) ProTaper marka enstrümanlar plastik bloklarda GT rotary, Quantec ve ProFile ile karşılaştırıldığında daha kısa zamanda herhangi bir sapmaya sebep olmadan fakat fazla madde kaybına sebep olarak genişletme yapabilmektedirler.(53) Hyung ve arkadaşlarının(53) yaptıkları çalışmada ProTaper bitim eğelerinde deformasyonlara rastlanmıştır. Bu deformasyonları, ProTaper bitim eğelerinin (F1, F2ve F3), uç kısmından koronal kısma doğru parabolik bir şekilde artan konikliğine bağlanmıştır. Bu aletlerde her mm deki çap artışı diğer döner aletlerden fazladır. Bu özellik bitim eğelerinin daha kalın olmasına yol açar. Apikal üçlüdeki eğenin çapı, aynı apikal numaralı diğer Ni-Ti eğelerden daha büyüktür. Bu nedenle dar ve eğri kanallarda apikal üçlüde daha küçük açılı Ni-Ti eğelerin kullanılmasını tavsiye etmişlerdir. Pro-Taper Rotary sistemin özellikleri ve avantajları : -Çok Amaçlı Konisite:Seri içindeki her alet kesme hattı boyunca çok amaçlı konisite sergiler. Bu oldukça fazla esneklik sağlar, bükme kuvvetini azaltır ve etkinliğini artırır. -Konveks Üçgen Kesiti: Konveks üçgen kesite sahip olmasından dolayı kesme etkinliği artmış ve kanal duvarındaki kontak alanı azalmıştır. -Modifiye Rehber Uç: Kök kanal duvarlarını harabiyete uğratmadan, tıkanmış yumuşak doku içinde kendi yolunu bulması için hazırlanmış özel uç. -Helezonik Açı ve Derece: Vida etkisini engelleme ve artıkların uzaklaşmasını sağlamaya yardımcı olmak üzere dengelenmiştir. -Kısa Sap: Posterior bölgede çalışma kolaylığı sağlar.(26) 27

32 ProTaper, bütün Ni-Ti döner alet sistemlerinde olduğu gibi hafif bir basınç ile uygulanır. Şekillendirme r.p.m. rotasyonla yapılır. ProTaper sistem 3 şekillendirme(shaping files; SX, S1,S2) ve 3 bitirme (Finishing files ; F1,F2,F3) eğesinden oluşur. SX file(shaping Files) Yardımcı şekillendirici eğe veya SX kısa kanalların şekillendirilmesinde ve uzun köklerde koronal girişin daha iyi şekillendirilmesinde kullanılır. SX veya Gates Glidden ve diğer koronal şekillendirici enstrümanlara göre birçok avantaj sağlar. SX eğe de taper açısı eğenin ucunda %3.5, aletin ucuna doğru gittikçe bu oran % 19 a kadar çıkar. S1 file(shaping file No1) ve S2(Shaping file No2) Şekillendirici eğe No1veya S1 kanalın koronal üçlüsünü prepare etmek için dizayn edilmiştir. Şekillendiri eğe No2 veya S2 ise orto üçlüyü prepare edip genişletir. Her iki enstrüman her ne kadar kanalın koronal 2/3 ünü prepare etsede apikal 1/3 de genişletmekte yardımcı olurlar. Şekillendirici eğeler 14 mm kesici uca sahiptir. Finishing file(f1,f2,f3) Finishing file apikal 1/3 de şekillendirme yapmak için tasarlanmıştır. Buna ek olarak orto 1/3 de yapılan şekillendirmeye yardımcı olur. F1 in uç kısmı ISO standartlarına göre 20 numaradır, F2 #25 ve F3 #30 numaradır. Genellikle apikal üçlünün şekillendirilmesinde yalnızca bir bitirme eğesi yeterli olmaktadır. ProTaper ın kullanımı kısa ve uzun kanallarda değişiklikler göstermektedir.(12) 28

33 ProTaper Tedavi Aşamaları Kısa kök kanalları -Sx kanal aleti ile başlanır. Kanal aleti ile tahmini çalışma uzunluğunda fizyolojik foramen apikaleye 2-3 mm kadar yaklaşılır. -Gerçek çalışma uzunluğu saptanır. -Sx kanal aleti ile çalışma boyunda şekillendirme yapılır. -F1 kanal aleti ile çalışma boyunda şekillendirme yapılır. -20 numara kanal aleti ile fizyolojik foramen apikaleye ulaşıyorsa şekillendirme bitirilir. Orta uzunlukta ve uzun kök kanallarında -Sx kanal aleti ile başlanır. -S1 kanal aleti ile koronerde genişletme yapılır. -S2 kanal aleti ile orta üçlü genişletilir. -F1 kanal aleti ile çalışma boyunda şekillendirme yapılır. -20 numara kanal aleti yeterliyse şekillendirme bitirilir. Yeterli değilse F2 ve F3 kullanılır (4) Şekil 21: ProTaper ile şekillendirme yöntemi 29

34 HERO SHAPER Hero Shaper kanal aletleri, Hero 642 de olduğu gibi, Hero-Endobox veya plaketler içinde kullanıma sunulmuştur.(4)(şekil 22 ) Şekil 22 Hero Shaper Mikro Mega firması tarafından üretilen 06 veya 04 açılı Ni-Ti eğelerden oluşan döner alet sistemidir. Hero Shaper ın en önemli özelliği modifiye edilmiş yeni eğe tasarımıdır. Temel olarak Hero 642 benzeri pozitif kesim açısı gösteren üç bıçaklı heliks kesitinde olsa da, keskin kenarlarda heliks açısı değiştirilmiştir. Bunun amacı; şekillendirme sırasında eğenin vidalanma hareketiyle sıkışmasını engellemektir. Heliks açısı eğenin ucundan çalışma boyuna artarak değişir. Eğelerin büyük tepe açılı olması, eğe üzerindeki yiv adımlarının daha uzun olması anlamına gelir. Eğelerin kısaltılmış metalik sapları posterior bölgede daha iyi hareket kabiliyeti sağlar. Hero 642 de olduğu gibi devir/dakika hızla saat yönünde tam rotasyon yapan özel mikromotor angıldruvaları ile kullanılır. Kolay kanallar Schneider in eğrilik kriterine göre 10 derece den az eğimli kanallardır. Kolay kanalların şekillendirilmesinde mavi seri (#30; açılı eğeler) kullanılır. 30

35 -Çalışma boyu hesaplanır. -Çalışma boyunun 2/3 uzunluğunda 06 açılı #30 -Çalışma boyunda 04 açılı #30 kullanılır. Kanal aleti rotasyon halindeyken kök kanalına yerleştirilir. Eğe istenen çalışma boyuna gelinceye kadar kısa ileri-geri hareketlerle hafif bir baskıyla kanal içinde ilerletilir. Orta uzunlukta kanallar Schneider in eğrilik kriterine göre derece arası açıya sahip olan kanallardır. Bu tip kanalların şekillendirilmesinde kırmızı seri (#25; açılı eğeler) ve mavi seri ( #30 ; 04 açılı eğe ) kullanılır. Şekillendirme kısaca özetlenirse: -Çalışma boyu hesaplanır. -Çalışma boyunun 2/3 uzunluğunda 06 açılı # 25 -Çalışma boyunda 04 açılı # 25 -Çalışma boyunda 04 açılı # 30 kullanılır Zor kanallar Schneider in eğrilik kriterine göre 25 derceden daha geniş açı yapan eğri kanallardır. Zor kanalların şekillendirilmesinde sarı seri (# 20 ; açılı eğeler), kırmızı seri (#25 ; 04 açılı eğe) ve mavi seri (# 30 ; 04 açılı eğe) kullanılır. -Çalışma boyu hesaplanır. -Çalışma boyunun 2/3 uzunluğunda 06 açılı # 20 -Çalışma boyunda 04 açılı # 20 -Çalışma boyunda 04 açılı # 25 -Çalışma boyunda 04 açılı # 30 kullanılır. 31

36 Hero Shaper eğeleri vakalara göre paketlenmiştir. Micro Mega firması Hero Shaper döner alet sisteminin Hero 642 sisteme oranla daha etkin, esnek ve güçlü olduğunu belirtmektedir. Micro Mega, Hero Shaper ile birlikte kök kanalının koronal ve apikal 1/3 nün şekillendirilmesinde kullanılan Ni-Ti eğe sistemlerini piyasaya sunmuştur. Bunlar EndoFlare ve Hero Apikal dir.(12) EndoFlare EndoFlare, devir/dakika hızla saat yönünde tam rotasyon yapan özel angıldruvaları ile kullanılan Ni-Ti eğelerdir. Büyük konisite açısına sahip eğeler 10 mm çalışma uzunluğu olmak üzere toplam 15 mm dir. Uçları yuvarlatılmış olan eğeler pozitif kesme açısına sahiptir. Kuvvetli açısı alete direnç kazandırır ve kırılma ihtimali neredeyse ortadan kalkmıştır. EndoFlare, kanalın 1/3 koronalinde, maksimum 3 mm derinlikte kullanılır. EndoFlare, koronal şekillendirmeye ek olarak retreatment vakalarında güttapercha ve kanal patının çıkarılmasında yararlı olur Hero Apikal Hero Apikal, apikal 1/3 nün şekillendirilmesinde devir/dakika hızla saat yönünde tam rotasyon yapan özel mikromotor angıldruvaları ile kullanılan nikeltitanyum eğedir. Amaçları; apikal bölgede bakteriler ile kontamine olmuş dentin tabakasını uzaklaştırmak Ca(OH)2 ve yıkama solüsyonlarının bu bölgeye daha kolay ulaşmasını sağlayarak etkinliğini artırmak ve yeterli bir genişletme ile apikal bölgedeki kanal dolgusunun kalitesini artırmaktır. Set iki kanal eğesinden oluşmaktadır ; 06 taper açılı #30 numara Hero Apikal ve 08 taper açılı #30 numaralı Hero Apikal eğeler çalışma boyunda kullanılır. (12) 32

37 FLEXMASTER % 2, % 4, % 6 ve % 11 açılı 20,25 ve 30 numaralı eğelerden oluşan bu sistemde genişletilen kanala bağlı olarak 3-5 enstrüman ile şekillendirme tamamlanabilir. %2 açılı eğeleri çok eğri kanallarda azami dayanıklılık ve esneklik gösterir. Keskin bıçakları vardır ve radial alanı yoktur. Bu özelliği alete mükemmel şekillendirme kabiliyeti ve dayanıklılık sağlar (27). FlexMaster eğelerin yuvarlak ve pasif uçları vardır. Uç çapları %2 açılı enstrümanlar için 0,15-0,7 mm, %4 ve %6 açılı enstrümanar için 0,15-0,4 mm dir. Enstrümanların şaft kısmında renkli halkalar bulunur. Üretici firma aletleri dar, orta ve geniş kanallarda kullanılmak üzere ayırıp endobox oluşturmuştur (27). Enstrümanın kesici olmayan ucu ve dışbükey üçgen kesiti merkezi konumda kalmasını sağlar.(şekil 23) Dikkatle işlenmiş K-tipi kesici bıçakları kesme etkisini oldukça artırır. FlexMaster eğeler üzerinde daha az stres oluştuğundan 8 kez kullanılabilir. Bıçaklar arasındaki yeterli mesafe sayesinde dentin talaşları ve debrisin atılması kolaylaşır. Genişletme işlemi el eğelerine kıyasla %50 daha kısa sürede tamamlanır (28).(Şekil 24-25) Son çalışmalar FlexMaster ın hem dar, hem de geniş kanallarda kanal merkezini koruyarak şekillendirme yaptığını göstermiştir (29). Diğer sistemlerle eşit düzeyde performans sağladığı bulunmuştur.(30) Ayrıca dişhekimliği fakültesi öğrencileri üzerinde yapılan bir çalışmada, öğrencilerin plastik blokları FlexMaster ile daha başarılı bir şekilde şekillendirdiği bulunmuştur (31, 32). 33

38 Şekil 23: FlexMaster enstrümanın ucu ve kesiti Şekil 24: FlexMaster Endobox Şekil 25 Schirrmeister ve arkadaşlarının(33) yaptığı çalışmada 60 adet alt çene küçük azı dişleri dört gruba ayrılmış ve el eğeleri, FlexMaster, ProTaper ve RaCe in yeniden kanal tedavisi esnasında güta-perkanın çıkarılmasındaki etkinlikleri karşılaştırılmıştır. Kök kanalları lateral kompaksiyon yöntemi ile doldurulup test enstrümanlarıyla temizlenmiştir. Temizlemenin ardından kanal içinde kalan kanal doldurma materyalinin kapladığı alan ölçülmüştür. RaCe FlexMaster a göre kanalı daha iyi temizlerken, el aletleri, ProTaper, FlexMaster arasında anlamlı bir fark bulunamamıştır. Çalışmada beş adet ProTaper eğesi ve üç adet FlexMaster eğesi kırılmıştır. Sonuçta RaCe güta-perkanın kanaldan uzaklaştırılmasında en güvenli 34

39 sistem olduğu ve ProTaper ve FlexMaster ın alet kırılganlığı açısından daha az güvenli olduğu bulunmuştur QUANTEC McSpadden tarafından 1996 yılında Quantec serisi adı altında yeni bir seri Ni- Ti dönen enstrümanlar üretilmiştir. Yaklaşık 340 r.p.m. hızda kullanımı tavsiye edilmektedir.(şekil 26 )(12) Şekil 26 Quantec angıldruvası yıllarında üretilen eğeler Quantec 2000 Serisi adını alırken; 1999 tarihinden itibaren Quantec SC ve Quantec LX adı altına pazarlanmaya başlanmıştır.firma standart Quantec uçlarının yanı sıra, koroner bölgenin genişletilmesi amacıyla Flare serisini üretmiştir. Ara bölgelerde çalışılması amacıyla özel seri üretilmiştir.(34). Standart uçlar 25, 40 ve 45 numara büyüklüğündedir. Ara bölgelerde çalışılması amacıyla özel seri üretilmiştir. Sistemde iki farklı uç geometrisi kullanılmıştır SC Safe-Cutting Tip: Eğe ucu apikale doğru hafifçe baskı uygulandığında aktif hale gelir, kanal yolunu takip eder, oluşturduğu stres oldukça azdır. İnce, dar, kalsifiye ve tıkanmış kanallarda kullanılır 35

40 LX Non-Cutting Tip: Aşırı eğri kanallarda kanalın uzun aksını takip eder. Uç kısmının kesme özelliği yoktur. Rutin vakalarda, eğimi şiddetli kurvatürlerde, apeksifikasyon tedavisi görmüş veya rezorbe olmuş dişlerde kullanılır Bir eğenin dizaynı bıçağın kesme açısını etkiler. Kesici uç, uygulanan kuvvetle aynı yöndeki yüzeye doğru bir eğime sahipse pozitif bir açı oluşur(35). Pozitif açıya sahip uç etkin şekilde madde uzaklaştırırken; negatif açıya sahip olan uç, kesilen yüzey üzerinde hafif bir sürtünme uygular.radyal alan kesici ucun arkasında bulunan düz yüzeydir; eğenin kırılmaya karşı direncini artırır, kanal aletini kanalın merkezinde kalmasını sağlayarak dentine ve kanala vidalanmasını önler.(3) Genişletme sırasında derin yivlerin içine debris birikeceğinden bunlar hemen uzaklaştırılmalıdır, çünkü bıçaklar debrisle tıkandığında kesme etkinliği azalır. Yivlerin derinliği uçtan boyun kısmına doğru giderek artar ve bu da etkin madde uzaklaştırılmasında önem kazanır, eğenin aşınma süresi uzar.(şekil 27)(35) Şekil 27 Bıçakların arasındaki radyal alan ise diğer eğelere göre yüzeyel olarak daha geniştir, bu sayede rotasyona bağlı sürtünme kuvveti azalır ve eğenin kırılmaya karşı direnci artar.(şekil 28)(34) 36

41 Şekil 28 Fabro-Campos ve arkadaşlarının(36) molar dişlerin mezyobukkal köklerini kullanarak Quantec 2000 serisi eğelerin kanal genişletme üzerine etkilerini incelemişlerdir. Bu çalışma sonucunda Quantec sisteminin kanal genişletmede oldukça etkin olduğu ve kanal aletlerinin genişletme sırasında kanalın uzun eksesinine parelel olarak kalıp, kanalın orijinal eğiminin korunduğu ortaya çıkmıştır. Çalışma sırasında perforasyon oluşmasına ve alet kırılmasına rastlanmadığı bildirilmiştir. Bertrand ve arkadaşlarının(37) kesmeyen uçlara sahip eğelerin uçlarının etkinliklerini araştırma amacıyla yaptıkları çalışmada firma önerisinin dışına çıkıp, eğeleri değişik sıralarda kullanmış ve kanallarda meydana gelen değişiklikleri takip etmişlerdir. Kanal genişletmesi sırasında ilk önce koroner üçte bir bölgenin şekillendirlmesinin; ilerleyen aşamalarda eğenin kanalın merkezinde konumlanarak bütün bölgelerden etkin madde kaldırılmasına olanak sağladığı sonucuna varılmıştır. Quantec eğe serisi %12, % 10, % 8, % 6, % 5, % 4, % 3, % 2 mm açılı Ni-Ti döner eğe serisinden oluşur. Hepsinin D noktasındaki çapı 0,25mm dir. Ancak arasında %2 açılı enstrümanları da mevcuttur. Quantec eğelerde iki oluk bulunur. Olukların az sayıda olması daha derin hazırlanmalarına izin vermiştir. Aynı çap ve uzunlukta, aynı uç yapısına sahip bir üç oluklu eğeye kıyasla koronere daha çok debris taşır. Ayrıca kırılma potansiyeli iki oluklu bir eğede daha azdır. Değişken 37

42 sarmal açısına sahip olması da Quantec eğenin dentine saplanma ihtimalini azaltır(38). Medioni ve arkadaşlarının(39) yaptığı çalışmada Quantec 2000, HERO 642, ProFile ve el eğeleri temizleme etkinliği açısından karşılaştırılmış, sonuçta Quantec 2000 in diğer üç sistemden daha başarılı olduğu ve sonuçların istatiksel olarak anlamlı olduğu bildirilmiştir MTWO 2003 yılında Prof. Dr. Vito Malagnino tarafından geliştirilmiştir. Bu sistemin diğer döner sistemlerden en büyük farkı, modifiye step-back tekniği ile kullanılmasıdır. Üretici firma bunu single length technique (tek uzunluk tekniği) olarak tanımlar. En fazla dört adet alet kullanılır. Bunlar 10/.04, 15/.05, 20/.06, 25/.06 numaralı aletlerdir.(şekil 29)(40) Şekil 29.Mtwo alet seti Mtwo nun aletin ilerlemesini daha iyi kontrol ederek sağlayan, neredeyse dikey spiralleri olan iki kesici köşesi vardır. Kesici köşelerin arkaları kesme etkisini optimize edecek şekilde keskindir ve aletin kanalda çalışmasını kolaylaştırır. 38