DENTAL İMPLANT UYGULAMALARINDA KARŞILAŞILAN KOMPLİKASYONLAR

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı DENTAL İMPLANT UYGULAMALARINDA KARŞILAŞILAN KOMPLİKASYONLAR BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Şirin YILDIRIM Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Ahmet SARAÇOĞLU İZMİR 2014

2 ÖNSÖZ Dental İmplant Uygulamalarında Karşılaşılan Komplikasyonlar konulu bitirme tezimi hazırlama imkanı sunan değerli hocam Sayın Prof. Dr. Ahmet Saraçoğlu na teşekkürü borç bilirim. Saygılarımla, İZMİR-2014 Stj. Diş Hekimi Şirin YILDIRIM

3 İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ GENEL BİLGİLER İmplantın Tanımı Dental İmplantların Sınıflandırılması Endoosteal implantlar Subperiostal implantlar Transmandibular (transosseal) implantlar Endodontik implantlar İntramukozal implantlar Magnetik implantlar Dental İmplantların Tarihçesi DENTAL İMPLANTLARIN ENDİKASYONLARI DENTAL İMPLANTLARIN KONTRAENDİKASYONLARI Sistemik Kontraendikasyonlar Lokal Kontraendikasyonlar OSSEOENTEGRASYON BAŞARI KRİTERLERİ KOMPLİKASYONLARIN ARTIŞ NEDENLERİ CERRAHİ KOMPLİKASYONLAR Operasyon sırasında İmplantın yanlış konumlandırılması Hayatı Tehdit Eden Kanamalar Yumuşak Doku Yaralanmaları Sinir Zedelenmesi Amfizem Komşu Dişin Zarar Görmesi Kemik Fenestrasyonları Kemik Fraktürleri Primer Stabilite Eksikliği Alveol Kemiğinin Isınması Maxiller Sinüs Perforasyonu Yabancı cisim aspirasyonu Operasyon Sonrasında Erken dönem Hematom ve Ekimoz Oluşumu... 23

4 Ödem Enfeksiyon İnsizyon alanın açılması Geç Dönem Periimplant Mukozitis Gingival hiperplazi Kronik ağrı Kronik sinüzit Fistül/Süpürasyon Periimplantitis İmplantın fraktürü PROTETİK VE MEKANİK KOMPLİKASYONLAR ESTETİK VE FONETİK KOMPLİKASYONLAR SONUÇ KAYNAKÇA ÖZGEÇMİŞ... 45

5 1. GİRİŞ İnsan vücudunda yitirilmiş bir yapıyı restore etmek ya da yaralı bölümün iyileşmesine yardımcı olmak için yerleştirilen yapay materyallere implant denir. Dental implant uygulamaları günümüzde diş eksikliğinin giderilmesini ve kayba uğramış kısımların tamamlanmasını, bu kısımlara estetik ve fonksiyon kazandırmayı amaçlayan uygulamalardır. Yapılan bu uygulamalarla insanların, kaybettikleri doğal dişlerinin yerine neredeyse aynı konforu sağlayan yapay dişlere sahip olabilmesinin yanında pahalı ve uzun süren bir tedavi süreci gerektirir. İmplant uygulamalarının sağlıklı yapılabilmesi için kapsamlı bir anamnez, yeterli bir intraoral ve radyografik muayene, hastaya en uygun implantın seçimi, doğru bir planlama ve cerrahi müdehale, uygun yükleme zamanı, uygun protetik malzeme ve protetik planlama şarttır. Bu çalışmada dental implant uygulamarında karşılaşılan komplikasyonlardan bahsedilecektir.

6 GENEL BİLGİLER 2.1. İmplantın Tanımı Vücuda ve canlı dokulara yerleştirilen cansız materyalleri ifade eder. Dental implantlar eksik olan bir veya birkaç dişin işlev ve estetiğini iade etmek icin çene kemiği içine, üzerine ve mukozaya yerleştirilen diş köklerinin yerini alan yapılardır. Günümüzde, vücudun kayba uğrayan herhangi bir kısmını yapay olarak tamamlayan, iyileşmesine yardımcı olan ve protez ismi verilen kavram da göz önüne alınarak, sözü edilen bu amaçlara yönelik doku içerisine yerleştirilen yapay yapılara implant protezi adı verilmektedir. Bunlara örnek olarak, kardiovasküler cerrahide kullanılan kalp kapakçığı protezlerini, ortopedik cerrahide kullanılan eklem protezlerini, travmatoloji ve tümör cerrahisi sonrası kemik dokularının tespiti için kullanılan RIF (Rigid Internal Fiksasyon) implant protezlerini görebiliriz. Diş eksikliğini gidermeye ve ağız bölgesinde kayba uğrayan kısımları tamamlamaya yönelik implant protezleri ise, çene kemiğinin içine veya üzerine yerleştirilen ve implant adı verilen bir alt yapıdan dayanak ve tutuculuğunu sağlayan protezlerdir. İmplant Latince in=içine ve planto=yerleştirme anlamına gelen sözcüklerin birleşiminden oluşur. Fonksiyon elde etme amacıyla, uygun bir yere yerleştirilen organik veye inorganik cisimdir(1). İmplantasyon cansız dokuların ya da alloplastik materyallerin organizmaya yerleştirilerek, fonksiyonlarından yararlanılmasıdır(2) Dental İmplantların Sınıflandırılması 1. Endoosseos (endoosteal- kemik içi) implantlar 2. Subperiostal implantlar 2

7 3. Transmandibular (transosseal) implantlar 4. Endodontik implantlar 5. İntramukozal implantlar 6. Magnetik implantlar Endoosteal implantlar Diğer implant türleri arasında, günümüzde en çok kabul gören implant formudur. Yerleştirilecek implant çapına uygun olarak, kemik içerisinde hassas bir şekilde hazırlanmış yuvaya cerrahi olarak yerleştirilirler(3). Endodosteal implantlar şekillerine göre; Vida implant Silindirik implant Blade implant olarak isimlendirilir Şekil.1 3

8 Subperiostal implantlar Kortikal kemik üzerine, periost altına yerleştirilen implantlardır(4). Bu implantlar kemik içinden ankraj almazlar fakat alveoler kret boyunca şekillendirilir ve fibröz doku ile kemiğe bağlanır. Tripodal, çevresel ve unilateral olarak adlandırılır. Subperiostal implantlar; İnce kretler Derin undercutlar Şiddetli açılanma Yetersiz hacim gösteren kemik varlığında kullanılmıştır. Şekil Transmandibular (transosseal) implantlar Yalnızca mandibulaya uygulanır. Basis tabanından başlayıp procesus alveolaris 4

9 içinden geçip ağız içerisinde sonlanır. Kemik boyutu vertikal olarak yetersiz olduğunda destek arttırmak amacıyla uygulanır. Şekil Endodontik implantlar Osteojenik pinlerin yerleştirilmesi sonucu uygulamaya giren bu implant şeklinde implant pinler dişin kanalından geçirilerek apeks bölgesinde kemik içine uygulanmaktadır. Böylece gelen kuvvet dengeli dağılır. Kron boyu kısa ve lüksasyon gösteren zayıf yapılı dişlerin stabilitesinde başarı ile kullanılmaktadır. Endodontik stabilizatör, transradiküler implantlar ya da transdental fiksasyonlar adıyla da anılırlar(5). Şekil.4 5

10 İntramukozal implantlar Total yada bölümlü protezlerin iç kısmına, retansiyonu arttırmak için yerleştirilirler. Mukoza içindedir kemiğe girmezler. İntramukozal, subdermal ve submukozal isimlendirilirler(5). Endikasyonlarında labial uzantıların kısa olması istenilen protez uygulamaları, protezin palatinal bölümünün istenilmediği ve maksiller atrofi nedeniyle retansiyona gerek duyulan vakalar vardır. İlk kez 1943 yılında Gustau Dahi tarafından ortaya atılmıştır. Günümüzde pek sık kullanılmaz(6) Magnetik implantlar Çene kemiklerine yerleştirilir ve magnetik elemanlar içerir(7) Dental İmplantların Tarihçesi Oral implantolojinin tarihine baktığımızda, geçen yüzyılın sonlarına ve bu yüzyılın başına kadar gelişmelerin daha çok tranplantasyon ve reimplantasyon denemeleri şeklinde olduğu dikkat çekmektedir. Diş implantlarına yönelik en eski bilgi, Çin imparatorlarından Chin-Nong un M. Ö ve Han-Ang-Tu nun 2637 yıllarında akupunktur, altın ve gümüş iğneler, diş implantasyonlar ve reimplantasyon denemeleri şeklinde olduğu dikkat çekmektedir. Maya Uygarlığı döneminde inorganik materyallerin de insanlarda eksik dişlerin yerlerine implante edildiğine vurgulanmaktadır de Papanoe Honduras ta M. S. 600 yıllarında ait bir alt çene kemiği bulunmuştur. Bugün Harward Arkeoloji ve Etnoloji Müzesi nde saklanan bu çene kemiğinde, eksik olan üç kesici dişin yerine, deniz hayvanlarının kabuklarının diş formu verilmiş bir şekilde implante edildiği gözlenmiştir. 12. yüzyılda Cordoba da Abulcosisdi Zaero dile getirdiği cerrahi bilgilerinde, 6

11 çekilen bir dişin yerine bir inek dişinin transplante edilebileceğini ifade etmiştir. Fransa da ise Pare tarafından 1500 lü yıllarda bir dişi çekilen prensesin çekilen dişinin yerine hizmetkarlarından birinin dişi transplante edilmiştir. Fransız Dianis 1714 te çekilen bir dişin hangi şartlarda olursa olsun reimplante edildikten sonra, hiç bir zaman eski haline alamayacağını savunmuştur. 18. yüzyılda Fauchard, 1757 de yazmış olduğu kitabında diş implantasyonunun da detaylı bir şekilde ele almıştır de Bourdet, o dönemde diş implant ve transplantasyonlarının çok yaygın yapılan bir işlem olduğunu vurgulamıştır. Aynı yüzyılda Oliver Ledain, çene kemiğinin bir bölümünü desteklemek için metalik bir implant geliştirmiştir. Lecluse, 1780 de molar dişleri çektikten sonra, içlerini kurşunla doldurmuş ve tekrar alveol içerisine yerleştirmiştir. Uygulamadan 8 gün sonra bu dişlerin tabii dişler gibi fonksiyon görebildiğini ve hastaların ağrı şikayetlerinden yakınmadılarını ifade eden araştırıcı, bu şekilde yaptığı 300 den fazla vakasının olduğunu dile getirmiştir. 19. yüzyılda reimplantasyon ve tranplantasyon çalışmalarının yanı sıra implantasyon yaklaşımı denemeleri söz konusu olmuştur de California da Harris, 1886 da New-York ta Edmonds demirden kemik içi imlant yapmayı denemişlerdir da Lewis ise, diş çekiminden sonra çekim yerinin ölçüsünü alıp, bu boyutlarda implant yapma girişiminde bulunmuştur. Bu yüzyılın başında ise 1909 da Greenfield, alveol kemiği içerisine üzerine kapalı olarak yerleştirilen ve böylelikle kemikle tutunması beklenen kafes tarzında implant geliştirmiştir. Daha sonra ise Leger-Dorez, birkaç parçadan oluşan ve bir vida ile birleştirilen implant modeli ortaya atmıştır. Bu yaklaşımlar, yüzyıllardır süren reimplantasyon ağırlıklı yaklaşımlardan sonra, alloplastik implantlar devrini açmıştır lü yıllarda altın, porselen, gütta-percha ve platin implant materyali 7

12 olarak kullanılmıştır. Bugünkü implantolojinin doğuşu 1938 de Strock ilk defa içi dolu vida şeklinde bir implant geliştirmiştir ve ayrıca 1940 da endodontik implantı geliştirmiştir de Dahl, implantı kemiğin içine değil, kemiğin üstüne yerleştirmek fikrinden hareketle ilk subperiotal implantı geliştirmiştir.1947 de Formiggini, kemiğin implantın kıvrımlarının arasına girmesini sağlamak ve böylelikle implantın sabitleşmesini elde etmek amacıyla içi boş vida şeklinde bir implant geliştirmiştir de Sollier ve Chercheve, kemik içi implantın vertikal yönde boyunun uzatılarak kemiği de geçmesi ve kemiğin ötesinden çıkan ucunun, dolayısıyla tüm implantın, vidalarla sabitleştirilmesi düşüncesinden hareketle, alt çenede endikasyon bulan transosseos implantı geliştirmişlerdir de Perron-Andre Formiggini nin vida şeklindeki implantına çok benzeyen, ama onun daha gelişmişi olan bir implant ortaya atmıştır. Bu araştırıcı, aynı zamanda, birçok histolojik araştırma da yapmıştır ve bu çalışmaların sonunda, eğer implant yerinde travmaya maruz kalmadan tutulabiliyorsa, implantın kıvrımlarında bir kemik entegrasyonu olduğunu ifade etmiştir. Yine bir yazısında, implant travmaya maruz bırakılmadan sabit olarak en az bir yıl yerinde bırakıldıktan sonra kemik ile entegrasyon safhasına varıldığına dile getirmiştir de Linkow Blade implantları geliştirmiştir. O döneme kadar alveol kemiğinin sadece iki boyutu değerlendiriliyordu. Derinlik boyutu (vida şeklinde implantlar) ve yüzey boyutu (subperiostal implantlar). Linkow ise alveol kemiğinin genişlik boyutunu da değerlendirmiş ve bunun sonucunda blade implantlar geliştirmiştir(8). 8

13 3. DENTAL İMPLANTLARIN ENDİKASYONLARI Günümüzde yanlış karar verilen endikasyonlar, pek çok komplikasyonu beraberinde getirir. Bu yüzden doğru endikasyon çok önemlidir. Hareketli protezin tutuculuğunun yetersiz olduğu durumlar Oral muskuler koordinasyonu bozuk olan hastalar Hareketli protezin stabilitesinin sağlanamayacağı durumlar Hareketli protez kullanımından fonksiyonel olarak rahatsız olacak hastalar Kusma refleksi olup hareketli protez kullanamayan hastalar Psikolojik olarak hareketli protez kullanımını reddeden hastalar Hareketli protezin stabilitesini bozan parafonksiyonel alışkanlıklar Ağızdaki mevcut dayanakların sayısının ve dağılımının yetersiz olduğu durumlar Herhangi bir dişsiz sahada veya tam protezin oturduğu yumuşak dokularda meydana gelen ciddi değişiklikler Maksillofasial protezlere destek olarak Ortodontik ankraj amaçlı Komşu dişlerin sağlıklı olduğu tek diş eksiklikleri Diş agenezisi Konservatif tedavi isteği Sabit protezlerde kullanılacak dayanağın olmadığı durumlar Travmaya bağlı diş kaybı veya kök kırıklarında İnternal granülom varlığında Eksternal ve internal kök rezorbsiyonunda 9

14 Tam protezlerden fazla beklentisi olan hastalar 4. DENTAL İMPLANTLARIN KONTRAENDİKASYONLARI 4.1. Sistemik Kontraendikasyonlar Kemik sistemi hastalıkları Hematopoetik system hastalıkları Romatizmal hastalıklar Kardiyovasküler hastalıklar Kronik böbrek hastalıkları Diabet ve hipertansiyon gibi kronik hastalıklar Allerjik hastalıklar İmmun sistem bozuklukları Fokal enfeksiyon şüphesi Neoplazik oluşumların varlığı Psikiyatrik hastalıklar Yaşlılık Zeka geriliği Bu hastalıklara sahip olup yine de implant uygulanabilecek hastalar çoktur. Önemli olan hastalığın düzeyi ve ne düzeyde kontrol altında bulunduğudur Lokal Kontraendikasyonlar Dişler ve alveol kemik hastalıkları Periodontal hastalıklar Rezidiv oluşturan ağız mukozası hastalıkları 10

15 Osteomyelitis TME disfonksiyonları Kemik hacminin yetersiz olduğu durumlar Anatomik oluşumların malformasyonları ( sinüs sarkması) Okluzyon ve artikülasyon disfonksiyonları Makroglossi(9) 5. OSSEOENTEGRASYON Osseoentegrasyon, canlı kemik dokusu ile yükleme altındaki implant yüzeyi arasında direkt yapısal ve işlevsel bağlantı olarak tanımlanmaktadır. Osseointegrasyon canlı kemik ile yükü taşıyan implant yüzeyi arasındaki yapısal ve fonksiyonel direkt birleşme anlamına gelir. Yani implant ile kemik arasında hiçbir aralık, psödoperiodonsiyum benzeri bir bağ dokusu aralığı yoktur. Osseoentegrasyon kavramı ile ilgili çalışmalar 1960'larda Brânemark ve arkadaşları tarafından İsveç'te başlatılmış ve geniş bir ekip tarafından çok yönlü çalışmalar yapılmıştır. Kullanılan implant materyalinin doku ile uyumluluğu (biokompatibilitesi), periferik sinirler, kas, tendon, kemik, kemik iliği, sinovial doku, deri ve müköz membranlarda meydana gelen reaksiyonlar araştırılmıştır. Brânemark'ın anatomi laboratuarında başlattığı deneylerin verdiği olumlu sonuçlar osseointegrasyon kavramını dişhekimliği pratiğine sokmuş ve 1965'de dişsiz bir insanın çenesinde titanyum vidaların iki etaplı bir teknikle alveoler krete yerleştirilmesi ile ağız içi çalışmalar başlamıştır(10). Kelime kökü olarak in ve osseus kelimelerinin birleşiminin kemiğe dayandırılmasına bağlanır(11). Son yıllarda alloplastik materyallerin klinikte asemptomatik rijid fiksasyonunun sağlanması ve bu fiksasyonun fonksiyonel 11

16 yüklemeler altında kemikle devamlılığının korunması olarak ifade edilmektedir. Kemiğin kalitesi yapılan implantın başarısını doğrudan etkileyen en önemli faktörlerden biridir. D I D2 D3 D4 ŞEKİL.5: Misch Kemik Yoğunluğu Sınıflandırması D1: Kalın kompakt kemik Avantaj: İyi primer stabilite Güçlü kemik implant ilişkisi Kısa implant kullanma şansı Dezavantaj: Kanlanma düşük, geç iyileşme Kısa kemik yüksekliği İmplant kavitesinin zor preparasyonu nedeniyle ısınma D2: Kalın kompakt ve sıkı trabeküler kemik Avantaj: İyi primer stabilite Uygun iyileşme süreci Kolay implant kavitesi preparasyonu Dezavantaj: 12

17 Yok D3: İnce pöröz kompakt kemik ve gevşek yapılı trabeküler kemik Avantaj: İyi kanlanma Uygun iyileşme süreci Dezavantaj: İmplant kavitesi preparasyonu kötü, kavite genişler Uygun kemiği optimum kullanma gerekliliği İmplant kemik ilişkisinde azalma D4: Gevşek kalın trabeküler kemik Avantaj: Yok Dezavantaj: İmplant kavitesi preparasyonu kötü, kavite genişler. Uygun kemiği optimum kullanma gerekliliği İmplant kemik ilişkisinde azalma Kötü primer stabilite(9) Osseoentegrasyon İçin Gerekli Koşullar Biyouyumluluk ( titanyum alaşım) İmplant şekli ( vida-silindirik) İmplant yüzeyi (TPS-HA- Pürüzlendirme) Kemik yapısı (konak sağlığı) Cerrahi teknik (49 derece kritik sıcaklık) Primer stabilite 13

18 Yükleme koşulları ( ay) Yumuşak doku kapayıcılığı Osseoentegrasyon İçin Hekimin Sağlaması Gereken Şartlar Sterilizasyon Atravmatik uygulama Primer stabilite İyileşme döneminde aşırı kuvvetlerden koruma(12) Osseoentegrasyonda Başarısızlık Nedenleri Sistemik durum Yaş ve genetik Genel sağlık Sigara kullanımı Deneyimsizlik Tekniğe bağlı Enfeksiyon İmmediat yerleştirme İmmediat yükleme İmplant dizaynı İmplantın yüzey özellikleri Kemik kalitesi ve miktarının yetersizliği İmplantın anatomik lokasyonu Kemik greftleri Parafonksiyonlar Lokal immun cevap Yeterli yapışık dişeti bandının yokluğu 14

19 Radyasyon terapisi(13) Şekil.6 6. BAŞARI KRİTERLERİ Bir implantın başarılı sayılması için şu kriterlerin hepsini yerine getirmesi gerekir: Fonksiyonel (çiğneme ve konuşma) Psikolojik (ağrı ve rahatsızlığın olmaması,olumlu estetik sonuç) Fizyolojik (oseointegrasyonun sağlanması ve devamlılığı,dokularda patolojik cevap oluşturmaması) (14) yılında Alberktsson T. ve Zarb GA ya gore başarı kriterleri: Tek bir bağımsız atake olmayan implant klinik olarak test edildiğinde mobil değildir. Radyografik olarak periimplant hiçbir radyolüsensi kanıtı göstermez. İmplantın bir yıllık hizmetindensonra vertikal kemik kaybı yıllık 0.2 mm den azdır. Bireysel implant performansı ağrı, enfeksiyonlar, nöropatiler, parestezi veya mandibüler kanalın ihlal edilmesi gibi ısrarlı veya irreversible belirti ve 15

20 semptomların yokluğu ile karakterizedir. İmplantın uzun süreli değerlendirilmesinde, 5 yıllık gözlem periyodu sonundaki %85 lik veya 10 yıllık dönemin sonunda %80 lik başarı oranları, başarının minimum kriterleridir(15). Alberktsson ve ark. kriterleri American Periodontoloji Akademisi (AAP) tarafından 2000 yılında geliştirilmiştir(16). Bu başarı kriterleri: Ağrı, enfeksiyon, nöropati, parestezi veya hayati yapıların ihlali gibi belirti/bulgu olmamalı İmplant immobil olmalı İlerleyen periimplant radyolüsensi olmamalı İlk bir yıllık fonksiyon ve fizyolojik remodelasyonu takiben göz ardı edilebilir kemik kaybı (yıllık 0,2mm den az) İmplant destekli restorasyonun hasta ve hekimi memnun etmelidir. Başarı kriterlerinin objektif olarak değerlendirilemediği implantlar fonksiyonel, ölüm ya da başka bir nedenle takip edilemeyenler değerlendirilememiş, çıkarılan ya da düşen implantlar ise başarısız implantlar olarak adlandırılmaktadır(17). Yapılacak olan implantın başarılı olmasında bir çok faktör etkilidir. Bunlar ; İmplant endikasyonu ve planlamasının doğru yapılması İmplant materyalinin gerekli özelliklere sahip olması Uygulama metodu ve ekibin yeterliliği Sert ve yumuşak dokuların iyileşme kapasitesi ve kişinin immün yeterliliği. Uygulanacak geçici ve sürekli protetik tedavilerin planlama ve uygulamasının doğru yapılması. Hastanın postoperatif dönemde göstereceği özen(6). 16

21 Risk Faktörleri Overdenture protezi destekleyen retantif elemanların tipi Sabit protezlerdeki cantilever uzantıların varlığı Simante ya da vidalı tutuculu sabit protezler Açılı abutmentler Bruksizm Kron/implant oranı Üst yapının uzunluğu Protez materyali Sabit protezi destekleyen implant sayısı Mekanik/ teknik komplikasyonların geçmişi(18) 7. KOMPLİKASYONLARIN ARTIŞ NEDENLERİ İmplant modelleri ve endikasyon sayısındaki artış Deneyimsiz cerrahi ve protetik uygulamalar Komplikasyonlar ve çözümleri konusunda bilgisizlik Uygun olmayan endikasyonlar Literatürlerde bildirilen yüksek başarı oranları(19) 8. CERRAHİ KOMPLİKASYONLAR 8.1. Operasyon sırasında İmplantın yanlış konumlandırılması Cerrahi planlamanın yetersiz ve yanlış olması, operasyon sırasında hekimin hata yapması ve kemik hacminin yetersiz oluşu gibi nedenler dolayısıyla implant yanlış konumlandırılabilir. İmplant orofasiyal yönde, mesiodistal olarak ya da okluzoapikal olarak yanlış konumlandırılabilir. Bu birçok sorunu beraberinde getirir. 17

22 Dudak, yumuşak dokular, ağız tabanının ince-hareketli mukozası etkilenebilir. Aşırı derine yerleştirilen implantların çevresinde, kemik rezorpsiyonu kaçınılmaz olarak meydana gelir. Ayrıca sinir hasarları ve sinüs perforasyonu ek olarak görülebilir. Mesiodistal olarak yanlış implant yerleşimi sonrası komşu dişlerde hasarlar, papil kaybı ve kemik rezorbsiyonu meydana gelebilir. Bukkale yada palatinale yerleştirilmesi sonucu kemik fenestrasyonları ve estetik sorunlar ortaya çıkabilir. Bu nedenlerden dolayı operasyon öncesi hekimin doğru bir planlama yapması ve operasyon sırasında dikkatli olması gerekir Hayatı Tehdit Eden Kanamalar Cerrahi olarak dental implant yerleştirilmesi relatif olarak güvenli bir prosedürdür. Ancak 1984 ten bu yana 11 olgu raporunda mandibulaya yerleştirilen implantlarla ilgili olarak hayatı tehdit eden kanama episodları rapor edilmiştir(20). Hayatı tehdit eden kanama genellikle lingual kortikal kemiğin perforasyonu nedeniyle oluşan ağız tabanından gelen iç kanamadır ve buna bağlı olarak ağız tabanında ve dilde ödem oluşup solunum obstrüksiyonu ortaya çıkar. Belirgin kanama genellikle damarlardaki hasara bağlı olarak cerrah sırasında ortaya çıkar, ancak cerrahi sırasında ilk kanama durdurulduktan 1-6 saat sonra da olabilir. Kanamaya sebep olan 2 majör arter vardır. Bunlar: A. lingualis A. facialis Hayatı tehdit eden kanamadan şüphelenildiğinde önerilen tedavi yöntemleri: Bir parmak ağız içindeki ilgili bölgede, diğer parmak ise ekstraoral olacak şekilde iki parmak basınç uygulayarak yapılan bimanuel kompresyon. Dil ağız dışına doğru çekilir ve kanamada azalma olup olmadıgına bakılır. Baş eleve edilir. Bu bölgedeki kan akımın %30 azaltır. 18

23 Dilin arkasına orofaringeal airway, dil büyüyüp bu aletin yerleştirilmesine engel olacak boyuta gelmeden önce, yerleştirilir. Osteotomi üzerine lingual periostal dokuların içinden veya üzerinden hemostatik ajanlar yerleştirilir. Boyuna, transver yönde 4. servikal vertebraya sabit basınç uygulanır. Kanamanın bulgu ve semptomlarını engellenemez ise ve bu problemler saatler sonra ortaya çıkarsa hasta, hastaneye sevk edilmelidir. Önleyici tedbirlerin alınması kilit noktadır. Cerrahi sırasında, mandibulanın lingual yüzeyinin palpasyonu ile tespit edilmesi önemlidir. Frez üzerinde istenilen derinlikte bir stop belirlenmesi ile lingual kemik perfore olduğunda frezin birkaç mm daha ilerlenmesinin engellenmesi faydalıdır. Karşıt kortikal kemiğe ulaşmayan daha kısa implant seçilmesi de genellikle uygundur(21) Yumuşak Doku Yaralanmaları Yumuşak dokuda el aletinin ısınmasından kaynaklı dudakta yanık lezyonu, aşırı traksiyon kuvvetine, hastanın ani hareketine ve ya cerrahın yanlış alet kullanımına bağlı olarak bir çok lezyon görülebilir. Bu lezyonların çoğu hastanın sedasyonu ile cerrahın ve hastanın stres faktörünün elimine edilmesiyle, cerrahinin titizlikle yapılmasıyla önlenebilir Sinir Zedelenmesi Dudakta, dilde veya yanakta tam uyuşma şeklinde olabildiği gibi, batma, yanma veya karıncalanma şeklinde de olabilir. Bu durum flep kaldırırken, implant yuvası hazırlarken veya implant yerleştirirken mandibular sinir veya dallarından biri olan lingual, inferior alveolar veya mental sinirlerin zedelenmelerine bağlı olabilir. Duyu gecikmesinin inflamasyona da bağlı olabileceği unutulmamalı; bu 19

24 yüzden hastaya 3-6 haftalık süre ile yüksek doz antiinflamatuar ilaçlar verilmelidir. Total anestezi, ağrıya aşırı duyarlılık yada spontan ağrı geliştiğinde ise, hasta bir mikronörocerraha yönlendirilmelidir. Operasyon öncesi dikkatli bir radyolojik değerlendirme, aşırı rezorbsiyon gösteren vakalarda insizyonu kret tepesinin hafifçe lingualine kaydırmak, implantın ucu ile inferior alveolar kanal arasında 2 mm emniyet payı bırakmak gibi önlemlerle sinir yaralanmalarından kaçınılabilir. İmplant yerleştirdikten hemen sonra yapılan 3 boyutlu radyografik değerlendirme olası implantın yanlış yerleştirme durumlarında erken müdahale imkanı vermektedir(22). N.alveolaris inferior, N. lingualis ve N. mentalis etkilenebilecek sinirlerdir. Girard ve ark., inferior alveoler sinir yaralanması sonrası iki yıla kadar iyileşmenin olabileceğini rapor etmiştir(23). Diğer taraftan Sunderland distal sinir atrofilerinin %75-%90 ının bir yıl hissizlikten sonra tamir edilemez olduğunu öngörmüştür(24). Cerrahi sırasında ya da CT görüntülemede sinirde tam bir sıkışma veya kopma görüldüğünde, ağrılı hissizlik varlığında, anestezi veya 3 aydır devam eden hasta tarafından kabul edilmeyen his kaybı, yaralanma bölgesinden yayılan veya tetiklenen ağrı olduğunda bekleyerek zaman kaybetmek ve mikrocerrahi ile iyileşme olasılığını azaltmak yerine bir nöroşirurji uzamanına danışmak önerilir.(25) Amfizem İmplant yuvasının hazırlanması sırasında termal travmanın engellenmesi için hava su spreyinin kullanılması ile meydana gelir. Hava venöz sistemden kalbe geçebilir. Bu nedenle operasyon sırasında kurallara uyarak ve dikkatli bir şekilde çalışmak gerekir. Operasyon bölgesinin soğutulmasında eksternal-internal serum fizyolojik 20

25 irigasyonu kullanılmalıdır. Antibiyotik ve analjezik kullanılırken ılık kompres, salin solüsyonları ve ışın tedavisinden de yararlanılabilir gün sonra durumda düzelme görülür Komşu Dişin Zarar Görmesi Kök apeksi perfore edilmiş veya edilmemiş bitişik dişe çok yakın implant uygulamaları bu yakındaki dişin devitalize olmasına, endodontik tedavi gerekliliğine ve bazen de dişin çekimine sebep olabilir(26). Yeterli güven aralığı sağlanmalı ve hatalı açılandırmadan kaçınılmalıdır Kemik Fenestrasyonları Yetersiz kemik genişliği olan hastalarda cerrahi uygulamada yapılan hatalar sonucu meydana gelebilir. Maksillanın vestibülünde ve sublingual fossada daha çok görülür. Enfeksiyon gelişimi, destek kaybı ve implant kaybına yol açabilir. Biyomateryal ve greft kullanarak yönlendirilmiş doku rejenerasyonu yapılabilir(27) Kemik Fraktürleri Aşırı derecede rezorbe mandibulalarda fraktür operasyon esnasında olabildiği gibi postoperatif dönemde de meydana gelebilir. Kemik yetersiz olduğunda implant öncesi greft konulması, osteoentegrasyon döneminde çenenin okluzal kuvvetlerden korunması ve implant sonrası hastanın takibi ile mandibulanın kırılma riski minimuma indirilebilir(28). Kırık tedavisi çene kırıklarının tedavi prensiplerine dayanmaktadır (29) Primer Stabilite Eksikliği İmplant yuvasının yanlış hazırlanmasına bağlı olabildiği gibi, immediat implantasyonda olduğu gibi çekim boşluğunun çapı ile implant çapı arasındaki 21

26 uyumsuzluğa ya da aşırı kısa implant kullanılmasına bağlı olabilir. Daha geniş ve daha uzun bir implant seçilebilir ya da operasyon 2 ay gibi bir süre ertelenebilir(30) Alveol Kemiğinin Isınması: İmplant uygulaması sırasında kullanılan frezin kemiğe sürtünmesi sonucu kemikte nekroz, osteolitik dejenerasyon ve fibröz görülebilir. Bunun nedeni kemikte meydan gelen ısınmadır. Önlemek için kullanılan frezler keskin olmalı ve soğutma altında çalışılmalıdır(31) Maxiller Sinüs Perforasyonu Meydana gelen perforasyon sinüs tabanı perforasyonu olabileceği gibi, sinüs lifting sırasında sinüs membranı perforasyonu olabilir. Sinüs perforasyonu kısa dönem komplikasyon riskinde artışa sebep olur. Perfore membrandan greft materyalinin kontaminasyonu ihtimali yüksektir. Perforasyon sonrası sinüzit de görülebilir. Eğer sinüs perforasyonu 6 mm'den büyük ve etrafından dolaşma yöntemi ile eleve edilemiyorsa, uzun sürede rezorbe olabilen kollagen membran açıklığın kapatılmasında kullanılır(21). Dişsiz bir maksillanın arka bölgesindeki kemiğin yetersiz olması durumunda implantların yerleştirilmesi zorlaşır. Yapılan araştırmalar; implantların sinüs içine yerleştirilmeleri, implantların geleceğini etkilemediğini göstermiştir. Küçük çaptaki sinüs perforasyonları spontan olarak iyileşir. İmplantların sinüs membranı penetrasyonu 4 mm yi geçtiğinde; implant etrafında mukoza kalınlaşması gözlemlenmiştir(30). Yetersiz kemik yüksekliği sonucunda oluşacak sinüs perforasyonlarını önleme için sinus boşluklarının kemik veye kemiğe dönüşen malzemelerle doldurulması tekniği geliştirilmiştir. Eğer yeterli kemik yoksa önce sinüs ogmentasyonu uygulanır sonra kullanılan 22

27 greft materyaline bağlı olarak greft birkaç ay içinde olgunlaşır. Greft olgunlaştığında implant yerleştirilebilir(32) Yabancı cisim aspirasyonu Aspirasyon riskini arttıran faktörler arasında ıslak zemin, dikkatsiz çalışma intravenöz sedasyon, hastanın aşırı ve beklenmedik hareketleri, yetersiz aydınlatmayı sayabiliriz. Buna ek olarak beyin felci, Parkinson hastalığı ve psikiyatrik rahatsızlıklarda yutma refleksi yetersizliğinden aspirasyon olaylarına daha sık rastlanılmaktadır. Aspire edilen cisimlerin çıkarılmasında esnek ve rijit bronkoskopi kullanılmaktadır(33) Operasyon Sonrasında Erken dönem Hematom ve Ekimoz Oluşumu Hematom, genellikle kan damarının yırtılması neticesinde kanın damar dışına çıkması olarak tanımlanan kanamanın doku içindeki birikimidir. Cerrahi işlem sırasında kanama fazla olursa daha çok yaşlı bireylerde sonradan ekimoz şekillenebilir. Bunu engellemek için dikişleri attıktan sonra kompres, operasyon sırasında kanama kontrolü, operasyon sonrasında soğuk uygulamada yarar vardır. 23

28 Şekil.7 Operasyon esnasında kanama kontrolünün başarısı Mukozal flebin yerine oturtulması Dikkatli postoperatif kompresyon ve soğuk uygulanması hematom oluşumunu etkiler. Hematom oluşan bir hastada enfeksiyonu önlemek için mutlaka antibiyoterapi uygulanmalıdır. 24

29 Ödem Hücreler arası sıvıda normalden fazla miktarda kan plazması toplanmasıdır. Bu toplanan plazma transuda olarak da bilinir. Trismusa neden olabilir. Cerrahi sırasında dikkatli olunması, travmadan kaçınılması, cerrahi operasyon sonrasında soğuk kompres uygulunması ve antienflamatuar kullanılması ödem oluşumunu engeller Enfeksiyon Baştan sterilizasyona dikkat edilmeden çalışılırsa veya implantın iyileşme veya fonksiyon görme dönemlerinde çevre dokularında enfeksiyon oluşursa tıpkı odontojenik enfeksiyondakine benzer bulgular ve yayılım ortaya çıkar. Hastanın kötü oral hijyene sahip olması da tetikleyici faktörlerdendir. Belirtileri: Ağrı Renk değişimi Şişlik Süpüratif eksuda Sistemik bulgular olaya dahil edilmişse antibiyotik kullanılmalıdır. Ayrıca eksuda akışı sağlanıp, pansuman yapılmalıdır İnsizyon alanın açılması Postoperatif komplikasyonlar arasında en sık rastlananı insizyon hattının açılmasıdır. İnsizyon hattında minor bir açılma gözlenirse, bu açılmanın nedeni belirlenmelidir. Eğer geçici hareketli protezin tasarımını kapsıyorsa tasarım düzeltilir. Hasta, günde 3x3 klorheksidin gargara kullanımı ve insizyon hattını nemli spançla ya 25

30 da yumuşak diş fırçasıyla temizlemesi konsunda bilgilendirilir. Birkaç günden birkaç haftalık zaman zarfı içerisinde, yumuşak doku açık olan alan içerisine implantları riske atmadan granüle olacaktır. İlgili bölgenin yeniden sütüre edilmesi denenmemelidir; çünkü bu işlem daha sonra sorunu artmasına neden olur. Eğer granülasyon dokusunun insizyon hattına ilerlemesi 2 haftadan daha fazla zaman alırsa, yüksek hızlı tur ve kalın elmas frezlerle yaranın epitelyal marjinleri düzeltilerek granülasyon dokusunun ilerlenmesi teşvik edilebilir. Bu işlem minor bir kanamaya sebep olur ve granülasyon doku ilerlemesini sağlar. Bu minör debridman genellikle topikal anestezi altında yapılır(21). İyileşmekte olan bir implantın üzerindeki hareketli protez üzerine uygulanan okluzal kuvvetler de, yumuşak dokudaki insizyon hattının açılmasına ve yumuşak dokunun iyileşmesinde gecikmeye yol açabilmektedir(34) Geç Dönem Periimplant Mukozitis İmplant boynunu saran zarın iltihaplanmasıdır. Geri dönüşümlü bir enflamatuar reaksiyon olmakla beraber dikkat edilmezse osseoentegrasyon kaybına yol açabilen olayların başlangıcıdır. Nedenleri: Oral hijyen yetersizliği Yanlış uygulanmış veya açılandırılmış implantlar Periimplant mukozitisin klinik özellikleri birçok açıdan gingivitise benzer; kızarıklık ve şişlik gibi enflamasyonun klasik belirtilerini içerir. Periimplant mukozasının morfolojisindeki değişimler, implantın metal kısmının ışık 26

31 geçirgenliğinin olmaması nedeniyle enflamasyonun görünen belirtilerini maskeleyebilir. Periimplant mukozitisin teşhisi sondalamada kanamanın değerlendirilmesi ile yapılmaktadır(35). Sondalamada kanama; periimplant mukozitisi ortaya çıkaran iyi bir göstergedir. Periimplant mukozitisin prevelansı ile ilgili yapılan çalışmalarda prevelansın %24-91 değiştiği bildirilmiştir(36). Tedavi Periimplant mukozit yüksek başarı şansı ile tedavi edilebilir. Üzerinde plak ve diştaşı bulunan, sondalamada kanama olan, süpürasyon olmayan ve sondalama derinliği 4 mm yi geçemeyen implantlarda mekanik temizlik uygulanmalıdır. Antiseptik ajanlar uygulanır. (%0.2 lik klorheksidin solusyon gargarası veya %0.2 lik klorheksidin jel) Oral hijyen konusunda hasta motive edilir Gingival hiperplazi Nedenleri: Yanlış yerleştirilmiş implantlar Oral hijyen yetersizliği Protezlerin diş ile kötü ilişkisi Tedavi: Mekanik temizlik ile diştaşı ve bakteriyel dental plak uzaklaştırılmalıdır. Antiseptik ajanlar kullanılmalıdır.(%0.2 lik klorheksidin solusyon gargarası veya %0.2 lik klorheksidin jel) Hasta oral hijyen konusunda motive edilmelidir. 27

32 Okluzal uyumsuzluklar düzeltilmelidir Kronik ağrı Nedenleri: İmplantın mandibuler kanala çok yakın yerleştirilmesi Yükleme yapıldıktan sonra meydana gelen ağrı Kronik sinüzit Sinüzit, sinüslerin iç yüzeyini döşeyen dokunun iltihabıdır. Semptomlar : Ağrı görülür. Bu ağrı hafif ya da şiddetli olabilir, süreklidir, zonklayıcı olabilir ve bazen başı öne eğme ile artabilir. Burun akıntısı, burun tıkanıklığı, geniz akıntısı ve öksürük görülür. Sinüsler radyolojik olarak radyoopak görülür Fistül/Süpürasyon Fistül genellikle iyi plak kontrolü yapılmayan vakalarda veya implant gövdesi ile üst yapı bağlantısı arasında hareketlilik olduğunda, yumuşak doku ile bu hareketli bölge arasındaki mikro açıklıktan mikroorganizmaların girmesi sonucunda oluşan iltihap ile meydana gelir Periimplantitis Periimplantitis; peri-implant mukozadaki enflamatuar bir lezyonu ve periimplant kemik kaybını içeren klinik bir durumu sergilemektedir. Bu nedenle periimplantitisin teşhisinde; sondlamada kanama kadar, radyografilerle kemik yıkımının da değerlendirilmesi gerektirmektedir. Periimplantitis başlangıç olarak 28

33 periimplant dokuların marjinal kısmını etkiler ve farklı zamanlarda implant stabil ve fonksiyonda kalabilir. Periimplantitisin semptomları; lezyonun enflamatuar/enfeksiyöz doğasıyla ilişkilidir. Hafif sondalamada kanama kadar mukozada şişlik, hiperemi ve süpürasyon da sıklıkla rastlanan bulgulardır. Bununla birlikte kemik kaybının genellikle krater şeklinde radyografik görünümü vardır. İmplant uzun süre boyunca stabil kalabilir(35). Mombelli & Lang (1998) tarafından yapılan çalışmalar periimplantitisin implantitisin prevalansının bütün implantlar arasında %5 ile %10 arasında değiştiği göstermiştir(37). Tedavi: Mekanik temizlik yapılmalıdır. Antiseptik ajanlar kullanılmalıdır. Okluzal uyumda sorun varsa düzeltilmelidir. Oral hijyen konusunda hasta motive edilmelidir İmplantın fraktürü Yanlış cerrahi teknik uygulanması yada cerrahi uygulama sonrası yapılan hatalı protezler implant fraktürüne neden olabilir. 9. PROTETİK VE MEKANİK KOMPLİKASYONLAR Doğru endikasyon, başarılı bir cerrahi ve başarılı protez uygulanmış implant vakalarında, implant uzun seneler ağızda kalabilir. Cerrahi operasyonun başarısı, protetik uygulamaları etkiler. Osseoentegre implantlar sayesinde yapılan protez daha stabil olmaktadır. İmplant-doku destekli protezlerde genellikle komplikasyon ile karşılaşılsa bile protezin ağızda kalma şansı yüksektir; çünkü bu tür protezler birden fazla implanttan destek alırlar. 29

34 Klinik araştırmalar yapan birçok kişi implant-doku destekli tip protezlerle ilgili cerrahi ve protetik birçok komplikasyon bildirmişlerdir. Adell ve arkadaşları(38), Worthington ve arkadaşları(39) ile Zarb ve Schmitt(40) tecrübelerini başarı kriterleri olarak yayınlamışlardır. Her ne kadar bu araştırmalarda anlatılanlar farklı farklıysa da genellikle 3 ana tip komplikasyonla karşılaşıldığı ortaya çıkmaktadır. Osseoentegrasyonun bozulması nedeniyle implant kaybı, yumuşak doku komplikasyonları ve mekanik problemler komplikasyonları oluşturur. Komplikasyonların çoğu yumuşak dokularla ilgilidir ve protez takıldıktan sonra ortaya çıkmaktadır. İmplant gövdesinin kırılması: İmplant gövdesi boyun kısmından kırılırsa ve osseointegrasyon bozulmamışsa çıkartılmayıp yerinde bırakılır. Kırılan parçanın yerine tamamlayıcı başka ara parça ilavesi ile tamir yapılır; ama eğer gövde daha aşağı apikal kısma yakın kırıldıysa çıkartılması gerekir. İmplant üst yapılarının kırılmaları: Üst yapıda ara parçaları implant gövdesine birleştiren vidalar, örneğin köprü simante edilmeyip vidalanacaksa bu bağlantıyı sağlayan vida veya protezin kendisi kırılabilir. Protezin kırılması genellikle kullanılan malzemenin kalitesiyle yakından ilgiliyse de bu tip komplikasyonlar hatalı stres dağılımından ve kötü protez dizaynından da kaynaklanabilir. Vidalar implant kanalında kırıldıkları zaman çıkartılmaları çok zor olabilir. Kırılan parçaya en ufak frez ile (0.5mm) yiv açarak ve döndürerek çıkartmaya çalışılır. Protez kırılmalarında ise yenisi yapılır. İmplantın yerleşim hataları: implant gövdelerinin yerleri "iyi saptanmadan ve rehber şablon kullanılmadan kavite açılırsa bazen protez aşamasına 30

35 gelindiğinde implantların birbirine çok yakın olduğu gözlenebilir. Bu durumda plak kontrolü iyi yapılamaz ve protetik çalışmada da zorluklar olabilir. Böyle bir durumda en iyisi gövdelerden birisini kullanmayıp, kapatma vidası ile kapatıp yumuşak dokunun altında uyur vaziyette bırakmaktır. TME problemleri: Başlangıçta dişsizliğe bağlı olarak başlayan TME problemleri iyi bir oklüzyon ile düzeltilebilirken tamamen aksi olarak daha kötüye de gidebilir veya hatalı bir oklüzyon daha önce olmayan eklem sorunlarının bir başlangıcı olabilir(6). İmplant gövdesinin oynaması: Eğer alt yapıda oynama meydana gelirse oynamanın derecesi ne olursa olsun osseoentegrasyon bozulmuş demektir. Böyle bir durumda alt yapının etrafında fibröz bağ dokusu var demektir. Bu doku zamanla daha kalınlaşır ve sonuçta oynama daha da artar. Ancak burada hemen belirtmek gerekir ki bazı implant sistemleri fibro osseoentegrasyon ile de fonksiyon görmektedir. Bu özelliğe göre ve oynamanın derecesine göre gövdenin çıkartılması düşünülmelidir. Eğer gövde çok oynuyorsa çekim aletleri ile tutarak rotasyon hareketi ile çıkartılır. Ayrıca bazı sistemlerin implantasyon gibi eksplantasyon içinde özel frezleri vardır. Bunlar kullanılırsa çevre dokulara zarar vermeden fazla kemik harabiyeti yapmadan gövde çıkartılır, implant çıkartıldıktan sonra kavite kürete edilip granülasyon dokusu temizlenir ve kemik iyileşmeye bırakılır. Yaklaşık bir sene sonra kemik iyileşmesi tamamlandıktan sonra o bölgeye yeni bir implant uygulaması yapılabilir. Tek kronlarda en çok görülen komplikasyon destek ve/veya protez 31

36 vidası gevşemesidir(41,42,43). Vida gevşemelerinin en çok görüldüğü yer anterior bölgeden ziyade premolar ve molar tek kron yerleştirilmeleridir(41,44). Bir kişi eski çalışmalarda bu kadar fazla vida gevşemesinin görülmesinin çivilerin titanyumdan yapılması ve sıkıştırma esnasında sıkma torku sağlayabilecek bir makine bulunmamasına bağlamıştır(45,46). Bu sorun düzgün sıkıştırıldığında daha yüksek vida yükü sağlayan altın alaşımı destek çivileriyle aşılmış gibi görülmektedir(42,46). Altın alaşım çivilerin kullanılmasıyla; tek implant kaplamalar daha az gevşeme sorunu olan daha az çiviyle yerleştirilmeye başlandı. Çatlak implantların çıkarılması bazen ek iyileşme ve tedavi süresi gerektiren geniş kemik bozuklukları oluşturabilmektedir. İmplant çatlaklarının büyük bir kısmı sadece iki implantla desteklenen sabit kısmi protezlerde görülmüştür(47,48). Rangert ve arkadaşlarının yaptığı bir ankette çatlamış implantların tek ya da çift implantla desteklenen posterior kısmi dişsiz çenelerde, oklüzal yükün yüksek olduğu bir yerde görüldüğünü göstermektedir. Bu yüzden implantın sabitlendiği kısmi protezlerin tripod şeklinde yerleştirilmiş 3 implantla desteklenmesi ve tork dağılım basıncının azaltılması tavsiye edilmektedir(48,49). Fasial/oklüzal malzeme hatalarının büyük bir kısmını akrilik ve alaşım çatlakları oluşturmaktadır. Sabit kısmi protezlerle akrilik resinler ve alaşım çatlakları genelde porselende oluşmaktadır. Porselen yerine rezin kullanılarak yapılan çalışmalarda da çatlaklar görülmüştür fakat miktarda bir azalma vardır(46,50). Bar ve klips protez komplikasyonlarının büyük bir kısmı klips gevşemesi ya da çatlaması üzerinedir. Bu sonuç bir rahatsızlık sorunu olarak görülmektedir. Bir 32

37 yazar tarafından mıktanıs yada top bağlantılarından daha önemli bir komplikasyon olarak anlatılmıştır. İmplant protezlerinin yerleştirme ya da yerleştirme sonrası bakımı ile ilgili nispeten çok değiştirme gerektiğini not etmemiz gerekir(51,52,53,54,55). 11. ESTETİK VE FONETİK KOMPLİKASYONLAR Sert ve yumuşak doku eksiklikleri görülebilir. İmplant yerleştirilen bölgedeki kemik düzeyinin komşu ya da eğer varsa simetrik doğal dişin kemik düzeyi ile aynı olması optimum bir koşuldur. Enflamasyona bağlı estetik problemler gelişebilir. İmplant-restorasyon arasında herhangi bir uyumsuzluk durumunda ortaya çıkan enflamasyon, yumuşak dokunun şekil ve boyutunu değiştirmekte, dolayısıyla estetik olumsuz yönde etkilenmektedir. Anatomik yapıların uyumsuz olması estetik olarak zorluk yaratabilir. Uyumlu dişeti çizgisi, bozulmamış papil, keratinize mukozanın dışbükey konturu etki eden faktörlerdir. İmplantta en uygun estetik, dokuların fizyolojik olarak tedavi öncesi boyutlarında kalmasına bağlıdır. Doku bölümlerinde tedavi sonrası birtakım değişiklikler ortaya çıkarıyorsa, en uygun estetiğin sağlanması olanaksızdır. İmplantın yanlış konumlandırılması da birçok estetik problemi beraberinde getirir. Mesiodistal olarak yanlış yerleştirilen bir implantta papil kaybı ve kemik rezorpsiyonu gözlenebilir. Aşırı derine yerleştirilen implantların çevresinde, kemik rezorpsiyonu kaçınılmaz olarak meydana gelir. Kemik rezorpsiyonu oluşunca da papil oluşturmak olanaksızdır. Eğer implant yetersiz bir derinlikte yer alıyorsa, o zaman da ya implant basamağının yani metalin görünmesi söz konusudur; ya da 33

38 restorasyonun servikal çapının simetriğinden çok daha dar olması söz konusudur. Bazen her ikisine birden rastlamak olasıdır. Bu gibi durumlarda, papil bölgelerindeki embraşürler çok geniş olacağından, son derece kötü bir estetik sonuç ortaya çıkar. İmplantın normalden daha bukkale veya palatinale yerleştirilmesi estetiği olumsuz etkiler. Bukkale yerleştirilirse yapılan implant üstü restorasyonun kron boyu, ağızdaki diğer simetrik doğal dişin boyundan mutlaka daha uzun olacaktır. Bunu protetik olarak engellemenin olanağı yoktur. Palatinalde yerleştirilirse, bukkalde gingival bölgede normal kron konturlarını yaratmak mümkün olmayacaktır. Bu gibi durumlarda restorasyon komşu dişler gibi konturlandırılırsa, o zaman bukkalde restorasyonun servikal bölümünün implant üzerinden daha dışarı çıkarak gingivaya baskı yaratması gerekir. Aşırı açılı yerleştirilen implantlarda, klinisyen çoğu kez dayanak seçmekte zorlanır. Yapılan implant üstü restorasyonlarda kron boyunun uzaması, bukkaldeki yumuşak ve sert dokunun kaybı gibi problemler hemen her zaman klinisyenin optimum bir estetik oluşturmasını önler(3). Fonetik komplikasyon genelde üst çenenin aşırı rezorbe olduğu durumlarda görülür. Maksilladaki total protez uygulamalarında bazen fonasyon bozuklukları olabilir. Normal konuşma yaklaşık 3 ay sonra yerine gelebilir. Bazende 1 sene sonra bile bozukluk gösteren vakalar vardır. Böyle durumlarda silikon kullanılarak gövde altı ile gingiva arasındaki uyumsuzluk giderilir. Böylece aradan hava kaçıp konuşmanın bozulması engellenir. Yapay dişetinin de kırılma ve yenilenme gereği, bölgenin iyi temizlenememesi gibi sakıncaları olabilir. Sabit tam dişler, sabit kısmi dişler, tek kaplamalar üzerine estetik sorunlar bildirilmiştir. Ancak bunlar protezlerle alakalı değildir. Bu sorunlar arasında konturun doğru ayarlanamaması, gölgelerin zayıf olması, gingival restorasyondaki 34

39 implant parçalarının görünür olması sayılabilir(56). 35

40 12. SONUÇ Günümüzde artan endikasyonlar, uygulamaların yetersiz donanıma ve yeteneğe sahip kişiler tarafından yapılması ve yanlış uygulamalar komplikasyonlarda artışa neden olmuştur. Dikkatli bir cerrahi ve protetik yaklaşım ile uygulanan ve uygulama sonrasında takibi iyi yapılan implant çalışmalarında komplikasyon görülme oranı yüksek değildir. Komplikasyonların minimuma indirgenebilmesi için hasta ve hekime sorumluluklar düşmektedir. Yapılan cerrahi girişimin kalitesi kadar hastanın operasyon sonrasında ağız bakımına gösterdiği özen ve hekimin tavsiyelerine uyması implant uygulamarının başarısını doğrudan etkiler. 36

41 13. KAYNAKÇA 1. Tunalı B. : Oral İmplantoloji, Nobel Tıp Kitapevleri, İstanbul, 2000, s: Koçak Berberoğlu H. : İmplant Hangi Vakalarda Alternatiftir?, Akay C. : E.Ü Diş Hekimliği Fakültesi Cerrahi Ders Notları, Davies S.J, Gray R.J.M, Young M.P.J: Good Occlusal Practise İn The Provision Of İmplant Borne Protheses, British Dental Journal. 2002, s: Çelenk G.T: İmplant Üstü Protezlerde Ölçü Alma Yöntemleri, Bitirme Tezi, E. Ü. Diş Hekimliği Fakültesi, İzmir, Türker M., Yücetaş Ş. : Ağız Diş Çene Hastalıkları ve Cerahisi, Atlas Kitapçılık Ltd. Şti., Ankara, Zeytinoğlu B. : E. Ü. Diş Hekimliği Fakültesi 5. Sınıf Ders Notları, Tunalı B. : Oral İmplantoloji, 2004, s: Baksi G. : E. Ü. Diş Hekimliği Fakültesi 5. Sınıf Ders Notları, İzmir,

42 10. Aras E., Öztürk B., Çötert S. : Subperiostal Ve Kemik İçi İmplant Uygulamaları, 1992, 8, 94, s: Sandallı P. : Oral İmplantoloji, Erler Matbaacılık, İstanbul, Çömlekoğlu M.: E. Ü. Diş Hekimliği Fakültesi İmplantoloji Ders Notları, Kanlı M. : Osseointegrasyon, Branemark P.I, Hansson B.O, Adell R., Breine U., Lindstrom J., HallenO. & Ohman A. : Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience froma 10-year period. Scandinavian Journal of Plastic and Reconstructive Surgery 1997, 16, s: Albrektsson T., Zarb G.A, Worthington P. : The long-term efficacy of currently used dental implants: a review and proposed criteria of success. Int J Oral Maxillofac Implants, 1886, s: Iacono, V. J: Dental İmplants in periodontal therapy. J Periodontal,2000, 71, s: Albrektsson T., Zarb GA. : Current interpretation of the osseointegrated response: Clinical significance. Int J Prosthodont 1993, 6, s:

43 18. Sonugelen M. : E.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi İmplantoloji Ders Notları, Lamas-Pelayo J, Penarrocha-Diago M, Marti-Bowen E, Penarrocha-Diago M. Intraoperative complications during oral implantology. Med Oral Patol Oral Cir Bucal April, 13 (4), s: Kalpidis C.E, Konstantinidis A.B: critical hemorrhage in the floor of the mouth during implant placement in the first mandibular premolar position: a case report, İmplant Dent, 2005, 14, s: Misch C.E: Günümüz Diş Hekimliğinde İmplantoloji, 2011, s: , Büyükakyüz N., Darwish A. : İmplant Cerrahisini Kısıtlayan Durumlar Ve Cerrahi Komplikasyonlar, İ. Ü. Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi, 2009, 43, s: Girard K.R, Jacobs R., Mraiwa N. et al: Considerations in the management of damage to the mandibuler nerve, J Am Dent Assoc, 1979,98, s: Sunderland S. : The anatomy and physiology of nurve injury, Muscle Nerve, 1990, 13, s: Kraut R.A, Chahal O. : Management of patients with trigeminal nerve injuries after mandibuler implant placement, J Am Dent Assoc, 2002, 133, s: Kim S.G: Implant-related damage to an adjacent tooth: a case report. Implant Dent, 2000, 9, s:

44 27. Uckan S., Veziroglu F., Dayangac E. : Alveolar distraction osteogenesis versus autogenous onlay bone grafting for alveolar ridge augmentation: Technique, complications, and implant survival rates. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2008, 106, s: Bernstein S, Cooke J, Fotek P, Wang HL: Vertical bone augmentation: where are we now? Implant Dent 2006, 15, s: Raghoebar GM ve ark. Etiology and management of mandibular fractures associated with endosteal implants in the atrophic mandible. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontics, 2000, 89, s: Büyükakyüz N., Darwish A. : Jung JH ve ark. A retrospective study of the effects on sinus complications of exposing dental implants to the maxillary sinus cavit, Tehemar S.H: Factors affecting heat generation during implant site preparation: a review of biologic observations and future considerations. Int J Oral Maxillofacial Implants Jan-Feb, 14 (1), s: Apaydın A., Kemik Greftleme Fields R.T, Schow SR. Aspiration and ingestion of foreign bodies in oral and 40

45 maxillofacial surgery: A review of the literature and report of five cases. Journal of Oral and MaxillofacialSurgery, 1998, 56, s: Smedberg J.L, Lothigius E., Bodin I. et al: A clinical and radiological two-year follow-up study of maxillary overdentures on osseointegrated implants, Clin Oral İmplants, 1993, Res 4, s: Berglundh T., Lindhe J., Lang N.P : Periimplant Mucositis and Periimplantitis. In: Lindhe J, Lang NP, Karring T.(eds), Clinical Periodontology and Implant Dentistry, 5th. Ed., Blackwell Publishing, Munksgaard, 2008, s: Zitzmann N.U, Berglundh T. Definition and prevalence of periimplant diseases. J Clin Periodontol, 2008 Sep, 35, s: Mombelli A., Lang N.P: The diagnosis and treatment of periimplantitis, Periodontol Jun, 17, s: Özdemir T, Yalçın S, Özkan K, Ersanlı S, Sandallı P. : İmplan-Doku Destekli Protez Komplikasyonları, Oral İmp. Der., Ekim 1994, s: Whorthington P., Bolender C., Taylor T. : The Swedish system of osseointegrated implants. Problems and complications encounterd during a 4 year trial period Int oral Maxillofac Implants, 1987, 2, s: