ANTERİOR BÖLGEDE YAPILAN İMPLANT ÇALIŞMALARINDA YUMUŞAK DOKU ESTETİĞİ VE İNTERPROKSİMAL PAPİL REJENERASYONU

Transkript

1 T.C Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı ANTERİOR BÖLGEDE YAPILAN İMPLANT ÇALIŞMALARINDA YUMUŞAK DOKU ESTETİĞİ VE İNTERPROKSİMAL PAPİL REJENERASYONU BİTİRME TEZi Stj. Dişhekimi Eda ÇETİN Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Evren EVRENESOĞLU İZMİR 2007

2 ÖNSÖZ Tez danışman öğretim üyem sayın Prof. Dr. Evren Evrenesoğlu na ayrıca tezimin hazırlanmasında her aşamamda bilgilerini ve deneyimlerini benimle paylaşan ve bana yol gösteren sayın Uzm. Dr. Orhun Bengisu ya ve son olarak da manevi olarak hep yanımda olan annem, babam ve kardeşime sonsuz teşekkürlerimi sunmayı borç bilirim. İZMİR / Eda ÇETİN

3 4

4 İÇİNDEKİLER 1.İMPLANT ÇEVRESİ YUMUŞAK DOKULAR SAĞLIKLI PAPILLA İnterproximal Papillanın Temel Morfolojisi İnterimplant Papillanın Rejenerasyonunda Yumuşak Doku Uygulamaları İnterimplant Papilla İçin Kemik Rejenerasyonu Yöntemleri Papilla Rejenerasyonunda İnvasiv Olmayan Yöntemler: ANTERİOR MAKSİLLANIN ESTETİK SINIFLANDIRILMASI Vertikal Kayıp Horizontal Kayıp YUMUŞAK DOKU REKONSTRÜKSÜYONU YUMUŞAK DOKU REKONSTRÜKSÜYONUYLA İLGİLİ ZAMANLAMA İMPLANT YERLEŞTİRİLMEDEN ÖNCE YAPILAN YUMUŞAK DOKU REKONSTRÜKSİYONLARI Dişsiz Kretin Geç İmplantasyona Hazırlanmasına Yönelik Çekim Sonrası Soketin İmmediat veya Gecikmiş İmplantasyon için Korunmasına Yönelik İMPLANTIN YERLEŞTİRİLMESİ SIRASINDA YAPILAN YUMUŞAK DOKU REKONSTRÜKSİYONLARI Geç İmplantasyon Sırasında İmmediat İmplantasyon Sırasında İMPLANT YERLEŞTİRDİKTEN SONRA YAPILAN YUMUŞAK DOKU REKONSTRÜKSİYONLARI(2. Faz Cerrahi Sırasında) ,3.1. Punch Tekniği Papilla Rejenerasyon Tekniği Pediküllü Tüp Flep Tekniği(Roll Tekniği) Serbest Subepitelyal Bağ Dokusu Greftiyle Kombine Pediküllü Tüp Flap İMLANT ÜSTÜ PROTEZ TAKILDIKTAN SONRA YAPILAN YUMUŞAK DOKU REKONSTRÜKSİYONLARI Onlay Graftı İnley Graft Poş Tekniği Geçici Restorasyonların Kullanılması Subepitelyal Bağ Dokusu Dişeti Şekillendirme Teknikleri PAPİLLA REJENARASYON TEKNİĞİ Tek Diş Restorasyonu Split Finger Tekniği ÖZET KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ... 68

5 GİRİŞ VE AMAÇ Eskiden implant yalnızca total dişsizlikte eksik dişlerin tamamlanmasına yönelik yapılıyordu. Total dişsiz olgularda genelde sabit sökülebilir köprüler yapılabiliyordu. Bu köprüler pilonlar üzerine oturuyordu ve hasta iyi plak kontrolü yapabiliyordu. Diş etinin kalitesi ve estetiği çok önemli olmuyordu. Hastalardan da böyle bir istek gelmiyordu. Ancak günümüzde salt estetik amaçla yapılan implant uygulamalarına daha çok rastlıyoruz. Durum böyle olunca gerek fonksiyon, gerekse estetik açıdan, ancak komşu dokular renk, form ve kontur özellikleriyle tam bir uyum içerisinde olan implant uygulamaları tatminkâr sonuç vermektedir. Bu nedenle periimplanter doku mimarisi implant tedavisinin vazgeçilmez bir parçası haline gelmiştir. Doğal dişlerden farklı olarak, implantlar kemiğin içine yerleştirilen metalik yapılardır ve bu nedenle çevrelerinde onları destekleyecek bir periodontal ligamentten yoksundurlar. Dişlerin çevresinde semente dik giren bir bağ dokusu ataşmanı bulunurken, implantlarda böyle bir ataşman ya hiç yoktur ya da çok zayıftır. Peki bu durumda epitelin apikale göçmesini ne durdurmaktadır? İmplantın çevresinde, altındaki kemiğe sıkıcı bağlı, hareketsiz, yoğun dentogingival, interpapiller, transgingival, transseptal, sirküler, intergingival ve intersirküler kollagen liflerin implant çevresini adeta bir kuşak gibi sardığı keratinize yapışık dişeti bandının varlığı epitelin apikale göçmesini engellemektedir. Vasküler kaynak yönünden: Dişte dişetinden, periostdan ve periodontal ligamentten gelen damarlar var. İmplanttaki beslenmeyi sağlayan yapılar ise kemik ve supraperostal arteriollerdir

6 Tüm bu nedenlerlerden ötürü Peri-implanter mukoza çok frajildir ve aşırı klinik maniplasyonlara tatminkâr sonuç vermez. Kaldı ki hasta istekleri hekimleri daha estetik protezlere zorladıkça restorasyon kenarları yumuşak dokulara yaklaşmış hatta içine girmiştir. Bu da potansiyel enfeksiyon ve enflamasyon riskini arttırmıştır. Hatta yapılan eski hibrit protezleri hastalar değiştirmeye başlamıştır. Tüm bu nedenlerle implant çevresindeki yumuşak dokuların yapı, fonksiyon ve estetik bakımından iyileştirilmesini gerektirmektedir. Yapılan işlemler genellikle periodontal plastik cerrahide uygulanan yöntemler olmasına karşın temel felsefede önemli bir farklılık vardır. Periodontal tedavi, mukogingival risk taşıyan bölgelerde, çoğunlukla da problem oluştuktan sonra uygulanırken implant tedavisinde bu problemin giderilmesi neredeyse imkânsızdır. Bu nedenle implant tedavisinde yumuşak dokuya yönelik uygulanacak işlemler protez takılmadan, yani problemler ortaya çıkmadan önce 1. ve 2. faz cerrahi sıralarında yapılmalıdır. Bu tezde yaptığımız çalışmaların amacı implant uygulamaları sırasında optimal bir yumuşak doku estetiğinin sağlanmasına yönelik araştırma ve yöntemleri içermektedir. Ayrıca papilla rejenerasyon teknikleri irdelenmektedir.

7

8 İMPLANT ÇEVRESİ YUMUŞAK DOKULAR İmplantların ilk andaki başarısı osteointegrasyondur. Bunun için primer fiksasyon çok önemlidir. Ardından yumuşak doku iyileşmesi(epitel+bağ dokusu iyileşmesi) çok önemlidir. Bu yapılar implantı mikrobiyal dental plağa karşı korur. Bağlantı epiteli implant yüzeyinde diş yüzeyindekine göre 2 kat daha uzundur. İmplantta 2mm bağlantı epiteli ve 1mm supraalveolar bağ dokusu ataşmanı bulunurken dişte 0,97 mm bağlantı epiteli,1,07mm supraalveolar bağ dokusu ataşmanı bulunmaktadır. Supraalveolar bağ dokusu içeriği: Diş %60 kollegen %15 fibroblast içerirken implant yüzeyi,%85 kollagen %1-3 fibroblast içerir. İmplant içeriğindeki kollegen fazlalığından dolayı iyileşme sktrisyel oluyor. Ayrıca dizilim açısından da farklıdır. Dişte dizilim kök yüzeyine dik olan kollagen lif demetleri, implantta diş yüzeyine paraleldir. İmplantın boyun kısmı sıkı kıvamda ve altındaki alveol kemiğine sıkıca bağlı bulunan bir yapışık dişeti bandı ile çevrili olmalıdır. Bu teorik olarak geçerli değil ama pratik bakımdan gerekli. 2.SAĞLIKLI PAPILLA Ağız boşluğunda implant destekli estetik bir restorasyon yaratmak büyük ölçüde sağlıklı bir peri-implant yumuşak doku yapısının olmasına bağlıdır. İmplant destekli restorasyonların etrafında interproximal papilla olması doğal ve dental implant komponentleri arasında bir uyum haline ve simetrik yumuşak doku sınırına izin verir. Patolojik nedenler veya implant tedavisi sırasında yumuşak dokuya kötü muamele edilmesi yüzünden dental implantların etrafındaki interproximal papillanın 3

9 seviyesindeki en küçük değişiklik büyük estetik ve fonetik komplikasyonlara yol açabilir. Diş çekildikten sonra bitişikteki ince alveolar kemik(interradicular kemik) hızlı bir prosese veya resorpsiyona uğramaya başlar, belki de alveolar kemiğin ince yapısı yüzünden (bu da daha hızlı erimeye olanak sağlar). İnterdental papilla farklı klinik durumlara göre sınıflandırılmıştır, Nordland et al. Klinik durumları interdental papillanın marjinal seviyesiyle karşılaştırarak sınıflamıştır. Buna göre interdental paillae yi üç sınıfa ayırdılar(şekil 1a-d) Sınıf I:İnterdental papillanın ucu interdental temas noktası ile interproximal CEJ in en tepe noktası arasında yatar (boşluk vardır fakat interproximal CEJ görünmemektedir) Sınıf II: İnterdental papılla nın ucu interproximal CEJ de veya tepesinde yatar(interproximal CEJ görünmemektedir). Sınıf III: İnterdental papılla nın ucu yüz CEJ ile aynı seviyede veya onun tepesinde yatar. Tarnow ve arkadaşları İnterdental papılla nın varlığının klinik açıdan saptamak için kullanışlı bir sınıflandırma geliştirdiler. Şu sonuca vardılar; doğal dişin temas noktasından kemiğim tepesine kadar olan ölçüm 5 mm veya daha az olduğu zaman neredeyse her zaman papilla görünür; uzaklık 6 mm olduğunda papilla %56 oranında görünür ve mesafe 7 mm veya daha fazla olduğunda papilla sadece % 27 veya daha az oranda görünür.(şekil 2). Salama ve arkadaşları peri-implant papilla için bir prognostik sınıflandırma sundular. Onların üç sınıfı peri-implant papillanın prognozuyla ilişkili olarak kemiğin mevcut interproximal yüksekliğine dayanmaktadır. Sınıf I IHB 4-5 mm dir.(restorasyonun ilerideki temas noktasının tepesinden kemiğin tepesine kadar 4

10 ölçülmüştür), bu en iyi prognozu öne sürer; Sınıf 2 korunmuş bir prognoz ile 6-7 mm lik bir IHB gösterir; ve Sınıf 3 de IHB 7 mm den daha büyüktür, kötü bir prognozu göstermektedir (Şekil 3) 2.1.İnterproximal Papillanın Temel Morfolojisi İnterdental papillanın klinik konfigürasyonu esasen altta yatan kemik desteği miktarına ve komşu dişlerin ara yüzlerinin morfolojisine dayanır. İnterdental papillanın kemiksi yapısı labial ve lingual tarafından kaynaklanan iki tepe veya zirveden oluşur. Dudak tepesi dilinkinden biraz daha yüksektir, aradaki mesafe 2-6mm kadardır. İki tepe birbirine(gingival cor) ile bağlıdır, şekil bakımından konveks ve yatay olabilir veya testere gibi görünüme sahip olabilir. Tarihsel olarak interdental papilla, lamına propriadan geçen bol miktarda kollagen fibril demetleri olan, onun tepesini örten skuamoza pullarla kaplı epitelyum dişetini dişin boynuna sıkıca yapışık tutulmasında anlamlı bir rol oynamaktadır; dolayısıyla bu fibriller papillanın hem şeklini hem de pozisyonun korunmasından sorumludur. Bağ dokusu lenfositler ve plazma hücreleri içerir. Farklı bölgelerde yer alan interproximal papilla arasında ayrım yapmak için farklı terimler doğmuştur. Doğal dişler arasında mevcut olan papillaya interdental papilla adı verilir. Bir implant ile bir doğal diş arasında yer alana peri-implanter papilla adı verilir. Eğer iki bitişik implant arasında papilla varsa interimplanter papilla adı verilir. Papilla bir genel terim olarak kullanıldığı zaman interproximal papilla adı verilir. İnterimplant papillanın bir bağ dokusu fibril oryantasyonuna, daha az fibroblastlara, daha yüksen oranda kollagen fibrillerine sahip olmasına ve periodontal ligament olmadığından daha az kan ikmaline sahip olması hariç interimplant papilla ve interdental papillanın yumuşak doku histolojik karakteri aynıdır. Bu interimplant 5

11 papillayı daha ziyade skar dokusu yapar. Bu da her türlü cerrahi onarım veya tekrar yapılandırma girişimlerini zorlaştırır. İnterimplant papilla kayıp olduğunda veya emrasürü tamamen doldurmadığında durumu bir siyah üçgen e benzer. Peri-implant papilla interimplant papilladan daha çok klinik yönde elde edilebilir. Çünkü komşu dişin ara yüzeyindeki CEJ kesici sınıra doğru ters scallop oluşur; bu Sharpey fibrilleri sayesinde interproksimal kemiği aynı yükseklikte tutar. Bu durum bitişik birden fazla implantın uygulamalarıyla aynı değildir. 2.2.İnterimplant Papillanın Rejenerasyonunda Yumuşak Doku Uygulamaları İnterimplant papilla, peri implant yumuşak dokunun histolojik yapısı yüzünden ve onun marjinal yeri yüzünden azalmış kan ikmali ile karakterizedir. Bu, herhangi bir cerrahi tekrar yapılmadan girişiminin kötü prognozunu açıklar. Sorunu çözümlemek amacıyla birkaç cerrahi prosedür ortaya atılmıştır; bu yumuşak doku cerrahi prosedürleri arasında şunlar vardır; bağ dokusu graftlarıyla birlikte koronalden yerleştirilmiş flepler, koronalden yerleştirilmiş damak kaydırma flepleri ve Beagle s tekniği. Beagle s tekniği interimplant papilla yüksekliğinin arttırılması için katlanan ve fasial tarafında kendi üzerine bağlanan bir damak pedikül flepi gerektirir. Maalesef bu yöntem küçük boyutlu pediküle giden kan ikmali tehlikeye girmiş olması yüzünden yüksek bir başarı oranına sahip değildir. 2.3.İnterimplant Papilla İçin Kemik Rejenerasyonu Yöntemleri Holmes in bulgularına dayanarak, tekrar interimplant papilla üretmek için sadece yumuşak doku müdahalesi kullanan terapotik teknikler başarılı klinik sonuçlar elde edemediler. İlk önce altta yatan kemik desteği üretmek daha 6

12 mantıklıdır. Bu nedenle implantlar arasında ortada yitirilmiş genel doku yüksekliğini tekrar kazanmak için dikkatler implant papillanın kemiksi yapısının rejenerasyonuna çevirilir. Bu karar Salama ve arkadaşları tarafından doğrulandı; başarılı ve tatmin edilebilir estetik sonuçlara sadece altta bulunan lingual ve interproksimal kemik desteği terapotik açıdan sağlandığında ulaşılabilir. Sorunlu interimplant papillanın kemik desteğini tekrar oluşturma girişiminde yakın zaman önce bir interimplant papilla oluşturma şablonu tanıtılmıştır. Her ne kadar şablon hala deneme safhasında olsa da kabul edilebilir bir klinik başarı sergilemiştir. 2.4.Papilla Rejenerasyonunda İnvasiv Olmayan Yöntemler: İlginç şekilde Jemt implant tedavisi tamamlandıktan sonra bir ile üç yıl içinde bir dereceye kadar herhangi bir yumuşak doku klinik manipülasyonu olmaksızın peri-implant papillanın tekrar oluşturulabileceğini gözlemledi. Jemt, yakın bölgelerde plak oluşumunun dişeti enflamasyonuna ve hiperplaziye sebep olduğunu, bunun sırayla interproksimal alanı doldurmak için papillanın aşırı derecede büyümesine yol açtığını düşündü. İnterdental papillanın porselen kronda olduğu kadar dişin yüzeyinde bulunduğunu literatürde bildirmiştir. Ölçme ve kök planlama da aynı zamanda gingival dokularının çoğaltılmasını teşvik edebilir. Bu 9 aylık bir süreden sonra interdental papillanın tekrar oluşmasına yol açabilir. Bununla beraber interdental papillanın kök yüzeyi etrafında oluşması birçok klinik koşulda klinik yönden tahmin edilebilir. 7

13 3.ANTERİOR MAKSİLLANIN ESTETİK SINIFLANDIRILMASI 3.1.Vertikal Kayıp Sınıf 1: Papilla tamamen var ya da az zayıflamış. Sınıf 2: Papilla da sınırlı kayıp olmuş(%50 den az). Sınıf 3: Papillada fazla kayıp var. Sınıf 4: Papilla oluşumu yok. 3.2.Horizontal Kayıp Sınıf A: Bukkal yumuşak dokular tamamen bozulmuş. Sınıf B: Bukkal yumuşak dokularda sınırlı kayıp Sınıf C: Bukkal yumuşak dokularda fazla kayıp Sınıf D: Sıklıkla yapışık mukozanın sınırlı olmasıyla beraber büyük bukkal doku kaybı(resim 1). Resim 1 Palacci Ericsson sınıflaması. Her hastanın diğerlerinden farklı olduğu bilinmelidir. Klinisyen tedavinin kompleksliğini anlamalı, sonucu görebilmeli ve limitlerini bilebilmelidir. Bu sınıflandırma tedaviye başlamadan önce Farklı anatomik durumların sınıflandırılmasında kullanılabilir. Başarılı bir sonuç elde edebilmek için tedavi 8

14 planlaması yapmak hekime yol gösterir. Biyolojik prensiplere göre bu sınıflamanı farklı basamaklarını ihmal etmek mümkün değildir. Şu da unutulmamalıdır ki etki bir cerrahi girişimle Sınıf 4 den Sınıf 2 ye, ya da Sınıf 3 den Sınıf 1 e ulaşmak beklenmemelidir. Durum sınıf 1 le başlayıp Sınıf 1 le, Sınıf 2 ile başlayıp Sınıf 1 le, Sınıf 4 ile başlayıp Sınıf 3 ya da 2 ile sonlanabilir. Komşu dişin periodontal durumu sağlıklı olduğu durumlarda ideal implant implant pozisyonu. CAJ komşu dişin M-S sınırının apikaliyle aynı hizada uygulanmaya çalışılır(resim 2). Resim 2 Komşu dişin sağlıklı olduğu durumdaki ideal implant pozisyonu. Eğer komşu dişin M-S sınırı daha apikalde sonlanıyorsa ve implantın tabanı kret seviyesinde ise Daha uzun diş Azalmış ya da yok olmuş papilla Yüksek dudak hattı durumunda estetik sorunlar oluşur.(resim 3). Resim 3 Komşu dişin periodontal yapısının sağlıklı olmadığı durumdaki implant pozisyonu 9

15 Farklı Klinik Durumlarda Tedavi Şekilleri Sınıf 4D A: Aşırı vertikal kayıplarda 1) Bone Grafting 2) Kretin Ortodontik Erüpsiyonu 3) Distraksiyon Osteogenezisi 4) Kret Anatomisinin Yeniden Oluşumu İçin Protez Kullanımı B: Orta vertikal kayıplarda Sınıf 3C Sınıf 2B, Sınıf 1A A ) Sınıf 4D Krete sert doku ilavesinde bulunulur ama her zaman total kret rejenerasyonu meydana gelmez. 1) Bone Grafting Vertikal augmentasyondan çok horizontal augmentasyon sağlar(resim 4). Resim 4 Kemik partikülleri implantın labial kısmına eklenmiş. 2) Kretin Ortodontik Erüpsiyonu İmplant yerleştirdikten sonra kortikal tabakalardan biri mini vida ile stabilize edilmiş. (Resim 5 ) 10

16 Resim 5 Ortodontik erüpsiyon. 3) Distraksiyon Osteogenezisi Resim 6 Distraksiyon Osteogenezisi Bu teknikle krette hem yükseklik hem genişlik elde edilir. Resim 7 Sınıf 4A defektte distraksion osteogenezisi ile kemik yumuşak doku kaybının düzeltilmesi. 11

17 4) Kret Anatomisini Yeniden Oluşturmak İçin Protez Kullanımı Birçok defekt varsa estetik sorun protez yardımıyla çözülür. Diş renginin bittiği yer ile kret tepesi arasında dişeti renginde pembe porselen kullanılır. Temizliği superfloss veya arayüz fırçası ile sağlanır. Parsiyel dişsiz çenelerde distraksiyon osteogezisi endike olmadığı veya yapılamadığı durumlarda kullanılır. Porselen ya da akrilik kozmetik elemanlar(şekli, rengi, görünümü yumuşak dokuya benzeyen) kullanılır.(resim 8) Resim 8 Porselen kullanımı ile sınıf 4A bir vakanın protetik tedavisi B ) Sınıf 3C Kret oluşturmak için sert doku eklenmesi yapılmalıdır. Yerleştirilen sert doku hem implanta hem yumuşak dokuya destek olur. Klinik olarak daha sonra Sınıf 2 ye dönebilir. Çok farklı tedavi seçenekleri vardır. Graft ve implant aynı zamanda yerleştirilebilir. Allojen ve otojen kemik partikülleri kullanılabilir. 12

18 Ağız içinden blok grefler elde edilebilir(ramus bölgesinden, symphis bölgesinden). Yumuşak doku daha sonra Sınıf 2B ye dönebilir, sonra da Sınıf1A ya yükselebilir. Birçok tedavi yöntemi olmasına karşın, bunlardan biri; blok şeklinde otojen kemik grefti eklemek, 4 ay beklemek, implantı doğru konumda yerleştirmek, 4-6 ay beklemek, implantın üstünü açıp bunu yaparken papil rejenerasyonuna olanak sağlamak. C ) Sınıf 2B, Sınıf1A Yumuşak doku konturunun oluşturulması hastanın ihtiyacına göre implant yerleştirilmesi esnasında veya abutment yerleştirilmesi esnasında yapılabilir. Abutment bağlantısı eskiden yumuşak doku punch tekniği ile yapılıyordu. Örtücü vidayı açmakta daha kolay bir yöntem olmasından dolayı hala bazı özel yöntemlerde kullanılıyor. 4.YUMUŞAK DOKU REKONSTRÜKSÜYONU Ağız boşluğundaki yumuşak doku içerisindeki doğal dişlerin estetik görüntüsünü dişleri saran dokuyla bağlantılıdır. Bu dış çerçeve olmadan dişlerin rengi, Konsatrastı ve parlaklığı maksimum çekicilik kazanmaz. Eğer bir kimse dişleri onları saran yumuşak doku olmadan hayal etse dişlerin kemikten gelen görüntüsüyle donakalabilir. Bu görüntü yumuşak dokunun ne kadar önemli olduğunu, bütün görüntüye hayat verdiğini görür. Klinisyenlerin oral implantolojide yapmaya çalıştıkları doğal diş ve çevre sağlıklı yumuşak dokunun benzerini elde etmektir, İmplantın boynunu[peri-implant yumuşak dokusu] sıkıca saran yumuşak doku yapısı bakımından naziktir. Anlaşılacağı gibi renk, form ve dış hatlar bakımından yumuşak dokularla uyum içinde olan peri-implant yumuşak doku olmadan tatmin edici estetik sonuçlar elde etmek mümkün değildir. Dolayısıyla peri-implant 13

19 mimarisi implant-destekli herhangi bir restorasyonun estetik kurgusundan önemli bir paya sahiptir. İmplant çevresi yumuşak dokudaki mevcut önemsiz yumuşak doku kusurlarını geçmişte protetik yumuşak doku restorasyonlarının halletmeye çalıştıkları bilinmektedir. Örneğin, bağ dokusu graftları yumuşak dokunun yüksekliğini ve genişliğini artırarak önemsiz alveolar kret kusurlarını düzeltebilir ve orijinal dış hatları restore edebilir. Yumuşak dokunun geçici bir restorasyon yoluyla genişletilmesi yumuşak doku rekonstriksüyonundan başka bir modern uygulamalıdır; estetik sonucun güçlendirilmesinde veya mevcut bir yumuşak doku probleminin çözümlenmesine yardımcı olmada kullanılır. Geçici bir restorasyon aynı zamanda implant çevresi yumuşak doku sınırını labial yönde komşu dokularla aynı seviyede ve uyumlu olana kadar genişleterek palatinal yönde yerleştirilmiş bir İmplantın oluşturduğu doku kusurunu telafi edebilir. Doğal dişlerin tersine bir dental implant çene kemiğine sokulmuş bir metal nesnesidir. Bu nedenle, implantın boynu onu saran bir periodontal ligamentten yoksundur ve implantın kanlanması bulunmamaktadır. Bunun yerine implant boynu etrafında daha yoğun ve acellular bir fibröz bağ dokusu bandı bulunur. İlaveten, ağız mukozasının çok nazik yapısı implantın aşırı klinik manipülasyonlara dayanma yeteneğini azaltır, buda bazen asimetrik bitmiş implant protezlerine yol açabilir(şekil 1)Yukarıdakilerin ışığı altında klinisyenlerin, kan dolaşımları düşük ve yapıları nazik olduğundan imlan çevresi yumuşak dokularla istisnai derecede dikkatle çalışmaları gerektir. Estetik bölgede nazik implant çevresi yumuşak doku mimarisi nedeniyle manipülasyon tekniklerinde ustalaşmayı zorunlu kılar. Diğer tedavi safhaları düzgün şekilde yerine getirildiğinde implant-destekli restorasyonlarının estetik sonuçlarında gözle görünür bir iyileşme meydana gelir. 14

20 İmplant yerleştirmedeki hassasiyet yumuşak doku profili ve son görüntü üzerinde direkt etkiye sahiptir. İmplant ne kadar hassas yerleştirilirse doğal bir implant çevresi yumuşak doku görüntüsü elde edilir. Hassas implant yerleştirmeyle olası bir diş eti uyuşmazlığı önlene bilir, dolayısıyla ek rekonstrüktif ameliyatlara ve yumuşak doku yapılandırılmasına olan gereksinim asgariye indirgenir. Doğru tanı ve tedavi planlaması takip edilecek bütün olayların zamanlamasına zemin hazırlar. Bunun, çalışmaların hassasiyeti ve nihai sonuçların başarısı üzerinde direkt etkisi vardır. Sert ve yumuşak doku kökenli olmasına bakmadan mevcut klinik koşulların belirlenebilmesi ve sınıflandırılabilmesi önemlidir. Kret kusurları ölçü, şiddet ve boyut konusunda çeşitli varyasyonları olan geniş tanımlara sahiptir. Allen ve arkadaşları sağlıklı yumuşak doku sınırlarıyla ilişkili olarak kret kusurlarını 3`e ayırdı;(a)hafif 3 mm daha küçük bir kusur,(b) orta derecede 3-6 mm arası bir kusur ve (c) şiddetli 6 mm den daha büyük bir kusur. Diğer taraftan Seibert ve salama dişsiz kretin hacimsel değişikliklerini üç genel kategori altında sınıflandırdı; Sınıf I, bir apicocoronal boyutta normal bir kret yüksekliği olan dokunun buccolingual kaybı; Sınıf II, bir buccolingual boyutta normal bir kretin genişliği olan dokunun apicocoronal kaybı ve Sınıf III, normal kret yüksekliğinin ve genişliğinin yitirilmesiyle sonuçlanan buccolingual ve apicocoronal doku kaybı karışımı. Bu sınıflandırmalar klinik açıdan tehlikeye girmiş belirli herhangi bir ortamın değerlendirilmesini kolaylaştırmakla kalmaz aynı zamanda diş grubunun mevcut yumuşak doku statüsünün saptanmasına ve kusurun dental grup içinde daha iyi iletişime katkı yapacak daha spesifik ve bilimsel tarzda tarif edilmesine yardımcı olur. Birçok durumda mevcut sert ve\veya yumuşak doku kusurlarını sınıflandırdıktan sonra klinsyenin başlangıçtan itibaren bu dokuların cerrahi yolla 15

21 tekrar şekillendirilmesi gerekir. Cerrahi şekillendirme ile klinisyen alveolar kreti orijinal biyolojik boyutlarına geri döndürülmesini sağlar. Buda klinsyenin kayıp dişleri büyük hassasiyetle onarmasına yardımcı olur. Bununla beraber, kozmetik cerrahi uygulamalarının, diş hekimi için ek zaman olduğu kadar hasta için ilave rahatsızlık ve masrafla sonuçlanabileceğinin kaydedilmesi önemlidir. 5.YUMUŞAK DOKU REKONSTRÜKSÜYONUYLA İLGİLİ ZAMANLAMA İmplant çevresi yumuşak doku rekonstrüksiyonunu ne zaman yapılması gerektiği ile ilgili spesifik hiçbir zaman yoktur. Proaktif yumuşak doku rekonstrüksiyonu. implant tedavisinin çeşitli safhalarda tapılabilir. Yumuşak doku, implant tedavisinin birçok safha sırasında etkilenebilir. İkinci safha ameliyat, lingual mukozasının çökmüş bir halde olduğuna bir örnektir. Doğal görünümlü implant çevresi yumuşak doku dış görünüşünü geliştirmede protez komponentlerinden destek isteyebilir. Aynı zamanda, hali hazırda var olan implant-destekli restorasyonları saran kayıp estetik biyolojik sınırları tekrar oluşturmada cerrahi mucogingiva düzeltme de implant yerleştirmeden önce ve sonra kullanılır. Dişsiz kret kusurlarının düzeltilmesi tedavi planlama dönemi sırasında herhangi bir zamanda yapılabilir. Kusurlu bir dişsiz krette yumuşak doku onarımı en iyi implant yerleştirmeden önce yapılır; bu estetiğin, fonetiğin ve ağız hijyeninin iyileştirmesine yardımcı olabilir. Diş çekimi zamanında yumuşak doku yönetimi aynı şekilde nihai estetik sonuçta belirleyici olabilir. Diğer taraftan rekonstrüksiyonu, dokuyu inceltme ve görüntüleme implant tedavisinde abutment bağlantısından sonra yürütülen ara klinik uygulamadır. Kozmetik yapılandırmadan sonra yumuşak dokunun iyileşmesine tanınan zaman önemlidir. Lazara, ağzının yumuşak dokularının iyileşmesi ve düzelmesi çok 16

22 zaman aldığından herhangi bir yumuşak doku manipülasyonu yapıldıktan sonra iyileşme dönemine önem verilmesini önerir. Başka klinik uygulamalara başlamadan veya devam etmeden önce istikrarlı bir yumuşak doku, klinik durumu elde edilmelidir. Bu aynı zamanda ikinci safha ameliyattan sonra son bir karara varmadan veya son abutmenti seçmeden önce yumuşak dokunu istikrara kavuşması için üç aylık bir bekleme dönemi önermiş olan Small ve Tarnow tarafından da doğrulanmalıdır Small ve Tarnow, dental implantların etrafında dişeti geri çekilmesi çalışmalarında yumuşak doku değişikliklerinin önceden tahmin edilebilir paterninin belirlenip belirlenemeyeceğini saptamak için ameliyatı takiben implantların etrafındaki yumuşak doku seviyesini ölçütler.11 hastada 63 implant değerlendirdiler. Temel ölçümler ikinci safha ameliyattan iki farklı implant sisteminde kaydedildi. Daha sonraki ölçümler temel ölçümlerden bir hafta, bir ay, üç ay, altı ay, dokuz ay ve bir yıl sonra yapıldı. Geri çekilmenin çoğu ilk üç ay içinde meydana geldi ve bütün bölgelerin %80`i bukkal yüzeyinde geri çekilme sergilendi. Bu nedenle, son protezler etrafında önceden tahmin edilmeyecek herhangi bir doku davranışını önlemek üzere nihai abutment seçimi yapılmadan veya son bir karara varılmadan önce dokunun dengeye kavuşması ve olgunlaşması için üç aylık bir süre tanınması önerilir. Yukarıdaki bahsedilenlerin ışığında, estetik bölgedeki dental implantlar etrafındaki yumuşak dokuların rekonstrüksiyonu, klinik müdahalenin zamanlamasına göre dört kategoride sınıflandırılmıştır. 1-İmplant yerleştirilmeden önce 2-İmplant yerleştirildiği sırada 3-İmplant yerleştirildikten sonra (2. faz cerrahi sırasında) 4-Protez aşaması ve sonrasında 17

23 5.1.İMPLANT YERLEŞTİRİLMEDEN ÖNCE YAPILAN YUMUŞAK DOKU REKONSTRÜKSİYONLARI a) Dişsiz Kretin Geç İmplantasyona Hazırlanmasına Yönelik Epitelize palatal graft (serbest diş eti graftı ) Subepitelial bağ dokusu graftı Vaskülarize interpozisyonel periost-bağ dokusu graftı (VIP-CT) Yönlendirilmiş kemik rejenerasyonu(gbr) b) Çekim sonrası soketin immediat veya gecikmiş implantasyon için korunmasına yönelik Spontan in-situ gingival augmentasyon Soket-tıkama yöntemi Modifiye soket-tıkama yöntemi Bio-Col teknik Keratinize doku bandındaki her türlü kusuru veya uyuşmazlıkları saptamak üzere ileride implant yerleştirilecek cerrahi bölge dikkatle incelendikten sonra daha önce söz edildiği gibi yumuşak dokunun istikrarlı bir durma kavuşmasında zaman kazanabilmek için herhangi bir yumuşak doku düzeltme cerrahisi (eğer gerekiyorsa) birinci safha implant yerleştirme ameliyatı gerçekleştirilmeden iki veya dört ay önce yapılmalıdır. İmplant yerleştirilmeden önce yumuşak doku tedavisi, yumuşak dokunun kalitesini ve miktarını artırmak veya söz konusu alanda mevcut her türlü yumuşak doku patolojisini elimine etmek için çeşitli teknikler kullanılır. Serbest diş eti graftı, bağ dokusu graftı veya her ikisinin bir karışımı aynı zamanda, birinci ve ikinci safha ameliyatlar sırasında ortaya çıkabilecek komplikasyonları asgariye indirmenin yanı sıra nihai estetik sonuçlarını güçlendirmek için bu safhada kullanılabilir. 18

24 İmplant yerleştirilmeden önce yumuşak dokuyla ilgilenen metotlar aşağıda takip etmektedir Dişsiz Kretin Geç İmplantasyona Hazırlanmasına Yönelik Epitelize Palatal Graft (serbest dişeti graftı ) Palatinalden alınan graft materyali kusurlu bölgeye konulduktan sonra yapışık dişeti bandı genişletildikten ve greft olgunlaştıktan sonra implantların üzeri açılır Subepitelial Bağ Dokusu Grafiti Uygulanma desteklenmesi gereken bölgeye uygun bağ dokusu greftinin alınacağı sahanın tespitiyle başlanır. Bu saha maksiler tüber bölgesi, maksiler posterior saha ve maksiler 6 numaranın distali verici saha olarak kullanılabilir(resim 9). Bu uygulama kret düzensizlikleri vestibül taraftaki yumuşak doku düzensizlikleri düzeltilebilir. Ve bölge implant yerleştirmek için uygun hale getirilir. Öncelikle düzensizliğin olduğu bölge palatinal kısımdan itaberen vestibül yüze doğru açılır gerekirse serbestleştirici insizyonlardan yararlanılır ve bağ dokusu grefti uygulanarak yerine yerleştirilip dikilir. Yumuşak doku şekillenmesine yardımcı olması için bölgeye geçici bir restorasyonda yapılmalıdır. Resim 9 Uygulamanın şematik görüntüsü İntraoral verici sahalar İmplant öncesi kret augmentasyonu 19

25 Vaskülarize interpozisyonel bağ dokusu grefti Bağ dokusu greftiyle yeterli yumuşak doku augmentasyonunun mümkün olmadığı durumlarda palatinaldan orta hatta kadar yarım kalınlıklı geniş bir lambo kaldırılır ve premolar bölgesine kadar olan kısımdan tabanı rugalarda olacak şekilde U biçiminde saplı Vaskülarize bağ dokusu grefti çıkartılır. Bu saplı greft meziale doğru döndürülerek implantın yerleştirileceği kretin üzerine çevrilir ve dikilir (Resim 10). Daha önceden vestibül taraftan curvilineer ensizyonla kaldırılan yarım kalınlıklı lambo bu Vaskülarize bağ dokusu üzerine dikilir. Verici sahadaki açıklıkta palatinal taraftan kaldırılan lambonun orijinal yerine dikilmesiyle örtülür. Böylelikle hem tüm bölgeler primer kapatılmış iyileşme hızlandırılmış hem de en önemlisi de implant yapılacak dokuda yumuşak doku kalınlaştırılmış olur. Resim 10.Vaskülarize interpozisyonel bağ dokusu grefti Yönlendirilmiş Kemik Rejenerasyonu Problemin yumuşak dokuyla halledilmesinin mümkün olmadığı durumlarda implant yerleştirilecek bölgedeki kemik miktarını arttırmak amacıyla implant yerleştirilmeden önce otojen kemik ve membranlar yardımıyla implant bölgesindeki kemik rejenere edilir. 20

26 5.1.2.Çekim Sonrası Soketin İmmediat veya Gecikmiş İmplantasyon için Korunmasına Yönelik Spontan İn-Situ Gingival Augmentasyon Ağız mukozasının genel yapısı kırılgandır. Mukoza ağız içi cerrahi uygulamalar sırasında kolayca yırtılabilir ve yaralanabilir, bu da ameliyat sonrası yara yüzeyinde ve daha sonra iyileşmede ileride estetiği tehlikeye atacak gecikmeye yol açabilir.bu ameliyattan önce yumuşak dokunun durumunun iyileşmesinin ne kadar önemli olduğunu gösterir. Keratinize mukozanın durumunu implant ameliyatından önce iyileştirmek implantın ve onu saran dokuların gelecekteki sağlığı için bir güvence olabilir. Yeterli bir keratinize mukoza bölgesinin olması ileride implant bölgesi üzerinde birinci derece kapanış elde edilmesinde gerek duyulan yumuşak doku manipülasyonu asgariye indirilebilir. Henüz çekilmiş bir sokete implant yerleştirmek özellikle ince scalloped doku özelliğinde olan hastalarda yumuşak doku örtüsü elde edilmesine zorluk çıkarır. Bu klinik güçlüklerin üstesinden gelebilmek içi n bu teknik tanıtılmıştır. Teknik onu saran dişeti sınırına zarar vermeden dişin yüksekliğinin krestal kemik seviyesinin altına düşürülmesi için bir yuvarlak rond frez kullanılmasını ister. Dişlerin dişeti sınırından daha apikale aşındırılarak soket içinde bir kısmının bırakılmış olması epitelin soket duvarları boyunca aşağı doğru büyümesini önler ev soket ağzının üstünde keratinize dokuların oluşabilmesi için doku iskelesi sağlar. Yumuşak dokuların tekrar üremsi ve iyileşme süresinin bir parçası olarak soket ağzını doldurmaları sadece birkaç hafta alır. Bu teknik bir yumuşak doku kapatma uygulaması için implantın üzerinde yeterice keratinize mukoza temin eder. Bu yeni oluşmuş doku daha sonra implant 21

27 yerleştirildikten hemen sonra primer kapanış elde etme girişimlerine bağlı olarak meydana gelen cerrahi travmayı asgariye indirir. İlaveten yeni oluşmuş doku mukogingivanın anatomik bütünlüğünü biyolojik seviyesinde korur. Çekim sorması alveolar kemiğin rezorbe olmasını ortadan kaldırır. Genelleme yapacak olursak, tekrar üretilmiş ağız dokularının takip eden doku büyümesini veya şekil değiştirmesini telafi etmede gerekenden fazla olmalıdır. Yeterince iyileşme zamanı geçtikten ve istikrarlı bir doku sınırı sağladıktan sonra her türlü fazla doku daha sonra arzu edilen seviyeye kadar indirilebilir Soket-Tıkama Yöntemi Bu teknik yumuşak dokunun soket ağzının tepesindeki durumunu iyileştirmek alveolar krette çekim sonrası kemik rezorbsiyonunu önlemek ve ilerde implant bölgesinde kemik kalitesini güçlendirmek için implant yerleştirmeden önce kullanılır. Soket tıkama tekniği diş çekildikten hemen sonra çekilen dişin soketini kapamayı amaçlar. Soket tıkama uygulaması ilk kez Landsberg ve Bichacho tarafından alveolar kretin bütünlüğünü koruyan ve epitelyumun üstten sokete göçmesini kısıtlayan bir tedavi yöntemi olarak açıklandı. Uygulamada travmatik flapsiz diş çekme yer alır, onu osteojenik aktiviteyi güçlendirmek için soket duvarını kazımak ve dekortikasyon takip eder. Soketi saran serbest dişetinin sınırlarının çevresi, ilerdeki serbest dişeti greftine vaskülarite sağlamak ve pıhtı oluşumunu sağlamak için serum fizyolojik yardımıyla soğutularak yuvarlak elmas rond ile veya keskin bir skalpel ile epitelden arındırılır. Soket daha sonra tercih edilen kemik greftiyle sarılır. Her türlü kemik grefti malzemesi yerinde tutulması ve ağız ortamının uygunsuz koşullardan korunması gerektiğinde kemik grefti materyalini örtmek için damaktan 3mm kalınlığında bir serbest dişeti grefti alınır. Soket ağzını tamamen kapatmak için 22

28 serbest dişeti grefti daha sonra kemik greftinin henüz epitelden arınmış dişetinin sınırlarına adapte edilir ve oturtulur, dikilir. Soket kapatma tekniğinin amacı organize edilen kan pıhtısının ve kemik grefti materyalinin iyileşme olana kadar fiziksel, kimyasal veya bakteriyel açıdan kirlenmesini önlemektir. Tekniğin diş çekimiyle birlikte gerçekleştirilebilecek basit bir klinik uygulama olduğu düşünülmektedir. Bununla beraber bu tekniğin bazı kusurları vardır. Yumuşak doku greftleri periostun üzerinde değil kemik parçacıklarının üstünde yatar. Dolayısıyla, soketin kenarında yer alan dişeti dokusu serberst dişeti greftleri için tek kan kaynağı haline gelir. Bunun sonucu olarak yumuşak doku grefti, grefte giden yetersiz kanama yüzünden incelmeye, nekroza ve enfeksiyona meyillidir. Eğer yumuşak doku grafiti hayatta kalırsa genellikle çevresindeki dokularla aynı kıvama veya renge sahip olmaz Modifiye Soket-Tıkama Yöntemi Misch ve arkadaşları soket tıkama tekniğinin sakıncalarını ortadan kaldırmak ve klinik açıdan başarıyı arttırmak üzere daha önce sözü edilen soket tıkama tekniğinde değişiklik yaptılar. Yenilenmiş soket tıkama tekniği, alveol kretin çekimi yapılan dişin yerindeki orijinal biyolojik yapısını korumanın yanı sıra kemiğin ve yumuşak dokunun kalitesini ve miktarını arttırmak üzere implant yerleştirmeden önce yapılır. Soket duvarı bozulmadığında tercihen yapılır. Bu teknikte soketi doldurmak ve kapatmak için tüber bölgesinden epitel dokusu, bağ dokusu, periost, kortikal kemik ve kanselloz kemikten oluşan birleşik bir graft alınır. Birleşik graft kullanılmasının birkaç avantajı vardır. Birincisi, greftin bağ dokusu kısmı keratinize doku greftinden avantajlıdır; iyileşme süresinin tamamlanmasından sonra komşu keratinize dokularla birleşir ve kaynaşır, soketin tepesindeki keratinize epitel ve dokunun çevresinde orijinal dokularınınkiyle aynı keskin bir renk verir. Aynı 23

29 zamanda otojen kemik kullanımının kemik rejenerasyonu uygulamaları daha iyi sonuç vermektedir. Bu teknik kullanılırken ameliyattan sonra ilk birkaç hafta geçici proteze izin verilmemelidir. Çünkü birleşik greft basınçla hareket edebilir ve kemiğin, protezin oturan yüzeyindeki basınçtan kaynaklanan erken bir şekilde yüklenmesine bağlı olarak yerinden oynayabilir. Donör bölgenin osteotomy sahası herhangi bir kemik grefti materyali ile doldurulabilir ve yumuşak doku kenarlarının altı kazınarak primer ensizyonla kapama gerçekleştirilebilir. Bu tekniğin avantajları arasında şunlar vardır; soket üzerinde yumuşak doku kalitesinin ve miktarının arttırılması ve sokette daha iyi sonuç veren kemik rejenerasyonu, böylece çekimden sonra alveolar kemiğin yüksekliği ve genişliği korunur. Bu yöntemin, implant tedavisinden önce soketin durumunu güçlendirmede en iyi sonuç veren teknik olduğu düşünülmektedir Bio-Col Tekniği Ağızda kurtarılamayacak durumda bulunan dişin atravmatik çekiminden sonra, yumuşak doku şekillenmesini ve soketin şeklinin içine hastanın kanıyla karıştırılarak hazırlanan kemik grefti konur. Ancak bu greftin seviyesi alveol kemiği dişeti sınırını geçmemelidir. Daha sonra bu greftin üzerine kollagen bir tabaka yerleştirilir, bu kısım ya doku yapıştırıcıları ile ya da sturlarla oraya sabitlenir. Bütün bu işlemlerden sonra yumuşak dokunun ve papillerin şeklini koruması için geçici protez yapılır. 5.2.İMPLANTIN YERLEŞTİRİLMESİ SIRASINDA YAPILAN YUMUŞAK DOKU REKONSTRÜKSİYONLARI - Geç İmplantasyon Sırasında - İmmediat İmplantasyon Sırasında 24

30 Geç İmplantasyon Sırasında Geniş bir alveol ve yeterli kemik ve yumuşak doku mevcut ise, komşu dişlerin papillalarını içine almayan küçük bir paramarjinal pediküllü flep hazırlanmalıdır. Kemik veya yumuşak dokuda açıklıklar ortaya çıktığı tahmin ediliyorsa, vestibüle doğru, distal rahatlama sağlayan bir gingival marjın ensizyonu yapılmalıdır. Dik açılı bukkal ensizyon komşu dişin distalinde, yani implant bölgesinden uzakta olmalıdır(resim 11). Bunun iki avantajı vardır: 1.Membran yerleştirilmesi planlanıyorsa, stur bölgesinden uzağa yerleştirilebilir. 2.Estetik bir sonuç elde edilebilir ve distal ensizyonun neden olduğu skarlar daha az görünen bölgede kalır. (implant ile bağlantılı oldukları fark edilmez) Resim 11 Rahatlatıcı distal ensizyon, implantın yerleştirilmesi amacıyla cerrahi alnın ekspozisyonu için yeterlidir Bir kural olarak kapsamlı bir augmentasyon planlanmıyorsa bu tek rahatlatıcı ensizyon implantın yerleştirilmesinde cerrahi alanın açılması için yeterlidir. İmplantasyonu takiben, alveolar prosesi desteklemek için implant bölgesine bir subepitelyal bağ dokusu grefti yerleştirilebilir. Bu amaçla, bukkal pediküllü flap yarım-kalıkta flap tarzında hazırlanır ve periost mukoza ve bağ dokusundan ayrılır(resim 11a). Periost tekrar kemiğe adapte edilir ve palatal flebe no

31 poliglaktin 910 stur ile dikilir(resim11b). Daha sonra vertikal rahatlatıcı ensizyonlar bölgesinde küçük supraperiostal cepler hazırlanır. Greftin uçları bu ceplerde olmalıdır. Damaktan alınan bağ dokusu grefti(tüber veya premolar bölgesinden) (Resim 11c ve 11d) meziodistal yönde periost üzerine yerleştirilir ve mezial ve distalden, lateral mukozanın altından ceplere doğru No. 5-0 poliglaktin 910 matres stur ile horizontal yönde dikilir. Pediküllü bukkal mukoza flebi greftin üzerinden mukoperiostal flebe süture edilir. Bu, implantasyon esnasında yumuşak doku konturlarının düzgün olmasını sağlamaktadır(resim 11f, 11g), böylece daha sonraki implant ekspozisyonunda kapsamlı flep prosedürlerine gereksinim olmadan yeterli bir mukoza profili elde edilebilmektedir. Bu teknik vertikal kret defektleri için de kullanılabilmektedir(seibert derece 2 ve 3). Resim 11a Periostal flebin yarım kalınlık- ta bir flep tarzında mukozadan ayrılması. Resim 11b Kemik üzerine tekrar yerleştirilen ve rezorbe olabi- len sturla adapte edilen periost 26

32 Resim 11c Tüber bölgesinden bir bağ dokusu greftinin alınması Resim 11d Subepitelyal bağ dokusu gretfi Resim 11e 11f 11g Bağ dokusu greftinin rezorbe olabilen sturla adaptasyonu, greft üzerine adapte edilen ve dikilen mukoza flebi, ekspozisyondan önce optimum yumuşak doku koşullarını sergileyen klinik görüntü İmmediat İmplantasyon Sırasında Alveol kemiği büyük ölçüde sağlam ise kök benzeri immediat bir implant alveolü doldurur ve bu şekilde kemiğin ve yumuşak dokunun atrofisini engeller. Bir 27

33 immediat implantın endike olduğu durumlarda özellikle anatomik ve topografik özellikler (örneğin; alveol kemiği ve yapışık dişeti) mevcutsa yerine konan dişe benzer çaplı geniş bir implant kullanılması estetik bir sonuç için uygun koşulları sunar. Bir periotom yardımıyla dişin dikkatlice çekilmesinden ve alveolun dikkatli bir şekilde kürete edilmesinden sonra intrasulkuler marjinal ensizyon yapılır Ensizyon komşu dişleri ve bunların interdental papillerini içine almaktadır. Mukoperiostal flabin dikkatlice kaldırılması bukkal alveol duvarının bütünlüğünün ve kalınlığının kontrol edilmesine izin verir. Eğer kemik sağlam kalmış ise ve 1mm den daha fazla genişliğe sahip ise, implant preperasyonuna uygun çaptaki bir frezle devam edilebilir. İmplant tüm alveolü doldurur ve kronal bölgede alveol duvarıyla sıkı kontakt halindedir. Estetik bakımdan iyi bir protetik restorasyon için ön şart, interdental papillerin formasyonuna olanak tanımak için implant ve komşu diş arasında en az iki mm lik kemik bulunmasıdır. Tek düğümlü stürlerin atılmasından sonra kısa bir gingiva former yerleştirilmesi implantın iyileşmesini kolaylaştırmaktadır. Böylelikle yumuşak dokunun iyileşme problemi ortadan kaldırılmaktadır. Bukkal kemik duvarı 1mm den daha az kalınlıkta ise, implantın subgingival olarak iyileşmesi tavsiye edilmektedir. Böyle durumlarda, implant yuvası preparasyonu sırasında frez bukkal duvara dokunmamalıdır. İmplantın yerleştirilmesini takiben implant ve bukkal duvar arasında çok küçük bir aralık kalmaktadır. Bu aralık kemik parçacıkları veya kemik tozu ile doldurulur(resim 12a dan 12d ye kadar). 28

34 Resim 12a 12 no lu diş bölgesindeki kök kalıntısı Resim 12b Bukkal lamel korunarak implant yuvasının preparasyonu. Resim 12c ince vertikal vestibül kemik duvarının palatinalinde tamamlanmış implant yuvası Resim 12d İmplantın yerleştirilmesinden sonra kalan boşluk kemik parçacıkları ile doldurulmuştur. Ensizyon vestibüle doğru trapezoidal olarak uzatılması ve periost üzerine uzunlamasına yapılan kesiyi takiben primer kapama işlemine geçilebilir. Bununla birlikte, bu işlemin gerçekleştirilmesi estetik bölgede zordur çünkü mukogingival marjinin aşırı derecede koronale yer değiştirmesine ve yapışık dişetinin azalmasına ve bu şekilde anatomik topografinin bozulmasına yol açmaktadır. Yapışık ve keratinize 29

35 peri-implant mukoza sadece periodontal hijyenin sağlanmasında rol oynamaz, aynı zamanda yokluğu genellikle ağzın görünen bölgesinde renk farklılığına yol açmakta ve özellikle gülme hattı yüksek olan hastalarda rahatsızlığa neden olmaktadır. Literatürde bu problemin önlenmesi için çeşitli teknikler önerilmektedir. Langer implantasyondan önce çekilecek olan dişin dişeti hizasına kadar indirilerek kalan kökün granülasyon dokusu ile kapanmasına imkân verilen bir teknik olan kendiliğinden gingival augmentasyonu tanımlamıştır. Vakaların çoğunda, bu prosedür epitelin bütünlüğünü devam ettirir, böylece immediat implant yerleştirilmesinin tüm avantajları (örneğin; kemiksi alveol kretinin korunması) olduğu gibi kalmakla beraber çekimden haftalar sonra, flep kaldırılmasına bağlı olarak hiçbir yumuşak doku defekti meydana gelmemektedir. Landsberg, aşırı derecede düz bir örtücü kapağın üzerine yerleştirilen serberst mukoza ve bağ dokusu grefti ile alveolun kapatılmasını önermiştir. Kişisel tecrübe alveolun, epitelli ya da epitelsiz serbest veya pediküllü bağ dokusu flabi ile kapatılmasının olumlu sonuçlar sağladığını göstermiştir. Bu, sağlıklı iyileşmeye eke olarak bukkal ve servikal bölgelerdeki yumuşak doku hacminde bir artış sağlayarak kırmızı estetik i düzeltmektedir. Pediküllü bağ dokusu flapleri komşu palatal mukozadan hazırlanırken, serbest greftler genellikle tüber bölgesinden alınmaktadır. İki uçta sadece bağ dokusu, ortada bağ dokusu ile birlikte epiteliyal komponent de içerecek şekilde hazırlanmaktadır. epitelize olmayan uçların ikisi de bukkal veya palatal mukozanın altına yerleştirilir ve 5-0 dikişle sabitlenir. Epiteliyal komponent ortada kalmakta ve bu şekilde greftin bağ dokusu kısmının yara kenarına adaptasyonunu takiben tüm alveolü kapatmaktadır(resim13a dan resim 13c ye kadar). Bu prosedür mukogingival marjinin yer değiştirmesini önlemektedir(resim 13d den 13f ye kadar). 30

36 Bukkal kemik duvarının daha geniş defektlere sahip olduğu durumlarda literatürdeki olumlu bilgilere rağmen kemik immediat implantasyondan kaçınılmalıdır. İmplantasyon kemik augmentasyonundan sonraya ertelenmelidir çünkü yeterli destek kemik olmaksızın gerçekleştirilen yumuşak doku augmentasyonu her zaman arzu edilen uzun dönem başarısını getirmemektedir. Resim 13a alveolün, kısmen epitelize bağ dokusu grefti ile kapatılması. Resim 13b yara kenarlarının adaptasyonu takiben klinik görünümü Resim 13c İmplantın yerleştirilmesinde 4 ay sonraki klinik görüntüde optimal mu- koza profili dikkat çekmektedir. Resim 13d 12 numaralı diş bölgesindeki implantın, kapsamlı bir flep operasyonu yapılmaksızın eksposizyonunu takiben klinik görüntüsü. 31

37 Resim 13e Seramik bir cerabase alt yapın- nın yerleştirilmesini takiben klinik gör- Resim 13f Full-seramik kuron restorasyonun son hali üntü 5.3.İMPLANT YERLEŞTİRDİKTEN SONRA YAPILAN YUMUŞAK DOKU REKONSTRÜKSİYONLARI(2. Faz Cerrahi Sırasında) Punch Tekniği(eksizyonel teknik) Papilla Rekonstrüksiyon Teknikleri Pediküllü Tüp Flap Tekniği Serbest Subepitelyal Bağ Dokusu Greftiyle Kombine Pediküllü Tüp Flap İmplant komponentlerine eklenen yumuşak dokunun kalitesi ve biçimi doğal görünümlü, implant destekli restorasyon sağlamasında hayati bir ön koşuldur. Alveolar mukozanın yapısı, biyolojik açıdan ortaya çıkan kayıp profilin ve ilişkili yumuşak doku sınırlarının tekrar kazanılmasına yardımcı olacak mükemmel bir ikinci safha ameliyat protokolü gerektirir. Hem klinisyenden hem hastalar tarafından doğal görünümlü, implant destekli restorasyonlara olan talebin gittikçe artması yüzünden yeni cerrahi teknikler tanıtılmaktadır, özellikle estetik bölgeyle ilgili olanlar. 32

38 Abutment bağlantısı sırasında yumuşak doku manipülasyonu kavramsaldır. İkinci safha ameliyat protokolüne uygulanabiliecek kesin hiçbir öneri bulunmamaktadır. Teknikler klinisyenin görünüşüne, deneyimine ve tercihine göre değişir. Mevcut birçok teknikler arasında seçim yaparken klinisyenin yumuşak dokunun sınırlarını yenilemeyi ve doğal görünüm uyandırmayı hedef alan bütün teknikleri göz önünde bulundurması gerekir. Aynı zamanda, seçilecek olan komşu papillanın ilerde implant destekli restorasyonu doğal görünümlü bir şekilde yapılmasına izin verecek şekilde maniple edilen tekniklerdir. Estetik bölgedeki ikinci safha ameliyat sadece onarıcı prosedürlerin yürütülmesi için implant ara yüzünün açığa çıkarılması için değil aynı zamanda implant komponentleri etrafında sağlıklı bir marjinal yapışık mukoza yaratmada yapılır. Sorunsuz iyileşme sağlayabilmek için optimal bir flap dizaynı seçilmesi dahil yeterince kanlanma sağlayan ve daha iyi ulaşama ve görüntülenmeye izin veren ameliyat için bütün temel önlemler sıkıca gözden geçirilmelidir. İkinci safha ameliyatta kozmetik ensizyonların kullanılması çok önemlidir çünkü onlar flapin merkezine doğru 45 derecelik bir açıyla eğiktirler, bu şekilde ameliyat sonrası yumuşak dokuda skar oluşma riskinin en aza indirilirken aynı anda iyileşmeye de zemin hazırlar. Temelde iki değişik implant ekspozisyon şekli bulunmaktadır: iyileşmiş implant bölgesini örten dokunun eksize edildiği destrüktif metotlar ve implantın üzerindeki dokunun ensize edilerek çıkarıldığı metotlar. Çabuk ve basit olan ve genellikle daha az post operatif ağrıya sebep olan deksrüktif teknikler, elektrocerrahi, lazer veya mukozal puch kullanımını içermektedir(resim 14). Bununla birlikte, yapışıl dişetinin eksizyonu yüksek kalitede bir peri-implant yumuşak doku kapamasının elde edilmesine engel olacağı için dekstrüktif ekspozisyon 33

39 tekniklerinden kaçınmak akıllıca olacaktır. Bu kurala tek istisnayı zaten yeterli yapışık dişetine sahip olan veya görünmeyen bölgeler oluşturmaktadır(resim 15). Resim 14 Ekspozisyon nedeniyle mukozal Resim 15 Yeterli yapışık dişeti punch İle yapışık dişetinin zarar görmesi varlığında bir punch ile gerçekleştirilen minimal invaziv bir ekspozisyon Ekspozisyon, hekime kemik augmentasyonu prosedürlerinden sonra bile alveol kreti defektlerini rekonstrüksiyonu veya düzeltilmesi için fırsat sunulmaktadır. Sekonder Cerrahide Uyulması Gereken Kurallar İkinci safha ameliyat sırasında implant ve protez komponentlerinin etrafındaki yumuşak dokunun konumunu iyileştirmede, ameliyat sonrası komplikasyonların azaltılmasında ve estetik sonucun iyileştirilmesinde bazı klinik rehberler yararlı olabilir. Bu kurallar zorunlu değildir çünkü bunları kullanma kararı neticede klinisyen tarafından verilecektir. Onlar daha ziyade farklı klinik durumlara ayrı ayrı veya tek bir ameliyatta birlikte uygulanabilen klinik önerilerdir. Klinisyen bu rehberi bir klinik referans olarak kullanarak tatmin edici estetik sonuçlar elde edebilir. Dental implantların etrafında doğal görünümlü yumuşak doku görüntüsü yaratma amacına aşağıdaki kurallara sadık kalınarak ulaşılabilir; fasial yüzde keratinize veya bağ dokuları arttırma, keratinize dokuları scallop tarafından oluşturma, bozulmamış 34

40 interproximal papillayı korumak ve ikinci derece ameliyat ile birlikte bağ dokusu graftlarını kullanma. İkinci safha cerrahinin iki hedefi vardır: (1) İmplantın mukozayı delip geçmesine izin vermek. (2) Sağlıklı gingival yapıya denk bir perimukozal kontur meydana getirmek. Bu hedeflere ulaşabilmek için cerrahi yöntemler biyolojik prensiplere dayanmalıdır, yani söz konusu olan sert veya yumuşak dokunun kullanması sağlanmalıdır ki sağlam bir yumuşak doku bariyeri oluşsun. Örneğin papilla oluşturulmasında, implanta bitişik yumuşak dokunun manipülasyonu implant çevresi dokunun uygun iyileşmesine imkan tanımalıdır, böylece dişler etrafındaki gingival dokuya benzer bir yumuşak doku yapısı elde edilir. Cerrahi yöntem yumuşak dokunun iyileşmesi sırasında iyi bir estetik sonuca ulaşabilmek ve ikinci safha cerrahiden sonra ideal papilla formunu elde edebilmek için geliştirilmiştir (Palacci 1992, 1996; Andreasen et al 1994). Bu teknikte yapışık mukozayı kretin tepesine doğru iter, böylece implantın bukkal tarafındaki dokunun hacmi giderek artar. Bu kret tepesinde elde edilen geniş doku abutment için saklanır. Bukkal kısmındaki bu doku fazlalığı parçalara ayrılır ve bu parçanın döndürülmesi için olanak sağlar, böylece yerleştirilmiş olan implantlar ile komşu dişler arasımdaki boşluklar doldurulur. Bu tekniğin sonuçları implant destekli protezlere yapışık yumuşak doku ile uyum içindedir, bu durum implantın uygun yerleştirilmesi koşuluyla mümkündür. Bu durum estetik, fonetik ve oral hijyen olarak geri döner. 2. Faz Cerrahide Göz Önüne Alınması Gereken Faktörler 1. Keratinize doku genişliği yeterli mi? (ensizyonlar keratinize doku sınırları içinde kalsın) 2.Diş etinin kalınlığı ve konturu uygun mu? (keratinize dokuyu fasiyal yönde şişirin ve scallop forum verin) 35