ATROFİK ÇENE KEMİKLERİNDE DENTAL İMPLANT UYGULAMALARI BİTİRME TEZİ

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız, Diş ve Çene Cerrahisi Anabilim Dalı ATROFİK ÇENE KEMİKLERİNDE DENTAL İMPLANT UYGULAMALARI BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Nur Eylem YORULMAZ DANIŞMAN ÖĞRETİM ÜYESİ: Prof. Dr. Hüseyin KOCA İZMİR-2014

2 İÇİNDEKİLER Sayfa Önsöz. Giriş... Genel Bilgiler Dental İmplant Nedir? Dental İmplantoloji'nin Tarihsel Gelişimi Dental İmlantoloji'nin Temeli Yaşlanan Nüfusun Etkisi Yaşa Bağlı Diş Kaybı Normal Alveolar Sırt Yapısı Kemik Rezorbsiyonunun Nedenleri Dişsiz Arkların Sınıflandırılması Hasta Muayenesi Vakaların Değerlendirilmesi Yumuşak Dokuların Değerlendirilmesi Alveolar Yapının İncelenmesi Tedavi Planlaması Augmentasyon Cerrahisi Monokortikal Onley Greftler Yönlendirilmiş Kemik Rejenerasyon Distraksiyon Osteogenezisi Maksiller Sinüs Tabanı Elevasyonu Sandviç Osteotomi (İnterpozisyonel Greft Uygulaması) Augmentasyon Cerrahisinde Kullanılan Materyaller Otojen Greftler... 28

3 9.2 Allogreftler Ksenogreftler Alloplastlar Kemik Greftinin İyileşme Mekanizması Birleşme Yer Değiştirme Şekillenme Bölgesel Hızlandırıcı Fenomen İmplant Tutuculu Destekli Hareketli Protezler Hareketli Protezlerin Avantajları Hareketli Protezlerin Dezavantajları Biyomekanik Açıdan Değerlendirme İmplantların Sayısı ve Pozisyonu Hareketli Protez Seçeneği Hareketli Protez Seçeneği Hareketli Protez Seçeneği Hareketli Protez Seçeneği Hareketli Protez Seçeneği Ataşman Seçimi Resilientliklerine Göre Ataşman Sınıflaması Ataşman Tipleri İmplantların Cerrahi Olarak Yerleştirilmesi Özet Kaynakça Özgeçmiş... 60

4 ÖNSÖZ Tezimin hazırlanması sırasında her türlü yardım ve bilgilerini benden esirgemeyen çok değerli hocam Sayın Prof. Dr. Hüseyin KOCA ve tüm eğitim ve öğrenim hayatım boyunca beni destekleyen aileme çok teşekkür ederim. Saygılarımla, İZMİR-2014 Stj. Diş Hekimi Nur Eylem YORULMAZ

5 GİRİŞ Çağdaş Dişhekimliği preprotetik cerrahi teknikleri konusunda son derece aşama kaydetmiştir. Her hastada ideal bir ağız yapısının bulunmaması, diş, mukoza, kas ve kemik dokularında zamanla meydana gelen veya doğumsal olan değişikler ve bozukluklar implantların yerleştirilmesini güçleştirmektedir. Bu yüzden fonksiyon, fonasyon ve estetik amaçlarla uygulanan protetik aygıtları desteklemeye yönelik olarak mevcut ağız dokularının cerrahi hazırlığına sıklıkla ihtiyaç duyulmaktadır. Aşırı derecede alveolar kret rezorbsiyonun olduğu durumlarda temel cerrahi teknikleri yetersiz kalınca daha komplike cerrahi tedavilere yönelinmiştir. Bu nedenle yumuşak doku cerrahisi düşünülmeksizin augmentasyona ihtiyaç olup olmadığına karar verilmelidir. Alveolar kemik augmentasyonu için kemik greftleri kullanımı kemiğin dayanıklılığını arttırır, kemiğin kontur ve boyutunu implant yerleştirmeye elverişli hale getirir. Sonuç olarak; implant üstü protez kullanacak hastaların, bir bölümünün gerek implantlara, gerekse proteze yer sağlamak için çeşitli çözümler aranmaktadır. Bizim amacımızda; kemik rezorpsiyonlarının nedenleri, yumuşak dokuların, alveolar yapının incelenmesi, tedavi planlaması, augmentasyon cerrahisinde kullanılacak materyaller, impşant tututculu destekli protezler, implantların sayısı ve pozisyonu, ataşman tipleri ve implantların cerrahi olarak yerleştirilmesi konusunda bilgi vermektir.

6 1. DENTAL İMPLANT İnsanoğlu yüzyıllardan beri fonksiyonel ve estetik nedenlerle kayıp dişlerin yerini doldurmak için çeşitli yöntemler geliştirmiştir. Bu yöntemlerden birisi de dişsiz boşlukların implant ile onarılmasıdır. İmplantlar kelime anlamı olarak tedavi ve fonksiyon amacı ile vücut içerisine ve canlı dokulara yerleştirilen cansız maddelerdir. Dental implantlar ise kemiğin içine, üzerine ya da mukozaya yerleştirilen ve dişin yerini tutması amaçlanan yapılardır. Uygulanan implantlarda amaç implant ile canlı ve sağlıklı kemik dokusu arasında doğrudan yapısal ve fonksiyonel birleşmenin, yani osseointegrayonun sağlanabilmesidir. (1) Bir implantın başarılı sayılması için şu kıriterlerin hepsini yerine getirmesi gerekir; Fonksiyonel (Çiğneme ve konuşma) Psikolojik (Ağrı ve rahatsızlığın olmaması, olumlu estetik sonuç) Fizyolojik (Osseointegrasyonun sağlanması ve devamlılığı, dokularda Patolojik cevap oluşturmaması) (2) Yapılacak olan implantın başarılı olmasında pek çok faktör etkilidir. Bunlar; 1- İmplant endikasyonu ve planlamasının doğru yapılması, 2- Sert ve yumuşak dokuların implant tedavisi için uygunluğu, 3- Uygulama metodu ve ekibin yeterliliği, 4- İmplant materyalinin uygun özelliklere sahip olması, 5- Uygulanacak protetik tedavilerin planlamasının doğru yapılması, 6- Yüklemenin zamanında ve uygun şekilde yapılması, 7- Postoperatif dönemde hastanın göstereceği özen. (3) 2

7 İmplant tedavisi için endikasyon ve kontrendikasyonlar şu şekilde sıralanabilir; Endikasyonlar: 1- Hareketli protezin tutuculuğunun yetersiz olduğu vakalar. 2- Hareketli protezde stabilitenin sağlanamayacağı durumlar. 3- Hareketli protez kullanımından fonksiyonel olarak rahatsız olacak hastalar. 4- Psikolojik olarak hareketli protez kullanımını reddeden hastalar. 5- Hareketli protezin stabilitesini bozan parafonksiyonel alışkanlıklar. 6- Ağızdaki mevcut dayanakların sayısının ve dağılımının yetersiz olduğu durumlar. 7- Sabit protezlerde kullanılacak dayanağın olmadığı durumlar. 8- Ortodontik ankraj amaçlı olarak. 9- Komşu dişlerin sağlıklı olduğu tek diş eksikliği. 10- Diş agenezisi. 11- Konservatif tedavi isteği (hastanın sağlıklı dişlerine müdahale edilmemesi isteği.) Kontrendikasyonlar: Major kontrendikasyonlar: 1- Major psikiyatrik bozukluklar. 2- Kontrol edilemeyen sistemik hastalıklar. 3- Alkol ve ilaç bağımlılığı. 4- Hastanın yaşı (büyüme çağındaki genç hastalar.) Göreceli kontrendikasyonlar: 1- Yetersiz kemik hacmi ve/veya kötü kemik kalitesi. 2- Yetersiz interoklüzal aralık. 3

8 3- Risk taşıyan hastalar (radyoterapi almış, ileri periodontal hastalığı olan, sigara kullanan, bruksizmi olan, ciddi osteoporoz şüphesi olan hastalar) (2) Sert ve yumuşak dokuların implant tedavisi için uygunluğu: İmplant tedavisi öncesi sert ve yumuşak dokular dikkatlice incelenmeli, herhangi bir patoloji olup olmadığı saptanmalıdır. İmplant bölgesindeki anormal frenulumlar, kas yapışıklıkları, bu bölgede var olabilecek lezyonlar elimine edilmelidir. Eğer keratinize yumuşak doku yetersizse ve yeterli protez desteği oluşturamayacak ise o bölgede greft kullanılarak istenilen kalitede doku oluşturulmalıdır. Tedavi öncesi hastanın kemik yüksekliği ve genişliği belirlenmelidir. Bu amaçla panoramik, bilgisayarlı tomografi, multiplanar radyografiler alınarak çeneler üç boyutlu olarak incelenebilir. İmplant uygulanacak bölgenin gerçek boyutlarının bilinmesi bizim açımızdan çok önemli olduğundan bu amaçla alınan ve magnifikasyon miktarı panoramik filme göre daha az olan bilgisayarlı tomografilerin yararı tartışılmazdır. Deneyimler implant tedavisi için anterior maksillada ve mandibulada en az 7 mm lik, posterior mandibulada da mandibuler kanalın üzerinde en az 10 mm lik kemik yüksekliğinin olması gerektiğini göstermektedir. Minimal kemik genişliği de 6 mm olmalıdır. Kret yüksekliğinin ve genişliğinin yetersiz olduğu vakalarda alveoler distraksiyon uygulanarak istenilen özellikte kretler oluşturulabilmektedir. (1,2) İmplant materyalinin gerekli özelliklere sahip olması: İmplantın yapısal özellikleri de başarıyı etkiler. Bu özellikler implantın dizaynı ve geometrisi, yapıldığı materyal, implantın çapı, uzunluğu, yüzey özelliği, dokularla olan biyouyumluluğu gibi faktörlerdir. İmplantın dizayn ve geometrisi implantın gerilmeye ve strese karşı olan direncini etkilemekte olup osseointegrasyonun sağlanmasında rol oynamaktadır. İmplant materyali olarak günümüzde genellikle saf titanyum tercih edilmektedir. Titanyum implantların dayanıklılıkları ve biyouyumlulukları iyi olmasına karşın pahalılıkları bir dezavantaj 4

9 oluşturmaktadır. İmplantın çapı osseointegrasyonu etkileyen 6 en önemli faktörlerden birisidir. Çap rezidüel kemiğin özelliğine, protezin tipine, estetik ve biyomekanik faktörlere göre seçilir. Çap arttıkça implantın dayanıklılığı ve primer stabilitesi de artmaktadır. Bunun nedeni geniş çaplı implantlarda oklüzal kuvvetlerin daha iyi dağılması, ayrıca daha iyi bir çıkış profili elde edilmesidir. Küçük ve büyük çaplı implantlara verilen kuvvetin implantlar tarafından nasıl dağıtıldığına yönelik olarak yapılan biyomekanik analiz sonuçlarına göre de küçük çaplı implantların etrafındaki stresin daha fazla olduğu bildirilmiştir. Küçük çaplı implantların ince alveol kretlerinde, 7 mm den küçük meziodistal boşluklarda ve protezin servikal çapının küçük olduğu durumlarda kullanılması uygunken, kanin-küçükazılar bölgesinde kullanımı ise kontrendikasyon oluşturmaktadır. Büyük çaplı implantlar ise kret yüksekliğinin yetersiz, kemik kalitesinin kötü olduğu durumlarda, tek diş eksikliğinde, kırılmış implantın yerine ya da tek diş çekimini takiben immediat implant olarak kullanılmaktadırlar.(1) İmplantın uzunluğu da başarıyı etkileyen faktörlerdendir. Protetik yapının yükünü iyi taşıyabilmesi için implant gövdesinde anatomik yapıların izin verdiği en uzun boy ve çapta implant seçilmelidir. 10 mm den kısa standart implantlarda başarısızlık oranı artmaktadır. 8 mm den kısa implantlarda, Tip 4 kemikte ve posterior maksillada ise başarısızlık riski en fazladır. (3) 2. DENTAL İMPLANTOLOJİ NİN TARİHSEL GELİŞİMİ İmplantasyon hakkında ilk çalışmalar M.Ö yıllarında Orta Amerika da Mayalar tarafından yapıldığı bilinmektedir yıllarında Arap cerrahı Abdulkasis reimplantasyon üzerinde çalışmıştır da Maggialo, altın kökleri pivo ayağı olarak tarif etmiş ve implant tariflerine uygun ilk teorileri ortay atmıştır. 5

10 1806 larda Lister, bu konuda antisepsi üzerine çalışmalar yapmıştır de Younger, açılan kaviteye diş implante etmiştir de Haris, üzeri platin kaplı kurşun kök uygulamış, bunu kron kısmını porselenden yapmıştır de Berry, kurşun kökler teklif etmiş, 1889 da Lewis, platin kökler üzerinde porselen dişler kullanmıştır. Edwars (1889), Rhomenski (1891) ve Gram (1898 de) suni porselen kökleri, lastik ve gütaperkayı tutuculuğu arttırmak için kullanmıştır. Wright, Hilischer, von Heyden, Behrend ve Frank (1891), Bonwill (1895), C.Boyne (1898) altın iridyum çivileri ve kapsülleri tek dişe destek olması için veya totallerde tutuculuğu arttırmak için kullanmıştır de William Lane, açık kemikte yumuşak dokudan çok daha fazla aseptik çalışmayla başarıya ulaşılabileceğini belirterek implantolojiye yeni bir yön vermiştir de Greenfield, iridioplatinumdan kafesli bir kemik içi implantı denemiştir, 1913 de bu çalışmasını daha da modifiye eden bu yazarın uygulaması çok önemlidir. School 1905 de porselen kökleri implante etmiştir da Hentle, biri porselen diğeri kauçuktan iki kök implantı uygulamış; porselen 3 ay, kauçuk ise 2 yıl stabilitesini muhafaza etmiştir da Ablin Lambotte, Al, Ag, Cu, Mg ve yumuşak çelikten mamul üzerine, altın, nikel kaplı apareyler yapmış ve doku reaksiyonunu izlemişlerdir. Leger Darez, 4 ayrı parçadan meydana gelen vidanın döndürülmesi ile uzayabilen bir implantı 1920 de uygulamıştır de Bricke suni sokete fildişi kökü uygulayarak üzerine Richmondpivo yerleştirmiştir. 6

11 1932 de Brill, çene kemiğine tüneller açarak ve gümüş çiviler yerleştirerek buranın epitelle kapanmasını bekleyerek daha sonra bu çivileri altınlar ile değiştirmeyi teklif etmiş ve böylece retansiyon sağlanabileceğini ileri sürmüştür da Venable, Stuch ve Beach yaptıkları araştırmada, doku sıvıları ile temasa gelen metallerin belirli miktarda akım meydana getirmekte olduğunu tespit etmiş, dolayısıyla açığa çıkan ölü partiküllerin canlı hücre üzerindeki etkilerini incelemişlerdir. Bu çalışmalar sonucunda vitalliumun özellikleri hakkında bilgilendirilmiştir de Müller, platin döküm kökleri porselen kaplayarak uygulamış, Yvurhman, U 5 biçimli köprü çapaları kullanmış, Schneider ise altın destekli fildişini implant materyali olarak kullanmıştır da Alvin E Strock ve Mases Strock kardeşler, çeşitli vitalium vidaları ve plakları çene kemiklerine uygulamış ve açık redüksiyon operasyonları gerçekleştirmişlerdir. Cameron, Henderson ve Speed 1940 da vitaliumun, non-iritan olduğu ve doku tarafından yabancı madde olarak kabul edilmediğini ortaya atmışlar ve eklem rekonstrüksiyonunda kullanmışlardır da Rossi, akril kökler üzerinde çalışmıştır de Jaskarzec, vidaları köprü ayağı olarak kullanmıştır de Lew, subperiostal implant tasarımlarında pek çok modifikasyonlar yaparak bu yöntemi geliştirmiştir. Bugün bile kullanılan bazı implant tasarımlarını çizmiştir. Linea obliqua externa sınırını, linea mylohyoidea sınırını, mentolabial implant sınırını belirtmiştir. Yazar bu çalışmalarını direkt kemik ölçüsü alınarak elde edilen modeller üzerinde gerçekleştirmiştir. Bu arada 1955 yılına dek süren çalışmalarında, üst çene subperiostal implantlarda da en ideal tasarımı elde etmiştir. Jermyn, Cranin, Mentag ve Linkow da aynı yıllarda başlamak üzere Geshkoff, 7

12 Goldberg ve Lew in teknik ve uygulamalarını daha da geliştirmişlerdir de, Fransız Dandayve Amrikalı Stanler, J. Behrman, kemik içine yerleştirdikleri mıknatıslı krom-kobalt alaşımı implantların uzun yıllar alt çenede başarılı bir biçimde kullanılabildiğini rapor etmişlerdir de Skinner, bukkolingual kemik içi tüpleri tavsiye ederek, protezin buraya çiviler aracılığıyla fiske edilebileceğini ileri sürmüştür. Yine 1951 de W.Ogus, Fransız Parant, La Rosa. Werne, Güney Amerikalı ve Fransız Sabrasi Mazotto, Audero gibi araştırmacılar subperiostal implantlarda başarı için direkt kemik ölçüsünün her zaman tercih edilen bir yöntem olduğunu savunmuş ve uygulamışlardır de Dahi ve Lenhart İzikovvitz İsveç de yeni bir çalışma ortaya koymuşlardır. Supraplant adını verdikleri u tekniğe göre tek taraflı sonsuz ağızlarda, desteklerden birisi (öndeki) Prepare edilen diş iken, diğeri e mukoza altına yerleştirilen protezin uzantısı olmuştur. Başarıyla kullanılmasına karşın hijyenik koşulların hekim tarafından sık sık kontrol edilmesi gerekli olmuştur de John E. Bremnon da halka tipi mukoza bağlantılı barlı implantları uygulamıştır de Bodine, implantolojide cerrahi girişim kadar Protetik üst yapının da önem taşıdığını belirterek bu konuya eğilmiştir. Yine 1953 de Knovvlton, çiğneme basıncının implant aracılığıyla dokulara iletilmesini ve etkilerini incelemiştir de Herschfus, implant çevresindeki dokuların histopatolojik incelemesini gerçekleştirmiştir de L. Marzioni, Sonza ve Bruno endodontik implant fikrini ortaya atmıştır. 8

13 1955 de Zeppani, yine bir İtalyan olan Formiggi nin izini takip ederek kemik içi spiral implantlar ile ilgilenmiştir. Araştırmacı implantı, histopatolojik ve magnogafik olarak da incelemiştir. Lehmen 1955 de vidalandıkça açılarak daha fazla retansiyon sağlayan halkalı bir implantı başarıyla uygulamıştır da Parisli teknisyen Pretto, trombon implant fikrini ortaya atmıştır de Chercheve, Formigi nin tarif ettiği implantı daha da geliştirerek spiral-shaft implant tasarımını ortaya koymuştur de W. Christensen, transfikse vidaları kendi geliştirdiği alet yardımıyla uygulamıştır. Bu alet, vidalar için uygun kanal açmaya yarıyordu. Genel anestezi altında yapılan bu uygulamalarda oldukça başarılı sonuçlar elde edilmiştir. Aynı yıllarda dar bölgeler için M. Chercheve, narrow-ridge adını verdiği tantalyumdan yapılmış implantları kullanmıştır de Muratori, Formiggi nin implantlarını daha başarılı sonuçlar elde ederek uygulamış, 1967 de bunları daha da geliştirmiştir de L.I. Linkovv adlı Amerikalı araştırmacı, vent-plant adlı kendi kendine vidalanarak çene kemiğine fiske olabilen pencereli implantları kullanmıştır de Jacques Sciolam, tripod tarzında implantları uygulamıştır. Bu teknikte kemik içine derecelik açılar ile çakıldıktan sonra otopolimerizan akril ile birbirine tutturulan üç ya da dört çivi kullanılmaktaydı. Tantalyumdan yapılan bu çiviler, anguldruvaya takılan özel adaptörlerle kemik içine uygulanmaktaydı ve özellikle üst çenede kullanılmak üzere tavsiye edilmekteydi da Spaniard Peron-Andres, spiral shaft tipi implantları geliştirmiş ve uygulamıştır. Trattner, Lew ve Linkow da aynı yıllarda Formiggini implantların modifikasyonlarını 9

14 çift ünite halinde modifiye ederek uygulamışlardır da M. Chercheve, Rahphael Chercheve, Iylarcel Polfersollier protezler için daha radikal bir sistem olan transfikse vidalar üzerinde çalışmış ve uygulama yapmışlardır da Bordan ve R. Azovlay, farklı eksenlerde ve iki paralel uzantısı olan bir çift implantı bir bar yarımıyla fiske ederek ön alt çeneye yerleştirmişlerdir. Linkow, bir olguda buna bir vent-plant ilave etmiştir de Sami Sandhaus, sentetik safi ile kaplanan implantların daha başarılı olacağını savunmuş ise de Linkow, içlerinden bir tanesi sentetik safir ile kaplanmış olan bir dizi implant uyguladığı olgulardan en fazla rezorpsiyonun bu materyal ile kapladığı implant çevresinde gözlendiğini bildirerek bu teklifi çürütmüştür. L.I. Linkow un 1968 de teklif ettiği blade-vent adı verilen kemik içi implant türü başarılı sonuçlar sağlamıştır ve günümüzde halen kullanılmaktadır de Mühlemann, bir implantın makroskobik şeklinin ve biokompabilitesinin yanında mikromorfolojik yapısının da çok önemli olduğunu ileri sürmüştür. Schroeder, uzun yıllar implant ile kemik arasındaki sınırda histolojik incelemeler yapmış ve bu stabil kemik-implant birleşmesini ankiloz olarak adlandırmıştır. Branemark, çalışmalarına ilk olarak 1965 yılında başlamış, sabit seramik implant birleşimini tanımlamış, histolojik olarak da ispat etmiş ve osseointegrasyon kavramını oraya atmıştır de Steinemann ve Straumnn, 1979 da ve 1986 da Ledermann var olan farklı iki sertlikteki titanyum yüzeylerinden başka, titanyum plazma sprey tabakasının da osseointegrasyon için şart olduğunu belirtmişlerdir de Wahli Tuschewitzki, Donath, Moser ve Nentwig gibi araştırmacılar tarafından yapılan yayınlarda bu plazma-sprey katmanının olumsuz yönleri ortaya konmuştur. 10

15 Tacobs Kramer ve Pielsticker adlı yazarlar implantolojik ve Protetik gereksinim gösteren dişsiz ve atrofik alt çene alveoler kret endikasyonunda, Koch (1976) ve Kirsch (1982) tarafından geliştirilen İntramobil silindir implantları 1985 den itibaren kullanmışlardır yılından beri yapılan klinik çalışmalar sonucunda tek veya çift taraflı serbest sonlanan alt çene dişsizlik olgularında alternatif olarak ITI implant tipi geliştirilmiştir. Günümüzde yine bir grup araştırmacı dişhekimi ve diş teknisyeni, oral implantoloji ile ilgili bazı problemleri tartışmak için bir araya geldiler ve düşüncelerinin birleşmesiyle istenilene uygun teknik özellikleri taşıyan altı yıllık bir klinik deneyimden geçmiş olan implant tipi geliştirdiler; HA-TI (Hand-titanschraııben Implant) ilk kez 1985 de implante edildi. 10 yıldan fazla süredir yapılan çalışmaların olumlu sonuçları TPS vida implantların dişsiz alt çenelerde çok sağlıklı bir biçime kullanılabildiğini göstermiştir. Linkow, Branemark, ITI, IMZ, Tremante, LEDERMANN, Münch, Herkowiz ve diğerleri Protetik olarak diş telafisi için 12 den fazla implant sistemini piyasada rekabete sunmuşlardır.(4) 3. DENTAL İMPLANTOLOJİ NİN TEMELİ Modern dişhekimliğinin amacı, hastayı atrofiye, hastalığa, veya stomatognatik sistemin hasarına bakılmaksızın normal konturlara, fonksiyona, rahata, estetiğe, konuşmaya ve sağlığa sahip olacak şekilde restore etmektir. Ancak, hasta ne kadar çok diş kaybederse geleneksel dişhekimliği ile bu amaca ulaşmakta o kadar zor olmaktadır. Tedavi ile ilgili yapılan birçok araştırmanın sonucu olarak hedeflenen başarı artık birçok zor klinik vakanın rehabilitasyonu için bir gerçeklilik kazanmıştır.(6) İmplantla ilgili tedavilerin artan ihtiyacı ve kullanımı; (a) yaşlanan nüfus, (b) yaşa bağlı diş kaybı, (c) dişsizliğin yol açtığı anatomik sonuçlar, (d) hareketli protezlerin 11

16 yetersiz performansı, (e) diş kaybının fizyolojik etkileri, (f) implantla desteklenmiş protezlerin uzun vadede hedeflenen sonuçları ve (g) implantla desteklenmiş protezlerin avantajları, gibi faktörlerin kombine etkisiyle ortaya çıkmaktadır YAŞLANAN NÜFUSUN ETKİSİ Literatüre göre, yaş, diş kaybı ile doğrudan ilişkilidir. (9,10). Bu sebeple, yaşlanan nüfus, dental implantolojide dikkate alınacak, önemli bir faktördür. Yaşlanan nüfus giderek artmaktadır ve dışarıda yemeğe çıkmak, biriyle buluşmaya gitmek gibi sosyal zevkler, ileri yaşlarda da devam etmektedir. Geçmişte, geriatrik dişhekimliği cerrahi olmayan yaklaşımları içeren ucuz tedaviler anlamına geliyordu. Bugün, yaşça büyük hastalar için dental hizmetlerin kapsamlı olmasının, hem kamusal hem de mesleki açıdan önemi toplumumuzun artan yaşı dolayısıyla yükselmektedir. İmplant destekli sabit protez elde etmek gibi yöntemleri de içeren tedavi alternatifleri, hemen hemen her hastaya sunulmalıdır. Bir hastanın, dental implantolojinin faydalarından yararlanma isteği, yalnızca tüm tedavi seçenekleri tartışıldığı zaman değerlendirilebilir (9,10,11,12) YAŞA BAĞLI DİŞ KAYBI En yaygın kayıp dişler azı dişleridir (13). Bölümlü serbest sonlanan dişsizlik özellikle önemlidir; çünkü bu hastalarda, kaybedilen dişlerin yerine sıklıkla bölümlü hareketli protezler yapılır. Genel olarak bu durum 25 yaşından daha genç insanlarda nadiren görülür. Mandibulada serbest sonlanan dişsizlik tüm yaş gruplarında maksilladaki antagonistlerinden daha fazladır. Tek taraflı serbet sonlanan dişsizlik daha genç yaş gruplarında (25 ten 44 e kadar) hem maksiller hem de mandibuler arkta bilateral dişsizlikten daha yaygındır (10). Ek koruma, destek ve stabilite ihtiyacı veya hareketli bir protez kullanımını elimine etme isteği, 12

17 dental implantlar için yaygın sebeplerdir. Aynı zamanda dental implantlar, özellikle ağzın arka bölümlerinde, tek bir dişin yerini tutması için giderek daha fazla kullanılmaktadır (7,8). Komşu sağlam diş yapısını bozmak, çürüme riskini artırmak, endodontik tedavi gereği, iki veya daha fazla dişi kaplamak, ağız hijyeni sağlanmasını engellemek ve plak oluşumunu artırmak gibi dezavantajları bulunan protetik restorasyonlar yerine, bir dental implant tek bir dişin boşluğunu doldurabilir (15,16). 4. NORMAL ALVEOLAR SIRT YAPISI Normal alveolar kemik yapısında; interdental papil ve köklerin etrafındaki kemik tarafından oluşturulan kök kabartıları, kemiğin belli bukkolingual ve apikokoronal boyutları vardır. Bu alveolar yapı parsiyel ya da tamamen dişsiz vakalarda korunmuş olabilir fakat çoğu vakada görülmemektedir. 5. KEMİK REZORBSİYONUNUN NEDENLERİ Dişlerin kaybedilmesinden sonra, dişler ve periodontal lifler tarafından herhangi bir stimulan olmadığından kemik rezorbsiyonu başlamaktadır. İleri periodontal hastalıklar, endodontik lezyonlar ve travma nedeniyle meydana gelen diş kayıplarından sonra ilk üç yıl içerisinde total kemik genişliğinde %25 oranında azalma meydana gelmektedir(17,18). Herhangi bir önlem alınmadığı takdirde kemik kaybı devam etmekte ve ilk 3 sene içerisinde kret hacminde ortalama %40-60 oranında azalma olmaktadır. Rezorpsiyon hızı bazı hastalarda durma eğilimi gösterirken bazılarında devam etmektedir. Özellikle kadınlarda ve erken yaştaki diş kayıplarında zamanla rezorpsiyon ilerler ve bazı hallerde alveolar kemik ve altındaki kaidenin tamamen kaybı ile sonuçlanabilir. Mandibulada rezorpsiyon maksillaya oranla daha hızlıdır. Bunun sebebi üst çenede protezlerin oturma sahalarının mandibulaya oranla daha fazla olması ve kuvvetin daha geniş alana yayılmasıdır (19). Kemik 13

18 rezorpsiyonundan sorumlu genel faktörler içinde beslenme bozuklukları ve sistemik hastalıklar yer alır. Lokal faktör olarak ise dişlerin çıkartılması sırasında uygulanan alveoplasti teknikleri ve lokalize travmaların bileşimi alveolar kemikte oluşan harabiyettir. Yapılan protezlerdeki okluzal kuvvetlerin elverişsiz dağılımı ve protezlerin uygun olmayan adaptasyonları rezorpsiyona neden olabilir(20). 6. DİŞSİZ ARKLARIN SINIFLANDIRILMASI Cawood ve Howell dişsiz hastalardaki rezidüel alveolar yapının anatomik formunu incelemek için bir sınıflandırma önermişlerdir. Daha önce yapılan sınıflandırma çalışmaları mandibulayı orta sagittal düzlemde incelediklerinden benimsenmemiştir. Cawood ve Howell çalışmasında ise alveol formu dikkate alınarak alveolar kemik ve bazal kemik ayrı ayrı vurgulanmıştır. (tablo-1) Class I Dişli çene. Class II Çekimin hemen sonrası. Class III - Genişlik ve yüksekliği yeterli yuvarlak sırt formu. Class IV Yüksekliği yeterli ancak yetersiz genişlikte, bıçak sırtı şeklinde sırt formu. Class V Yüksekliği ve genişliği yetersiz düz sırt formu. Class VI Bir kısım bazal kemiğin bariz kaybıyla deforme olmuş sırt formu. Tablo-1 Dişsiz arklarla yapılan sınıflandırmalardan biri Misch ve ark. Tarafından yapılmıştır(21). Bu sınıflamada maxilla ve mandibula 3 ana bölgeye ayrılmaktadır. Bunlar sağ, sol, anterior bölgelerdir. Alt çene de sağ ve sol arka bölgeler mental foramenden retromolar bölgeye kadar uzanmakta anterior bölge ise mental foramenler arasında yer 14

19 almaktadır. Üst çenede ise sağ ve sol arka bölgeler genellikle maksiller sinüs ön duvarı olan ikinci premolar bölgesinden başlayıp retromolar bölgeye kadar uzanır. Bu sınıflamanın ana amacı alt grup aracılığı ile sadece kemik kacminin değil kemik lokalizasyonlarınında belirlenmesidir. Alt gruplar divizyon olarak tanımlanmıştır. TİP 1: Bu grup her üç anatomik bölgede kemiğin yaklaşık aynı seviyede olduğu durumu belirler. Kendi içinde 4 alt kategoriye ayrılır. Tip 1 Div A: Her üç bölgede de yeterli kemik vardır. Hastanın alt-üst çene herhangi bir bölgesinde istenilen sayıda implant yerleştirilebileceği bir durumdur. Tip 1 Div B: Alt-üst çene herhangi bir bölgesinde ince çaplı ve istenilen adette implant yerleştirlebilecek çene yapısını tanımlar. Kemiğin ince olduğu bölgelerde gelişmiş cerrahi teknikler (membran uygulaması, kemik grefti, sinüs ogmantasyonu, distraksiyon osteogenezisi vs) kullanılarak daha geniş çaplı implant kullanılabilir. Tip 1 div C: Bu alt grup posterior bölgelerde kemik dikey boyutunun sınırlı olduğu ve bu nedenle kron-implant oranının 1 e eşit yada kron lehine daha fazla olacağı durumları tanımlar. Bu grupta ileri cerrahi tekniklerin kullanılmaması durumunda biomekanik açıdan riskli üst yapı tasarımları yapılmak zorunda kalınabilir. Tip 1 div D: Bu grupta ise ilerlemiş kemik rezorpsiyonuna bağlı mandibular kanalın kretin tepe noktasına taşınması söz konusudur. Bu tür hastalar implant tedavisine en çok gereksinim gösterenlerdir. Ancak tedavinin herhangi bir aşamasında implant kaybının görülmesi, kemik içinde oluşturulan boşluklar nedeniyle çene kırıklarının ortaya çıkma riskini de arttırmakta ve bu hastalara genelde müdahele edilmemektedir. Bu tür hastalarda en uygun tedavi planı kemik greftleri kullanılarak Div D sınıflamasından çıkarılıp Div A ya da Div B grubuna sokabilmek uygun şekilde tedavi etmektir. TİP 2: Tip 2 sağ ve sol arka taraf bölgelerinin birbirine benzer olduğu ancak anterior 15

20 bölgenin değişiklik gösterdiği durum olarak tanımlanabilir. Genelde arka bölgelerde dikey yönde kemik miktarı az iken ön bölgede artmış bir kemik miktarı ile karşılaşılır. Posterior bölgelerdeki kemik yüksekliğine göre alt gruplara ayrılan Tip 2 de tedavi planını etkileyen ana faktör implant yerleştirmeye uygun anterior kemik miktarıdır. Bu gruba giren hastalar için tedavi seçenekleri şöyledir; a. Sadece ön bölge kullanılarak 5 den fazla implant yerleştirilmesi ve sabit, arkaya doğru kanatlı bir restorasyon yapılması. b. Sadece ön bölge kemiği kullanılarak en az 2 implant yerleştirilmesi ve hareketli bir protezin yapılması c. Posterior bölgelere implant yerleştirilebilmesi için ileri cerrahi tekniklerin kullanılması ve bunu takiben implantlardan destek alan sabit restorasyonların yapılabilmesi TİP 3: Bu grupta alt ve üst çenelerin arka grupları birbirinden farklılık gösterir. Diğer tiplerle karşılaştırıldığında daha seyrek rastlanan bu durum sıklıkla üst çenede görülür. Genelde travma yada periodontal problemlerden kaynaklanırlar. Bu durumda yapılacak tedavi seçenekleri; a. Standart implantlar ile ince çaplı implantların birarada kullanılması. b. Birbirine bağlanarak desteklik verecek kısa boylu standart implantların kullanılması. c. Kanatlı bir üst yapıyı taşıyacak sayı ve çapta implantın anterior bölgeye yerleştirilmesi. d. Kabul edilebilir sayı ve çapta implantları, tüm çeneye uygun dağılım ile yerleştirebilmek amacı ile kemik ogmantasyon tekniklerinin kullanılması. 7. HASTA MUAYENESİ 7.1. Vakaların Değerlendirilmesi: Preprotetik cerrahide dikkate alınması gereken öncelikle 16

21 ayrıntılı bir özgeçmiş ve fiziksel muayenedir. Bu arada hastaların tedaviden beklentileri de mutlaka sorulmalı ve tartışılmalıdır. Greft almak için verici bölge için genel anestezi gerekebileceğinden hastanın sistemik durumu çok iyi bilinmelidir(20). Ayrıca serumda kalsiyum, fosfat, paratiroid hormonu ve alkalin fosfataz seviyeleri laboratuar testleriyle tespit edilerek kemik rezorpsiyonunu etkileyecek metabolik hastalıklar saptanmalıdır(19) Yumuşak dokuların incelenmesi: Alveolar kret bölgesinde protez oturma sahaları ve özellikleri, implant uygulanacak bölgelerin çevresinde yeterli keratinize dokunun olup olmadığı incelenmelidir. Mukozal ve musküler bağlantılar bukkal ve lingual bölgede protezlerin stabilitesini etkileyebilir(20) Alveolar yapının incelenmesi: Klinik muayenede alveolar kret ve altındaki kemik kaidenin genişliği, yüksekliği ve şekli değerlendirilmelidir. İmplant yerleştirilecek bölgede mevcut kemik hacminin belirlenmesi için değerlendirme yapılmalıdır. Mandibulada posterior bölgede bir konkavlık olup olmadığını ve mental damar sinir paketinin lokalizasyonunu tespit etmek için palpasyon yapmak gerekir. Maksillada damak kubbesi, kret formu, spina nasalis anterior, zygomatik çıkıntı ve posterior tuber çıkıntısı değerlendirilir. Alt ve üst çene arklar arası ilişki her üç yönde de değerlendirilmelidir. Parsiyel dişsiz hastalarda aşırı sürmüş dişler olabilir ve bunlar kontrol edilmelidir. Maksilla ve mandibulanın kemik yapısını görmek için radyografi alınmalıdır. Her iki çeneyi genel bir bakış altında değerlendirmek için panaromik film oldukça uygundur. Sefalometrik filmlerden de yararlanılabilir. Tomografi ve bilgisayarlı tomografi gibi daha hassas radyolojik yöntemlerde ilave bilgi verir. İmplant yerleştirmesi öncesi 5 mm lik bir fasio-lingual kemik genişliği arzu edilmektedir. Bazı araştırmacılar ise bunu 4 mm olarak belirtmiştir. Kemik miktarını tespit etmek için kullanılan teknikler, çene kemiklerinin augmentasyona ihtiyacı olup olmadığına karar vermemizi sağlar(20) Tedavi planlaması: Aşırı kemik atrofisi varsa tedavi kemik yetersizliğinin giderilmesi ve yumuşak dokuların düzenlenmesine yönelik olmalıdır. Alveolar rezorbsiyona rağmen yeterli 17

22 kemik dokusu varsa, protez oturma sahalarının iyileştirilmesi için doğrudan kemik yetersizliğinin düzeltilmesine yönelinir. Alloplastik bir materyalle augmentasyon gerekiyorsa, grefti serbestçe çevreleyecek yeterli miktarda yumuşak dokuların var olması işlemin başarısını oldukça arttıracaktır(20). 8. AUGMENTASYON CERRAHİSİ Alveolar kret yüksekliği ve genişliğinin yetersiz olduğu durumlarda, implantların uygun konumda yerleştirilmesi ve yapılan restorasyonların estetik olması için yeterli yumuşak dokunun sağlanması amacıyla implant cerrahisinden önce kret augmentasyonuna ihtiyaç duyulmaktadır(18,21). Bu nedenle çeşitli horizontal ve vertikal kemik augmentasyon teknikleri geliştirilmiştir. Horizontal kemik augmentasyonunun sonuçları vertikal kemik augmentasyonuna göre daha güvenilir düzeydedir. Horizontal kemik augmentasyonu ile kret genişliğinde ortalama 3.5 mm, maksimum 7.1 mm kazanç sağlanabilmektedir(18). Bununla beraber vertikal kemik augmentasyonu alanında hala bazı soru işaretleri bulunmaktadır. Vertikal yönde kemik kazancı elde etmek horizontal yönde kemik kazancı elde etmeye oranla daha zordur. Hastalar için vertikal kemik augmentasyon alanında atravmatik, komplikasyon riski az fakat başarı oranı yüksek ve elde edilen kemik kazancının uzun dönem korunduğu tedavi seçeneği bulunmamaktadır. Bu nedenle çalışmalar hala devam etmektedir. Günümüzde vertikal kemik augmentasyonu sağlamak amacıyla kullanılan yöntemler şunlardır; 1. Monokortikal onley greftler. 2. Yönlendirilmiş kemik rejenerasyonu tekniği. 3. Distaraksiyon osteogenezisi. 4. Maksiller sinüs tabanı elevasyonu. 5. Sandviç osteotomi (interpozisyonel greft uygulaması) 18

23 8.1. Monokortikal Onley Greftler Kortikal ve kanselöz kemik içeren otojen kemik greftleri kullanılarak önemli miktarda kret kazancı elde edilebilmektedir. Membranöz kemiğin endokondral kemiğe göre rezorpsiyona daha dirençli olduğu, membranöz greftler ile daha iyi bir birleşme sağlanabileceği ve kazanılan kemik boyutunun stabilitesinin daha fazla olduğu gösterilmiştir(18). Mandibula gibi yüz iskeletinden elde edilen membranöz kemik, ilyak kemik gibi endokondral kemiğe oranla daha az rezorbe olmaktadır(22). Endokondral kaynaklı greftlerin iyileşme süreleri daha hızlı damarlanmaları nedeniyle yaklaşık 4 aydır(17). Onley greftler intraoral ya da ekstraoral bölgelerden elde edilebilmektedir. Günümüzde implant cerrahisinde, lokalize kemik rekonstrüksiyonunda simfiz bölgesi ve ramusun bukkal tabakası primer donör bölgeler olarak kullanılmaktadır. Greftin alınacağı bölgeye karar verirken augmentasyon gerektiren bölgenin boyutuna ve greftin kalınlığına dikkat edilmelidir. İntraoral bölgeden elde edilen kemik greftleri uygun cerrahi teknikler ile yerleştirildiğinde kret genişliğinde 4-7 mm, vertikal kret yüksekliğinde ise 2-3 mm kazanç elde edilebilmektedir(18). Ramustan elde edilen greftler: Ramus greftleri kortikal yapıdadır(23). Ramustan elde edilen greftlerin boyutu simfizden elde edilenlere oranla uzunluk olarak daha fazla fakat derinlik olarak daha azdır. Kalın greftler çapın arttırılması istenen dar bölgelerin augmentasyonunda kullanılmaktadır. Mandibular ramustan yaklaşık 40 mm uzunluğunda mm derinliğinde greft elde edilebilmektedir. Greftin kalınlığı inferior alveol kanalın eksternal oblik ridge yakınlığı ile sınırlı kalmaktadır. Kanal, bukkal korteksin 4 mm içerisinde yer almaktadır ve birinci moların distal kısmında kortikal tabakanın kalınlığının yaklaşık 3.5 mm olduğu tahmin edilmektedir. Ramustan elde edilen greftin kalınlığı yaklaşık 3-5 mm, ortalama uzunluğu ise posterior sınırda mm dir(18). Ramus bölgesi verici bölgede oluşturabilecek kontur değişikliği ve postoperatif duyu değişiklerinin az olması nedeniyle simfiz bölgesine göre daha 19

24 avantajlıdır. Fakat ramus bölgesinde cerrahi yaklaşımın daha zor olması ve nörovasküler dalların yaralanma riskinin bulunması gibi dezavantajları vardır(24). Simfizden elde edilen greftler: Simfiz bölgesinden elde edilen greftler kortikokansellöz yapıdadırlar(23). Simfizden ramusa oranla daha kalın fakat anatomik limitasyonlardan dolayı daha kısa greft elde edilebilmektedir. Mental foramen, anterior dişlerin apeksi ve mandibulanın alt sınırı greftin boyutunu sınırlandırmaktadır. Simfizden greft alınırken dikkat edilmesi gereken 5 kuralına dikkat edilmelidir. 5 kuralına göre osteotomiler: 1- Anterior dişlerin 5 mm apeksinden. 2- Mental foramenin 5 mm mezialinden. 3- Mandibulanın alt sınırının 5 mm koronalinden yapılmalıdır. 4- Greftin alındığı bölgede iyileşme biomateryallerle beraber absorbe edilen membranların kullanılması ile kolaylaştırılabilir. Simfiz bölgesinin; ulaşabilirliğin kolay olması, yüksek konsantrasyonda osteoblast içermesi ve alıcı bölgede kemik oluşumunu arttırması gibi avantajları bulunmaktadır. Verici bölgede dudak, çene ve anterior dişetinde duyu kaybı, anterior dişlerde uyuşukluk, dişlerde devitalite, vitalite kaybı nedeniyle renk değişikliği, konuşma ve beslenmede zorluk, çene konturunda değişiklik, postoperatif ağrı, şişlik, yara bölgesinin açığa çıkması ve enfeksiyon, hematom, kemikte kırık meydana gelmesi ve kırık parçaların yer değiştirmesi gibi komplikasyonlar meydana gelebilmektedir(18). Onley blok kemik greftleri cerrahi sonrasında genellikle rezorbe olarak boyutsal değişiklik gösterebilmektedir. Onley greftlerde yaklaşık %25-47 oranında kemik rezorpsiyonu meydana gelebilmekte ve ortalama kemik kazancı 5 mm den az olabilmektedir(10). İntraoral kemik greftleri kullanılarak augmentasyon yapılan bölgelere yerleştirilen implantların marjinal kısmında minimal kemik kaybı meydana geldiği ve bu implantların %96.9 oranında başarılı 20

25 oldukları saptanmıştır(22). Onley greftlerle augmentasyon yapıldıktan sonra mandibulaya yerleştirilen implantların 10 yıl sonra başarı oranı %89-97 iken maksilla da bu oran %49-74 olarak bulunmuştur(22). 8.2.Yönlendirilmiş kemik rejenerasyonu Mandibular onley greftlerin ikinci bir cerrahi operasyon alanı gerektirmesi, operasyon süresini uzatması, augmentasyon sonrasında rezorpsiyon olabilmesi, implant yerleştirilmesinden sonra periimplant kemik kaybı oluşabilmesi gibi dezavantajlarının bulunması nedeniyle vertikal kemik augmentasyonunda alternatif olarak yönlendirilmiş kemik rejenerasyonu tekniği geliştirilmiştir(22). Bu teknikte fiziksel bariyerlerden faydalanılarak oluşturulan boşlukta yeni kemik hücrelerinin çoğaltılması hedeflenmektedir. Bu teknik periimplant defektlerin tedavisinde ve alveol kret deformitelerin düzeltilmesinde başarılı olarak kullanılamaktadır(22). Fakat genellikle horizontal ve vertikal kemik defeklerinin kombine olarak bulunduğu küçük boyuttaki defektlerin tedavisinde endikedir(22). YKR ile kret genişliğinde mm artış olabilmektedir(18). Yönlendirilmiş kemik rejenerasyonunda fiziksel bariyer olarak rezorbe olabilen membranlar ve rezorbe olmayan e- PTFE membranlar, tek başına veya otojen greftler, allogreftler, alloplastik materyaller ile beraber farklı şekillerde başarıyla uygulanmıştır(22). YKR oldukça güvenilir bir teknik olarak görülmesine rağmen enfeksiyon, abse ve membranın açığa çıkması gibi komplikasyonlar gelişebilir ve bu da augmentasyon sonucunda meydana gelecek rejenerasyonu etkileyebilir. TIME Tekniği: Rezorbe olmayan e-ptfe membranlara alternatif olarak titanyum meshler (Ti-mesh) geliştirilmiştir. Von arx ve ark. kret augmentasyonu için spesifik olarak dizayn edilen titanyum meshlerle beraber otojen kemik greftinin kullanılması ile karakterize TIME tekniği geliştirilmiştir. İmplant yerleştirilmesinden önce veya implant yerleştirilmesi 21

26 sırasında uygulanan lokalize alveolar kret augmentasyonu ile başarılı sonuçlar elde etmişlerdir(22,23). Titanyum mikromesh ile beraber otojen greftler kullanıldığında 4-7 mm vertikal kazanç elde edilmiş ve mesh açığa çıktığında major bir komplikasyon gözlenmemiştir(23). TIME tekniğinin rehabilitasyon için gereken sürenin az olması, yumuşak doku ve mesh açığa çıktığında major komplikasyon görülmemesi, nörovasküler dallara zarar verme riskinin veya fraktür riskinin düşük olması, kret genişliğinde azalma ile beraber gözlenen vertikal kret yetersizliğinde uygulanabilmesi gibi avantajları bulunmaktadır. 8.3.Distraksiyon Osteogenezisi Distraksiyon osteogenezisi vertikal olarak atrofik alveolar kretin düzeltilmesinde günümüzde kullanılan yöntemler arasında yer almaktadır. Distraksiyon osteogenezisi 4 safha içermektedir. 1. Osteotomi safhası 2. Latent period safhası 3. Distraksiyon safhası 4. Konsolidasyon safhası Osteotomi safhası distraksiyon apareyinin yerleştirilmesi ve bölgede kemiğin birbirinden ayrılmasını içerir. Latent period safhası cerrahiden sonraki 7 gündür ve bu dönemde tamir kallusu oluşmaktadır(18). Distraksiyon safhasında ise kemik komponentleri arasında günde 1 mm ayrılma gerçekleşir. Konsolidasyon safhası olan son safhada kemik tabakaları arasındaki köprü rejenere olan kemik ile dolmaktadır. Konsolidasyon safhasının süresi tabakalar arasındaki boşluğun büyüklüğüne bağlıdır. Her 1 mm alan için 5 gün gereklidir. Bununla beraber bazı veriler kan damarlarına yoğunluğu ve yeni kemik oluşumu arasında pozitif bir ilişki olduğunu saptamış, günde 0.5 mm distraksiyon oranı ile distraksiyon 22

27 aralığında osteogenezin daha hızlı meydana geldiği ve 0.5 mm distraksiyon oranının daha yararlı olduğunu göstermiştir. YKR, distraksiyon osteogenezisi ile karşılaştırıldığında elde edilen kemik kazancının devamlılığı, implantların başarı oranı ve protetik yükleme sonrasında periimplant kemik kaybı oluşumu açısından distraksiyon osteogenezisin uzun dönem prognozunun daha iyi olduğu görülmüştür(22). Distraksiyon osteogenezisin kemik transplantasyonu gerektirmemesi, morbiteyi azaltması, enfeksiyon riskinin düşük olması, çevre yumuşak dokuların devamlı uzaması sırasında yaranın açığa çıkma ve kemiğin ekspoze olma riskinin az olması gibi avantajları vardır. Bununla beraber bazal kemik fraktürü, transport kemik fraktürü, distraktörün kırılması, fiksasyon vidası kaybı, bileşik olmayan prematür konsolidasyon ve transport segmentin linguale pozisyonlanması gibi yaygın komplikasyonlarla karşılaşılabilmektedir(25). 8.4.Maksiller Sinüs Tabanı Elevasyonu Diş kaybından sonra maksiller sinüsün periostu osteoklastik aktivite göstermekte ve kemik kaybı meydana gelmektedir. Kret atrofisi ve sinüs pnemonizasyonu sonucunda posterior maksilla da vertikal kemik boyutunun yetersiz olduğu durumlarda uygulanan sinüs tabanı elevasyonu, implant öncesi uygulanan güvenilir bir yöntemdir. Günümüzde sinüs elevasyonu için kullanılan iki ana yöntem lateral antrostomi ve krestal yaklaşımdır. Lateral antrostomi: Bu teknikte sinüsün lateral duvarında yer alan kemik kapak şeklinde kaldırılarak sinüs membranın altına kemik greft materyalleri yerleştirilerek maksiller kemik yüksekliği arttırılmaktadır. Lateral antrostomi tekniğinde implantlar tek aşamada veya iki aşamada yerleştirilebilir: 1. İki aşamalı lateral yaklaşımda sinüs elevasyonu ve augmentasyonundan 6-18 ay sonra implantlar yerleştirilmektedir. Bu yöntem sinüs tabanı ve kemik grefti arasındaki mesafenin 4 mm den az olduğu durumlarda kullanılmaktadır. 23

28 2. Tek aşamalı lateral yaklaşımda ise sinüs elevasyonu ve augmentasyonun yapıldığı seansta implantlar yerleştirilmektedir. Tek aşamalı lateral yaklaşım 4-6 mm kemik yüksekliği bulunan vakalarda endikedir. Krestal yaklaşım (osteotom tekniği): Bu yaklaşımda artan boyutlarda osteotomlar sırayla kullanılarak kemik lateral ve apikal yönde sıkıştırılmaktadır. En geniş osteotom kullanıldıktan sonra çeşitli greft materyalleri eklenebilir. Krestal yaklaşımda sinüs tabanının lokal augmentasyonu yapıldığı seansta implantlar yerleştirilmektedir. Kemik yüksekliğinin 5-6 mm den fazla olduğu durumlarda endikedir. Krestal yaklaşımın en büyük avantajı konservatif bir yöntem olması, daha az otojen greft materyali gerektirmesi ve primer stabiliteyi sağlayacak maksiler kemik yoğunluğunu arttırmasıdır. Dezavantajı ise kemik yüksekliğinin 6 mm den az olduğu durumlarda implant stabilitesinin elde edilememesidir(22). Lateral yaklaşım krestal yaklaşıma göre daha invaziv bir tekniktir ve komplikasyon gelişme olasılığı daha fazladır. Krestal yaklaşımın ise uygulaması lateral yaklaşıma göre daha kolaydır. Bu yöntem uygulanırken dikkat edilmelidir. Çünkü görüş yetersizliğinin az olması nedeniyle sinüs perfore olabilir. Sinüs operasyonlarından sonra maksiller sinüzit, mukozal yaralanma, postoperatif şişlik meydana gelebilir. 8.5.Sandviç Osteotomi (İnterpozisyonel Greft Uygulaması) Bu yöntem maksilla ve mandibulada dental arkın herhangi bir bölgesinde uygulanabilmekle beraber en çok maksiller anterior bölgede endikedir. Sandviç osteotomi 3-8 mm gibi orta derecede atrofi bulunan bölgelerde vertikal hareket gerekliliğinde kullanılır(22). Bu teknikte alveol segment hareket ettirilerek istenen vertikal yükseklikte fikse edilmektedir. Kaldırılan parça periostal kan desteği devam ettiği için boyut olarak sabit kalmaktadır. Anterior maksilla bölgesinde maksimum 5 mm vertikal hareket yapılabilmektedir. Segmentin 24

29 5 mm den fazla yer değiştirmesi periostun sağladığı kan desteğini azaltmakta, segmentin palatinale kaymasına ve estetiğin bozulmasına neden olmaktadır (22). İnterpozisyonel greft tekniği blok greft yöntemine göre cerrahi uygulanan bölgenin daha küçük olması nedeniyle boyut olarak daha az flep kaldırıldığından daha basit bir işlemdir. Bu yöntemde iatrojenik sinir yaralanma riski mevcuttur. Posterior mandibulada uygulanabilmesi için sinirin yukarısında en az 4 mm kemik bulunması gerekmektedir. Mandibulada posterior bölgede orta derecede atrofi olan vakalarda bu teknik ile stabil alveolar yükseklik ve kabul edilebilir osteointegrasyon sağlanmıştır. Bu teknik blok kemik greftleri ve yönlendirilmiş doku rejenerasyonuna alternatif olarak kullanılabilir (22). Vertikal kemik augmentasyonu için yeni teknikler geliştirilmeye çalışılmıştır. Bu seçeneklerden birisi de büyüme faktörlerinin kullanımıdır. Büyüme faktörleri, uyarıcı faktörler, kemik morfogenetik proteinler ve osteojenik proteinlerin kullanımı kemik greftinin kanlanmasına, sertleşmesine, birleşmesine ve daha kısa zamanda fonksiyonel olmasına yardımcı olmaktadır. Ayrıca sinüs tabanı elevasyonuna alternatif olarak trefayn osteotomi yöntemi geliştirilmiştir. Bu yöntemde sinüsün lateral duvarına çeşitli çaplarda trefayn frezlerle pencere açılmaktadır. Trefayn osteotomi yönteminin, operasyon yönteminin kısa olması, osteotominin daha belirgin yapılabilmesi, sinüsun anatomisi ve boyutuna uygun olan trefayn frez çapının seçilebilmesi ve kemik segmentinin kendisinin bariyer membran görevi görmesi nedeniyle ek bir bariyer membrana ihtiyaç duyulamaması gibi avantajları vardır (22). Sonuç olarak atrofik kret varlığında dental implant cerrahisi öncesinde vertikal kemik kazancı elde etmek için bütün bu teknikler komplikasyon riskleri göz önünde bulundurularak kullanılabilir. Tedavi şekline karar verilirken augmentasyon yapılması gereken kemik miktarı, hastanın beklentisi, sosyoekonomik durumu, onamı ve hekimin deneyimine dikkat edilmelidir. 25

30 9. AUGMENTASYON CERRAHİSİNDE KULLANILAN MATERYALLER İmplant tedavisinin yaygınlaşmasıyla kemik greftlerine gereksinin artmış bununla beraber pek çok greftleme tekniği geliştirilmiştir. Başarılı bir implant tedavisi yapabilmek için kemiğin büyüme ve tamir biyolojisi çok iyi bilinmelidir. Greftleme yöntemi belirlenirken göz önünde bulundurulması gereken noktalar vardır: Yeni canlı kemiğe dönüşme potansiyeli yüksek kemik greftinin seçilmesi. Kemik greftlemesi için optimal cerrahi tekniğin belirlenmesi. Kemik rejenerasyonunu sağlamak. Herhangi bir kemik greftinin başarılı olabilmesi için 4 önemli koşulun ortamda var olması gerekmektedir. 1- Ortamda kemik oluşturan hücrelerin olması. 2- Bölgenin greftin kanlanmasını sağlayacak durumda olması. 3- İyileşme sürecinde greftin stabil olması. 4- Mukoperiostal flep gerilimsiz sütüre edilebilmelidir. Oral Cerrahide Kullanılan Greft Materyalleri Otojen greftler Homojen greftler Allogreftler İzogreftler Heterojen greftler (Ksenogreftler) Alloplastik greftler Kemik greftleme işleminin biyolojik mekanizması üç temel dayanak üzerine kurulmuştur: Osteogenezis, ostoekondüksiyon ve osteoindüksiyon. Osteogenezis; 26

31 gerçekleşmesi için defektin içine yerleştirilecek greft materyaline canlı veya prekürsör osteoblastlar transplante edilmelidir. Ancak bu şekilde kemik oluşumu merkezleri yaratılmış olur. Otojen iliak kemik ve kemik iliği greftleri osteojenik özelliği olan transplantlardır. Greft alındıktan hemen sonra kullanılmalı veya steril salin içerisinde bekletilmelidir. Osteokondüksiyonda; kemik oluşumu çevre kemikteki apozisyon ile karakterizedir. Bu nedenle bu işlem kemik veya farklılaşmış mezenşimal hücrelerin varlığında meydana gelir. Materyalin yerleştirilmesinden sonra materyalin kademeli olarak rezorpsiyonu beklenir. Otojen kortikal kemik veya bankalanmış kemik allogreftleri osteokondüktif özellikleri olan materyallerdir. Bu greft materyalleri ile kemik kaynaklı veya sentetik kemik greftleri benzer osteokondüktif özelliklere sahiptir. Osteokondüktif materyaller biyouyumludur. Ancak canlı kemiğin degredasyon ve yer değiştirme özellikleri zayıftır. Eğer materyal rezorbe olamıyorsa materyal yüzeyinde kemik apozisyonu kesintiye uğrar. Yeniden şekillenme fazında herhangi bir yer değişikliği görülmez. Osteoindüksiyonda; bir veya daha fazla kemik yapımını uyaran ajan sayesinde işlenmemiş bağ dokusu hücrelerinin farklılaşması ile yeni kemik oluşumunu ifade eder. Osteoindüktif materyaller yeniden şekillenme fazında kemik formasyonuna daha fazla katılırlar. Allogreftler ve otojen greftler bu tip materyallere örnektir. Bu üç temel kemik oluşumu mekanizmasıda kemik oluşumunda rol oynar. Osteokondüksiyon ve osteoindüksiyon olmaksızın osteogenezis tek başına görülmez. Greft materyali konak hücreleri için bir taşıyıcı görevi üstlenir. Bununla beraber çevre kemikte migrasyon ve bölünme yeteneğini kaybetmiş osteoblastların yerine bölgeye gönderilen işlenmemiş mezenşimal hücreler osteoblastlara farklılaşır. Kemik rejenerasyonu için gereken üç temel durumu özetleyecek olursak; 1. Kemik oluşturan veya kemik oluşturacak hücrelere farklılaşma kapasitesi olan hücre miktarı. 2. Mezenşimal hücreleri osteoblastlara farklılaştıracak osteoindüktif uyaranın varlığı. 27

32 3. Doku proliferasyonu ve osteoprogenitör hücrelerden osteoblastlara farklılaşarak kemik oluşturan osteokondüktif çevrenin varlığı. Kemik greftleri genellikle greft bölgesine kemik ataşmanları ile bağlanmaz. Greftleme prosedürlerinde hem rezorpsiyon hem de kemik kaybı görülür. Kemik defektleri kaybolan kemik hacmini tamamen kemikle dolarak karşılayamaz, fibröz bağ dokusu iyileşmesi meydana gelir. 9.1.Otojen Greftler Otojen greft, transplante edilen kansellöz kemik hücrelerinden direkt olarak kemik üretilmesini sağlayan tek greft materyalidir. Ayrıca bu greft materyali, greftin birleşme fazı sırasında çevreye BMP leri salarak kemik büyümesine katkıda bulunur. Dolayısıyla osteojenik etkili tek greft materyalidir. Bu yüzden tüm greft materyalleri arasında altın standart olarak kabul edilir(26). Otojen greft ayrıca osteoindüktif ve osteokondüktif özelliklere de sahiptir. Serbest otojen kemik grefti, yerleştirilmesini takiben ilk 2 haftalık sürede osteojenik özellik gösterir. Greftlemeden ilk 2-6 hafta sonra osteoindüktif etkisi başlar ve 6 ay kadar sürer. Son olarak osteokondüktif etki ile apozisyonel kemik oluşumu gerçekleşir. Greftin organik komponenti olan kollajen; grefte esneklik, dayanıklılık ve stabilite kazandırırken; inorganik komponent ola HA, greftin rijiditesine katkıda bulunur. Diğer bir yandan otojen greft kullanımının bazı önemli dezavantajları vardır(27): Greftin elde edilmesi hastanın postoperatif dönemdeki rahatsızlığını arttıran ikinci bir işlem gerektirir. Donör alanda, enfeksiyon veya morbidite riskini arttıran başka bir osseöz defekt oluşturulur. Özellikle iliak greftler ağız içi sahaya taşındığında, aşırı greft rezorpsiyonu gözlenebilir. Mandibular greftler, alıcı yatak ile aynı embriyonik orjinden olduğundan daha az rezorpsiyon gözlenir. 28