OSTEOPOROZ. mevcut klavuzların güncel bir karşılaştırması. Dr. Süleyman Özbek

Transkript

1 OSTEOPOROZ mevcut klavuzların güncel bir karşılaştırması Dr. Süleyman Özbek

2 Azıcık biraz geçmişe dönersek

3 TÜRK REFERANSI

4 AMERİKAN REFERANSI

5

6

7

8 Amaç : KIRIKLARI önlemek

9 osteoporoz için çalışan organizasyonlar The North American Menopause Society (NAMS), The American Association of Clinical Endocrinologists (AACE), The American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG), and The National Osteoporosis Foundation (NOF).

10 NAMS önerileri Unutulmamalı oyaşam tarzı uygulamaları osağlıklı bir kilo ve diyet oyeterli kalsiyum ve D3 vitamini alınması ouygun egzersiz oaşırı alkol tüketimini önlemek osigara ve odüşmeleri önlemek. Bu tedaviler düşük riskli hastalarda yeterli olabilir Yüksek riskli hastalarda bunlara ek olarak farmakolojik tedavi.

11 NAMS önerileri UnutTURulmamalı oyaşam tarzı uygulamaları osağlıklı bir kilo ve diyet oyeterli kalsiyum ve D3 vitamini alınması ouygun egzersiz oaşırı alkol tüketimini önlemek osigara ve odüşmeleri önlemek. Bu tedaviler düşük riskli hastalarda yeterli olabilir Yüksek riskli hastalarda bunlara ek olarak farmakolojik tedavi.

12 Osteoporoz ilaçları alacaklar için NAMS önerileri Kimler tedavi edilmeli? Osteoporotik vertebra yada kalça kırığı öyküsü olan tüm postmenapozal kadınlar Lomber,Femur boynu yada Total kalça bölgesi KMD T>-2.5 olan tüm postmenapozal kadınlar T skoru -1.0 ile -2.5 arasında olan ve FRAX 10 yıllık risk analizinde kırık için risk taşıyan tüm postmenapozal kadınlar

13 İlaçlar nasıl sıralanmalı? BİFOSFONATlar birinci seçenek ilaçlardır. Çok etkin ancak uzun süre kullanımda önemli yan etkiler unutulmamalıdır. Düşük kemik kitlesi olan postmenapozal veya sekonder osteoporozlu genç postmenapozal kadınlarda kırık azaltma profili ve invaziv meme kanseri riskini azaltıcı etkisi ile RALOKSİFEN tercih edilebilir. Teriparatid (yüksek riskli hastalarda), Denosumab KALSİTONİN hiçbir zaman birinci basamak ilacı olamaz Şiddetli menapoz semptomları olan hastalarda östrogen yada östrogen/progestin tedavileri düşünülebilir. KOMBİNASYON TEDAVİLERİ için VERİ YETERSİZ Kalsiyum. Vitamin D desteği (çocukluktan itibaren). Magnezyum. Vitamin A. Kafein ve Alkol kullanımından kaçınmalı Tedavi nasıl izlenmeli? Osteoporoz ilaçları alacaklar için NAMS önerileri Başlarken DEXA, stabil oluncaya kadar 1-2 yıl içinde tekrar DEXA sonra 2 yılda bir DEXA

14 Osteoporoz ilaçları alacaklar için AACE önerileri İlaçlar nasıl sıralanmalı? Alendronat, Risedronat, Zolendronic asid, Denosumab birinci basamak tedavisi İbandronat ikinci basamak tedavisi Raloksifen ikinci yada üçüncü basamak tedavisi Kalsitonin son basamak seçeneği.. Teriparatit yüksek kırık riski yada bifosfonatların yetersiz olduğu durumlarda.. Tedavi nasıl izlenmeli? Başlarken DEXA, stabil oluncaya kadar 1-2 yıl içinde tekrar DEXA sonra 2 yılda bir DEXA KEMİK turnover belirteçleri Tedavi başarısı nasıl izlenmeli? KMD stabil yada artarsa ve kırık görülmez ise tedavi başarılıdır Bir tane KIRIK tedavi yetersizliğini göstermez Tekrarlayan kırık yada KMD azalmasında alternatif tedavi düşünülmeli

15 Osteoporoz ilaçları alacaklar için AACE önerileri Tedavi ne kadar sürmeli? Bifosfonatlar için hafif osteoporozda 4-5 yıl.. Fraktür riski yüksek ise tedavinin 10 sonunda 1-2 yıl mola düşünülmeli

16 Osteoporoz ilaçları alacaklar için ACOG önerileri Tedaviye başlamak T -2.5 olduğunda FRAX aktif olarak kullanılmalı İlaçlar nasıl sıralanmalı? Bifosfonatlar birinci basamak ilacı Ancak genç postmenapozal kadında meme kanseri riski açısından Raloksifen iyi bir seçim olabilir Denosumab yüksek kırık riski olanlarda tercih edilebilir Teriparatid şiddetli veya dirençli osteoporoz için saklanmalıdır Kalsitonin çok hafif (ETKİSİZ!) bir ilaç olarak kabul edilmeli Kombinasyon tedavi düşünülmemelidir Tedavi süresi risk faktörlerine göre değerlendirilmeli.. Genel davranış, alışkanlık önerileri

17 Kimler tedavi edilmeli? Semptomatik yada asemptomatik kalça veya vertebra kırıkları DEXA ile femur boynu, total kalça veya lomber bölgede T değeri -2.5 olanlar FRAX ile 10 yıllık kırık riski yüksek olanlar Osteoporoz ilaçları alacaklar için NOF önerileri Bifosfonatlar, Kalsitonin, Estrogen agonist/antagonist(raloksifen), Estrogen ve/veya hormon replasmanı, PTH ve RANKL inhibitörü (Denosumab) HER İLAÇ: etki mekanizması, etki/yan etki özellikleri, yarar ve riskleri düşünülerek tercih edilmeli

18

19 glukokortikoide bağlı osteoporoz için klavuz GLUKOKORTİKOİDLER tüm dünyada yaygın olarak kullanılır. D u r u m T e s b i t i POSTMENAPOZAL dönemdeki KADINLARDA GK kullanımı nadir değildir (% ) KRONİK STEROİD KULLANIMI OSTEOPOROZ A NEDEN OLUR. 3 aydan UZUN SÜRE 5 mg ve üstü GK kullananların %30-50 sinde Hem VERTEBRAL Hem NON-VERTEBRAL kırık riski oluşur.

20

21 Guidelines for the management of GIO Guidelines ACR [6 ] IOF [7 ] Brazilian guidelines for GIO [8 ] Assessment prior to starting GC. Intervention threshold. Counseling. Calcium and Vitamin D. Calcium+ Vitamin D. FRAX and bone density when available. Based on risk assessment using FRAX or scenarios: low risk FRAX <10 %, only if steroids dose >7.5 mg/d, if FRAX >10 % intervention recommended. Weight bearing exercises, smoking cessation, avoiding excess alcohol, nutritional counseling, fall risk assessment. Bone density only for those in the intermediate risk group. Treatment without BD for those in the high risk group and no bone density for those in the low risk group. Would vary by country. Based on the fracture risk calculated using the FRAX without BMD. Intervention recommended if the FRAX score is equal to or greater than a woman of the same age with a prior fragility fracture. Reduce dose of glucocorticoid when possible. Consider glucocorticoidsparing therapy. Consider alternative route of glucocorticoid administration. Advise good nutrition especially with calcium and vitamin Regular weightbearing exercise. Avoid tobacco use and alcohol abuse. Assess falls risk and give advice if appropriate. Bone density prior to GC. Patients initiated on GC with anticipated use of >5 mg/d prednisolone equivalent for >3 months and all patients at high risk for GIO regardless of GC dose. For prevention in men, T score< 1 SD< 1.8 SD for treatment. Modifiable risk factors, such as smoking, alcohol consumption (< 3 daily units,) sodium (mainly in the presence of hypercalciuria,) sedentary lifestyle, and low weight should be removed or reduced and resistive physical exercise and balance exercises should be encouraged mg/d of calcium and 800 iu of vitamin D. Yes. 500 mg/d+calcitriol 0.25 mg/d. Alfacalcidiol. Yes. Yes, but recommend monitoring of Calcemia and Calciuria. Calcitriol. No. Yes. No. Pharmacologic recommendations. Alendronate. For low, medium, and high risk patients. Yes, and cost-effectiveness is high. Risedronate. Yes. Yes. Yes. Zoledronic acid. Yes. Yes. Yes. Etidronate. Not addressed. Yes. Not addressed. Teriparatide. Yes, for high risk. Yes, frontline therapy based on cost and availability. Denosumab. No. No. No. Follow-up assessment and monitoring. Serial bone density, annual vitamin D, annual height, VFA, assessment of compliance. Assessment of adherence to therapy, including calcium and vitamin D, at each visit Measurement of BMD at appropriate intervals. Annual height measurement. Vertebral fracture assessment by X-ray or DXA if fracture is suspected. Measurement of serum PINP after 3 mos of teriparatide therapy. Yes, for prevention and treatment in men and women. Yes. Serial bone density assessment, spine radiography or VFA.

22

23 SINIRLAMALARI 1 den fazla kırık, kırık bölgesi dikkate alınmamış. Sekonder osteoporoz nedenleri? GK dozu ve kullanım süresi ÖNEMLİ DEĞİL Mİ? Sadece Romatoid Artritli hastalar mı? Sigara kullanım süresi, kullanma miktarı? Düşme sayısı? Farklı toplumlarda aynı T skoru ile farklı kırık riski sonucu FRAX Kırık riski yaşam süresi ile ilişkili ancak 80 yaş sonrasında 10 yıllık kırık riski azalmış!!

24 FRAX SINIRLAMALARI FRAX vertebra kırık riskini ölçmek için bilgi vermez: GK kullanımında önemli bir kırık riski bölgesi olan vertebral kırıklar değerlendirme kapsamında değil

25

26 ACR klavuzunun sınırlamaları DEXA tarama ABD dışında ülkelerde o kadar serbest kullanılamaktadır yılında, bu farklılıkları kabul ederek, IOF tek tek ülkeler ve bölgeler için GIO için kılavuzların geliştirilmesi adına bir çerçeve yayınladı. KMD ölçülmeden de yüksek risk barındıran hasta tedavi edilebilmektedir. Kırık olasılığı tayininde Yaş, Cinsiyet, BMI ve Klinik risk faktörleri kullanılır. Riski düşük, tedavi gerekmeyecek hastada KMD önerilmez. Ara grupta KMD tedaviye karar vermede yardımcıdır.

27 glukokortikoide bağlı osteoporoz için Kalsiyum ve Vitamin D GK tedavisi barsaktan kalsiyum emilimini azalttığı ve böbrekten kalsiyum atımını artırdığı için KALSİYUM DESTEĞİ MANTIKLIDIR. Aktif vitamin D kronik GK kullananlarda kemik kaybını azaltır. Kalsiyum ve Vitamin D kombinasyonunun KMD de yararlı etkisi bilinse de kırığı azaltıcı etkisi konusunda kanıt yoktur. Tedavi sırıasında hiperkalsemi ve hiperkalsiüri için hasta dikkatli izlenmelidir.

28 glukokortikoide bağlı osteoporoz için Bifosfonatlar Bifosfonatların kırık azaltma yeteneği sayısız çalışma ile ortaya konmuş. Bifosfonatların oral ve pe kullanımları arasında farklı etki olabiliyor. GIO muhtemel nedeni GK lerin osteosit ve osteoblast apopitozunu uyarmasıdır. Bifosfonatlar osteosit ve osteoblast apopitozunu inhibe eder. Bu GIO da bifosfonat etkinliğini açıklayabilir.

29 glukokortikoide bağlı osteoporoz için Bifosfonatlar ANCAK Bifosfonatlar iskelette uzun yarı-ömürleri nedeniyle dikkatle kullanılmalı çene kemiği osteonekrozu GK ile birlikte kullanılan bifosfonatların bir başka önemli komplikasyonudur

30 TERİPARATİD anabolik bir ajan. glukokortikoide bağlı osteoporoz için Teriparatid sahip olduğumuz en iyi ajan mı? Osteoblastların apopitozunu azaltır. Preosteoblastların osteoblast ve osteositlere farklılaşmasını uyarır.. Kemik oluşumunu uyardığı için Bifosfonatlara göre daha üstündür Yüksek riskli hastalar için önerilir

31 glukokortikoide bağlı osteoporoz için Teriparatid sahip olduğumuz en iyi ajan mı? ACR klavuzu Teriparatidi şiddetli osteoporozda (T <-3.5) hastalar için önerir Teriparatid GIO için en etkili ilaçtır ancak pahalıdır!!! Halen Napolyon un sözü geçerli PARA PARA PARA

32 diğerleri GK ler serum testosteron düzeyini düşürür.. Küçük kontrolsüz çalışmalarda hormon tedavileri kemik dansite kaybını sınrlandırmada yararlı olabilir.

33 GIO nasıl izlemeli, Tedavi süresi için öneriler Fikir birliği yoktur. Vertebra ve Kalça KMD önerilmekte Uzun süreli bifosfonat tedavisinde Atipik Femur Kırığı riski artmıştır Atipik Femur Kırığı tüm kalça ve femur kırıklarının %1 i Bifosfonat tedavisi ne zaman sonlanmalı? Postmenapozal kadınlarda oral bifosfonat 5. yılında, İV bifosfonat 3. yılında tedavi yeniden gözden geçirilmeli.

34 Gelecek ne getirecek? Denosumab, RANK ligand inhibitörü monoklonal bir antikordur. Osteoporozlu postmenapozal kadınlarda kemik dansitesini düzelttiği gösterilmiştir. Henüz GIO için önerilmez. Ancak etki mekanizmasına bakıldığında gelecekte kuvvetle önerilecek. Denosumab ın artmış enfeksiyon riski beraberinde kullanılan GK lerin enfeksiyon riski ile birarada daha ciddi sorunlara yol açabileceği unutulmamalı

35 Gelecek ne getirecek? Osteoporoz tedavisi için geliştirilen Catepsin K inhibe eden ilaçlar GIO için de seçenek olacak Catepsin K osteoklastlar tarafından kemik matriks bozulmasında en önemli enzimdir. Sclerastin inhibitörleri kemik yapımı inhibisyonunu önlemektedir. İlerisi için GIO tedavisine aday bir ilaçtır.

36 Gelecek ne getirecek? Postmenapozal osteoporoz tedavisinde yeni açılan pencereler GIO içinde umut sağlayan seçenekler haline gelmekte