T p e itiminde iletiflim becerilerinin standart hastalar ve yap land r lm fl de erlendirmelerle gelifltirilmesi*

Transkript

1 ARAfiTIRMA RESEARCH Hacettepe T p Dergisi 2010; 41: T p e itiminde iletiflim becerilerinin standart hastalar ve yap land r lm fl de erlendirmelerle gelifltirilmesi* Melih Elçin 1, Orhan Odabafl 2, Sevgi Turan 3, Murat Sincan 4, N. Bilge Baflusta 5 1 Doç. Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıp Eğitimi ve Bilişimi Anabilim Dalı, Ankara 2 Yrd. Doç. Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıp Eğitimi ve Bilişimi Anabilim Dalı, Ankara 3 Öğretim Görevlisi Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıp Eğitimi ve Bilişimi Anabilim Dalı, Ankara 4 Uzm. Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıp Eğitimi ve Bilişimi Anabilim Dalı, Ankara 5 Araştırma Görevlisi, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıp Eğitimi ve Bilişimi Anabilim Dalı, Ankara ÖZET Giriş: Bu çalışmanın amacı, tıp fakültelerinde standart hastaların eğitim ve değerlendirme amaçlı kullanıldığı iletişim becerileri eğitim programlarının geliştirilmesidir. Bu amaç doğrultusunda geliştirilmesi hedeflenenler: Standart hasta kullanılan bütünlüklü bir iletişim becerileri eğitim modeli, Türkiye için iletişim becerileri değerlendirme ölçeği, iletişim becerilerinin yapılandırılmış bir değerlendirme modeli, iletişim becerileri eğitiminde kapsam ve teknoloji açısından bir dünya modelidir. Gereç ve Yöntem: Bu çalışma, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi I, II ve III. dönemlerinde yürütülmüştür. Anketlerden elde edilen veriler için tanımlayıcı istatistik olarak toplam, yüzde, ortanca ve ortalama kullanılmıştır. Performans ölçümleri ile ilgili veriler için ANOVA ve ikili karşılaştırmalar kullanılmıştır. Bulgular: Çalışma sonunda iletişim becerileri eğitimi programına yönelik öğrenci memnuniyetleri Likert ölçeğine göre 4 ve üzerinde çıkmış, öğrencilerin iletişim becerisi performanslarının yıllar içindeki artışının istatistiksel olarak anlamlı oluşu da programın etkinliğini ifade etmiştir. Çalışma sonunda değerlendirme rehberi için gözlemciler arası güvenilirlik katsayısı 0,64 olarak hesaplanmıştır. Sonuç: Tıp eğitiminde iletişim becerilerinin eğitimi ve değerlendirilmesi için ulusal bir model geliştirilmiş, etkinliği ve uygulanabilirliği gösterilmiştir. Anahtar Kelimeler: İletişim becerileri, standart hastalar, yapılandırılmış objektif klinik sınavlar. ABSTRACT Developing communication skills using standardized patients and structured assessments in medical education Objective: The aim of this study is to develop a course program in medical schools for communication skills using the standardized patients both in training and assessment. The objectives of the study are as follows: a well- designed communication skills training model using standardized patients, a communication skills assessment scale for Turkey, a structured assessment model for communication skills, a world model for the communication skills training by means of context and technology. Materials and Methods: Phase I, II and III students of Hacettepe University Faculty of Medicine were the subjects of the study. Descriptive statistics such as sums, percentages, averages and medians were used for the data gathered from surveys and feedback forms. ANOVA and pairwise comparisons were used to analyze the data gathered from performance evaluations. Cilt 41 Say

2 Elçin, Odabafl, Turan, Sincan ve Baflusta Results: At the end of the study, students' perceptions of the communication skills training program were over 4 in Likert scale, the increase was statistically significant in the performances of students through the years, that meantthe program was efficacious. The interrater reliability coefficient of the assessment tool was calculated as Conclusion: A national model for the training and assessment of communication skills in medical education was developed and proved to be efficacious and feasible. Key Words: Communication skills, standardized patients, objective structured clinical examinations. * Bu çalışmanın bir bölümü 2008 yılında San Antonio-ABD de düzenlenen ASPE (Association of Standardized Patient Educators) Annual Conference da sözel bildiri olarak sunulmuştur. G R fi Hasta-hekim görüşmesi klinik uygulamaların merkezinde yer alan, hekimin hastasının sorunlarına yardım edebileceği sınırlı dakikalardır. Birçok hekim için rutinin bir parçası olsa da hasta açısından oldukça önemli ve stresli dakikalardır [1]. Bu görüşmeler kimi zaman dakikalar içinde sona ererken kimi zaman 1 saatin üzerine çıkabilmektedir. Yapılan çalışmalarda hastayla görüşme süreleri Avrupa da 7-16 dakika arasında değişirken Amerika Birleşik Devletleri nde bu süre ortalama 17 dakika bulunmuştur. Ortalama görüşme sürelerinin son 10 yılda biriki dakika arttığı gösterilmiştir. Yine de genel olarak hekimlerin hastaların yakınmalarını dinlemek için çok zaman ayırmadıkları ve bunun hastaların sorunlarının ortaya konmasını engellediği belirtilmiştir [2]. Yakınmasını anlatmaya başlayan hastanın sözünün 18. saniyede kesildiği, bundan sonra hastanın konuşmasının engellendiği ve benzer nedenlerle hasta yakınmalarının %54 ünün açıklanamadığı gösterilmiştir [1,3]. Oysa sadece öykü ile %82 tanıya gidildiği, fizik muayene sonrası tanının %9, incelemeler sonrası ise %9 değiştiğini gösteren çalışmalar bulunmaktadır [4]. Hasta öykülerinin hekimler tarafından yönlendirildiği, hastalara yeterli bilgi verilmediği, kullanılan jargon nedeniyle hastaların hekimleri anlamadığı, hastalar görüşmelerde daha çok hastalığın nedeni, tanının ne olduğu ve prognozla ilgilenirken hekimlerin ilaç kullanımına ve tedaviye odaklandığı, tüm bu nedenlerle tedaviye uyumun ve doğru ilaç kullanımının %50 lere kadar düştüğü ve genel olarak artan oranlarda hasta hoşnutsuzluğu olarak yansıdığı gösterilmiştir [1]. Gelinen noktada iletişim becerileri temel bir beceridir, öğretilebilir ve öğretilmelidir [5]. İletişim becerileri eğitimi verilirken hem beceri hem de tutum kazandırıldığı gözardı edilmemeli, eğitim mutlaka uygulamalı olarak yapılmalıdır. Klasik usta-çırak tarzı eğitimler ya da didaktik öğretme yöntemleri bu tarz davranış ve beceri kazandırılmasında etkin yöntemler değildir. İletişim becerileri eğitimini tasarlarken öğrencinin yineleyen çalışmalar yapması ve bunların gözlenmesi, detaylandırılmış ve tanımlayıcı geri bildirimlerin birebir ve küçük grup uygulamaları şeklinde verilmesine özen gösterilmelidir. Video kayıtları ve standart hastalar kullanıldığında öğrenciler gözlenebilir hale gelmektedir. Hem öğrenci hem de eğitici kayıtları saklayabilmekte ve görüşmeleri defalarca izleyebilmektedir. Standart hastaların iletişim becerileri eğitiminde kullanımı, görüşmelerin tamamı ya da belirli bölümlerinin öğrencilerce birçok kez tekrar edilebilmesi, görüşmelerin standart bir içerikte olması, görüşmenin öğrenci düzeylerine göre çeşitlendirilebilmesi, özel durumların ve zor şartların yaratılabilmesi, her zaman kullanılabilir olması, zaman kazandırması ve belki de en önemlisi hasta gözüyle geri bildirim verilebilmesi olanaklarını sunmaktadır [1]. Standart (simüle) hasta, belirli bir hastalık öyküsünü tam ve tutarlı bir şekilde betimlemek ve öğrenci performansını değerlendirmek üzere eğitim almış bir bireydir [6-9]. Standart hastalar öykü alma, fizik muayene ve danışmanlık gibi geniş bir beceri yelpazesinin eğitiminde kullanılabilmektedir. Standart hastaların belirlenmesi ve eğitimi, uygulamada kullanılacak senaryoların hazırlanması, görüşmelerin programlanması ve yürütülmesi eğiticiler açısından önemli bir iş gücü anlamına gelmektedir. Birçok durumda sadece bu işlerle uğraşan özel kadrolara gerek duyulmaktadır [8]. Standart hastaların özellikle değerlendirmede kullanılmalarının ardından yöntemin değerlendirilmesi de gündeme gelmiştir. Standart hasta performanslarının doğruluğu, tutarlılığı, yinelenebilirliği ve taşınabilirliği araştırma konusu olmuştur. Doğruluk, her uygulamada standart hastanın senaryoyu ne kadar açık ve öğretildiği şekilde canlandırıyor olduğunu tanımlamaktadır. Tutarlılık ise senaryonun her uygulamada ne ölçüde benzerlikle canlandırılıyor olduğudur ve güvenilirlik olarak da ifade edilebilmektedir. Yinelenebilirlik, aynı senaryo için eğitilen standart hastaların birbirlerine benzerliğinin ifadesidir. Taşınabilirlik ise farklı eğitim ortamlarında aynı senaryonun standart hastalarca canlandırılabiliyor olmasının ölçüsüdür [9,10]. Ölçme ve değerlendirme tüm eğitim etkinliklerinde olduğu gibi iletişim becerileri eğitiminde de çok önemlidir. Öncelikle öğrencileri motive eder, eğitimin önemini belirginleştirir ve eğitim programı içinde bir baş- 220 H ACETTEPE T IP D ERG S

3 T p e itiminde iletiflim becerilerinin standart hastalar ve yap land r lm fl de erlendirmelerle gelifltirilmesi lık olarak kabul görmesine neden olur. Değerlendirme biçimlendirici (formative) ya da düzey belirleyici (summative) olabilir. Eğitimin etkinliği, desteklenmesi ve öğrencilerin yönlendirilmesi açısından biçimlendirici değerlendirmeler önem kazanırken düzey belirleyici değerlendirmelerde amaç öğrenmenin çıktılarının değerlendirilmesi ve diğer becerilerle entegrasyonunun gözlenmesi olabilmektedir. Yapılandırılmış objektif klinik sınavlar, öğrencilerin klinik yeterliliklerini nesnel olarak değerlendiren, ölçülecek alanların değerlendirmeciler tarafından dikkatle tanımlandığı sınavlardır. Öğrenci sınav süresince her birinde farklı görevlerin yer aldığı belirli sayıdaki istasyonları dolaşmak durumundadır. Yeterlilikler bileşenlerine ayrılarak her istasyonda biri değerlendirilir. İstasyonlarda yer alan görevler; hastadan öykü almak, fizik muayenenin bir bölümünü uygulamak, bir girişimi gerçekleştirmek, bir incelemeyi istemek ya da değerlendirmek, hastaya danışmanlık vermek olarak kurgulanabilir. Genellikle her istasyon için ayrılan süre 5-20 dakika arasında değişebilmektedir. Öğrenci performansları kontrol listeleri ya da puanlama yönergeleri kullanılarak değerlendirilir [11]. Bu çalışmanın amacı tıp fakültelerinde standart hastaların eğitim ve değerlendirme amaçlı kullanıldığı iletişim becerileri eğitim programlarının geliştirilmesidir. Bu amaç doğrultusunda geliştirilmesi hedeflenenler: Standart hasta kullanılan bütünlüklü bir iletişim becerileri eğitim modeli, Türkiye için iletişim becerileri değerlendirme ölçeği, iletişim becerilerinin yapılandırılmış bir değerlendirme modeli, iletişim becerileri eğitiminde kapsam ve teknoloji açısından bir dünya modelidir. GEREÇ ve YÖNTEM İletişim becerileri eğitim programının geliştirilmesi Cilt 41 Say Çalışma 2005 yılında öncelikle o dönemde var olan eğitimi almış bulunan Dönem V ve Dönem VI öğrencilerinin iletişim becerisi düzeylerinin değerlendirilmesi ile başlamıştır. Bu değerlendirmede Tıp Eğitimi ve Bilişimi Anabilim Dalı tarafından hazırlanan 166 soruluk bir anket formu ile Halk Sağlığı stajı yapan Dönem VI öğrencilerinin alan çalışması kapsamında gerçekleştirdiği kesitsel tipte epidemiyolojik bir araştırmanın sonuçlarından yararlanılmıştır [12]. Standart hasta olarak çalışmak isteyenler için duyuruda bulunulmuş, başvuran kişiler değerlendirilerek 15 kişilik bir grup eğitime alınmıştır. Standart hasta eğitiminde de kullanılacak başlıklara yönelik öğrenme ve değerlendirme rehberleri hazırlanmış, bu rehberlerin kullanımına yönelik küçük grup uygulamaları yapılmıştır öğretim yılında Dönem I, II ve III öğrencilerine bu rehberlerle iletişim becerileri eğitimi verilerek standart hasta görüşmeleri yaptırılmıştır. Bu görüşmeler Eğitim ve Değerlendirme Merkezinde kaydedilerek öğrencilere bu filmler aracılığıyla geri bildirim verilmiştir. Öğretim yılı sonunda beşer dakikalık altı istasyondan oluşan ve üç koldan uygulanacak bir yapılandırılmış objektif klinik sınav tasarlanmıştır. Bu sınav içinde bir istasyon iletişim becerilerine ayrılmıştır. Sınavlarda görev yapacak öğretim üyeleri sınav öncesinde kısa süreli eğitimlere davet edilmiştir. İletişim becerileri istasyonlarında görev alacak 30 öğretim üyesine değerlendirme rehberlerinin nasıl kullanılacağı, davranışların nasıl değerlendirileceği ve olası olaylar yarım günlük bir eğitimle aktarılmıştır. Sınavda öğrenci performansları değerlendirme rehberleri kullanılarak gözlenmiştir. Öğretim yılı bitiminde, bu dönemde farklı standart hasta senaryoları için hazırlanan hasta görüşmesi öğrenme rehberleri, öğrenci, standart hasta ve programa katılan öğretim üyelerinin geri bildirimleri ve programı geliştirenlerin yaptıkları gözlem ve değerlendirmeler ışığında gözden geçirilmiştir. Bu çalışmalar sonucunda basamak açıklamaları netleştirilmiş, davranışların bazıları yeniden basamaklandırılmış ve yeni basamaklar eklenmiştir öğretim yılında öğrencilere farklı yakınması olan hastalarla görüşme olanakları yaratmak ve program hedeflerinden olan zor hasta ile görüşme becerisi de kazandırmak amacıyla 11 yeni senaryo hazırlanmış, standart hasta eğitimi gerçekleştirilmiştir. Dönem I de öğrencilerin hasta kavramıyla ilk kez karşılaşıyor olmaları göz önünde bulundurularak yakınmaya özel hazırlanan hasta görüşmesi öğrenme rehberi kullanılmış, Dönem II ve III te ise yeni hazırlanan rehber kullanılmıştır. Standart hastaların öğrencilere görüşme sonrasında yüz yüze geri bildirim verme uygulaması başlatılmıştır. Standart hastalar geri bildirimin amaçları ve içeriği konusunda bilgilendirilmiş, değerlendirme alanları ve kriterleri kendilerine açıklanmıştır. Standart hastalar sürmekte olan programdaki bazı görüşmeler sonrasında farklı bir odaya geçerek kameraya geri bildirim vermişler, bu görüntüler programı geliştirenler tarafından izlenerek bir sonraki görüşme öncesinde standart hastalara geri bildirim olarak verilmiştir. Şubat ayı içerisinde düzenlenen eğitim toplantısında verilen geri bildirimler tüm standart hastalar tarafından izlenerek geri bildirim vermede kullanılacak en uygun söylemler ortaklaştırılmıştır. Eğitimi takiben Dönem III öğrencilerinin programına zor hasta görüşmesi ve geri bildirim etkinliği eklenmiştir. Öğrenci gruplarıyla her eğitim öncesi kısa süreli bilgilendirme oturumları yapılmıştır. Bu oturumlarda hem zor hasta görüşmelerinden beklentiler hem de standart hastaların vereceği geri bildirimlerin amacı, içeriği ve tarzı tartışılmıştır. Eğitim uygulamaları sırasında ilk üç yıl öğrencilerinin tüm görüşme sürecini 221

4 Elçin, Odabafl, Turan, Sincan ve Baflusta gerçekleştiremediklerinin gözlenmesi nedeniyle öğrenme rehberi ile aynı kriterleri içeren değerlendirme rehberi gözden geçirilerek öğrenci düzeyi ve eğitim amaçlarına uygun hale getirilmiştir öğretim yılı sonunda yapılan yapılandırılmış objektif klinik sınavdaki görüşmeler öğretim üyeleri tarafından 13 basamaklı bu değerlendirme rehberleri kullanılarak değerlendirilmiştir. Eğitim uygulamalarının sona ermesinin ardından temmuz ve ağustos aylarında programın değerlendirme ve yeni uygulamaları geliştirme süreci tamamlanmıştır. Değerlendirmeler sonucunda programda yapılan düzenlemeler aşağıdaki şekildedir: Tüm uygulamalarda, standart hastaların görüşme sonrasında geri bildirim vermesi. Öğrencilerin, hasta görüşme filmleri izledikten sonra birbirlerini değerlendirirken kullanacakları geribildirim verme rehberinin geliştirilmesi. Dönem I programının ilk etkinliğinin baş ağrısı olan hasta ile görüşme olması. Dönem I programının ikinci etkinliğinde öğrencilerin farklı yakınmaları olan birer hasta görüşmesi yapması. Dönem II programının ilk etkinliğinde hasta yanında danışma için sağlıklı kişilerin de başvurabileceğini vurgulayan görüşmeleri içeren farklı senaryoların kullanılması. Dönem II programının ikinci uygulamasında zor hasta ile görüşme yapma becerisinin kazandırılması. Dönem III programının ilk uygulamasının kötü haber verme becerisi olması. Dönem III programının ikinci uygulamasının öykü almaya muayene becerisinin de eklendiği siyanozlu hastadan öykü alma ve muayene becerisi olması öğretim yılında yeni uygulama olarak Dönem II ve III programında zor hasta ile görüşme, kötü haber verme ve siyanozlu hastada öykü alma ve muayene becerilerinin eğitimi gerçekleştirilmiştir. Etik başlıkların standart hasta görüşmeleri yöntemiyle öğretilmesi ve değerlendirilmesine yönelik Mayıs 2007 tarihinde bir pilot çalışma gerçekleştirilmiş, geliştirilen senaryo ve puanlama yönergesi kullanılarak bir grup Dönem VI öğrencisine standart hasta görüşmesi yaptırılmıştır. Öğretim yılı sonunda yapılan yapılandırılmış objektif klinik sınavda öğrenci performansları öğretim üyeleri tarafından değerlendirilmiştir öğretim yılında Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesinde yürütülen programa ek olarak Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıp Eğitimi Anabilim Dalı ile ortak bir çalışma yürütülmüştür. Bu çalışmada Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Dönem II programına İyi 222 Hekimlik Uygulamaları başlıklı bir seçmeli ders eklenmiştir. Geliştirilmiş olan standart hasta senaryosu, öğrenme ve değerlendirme rehberleri bu ders içerisinde kullanılmıştır öğretim yılında Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesinde yürütülen programa ek olarak Lefkoşa- KKTC de bulunan Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi Dönem I öğrencilerine Klinik ve Profesyonel Gelişim başlığı altında iletişim becerileri eğitimi de verilmeye başlanmıştır. Eğitim dili İngilizce olduğu için öğrenme rehberlerinin İngilizce si hazırlanmıştır. Mayıs 2009 içinde Hacettepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi 5. sınıf öğrencilerine yönelik hasta odaklı simülasyon tekniğinin kullanıldığı pilot beceri eğitimi gerçekleştirilmiş, bu tekniğe uygun bir senaryo ve bir kontrol listesi geliştirilmiştir öğretim yılında Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İyi Hekimlik Uygulamaları programı kapsamında yer alan kas içi enjeksiyon (Dönem I), damar içi enjeksiyon (Dönem II) ve dikiş atma (Dönem III) beceri eğitimleri, hasta odaklı simülasyon tekniği ile (standart hastalarla kombine edilen maket ve modeller kullanılarak) yürütülmüştür. Bu amaçla bu beceri eğitimlerinin öncesinde kontrol listeleri düzenlenmiş, senaryo çalışmaları ve standart hasta eğitimleri gerçekleştirilmiştir. Daha önceki dönemlerde pilot çalışmaları yapılan etik konuların standart hasta görüşmelerinde tartışılmasına yönelik uygulamalar programa eklenmiş, senaryolar hazırlanmış ve standart hasta eğitimleri gerçekleştirilmiştir yılları arasında gerçekleştirilen program geliştirme süreci sonunda Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesinde uygulanan İletişim Becerileri Eğitimi nin amaç, içerik, eğitim ve değerlendirme yöntemleri tanımlanmıştır. İletişim becerileri eğitim programının değerlendirilmesi Bu çalışma iletişim becerileri eğitimi konusunda bir program geliştirme ve değerlendirme sürecini içermektedir. Beş yıllık bu süreçte programın geliştirilmesi ve değerlendirilmesi amacıyla farklı nitel ve nicel yöntemler kullanılarak alt çalışmalar gerçekleştirilmiştir. Çalışma süresince anket, açık uçlu görüşme, kontrol listesi ya da puanlama yönergesi kullanarak performans ölçümü yöntemleri kullanılmıştır. Çalışma ile öğretim yılları arasında Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesinin I, II ve III. sınıflarında okuyan öğrencilerden toplanan verilerle gerçekleştirilmiştir. Çalışma kapsamında bu evrenden farklı örneklemler ve çalışma grupları oluşturulmuştur. Bu çalışmada açık uçlu görüşmelerden elde edilen veriler için betimsel analizler yapılmıştır. Anketlerden H ACETTEPE T IP D ERG S

5 T p e itiminde iletiflim becerilerinin standart hastalar ve yap land r lm fl de erlendirmelerle gelifltirilmesi elde edilen veriler için tanımlayıcı istatistik olarak toplam, yüzde, ortanca ve ortalama kullanılmıştır. Performans ölçümleri ile ilgili veriler için ANOVA ve ikili karşılaştırmalar kullanılmıştır. BULGULAR öğretim yılında hazırlanan senaryolar kullanılarak verilen iletişim becerileri eğitimlerinin sonunda öğrencilerin görüşlerini almak üzere bir geri bildirim formu dağıtılarak öğrenci memnuniyetleri değerlendirilmiş, sonuçları Tablo 1 de sunulmuştur öğretim yılında alınan Zor hasta görüşmeleri ne yönelik geri bildirimlerin sonuçları Tablo 2 de, standart hastaların geri bildirim verme uygulamasına yönelik sonuçlar ise Tablo 3 te verilmiştir öğretim yılında hasta odaklı simülasyon tekniği ile yürütülen beceri eğitimlerine yönelik öğrencilerden açık uçlu geri bildirimler alınmış, sonuçları Tablo 4 te sunulmuştur. Etik konuların standart hasta görüşmeleri ile tartışılmasına yönelik öğrencilerden açık uçlu geri bildirimler alınmış, sonuçları Tablo 5 te özetlenmiştir. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi öğrencilerinin yılları arasında gerçekleştirilen yapılandırılmış objektif klinik sınavlarda yer alan iletişim becerileri istasyonlarına yönelik verdikleri geri bildirimlerin Dönem I, II ve III e göre sonuçları Şekil 1-3 te sunulmaktadır. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi öğrencilerinin yılları arasında gerçekleştirilen yapılandırılmış objektif klinik sınavlarda yer alan iletişim becerileri istasyonlarında aldıkları puanların ortalamalarının Dönem I, II ve III e göre sonuçları Tablo 6 da sunulmaktadır. Tablo 1. İletişim becerileri eğitimine yönelik öğrenci memnuniyetleri (ortanca değerler) Önermeler Dönem I Dönem II Dönem III Görüşmeye katılan standart hasta ve öyküsü (5: Gerçekçiydi, 1: Hiç gerçekçi değildi) Görüşmenin öğrenmeme katkısı (5: Çok yararlı oldu, 1: Yararsızdı, zaman kaybı oldu) Görüşme filmlerinin izlenmesi ve geri bildirim verilmesinin öğrenmeme katkısı (5: Çok yararlı oldu, 1: Yararsızdı) Tablo 2. Öğrencilerin zor hasta görüşmelerine yönelik geri bildirimleri (n= 294) Olumlu geri bildirim veren sayısı: 285 (%97) Olumsuz geri bildirim veren sayısı: 9 (%3) Olumlu geri bildirim örnekleri: Farklı durumlar karşısında nasıl tepkiler vermem gerektiğini anlamam konusunda bu görüşmelerin benim için yararlı olduğunu düşünüyorum. Sağlık ocağı ziyaretinde de böyle hastalarla karşılaşmıştım ve böyle bir durumda hastayla iletişim için tecrübenin şart olduğunu anlamıştım. Bu açıdan çok yararlı oldu, Dönem III zamanında bunu yaşamam. Olumsuz geri bildirim örnekleri: İyi bir tecrübe belki ama gerçekçi bulmuyorum. Çünkü günlük hayatta böyle hastalar görmezdik sanırım. Tablo 3. Öğrencilerin standart hasta geri bildirimlerine yönelik geri bildirimleri (n= 294) Olumlu geri bildirim veren sayısı: 283 (%96) Olumsuz geri bildirim veren sayısı: 11 (%4) Olumlu geri bildirim örnekleri:... Ayrıca beni o sırada en yakından gözlemleyen insanın bana beni anlatmasının bana olumlu şeyler kattığını düşünüyorum. Görüşmelerimizin hasta tarafından nasıl algılandığını öğrenmek bizim için çok önemli çünkü bir hatamız varsa bunu düzeltme imkanımız olur. Olumsuz geri bildirim örnekleri: Çok gerekli olduğunu düşünmüyorum ve bizi strese soktuğunu düşünüyorum. Cilt 41 Say

6 Elçin, Odabafl, Turan, Sincan ve Baflusta Tablo 4. Öğrencilerin hasta odaklı simülasyon tekniğinin kullanıldığı beceri eğitimlerine yönelik geri bildirimleri (ortanca değerler) Önermeler Dönem II (n= 192) Dönem III (n= 169) Standart hastaların varlığı girişimsel beceriyi öğrenmemi sağladı. 4 4 Standart hasta ile iyi iletişim kurdum. 4 4 Standart hasta katılımı becerinin psikolojik boyutunu algılamamı sağladı. 4 4 Standart hasta katılımı becerinin sosyal boyutunu algılamamı sağladı. 4 4 Eğitimin sonunda bu beceride kendimi yeterli hissettim. 4 4 Mesleksel beceri öğretim yönteminin yararlı olduğunu düşünüyorum. 5 5 Tablo 5. Etik konuların standart hasta görüşmeleri ile tartışılmasına yönelik geribildirimleri (n= 235). Olumlu geri bildirim veren sayısı: 157 (%67) Olumsuz geri bildirim veren sayısı: 78 (%33) Olumlu geri bildirim örnekleri: Çok orijinal bir fikir. Teorik derslerden daha etkili ve güzel. Bu tip etkinlikler bizim gibi doktor adaylarının ufkunu açıyor. Bu konuda hasta görüşmesi konulmasına sevindim çünkü daha önceki oturumlar amacına ulaşmıyordu. Öğretici. Etik değerleri sorgulamak açısından değeri büyük. Olumsuz geri bildirim örnekleri: Eski sistemdeki gibi bazı konular üzerinde grup olarak tartışma yapsak daha verimli olacağı inancındayım. Çok gerekli görmüyorum. Bu hasta görüşmesi etik konu içermiyordu. Öyküyü bilip ona göre çözümler iletsek daha iyi olur. Yapılandırılmış objektif klinik sınav için beceri seçimi uygun Objektif değerlendirildim Performansımdan memnunum İstasyon beni kaygılandırdı Kendimi yeterli hissettim Ayrılan süre yeterliydi Standart hasta uygun seçilmişti Fizik ortam yeterliydi Beklenen beceri iyi açıklanmıştı Şekil 1. Dönem 1 öğrencilerinin iletişim becerileri istasyonuna yönelik geri bildirim ortanca değerleri. 224 H ACETTEPE T IP D ERG S

7 T p e itiminde iletiflim becerilerinin standart hastalar ve yap land r lm fl de erlendirmelerle gelifltirilmesi Yapılandırılmış objektif klinik sınav için beceri seçimi uygun Objektif değerlendirildim Performansımdan memnunum İstasyon beni kaygılandırdı Kendimi yeterli hissettim Ayrılan süre yeterliydi Standart hasta uygun seçilmişti Fizik ortam yeterliydi Beklenen beceri iyi açıklanmıştı Şekil 2. Dönem 2 öğrencilerinin iletişim becerileri istasyonuna yönelik geri bildirim ortanca değerleri. Öğrencilerin Dönem I'den başlayarak üç yıl içinde iletişim becerileri istasyonunda gösterdikleri performanslar arasındaki ilişki araştırılmıştır yılında birinci sınıfa başlayan öğrencilerin Türkçe ve İngilizce gruplarına göre performanslarındaki değişim Tablo 7 de sunulmuştur. Tüm öğrencilerin yıllara göre performanslarında değişim olup olmadığına tek yönlü varyans analiziyle bakılmıştır. Tek yönlü varyans analizi sonunda yıllarında iletişim performansı değerlendirilen öğrencilerin dönem bazındaki ortalamaları arasında anlamlı bir fark bulunmuştur (F= 31,276, p< 0,05, sd= 5) yılları içinde grupların ortalamaları zamansal bakımdan anlamlı fark göstermektedir. (F= 57,867, p< 0,05, sd= 5). Aynı zamanda post hoc testi ile elde edilen ikili karşılaştırmalara ilişkin sonuçlar Tablo 8,9,11,12 de yer almaktadır girişli Türkçe grubun yıllar içindeki performans değişimleri arasındaki ilişkiler Tablo 8 de, İngilizce grubun ise Tablo 9 da verilmiştir yılında birinci sınıfa başlayan öğrencilerin Türkçe ve İngilizce gruplarına göre performanslarındaki değişim Tablo 10 da sunulmuştur girişli Türkçe Cilt 41 Say grubun yıllar içindeki performans değişimleri arasındaki ilişkiler Tablo 11 de, İngilizce grubun ise Tablo 12 de verilmiştir. TARTIfiMA Çalışmanın başlangıcında Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Dönem V ve VI öğrencilerinin Ulusal Çekirdek Eğitim Programı nda iletişim becerileri başlığı altında yer alan becerilere yönelik öz değerlendirmeleri ile hem izleme hem de uygulama açısından oranların %90 düzeylerinde olduğu ortaya konmuştur (Tablo 13) [12]. Bu çalışma sadece başlangıçta referans alınabilecek bir değer olarak anlamlıdır. Çalışmanın temel hedefleri arasında yer alan bütünlüklü bir iletişim modeli geliştirilmesi sürecinde tasarlanan ve uygulamaya konan Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İyi Hekimlik Uygulamaları Programı, iletişim becerilerini merkeze alan ve bu becerilerin geliştirilmesine ya da zenginleştirilmesine katkı sunan etkinlikleri içeren bir program olarak geliştirilmiştir [13]. Bu program içerisinde en ağırlıklı olarak yer alan iletişim becerileri (hasta görüşmesi) eğitimi basitten karmaşığa giden bir akışta Dönem I den başlayarak Dönem III ü kapsa- 225

8 Elçin, Odabafl, Turan, Sincan ve Baflusta Yapılandırılmış objektif klinik sınav için beceri seçimi uygun Objektif değerlendirildim Performansımdan memnunum İstasyon beni kaygılandırdı Kendimi yeterli hissettim Ayrılan süre yeterliydi Standart hasta uygun seçilmişti Fizik ortam yeterliydi Beklenen beceri iyi açıklanmıştı Şekil 3. Dönem 3 öğrencilerinin iletişim becerileri istasyonuna yönelik geri bildirim ortanca değerleri. maktadır. Eğitimin çalışma sürecinde oluşan içeriği ve eğitimde kullanılan yöntemler birçok ülkede farklı tıp fakültelerinde yürütülen programlarla büyük benzerlikler göstermekte ve iletişim eğitimi konusunda hazırlanan kılavuzlar ve yapılan derlemelerde belirtilen ortak özellikleri içermektedir [3,14-16]. Çalışma sürecinde öncelikle belirli bir yakınma (baş ağrısı) örnek seçilerek eğitim planlanmıştır. Senaryoların yazılması, öğrenme rehberlerinin ve değerlendirme rehberlerinin oluşturulmasını takiben uygulamalara geçilmiştir. Bu başlıktaki senaryoların ve rehberlerin işleyişi, öğrenci performansları ve geri bildirimleri sonrasında yeni uygulamalar geliştirilmiş ve her yönüyle bir bütünlük içerisinde olan program oluşturulmuştur. Baş ağrısıyla başlayan eğitimler öncelikle farklı yakınması olan hastalar, daha sonra danışmanlık almaya gelen başvuru sahipleri ile sürmektedir. İletişimde özellikli durumlar olarak bilinen noktalardaki eğitimler için zor hasta görüşmeleri ve kötü haber verme gibi uygulamalar yapılmaktadır. Çalışmanın başlamasıyla eş zamanlı olarak kullanılmaya başlanan hasta odaklı simülasyon tekniğinin beceri eğitimlerine eklenmesi, muayeneyi de içeren hasta görüşmelerinin tasarlanması ve etik ikilem yaşanan konularda yürütülen hasta görüşmeleri ile iletişim becerileri eğitimi yapılandırılmış bir eğitim modeli olarak tamamlanmıştır. Eğitimlerin sonunda öğrencilerin görüşlerini almak üzere bir geri bildirim formu dağıtılmıştır. Bu uygulama ile çalışma konusu eğitim programına yönelik birinci düzey değerlendirme (Kirckpatrick in değerlendirme düzeylerinin hiyerarşik piramidine göre) yapılmış ve öğrenci memnuniyetleri değerlendirilmiştir. Öğrenciler hem eğitimin farklı uygulamalarına yönelik 4/5-5/5 arasında değişen düzeylerde memnuniyetlerini hem de açık uçlu geri bildirimlerde iletişim becerileri eğitiminin bu kurguda verilmesinin olumlu etkilerini belirtmişlerdir. Öğrencilerin performanslarının değerlendirilmesi ile ikinci düzey değerlendirmeler de tamamlanmıştır. Öğrencilerin yıllar içindeki performans artışlarının istatistiksel olarak da anlamlı olması tasarlanan eğitim programının hedeflerine ulaştığının bir göstergesidir. Çalışma başlangıcında Türkiye de standart/simüle hasta kavramı bilinmekle birlikte diğer ülke örneklerindeki gibi tanımlanması, kişilerin sağlanması, eğitilmesi ve kullanılması yoktu. Çalışma sürecinde Hacettepe 226 H ACETTEPE T IP D ERG S

9 T p e itiminde iletiflim becerilerinin standart hastalar ve yap land r lm fl de erlendirmelerle gelifltirilmesi Tablo 6. Öğrencilerin iletişim becerileri istasyonundan aldıkları puanların dönemlere, yıllara ve eğitim diline göre en düşük, en yüksek ve ortalama değerleri Dönem I Dönem II Dönem III En düşük En yüksek Ortalama En düşük En yüksek Ortalama En düşük En yüksek Ortalama puan puan puan puan puan puan puan puan puan 2005 TÜRKÇE İNGİLİZCE TÜRKÇE İNGİLİZCE TÜRKÇE İNGİLİZCE TÜRKÇE İNGİLİZCE TÜRKÇE İNGİLİZCE Tablo yılında birinci sınıfa başlayan öğrencilerin iletişim becerileri istasyonunda 2006, 2007, 2008 yıllarında aldıkları puanların ortalamaları Puanların ortalaması Türkçe grup İngilizce grup Yıllar (n= 119) (n= 84) 2006 Dönem I 11,420 11, Dönem II 10,496 11, Dönem III 13,235 13,012 Üniversitesi Tıp Fakültesiyle başlayan bu uygulama diğer tıp fakültelerinde de yaygınlaştı. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesinde standart hasta, öğrencilerin iletişim becerileri, klinik beceriler ve sınırlı da olsa muayene becerileri eğitimlerinde kullanılan oyunculuk deneyimi olmayan sıradan kişilerdir. Standart hastalar hem eğitimde hem de değerlendirmede kullanılmaktadır. Eğitim oturumlarında görüşmenin sonrasında öğrencilere yüz yüze geri bildirim verilmektedir. Değerlendirme amaçlı görüşmelerde geribildirim verilmemektedir. Öncelikle sözel bir duyuru mekanizmasıyla işe alınan Cilt 41 Say Tablo yılında birinci sınıfa başlayan Türkçe grup öğrencilerinin iletişim becerileri istasyonunda 2006, 2007, 2008 yıllarında aldıkları puanların ortalamaları arasındaki ilişki Ortalama farkı Anlamlılık (p) 2006 Dönem I 2007 Dönem II 0,924 0, Dönem III -1,815 < 0, Dönem II 2008 Dönem III -0,924 0, Dönem I -2,739 < 0, Dönem III 2007 Dönem II 1,815 < 0, Dönem I 2,739 < 0,001 kişilere özel bir duyuru mekanizması kullanılmadan yeni başvurular eklenmiştir. İşe kabulde tek kriter sağlık çalışanı olmamaktır ki kendini ifade edişte tıp jargonunun kulanılmaması amaçlanmaktadır. Standart hastaların eğitimi, çalışma sürecinde her yeni eğitim başlığının belirlenmesini takip eden zaman diliminde ilgili konunun anahtar davranışlarını belirleyip standart hastanın kişisel deneyimleriyle harmanlayan bir yaklaşım içermektedir. Bu yönüyle Avrupa da kabul gören simüle hasta tanımına daha çok uymaktadır. Sınav düze- 227

10 Elçin, Odabafl, Turan, Sincan ve Baflusta Tablo yılında birinci sınıfa başlayan İngilizce grup öğrencilerinin iletişim becerileri istasyonunda 2006, 2007, 2008 yıllarında aldıkları puanların ortalamaları arasındaki ilişki Ortalama farkı Anlamlılık (p) 2006 Dönem I 2007 Dönem II 0,190 0, Dönem III -1,310 < 0, Dönem II 2008 Dönem III -0,190 0, Dönem I -1,500 < 0, Dönem III 2007 Dönem II 1,310 < 0, Dönem I 1,500 < 0,001 Tablo yılında birinci sınıfa başlayan Türkçe grup öğrencilerinin iletişim becerileri istasyonunda 2007, 2008, 2009 yıllarında aldıkları puanların ortalamaları arasındaki ilişki Ortalama farkı Anlamlılık (p) 2007 Dönem I 2008 Dönem II -0,042 1, Dönem III -2,542 < 0, Dönem II 2009 Dönem III 0,042 1, Dönem I -2,500 < 0, Dönem III 2008 Dönem II 2,542 < 0, Dönem I 2,500 < 0,001 Tablo yılında birinci sınıfa başlayan öğrencilerin iletişim becerileri istasyonunda 2007, 2008, 2009 yıllarında aldıkları puanların ortalamaları Puanların ortalaması Türkçe grup İngilizce grup Yıllar (n= 168) (n= 106) 2007 Dönem I 11,101 10, Dönem II 11,143 11, Dönem III 13,643 12,623 Tablo yılında birinci sınıfa başlayan İngilizce grup öğrencilerinin iletişim becerileri istasyonunda 2007, 2008, 2009 yıllarında aldıkları puanların ortalamaları arasındaki ilişki Ortalama farkı Anlamlılık (p) 2007 Dönem I 2008 Dönem II -1,066 < 0, Dönem III -1,745 < 0, Dönem II 2009 Dönem III 1,066 < 0, Dönem I -0,679 0, Dönem III 2008 Dönem II 1,745 < 0, Dönem I 0,679 0,008 Tablo 13. Dönem V ve VI öğrencilerinin iletişim becerilerine yönelik öz değerlendirmeleri Dönem V Dönem VI İzleme durumu Uygulama durumu İzleme durumu Uygulama durumu İletişim becerileri n sayı (%) n sayı (%) n sayı (%) n sayı (%) Hasta ve hasta yakını ile iletişim (88.9) (91.6) (90.4) (93.0) Doğru bilgi edinebilme (93.9) (91.1) (93.4) (94.0) Bilgilendirebilme (94.4) (89.6) (93.4) (93.4) Tedavi onayı alınması (92.0) (92.2) (91.5) (90.8) Özel durumlarda iletişim (86.8) (86.7) (87.2) (86.1) neklerinde daha sınırlandırılmış senaryolarla çalışılmaktadır. Standart hastalar için hazırlanan senaryolar Tıp Eğitimi ve Bilişimi Anabilim Dalı öğretim üyeleri tarafından hazırlanmakta, eğitimler yine aynı kişilerce verilmektedir. Senaryo eğitimleri sırasında ve uygulamalar süresince standart hastaların performansları izlenerek geri bildirim verilmektedir. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesinde çalışma sürecinde standart hasta sayısı 7-25 arasında değişmiş, son yıllarda 25 sayısı ayrılan ve eklenenlerle dengelenmiştir. Eğitimler ve sınavlar sonrasında öğrencilerden alınan geri bildirimler, iletişim beceri eğitimi kapsamındaki uygulamalarda standart hasta kullanımının memnuniyet yarattığı, sınıf dersi ya da oyunlaştırmalara tercih edildiği yönündedir. Öğrenciler standart hastaların senaryolardaki performanslarından ve kendilerine sağladıkları geri bildirimlerden memnun olduklarını belirtmişlerdir. Çalışma sürecinde hazırlanan ve yayınlanan standart hasta uygulamaları ve araştırmalarına yönelik birçok yayında belirtilen son 15 yıldaki durum incelendiğinde Hacette- 228 H ACETTEPE T IP D ERG S

11 T p e itiminde iletiflim becerilerinin standart hastalar ve yap land r lm fl de erlendirmelerle gelifltirilmesi Cilt 41 Say pe Üniversitesi Tıp Fakültesi standart hasta kullanımının benzer bir yapıyı sergilediği gözlenmektedir [17-23]. Çalışma başlangıcında İyi Hekimlik Uygulamaları programını tasarlayan öğretim üyelerinin katkılarıyla oluşturulan iletişim becerilerine yönelik öğrenme ve değerlendirme rehberleri uygulamalara yönelik eğitici ve öğrenci geri bildirimleri ile rehberin son hali elde edilerek farklı tıp fakültelerinde Türkçe ve İngilizce olarak uygulanmıştır. Çalışma kapsamında yürütülen bir alt çalışmada gözlemciler arası güvenilirliği için Pearson korelasyon katsayısı 0,64 olarak hesaplanan bir değerlendirme ölçeği elde edilmiştir. Hasta/Başvuran ile Görüşme Yapma Becerisi Değerlendirme Rehberi olarak isimlendirilen bu rehber çalışmada amaçlanan özelliklere sahip bir değerlendirme ölçeğidir. İletişim becerilerinin değerlendirilmesinde standart hastaların kullanıldığı yapılandırılmış objektif klinik sınavlar, tüm dünyada kabul gören ve hem tıp fakültelerinde hem de lisanslama ve sertifikasyon yapan kurumlarca yaygın olarak kullanılan bir yöntemdir. Bu sınav uygulama yöntemi içinde iletişim becerileri kadar klinik beceriler, muayene becerileri ve karar verme süreçleri uygulamalı, yazılı ya da sözlü olarak değerlendirilebilmektedir [17,24-26]. Çalışma kapsamında Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesinde İyi Hekimlik Uygulamaları Programı nda yıl sonu sınavlarında beşer dakikalık altı istasyondan oluşan ve üç koldan uygulanacak bir sınav tasarlanmıştır. Bu sınav içinde bir istasyon iletişim becerilerine ayrılmış, böylece eğitimlerini tamamlayan öğrencilerin performanslarının standart hastalarla yapacakları görüşmelerde değerlendirme rehberi kullanılarak değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Çalışma öncesi inşaatı tamamlanan ve çalışma sürecinde kullanımı geliştirilen Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Eğitim ve Değerlendirme Merkezi, yazılım ve donanım açısından, olanakların uygulanabilirliği ve teknolojinin aktarabilirliği açısından hem Türkiye için örnek olan hem de dünya için önde giden bir model olmuştur. Çalışmanın başladığı yıllarda çok yeni olarak üzerinde çalışılmaya başlanmış bir eğitim tekniği olan hasta odaklı simülasyon, çalışma sürecinde hızla yaygınlaşarak üzerinde birçok çalışmanın yapıldığı ve farklı ülkelerde birçok tıp fakültesinde kullanılmaya başlayan bir yöntem olmuştur. Hasta odaklı simülasyon, standart hastaların maket-model ya da gelişmiş simülasyon teknolojileriyle birlikte kullanıldığı, girişimsel uygulamalar kadar hasta ile iletişimin de ön plana taşındığı bir yöntemdir [27-30]. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi olarak bu yöntemin bileşenlerinde sürdürülmekte olan yetkin çalışmalar bir araya getirilmiştir. İlk olarak 2009 yılında diş hekimliği öğrencilerinde pilot uygulaması yapılan ve öğretim yılında da tıp fakültesi programına Dönem I, II ve III te uygulanmak üzere eklenen hasta odaklı simülasyon tekniği ile sürdürülen eğitimler öğrencilerden de olumlu geri bildirimler almış, tekniğin geliştirilmesindeki hedeflere ulaşan sonuçlar elde edilmiştir. Çalışmanın beş yıllık süresi tamamlandığında iletişim becerileri alanında ciddi bir gelişmenin sağlandığı ve önemli bir birikimin oluşturulduğu görülmektedir. Geliştirilen yöntemler, hazırlanan senaryo ve rehberler ve bunların uygun kullanımı Türkiye için bir model oluşturmaktadır. TEfiEKKÜR Bu çalışma, yılları arasında yürütülen Tıp Eğitiminde İletişim Becerilerinin Standart Hastalar ve Yapılandırılmış Değerlendirmelerle Geliştirilmesi başlıklı SOBAG-104K075 TÜBİTAK Kariyer Projesi nin bir bölümünü içermektedir. Kaynaklar 1. Kurtz S, Silverman J, Draper J. Teaching and Learning Communication Skills in Medicine. Radcliffe Medical Press, Oxon, 1998: Roter DL, Hall JA. Doctors Talking with Patients/ Patients Talking with Doctors. Praeger Publishers, Westport, 2006: van Dalen J, Bartholomeus P, Kerkhofs E, et al. Teaching and assessing communication skills in Maastricht: the first twenty years. Medical Teacher 2001; 23: Lloyd M, Bor R. Communication Skills for Medicine, Churchill Livingston, London, 2004: Silverman J, Kurtz S, Draper J. Skills for Communicating with Patients. Radcliffe Medical Press, Oxon, 1999: Wallace P. Following the threads of an innovation: the history of standardized patients in medical education. Caduceus 1997; 13: Barrows HS. Simulated (standardized) patients and other human simulations. Health Sciences Consortium, Carolina, 1987: Barrows HS. An overview of the uses of standardized patients for teaching and evaluating clinical skills. Academic Medicine 1993; 68: Collins JP, Harden RM. AMEE Medical Education Guide No 13: Real patients, simulated patients and simulators in clinical examinations. Medical Teacher 1998; 20: Vu NV, Barrows HS. Use of standardized patients in clinical assessments: recent developments and measurement findings. Educational Researcher 1994; 23: van der Vleuten CPM, Swanson DB. Assessment of clinical skills with standardized patients: state of art. Teaching and Learning in Medicine 1990; 2: Telatar TG, Özsırkıntı H, Temel T, Arslan S, Polat H, Yaşa Z ve ark. Dönem VI öğrencilerinin intörnlük eğitimi sonundaki mesleki beceri düzeylerinin saptanması. Hacettepe Tıp Dergisi 2005; 36:

12 Elçin, Odabafl, Turan, Sincan ve Baflusta 13. Tıp Eğitimi ve Bilişimi Anabilim Dalı Öğretim Yılı İyi Hekimlik Uygulamaları. Hacettepe Üniversitesi, Ankara, 2009: Aspergen K. BEME Guide No. 2: Teaching and learning communication skills in medicine-a review with quality grading of articles. Medical Teacher 1999; 21: Rees C, Sheard C, McPherson A. Medical students views and experiences of methods of teaching and learning communication skills. Patient Education and Counselling 2004; 54: Makoul G, Schofield T. Communication teaching and assessment in medical education: an international consensus statement. Patient Education and Counselling 1999; 37: Adamo G. Simulated and standardized patients in OSCEs: achievements and challenges Medical Teacher 2003; 25: Lane C, Rollnick S. The use of simulated patients and roleplay in communication skills training: a review of the literature to August Patient Education and Counselling 2007; 67: Howley LD, Gliva-McConvey G, Thorton J. Standardized patient practices: initial report on the survey of US and Canadian medical schools. Medical Education Online 2009; 14: May W, Park JH, Lee JP. A ten-year review of the literature on the use of standardized patients in teaching and learning: Medical Teacher 2009; 31: Cleland JA, Abe K, Rethans JJ. The use of simulated patients in medical education: AMEE Guide No 42. Medical Teacher 2009; 31: Cantillon P, Stewart B, Haeck K, Bills J, Ker J, Rethans JJ. Simulated patient programmes in Europe: collegiality or seperate development? Medical Teacher 2010; 32:e Bokken L, Linssen T, Scherpier A, van der Vleuten C, Rethans JJ. Feedback by simulated patients in undergraduate medical education: a systemic review of the literature. Medical Education 2009; 43: Duffy DF, Gordon GH, Whelan G, Cole-Kelly K, Frankel R. Assessing competence in communication and interpersonal skills: the Kalamazoo II report. Academic Medicine 2004; 79: Davis M. OSCE: The Dundee experience. Medical Teacher 2003; 25: Norcini JJ, McKinley DW. Assessment methods in medical education. Teaching and Teacher Education 2007; 23: Cantrell MJ, Deloney LA. Integration of standardized patients into simulation. Anesthesiology Clinics 2007; 27: Kneebone R, Nestel D, Wetzel C, Black S, Jacklin R, Aggarwal R, et al. The human face of simulation: patient-focused simulation training. Academic Medicine 2006; 81: Moulton C, Tabak D, Kneebone R, Nestel D, MacRae H, LeBlanc VR. Teaching communication skills using the integrated procedural performance instrument (IPPI): a randomized controlled trial. The American Journal of Surgery 2009; 197: Kneebone R, Arora S, King D, Bello F, Sevdalis N, Kassab E, et al. Distributed simulation - accesible immersive training. Medical Teacher 2010; 32: H ACETTEPE T IP D ERG S