Kronik böbrek yetmezlikli olgularda tüberkülin cilt testi yanıtı ve T-lenfosit alt grupları

Transkript

1 Kronik böbrek yetmezlikli olgularda tüberkülin cilt testi yanıtı ve T-lenfosit alt grupları Özen KAÇMAZ BAŞOĞLU 1, Alev ATASEVER 1, Canan GÜNDÜZ TELLİ 1, Duygu ÖZOL 1, Gülay AŞÇI 2, Ömür ARDENİZ 3, Asuman GÜZELANT 4, Feza BACAKOĞLU 1, Abdullah SAYINER 1 1 Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, 2 Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Nefroloji Bilim Dalı, 3 Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, İmmünoloji Bilim Dalı, 4 Konak Sağlık Grup Başkanlığı, İzmir. ÖZET Kronik böbrek yetmezliği (KBY) olan olgularda anerji sık görüldüğü için tüberküloz (Tbc) tanısında tüberkülin cilt testi (TCT) nin yararı tartışmalıdır. Bu nedenle, TCT yanıtını etkileyen faktörlerin bilinmesi, testin tanısal değerini artıracaktır. Bu çalışmada, KBY olgularında TCT yanıtını etkileyebilecek faktörlerin belirlenmesi, yanı sıra TCT yanıtı ile T-lenfosit alt grupları arasındaki ilişkinin araştırılması amaçlanmıştır. Çalışmaya KBY tanılı 44 (yaş ortalaması 46.6 ± 15.6 yıl, 25 erkek, hastalık süresi 5.6 ± 5.2 yıl) olgu alınarak tümüne biyokimyasal incelemeler, T-lenfosit alt grup analizleri ve TCT yapılmış, 5 mm ve üzeri pozitif kabul edilmiştir. Olguların 23 ü hemodiyaliz, altısı periton diyalizi, sekizi tıbbi tedavi altında olup, yedisine renal transplantasyon uygulanmıştır. Onbir (%25) olguda immünsüpresif tedavi öyküsü vardır. Dört (%9) olguda BCG skarı yokken, 29 (%66) olguda bir, 11 (%25) olguda iki skar izlenmiştir. Beden kitle indeksi (BKİ) 5 (%11) olguda düşük saptanmıştır. T-lenfosit alt grup analizlerinde; CD4= %40.7 ± 7.6, CD8= %32 ± 8.9, CD4/CD8= %1.7 ± 2.5, CD3= %71.4 ± 9.4, CD19= %6.3 ± 5.1 ve natural killer (NK)= %9.7 ± 5.9 bulunmuştur. Olguların %50 sinde TCT pozitif bulunmuştur. TCT yi etkileyen parametreler değerlendirildiğinde; yaş, cinsiyet, eşlik eden hastalık, BCG skarı, BKİ, KBY süre ve tedavisi, immünsüpresif tedavi ile TCT pozitifliği arasında ilişki saptanmamıştır. Çalışmaya alınan olguların biyokimyasal parametreleri ve T-lenfosit alt grup analizleri ile TCT yanıtı arasında da ilişki bulunmamıştır. Bu bulgularla, KBY li olgularda T-lenfosit alt grup değerlerinin ve olguların klinik özelliklerinin TCT yanıtını etkilemediği sonucuna varılmıştır. Anahtar Kelimeler: Kronik böbrek yetmezliği, tüberkülin cilt testi, T-lenfosit alt grupları, hemodiyaliz. Yazışma Adresi (Address for Correspondence): Dr. Özen KAÇMAZ BAŞOĞLU, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Bornova, İZMİR - TURKEY okacmaz@med.ege.edu.tr, ozenbasoglu@yahoo.com 5 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2006; 54(1): 5-10

2 Kronik böbrek yetmezlikli olgularda tüberkülin cilt testi yanıtı ve T-lenfosit alt grupları SUMMARY T-lymphocyte subgroups and tuberculin skin test reactivity in patients with chronic renal failure Özen KAÇMAZ BAŞOĞLU 1, Alev ATASEVER 1, Canan GÜNDÜZ TELLİ 1, Duygu ÖZOL 1, Gülay AŞÇI 2, Ömür ARDENİZ 3, Asuman GÜZELANT 4, Feza BACAKOĞLU 1, Abdullah SAYINER 1 1 Department of Chest Diseases, Faculty of Medicine, Ege University, Izmir, Turkey, 2 Department of Internal Medicine, Nefrology Science, Ege University, Izmir, Turkey, 3 Department of Internal Medicine, Immunology Science, Ege University, Izmir, Turkey, 4 Konak Health District, Izmir, Turkey. As anergy is common in patients with chronic renal failure (CRF), the use of tuberculin skin test (TST) is controversial. Therefore, determination of the factors that affect the TST reactivity would increase the diagnostic value of the test. The aim of the present study was to investigate the factors affecting TST reactivity and evaluate the relationship between T-lymphocyte subsets and TST reactivity. We thus examined 44 patients (mean age 46.6 ± 15.6 years, 25 males, duration of CRF 5.6 ± 5.2 years), performed TST (an induration with a diameter of 5 mm or more was considered as positive) and measured T- lymphocyte subsets and biochemical parameters. Twenty-three patients were on hemodialysis, six were on peritoneal dialysis, seven were transplant recipients, and eight were on medical treatment. Eleven patients (25%) had immunosuppressive treatment. Eleven patients (25%) had two, 29 patients (66%) had one, and four patients (9%) had no BCG scars. Five patients (11%) had low body mass index (BMI). T-lymphocyte subsets were as follows: CD4= 40.7 ± 7.6%, CD8= 32 ± 8.9%, CD4/CD8= 1.7 ± 2.5%, CD3= 71.4 ± 9.4%, CD19= 6.3 ± 5.1%, NK= 9.7 ± 5.9. Twenty-two patients had positive TST reactivity. No relation was found between TST reactivity and age, gender, co-morbidity, BCG vaccination, BMI, immunosuppressive therapy, duration and treatment of CRF. Similarly, TST reactivity was not related to the biochemical parameters and T- lymphocyte subsets. These data provide that tuberculin reactivity does not seem to be associated with T-lymphocyte dysfunction and clinical features in patients with chronic renal failure. Key Words: Chronic renal failure, tuberculin skin test, T-lymphocyte subsets, hemodialysis. Kronik böbrek yetmezliği (KBY) sonucu ortaya çıkan immünolojik yetersizlik, birçok komplikasyonu beraberinde getirmektedir. Bunların en önemlisi, infeksiyonlara yatkınlıktır. Bu grup olgularda, öncelikle hücresel immünitede bozulmaya bağlı olarak, genel popülasyona göre tüberküloz (Tbc) daha sık görülür (1). Özellikle hemodiyaliz uygulanan olgularda Tbc gelişme riski 6-16 kat artmıştır (2). Sık hastane başvuruları, ileri yaş ve immünsüpresif ilaç kullanımı, Tbc görülme oranını artıran diğer faktörlerdir (3). KBY li olgularda anerji sık görüldüğünden, Tbc infeksiyonu tanısında tüberkülin cilt testi (TCT) nin yararı tartışmalıdır. Ancak uygulanması kolay ve ucuz olmasının yanı sıra, halen tarama için güvenilir bir alternatif yöntem bulunamamıştır. Son dönem böbrek yetmezliği olgularında TCT yanıtı ve anerji oranları ile immün hücrelerdeki değişiklikleri araştıran çalışmalar bulunmakla birlikte yanıtı değiştiren faktörler konusundaki bilgiler yeterli değildir (4,5). KBY li olgularda, TCT yanıtını etkileyen faktörlerin bilinmesi, testin tanısal değerini artıracak ve hedef popülasyonun belirlenmesine katkı sağlayacaktır. Bu nedenle çalışmamızda, KBY bulunan ve farklı tedaviler almakta olan olgularda, TCT yanıtı ile T-lenfosit alt grupları arasındaki ilişkinin araştırılması ve TCT yanıtını etkileyebilecek faktörlerin belirlenmesi amaçlanmıştır. MATERYAL ve METOD Çalışmaya, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı nın Nefroloji Polikliniği tarafından KBY tanısıyla izlenen 44 olgu alınmıştır. Olguların yaş, cinsiyet, eşlik eden hastalık, BCG skarı, beden kitle indeksi (BKİ), KBY Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2006; 54(1):

3 Kaçmaz Başoğlu Ö, Atasever A, Gündüz Telli C, Özol D, Aşçı G, Ardeniz Ö, Güzelant A, Bacakoğlu F, Sayıner A. süre ve tedavisi (tıbbi tedavi, hemodiyaliz, periton diyalizi, transplantasyon) ile immünsüpresif tedavi alıp almadığı kaydedilmiştir. Olguların tümüne Mantoux yöntemiyle ve 0.1 ml (5 TÜ) PPD solüsyonu kullanılarak TCT yapılmıştır. Hemodiyaliz uygulanan olgularda diyaliz için kullanılmayan ön kolun ön yüzüne, deri lezyonu ya da yorumu engelleyecek görünür venlerin varlığında ise bu alana en az 30 mm uzaklık bırakacak şekilde test yapılmıştır. Sonuçlar 72 saat sonra iki araştırmacı tarafından değerlendirilmiş, 5 mm ve üzeri değerler pozitif kabul edilmiştir. TCT yapılmadan önce, hastalar bu konuda bilgilendirilmiş ve sözlü olur alınmıştır. Çalışmaya alınan olguların tümüne akciğer grafisi çekilerek, iki göğüs hastalıkları uzmanı tarafından yorumlanmıştır. Ayrıca, tümünün üre, kreatinin, total protein ve albuminden oluşan biyokimyasal incelemeleri ile T-lenfosit alt grup analizleri yapılmıştır. T-lenfosit alt grup analizleri, İç Hastalıkları Anabilim Dalı nın İmmünoloji Laboratuvarı nda Flow-Cytometry yöntemi kullanılarak (Becton-Dickinson, BD FacsCalibur) yapılmış ve normal değerler; CD4= % , CD8= % , CD4/CD8= , CD3= % , CD19= % , natural killer (NK)= % olarak alınmıştır (6). İstatistiksel analizler için, χ 2, Student s t-test ve Fisher s exact test kullanılmıştır. İstatistiksel anlamlılık için p değerinin < 0.05 olması kabul edilmiştir. BULGULAR Çalışmaya alınan 44 olgunun; 25 i erkek olup, yaş ortalaması 46.6 ± 15.6, KBY süresi ortalama 5.6 ± 5.2 yıl bulunmuştur. Olguların 23 (%52.3) ü hemodiyaliz, 8 (%18.2) i tıbbi tedavi, 6 (%13.6) sı periton diyalizi almakta iken, 7 (%15.9) olguya transplantasyon uygulanmıştır. Transplantasyon olgularının; KBY süresi ortalama 6.4 ± 1.5 yıl, transplantasyon süresi ortalama 2.4 ± 1.6 yıldır. Onbir (%25) olguda immünsüpresif tedavi öyküsü vardır. Ondört (%31.8) olguda ek hastalık (yedisi kardiyovasküler hastalık, üçü diabetes mellitus, ikisi kronik obstrüktif akciğer hastalığı, ikisi depresyon) saptanmıştır. Dört (%9) olguda BCG skarı bulunmamış, 29 (%66) olguda bir, 11 (%25) olguda iki adet skar izlenmiştir. BKİ, 5 (%11.4) olguda 20 nin altında bulunmuştur (Tablo 1) (7). Akciğer grafileri değerlendirildiğinde, 11 (%25) olguda apekslerde inaktif Tbc ye ait fibrokalsifik değişiklikler gözlenmiştir. Hiçbir olguda aktif akciğer Tbc sine ait radyolojik görünüm saptanmamıştır. TCT, 22 (%50) olguda pozitif bulunmuştur. TCT yi etkileyen parametreler değerlendirildiğinde; yaş, cinsiyet, eşlik eden hastalık, BCG skarı, BKİ, KBY süre ve tedavisi, immünsüpresif tedavi ile TCT pozitifliği arasında ilişki saptanmamıştır (Tablo 2). T-lenfosit alt grup analizinde ortalama değerler; CD4= %40.7 ± 7.6, CD8= %32 ± 8.9, CD4/CD8= %1.7 ± 2.5, CD3= %71.4 ± 9.4 ve NK= %9.7 ± 5.9 olarak ve normal sınırlarda bulunmuştur. CD19 değeri ortalaması ise %6.3 ± 5.1 olup, normal sınırların altındadır. Çalışmaya alınan olguların T-lenfosit alt grup analizleri ile TCT yanıtı ve uygulanan KBY tedavisi arasında ilişki saptanmamıştır (Tablo 3,4). Ayrıca, biyokimyasal parametreler ile TCT yanıtı arasında da ilişki olmadığı görülmüştür (Tablo 5). TARTIŞMA Çalışmamızda, KBY li olguların yarısında TCT pozitifliği bulunmuştur. TCT yanıtı ile KBY süre ve tedavisi, nütrisyon göstergeleri olan serum al- Tablo 1. Kronik böbrek yetmezlikli olguların demografik özellikleri. Cinsiyet (kadın/erkek)* 19 (%43.2)/25 (%56.8) Yaş (yıl)** 46.6 ± 15.6 KBY süresi (yıl)** 5.6 ± 5.2 KBY tedavisi* Tıbbi tedavi 8 (%18.2) Hemodiyaliz 23 (%52.3) Periton diyalizi 6 (%13.6) Transplantasyon 7 (%15.9) İmmünsüpresif tedavi* 11 (%25) Ek hastalık* 14 (%31.8) BCG skarı* 40 (%90.9) Düşük BKİ* 5 (%11.4) * Değerler hasta sayısı (%) olarak belirtilmiştir. ** Değerler ortalama ± standart sapma olarak gösterilmiştir. KBY: Kronik böbrek yetmezliği, BKİ: Beden kitle indeksi. 7 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2006; 54(1): 5-10

4 Kronik böbrek yetmezlikli olgularda tüberkülin cilt testi yanıtı ve T-lenfosit alt grupları Tablo 2. KBY li olguların demografik özellikleri ile TCT yanıtlarının karşılaştırılması. Parametreler TCT negatif TCT pozitif (n= 22) (n= 22) Cinsiyet 12 (%54.5)/ 7 (%31.8)/ (kadın/erkek)* 10 (%45.5) 15 (%68.2) Yaş (yıl)** 43.8 ± ± 14.6 KBY süresi (yıl)** 5.8 ± ± 3.7 KBY tedavisi* Tıbbi tedavi 2 (%9.1) 6 (%27.3) Hemodiyaliz 12 (%54.6) 11 (%50) Periton diyalizi 3 (%13.6) 3 (%13.6) Transplantasyon 5 (%22.7) 2 (%9.1) İmmünsüpresif 8 (%36.4) 3 (%13.6) tedavi* Ek hastalık* 6 (%27.3) 8 (%36.4) BCG skarı* 21 (%95.5) 19 (%86.4) Düşük BKİ* 2 (%9.1) 3 (%13.6) * Değerler hasta sayısı (%) olarak belirtilmiştir. ** Değerler ortalama ± standart sapma olarak gösterilmiştir. KBY: Kronik böbrek yetmezliği, BKİ: Beden kitle indeksi, TCT: Tüberkülin cilt testi. Tablo 3. KBY li olguların T-lenfosit alt grup analizleri ile TCT yanıtlarının karşılaştırılması. T-lenfosit TCT negatif TCT pozitif alt grupları* (n= 22) (n= 22) CD4 (%) 40 ± ± 6.3 CD8 (%) 29.9 ± ± 7.1 CD4/CD8 2.1 ± ± 0.4 CD3 (%) 70.6 ± ± 9.1 CD19 (%) 6.9 ± ± 5.1 NK (%) 8.8 ± ± 6.3 * Değerler ortalama ± standart sapma olarak gösterilmiştir. TCT: Tüberkülin cilt testi, KBY: Kronik böbrek yetmezliği. bumin düzeyi ve BKİ, hücresel immün yanıt göstergeleri olan T-lenfositlerin alt grup analizleri arasında ilişki saptanmamıştır. Diyaliz uygulanan KBY olgularında hücresel immünitede ortaya çıkan bozukluklar ve lenfositlerin azalmış mitojenik yanıtı, Tbc gelişme riskini artırmaktadır (8). TCT, Tbc infeksiyonunu değerlendirmede ideal bir test değildir. Üremi, makrofaj fonksiyonlarının bozulması ve polimorfonükleer lökositlerin azalmış fagositik aktivitesi sonucunda anerjiye neden olur (9). KBY bulunan olgularda TCT yanıtı konusundaki bilgiler çelişkilidir. Woeltje ve arkadaşları, hemodiyaliz uygulanan olguların %32 sinde anerji saptamışlar; anerji ile yaş, kortikosteroid dışı immünsüpresif tedavi ve kullanılan antijenler arasında ilişki bulmuşlardır (2). Taşkapan ve arkadaşlarının çalışmasında ise, hemodiyaliz uygulanan 65 olgunun %23 ünde TCT 10 mm ve üzerinde bulunmuş; yaş, hemodiyaliz süresi ve anerji arasında anlamlı ilişki saptanmamıştır (10). Yüksek anerji oranlarına rağmen, TCT nin hemodiyaliz hastalarında kullanılabilecek yararlı bir test olduğu sonucuna varılmıştır. Bir başka çalışmada; TCT pozitifliği %35, anerji ise %53 gibi yüksek oranda saptanmış ve anerji testinin, TCT nin negatif prediktif değerini belirlemek için yararlı olabileceği düşünülmüştür (11). Bizim çalışmamızda ise, %52 sini hemodiyaliz uygulananların oluşturduğu KBY li olguların %50 sinde TCT 5 mm ve üzerinde bulunmuştur. TCT yanıtını yaş, immünsüpresif ilaçlar ve nütrisyonel durum etkileyebilir. Serum albumin düzeyi, nütrisyonu belirlemede kullanılması kolay bir analizdir. Anerjinin, protein alımı ile ilişkili olduğunu vurgulayan araştırmalar bulunmaktadır (12). Çalışmamızda TCT negatif bulunan KBY olgularında total protein düzeyleri daha düşük olmakla birlikte, albumin düzeylerinin TCT pozitif olgularla benzer düzeyde olduğu gözlenmiştir. Son dönem böbrek yetmezliğinde, hücresel ve humoral immünitede ortaya çıkan bozukluklar, lökosit alt grupları ve aktivasyonlarında değişikliğe yol açar. Böylece artan inflamatuvar yük, albumin sentezinin baskılanması ve katabolizmanın artması sonucu malnütrisyon görülme riskini de artırır (13). Çalışmamızda malnütrisyonun klinik göstergelerinden olan BKİ değerlendirilmiş ve TCT pozitif ve negatif olgular arasında fark saptanmamıştır. Benzer şekilde, Poduval ve arkadaşlarının çalışmasında, hemodiyaliz uygulanan olgularda nütrisyonel göstergelerin, TCT yanıtını etkilemediği gösterilmiştir (11). Ayrıca, hemodiyaliz programında olan ve protein-kalori malnütrisyonu saptanan olgularda intradermal Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2006; 54(1):

5 Kaçmaz Başoğlu Ö, Atasever A, Gündüz Telli C, Özol D, Aşçı G, Ardeniz Ö, Güzelant A, Bacakoğlu F, Sayıner A. Tablo 4. KBY li olguların tedavi gruplarına göre T-lenfosit alt grup analizlerinin karşılaştırılması. Tıbbi tedavi Hemodiyaliz Periton diyalizi Transplantasyon T-lenfosit alt grupları* (n= 8) (n= 23) (n= 6) (n= 7) CD4 (%) 41.4 ± ± ± ± 5.9 CD8 (%) 30.1 ± ± ± ± 5.5 CD4/CD8 1.3 ± ± ± ± 0 CD3 (%) 73.3 ± ± ± ± 9.4 CD19 (%) 7.1 ± ± ± ± 3.1 NK (%) 7 ± ± ± ± 9.6 * Değerler ortalama ± standart sapma olarak gösterilmiştir. KBY: Kronik böbrek yetmezliği. Tablo 5. KBY li olguların biyokimyasal analiz sonuçları ile TCT yanıtlarının karşılaştırılması. Biyokimyasal TCT negatif TCT pozitif parametreler* (n= 22) (n= 22) Üre (mg/dl) ± ± 67 Kreatinin (mg/dl) 8.1 ± ± 3.4 Total protein (g/dl) 6 ± ± 1 Albumin (g/dl) 3.5 ± ± 0.7 * Değerler ortalama ± standart sapma olarak gösterilmiştir. TCT: Tüberkülin cilt testi. KBY: Kronik böbrek yetmezliği. antijenlere yanıt araştırılmış ve anerji ile malnütrisyon arasında ilişki saptanmamıştır (14). KBY de görülen üremi, nötrofil ve lenfositlerin apopitozisine neden olarak, lenfosit alt gruplarının dağılımında da değişikliklere yol açmaktadır. Deenitchina ve arkadaşları hemodiyaliz uygulanan 129 olgunun değerlendirmesinde; lenfopeni, immün hücrelerin mutlak değerlerinde azalma, CD3 + ve CD4 + hücrelerin yüzdelerinde artış bulurken, CD4/CD8 oranı, CD8 + ve NK hücre sayılarında kontrol grubuna göre farklılık saptamamışlardır (15). Bizim çalışmamızda CD19 oranı normal popülasyonun altında olmakla birlikte; TCT negatif ve pozitif bulunan olgularda CD4, CD8, CD3, CD19, CD4/CD8 ve NK oranlarında anlamlı bir fark bulunmamıştır. Hemodiyaliz olgularında TCT yanıtı ve lenfosit alt grupları arasındaki ilişkiyi araştıran tek çalışmada, hemodiyaliz uygulanan 29 olguda anerji oranı %48 bulunmuştur (16). TCT pozitifliği ile nütrisyon göstergeleri ve lenfosit alt grupları (CD3 +, CD4 +, CD4/CD8, HLA-DR +, CD3 +, CD hücre yüzde veya mutlak değerleri) arasında ilişki saptanmamıştır. TCT yanıtının lenfosit alt grup dağılımına göre önceden belirlenemeyeceği ve bunun TCT yanıtının in situ immün hücreler tarafından oluşturulmasına bağlı olabileceği sonucuna varılmıştır. Bizim çalışmamızda da farklı düzeylerde KBY olgularını içeren bir popülasyonda; CD19 oranında azalma dışında, T-lenfosit alt gruplarının normal sınırlarda olduğu ve hiçbirinin TCT yanıtını etkilemediği gösterilmiştir. Çalışmamızda; olguların yaklaşık yarısını, KBY olup hemodiyaliz uygulananlar oluşturmaktadır. Diğer tedavi subgruplarında olgu sayılarının azlığı, kısıtlayıcı bir faktördür. Tümünde KBY olmakla birlikte, immünsüpresyon düzeyinin subgruplar arasında farklı olacağı düşünülmüştür. Ancak olgu sayılarının azlığı nedeniyle TCT yanıtını etkileyen parametreler subgruplarda ayrı olarak değerlendirilememiştir. Sonuç olarak, KBY bulunan olguların demografik özellikleri, KBY nin süresi ve tedavisi, nütrisyonel faktörler ve T-lenfosit alt gruplarının dağılımı, TCT yanıtını etkilememektedir. TCT yanıtını etkileyebilecek immünolojik mekanizmaları inceleyen prospektif araştırmaların planlanması, bu konunun aydınlatılmasına yardımcı olacaktır. 9 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2006; 54(1): 5-10

6 Kronik böbrek yetmezlikli olgularda tüberkülin cilt testi yanıtı ve T-lenfosit alt grupları KAYNAKLAR 1. Murthy BV, Pereira BJ. A 1990s perspective of hepatitis C, human immunodeficiency virus, and tuberculosis infections in dialysis patients. Semin Nephrol 1997; 17: Woeltje KF, Mathew A, Rothstein M, et al. Tuberculosis infection and anergy in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1998; 31: Simon TA, Paul S, Wartenberg D, Tokars JI. Tuberculosis in hemodialysis patients in New Jersey: A statewide study. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20: Smirnoff M, Patt C, Seckler B, Adler JJ. Tuberculin and anergy skin testing of patients receiving long-term hemodialysis. Chest 1998; 113: Goldblum SE, Reed WP. Host defenses and immunologic alterations associated with chronic hemodialysis. Ann Intern Med 1980; 93: Reichert T, DeBruyere M, Deneys V, et al. Lymphocyte subset reference ranges in adult caucasions. Clin Immunol Immunopath 1991; 60: Clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults The Evidence Report. National Institutes of Health. Obes Res 1998; 2 (Suppl 6): 51S-209S. 8. Taskapan H, Utas C, Oymak FS, et al. The outcome of tuberculosis in patients on chronic hemodialysis. Clin Nephrol 2000; 54: Wauters A, Peetermans WE, Van den Brande P, et al. The value of tuberculin skin testing in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: Taskapan H, Oymak O, Utas C. Tuberculin and anergy skin testing in CAPD patients. Perit Dial Int 2000; 20: Poduval RD, Hammes MD. Tuberculosis screening in dialysis patients--is the tuberculin test effective? Clin Nephrol 2003; 59: Akiyama M, Numata A, Imagawa A. Influence of protein intake on phytohemagglutinin skin test in patients undergoing maintenance hemodialysis. Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi 1989; 80: Kaysen GA, Eiserich JP. Characteristics and effects of inflammation in end-stage renal disease. Semin Dial 2003; 16: Bansal VK, Popli S, Pickering J, et al. Protein-calorie malnutrition and cutaneous anergy in hemodialysis maintained patients. Am J Clin Nutr 1980; 33: Deenitchina SS, Ando T, Okuda S, et al. Cellular immunity in hemodialysis patients: A quantitative analysis of immune cell subsets by flow cytometry. Am J Nephrol 1995; 15: Yildiz A, Akkaya V, Yildiz P, et al. No relation of tuberculin reactivity with quantitative analysis of peripheral blood lymphocyte subsets in haemodialysis patients. Respir Med 1999; 93: Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2006; 54(1):