ALT EKSTREMİTE PRİMER MALİGN ve METASTATİK KEMİK TÜMÖRLERİNDE REZEKSİYON ARTROPLASTİSİ SONUÇLARI

Transkript

1 T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ ANABİLİM DALI ALT EKSTREMİTE PRİMER MALİGN ve METASTATİK KEMİK TÜMÖRLERİNDE REZEKSİYON ARTROPLASTİSİ SONUÇLARI Dr. HAKAN İLBEYLİ UZMANLIK TEZİ TEZ DANIŞMANI Prof.Dr. SERDAR ÖZBARLAS ADANA

2 İÇİNDEKİLER Sayfa No İÇİNDEKİLER TABLO LİSTESİ ŞEKİL LİSTESİ KISALTMALAR ÖZET VE ANAHTAR SÖZCÜKLER ABSTRACT AND KEY WORDS 1. GİRİŞ 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Tarihçe 2.2. Anatomi 2.3. Kas-İskelet Sistemi Tümörleri Kemik ve Yumuşak Doku Tümörlerinin Doğal Gelişimi ve Biyolojisi Kas-İskelet Sistemi Tümörlerinin Stageleme Sistemi Malign Kemik Tümörlerinin Karakteristik Özellikleri 2.4. Tanı Anamnez Klinik Muayene Laboratuar Görüntüleme Yöntemleri Biyopsi Tanıda Kullanılan İmmünohistokimyasal Yöntemler 2.5. Kas-İskelet Sistemi Tümörlerinde Tedavi Prensipleri Amputasyon Ekstremite Koruyucu Cerrahi Rezeksiyonu Takiben Gerekli Cerrahi Girişimler Cerrahi Dışı Tedavi Seçenekleri Ekstremite Koruyucu Cerrahinin İlkeleri 2.6. Modüler Segmenter Defekt Replasman Protezleri Biyomekanik Özellikler i iii iv v vi vii i

3 Yerli Modüler Segmenter Replasman Protezleri Rezeksiyon Protezi Uygulaması Sonucu Oluşabilecek Komplikasyonlar 3. GEREÇ ve YÖNTEM 4. BULGULAR 5. TARTIŞMA 6. SONUÇLAR 7. KAYNAKLAR 8. EKLER EK-1: OLGULAR 9. ÖZGEÇMİŞ ii

4 TABLO LİSTESİ Sayfa No Tablo I- Kas-İskelet Sistemi Tümörlerinde Histopatolojik Sınıflama Tablo II- Kas-İskelet Sistemi Tümörlerinde Stage leme Sistemi Tablo III- Osteosarkoma Sınıflandırılması Tablo IV- Hastaların Yaş ve Cinsiyet Dağılımı Tablo V-Hastalarımızın Histopatolojik Tanıları Tablo VI- Olgularımızın Anatomik Lokalizasyonları Tablo VII- MSTS Skorlaması Tablo VIII- Olgularımızda karşılaştığımız cerrahi komplikasyonlar ve sonuçları Tablo IX- Olgularımızda karşılaştığımız mekanik komplikasyonlar ve sonuçları iii

5 ŞEKİL LİSTESİ Sayfa No Şekil 1- Tm Cut Biyopsi İğnesi Şekil 2- Jam-Schidi Biyopsi İğnesi Şekil 3- Distal Femoral Rezeksiyon İnsizyon Şekil 4- Popliteal Alanın Eksplorasyonu Şekil 5- Posteriyor Eksplorasyon Şekil 6- Distal Femoral Rezeksiyon Sonrası Yumuşak Doku Kapatılması Şekil 7- Proksimal Tibial Rezeksiyonda İnsizyon Şekil 8- Damar-sinir Paketinin Diseksiyonu Şekil 9- Diz Eklemi Eksplorasyonu Şekil 10- Peroneal Sinir Eksplorasyonu Şekil 11- Gastroknemyus Flebi Şekil 12- Yumuşak Doku Rekonstrüksiyonu Şekil 13- Olgularımızın Yaş Dağılımı Şekil 14- Olgularımızın Fonksiyonel Sonuçları Şekil 15- Olgularımızın Anatomik Lokalizasyonlarına Göre Fonksiyonel Sonuçları Şekil 16- Diz Çevresi Osteosarkomların Fonksiyonel Sonuçları Şekil 17- Osteosarkomaların Anatomik Lokalizasyonlarına Göre Dağılımı iv

6 KISALTMALAR EBB GCT MFH MSTS PR RP YFA TMTS : Ekstrakortikal Bone Bridge : Gaint Cell Tumor : Malign Fibröz Histiyositoma : Musküloskeletal Tumor Society : Periost Reaksiyonu : Rotasyonplasti : Yüzeyel Femoral Arter : Turkish Musküloskeletal Tumor Society v

7 ÖZET Alt Ekstremite Primer Malign ve Metastatik Kemik Tümörlerinde Rezeksiyon Artroplastisi Sonuçları Günümüzde, etkili kemoterapötik ilaçlar ve teknolojik gelişmeler malign kemik tümörlerinin tedavisinde, hastaların çoğunda amputasyon yerine ekstremite koruyucu cerrahi girişimleri mümkün kılmıştır. Çukurova Üniversitesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalında yılları arasında, alt ekstremitede primer malign kemik tümörü ve metastaz nedeniyle rezeksiyon artroplastisi yapılan 24 ü erkek, 26 sı kadın, yaş ortalaması 41.4 olan 50 hasta incelendi. Femur proksimali lokalizasyonlu yaş ortalaması 54.9 olan 27 hastada tümörlerin çoğunu metastazlar oluşturmaktaydı. Diz çevresi tümörlerini ise daha çok primer malign kemik tümörleri oluşturmaktaydı. Tümör yerleşimi femur distali olan 12 hastada yaş ortalaması 27.3, tibia proksimali olan 11 hastada 23.8 di. Hastalarımızın fonksiyonel değerlendirmesi Kas- İskelet Sistemi Tümörleri Derneği (MSTS: Musculoskeletal Tumour Society) skorlama sistemine göre yapıldı. Hastalarımızın ortalama 30.6 aylık takibi sonrasında ortalama MSTS skoru % 73.7 (% 43- %100) idi. Bu oran femur distali için % 83, femur proksimali için % 68.6, tibia proksimali için % 75.7 olarak bulundu. 26 hasta takip süresi içinde tümörün uzak metastasları nedeniyle kaybedildi. 6 (%12) hastada enfeksiyon gelişti, bunlardan 2 sinde enfeksiyon kontrol altına alınamadığı için amputasyon yapıldı. 6 (%12) hastada lokal nüks gelişti, bunların 3 üne amputasyon yapıldı, bir hasta amputasyonu kabul etmedi. Revizyon gereken 6 (%12) hastadaki neden, 5 inde aseptik gevşeme, bir hastada stem kırılmasıydı. Endoprotez rekonstrüksiyonları erken dönemde çok iyi fonksiyonel sonuç sağlama avantajlarına sahipken, orta ve uzun dönemde özellikle genç ve aktif hastalarda mekanik komplikasyonlara yol açmaktadır. Ekstremite kurtarıcı cerrahi önce hayat, sonra konforlu hayat felsefesinden sapma göstermeden uygulandığı taktirde yüzgüldürücü sonuçlar vermeye devam edecektir. Bizim serimizdeki sonuçlar literatürden daha iyi gözükmesinde, endikasyonlara bağlı kalma ve takip sürelerinin kısalığının etkin olduğunu düşünüyoruz. Anahtar Kelimeler: Ekstremite kurtarıcı cerrahi, Endoprotezle rekonstrüksiyon, Malign kemik tümörleri, Metastatik kemik tümörleri. vi

8 ABSTRACT Results of Resection Arthroplasty in Primary Malignant and Metastatic Bone Tumours of Lower Extremites. Effective Chemotherapeutics and technologic developement made limb salvage procedures available instead of amputation in malignant bone tumour therapy. In Çukurovo University Orthopaedics and Traumatology Deparment 24 male, 26 female 50 patients whose mean age were 41.4, and resection arthroplasty were performed because of primary malignant bone tumours and metastasis in the lower extremity,were observed between 1995 and 2002.Most of the tumours in 27 patients with a mean age of 54.9 with proximal femoral localization were metastases.mean ages of 12 patients with distal femoral localization was 27.3 and 11 patients with proximal tibial localization was 23.8 Fonctional evaluation was made by MSTS (Musculoskeletal Tumour Society) scoring system. Mean MSTS score was 73.7%(43-100%) after 30.6 months follow up.this was 83% for distal and 68.6% for proximal femur,and 75.7% for proximal tibia.26 of the patients were dead because of metastasis in follow up.amputation was performed in two patients with infection which could not be controlled,among the six infected patients.three of six (12%) local recurrences were treated by amputation,and one refused treatment.revision of six case (12%) were needed because of aseptic loosening in five and stem brekage in one case. Although reconstructions by endoprostheses have early stage adventages of excellent functional results,they cause mechanical complications especially in young and active patients in mid and late stages. Good results may be expected from limb salvage surgery if life precedes comfort in decision making. We think that strict indications and short follow up in our series make our results seem better than the ones in literature. Key Words: Limb salvage surgery, Reconstruction by endoprosthesis, Malign bone tumours, Metastatic bone tumours. vii

9 1. GİRİŞ Malign kemik tümörlerinin bir zamanlar başlıca tedavi seçeneği olan amputasyon artık sık uygulanmayan ve seçilmiş hastalarda başvurulan bir yöntem halini almıştır. Primer malign kemik tümörleri, ABD de yılda 3000 yeni vaka ile nadir görülen lezyonlardır li yıllardan önce tedavi olarak amputasyon veya dezartikülasyon uygulunmaktaydı ve sağkalım oranları yüz güldürücü değildi (%10-20). Etkili kemoterapötik ilaçların ve tedavi protokollerinin geliştirilmesi, gelişmiş görüntüleme yöntemleri ve rekonstrüktif cerrahide yaşanan gelişmelere bağlı olarak hastaların çoğunda ekstremite koruyucu girişimler uygulanabilmektedir (1). Bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme (MR) bir tümörün anatomik lokalizasyonu ve çevre dokularla ilişkisini ayrıntılı olarak göstermektedir. Bu yöntemlerin devreye girmesi ile ameliyat öncesi planlanmanın daha etkili bir biçimde yapılması, hastalara uygun girişimlerin daha iyi seçilmesi sayesinde biyopsi ve rezeksiyona bağlı morbidite oranlarının düşmesi sağlanmıştır (2,3). En uygun cerrahi yaklaşımın seçiminde hastanın yaşı, tümörün lokalizasyonu ve invazyonu etkili olmaktadır. İskelet rekonstrüksiyon seçenekleri arasında; Endoprotezler, Osteoartiküler veya bulk allogreftler, allogreft-protez sistemleri, vaskülarize kemik greftleri, Artrodez, uzayabilen protezler, rotasyonplasti ve ilizarovla kemik transportu sayılabilir (4,5). Bu yöntemleri uygularken iki kilit noktaya dikkat etmek gerekir: sağ kalım oranları amputasyona göre daha kötü olmamalı ve uzuva yeterli işlev kazandırılmalıdır. Son 30 yıldaki görüntüleme yöntemleri, kemoterapi, radyoterapi protokolleri ve biyolojik ve mekanik rekonstrüksiyon alanındaki gelişmeler ortopedik onkologların tartışmalarının boyutlarını da değiştirmiştir. Önceleri amputasyon mu ekstremiteyi kurtarma mı? soruları, sonraları kurtulan ekstremiteyi nasıl rekonstrükte edelim? den bugün rekonstrüksiyon yöntemlerinin komplikasyonları ve bunların tedavisi şeklini almıştır. Şüphe yok ki ekstremite kurtarıcı cerrahi felsefesinin doğmasını sağlayan tüm bu alanlardaki teknolojik ilerlemeler devam ettikçe ve hem tümörün tabiatı, hemde çeşitli tedavilere cevabı konusundaki bilgilerimiz arttıkça, bugün bile küratif tedavisi olmayan bazı sarkomlarda kür, palyasyonunun önüne geçecek ve rekonstrüksiyon yöntemleri daha mükemmel hale gelecektir. 1

10 Böylece özellikle pediyatrik yaş grubunun ve uzun yaşam beklentisi olan aktif, adolesan hasta grubunun tedavilerinde karşılaştığımız problemlerde çözüme kavuşacaktır. Ayrıca zaman içinde daha kalıcı olan çeşitli biyolojik rekonstrüksiyon yöntemleri, mekanik rekonstrüksiyonların yerini alacaktır. Belki de moleküler biyoloji, immünoloji ve sitogenetik alanında erişilecek nokta tümörlerin çok erken dönemde tanısını ve medikal tedavi ile tam kürünü mümkün kılacaktır. Ekstremite kurtarıcı cerrahi, önce hayat, sonra konforlu hayat felsefesinde sapma göstermeden uygulandığı taktirde yüz güldürücü sonuçlar vermeye devam edecektir. 2

11 2. GENEL BİLGİLER 2.1. TARİHÇE Malign bir iskelet sistemi tümöründe seçilmesi gereken tedavi yöntemi, radikal rezeksiyon veya skip metastazlar yoksa geniş rezeksiyondur. Lezyonun yerleştiği kompartmana bağlı olarak, geniş cerrahi girişimlerde istenilen sınırları elde etmek her zaman kolay değildir. Bu girişimler, büyük damar-sinir oluşumlarına komşu lezyonlarda veya eklem tutuluşlarında büyük zorluk oluşturur. Bir tarafı radikal diğer tarafı marjinal bir sınırdan geçen eksizyonda sonuçta elde edilen sınır ancak marjinal olabilir. Marjinal girişimler ise, yüksek gradeli malignitelerde kaçınılmaz şekilde nüks yüzdesini artırır li yıllardan önce geniş yada radikal sınır elde etmek ancak ablatif girişimlerle mümkün olabilmekteydi (1). Yapılan amputasyonların güvenli bir sınırdan geçmesi için çoğunlukla dezartikülasyonlar kullanılmaktaydı. Zira, osteotomi alanı marjinal sınır içinde kalan bir amputasyon güdüğünde her zaman nüks söz konusudur. Yine bu devrelerde, osteosarkom ve Ewing sarkomunda amputasyon sonrası 5 yıllık yaşam oranı ancak %20 ler civarındaydı sonrasında bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans görüntülemenin kullanıma girmesi ile tümör yayılımının daha kesin belirlenebilmesi ve yeni geliştirilen etkili kemoterapi ilaçları sayesinde 5 yıllık yaşam oranı %80-85 lere ulaştı. Bu evrede, metastazlara etkili olan radyo-kemoterapi protokolleri, ana tümör kitlesine de etkili olabilir felsefesi ile, neoadjuvant radyo-kemoterapi uygulamaları başlatıldı. Burada amaç, tümör kitlesini küçülterek, çevre yayılımını mümkün olduğu kadar geriletmek ve böylece tümörün en-block çıkartılması için çevresinde daha geniş bir alan sağlayabilmekti. Bu gelişmeler, amputasyonsuz en-block tümör rezeksiyonu, yani ekstremite kurtarıcı-koruyucu (limb salvage) cerrahi girişimleri mümkün kıldı. Bu uygulamalar sonucunda elde edilen 5 yıllık yaşam oranının amputasyon sonrası elde edilen yüzdeler ile farklı olmadığı saptanınca, ekstremite kurtarıcı girişimler popüler hale geldi. Ekstremite sarkomlarının lokal rezeksiyonu yeni bir kavram değildir lu yıllarda Phemister, lokal rezeksiyon ve grefonaj yöntemlerini uygulayan ilk Amerikalı 3

12 cerrahlardan biri olmuştur. Takip eden yıllarda Wilson ve Lance, Enneking ve Shirley diz çevresi tümörlerinin tedavisi için rezeksiyon artrodezi tekniğini geliştirmişlerdir. Aynı zaman dilimi içerisinde allogreftlerin defekt replasmanında kullanımı başlamıştır. Parrish ve Mankin bu tekniğin öncüleri olmuşlardır. Tümör rezeksiyonu sonrası oluşan defektin replasmanında kullanılan en son yöntemlerden biri de ısmarlama veya modüler total endoprotezlerdir. Total kalça protezinin kullanıma girmesinden önce Moore ve Bohlman 1940 yılında bir femur üst uç dev hücreli tümörünü rezeke etmişler ve ısmarlama protez ile rekonstrüksiyon uygulamışlardır. Bu cihazın femur diyafizine fiksasyonu uzun ekstrakortikal plaklar ve vida osteosentezi ile sağlanıyordu ve tendonların yeniden dikilebilmesi için birçok metal halka içeriyordu. Hasta 1.5 yıl sonra öldüğünde yapılan otopside lokal nükse rastlanmadı, protez kemiğe hala sıkıca fikseydi. Bu ilk uygulamadan sonra yılları arasında yine İngiltere de Burrows ve arkadaşları titanyum ve Co-Cr-Mo den yapılan protezlerini PMMA ile fikse ederek uyguladıkları ameliyatların takibinde %15 gevşeme ve %25 sap kırığı gibi başarılı sonuçlar elde ettiler. Bu protezler sadece agresif selim ve düşük gradeli malign lezyonları olan hastalarda kullanılabilmiştir. Daha sonraki yıllarda Enneking, Chao ve Stanmore un çalışmaları ile protez dizaynı, fiksasyon prensipleri gibi konular, laboratuvar ve biyomekanik analizlerden elde edilen sonuçların yardımıyla güncel seviyeye ulaşmıştır ANATOMİ Tümör cerrahisinin özellikleri gözönüne alındığında dizi, 5 farklı bölge olarak ayırmak gerekir. Distal femur, proksimal tibia, eklem boşluğu, popliteal fossa ve eklem çevresi yumuşak dokular. Gerek distal femur, gerekse proksimal tibia, bol spongioz kemik içerir. Uçlardaki eklem yüzlerinin çevresi, ince fakat hiç damarsal geçişi olmayan bir subkondral kemikle sınırlıdır. Bunun da üzerinde kalın bir eklem kıkırdağı mevcuttur. Bu haliyle, bu bölgede oluşan bir tümörün ekleme geçişi, erken evrede ancak çapraz bağların yapışma yerlerinden mümkün olabilir. Erişkinlerde epifizyo-metafizer bölgedeki tümörün diafiz medullasına geçişi için bir bariyer yoktur ve bu geçiş hızla oluşur. Adölösan devrede ise, büyüme 4

13 kıkırdağı, ince olmasına karşın tümör geçişini oldukça uzun bir süre engelleyebilir. Ancak daha sonra tümör transfizyal düzensiz damarsal geçişlerden patlama şeklinde diafize çıkabilir. Pratik olarak böyle bir geçiş, tümörün agresivitesi ile ilgilidir ve daha çok evre-3 bening agresif lezyonlarla, I ve II düşük veya yüksek gradeli malignitelerin davranışıdır. Femur ve tibia metafizleri, posteriyor bölge dışında eklem kapsülünün resesusları ile çevrilidir. Bu nedenle metafizer lezyonların öncelikle, hemen daima posteriyordan popliteal boşluğa yayıldığı gözlenir. Eklem kapsülü gayet sık örülmüş kollajen bir ağa sahiptir. Kapsülün iç yüzünü kaplayan sinovyal tabaka, çok damarlı bir yapıya sahip olmasına karşın, sinovyadan periartiküler yumuşak dokuya uzanan trans-kapsüler damarsal bağlantılar yoktur. Bu nedenle, gerek eklem çevresi dokudaki tümörün eklem içine uzanması, gerekse eklem içi tümöral lezyonların eklem dışına yayılması çok uzun bir süre engellenir. Buna karşılık, eklem içi lezyonların altındaki metafizer kemiğe girişleri çok çabuk olur. Kapsülün intermedier tabakasında bulunan valvülsüz venler, tibial epifizden femoral epifize uzanırlar. Bu damarsal yapılar nedeniyle tümoral lezyonun femurdan tibiaya, yani bir kemikten diğerine ulaşması mümkündür. Ön, medial veya lateral eklem çevresi bölgede yerleşen tümörler için tümör yayılımını önleyecek belirli bir sınır yoktur. Bu nedenle, altındaki kemiğe veya fasyal planlar boyunca distal veya proksimale hızla invazyon gösterebilirler. Ancak daha önce belirtildiği gibi, eklem içi bölgeye geçişler hemen hemen mümkün değildir. Popliteal fossa önde, eklem posteriyor kapsülü gastroknemius fasyası ve hamstringlerin tendinöz insersiyonları ile iyi bir sınara sahipken; arkada, popliteal arter ve siyatik sinirin dalları bu bölgeyi boydan boya geçer ve tümöral lezyonların aşağı ve yukarı uzanması için adeta bir bulvar oluşturur KAS - İSKELET SİSTEMİ TÜMÖRLERİ Kas-iskelet sistemi tümörleri mezenkimal orijinlidir. Kas-iskelet sistemi tümörleri kemik ve yumuşak doku tümörleri olmak üzere iki ana gruba ayrılır. Her iki grubun selim, habis ve tümör benzeri lezyonlar olmak üzere alt grupları vardır. Üçüncü bir grup olarak sarkom ve karsinom metastazları bu sınıflamaya dahil edilebilir. Etiyoloji tam olarak bilinmemekle beraber, genetik (P 53 supresör geni) mutajen ajanlar (iyonizan ışınlar, karsinojen maddeler), travma, ailesel yatkınlık suçlanmakla 5

14 beraber karsinogenezis, multifaktöryel bir olay olup bir hücrenin tümör oluşturabilmesi için 6 mutasyon geçirmesi gereklidir. Kas-iskelet sistemi tümörleri oldukça nadir tümörlerdir. Malign kemik tümörleri tüm malignitelerin %1 ini oluşturur. Toplumdaki prevalans ise her nüfusta Osteosarkom için 1-3, Kondrosarkom için 1, Ewing sarkom için ise, 1.5 tur. Toplam olarak 5/ yıl malign kemik tümörü görülmekte olup, yumuşak doku tümörleri bunun onda biri oranında görülmektedir. Tablo 1. Kas-iskelet sistemi tümörlerinde histopatolojik sınıflama Benign kemik tümörleri 1) Kemik yapan tümörler: (osteoma, osteoidosteoma, osteoblastoma) 2) Kıkırdak yapan tümörler: (Kondroma, osteokondroma, kondroblastom, kondromiksoid fibroma). 3) Histiyositik tümörler: (Dev hücreli tümör). 4) Vasküler kaynaklı tümörler: (Hemanjiom, lenfanjiom, glomus tümörü) 5) Bağ doku kaynaklı: (Desmoplastik fibrom, fibröz histiyositom, nonossifiying fibroma) Tümör benzeri lezyonlar: 1) Soliter kemik kisti 2) Anevrizmal kemik kisti 3) Metafizer fibröz defekt 4) Eozinofilik granulom 5) Brown tümör 6) Fibröz displazisi 7) Myositis ossifikans Malign Kemik Tümörleri: 1) Osteosarkom 2) Kondrosarkom, 3) Ewing sarkom 4) Multipl myelom, 5) Malign fibröz histiyositom 6) Metastazlar Kemik ve Yumuşak Doku Tümörlerinin Doğal Gelişimi ve Biyolojisi Kemik ve yumuşak dokuda ortaya çıkan tümörlerin, onları diğer malign lezyonlardan ayıran karakteristik gelişim ve davranış paternleri mevcuttur. 6

15 Biyoloji ve Gelişme İğsi (Spindle) hücreli sarkomlar, merkezden etrafa doğru büyüyen solid bir lezyon oluştururlar. Bu lezyonun periferi en az matürdür. Benign lezyonlardaki basıya uğramış normal hücrelerden oluşan gerçek kapsülün aksine, malign tümör genellikle basıya uğramış tümör hücreleri ve normal komşu dokuya ve lezyonun ötesine karışan değişken bir inflamatuar komponentle birlikte bir reaktif doku fibrovasküler hattından meydana gelmiş bir psödokapsülle çevrelenmiştir. Reaktif zon un kalınlığı, malignensi ve histojenik tipin derecesine göre değişiklik gösterir. Malign sarkomların histolojik işareti, pseudokapsülü aşan satellit lezyonlar oluşturma potansiyelidir ki bunlara skip metastazlar denir. Yüksek gradeli sarkomların, tümör tarafından lokal olarak işgal edilmiş ve tahrip edilmiş belli-belirsiz bir reaktif zon ları bulunur. Ek olarak, dokuda normal görünen ana tümörle süreklilik göstermeyen tümör nodülleri mevcuttur. Düşük gradeli sarkomlar, reaktif Zon a çıkıntılar halinde uzanmasına rağmen, bu alanın ötesinde çok seyrek olarak nodüller teşkil ederler. Davranış Paternleri Biyolojik kabullenimlerle ve doğal gelişime dayanarak; benign ve malign tüm kemik ve yumuşak doku tümörleri, her birisi belli klinik karakteristik ve radyografik paternleri paylaşan ve benzer cerrahi prosedürler gerektiren dört kategoriye ayrılırlar. 1) Benign Latent: Doğal gelişimi, bireyin gelişimi ile birlikte yavaşça sürmekte ve daha sonra gelişimi durarak spontan olarak iyileşme eğilimi gösteren lezyonlardır. Hiçbir zaman malign hale gelmezler ve basit küretajla tedavi edildiklerinde hızla iyileşirler (nonossifying fibroma). 2) Benign agresif: Lokal olarak agresif olan, ancak metastaz yapmayan tümörlerdir. Patolojik olarak kapsülden reaktif zona doğru tümör ekstansiyonu mevcuttur. Lokal kontrol, sadece reaktif zonun ötesinde, normal dokudan oluşan bir sınır bırakılmak suretiyle eksizyon sonrası sağlanabilir (Gaint Cell Tumor). 3) Düşük Grade li Malign: Düşük metastaz potansiyeli olan lezyonlardır. Histolojik olarak gerçek kapsülü bulunmaz, ancak bir pseudokapsülü mevcuttur. Reaktif zonun içinde tümör nodülleri bulunur, ancak zonun ötesinde nadiren izlenir. Lokal kontrol, tüm tümör ve reaktif dokunun, bir normal kemik sınırı ile birlikte çıkarılması ile sağlanabilir (Parosteal osteosarkoma). 7

16 4) Yüksek Grade li Malign: Doğal gelişimi hızlı seyreden ve erken metastaz yapan lezyonlardır. Tümör nodüllerine genellikle, reaktif zonda ve normal doku içinde belli bir mesafede rastlanır. Lokal kontrol için, cerrahi ve metastazı önlemek için, sistemik terapi şarttır (Klasik osteosarkom). Metastaz Karsinomların aksine, kemik ve yumuşak doku sarkomları neredeyse tamamen kan yoluyla yayılım gösterirler. Yumuşak doku sarkomları, bazen (% 5-10) lenfatik sistem yoluyla bölgesel nodlara yayılırlar. Hematojen yayılım, erken evrelerde pulmoner tutulumla ve daha sonraki evrelerde de kemik tutulumu ile kendini gösterir. Kemik tutulumu, bazı durumlarda disseminasyonun ilk bulgusudur. Skip Metastaz Skip metastaz, ana tümör ile aynı kemikte yer alan ancak süreklilik göstermeyen bir tümör nodülüdür. Transartiküler skip metastazlar, ana tümöre komşu eklem yerleşimlidirler. Skip metastazlara daha çok yüksek gradeli sarkomlarda rastlanır. Skip metastazlar, kemik iliği sinüzoidlerinde embolizasyon yapan tümör hücrelerinden oluşurlar ve aslında sirkülasyona katılamayan mikrometastazlardır. Bunlar rezeksiyon sonrası negatif margine rağmen gelişen lokal rekürrenslerden sorumludurlar. Lokal Rekürrens Lokal rekürrens, uygun olmayan eksizyondan sonra benign veya malign lezyonun tekrar gelişmesine bağlıdır. Cerrahi eksizyonun uygunluk derecesi, lokal kontrolün ana belirleyicisidir. Histolojiden bağımsız olarak; tüm lokal rekürrenslerin %95 i cerrahiden sonraki ilk 24 ayda ortaya çıkar (6,19). Eklem Tutulumu Kemik sarkomlarında, tutulum pek alışılmış değildir. Artiküler yüzeye direkt tümör yayılımı nadirdir. Komşu ekleme yayılım, genellikle patolojik bir kırığı takiben veya direkt perikapsüler yayılımla ilişkilidir. Osteosarkomların yaklaşık %1 i transartiküler skip lezyonlar gösterebilir. Bir eklem, komşu sarkomdan kötü bir yerden alınan biyopsi ile doğrudan kontamine olabilir Kas İskelet Sistemi Tümörlerinin Stage leme Sistemi 1980 de MSTS, hem yumuşak doku hem de kemik sarkomları için cerrahi Stage leme sistemini uyarlamıştır. Sistem, mezenşimal kemik ve yumuşak doku 8

17 sarkomlarını benzer şekilde histolojik tipten bağımsız olarak davrandıkları gerçeğine dayanmaktadır. Cerrahi Stage leme sistemi, GTM klasifikasyonuna bağlıdır. Stage, genel survive i isabetli biçimde tahmin etmeyi sağlamaktadır. Cerrahi grade (G): G bir lezyonun histolojik Grade ini ve diğer klasik verileri temsil eder. Düşük gradeli bir tümör, G 1 dir. Yüksek gradeli tümör ise G 2 dir. Cerrahi bölge (T): T ya intrakompartmental (T 1 ) veya ekstrakompartmental (T 2 ) olmak üzere anatomik konumu gösterir. Kompartman, tümör ekstansiyonuna doğal bariyerlerle sınır koyan anatomik bir yapı veya boşluk olarak tanımlanır. T 1 lezyonların klinik önemi; cerrahi, radyolojik ve klinik olarak daha kolay tanımlanmaları ve amputasyon olmaksızın çıkartılma ihtimallerinin yüksek olmasından ileri gelir. Lenf nodları ve metastazları (M): Bir kemik veya yumuşak doku sarkomu lenfatik yolla metastaz yaptığında, prognoz oldukça kötüdür. Lenfatik yayılım, geniş disseminasyonunun bir işaretidir. Stage leme sistemi özeti: Cerrahi planlama ve değerlendirme amacıyla geliştirilmiştir (6,7). Tablo 2. Stage leme Sistemi Stage IA (G 1, T 1, M 0 ): Metastaz yok, düşük grade, intrakompartmental Stage IB (G 1, T 2, M 0 ): Metastaz yok, düşük grade, ekstrakompartmental Stage IIA (G 2, T 1, M 0 ): Metastaz yok, yüksek grade, intrakompartmental Stage IIB (G 2, T 2, M 0 ): Metastaz yok, yüksek grade, ekstrakompartmental Stage IIIA (G 1 veya G 2, T 1, M 1 ): Metastaz (+), herhangi bir grade, intrakompartmental Stage IIIB (G 1, G 2, T 2, M 2 ): Metastaz (+), herhangi bir grade, ekstrakompartmental Malign Kemik Tümörlerinin Karakteristik Özellikleri Osteosarkom Primer kemik tümörleri içinde en sık görülenidir. Olguların yaklaşık %60 ı hayatın 2.dekatında görülür. 5 yaş altında nadir olup en sık görüldüğü yaş erkeklerde 16, kızlarda 18 dir. Erkeklerde görülme sıklığı biraz daha fazladır (erke/kız: 1.4/1). 9

18 Etiyoloji: - Travma - İyonize radyasyon: Osteosarkom gelişmesinde sorumluluğu bilinen tek çevresel etkendir. - Alkilleyici ajanlar - Paget hastalığı: 40 yaşın üzerindeki osteosarkomalı hastaların büyük çoğunluğunun paget hastalıklı kişiler olduğu bilinmektedir. - Malign transformasyona uğrayıp osteosarkoma dönüşebilecek bazı benign kemik lezyonları (soliter veya multipl osteokondroma, soliter enkondroma, enkondromatozis, multipl herediter ekzositoz, fibroz displazi, kronik osteomyelit, kemik infarkt alanları ve metalik implant konulan alanlar sayılabilir. - Genetik yatkınlık: En güçlü genetik yatkınlık, herediter retinoblastoma olgularındadır. - Li-Fraumeni sendromunda artmış bir risk vardır. Patoloji: Osteosarkomatöz doku; genellikle kompakt, beyazımsı ve neoblastik osteoidin varlığı nedeniyle serttir. Histolojik tanısı, anaplastik iğsi stromal hücreler ile birlikte neoplastik osteoid materyalin gösterilmesine dayanır. Klinik, radyolojik ve histopatolojik özellikler göz önüne alınarak, osteosarkomanın ayrı klinikopatolojik tipleri tanımlanmıştır. Osteosarkomaların en büyük grubunu, ağırlıklı olarak çocuklar ve adölösanda görülen konvansiyonel osteosarkoma oluşturur. Bu gruptaki olguların yarısınıda, aşırı osteoid yapımı ile karakterize osteoblastik osteosarkoma oluşturur. Son yıllarda histolojik tiplerinin tedavi yaklaşımları ve prognoz açısından spesifik bir önemi olmadığı bildirilmiştir. Osteosarkomaların büyük çoğunluğunun yüksek gradeli olduğu kabul edilmektedir. Kondrosarkom Kondrosarkom, kemiğin malign iğsi hücreli tümörlerinden en sık rastlanan ikincisidir. Kondrosarkom, primer osteoid formasyonuna dair kanıt bulunmayan temel neoplastik dokusu kartilojenöz olan, heterojen grup tümörlerdendir. Beş tip kondrosarkom mevcuttur: 10

19 - Santral - Periferal - Mezenşimal - Dediferansiye - Clear cell Klasik Kondrosarkomlar: Santral veya periferaldirler. Diğer üçü, varyantlar olup tamamen ayrı histolojik ve klinik karakteristikleri vardır. Tablo 3. Osteosarkoma Sınıflandırılması A. İntramedüller kökenli 1) Primer yüksek gradeli intramedüller osteosarkoma (konvansiyonel osteosarkoma) - Alt tipleri Osteoblastik Kondroblastik Fibroblastik Mikst 2) Telenjektazik osteosarkoma 3) Küçük hücreli osteosarkoma 4) Düşük gradeli intramedüller osteosarkom B. Jukstakortikal (yüzeyel) 1) Parosteal 2) Periosteal 3) Yüksek gradeli yüzeyel C. Sekonder 1) Klinik paget hastalığı ile ilişkili osteosarkoma 2) Radyoterapi sonrası osteosarkoma 3) Diğer iskelet neoplazilerinden gelişen ikincil osteosarkoma D. Multifokal osteosarkom Hem santral hem de periferal kondrosarkomlar ya primer tümörler olarak veya altta yatan neoplaziye, sekonder tümörler olarak ortaya çıkarlar. Primer kondrosarkomların %76 sı santraldir. Sekonder olanlar, sıklıkla benign kıkırdak tümörlerinden köken alırlar. Santral ve Periferal Kondrosarkomlar Tüm kondrosarkomların yarısı 40 yaş üzerinde görülür. En sık görüldüğü yerler pelvis, femur ve omuz kemeridir. Pelvik kondrosarkomlar genellikle büyüktürler ve sırta 11

20 veya uyluğa vuran ağrıyla, sakral pleksus irritasyonuna sekonder siyatik ağrı, mesane tutulumuna bağlı üriner semptomlar, iliak ven obstrüksiyonuna bağlı, unilateral ödemle birlikte veya ağrısız abdominal kitle olarak karşımıza çıkabilirler Radyografik tanı ve değerlendirme: Santral kondrosarkomların iki ayrı radyolojik paterni mevcuttur. Bunlardan birisi, dar bir transizyon zonu bulunan litik bir lezyondur ve bunu çevreleyen belirsiz kalsifikasyon içeren sklerozdur. İkinci tipin sklerotik bir sınırı yoktur ve lokalize etmek güçtür. Gradeleme ve prognoz: Kondrosarkomlar I, II, III olmak üzere gradelenir. Orta grade ile yüksek grade lilerin metastaz oranları karşılaştırıldığında bu durumun % a karşı % 75 olduğu görülür. Genel olarak periferal kondrosarkomlar, santral lezyonlara kıyasla daha düşük grade lidirler. Periferal lezyonu olanlarda, 10 yıllık survive oranı %77 iken, santral lezyonlarda bu oran % 32 düzeyindedir. Osteokondromalardan köken alan sekonder kondrosarkomların da büyük bir malign potansiyeli mevcuttur. % 85 i grade-i dir. Gross karakteristikleri: Primer intraosseoz kondrosarkomlar, kortikal destrüksiyona yol açan, ekspansil lezyonlardır. Daha sonrasında da yumuşak dokuya yayılım, sıklıkla meydana gelir. Tipik olarak tümör, kesit alındığında gri-beyaz hyalin dokudan meydana geldiği görülen, füzyona uğramış değişik boyutlardaki nodüllerden oluşur. Kalsifikasyon ve hatta ossifikasyon alanlarına sık rastlanır. Fokal mikzoid alanlarda bulunabilir. Kondrosarkom Varyantları 1) Clear Cell Kondrosarkoma : Kondrosarkomların en seyrek görülen formu olup, kondroblastoma benzer şekilde yavaş büyüyen ve lokal rekürrens gösteren, ancak bir miktar malign potansiyeli bulunan bir tümördür. Genellikle erişkinde görülür. Metastazlar ancak multipl lokal rekürrensten sonra ortaya çıkar. Primer tedavi, geniş eksizyondur. Sistemik terapi gerekmez. 2) Mezenşimal Kondrosarkom: Seyrek görülen, bifazik histolojik patern ile örneğin kartilajenöz matriks adalarının arasına karışmış küçük kompakt hücrelerle karakterize, agresif bir kondrosarkomdur. Yassı kemiklere eğilimi fazla olup, uzun kemiklerde seyrek izlenirler. Daha genç yaş grubunda görülme eğilimine sahip olup 12

21 daha yüksek oranda metastatik potansiyel gösterirler. 10 yıllık survive oranı % 28 dir. Radyoterapiye iyi yanıt verir. 3) Dediferansiye Kondrosarkom: Kondrosarkomlar, bir fibrosarkoma, malign fibröz histiyositomaya veya osteosarkomaya dediferansiye olabilirler(%10). İleri yaşlarda izlenir ve yüksek oranda fetaldir. Kemiğin Dev Hücreli Tümörü (GCT) GCT, düşük metastatik potansiyeli olan, agresif ve lokal rekürrens gösteren bir tümördür. %80 i uzun kemiklerde iskelet maturasyonundan sonra ortaya çıkarlar ve bunların %75 i diz eklemi çevresinde görülürler. Diğer sarkomlarda sık görülmeyen effüzyon ve patolojik kırıklara, GCT lerde sık rastlanır. Bazen vertabralarda ve sakrumda da izlenebilirler. Doğal süreç; GCT ler seyrek olarak de nova malign olmalarına rağmen (%2-8), multipl lokal rekürrensler sonrasında transformasyona uğrayabilirler ve histolojik ve klinik olarak malign potansiyel gösterirler (8). Bilinen GCT lerin % 8-22 kadarı lokal rekürrensi takiben malign hale gelirler (8,9). Bir GCT nin lokal rekürrensini belirleyen şey, histolojik grade değil, cerrahi rezeksiyonun uygunluğudur. Radyografik ve Klinik Değerlendirme GCT ler, matriks üretimi olmayan litik lezyonlardır. Geniş bir transizyon alanına sahip olup sınırları oldukça belirsizdir. Metafiziyel komponentleri vardır ve jukstaepifiziyeldirler. Periosteal elevasyon seyrek olup, yumuşak doku ekstraksiyonuna sık rastlanır. Gross karakteristikleri; Tipik lezyon, epifiz bölgesinde büyük, ekspansil bir kitle oluşturur. Kortikal kemikte sıklıkla destrüksiyona yol açar. Tümör periferinin çevresi sıklıkla kısmi olarak ince, kırılgan bir reaktif kemik tabakası ile çevrilidir. Yumuşak, bir nevi jelatinöz tümördürler. Gri-bronz dan kırmızı-kahverengiye kadar farklı renkler gösterir. GCT nin Tedavisi: Tedavi cerrahidir. Rezeksiyon bu olguların %90 ında küratiftir. Kemik greftleri olsun veya olmasın küretajın %40-75 arası bir rekürrens oranı mevcuttur (8,9). En-Block eksizyonlar, güvenilir sonuçlar vaat etmesine rağmen, rutin rezeksiyon önerilmemektedir. Bir eklemin primer rezeksiyonunun ciddi bir morbiditesi vardır. Belli şartlar altında küretaj uygulamak mantıklı olabilir. Genel olarak küretaj, daha sonraki olası bir küratif rezeksiyon 13

22 şansını ortadan kaldırmaz. Amputasyon ise, masif rekürrens, malign transformasyon veya enfeksiyon için saklı tutulmalıdır. Malign Fibröz Histiositoma(MFH) MFH, histolojik açıdan yumuşak doku eşdeğerine benzer bir yüksek grade li kemik tümörüdür. Bir erişkin dönemi hastalığıdır. En sık, uzun kemiklerin metafiziyel uçlarında görülür. Özelliklede diz çevresinde sık görülür. Patolojik kırıklar sıktır. MFH, hızla dissemine olur. Radyografik Karakteristikleri: MFH, belirgin kortikal düzensizlik, minimal kortikal veya periosteal reaksiyon gösteren ve matriks formasyonu izlenmeyen osteolitik bir lezyondur. MFH, multisentrik olabilir ve kemik infarktları ile ilişkili bulunabilir. Kemik Fibrosarkomu Orta yaşta görülür. En çok uzun kemikler tutulur. Fibrosarkomlar, bazen altta yatan fibröz displazi, paget hastalığı, kemik infarktları, osteomyelit, postirritasyon kemiği ve GCT gibi bir hastalıkla ilişkili olarak sekonder olarak ortaya çıkar. Fibrosarkom, santral veya periosteal olarak bulunabilir. Histolojik grade, metastatik potansiyeli tanımlamada iyi bir prognoz belirleyicisidir. Santral ve periferal lezyonlar için genel survive oranı sırayla %27 ve %52 dir. Ewing Sarkom 5-25 yaşta görülür. Klasik görünümü, çoçukta uzun kemik diafizinde yerleşen permeatif lezyondur. Metafizde ve yassı kemiklerde de yerleşebilir. Reaktif yeni kemik oluşumu, yamalı görünüm olabilir. Soğan zarı, apikal veya kompleks periost reaksiyonu olabilir. Ağrı, şişlik ve enfeksiyon tablosu eşlik edebilir. Enfeksiyon ve eozinofilik granüloma, ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Radyolojide; medüller kavitede nekrotik alan ve çevresinde gri-beyaz renkte tümör vardır. Uniform, lenfositten iri atipik hücreler, stromadan fakirdir. Nükleer pleomorfizm, kötü prognozu gösterir. Pseudorozet formasyonu, tümör hücrelerinde intrastoplazmik glikojen mevcuttur. Tedavide; kemoterapi, radyoterapi, wide rezeksiyon uygulanabilir. 14

23 Multipl Myeloma Kemik iliği orjinli sistemik bir hastalıktır. 40 yaş üstünde görülür. Sıklıkla kalvariumu tutar. Soliter veya multipl olabilir. Diffüz permeatif patern gösterebilir. CT de vertebralar İsviçre peyniri görünümünde olabilir. Ağrı, anemi ve kilo kaybı vardır. Tanıda kemik iliğinde plazma hücreleri, idrarda Bence-Jones proteinleri görülür. Radyoloji: Başlangıçta diffüz osteoporoz, kortikal incelme, ileri dönemde dissemine nodüller, güve yeniği manzarası, zımba deliği görüntüsü olur. Patoloji: Atipik plazma hücreleri, anormal monoklonal immünglobulin sentezi, sekonder amiloidozis. Tedavi: Kemoterapi, palyatif radyoterapi ve palyatif cerrahidir. Sekonder Tümörler Sekonder tümörler, altta yatan patolojik bir süreçten veya başka bir tümörden köken alan neoplazilerdir. Seyrek olmalarına rağmen bu ayrı lezyon grubu, farklı kabul edilmeyi gerektirir. 1) Paget Sarkomu Paget hastalığı olan bir kemikte ortaya çıkan sarkomlar, paget sarkomu olarak isimlendirilir. Bu tümörler, tüm yaştaki paget hastalarında eşit sıklıkta ortaya çıkarlar. Histolojik olarak osteosarkom en sıktır. Fibrosarkom, kondrosarkom ve MFH da tariflenmiştir. Femur, pelvis ve humerus en sık tutulan bölgelerdir. Ana şikayet, artan ağrıdır. Paget sarkomu, sıklıkla patolojik kırıkla karşımıza çıkar. Prognoz kötüdür. 2) Radyasyonla İndüklenen Sarkoma Önceden radyasyona maruz kalan kemiklerde, sarkomlar nadiren ortaya çıkar. Ortalama Latent peryod yıl olup 4-30 yıl arasında farklılıklar göstermektedir. Tanı kriterleri: 1) Histolojik olarak kanıtlanmış sarkom 2) Önceden radyasyon aldığı bilinen bölgeden tümörün ortaya çıkması 3) Asemptomatik latent peryot en az 3-4 yıl. Cerrahi yönetim, diğer yüksek gradeli sarkomlara benzer. Genel survive oranları % dir. 15

24 Metastazlar Değişik organ karsinomlarının en sık metastaz yaptıkları yer akciğerlerdir. Yeteri kadar uzun yaşayabilen hastalarda ikinci sıklıkta metastaz görülen doku, kemiktir. Özellikle; prostat, meme, tiroid, kolon, böbrek ve akciğer karsinomlarında bu tutulum daha belirgindir. Bu nedenle, karsinomlu hastaların izlenmesinde, belirli aralarla akciğer grafisi ve BT ler yanında kemik sintigrafileride önem taşır. Vertabra, pelvis ve Kosta tutulumu daha sık olmakla birlikte, tüm kemiklere metastaz olabilir. Genel olarak 5. ve 6. dekatlarda görülür. Ağrı ile başlar, ileri evrede şişlik olabilir. Kemik metastazları; radyolojik olarak litik, sklerotik veya karışık tipte olabilir. Normal doku ile arasında belli bir sınır yoktur. Bu yaş grubunda en sık kemik iliği kökenli tümörlerle (multiple myeloma, lenfoma) ile karışabilir. İğne biyopsisi ile tanı konduktan sonra, bir taraftan primer tümöre yönelik tedavi yapılırken, diğer taraftan kemik lezyonları için palyatif radyoterapi veya kemoterapi ile lokal kontrol sağlanmaya çalışılır. Bundan sonuç alınamaz veya patolojik kırık riski varsa, intralezyonel girişimle tümör kitlesi boşaltılır, kemik çimentosu ile güçlendirilmiş internal tespit uygulanır. Kemik harabiyeti çok fazla ise tümör protezleri kullanılabilir Tanı Doğru tanıya ulaşmak için iyi bir anamnez ve fizik muayene esastır. Bu tümörlere spesifik şikayetler ve fizik muayene bulguları çok nadir olduğu için tanıda ilk adım şüphedir. Beklenmeyenden şüphelenmek, doğru soruları sormak ve dikkatli fizik muayene hekimi tümör tanısına götürür Anamnez Hekime ilk başvuru şikayeti çoğunlukla ağrı ve şişliktir. Bazen hareket kısıtlılığı, ekstremitedeki atrofi, deformite, patolojik kırık hastayı hekime götüren nedenler olabilir. Hasta ağrı hakkında çok dikkatli sorgulanmalıdır. Ağrının karakteri öğrenilmelidir. Bir kitle tespit edildiğinde; bunun süresi, büyüme hızı, semptomlarının olup olmadığı ve travma öyküsü mutlaka sorgulanmalıdır. 16

25 Hastayı hekime getiren nedenler sorgulandıktan sonra, özgeçmiş ve soygeçmiş araştırılmalı, kilo kaybı, sigara kullanımı, sistemik problemlerin varlığı gözden geçirilmelidir. Yine daha önceden uygulanmış bir tedavi var ise bunun detaylarına ait tıbbi raporlar elde edilmelidir. Hastanın yaşı, lezyonun lokalizasyonu, ilk anda bazı tipik özelliği olan tümörleri akla getirebilir. Sportif aktivite sorgulanmalı; zira stres kırığı sonrası oluşan bir periost reaksiyonu, osteosarkom veya Ewing sarkom ile karıştırılabilir. Patolojik kırığı olan bir hastada anamnez büyük önem taşır. Çocuklarda daha önce bulgu vermeden oluşan patolojik kırıklar genelde selim lezyonlara ait iken, kırık öncesi varolan ağrı selim agresif veya malign bir lezyona işaret eder. Bilinen karsinomu olan hastalar ise öncelikle, metastaz yönünden araştırılmalıdır Klinik Muayene Birçok hastada şikayet bölgesi dışında normal fizik muayene bulguları mevcuttur. Yine de patolojik kırığı olan hastada tiroid, meme palpasyonu, rektal tuşe yapmak yumuşak doku kitlesi olan bir hastanın vücudunda cafe au lait lekelerini tanıyıp nörofibromdan şüphelenmek tanı için önemlidir. Daha sonra kitle olan bölgenin özel muayenesi yapılmalıdır. Kitlenin boyutu, kıvamı, hareketliliği, hassasiyeti, çevre dokulardaki reaksiyonel bulguları değerlendirilmelidir. Fizik muayenenin önemli bir noktası da malign olma ihtimali yüksek bir kitle ile karşılaşıldığında, embolizasyona sebep olmamak için kitleyi sıkıştırarak manüpüle etmemek gerekliliğidir. Nörovasküler muayenede rutin olarak yapılmalı ve kitlenin bu hayati yapılar ile ilişkisi olup olmadığı araştırılmalıdır Laboratuar Sedimantasyon yüksekliği, malignitelerde eşlik eden anemi gibi spesifik olmayan bulgular dışında tanı açısından önem taşıyan bazı laboratuar bulguları mevcuttur. Örneğin; plazmositomda artan monoklonal proteinler, nöroblastom ve metastazlarında artan 17

26 katekolamin ürünleri, Brown tümörlerinde kalsiyum ve serum parathormon düzeylerinin yüksek oluşu bunlar arasında sayılabilir. Osteosarkom gibi kemik yapım ve yıkımının yüksek olduğu hastalarda alkalen fosfataz, Ewing sarkomu gibi hücre yıkımının çok artmış olduğu hastalarda laktat dehidrogenaz (LDH) serum düzeyleri yüksek tespit edilebilir. Bu değerler tanı ve takip açısından önem taşır Görüntüleme Yöntemleri Konvansiyonel radyografinin yanı sıra bilgisayarlı tomografi (BT), anjiografi, radyonüklid izotop incelemeleri, manyetik rezonans görüntüleme (MRG) gibi modern teknikler günümüzün vazgeçilmez görüntüleme teknikleridir. A) Düz radyografiler: Direkt tanıya götürmeselerde, lezyonun agresifliği, büyüme hızı, lokalizasyonu gibi bulguları bize verir. a) Kemik destrüksiyon paterni: Özellikle, spongiyoz kemikte lokalize küçük destrüksiyon alanlarının tanınmasında çok hassas değildir. Kortikal destrüksiyon alanları daha rahat tespit edilebilir. Lodwick e göre destrüksiyon, tümörün biyolojik özelliklerine göre üç şekilde görülür: Coğrafi, güve yeniği, permeatif i. Coğrafi destrüksiyon; en az agresivite gösteren türdür ve yavaş ilerleyen lezyonlara özgüdür. Sınırları belirgindir ve çevre normal kemikten kolayca ayrılır. ii. Güve yeniği tarzı destrüksiyon: Daha agresif, daha hızlı büyüyen lezyonlara ait bir görüntüdür. Sınır demarkasyonu daha az belirgindir ve patolojik kemikten normal kemiğe geçiş zonu daha geniştir. iii. Permeatif destrüksiyon: Agresif, hızlı ilerleyen tümörlere özgüdür. Çevre kemik doku ile sınırı belirgin değildir. b) Boy, şekil ve sınırlar: Genelde primer malign kemik tümörleri, selim olanlardan daha büyüktür ve ilk tanı konduğunda boyu >6 cm dir. Lezyonun şekli tanı açısından çok anlam taşımasada elange lezyonların, yani boyu eninin 1.5 katından uzun olan lezyonların Ewing Sarkomu, kondrosarkom, 18

27 lenfoma gibi malignitelere özgü olduğu söylenmektedir. Yavaş ilerleyen lezyonlar sklerotik, belirgin sınırlara sahiptirler. c) Görünür tümör matriksinin varlığı ve özellikleri: Bazı tümörler kalsifiye veya ossifiye olan matriksler oluştururlar. Bazı kıkırdak tümörleri matriks kalsifikasyonu ile karakterizedirler (Kondrom, kondrosarkom, kondroblastom ve kondromiksoid fibrom) ve santral lokalizasyon gösterirler. Ossifiye tümör matriksi ise; osteosarkom, parosteal osteosarkom, osteom, osteoblastom ve ossifiye fibroma özgüdür. Oluşan radyodens koleksiyonlar, lezyonun tümünü veya bir kısmını kaplayabilir. d) Kortikal erozyon, penetrasyon, ekspansiyon: Bazı tümörler korteksi kısmen veya tamamen penetre edebilirler. Agresif lezyonlar, korteksi penetre ederler, periosteal membranı kaldırırlar ve yeni kemik oluşumuna neden olurlar. e) Periost reaksiyonu: Periostun, alttaki kemik korteksten eleve olup bu boşlukta yeni kemik oluşmasına periost reaksiyonu denir. Bu olay kemiğin, tümör, enfeksiyon, travma, enflamasyon, toksik, iskemik olaylar ve metabolizma bozukluklarına spesifik olmayan bir cevabıdır. Genelde periost reaksiyonunun varlığı değil, görünüş şekli ayırıcı tanı bakımından önem taşır. i. Lameller P.R. (soğan kabuğu manzarası): Spesifik değildir ve kemiğe parelel dizili periost katları ile karakterizedir. Siklik bir kemik yapımyıkım aktivitesini gösterir. ii. Spiküler P.R.: Bir tümör nedeni ile periost, altındaki korteksten ayrıldığı zaman ince Sharpey lifleri yırtılır ancak diğer kaba kortekse dik duran lifler sağlam kalır ve bunların üzerinden dikensi görünüşte yeni kemik oluşumu gerçekleşir. Bu görünüm, genellikle hızlı ilerleyen primer malign kemik tümörlerine aittir. iii. Homojen P.R.: Genelde iyi huylu tümörlerde görülen, çeşitli kalınlıkta, füziform, kemiği çepe çevre saran bir periost reaksiyonudur. iv. Codman üçgeni: Ekspansif veya infiltratif tarzda ilerleyen tümoral veya enfeksiyöz bir patolojinin uç kısmında, periostun tek veya birkaç tabakasının kalkması ile karakterizedir. B) Anjiografi: Arteriyografi, tümörün üç boyutlu algılanmasını sağlayan ve önemli vasküler yapılar ile komşuluğunu gösteren değerli ancak invaziv bir görüntüleme 19

28 yöntemidir. Bu üç boyutlu algılamayı sağlayabilmek için, iki ortogonal planda (anteriorposterior ve lateral) çekim yapılmalıdır. Bu yöntem, bazen cerrahi planlamada, örneğin feda edilebilecek bir ana arterin tespitinde ve arter rezeksiyonu sonrası vasküler rekonstrüksiyon için by-pass planlamasında, damar pediküllü kemik veya miyokutanöz fleplerin cerrahi planlamasında, bazen de terapötik amaçla çok kanlanan tümörlerin selektif embolizasyonu için kullanılabilir. Bu yöntem ameliyat öncesi intraarteryel kemoterapi uygulanması sırasında da kullanılabilir. Arteriografik görüntülerde malignite kriterleri şöyle sıralanabilir: i. Yoğun hipervaskülarite ii. Ektatik, variköz, kavernöz damarlar iii. Kontrastın, tümör alanında bulut görüntüsü yaratması iv. Arteriyovenöz şantlar. C) Radyonüklit İncelemeler: İskelet sistemi malignitelerinin radyonüklid yöntemlerle değerlendirilmesinde en çok kullanılan görüntüleme tekniği TC-99m ile işaretli difosfonatlarla uygulanan kemik sintigrafileridir. Bu incelemede en yaygın kullanılan radyoformasötik Tc-99m metilen difosfonattır. Difosfonatların iskelet sistemi tutulumu ise büyük oranda osteoblastik aktiviteye ve bir ölçüde damarlanma oranına bağlıdır. Yeni kemik yapımı ve kanlanma artışını yansıtması bu yöntemin sensitivitesini artıran en önemli faktördür. Kemik sintigrafisi iskelet sistemi lezyonlarının erken tanısında çok değerli bir yöntemdir, ancak saptanan lezyonun nedeninin aydınlatılmasında aynı derecede başarılı değildir. İskelet sistemi tümörlerinde kemik sintigrafisinin başlıca kullanım amaçları: - Erken tanı - Çoğul lezyonların araştırılması - İskelet sistemi metastazlarının araştırılması - Skip metastazın belirlenmesi - Operasyon sonrası nükslerin saptanması ve kemoterapiye yanıtın tayin edilmesi olarak sıralanabilir (10). D) Bilgisayarlı Tomografi (BT): Kesit yapması, yoğunlukları ayırt etmesi, bütün organ ve dokuları ayırım yapmadan görüntüleyebilmesi yöntemin üstünlüklerinin birkaçıdır. Kasiskelet tümörlerinde, BT kullanımının katkısı şöyle özetlenebilir: 20

29 1) Tümörün lokalizasyonunun saptanmasında, yayılımını göstermede ve çevre doku ilişkilerini değerlendirmede kullanılan bir yöntemdir. Bu özellikleri saptamakla, cerrahi sınırları ortaya koymakta, bu arada damar-sinir paketi ile olan bağlantıları da göstermektedir. 2) BT, tümörün intramedüller dağılımını iyi gösterir. Yumuşak doku planlarını çözümler, kitlenin dış uzantısını tamamen güvenilir sınırlarda çözmese de enkapsülasyon hakkında bilgi verir. Kemiğin, matür ve immatür yapılarını değerlendirir. 3) Operasyon öncesi, tümörün kompartmanlarla ilişkisi, skip metastazlar, eklem komşulukları belirlenir. 4) Kesitler sayesinde özellikle, kortikal lezyonlar görüntülenebilir. E) Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG): BT ye göre bir takım üstünlükler taşımaktadır: 1) Kronik periosteal reaksiyonlar, T 1 ve T 2 ağırlıklı sekanslarda düşük sinyal verirler. Agresif tipteki periost reaksiyonları ise T 2 de yüksek sinyal özellikleri içerir. Böylece, kitlenin davranışı daha iyi ayırt edilir. 2) Tümörlerin intraosseöz uzanımları, yumuşak doku yayılımı, yumuşak doku tümörlerinin sınırları ve karakterleri hakkında ayrıntılı bilgi verir. 3) Yüksek kontrast rezolüsyonu sayesinde yağ dokusu, adale, kortikal/spongiyöz kemik ayrımı rahatlıkla görüntülenir ve özellikle eklem içi intramedüller yayılım yüksek spesifite ile tespit edilir. Ancak kortikal kemik ve kıkırdak doku biyolojik özelliklerini tespit etmede hassas değildir. 4) Özellikle koronal ve sagittal kesitle uzun kemiklerdeki tümör yayılımını çok detaylı ortaya koyar. Böylece komşu eklem, çevre yumuşak doku, damar-sinir paketi ile ilişkiler tespit edilir ve evreleme için hayati bilgiler edinilmiş olur. 5) Özellikle intramedüller yayılım, yumuşak doku ve damar- sinir paketi ile ilişki ve en önemlisi neoadjuvant tedaviye cevap olarak oluşan sınır değişiklikleri ve nekrozu belirlemedeki üstünlükleri sayesinde ekstremite kurtarıcı cerrahi girişim uygulanacak hastanın tespitinde ve takibinde çok önemli bir role sahiptir. Bu tetkiklerin yapılması, lezyonun sadece evresinin belirlenmesi değil, aynı zamanda ayırıcı tanısının yapılması, tanı için biyopsinin planlanması ve uygulanacak cerrahi tedavi yönteminin belirlenmesinde önemli rol oynar. Bu aşamaların her safhasında 21

30 ortopedist; radyolog, radyasyon onkoloğu, medikal onkolog ve diğer cerrahi branş uzmanlarından gerekirse görüş alarak tanı ve tedavide doğru stratejiyi belirlemelidir (11,12) Biyopsi Biyopsinin amacı, tedaviyi etkilemeden, doğru histolojik tanı ve cerrahi evrelemeyi sağlayacak şekilde yeterli materyali temin etmektir (12,13). Biyopsi ne şekilde yapılırsa yapılsın, intralezyoner bir girişim olduğu unutulmamalıdır; yani hem geride tümör kitlesi kalmaktadır, hem de kemik ve yumuşak doku malignitelerinin implantasyon yetenekleri göz önüne alınarak normal dokuların da bu işlem ile kontamine edilebileceğini hesaplamak gerekir. Esas cerrahi esnasında biyopsi traktı da tümörle birlikte blok halinde çıkarılmalıdır. Sonraki cerrahi işlem sırasında kullanılacak olan kesi boyunca yapılmış bir biyopsi traktı, kolayca çıkarılabilecekken, uygun olmayan bir yerden yapılan biyopsi atipik kesilere, morbiditesi yüksek girişimlere ve normalde gerekmeyecek tedavilere kadar hastayı götürebilir (11). Bundan dolayı, biyopsiden önce, cerrahın olası tanıyı ve sonrasında uygulayacağı tedaviyi bilmesi gerekir. Mankin ve ark. tarafından yapılan çalışmalarda; biyopsinin, refere eden kurumda yapılması durumunda, refere edilen onkoloji merkezinde yapılmasına göre; komplikasyonlarda belirgin artış, radyoterapi ve kemoterapi protokollerinde mecburi değişiklikler, hastalık seyrinde ve sonucunda olumsuz yönde değişiklikler saptanmış. Aynı çalışma 10 yıl sonra tekrarlandığında ise aradan geçen yıllara rağmen sonuçlarda herhangi bir fark olmadığı bildirilmiştir (14,15). Ekstremitelerde transvers kesilerden kaçınmak gereklidir; aksi halde longitudinal yerleşimli kas ve kemiklerin blok halinde çıkartılması neredeyse imkansız hale gelir. Major nörovasküler yapıların kontamine edilmesi ise bunların rezeksiyonunu gerektirir. Biyopsi traktı, mümkün olduğunca sağlam eklemler ve kas-iskelet kompartmanlarından geçmemelidir; mecbur kalındığı durumlarda tek kas içinden geçilerek tümöre ulaşılmalıdır. Kaslar arasındaki planların kullanımı, fazla sayıda dokuyu kontamine ederek yüksek morbiditelere neden olabilir. Biyopsi Teknikleri: Biyopsi işlemleri iki ana grupta toplanabilir: 22