İMPLANT DESTEKLİ SABİT PROTEZLERDE SERAMİK ABUTMENT KULLANIMI

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı İMPLANT DESTEKLİ SABİT PROTEZLERDE SERAMİK ABUTMENT KULLANIMI BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Mehmet TUĞRAN Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Birgül ÖZPINAR İZMİR-2013

2 ÖNSÖZ İmplant Destekli Sabit Protezlerde Seramik Abutment Kullanımı başlıklı tez çalışmamın planlanmasında ve hazırlanmasında bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım çok değerli hocam Prof. Dr. Birgül ÖZPINAR a, yardımlarını hiç esirgemeyen Dt. Fatmanur DUMRUL a; sevgisi ve varlığı ile bana her zaman güç veren Cemile Merve GEZER e ve tüm eğitim hayatım boyunca desteklerini hep yanımda hissettiğim biricik aileme sonsuz teşekkürler sunarım. İzmir Stj. Diş Hekimi Mehmet TUĞRAN

3 İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ GİRİŞ... 2.GENEL BİLGİLER İmplant Nedir Dental İmplantın Tarihçesi Dental Seramiklerin Tarihçesi Dental İmplantların Sınıflandırılması Proteze Verdiği Desteğe Göre Kullanılan Materyale Göre Kemikle Olan İlişkilerine Göre Kemik İçi (Endoosseoz) Yivli (Vida Tipi) İmplantlar Kemik İçi (Endoosseoz) Yivli (Vida Tipi) İmplantların Kısımları Abutment İmplant Üstü Protezlerde Kullanılan Abutment Çeşitleri ZİRKONYUM Diş Hekimliğinde Zirkonyum Zirkonyum Abutment SERAMİK ABUTMENT Seramik Abutmentların Gelişimi Seramik Abutmentların Yapısal Özellikleri Seramik Abutmentların Endikasyonları Seramik Abutmentların Kontraendikasyonları Seramik Abutmentların Avantajları Seramik Abutmentların Dezavantajları... 33

4 4.7. Seramik Abutmentların Simantasyonu Seramik Abuntmentlarda CAD/CAM Sisteminin Kullanılması Metal Abutmantların Kullanımında Karşılaşılan Sorunlar SONUÇ ÖZET KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ... 48

5 GİRİŞ Dentofasial çekiciliğin bireyin psiko-sosyal mutluluğu açısından önemi ispatlanmış bir gerçektir.(1)dentofasial estetiğin sağlanmasında dişlerin, dolayısıyla da diş hekimlerinin rolleri büyüktür. Yıllardır,kaybolan diş dokularının yerine getirilmesi ya da eksik bölgelerin tamiriyle ilgili çok sayıda çalışmalar yapılmıştır. Çağımızda teknolojinin çok hızlı gelişmesi estetik kaygıların giderilmesine yardımcı olmaktadır. Temeli M.Ö lü yıllara dayanan implantın günümüzde geldiği nokta ve kullanılan materyallerin çok gelişmiş olması diş hekimlerinin işini kolaylaştırmıştır. Modern implantolojinin erken dönem uygulamalarında, temel hedef, doku sağlığı ve implantın yaşam süresiyken son dönemlerde, restorasyonun başarı kriterleri arasında estetik de büyük önem kazanmıştır. Dünya Sağlık Örgütü sağlığı hastalık ve güçsüzlüğün az olması hali ve bir bütün halinde fiziksel, mental ve sosyal mutluluk olarak tanımlamıştır. Hastaların, restorasyonlardan fonksiyonel beklentilerinin yanı sıra estetik beklentileri de çok fazladır. Bu nedenle, son çalışmalar estetik bölgedeki implant uygulanmış tedavi sonuçlarına yoğunlaşmıştır (2). Hazırlanan bu çalışmada implant üstü sabit protezlerde abutment materyali olarak seramik kullanılmasının olumlu ve olumsuz yanları değerlendirilmiştir.

6 GENEL BİLGİLER 2.1. İmplant Nedir? İmplant, eksik bir organ ya da dokunun yerini alan cansız yapılar ya da materyallerdir. Diş Hekimliğinde implant; kaybedilen dişlerin yerini alacak sabit yada hareketli protezlere desteklik ya da tutuculuk sağlamak amacı ile kemik içine veya üzerine yerleştirilen biyolojik olarak uyumlu, biyofonksiyonel apareyler olarak tanımlanmaktadır (3,4). Canlı olmayan yapıların ya da materyallerin biyolojik sistemin içerisine yerleştirilmesi ise implantasyon olarak ifade edilmektedir (5) Dental İmplantın Tarihçesi Tarihte ağız içi implantlarla ilgili en eski bilgi Çin de M.Ö yıllarındaki Chin-Nong ve M.Ö yıllarındaki Hon-Ang-Tu dönemlerinde yazılan kayıtlardaki diş transplantasyonları ve reimplantlarla ilgili bilgilerdir (4). Dental implantlar hakkında ilk bulgu 1931 yılında Dr. Wilson Popeone tarafından yönetilen bir arkeoloji ekibinin, Honduras ta Ulva vadisinde gerçekleştirdiği kazıda bulduğu, M.S. 600 yılları civarında yaşamış olan mayalara ait bir mezar kazısından elde edilmiş alt çene kemiği üzerindeki üç kesici diş yerine yerleştirilmiş diş şekline getirilmiş deniz hayvanlarının kabuklarıdır (6,7,8) (Resim 1). Resim 1: Mandibula da üç kesici diş yerine yerleştirilmiş deniz hayvanı kabukları 2

7 Spaniard Alabucasim MS 1100 yıllarında transplantasyon ile dişlerin yerine konulmasını önermiştir ve kayıp dişin yerine konulması için kabul edilebilir olduğunu öne sürmüştür. 18.yy da Fransa ve İngiltere de; para ödenen gençlerden çekilen dişlerin, kayıp dişlerin yerine transplante edilmesi moda halini almıştır. Diş transplantasyonunun başarısızlık oranları oldukça yüksek olduğu belirlenmiştir ve aynı zamanda tüberküloz ve sifiliz gibi bulaşıcı hastalıkların bulaştırıldığı vurgulanmıştır (5). 19. yy sonlarında kauçuk, altın, porselen ve fildişinden şekillendirilmiş Alloplastik materyaller gibi bazı dental implantlar yapay olarak hazırlanmış alveol içerisine yerleştirilmiştir (5). Otolog olmayan materyalden ilk implant, 1819 yılında Maggiolo nun taze çekim soketi içerisine, dişeti üzerinde olacak şekilde, kron olmaksızın yerleştirdiği altın implanttır. Ancak bu uygulamanın şiddetli ağrı ve gingival enflamasyona yol açtığı bildirilmiştir (6) yılında Dr. SM Harris, platin postun üzerine sabitlenmiş porselen kronu Çinli bir adamın çenesinde hazırlanan yapay sokete implante etmiştir. Ligatürler çıkarıldıktan sonra yeni dokulara tutunması için platin postu bir miktar pürüzlü hazırladığı belirtilmiştir (9) yılında Dr. CR Scholl 1903 yılının Ağustos ayında yapmış olduğu oluklu porselen kökle birlikte porselen kronu implante ettiğini belirtmiştir. Ancak bu diş komşu dişlere pinler aracılığı ile splinte edilmiştir (10). 20. yy a gelindiğinde, implantoloji ile ilgili ilk önemli çalışmayı Greenfield 1909 yılında yapmış ve 1913 yılında yayımlamıştır. İçi boş kafes şeklinde silindirik formda irido-platin den hazırlanan 24 ayar altın ile kaplanan yapay kökün asitlere karşı geçirimsiz ve çevre dokulara karşı zararsız olduğunu bildirmiştir. Şekil 1 de 3

8 görüldüğü üzere disk şeklindeki döküm taban üzerinde oluk ya da yuva mevcuttur; köke lehimlenen 22 ayar altından hazırlanan kronun ataşmanlı bir kısmı bulunmaktadır. Bu kökler 3 farklı çapta (3/16 inç, 5/16 inç ve 7/16 inç) ve boyları 1/2 inç olacak şekilde tasarlanmıştır; büyük çapta hazırlanmış köklerin molar bölgede, diğer köklerin ise premolar ve anterior diş eksikliklerinde kullanılması düşünülmüştür. Bununla birlikte Greenfield gerektiği durumlarda küçük çaplı köklerin molar bölgede kullanılabileceğini ve tek boyda hazırlanmış köklerin kısaltılabileceğini bildirmiştir. Ayrıca araştırmacı kemik içi implantların yerleştirilmesinde kullanılmak amacıyla günümüzdekilere benzerlik gösterecek şekilde yumuşak doku ve kemik için özel frezler hazırlamıştır (Şekil 2) (11). Şekil 1: Greenfield in 1909 yılında tasarladığı yapay kök ve ataşmanlı kron kısmı 4

9 Şekil 2: Greenfield in yumuşak ve sert doku için hazırladığı frezler Leger-Dorez 1936 da 4 parçadan oluşan bir implant tasarlamıştır (Şekil 3). Tasarım ve parçalar bakımından hassas bir mühendislik olmasına rağmen, parçaların birleştiği kısmının alveoler kret tepesine yakınlığı yumuşak doku invajinasyonuna (iç içe geçme TDK) yol açtığı belirtilmiştir. Ayrıca, düzgün yüzeyli hazırlandığından postun kemiğe tutunmasının zayıf olduğu bildirilmiştir (9). Şekil 3: Leger-Dorez in hazırladığı 4 parçadan oluşan implantı 5

10 1938 de Strock kardeşler ortopedik tarzdaki 5/8 inç lik vitalyum vidayı bir köpeğin sol maksiler molar bölgesine vidalamışlar. Aynı araştırıcılar ortopedik tarzdaki vitalyum vidayı insanda mandibular sağ santral kesici dişin soketinde kullanmışlar ve estetik restorasyonu sağlamak amacıyla selüloid kronu silikat bir siman yardımı ile vidanın üzerine yerleştirmişlerdir. Daha sonraki 8 ay boyunca hastada herhangi bir şikayet olmadığını bildirmişlerdir (Resim 2). Bir sonraki çalışmalarında ortopedik tarzda hazırlanmış vidanın şeklinden kaynaklanan estetik başarısızlığın önüne geçmek amacıyla şekillendirilmiş vitalyum vidayı kullanmışlardır (Resim 3) (12). Resim 2: Mandibuler sağ santral diş yerine yerleştirilmiş vitalyum vida (solda) 6

11 Resim 3: Şekillendirilmiş vitalyum vidanın yerleştirildiği maksiller kemik İlk subperiosteal implantı İsveçli diş hekimi Dahl 1942 yılında yerleştirmiştir (Şekil 4). Dahl dan 10 yıl kadar sonra Goldberg ve Gershkoff Amerika Bileşik Devletleri ndeki ilk subperiosteal implantı yerleştirdiklerini bildirmişlerdir. Goldberg ve Gershkoff subperiosteal implant için kemiğin değil, yumuşak dokuların ölçüsünü alarak subperiosteal implantı hazırlamışlardır, ancak yöntemin başarısızlık oranının daha yüksek olmasına yol açtığını bildirmişlerdir (Resim 4) (13). Şekil 4: Dahl ın subperiosteal implantı 7

12 Resim 4: Goldberg ve Gershkoff un subperiosteal implantının model (solda) ve ağızdaki (sağda) görünümü Lew 1951 yılında yaptığı subperiosteal implant için doğrudan kemik dokudan ölçü almış ve 2-3 hafta sonra tekrar flep açarak dökümden hazırladığı subperiosteal implantı yerleştirmiştir (Resim 5,6) (9). Resim 5: Lew in kemikten alarak ürettiği subperiosteal implant Resim 6: Lew in subperiosteal implantında protezin oturacağı dayanak 8

13 1940 lı yılların ortasında Formiggini nin ürettiği implant, kendi içinde spirallerden oluşan genellikle paslanmaz çelik ya da Tantalyum dan oluşan metal inert bir çubuktan yapılmıştır. Metal çubukların iki uç kısmı protezin oturacağı yerde birbirlerine lehimle tutturulmuştur. Formiggini nin tasarımında abutmentin kısa olmasından dolayı, kret tepesine yakın spirallerin içine yumuşak dokunun invajinasyonu gözlenmiştir. Formiggini nin erken dönem tasarımının günümüz kemik içi implantları için bir temel olduğu varsayılmaktadır (Şekil 6)(9,14). Şekil 6: Formiggini nin erken dönem implant tasarımının şematik görünümü Zapponi daha sonra Formiggini nin tasarımına sahip implantı döküm yolu ile elde etmiştir (Resim 7). Resim 7: Formiggini nin (sol), Zepponi nin (sağ) implantlarının görünümü 9

14 İspanyol Perron-Andres ise Formiggini nin temel tasarımı üzerine çalışmış ve spiralleri aynı şekilde kendi üzerine sarıp döküm bir mile lehimlemiştir (Resim 8). Resim 8: Perron-Andres in implantı (solda) İtalyan Giordano Muratori 1963 yılında internal vidalı bir mile sahip, spiral kısmı ve abutment kısmı aynı kalınlıkta olan bir implant tasarlamış (Resim 9). Resim 9: Muratori nin erken dönem implantı 10

15 1967 de Leonard Linkow kemik yüksekliğinin yetersiz olduğu olgularda kemiğin yükseklik değil genişliğinden yararlanarak implant yerleştirilebilmesi için titanyumdan Blade implantları tanıtmıştır (Resim 10) (14). Resim 10: Farklı blade implant şekilleri Bränemark 1952 yılında mikroskobik olarak kemik iyileşmesi konusunda kapsamlı deneysel çalışmalara başlamıştır. Bu çalışmalar 1960 ın başlarında diş implant uygulamalarına öncülük etmiştir (15). Yine 1960 lı yıllarda Bränemark; osseoentegrasyon terimini tanıtmış, böylece daha önceleri Linkow ve arkadaşlarınca ortaya atılan, implant ve kemik arasındaki fibröz bağ dokusunun gerekli olduğu düşüncesini değiştirerek oral implantoloji dalında büyük bir adım atmıştır (16). Yüzeyindeki titanyum oksidin kemikle direkt kimyasal bağlantı yapması nedeni ile osseoentegrasyon için implant materyali olarak saf titanyum tercih edilmiştir. Bränemark kendi sisteminde, yüzey genişliği ve kuvvet dağılımının sağlanabilmesi için vida tipi implant önermiştir (Resim 11) (17). 11

16 Resim 11: Branemark ın saf titanyumdan ürettiği ilk İmplant 2.3. Dental Seramiklerin Tarihçesi Seramik, Yunanca topraktan yapılmış anlamına gelen keramikos kelimesinden türemiştir (18,19). Anadolu uygarlıklarında dekorasyon işlemlerinde ve çinicilikte yaygın bir uygulama alanı bulmuştur. Çeşitli ev ve süs eşyalarının yapımında kullanılan ilk seramikler opak, oldukça zayıf ve pöröz yapıda oldukları için diş hekimliğinde kullanılması pek uygun görülmemiştir. Daha sonraları diş hekimliğinde kullanılan porselen, seramiğin özel bir tipi olarak geliştirilmiştir. Bu tür porselenler, şeffaflık ve dayanıklılık açısından mesleğimizde kullanılmaya uygun bir malzeme olarak kabul edilmiştir (20). Dental seramikler ifadesi daha geniş bir materyal grubunun tanımlanmasında kullanılırken, dental porselenler deyimi alt gruplardan birini ifade etmektedir (21). Porselen, diş hekimliğinde 200 yıldan fazla bir zamandır kullanılmaktadır. İlk olarak 18. Yüzyılda tümü porselen olan bir protezde kullanılmıştır (22). 18. Yüzyılda eksik dişlerin tedavisinde kullanılan materyaller insan- hayvan dişleri, fildişi, mineral ya da porselen dişlerdi te Piere Fauchard, diş ve gingival dokuların rengini taklit eden porselenlerle ilgili araştırmalarını başlatmıştır (23,24) te Alexis Duchateau ve Nicholas Dubois de Chemant ilk başarılı porselen yapay dişleri üretmiştir. Porselen formülasyonunu geliştiren Nicholas Dubois de Chemant, Fransız ve İngiliz patentlerini almışlardır de Paris te, Giuseppangelo Fonzi, kişiye özel 12

17 hazırlanan ve platin pinlerin gömüldüğü porselen dişleri üretmiştir. Bunların estetik ve mekanik özellikleri protetik diş hekimliğinde büyük avantaj sağlamıştır. 19. Yüzyılın sonlarında jacket kuron adıyla adlandırılan tam seramik restorasyonlar, platin yaprak ile hazırlanmış güdükler üzerine feldspatik seramik materyalinin fırınlanması şeklinde üretilmiştir (24). Bu restorasyonların estetik avantajlarına rağmen, zayıf marjinal sızdırmazlık, düşük dayanım ve yüksek kırık oluşturma riski nedeniyle başarısız olmuş ve zamanla popülaritesini kaybetmiştir (22, 23) yılında da McLean ve Hughes, porseleni metal destek olmaksızın alumina ile kuvvetlendirerek yüksek dirence sahip porselenlerin gelişmesini başlattılar (24). Özellikle 1960 larda daha dayanıklı porselenlerin üretilmesi ve fırınlama tekniklerinin geliştirilmesi ile porselen restorasyonların anterior bölgede kullanımında kabul edilebilir başarı sağlanmıştır (25) Dental İmplantların Sınıflandırılması Proteze Verdiği Desteğe Göre Normal diş boyutlarında implant destekli sabit protez (FP1) Normalden çok az değişiklik gösterecek şekilde hiper konturlu İmplant destekli sabit protez (FP2) Diş ve dişeti restorasyonu beraber olacak şekilde implant destekli sabit protez (FP3) (Şekil 8) İmplantlarıın hem ön hem de arka bölgede desteklik verdiği İmplant tutuculu hareketli protez (RP4) İmplantlarının yalnızca ön bölgede desteklik verdiği implant tutuculu hareketli protez (RP5) (Şekil 9) (26) 13

18 Şekil 8: İmplant destekli sabit protezlerin sınıflandırılması Şekil 9: İmplant tutuculu hareketli protezlerin sınıflandırılması Kullanılan Materyale Göre Vitalyum (Co-Cr-Mo alaşımı) Titanyum Frezelenmiş yüzey (A) Asitle pürüzlendirilmiş yüzey (B) Titanyum plazma sprey (TPS) kaplama (C) Hidroksiapatit (HA) kaplama (D) SLA/SLActive yüzey (SLA: Sandblasting with Large grit and Acid etching; büyük taneciklerle kumlanmış ve asitlenmiş) Aliminyum Oksit Seramik Zirkonyum Zirkonyum-Titanyum (Hibrit) (Resim 16) (26) 14

19 Resim 16: Değişik materyallerden üretilmiş implantlar Kemikle Olan İlişkilerine Göre Subperiosteal implant (Resim 17) Endoosseoz (kemik içi) implant Ramus frame implant (Resim 18) Blade implant (Resim 19) Vent tipi implant (Resim 20) Silindirik implant (Resim 20) Yivli (vida tipi) implant (Resim 20) Transmandibular implant (Şekil 10) Endodontik implant (Resim 21) Ortodontik implant (Resim 22) İntramukozal implant (Resim 23) (26) 15

20 Resim 17: Subperiosteal implant Resim 18: Ramus Frame implant Resim 19: Blade implant Resim 20: Kemik içi implant implant türleri [vent (solda), silindirik (ortada), yivli (sağda)] Şekil 10: Transmandibular implant Resim 21: Endodontik implant 16

21 Resim 22: Ortodontik implant Resim 23: İntramukozal İmplant 2.5. Kemik İçi (Endoosseoz) Yivli (vida tipi) İmplantlar Kayıp dişlerin yeniden restore edilme yöntemlerinden bir tanesi protetik restorasyon için destek olarak kemik içi titanyum implantların kullanılmasıdır. Bu yöntem tek parça ve iki parça olmak üzere iki tür implant içermektedir. Tek parça implantlarda; tek aşamalı cerrahi uygulanmaktadır. Protetik rehabilitasyonun uygun şekilde yapılabilmesi için tek parça sistemlerin kret üzerinde yer alan parlak abutment kısımlarından aşındırma yapılması gerekebilmektedir (27) (Resim 24). Resim 24:Tek parça implant(zimmer) İki parçalı implantlar protetik üst yapı hazırlanırken daha uyumlu restorasyonların elde edilmesini sağlarlar (26) (Resim 25). 17

22 2.6. Kemik İçi (Endoosseoz) Yivli(Vida Tipi) İmplantın Kısımları İmplantlar ; implant(fixture),cover screw,healing screw ve abutment olmak üzere 4 kısımdan oluşmaktadır. İmplant(fixture):Kemik içinde kalan kısımdır. Cover Screw:İmplantın yerleştirilmesinden itibaren çevre yumuşak dokuların implantı sarmasını engelleyen başlıktır. Healing Screw:İyileşme başlığı olarak da adlandırılır.kemik üzerindeki yumuşak dokunun marjinal diş eti formunda olmasını da sağlar. Abutment:İmplantın protezle bağlanmasını sağlayan parçadır (28). Resim 25: İki parçalı implant sistemini oluşturan parçalar Abutment Dental implant dayanağı (abutment), dental implantın sabit veya hareketli bölümlü proteze destek veren ve/veya tutuculuğuna yardım eden bölümüne verilen isimdir (29). Farklı firmalara göre çeşitlilik gösterdiği gibi postlar arasında paralellik sağlama,estetik nedenler ve sabit veya yarı sabit protez tipine göre de çeşitli şekillerde bulunur (30). 18

23 Abutment seçimi genellikle hekimlerin karar vermekte zorlandığı konuların başında gelmektedir. Verilecek kararı ağız hijyeni, anatomik koşullar (alt-üst çene farkı, karşıt çene dentisyonu, interokluzal mesafe vs.),biyomekanik etkenler, hastanın psikolojik durumu ve beklentileri, ayrıca ekonomik koşullar belirlemektedir. Bu faktörlere ek olarak, dayanak sayısı ve kretteki dağılımı, alveoler kretin ovoid, üçgen ya da kare oluşu ve de kret rezorpsiyon miktarı göz önünde bulundurulmalıdır (30) İmplant Üstü Protezlerde Kullanılan Abutment(Dayanak) Çeşitleri İmplant dayanakları üç ana grupta toplanır (31) 1. Vida tutuculu implant dayanagı 2. Simante tip implant dayanagı 3. Atasman tutuculu implant dayanagı Vida tutuculu implant dayanağı: Bu tip dayanaklar daha çok posterior bölgede, estetiğin önemli olmadığı durumlarda ve implantların derine yerleştirildiği durumlarda tercih edilirler. İmplantın üst bölümü diş etinden 3 mm ve daha fazla derinde ise vida tutuculu tip dayanak tercih edilir (32). Siman retansiyonlu implant dayanağı: Bu tip dayanaklar estetiğin önemli oldugu anterior bölgede ve ince mukozaya sahip bölgelerde tercih edilmektedir. İmplantın üst bölümü dis etinden 3 mm den daha az bir derinlikte ise simante tip dayanak tercih edilir (32) Atasman tutuculu implant dayanağı: Az sayıda implantın yerleştirilmiş olduğu overdenture tipindeki hareketli protezlerin yapılacağı durumlarda tercih edilen dayanak çeşididir. O-ring veya topuz baslı, titanyum veya altın klipsli çeşitleri mevcuttur (31). 19

24 İmplant dayanakları implant gövdesi ve dayanak arasındaki aksiyel ilişkiye göre düz veya açılı olarak da sınıflandırılabilir (33). Abutmentların bir başka sınıflandırma şekli (30) : 1)Geçici abutmentlar 2)Daimi abutmentlar Hareketli bölümlü protezlerde kullanılan abutmentlar o Küresel abutmentlar o Bar abutmentlar o Teleskop bağlantılar o Mıknatıs tutucular o Locator ataşman sistemi Sabit protezlerde kullanılan abutmentlar Simante üst yapılar İki parça abutment - Açılı abutmentlar - Düz abutmentlar - Seramik abutmentlar Tek parça abutment - Direkt abutment - Solid abutment Vidalı üst yapılar Oklüzalden vidalı abutmentlar - Açılı abutmentlar - Düz abutmentlar Transversal vidalı abutmentlar Cast-to abutmentlar 20

25 Kullanılan Materyale Göre Abutmentlar (34) 1. Titanyum 2. Değerli metal alaşımları 3.Kompozit rezin 4. Polimer esaslı implant dayanaklar seklinde de sınıflanabilir. 5.Seramik İmplant protezlerinin hastaya özgü tasarımının yanı sıra implant materyali ve dayanaklarının biyolojik,fonksiyonel ve estetik gereksinimleri karşılayabilmesi gerekmektedir. Son yıllarda implant destekli sabit restorasyonlarda daha üstün bir estetik görünümün elde edilebilmesi için seramik implant ve dayanakların kullanımı ön plana çıkmıştır (35). Metal dayanakların koyu gri renklerinin dişetinden yansıması dezavantaj oluşturmaktadır. Birçok çalışma, implant çevresindeki mukozanın gri renk değişiminin metal dayanaklardan kaynaklandığını göstermiştir (36,37,38). Bundan dolayı, titanyum dayanak ve implantlar teknik açıdan stabil olmalarına rağmen, estetik bölgelerde endikasyonları sınırlı kullanım alanına sahiptir (37). Dişetinin ince, şeffaf olduğu durumlarda; yüksek gülme çizgisi gösteren olgularda ve estetik gereksinime bağlı olarak tam seramik restorasyonların endike olduğu olgularda seramik dayanakların kullanımı önerilmiştir (39). Ayrıca, seramik dayanakların yanı sıra zirkonyum dayanakların kullanılması da estetik açıdan başarılı sonuçlar ortaya koymuştur. 21

26 3. ZİRKONYUM Zirkonyum (Zr) kimyasal bir elementtir. Atom numarası 40, atom ağırlığı 91,22 dir. Heksagonal kristal formunda bir yapı gösterir. Sıcaklığa ve korozyona karşı dirençlidir. Birçok farklı bileşik halinde bulunabilir. Bunların en önemlisi zirkonyum oksit (ZrO 2 ) bileşiğidir. Zirkonyum metali ilk olarak 1789 yılında Sri Lanka da bulunmuştur yılında ilk defa Berzelius tarafından potasyumla işlenmiştir. İlk zamanlarda zirkonyum metali bombaların yapısında, flaşlarda ve nükleer sanayide kullanılmıştır. Çok reaktif bir madde olup havada ve sıvı içerisinde hemen oksitle kaplanır. Böylelikle korozyona dirençli hale gelir (40). Yttrium oksit dengeleyici (stabilizatör) bir oksittir. Bu oksit saf zirkonyum içine, oda sıcaklığında stabilizasyon sağlayarak kısmi stabilize edilmiş zirkonyum olarak adlandırılan çok fazlı malzemeyi oluşturmak amacıyla eklenir. Y-TZP esaslı sistemlerin yüksek direnci ve kırılma dayanımları, kısmi stabilize edilmiş zirkonyumun fiziksel özelliklerinden ileri gelir. Mikro çatlakların ucuna uygulanan gerilme kuvvetleri, zirkonyum oksit kristalinin tetragonal geometriden monoklinik geometriye dönüşümüne sebep olur. Bu yapısal dönüşüm nedeniyle kristal hacminde %3-5 arası bir artış olur. Hacimdeki bu artış mikro çatlakların çevresinde ve çatlakların ucunda etkili olan eksternal gerilme kuvvetlerine karşı koyabilecek bölgesel kompresif kuvvetlerin oluşmasında etkili olur. Bu fiziksel özellik dönüşüm sertleşmesi (transformation toughening)olarak adlandırılır (40) Diş Hekimliğinde Zirkonyum Diş hekimliğinde tüm seramik sistemler içinde en son geliştirilen alt yapı sistemleri yttrium stabilize tetragonal zirconia polikristallerin (Y-TZP) içeren materyallerdir. Y-TZP esaslı bu maddeler öncelikle ortopedide total femur başı 22

27 replasmanlarında kullanılmak üzere geliştirilmiştir. Üstün mekanik özellikleri ve biyouyumluluğu sayesinde bu operasyonlar sonrasında oldukça başarılı sonuçlar elde edilmiştir. İnvitro ve invivo yapılan deneyler sonucunda zirkonyumun mutajenik bir reaksiyona neden olmadığı gibi karsinojenik bir etkisi de olmadığı gözlenmiştir (40). Diş hekimliğinde zirkonyumun kullanımı sağlam oluşu ve korozyona dirençli oluşundan dolayı gündeme gelmiştir. 90 lı yılların başlarından itibaren endodontik post ve abutment sistemlerinde kullanılmaya başlanılmıştır. Günümüzde ise seramik kron ve köprülerde alternatif bir alt yapı sistemi, implant parçaları, ortodontik braket malzemesi olarak kullanılmaktadır (40). Zirkonyum, MPa olan baskı direnci sayesinde porselen köprülerde de başarıyla kullanılabilmektedir. Başlangıçta tek kron ve anatomik uzunluğu 38 mm yi geçmeyen köprülerde kullanılabilirken, günümüzde geliştirilmiş yüksek stabiliteye sahip 14 üyeli tek parça restorasyonlar yapılabilmektedir (40). Seramiklerin uzun süreli stabilitesi, subkritik çatlak yayılması ve korozyon stresi ile yakından ilişkilidir. Korozyon; tükrükteki suyun cam ile reaksiyona girmesi ve cam yapının dekompozisyonu sonucu oluşur ve cam içerikli sistemlerde çatlak yayılmasını arttıran bir olaydır. Ancak cam içermeyen sistemler (Y-TZP gibi) polikristalin mikro yapıya sahiptirler ve bu duruma maruz kalmazlar. Bu yüzden bunların uzun süreli stabiliteleri de yüksektir. İn vitro çalışmalarda Y-TZP barlar MPa bükülme dayanıklılığı göstermişlerdir. Y-TZP köprüler ile (farklı bağlantı yüzeyleri boyutlarıyla)yapılan in vitro çalışmalarda, statik yüklemeler altında fraktür rezistansının 1800 ile 2000 N arasında olduğu bulunmuştur. 5 yıllık klinik yükleri stimule eden siklik yüklemeler altında ise cam iyonomer siman ile yapıştırılmış 3 üyeli posterior köprülerin fraktür rezistansı ise 1457 N dur ki 1000 N dan fazla olması zaten çok iyi bir sonuçtur. (40)Y-TZP esaslı bir köprü alt yapısı 23

28 konvansiyonel mumlama tekniği veya CAD sistemi ile tasarlanabilir. Optimal CAD yazılımları, teknisyenlere köprü alt yapısının dizaynı için geleneksel konseptlerin kullanımına olanak sağlarlar (40). Zirkonyumun diş hekimliğinde kullanım alanı her geçen gün artmaktadır. Materyalin özelliklerinin her geçen gün geliştirilmesi sayesinde güncel olarak şu alanlarda kullanılmaktadır (41): Sabit protetik tedavide (kuron-köprü, inley-onley) kor materyali Post-core materyali olarak Zirkonyum boyunlu implant Zirkonyum implant Zirkonyum abutment 3.2. Zirkonyum Abutment İlk seramik abutment küçük ve büyük çaplarda 1993 te üretildi. Bu abutment metal seramik kronların kırılma dayanımına ulaşan alimuna seramiklerin prototipiydi. Metal abutmentlarla karşılaştırıldığında bu abutmentlar optik olarak istenilen özelliklere sahip düşük korozyon, yüksek biouyumluluk ve düşük termal genleşme potansiyeline sahipti. Geleneksel olarak elde edilen seramik abutmentler aliminyum blokların frezlenmesiyle elde ediliyordu. Günümüzde seramik abutment üreticilerin pek çoğu Y-TZP kullanarak abutment üretmektedirler. Cad-Cam teknolojisi kullanılarak zirkonyum abutment üretmek mümkündür. Mukozanın kalınlığı 2,5 mm den daha kalın ise abutmentın rengi mukozanın rengini negatif olarak etkilemez. Mukozal kalınlık 2,5 mm in altında olduğu durumlarda seramik abutmentların kullanımı estetik tedavi sonucunu olumlu yönde etkiler (42). 24

29 Zirkonyum abutmentler; periodonsuyum ve etrafını çevreleyen oral dokularla iyi uyum gösterirler. Ağzın estetik alanlarında, implant abutmentinin rengi optik görünümü ve reflektif karakteriyle birlikte restorasyonların servikal bölgelerinde dişetinden ışığın geçişini arttırır. Bu durum dişetinin ince ve translusent olduğu durumlarda oldukça önemlidir. Estetik profil özelliğini vermek için doğal diş yapısını andırmaktadır. Yüksek polisajlanabilme özelliğinden dolayı enflamatuar yanıt görülmez. Böylece implant çevresindeki mukoza sağlıklı gözlenir (43). Resim 26: Zirkonyum abutment Abutment çalışmalarının tümü için abutment ve uyumlanmamış sabit yapı arasındaki boşluğun 3 dereceden daha az olduğunu göstermişlerdir (44). Bir başka çalışmada, işlenmiş titanyum alt yapılı zirkonyum abutmentın 3 dereceden daha az gevşekliğe sahip olduğu rapor edilmiştir. Dahası CAD-CAM sistemi kullanılarak şekillendirilen abutmentlar en iyi marjinal uyum için klinisyenler tarafından modifiye edilebilir. 54 adet zirkonyum implant abutmenti ile yapılan çalışmada 4 yıllık takipte iyi peri implant doku sağlığı ile beraber hiçbirinde yapısal bir hata gözlenmemiştir (45). Bu çalışmalar zirkonyum abutmentlerin tek diş implant yerleştirilmelerinde klinik olarak uygun olabileceklerini göstermelerine rağmen bazı yönleri değerlendirilmelidir (45). Özellikle titanyum eksternal bağlantı ve zirkon abutment 25

30 arasındaki implant abutment ara yüzünde yük altındaki muhtemel dayanıklılığı araştırılmalıdır. Ayrıca abutmentin yerleştirilmesinde zirkonyumun dayanıklılığı da değerlendirilmelidir. Abutment duvarının en uygun yerleşimi için en ince seviyede olması gerekmektedir. Butz ve arkadaşları bu tür implantların başarı oranlarını kırılma dayanıklılığını ve hata çeşitlerini değerlendirmişler ve çiğneme simulasyonu ve kırılma yüklemesinden sonra zirkonyum abutmentların titanyum olanlarla benzeşebildiği sonucuna varmışlardır (46). Ayrıca zirkonyum abutmentların kırılma oranıda titanyum olanlarla benzerdir. Marjinal infiltrasyon yada periodontal değişimler olmaksızın zirkonyum restorasyonların devamlılığını sağlamak için önemli bir faktör olan bakteriyel tutulum başarılı bir şekilde araştırılmıştır. Scarano ve ark.(47) zirkonyumda %12,1 titanyumda %19,3 bakteriyel tutulum oranı rapor etmiştir. Rimondini ve ark.(48)y-tzp de titanyumdan bakterilerin toplam sayısı değerlendirildiğinde daha az bakteri birikimini ve rod gibi yapılarda potansiyel patojen bakterilerin varlığının daha az olduğunu öne süren çalışmasıyla bu durumu doğrulamıştır. Bu çalışmalar zirkonyum oksitin implant abutmenti için uygun olabileceğini göstermektedir. Fakat uzun bir dönemde zirkonyum abutmentlerin tam olarak özelliklerini anlayabilmek için daha fazla klinik ve mekanik çalışmaya ihtiyaç vardır (49). 26

31 4. SERAMİK ABUTMENT 4.1. Seramik Abutmentların Gelişimi İmplant destekli sabit restorasyonlarda tüm seramik sistemlerin uygulanabilmesi ve daha iyi bir dişeti uyumunun ve estetiğinin sağlanabilmesi için seramik abutmantlar geliştirilmiştir. Diş hekimliğinde estetik kavramıyla birlikte tüm seramik restorasyonların yapımı artmıştır. Bu tür restorasyonların implant destekli sabit restorasyonlarda kullanılabilmesi için metal alt yapısız seramik abutmantlara ihtiyaç vardır. İlk seramik dayanak Seramik Kor 1993 yılında üretilmiştir (50,51). Bu dayanak, metal seramik dayanakların makaslama kuvveti direncine ulaşan alümina seramik prototipidir (52). Metal dayanaklarla karşılaştırıldığında, bu yeni dayanaklar, düşük korozyon, yüksek biyouyumluluk ve düşük termal iletkenlik gibi özelliklere sahiptir (50). Diğer taraftan, metal seramik dayanaklar ile karşılaştırıldıklarında, seramik korlarla yapılmış restorasyonlar daha dayanıksızdır (53). Bu nedenler, seramik dayanaklar için yeni dizayn ve materyal arayışına yol açmıştır. Alumina bloklar (In Ceram, Vita) kullanılarak seramik dayanaklar üretilmiştir (52). Genel olarak iyi bir estetik sonuç için diğer bir yenilik, uyumlanabilir CerAdapt (Nobel Biocare) dayanakların gelişimidir. Bu dayanak, yüksek sinterli aluminyum oksitten oluşmaktadır ve önceki dayanaklara göre daha dayanıklıdır (54,55). İmplant destekli tek kronlarda, ön ve premolar bölgesindeki kısa dişsiz boşluklara uygulanacak implantlarda daha iyi estetik sonuç elde edebilmek için seramik dayanaklar kullanılmaktadır (39,56,57). Sadece ön bölge eksiklerinde tek diş olarak kullanılan alüminyum oksit abutmantlar ortalama 280 N luk kırılma dayanıklılıkları nedeniyle posterior bölgede kullanılması önerilmemektedir (70). 27

32 Alüminyum oksit abutmantlardan sonra yttrium ile stabilize edilmiş zirkonyum oksit (Y-TZP) seramik abutmantlar geliştirilmiştir. Y-TZP, saf alüminyum oksite göre bükülme direnci yönünden 3 kat daha fazla dayanıklıdır ( MPa). Zirkonyum oksit, alüminyum oksit abutmantların yarısı kadar Young modülüne (200 Mpa) sahip olmasına rağmen kırılma sertlikleri 2 kat daha fazladır (9 10 MN/m3/2). Yıldırım ve ark.(71) yaptığı bir çalışmaya göre zirkonyum oksitin dayanıklılık testlerinde konvansiyonel alüminyum oksite göre %100 daha kuvvetli olduğu anlaşılmıştır. Zirkonyum oksit ve alüminyum oksit abutmantların birbirlerine göre farklı avantaj ve dezavantajları vardır: Zirkonyum oksitin radyopasitesi alüminyum oksitten daha fazla olduğundan, zirkonyum oksit abutmantların radyolojik tetkiki daha kolaydır. Zirkonyum oksidin çok açık beyaz renginden dolayı dişetinin kapatmadığı bölgelerde veya ince mukozalarda görünme riski vardır. Buna karşın alüminyum oksitin renk uyumu daha iyidir. Zirkonyum oksit abutmantlar alüminyum oksit abutmantlara göre daha iyi mekanik özelliklere sahiptirler.(72) Yüksek çiğneme streslerine karşı daha dayanıklıdırlar. Zirkonyum oksitin artan sertliğinden dolayı bu tür abutmantların preparasyonu zor ve uzun sürmektedir. Hem alüminyum oksit hem de zirkonyum oksit abutmantlar anatomik özelliklere göre kişiselleştirilebilmektedir (73,74). Günümüze kadar çeşitli firmalar farklı yapıda ve şekilde seramik abutmant üretmiştir. İlk olarak 1993 yılında Nobel Biocare Firması CerAdapt adında simante saf alüminyum oksit abutmantı üretmiştir (75,76,77). Daha sonraları Friadent firması metal bir platform ile implanta vidalanabilen ve bu metal platforma adeziv siman ile yapıştırılan prepare edilebilen CeraBase alüminyum oksit abutmantı geliştirmiştir. 28

33 Günümüzde ITI,Zimmer, Friadent, Biohorizons, Procera gibi implant firmalarının zirkonyum oksit abutmantları mevcuttur. Ayrıca zirkonyum oksit abutmentlar metal platformlu veya monoblok yapıda üretilmektedir. Monoblok zirkonyum oksit abutmentlarda metal bir alt yapı mevcut değildir. İlk dental implant dayanakları metalden üretilmiştir. T itanyum dayanakların kullanımı, implant dayanak ara yüzünde galvanik ve koroziv reaksiyonların oluşumunu önlemekte ve yumuşak doku sağlığını desteklemektedir (58). Ancak implant çevresi sert ve yumuşak dokuların sağlığı açısından değerlendirildiğinde, yaygın olarak kullanılan titanyum abutmentlerin seramik abutmentlere üstünlüğünden bahsedilememektedir. Aksine seramik abutmentlerin implant çevresi dokuların sağlığı açısından daha başarılı olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur. Bununla birlikte porselenin pişirme derecelerinde titanyumun aşırı oksidasyonu ve titanyum yüzeyindeki oksitlere zayıf bağlantı, titanyum-porselen sistemleri için problem olabilmektedir (59). Metal dayanaklar, genel olarak, başarılı implant destekli restorasyonlar için gerekli hijyen, fonksiyon ve estetiği kısmen yerine getirmektedir. Alüminyum oksit (CeAdapt ve Seramik Estetik Abutment; NobelBiocare) veya zirkonyum oksit (Estetik Zirkonyum Abutment; Nobel Biocare; ve ZiReal Post; 3i Innovations Inc) gibi seramik İmplant dayanakların metal dayanaklara göre, gelişmiş estetik, translusens, yapım kolaylığı, adaptasyon ve bioyouyumluluk gibi avantajlara sahiptir (55). En son olarak CAD/CAM sistemi kullanılarak seramik abutmantlar üretilmektedir (60-61). 29

34 4.2. Seramik Abutmentların Yapısal Özellikleri Protez Terimleri Sözlüğüne göre seramik, birden fazla metalin, oksijen gibi metal olmayan bir elementle yaptığı birleşimdir (62). Bu birleşimde büyük oksijen atomları bir matris görevi görür ve küçük metal atomları arasına sıkışır. Seramik kristalindeki atomik bağlar, hem iyonik hem de kovalent bağ özelliğindedir. Bu güçlü bağlar seramiğe stabilite, sertlik, sıcağa ve kimyasal maddelere karşı direnç gibi özellikler kazandırır. Fakat diğer taraftan aynı yapı, seramiği kırılgan bir hale dönüştürdüğü için sakıncalı bir durum oluşturur (19). Diş hekimliğinde kullanılan porselen % kuartz (silika, kum), % 3-5 kaolen (kil), % feldspar dan meydana gelir (20,63,64). Ayrıca porselene renk vermesi için metal ve metal oksit pigmentleri katılır. Diş hekimliği porselenlerinde kil çok az oranda bulunur. Bu yüzden kullanılan porselene cam demek yanlış olmaz (20,63,65). Kaolen (Al 2 O 3. 2SiO 2. 2H 2 O) hidrate alumina silikat tır. Porselene opaklık verir ve porselen hamurunun şekil almasını sağlar. Feldspar, potasyum alumina silikat (K 2 O. Al 2 O 3. 6SiO 2 ) ve sodyum alumina silikat (Na 2 O. Al 2 O 3. 6SiO 2 ) karışımıdır. Porselene şeffaflık kazandıran bir eriticidir. Porselende en düşük erime derecesine sahip olan feldspar, pişirme esnasında eriyerek diğer kısımları birleştirir. Silika SiO 2 dir. Porselen kitlesine stabilite kazandırır (20, 64). Porselen tozlarına katılan metal ve metal oksit pigmentleri ise, doğal diş görüntüsü elde edebilmek için gerekli renklenmeyi sağlar (64). Seramik sert, rijit ve kırılgan bir materyaldir. Diş hekimliğinde kullanımının esas nedeni yüksek estetik özelliklere sahip olmasıdır. Materyalin ışık absorbe etme ve dağıtma özellikleri vardır. Doğal diş tekstürü, rengi ve translusentlik derinliğini taklit etme potansiyeline sahiptir. Kimyasal olarak stabildir. Ağız ortamında iyi bir aşınma direnci ve renk stabilitesine sahiptir. Isı genleşme ve iletkenlik özelliklerinin 30

35 mine ve dentine benzemesi, marjinal sızdırma ve hassasiyet riskini azaltmaktadır (66,67). Metal alaşımlarda gözlenebilen toksik etkiler porselenlerde görülmemektedir. Glazürlü porselen, bakteri plağının kolaylıkla uzaklaştırılabildiği tek restoratif materyaldir (68). Seramiğin başlıca olumsuz özelliği düşük gerilme direncidir. Diş hekimliğinde kullanılan porselenler, basma streslerine karşı dirençli, gerilme streslerine karşı ise dirençsizdir. Gerilme direnci ortalama MPa iken, basma direnci ortalama MPa dır. Materyal, atomları arasındaki yüksek bağlanma kuvvetine rağmen, % 0,1 den fazla deformasyonlara kırık oluşturmadan dayanamazlar. Porselenin kırılganlığı, gerilim ya da makaslama kuvvetlerine maruz kaldığında, plastik deformasyon gösteremeyen güçlü kovalent bağlardan kaynaklanmaktadır. Materyalin elastik kapasitesini aşan yükler uygulandığında porselen atomları, metalin aksine, atomik düzey boyunca kayamaz. Bu tip yükler, genelde stres yoğunluğunun en yüksek olduğu mikrostrüktürel çatlak noktalarında kırıklarla sonuçlanır (69) Seramik Abutmentların Endikasyonları 1) Bukkal bölgede titanyumun açığa çıktığı çok yüzeyel yerleştirilmiş implantların varlığında 2) İçten parlama etkisi olarak adlandırılan titanyum dayanağın gingivadan yansıdığı aşırı bukkalde yerleştirilmiş ve ince bir peri-implant mukozaya sahip İmplant varlığında 3)İmplantın hafifçe açılı yerleştirildiği durumda, uyumlu bir embraşür ve kron anatomisi yaratabilmek için implant gövdesinin yönünü değiştirmek gerektiğinde 4) Yüksek gülme çizgisi gösteren (güldüğünde dişeti görünen) olgularda 31

36 5)Estetik gereksinime bağlı olarak tüm seramik restorasyonların yapılması gereken olgularda kullanılmaktadır (40) Seramik Abutmentların Kontraendikasyonları 1) Aşırı örtülü kapanış 2) Bruksizm veya yabancı cisim ısırma gibi alışkanlıkları olan bireylerde 3) Hastanın kapanışı nedeniyle abutment yüksekliğinin 7 mm den,aksiyel kalınlığının ise 0.7 mm den az olduğu durumlarda 4) İmplantın cerrahi olarak yanlış yerleştirilmesine bağlı olarak abutmentın 30 den fazla açılandırılması gerektiği olgularda 5) Posterior bölgede seramik abutmentların kullanılması kontraendikedir (40) Seramik Abutmentların Avantajları Titanyum abutmantlarla kıyaslandığında seramik abutmantlar yüksek ışık geçirgenlikleri nedeniyle son derece estetiktirler. Seramik abutmantlarda ve üzerine tüm seramik yapılan kronlarda alt yapı olarak metal olmadığından dişetinden gri metal yansıması görülmez. Seramik abutmantlar estetik avantajlarından başka; çok iyi bir şekilde polisajlanabilme özelliklerinden dolayı yüksek biyouyumluluk yanında düşük korozyon miktarına, düşük ısı iletimine ve düşük plak birikimine sahiptirler. Servikal bölgede seramik abutmantın konturu skallop tarzında hazırlanabilir. Böylece daha iyi bir estetik sonuç sağlanabilir. Seramik abutmantlarda titanyum abutmantların aksine supragingival kron marjin sonlanması yapılabilir. Böylece kron kenarının adaptasyonunun kontrolü sağlanabildiği gibi kronun simantasyonu ve siman artıklarının temizlenmesi kolaylaşacaktır (40). 32

37 Seramik abutmentların şekillendirilmeleri laboratuar ortamında olabileceği gibi klinkte ağız içerisinde de yapılabilmektedir. Abutment frezlenirken diş konturuna uygun olarak şekillendirilebilir. Yeni jenerasyon seramik abutmentlar fabrikasyon olarak skallop tarzında kesik diş formunda şekillendirilmiştir. Ayrıca günümüzde seramik abutmnetlar elde şekillendirme yerine CAD/CAM ile hastanın dişeti konturuna, kapanışına ve implantın arktaki konumuna göre uygun şekilde frezelenebilmektedirler (40) Seramik Abutmentların Dezavantajları Seramik abutmnetların kırılma dayanıklılıkları metal abutmentlar kadar yüksek olmadığından sadece ön bölgede ve tek diş restorasyonlarında kullanılmaları önerilmektedir. Posterior bölgede ve köprü dayanağı olarak kullanılmaları önerilmemektedir. Metal abutmantlardan farklı olarak seramik abutmantların kendilerinin kırılma riskleri mevcuttur. Metal abutmantlarda, abutmantın kendisinden daha çok tutucu vidanın kırılması görülürken seramik abutmantlarda ise abutmantın kendisinde kırılma gözlenmektedir.seramik abutmantların kırılmaları durumunda ise tamirleri mümkün değildir (40). Seramik abutmantlar titanyum abutmantlarla kıyaslandığında daha pahalıdır. Üretici firmalara baktığımızda seramik abutmantların metal abutmantlara göre 2 kat daha pahalı olduklarını görmekteyiz. Bu durumda seramik abutmant alt yapılı tüm seramik restorasyonların yapımında daha dikkatli olmamız gerektiği gerçeği ortaya çıkmaktadır. 33

38 4.7. Seramik Abutmentların Simantasyonu İmplant destekli sabit restorasyonların konvansiyonel simanlarla daimi olarak simante edilmesi isteniyorsa simantasyon için polikarboksilat simanlar veya cam iyonomer simanlar kullanılabilir. Seramik abutment üzerine zirkonyum oksit alt yapılı tüm seramik restorasyon yapılacak ise optik avantajları nedeniyle polikarboksilat siman yerine cam iyonomer siman tercih edilmelidir.seramik abutment üzerine cam seramik alt yapılı tüm seramik bir restorasyon yapılacak ise konvansiyonel simanlar kullanılmamalıdır. Bu tür restorasyonlar adeziv simanlar ile simante edilmelidir (40). Seramik abutmentlar,alüminyum oksitten veya zirkonyum oksitten üretilmektedir. Günümüzde kırılma dayanıklılığı nedeniyle alüminyum oksit abutmentların yerini zirkonyum oksit abutmentlar almıştır. Seramik abutment alt yapılı tüm seramik restorasyonun adeziv olarak simante edilmesi isteniyorsa restorasyonda ve abutmentta yüzey düzenlenmesi yapılması gerekmektedir (40). Seramik abutment alt yapılı tüm seramik restorasyonlar,abutment yüzeyine silika kaplamadan sadece silan uyguladıktan sonra monomerfosfat bazlı bir adeziv siman ile simante edilmelidir (40). Simantasyon işleminin doğru bir şekilde yapılması restorasyonun uzun dönem başarısını etkileyen önemli bir faktördür. Seramik abutmentin kırılması durumunda adeziv simantasyon nedeniyle tüm seramik restorasyonunda yeniden yapılması gerekmektedir (40) Seramik Abuntmentlarda CAD/CAM Sisteminin Kullanılması CAD/CAM sistemleri çok uzun yıllardır endüstride kullanılmalarına karşın 1980 lerin başında diş hekimliğinde kullanılmaya başlanmıştır. Diş hekimliğinde 34

39 yerleşik olarak kullanılan ilk CAD/CAM sistemi ise Mörmann ve Brandestini tarafından geliştirilen CEREC (Sirona Dental Systems) olmuştur. Son 20 yıldır yapılan ilerlemeler ile günümüz CAD/CAM teknolojilerinde kontak dijitalizasyon ve lazer tarama 3 boyutlu veri toplama yöntemleri, frezeleme teknolojisinde elmas frezlerin yer almasıyla elde edilen frezeleme kolaylığı; AlO 2 ve ZrO 2 seramiklerinde geliştirilen fiziksel direnç ve frezelenebilme özelliği sayesinde ve bunların CAD/CAM sistemlerine aktarımıyla önemli ticari markalar doğmuştur (78). Ülkemizde seramik bloklarını kazımaya yarayan 14 farklı CAD/CAM sistemi vardır; 1) Cerec-Sirona Dental 2) Cercon-DeguDent 3) Procera-Nobel Biocare 4) Lava-3M Espe 5) Precident-DCS 6) HintEls-GmbH 7) Everest-Kavo 8) ZenoTech-Wieland 9)Bego Ceram-BEGO 10)Inceram Zirconia-Vita Zanhfabrik 11)Digident-Digident GmbH 12)DC Zirkon-Smartfit 13)GN1-GC Corp. 14)WOL Ceram-WOL Dent 35

40 Nobel Biocare firması Procera Zirkonia Custom Abutment adı altında CAD/CAM sistemini kullanarak kişisel seramik abutmantları üretmiştir. Procera 3-D CAD/CAM programıyla hem titanyum hem de seramik abutmantlar anatomiksel farklılıklara göre kişiye özel olarak yapılmaktadır. Bu bilgisayar yazılımıyla abutmant monitörize edilebilmektedir. Bu işlemde ilk olarak dental ark içindeki implantın lokalizasyonu ve açısı belirlenir. Daha önceden hazırlanan abutmant dizaynı kişisel farklılıklara göre modifiye edilir. Daha sonra implant başından servikal sınıra kadar olan abutmant yüksekliği yumuşak dokunun kalınlığına ve bitiş sınırına göre modifiye edilir. Servikal çizgiden insizal kenara kadar olan abutmant yüksekliği yandaki dişe yapılacak restorasyona göre belirlenir. En son olarak abutmantın hem mezyodistal, hem de bukkolingual genişliği abutmant dizaynına göre belirlenir. Bu dizayn üretim kolaylığı sağlamaktadır. Alüminyum oksit abutmant üretimi Procera kron üretim teknolojisiyle benzerdir. Prefabrike abutmantlarla karşılaştırdığımızda gerekli olan maksimum kalınlık CAD/CAM sistemiyle sağlanabilmektedir (40) Metal Abutmantların Kullanımında Karşılaşılabilen Sorunlar Çoğu olguda metal abutmantların kullanımında kişisel gereksinimler karşılanamamaktadır. Metal abutmant kole dizaynlarına baktığımızda genel olarak düz şekilde üretildiklerini görmekteyiz. Kron kenarı, diş etinin skallop tarzındaki yapısına uyum sağlayamaz. Uygun bir estetiğin sağlanabilmesi için, restorasyon kenarının subgingival olarak hazırlanması gerekmektedir. Yani implant daha derine yerleştirilmelidir. Bu durumda da derin diş eti cepleri oluşturulacaktır. Bunun sonucunda kron kenarının adaptasyonunun kontrolü, kronun simantasyonu ve siman 36

41 artıklarının temizlenmesi zorlaşacaktır. İmplant estetiğindeki en önemli etken intrasulkuler dizayndır (40). Titanyum abutmantların kullanılmasında karşılaşılabilecek diğer sorun ise; dişeti altından görünen metalik mavi renkteki yansıma olacaktır. Özellikle dişeti yapısı ince olan veya yüksek gülme çizgisine sahip hastalarda metalik renk yansıması estetiği olumsuz yönde etkileyecektir (40). İmplantın daha yüzeye doğru yerleştirildiği durumlarda, abutmentın marjinal sonlanması supragingival olabilir. Bu durum da özellikle ön bölgede estetik olmayan sonuçlara yol açar. Hasta gülümsediğinde koleden metal yansımasından daha kötü olarak abutmantın kolesi metal bant şeklinde görülecektir. Bu metal bant estetik olarak kabul edilemeyecek bir sorun teşkil eder (40). 37

42 SONUÇ Literatüre bakıldığında seramik abutmantlarla ilgili çok az sayıda iv-vitro ve in-vivo çalışmaya ulaşılabilmektedir. Yapılan kısa dönem klinik takipli in-vivo çalışmaların yerine ancak uzun dönemli klinik takipli in-vivo çalışmalar yapılırsa seramik abutmantların güvenirliliği kanıtlanabilir. Ayrıca daha kapsamlı in-vitro çalışmalar ile de seramik abutmantların mekanik güvenirliliği hakkında kesin bir yargıya ulaşılabilir. Bu tür çalışmalarla, estetiğin çok önemli olduğu ön bölge eksikliklerinin implant destekli sabit restorasyonlar ile tedavisinde seramik abutmantların kullanımı arttırılabilir. 38

43 ÖZET Modern implantolojinin erken dönem uygulamalarında, temel hedef, doku sağlığı ve implantın yaşam süresiyken son dönemlerde, restorasyonun başarı kriterleri arasında estetik de büyük önem kazanmıştır. Biyouyumluluğu ve üstün mekanik özellikleri nedeniyle titanyum abutmentler, yakın bir döneme kadar altın standart olarak kabul edilmekteydi. Ancak estetik beklentiler seramik abutmentlerin geliştirilmesini sağlamıştır. Metal dayanakların koyu gri renklerinin dişetinden yansıması dezavantaj oluşturmaktadır. Birçok çalışma, implant çevresindeki mukozanın gri renk değişiminin metal dayanaklardan kaynaklandığını göstermiştir. Bundan dolayı, titanyum dayanak ve implantlar teknik açıdan stabil olmalarına rağmen, estetik bölgelerde endikasyonları sınırlı kullanım alanına sahiptir. Dişetinin ince, şeffaf olduğu durumlarda; yüksek gülme çizgisi gösteren olgularda ve estetik gereksinime bağlı olarak tam seramik restorasyonların endike olduğu olgularda seramik dayanakların kullanımı önerilmiştir. Seramik abutmantlar estetik avantajlarından başka; çok iyi bir şekilde polisajlanabilme özelliklerinden dolayı yüksek biyouyumluluk yanında düşük korozyon miktarına, düşük ısı iletimine ve düşük plak birikimine sahiptirler. Ayrıca günümüzde seramik abutmentlar elde şekillendirme yerine CAD/CAM ile hastanın dişeti konturuna, kapanışına ve implantın arktaki konumuna göre uygun şekilde frezelenebilmektedirler. İlerleyen teknolojiyle ve yapılan çalışmaların arttırılmasıyla, seramik abutmentların kullanımı daha da arttırılabilir. 39

44 KAYNAKLAR 1-Bayda Ş. S. Yapay Ön Dişlerde Estetik Sorunlar Atatürk Üniversitesi Diş Hek. Fak. Dergisi, 1996, 1, Al-Sabbagh M. Implants in the esthetic zone. Dent Clin North Am 2006,50, Dalkız, M. Pratik Diş Hekimliği İmplantolojisi, Vestiyer Yayın Grubu, İstanbul, Misch, C.E. The Core-Vent implant system. In Endosteal dental implants, Mosby, St Louis, Spiekermann, H., Implantology, Color Atlas of Medicine, Georg Thieme Verlag, Stuttgart, Balaji, S.M., Textbook of Oral anda Maxillofacial Surgery, Elsevier Ajanta Offset, New Delhi, Becker, M.J., Ancient Dental Implants : A Recently Proposed Example from France Evaluated with Other Spurious Examples, Int J. Oral Maxillo fac. Implants, 1999, 14, Misch, C.E., Bidez, M.W., A scientific rationale for dental implant design, In Misch CE, editor, Contemporary implant denstry, ed 2, Mosby Co. St Louis, Linkow, I.L. Chercheve, R., Theories and techniques of oral implantology vol 1, Mosby Co, Saint Louis, Kirk EC., Academy of Stomatology of Philadelphia, The Dental Cosmos, 1913, Greenfield, E.J., Implantation of artificial crowns and bridges abutments, Dent Cosmos, 1913, 55,

45 12- Strock, A.E., Experimental work on a method for the replacement of missing teeth by direct implantation of a metal support into the alveolus, Amer. J. Orthodont. Oral Surg, 1939, 25, Goldberg, N.I., Gershkoff, A., Implant lower dentures, Dent Digest, 1949, 55, Linkow, I.L., Implant dentistry today: a multidisciplinary approach, vol1, Mosby Co, Saint Louis, Bränemark, P.I., Osseointegration and its experimental background, JProsthet Dent, 1983,50: Branemark, P.I., Zarb, G.A., Albrektsson, T., Tissue-integrated prostheses: Osseointegration in clinical dentistry. Quintessence Publ. Co. Inc. Chicago, Alberkson, T. Zarb, G.A., The Bränemark Osseointegrated Implant, Quintessence Pub. Co. Chicago, Mc Lean JW. The Science and Art of Dental Ceramics. Volum I. Quint Pub, Chicago, 1-13, Akın E. Diş Hekimliğinde Porselen. (3.Baskı) İ.Ü Basımevi, İstanbul, 1990, Nayır E. Diş Hekimliği Maddeler Bilgisi. (7.Baskı) İ.Ü Basımevi, İstanbul, 1999, 19, Van Dijken JWV. All-ceramic restorations: Classification and clinical evaluations. Compendium 1999, 20 (12), Kelly JR, Nishimura I, Campbell SD. Ceramics in dentistry: Historical roots and current perspectives. J Prosthet Dent 1996, 75, Jones DW. Development of dental ceramics. An historical perspective. Dent Clin North Am. 1985, 29,