Dikkat Eksikliði Hiperaktivite Bozukluðunda Frontal ve Parietal Bölge Disfonksiyonlarý

Transkript

1 Dikkat Eksikliði Hiperaktivite Bozukluðunda Frontal ve Parietal Bölge Disfonksiyonlarý Emel ERDOÐAN* ÖZET Dikkat eksikliði hiperaktivite bozukluðunun etiyolojisi ile ilgili olarak nörolojik etkenler üzerinde sýklýkla durulmaktadýr. Bu çalýþmada DEHB'nin nöropsikolojisi ele alýnmýþ; nöropsikolojik testlerden elde edilen bulgularla, beyindeki yapýsal deðiþiklikler iliþkilendirilmiþtir. Özellikle son yýllarda yaygýn olarak kullanýlan beyin görüntüleme yöntemlerinin DEHB'de frontal ve parietal bölgenin katkýsýný ortaya koymak açýsýndan büyük katkýsý olduðu açýklanmýþtýr. Anahtar Sözcükler: Dikkat eksikliði hiperaktivite bozukluðu (DEHB), nöropsikoloji, parietal bölge disfonksiyonu, frontal bölge disfonksiyonu. SUMMARY Frontal and Parietal Dysfunction in Attention Deficit Hyperactivity Disorder Neurological factors play an important role in the etiology of attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). The present article discussed the neuropsychology of ADHD; it presented the relationship between neuropsychological test scores and the structural changes that occur in ADHD. It is pointed out that the imaging tehniques that are lately being widely used show the importance of the frontal and the parietal lobes in ADHD. Key Words: Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD), neuropsychology, frontal lobe dysfunction, parietal lobe dysfunction. * Uz. Dr., Hacettepe Üniversitesi Ýhsan Doðramacý Çocuk Hastanesi Çocuk Nöroloji Anabilim Dalý, ANKARA GÝRÝÞ Dikkat eksikliði hiperaktivite bozukluðu (DEHB) genelde doyumsuzluk, engellenme eþiðinin düþük olmasý, sebatsýzlýk, tutarsýzlýk, kararsýzlýk, sosyal yetilerde zayýflýk, yüksek motor aktivite düzeyi, dikkatini toplayabilme ve duruma odaklanma becerilerinde düþüklük olmasý gibi özellikleri içerir. DEHB çocukluk çaðýnda en sýk rastlanan psikiyatrik bozukluktur. DEHB'nin görülüþ sýklýðý genel okul nüfusunun %5-7'sidir. Kýzlara oranla erkeklerde yaklaþýk 5:1 oranýnda fazla gözlenmektedir (Schweitzer ve ark. 2000, Taylor 1994, Tsur ve ark. 1997, Ucles ve ark. 2000, Weiss 1990). Tarihsel açýdan hiperaktivite ile ilgili ilk bilgiler, 1844 yýlýnda Doktor Hoffman tarafýndan yazýlan Der Struwwelpeter adlý resimli çocuk kitabýnda, hiperaktif çocuk tasvirleri ve gözlemlerinde yer almýþtýr (Gottlieb 1987) yýlýnda Still tarafýndan tanýmlanan ve 1908 yýlýnda Tredgold tarafýndan benimsenen "minimal beyin disfonksiyonu" kurallara uymada yetersizlik, aþýrý hareketlilik, dürtüsellik, dikkatsizlik, duygusal küntlük, okul baþarýsýzlýðý, aþýrý saldýrganlýk gibi belirtileri içermiþtir (Motavallý 1993) yýlýnda Strauss ve Lehtren, "Beyin Hasarlý Çocuklarýn Psikopatolojisi ve Eðitimi" adlý yapýtýnda, beyin hasarý sonucunda hiperaktivitenin, düþük engellenme eþiðinin ve dürtüselliðin oluþtuðunu ileri sürmüþtür. O dönemde, beyin hasarý ile eþ anlamlý olmak üzere, algýsal güçlükler ve davranýþ problemleri bütününe 145

2 ERDOÐAN E. Tablo 1. DEHB'nin yaþ dönemlerine göre klinik özellikleri Bebeklik dönemi Erken çocukluk Okul öncesi dönem Az ve düzensiz uyku Aþýrý hareketlilik Dikkati toplama güçlüðü Yeme problemleri Olaylara ve durumlara düþünmeden dalma, Söz dinlememe Aþýrý baðýmlýlýk korku hissetmeme Akranlarý ile iletiþim ve oyun Bir obje dýþýndakine dikkat edememe kurmada güçlük çekme Oyun oynarken baþýna buyruk davranma Amaca yönelik davranýþ azlýðý Disipline yönelik olumsuz tavýrlar sergileme Ýlkokul Ergenlik Yetiþkinlik Dikkat toplama güçlüðü Zayýf sosyal iliþkiler Davraným bozukluðu Dürtüsel ve saldýrgan Antisosyal ve saldýrgan davranýþlar Ýþ ve evlilik yaþantýsýnda sorunlar davranýþlar sergileme Yaþýtlarý ile iliþkilerde güçlük çekme Alkol ve psikoaktif madde kullanýmý Yaþýtlarý ile iliþkide güçlükler Okul baþarýsýzlýðý Öðrenme güçlükleri Düþük kendilik algýsý Düþük kendilik algýsý "Strauss sendromu" denilmeye baþlanmýþtýr (Gottlieb 1987). 1960'lý yýllara gelindiðinde Clements'in özel öðrenme bozukluklarý, hiperaktivite, biliþsel ve algýsal bozukluklar, atýlganlýk, kýsa süreli bellek bozukluðu gibi belirtileri içeren "minimal beyin disfonksiyonu" kavramý yaygýn olarak kullanýlmaya baþlanmýþtýr. Bu kavram, bozukluk DSM-II'de hiperkinetik sendrom olarak adlandýrýlana kadar kullanýlmýþtýr (Gottlieb 1987) yýlýnda DSM-III'de dikkat eksikliði bozukluðu hiperaktivite ile birlikte (DE/HB) ya da hiperaktivitesiz (DEB) olarak adlandýrýlmýþtýr (APA 1980). Bu düþünce deðiþikliði, Douglas'ýn (1980), hiperaktif çocuklar ve normal kontroller arasýnda hiperaktivite düzeyleri açýsýndan anlamlý fark bulamamasý ve temel zorluðun dikkat alanýnda olduðunun belirlenmesi ile oluþmuþtur. Bütün bunlar uyarýnca, DSM-III'de, birincil zorluðun dikkat alanýnda olduðu, ancak dikkat, atýlganlýk ve hiperaktiviteye ait belirtilerin de bulunmasý halinde bu tanýnýn konulabileceði vurgulanmýþtýr (Lahey ve ark. 1987). Söz konusu sýnýflandýrmaya yönelik olarak pek çok araþtýrma yapýlmýþ ve farklý sonuçlar elde edilmiþtir. Bazý araþtýrmacýlar DEHB'nin sýnýflandýrýlmasýnda böyle bir ayýrýma gitmenin olumlu bir adým olduðunu düþünürken pek çok araþtýrmacý da ayýrýmýn gereksizliði ve taný kriterlerinin gözlenebilir ve deneysel olmamasý açýsýndan eleþtirilerde bulunmuþtur. Bu ve bunun gibi kaygýlar DSM III-R'de (APA 1987) deðiþikliðe gidilmesine neden olmuþtur (Whalen 1989). DSM-III-R'de ayrýca, ayrýlmamýþ tipte dikkat eksikliði hiperaktivite bozukluðu bir alt grup olarak sunulmuþ ancak bu kategoriye ait taný ölçütleri belirlenmemiþtir (Motavallý 1993). Bu eleþtiriler ve eksiklikler göz önüne alýnarak DSM-IV (APA 1994) hazýrlanmýþtýr. Tablo 1'de DEHB tanýsý almýþ bireylerde yaþ dönemine baðlý klinik bulgular sunulmaktadýr. Sýklýkla çocukluk çaðý bozukluðu olarak bilinen DEHB'nin geliþimsel bir nitelik taþýdýðý; bozukluðun, çocukluk ve ergenlik döneminden sonra yetiþkinlikte de devam ettiði Tablo 1'de gözlenmektedir (Barkley ve ark. 1990, Biederman 1996, Tannock 1998). Ancak belirtiler yaþýn ilerlemesi ile birlikte daha az dikkat çekici hale gelmekte, genellikle aþýrý hareketlilik ve kaba motor etkinlik yerini huzursuzluða, yerinde duramama ve kendini sürekli heyecanlý hissetmeye býrakmaktadýr. Ergenlik döneminde dürtüsel davranýþlarda artýþ gözlenmektedir (Tuðlu ve Abay 1997). Yetiþkinlik döneminde ise iþ ve evlilik yaþamýnda problemler, depresyon, alkol ve psikoaktif madde kullanýmý gibi belirtiler ön plana çýkmaktadýr. DEHB ve Klinik Özellikleri DEHB'nin nedenlerine iliþkin yapýlan bir çok çalýþma sonucunda, bozuklukta psikososyal, biyolojik, genetik ve ailesel etmenlerin önemli rol oynayabileceði ileri sürülmekte; ancak kesin bir sonuca ulaþýlamamaktadýr. Yaygýn olarak kabul edilen görüþe göre DEHB genetik ve çevresel etmenlerle belirlenen, dolayýsýyla da biyolojik temele dayanan bir iþlevsel bozukluktur. DEHB'nin biyolojik temelini açýklamaya yönelik çalýþ- 146

3 DÝKKAT EKSÝKLÝÐÝ HÝPERAKTÝVÝTE BOZUKLUÐUNDA FRONTAL VE PARÝETAL BÖLGE DÝSFONKSÝYONLARI malarýn önemli bir bölümünde, bozukluða sahip olan bireylerin beyinlerindeki yapýsal ve iþlevsel farklarýn belirlenmesine çalýþýlmýþtýr. Bu yazýnýn amacý da DEHB olan bireylerin beyinlerindeki yapýsal ve iþlevsel farklarý ortaya koymaktýr. DEHB'nin üç temel bileþeni aþýrý hareketlilik (hiperaktivite), dikkat daðýnýklýðý ve ataklýktýr (impulsivite). Aþýrý hareketlik, DEHB olan çocuklarýn en tipik özelliklerinden biridir. Bu özellik yürümeye baþlama ile birlikte farkedilir ve aþýrý hareketlilik giderek artar. Özellikle okul döneminde, grup içindeki bireyleri rahatsýz edici düzeye ulaþýr (Öztürk 1990). Bu dönemde DEHB'nin ana belirtisi olan aþýrý hareketlilik, içsel huzursuzluk duygusuna dönüþür (Leckman ve Mayes 1998, Öktem 1996). Motor aktivitede meydana gelen bozulmalar, aktivite düzeyindeki aþýrýlýðýn yanýsýra davranýþlarýn amaca yönelik olarak gerçekleþtirilememesinden de kaynaklanmaktadýr (Vitiello ve Stof 1997). Yetiþkin bireyler ve deney hayvanlarý üzerinde yapýlan bir çok çalýþma, aþýrý hareketlilik ve motor hareketlerin düzenlemesindeki bozulmalarýn frontostriatal yapýlardaki bozulmalarla iliþkili olduðunu ileri sürmektedir. DEHB'de frontal lob, suplementer motor alan ve parietal korteksleri birbirine baðlayan frontostriatal yolakta farklýlýk gözlenmektedir (Castellanos ve ark. 1996, Filipek ve ark. 1997, Sheppard ve ark. 1999, VerFaellie ve Heilman 1987). Aþýrý hareketlilik ve dikkatsizliðin frontostriatal alandaki bozukluklardan kaynaklandýðýnýn düþünülüyor olmasý DEHB'nin organik bir kökeninin olduðu yolundaki sav için önemli bir bulgudur (Hydn ve ark. 1990, Peterson 1995). DEHB olan çocuklardaki bir diðer temel özellik dikkat daðýnýklýðý olup dikkati toplama güçlüðü, dikkat süresinin kýsalýðý ve dikkatin kolaylýkla daðýlabilir olmasý sýklýkla rastlanýlan þikayetler arasýnda yer almaktadýr. Posner ve Raichle ýn (1994) dikkat kuramýnda üç farklý dikkat durumuna iliþkin üç ayrý nöral að ele alýnmaktadýr. Dikkat türlerinden ilki yönelimdir (orienting). DEHB olan bireylerde, bir uyaranýn seçilmesini ve diðerlerinin baskýlanmasýný içeren yönelim sürecinde belirgin bozulmalar oluþmaktadýr. Bu süreçlerle ilgili özgül nöral yapýlar her iki superior parietal lob, talamus ve orta beyindir. Diðer dikkat türü yönetici denetimdir (executive control). Yönetici denetim, hedef saptayarak zihinsel iþlevleri baþlatýp durdurma ve çoðul tepkileri sýralayarak davranýþý belirli bir amaca yöneltme amacýna özelleþmiþ olan çok sayýdaki nöral yapý ve süreci içerir. Yönetici denetimin beyinde lokalize olduðu alanlar frontal bölge, anterior singulat girus ve bazal gangliyonlardýr. Üçüncü dikkat türü ise uyanýklýktýr (alertness). Uyanýklýk, ardalandaki nöral gürültünün bastýrýlmasý, sürdürülen bedensel ve zihinsel etkinliði baskýlama ve hedef uyarana tepki vermeye hazýr olmayý içerir. Beyinde lokalize olduðu alan sað frontal lobdur. Uyanýklýktaki bozulmanýn, DEHB'nin üçüncü temel bileþeni olan ataklýkla yakýndan iliþkili olabileceði düþünülmektedir (Filipek ve ark. 1997). Ataklýk, ortamda bulunan tüm uyaranlara ulaþmaya çalýþma ve her birisine ani tepkiler verme durumudur. Ataklýk, Posner ve Raich'in (1994) dikkat kuramýndaki yönetici denetim sürecindeki bozulmaya da karþýlýk gelmektedir. DEHB ve Ýlgili Nöral Yapýlar DEHB tanýsý alan bireylerle yapýlan manyetik rezonans görüntüleme (MRG) çalýþmalarýnda kaudat nükleus ve bazal gangliyon gibi yapýlar normal bireylerinkinden daha küçük bulunmuþtur (Castellanos ve ark. 1996, Aylward ve ark. 1996, Filipek ve ark. 1997, Bradley ve ark. 2000). Uyaranlar serebral kortekse ulaþmadan önce ilk olarak talamusta organize edilir. Çevrede olanlardan haberdar olma, bu durumlara karþý tetikte olma ve dikkat gibi fonksiyonlarýn saðlanmasý ve düzenlenmesinde talamusun önemli rolü vardýr (Taner 1995). Uyaranlar talamustan bazal gangliyonlara (putamen, globus pallidus ve kaudat nükleus) oradan tekrar talamusa iletilir. Burada uyaranlar organize edilerek frontal bölgede yer alan motor kortekse ve parietal kortekse ulaþýr. Çalýþmalar DEHB olan çocuklarda kaudat nukleuslarýn sað-sol asimetrisinde bozulma olduðunu, sað globus pallidusun bireyin yaþýtlarýna kýyasla daha küçük olduðunu (Mattaro ve ark. 1997), putamende volüm artýþýnýn gözlendiðini (Bradley ve ark. 2000) ortaya koymaktadýr. DEHB olan bireylerin beyincikleri de normallere kýyasla daha küçük bulunmuþtur (inferior posterior lob, VIII-X. lobüller). Hareket ve dikkatin düzenlenmesinden sorumlu olan beyincik bazal gangliyonlarla yakýndan iliþkilidir. Korpus kollozumun iki alt bölgesi olan genu ve spleniumun normallerden küçük olduðu gösterilmiþ olup toplam beyin volümü normallere oranla %5 oranýnda küçük bulunmuþtur (Semrud- Clikeman ve ark. 1994, Geidd ve ark. 1994). Frontal Bölge Disfonksiyonu ve Ýlgili Nöropsikolojik Bozukluklar DEHB olan bireyler MRG ve bilgisayarlý tomografi (BT) 147

4 ERDOÐAN E. kullanýlarak incelenmiþ; dikkat ile iliþkili anahtar alan olan frontal lobun normallere kýyasla küçük olduðu belirlenmiþtir. Bazý araþtýrmalar DEHB olan bireylerin sað frontal loblarýnýn soldan küçük olduðunu ortaya koymuþtur (Shaywitz ve ark. 1983, Hynd ve ark. 1990). DEHB olan bireylerin güçlük yaþadýðý dikkat türlerinden ikisi olan yönetici denetim ve uyanýklýk frontal lobda yer almaktadýr. Bu alana yönelik yapýlan iþlevsel görüntüleme çalýþmalarýnda, tek foton emisyon bilgisayarlý tomografi (SPECT) bulgularý prefrontal beyin bölgelerinde perfüzyon azlýðýna, positron emisyon tomografi (PET) bulgularý sað prefrontal bölgede düþük glukoz metabolizmasýna, fonksiyonel manyetik rezonans görüntüleme (fmrg) bulgularý ise frontostriatal bölgede perfüzyon azlýðýna iþaret etmektedir (Castellanos ve ark. 1996, Lou ve ark. 1990, Sheppard ve ark. 1999, Zametkin ve ark. 1993). Yukarýdaki bulgular, DEHB'nin nedenini açýklamada frontostriatal döngünün önemli rölünü ortaya koymaktadýr. Nitekim DEHB olan bireyler, frontal bölge fonksiyonlarýna duyarlý nöropsikolojik testlerde de yaþýtlarýna kýyasla anlamlý düzeyde düþük puanlar almaktadýr. Bu testlerden biri Sözel Akýcýlýk Testidir (Word Fluency Test: FAS). Sözel akýcýlýk, tekrarlama eðilimi, kategori deðiþtirebilme becerisi gibi özellikleri ölçen FAS özellikle sol frontal bölgeye duyarlýdýr. Yapýlan sýnýrlý sayýdaki çalýþma DEHB olanlarýn bu testten kontrollere kýyasla anlamlý düzeyde düþük puanlar aldýklarýný göstermektedir (Carter ve ark. 1996, Weyandt ve ark. 1994). Wisconsin Kart Eþleme Testi (Wisconsin Card Sorting Test: WCST) yönetici iþlevler adý verilen ve yargýlama karar verme, plan yapma ve sosyal davranýmý içeren yeteneklerin deðerlendirilmesinde kullanýlýr. Yapýlan PET çalýþmalarý bu testin frontal bölgenin özellikle dorsolateral bölümünün kanlanmasýnda artýþa yol açtýðýný ortaya koymaktadýr. Yapýlan bir çalýþmada; WCST'nin kullanýldýðý 13 araþtýrma gözden geçirilmiþ ve bunlardan 8 tanesinde DEHB olanlarýn kontrollere kýyasla anlamlý düzeyde düþük puanlar aldýklarý bulunmuþtur (Barkley 1992, Carter ve ark. 1995, Houghton ve ark. 1999, Klorman ve ark. 1999, Nigg ve ark. 2002). Bir diðer nöropsikolojik test, Stroop Testi, algýsal kurulumu deðiþen talepler doðrultusunda deðiþtirebilme becerisini ölçmektedir. Frontal bölgeye duyarlý bir test olan Stroop Testinde de DEHB olan bireyler düþük performans sergilemektedirler (Houghton ve ark. 1999, Lufi ve ark. 1990, Nigg ve ark. 2002). Parietal Bölge Disfonksiyonu ve Ýlgili Nöropsikolojik Bozukluklar PET çalýþmalarý parietal ve subkortikal bölgelerde sol hemisferin glukoz kullanýmýnýn sað hemisferden daha düþük olduðunu ortaya koymaktadýr (Lou ve ark. 1990). Parietal lob, beyin loblarý içinde basit ve karmaþýk duyu algýlamalarýnýn analiz edildiði alan olarak bilinir. Duyusal uyaranlarýn her aþamadaki analizlerine ek olarak, parietal lob ayný zamanda görsel uyaranlarýn uzaydaki yerleþimleri konusunda da analizlere katýlýr. DEHB'de görülen dokunsal ve görsel algýlama bozukluklarý da sýklýkla sað hemisfer parietal lob lezyonlarýna baðlý olarak ortaya çýkmaktadýr (Tanrýdað 1994). DEHB olan bireyler, parietal bölge fonksiyonlarýna duyarlý nöropsikolojik testlerde yaþýtlarýna kýyasla anlamlý düzeyde düþük puanlar almaktadýr. DEHB olan bireylerin bozuk performans gösterdikleri testlerden biri Wechsler Çocuklar için Zeka Ölçeði Geliþtirilmiþ Formu (Wechsler Intelligence Test for Children- Revised: WISC-R) Küplerle Desen alttestidir. Bu alttest performans hýzý, görsel algý-motor koordinasyon yeteneði, sözel olmayan yargýlama becerisi, analitik düþünme yeteneði, üç boyutlu düþünebilme, rotasyon yeteneði ve algýsal örgütleme kapasitesini ölçer. Alttest sað parietal bölgeye duyarlýdýr. DEHB olan çocuklarýn WISC-R'nin Küplerle Desen alttestinde düþük performans sergiledikleri bir çok araþtýrma ile gösterilmiþtir (Ehlers ve ark. 1997, Gabel ve ark. 1986, Kauffman 1979, Riccio ve ark. 1997, Seidman ve ark. 1997, Wachs ve Sheehan 1988). Basit desenlerin kopye edilmesini içeren Bender- Gestalt Görsel Motor Algý Testi (BGGMAT; Bender Visual Gestalt Test) çocuklarýn görsel alandaki bozulmalarýný belirlemek amacýyla sýklýkla kullanýlmaktadýr. Özellikle sað hemisfer parietal bölge bozukluklarýna duyarlýdýr. Yapýlan çalýþmalar DEHB tanýsý alan çocuklarýn BGGMAT'den düþük puanlar aldýðýný göstermektedir (Aysev 1991, Öktem ve Sonuvar 1993, Resta ve Eliot 1994). Rey Karmaþýk Þekiller Testinin (Rey Complex Figure Test) bakarak kopya etme bölümü, sað parietal bölgenin, görsel mekansal algýlama ve organizasyon yeteneðini ölçer. DEHB olan bireyler bu testten de düþük puanlar almaktadýrlar. (Garcia-Sanchez ve ark. 1997, Seidman ve ark. 1997). Parietal bölgeye duyarlý bir diðer test olan Çizgi Yönünü Belirleme Testinde (Judgement of Line Orientation Test) DEHB olan bireyler kontrollere kýyasla anlamlý düzeyde düþük puan almaktadýr (Garcia-Sanchez ve ark. 1997). 148

5 DÝKKAT EKSÝKLÝÐÝ HÝPERAKTÝVÝTE BOZUKLUÐUNDA FRONTAL VE PARÝETAL BÖLGE DÝSFONKSÝYONLARI Dokunsal Algý Testi (DAT), sað parietal bölgenin dokunsal algýlama fonksiyonunu ölçmede kullanýlmaktadýr. Yapýlan sýnýrlý sayýdaki çalýþma DEHB olan bireylerin dokunsal algýlama alanýnda güçlükler olduðunu ortaya koymuþtur (Boivin ve ark. 1997, Erdoðan 1996, Parush 1997). Özetle; DEHB'nin üç bileþeni hiperaktivite, dikkat daðýnýklýðý ve ataklýktýr. Bu doðrultuda, söz konusu hastalarda frontal bölgenin dorsolateral alaný ve singulat kortekste, bu alanlara sinyal gönderen talamusta, algýlamadan sorumlu parietal lobda ve bu alanlarýn uzantýlarýnýn sonlandýðý korpus striatumda yapýsal ve iþlevsel bozulmalar gözlenmektedir. Bu yapý-fonksiyon iliþkisi, ayrýntýlý nöropsikolojik testlerin beyin görüntüleme teknikleri ile birarada kullanýlmasý gereðini açýkca ortaya koymaktadýr. American Psychiatric Association (1980) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders -Revised DSM III Taný Ölçütleri, (Çev. E. Köroðlu). Ankara, Hekimler Yayýn Birliði. American Psychiatric Association (1987) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - Revised. DSM III-R Taný Ölçütleri, (Çev. E. Köroðlu). Ankara, Hekimler Yayýn Birliði. American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - Revised. DSM IV Taný Ölçütleri, (Çev. E. Köroðlu). Ankara, Hekimler Yayýn Birliði. Aylward EH, Reiss AL, Readeri MJ (1996) Basal ganglia volumes in children with attention deficit hyperactivity disorder. J Child Neurol, 11: Aysev A (1991) Dikkat Eksikliði Hiperaktivite Bozukluðu Olan Çocuklarýn Ruhsal ve Organik Yönden Araþtýrýlmasý. (Yayýnlanmýþ Uzmanlýk Tezi). Ankara, Ankara Üniversitesi, Çocuk Psikiyatri Anabilim Dalý. Barkley RA, Fischer M, Edelbrock CS (1990) The adolescent outcome of hyperactive children diagnosed by research criteria: I. An 8- year prospective folow up study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 29(4): Biederman J (1986) High rates of attention deficit disorder (add) and major depression in relatives of add probands: A controlled family study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2: Boivin M, Chounramany C, Giordani B ve ark. (1996) Validatinga Cognitive Ability Testing Protocol with Lao Children Cominity. Dev Application Neuropsychol, 10(4): Bradley P, James L, Tucker D (2000) Preliminary findings of antistreptococcal antibody titers and basal ganglia volumes in tic, obsessive - compulsive and attention deficit hyperactivity disorder. Arch Gen Psychiatry, 57: Carter CS, Krener P, Chaderjian M ve ark. (1995) Asymmetrical visual-spatial attentional performance in ADHD: Evidence for a right hemispheric deficit. Biol Psychiatry, 37(11): Castellanos FX, Giedd JN, Marsh WI (1996) Quantitative brain magnetic resonance imaging in attention deficit hyperactivity disorder. Arch Gen Psychiatry, 53: Ehlers S, Nyden A, Gillberg C ve ark. (1997) Asperger-syndrome, autism and attention disorders a comparative- study of the cognitive profiles of 120 children. J Child Psychol Psychiatry, 38(2): KAYNAKLAR Erdoðan E (1999) Dikkat Eksikliði Hiperaktivite Bozukluðunda Görsel ve Dokunsal Algý Düzeyleri. (Yayýnlanmýþ Yüksek Lisans Tezi). Ankara, Hacettepe Üniversitesi, Psikoloji Bölümü. Filipek PA, Semrud-Cliceman M, Steingard RJ ve ark. (1997) Volumetric MRI analaysis comparing subject having attention deficit hyperactivity disorder with normal controls. Neurology, 48(3): Gabel S, Oster GD, Butnik SM (1986) Understanding Psychological Testing in Children. Newyork, Plenum Medical Book Company. Garcia-Sanchez C, Estevez-Gonzalez A, Suarez-Romero E ve ark. (1997) Right hemisphere dysfunction in subjects with attention-deficit disorder with and without hyperactivity. J Child Neurol, 12(2): Geidd JN, Casstellanos FX, Casey BJ (1994) Quantitative morphology of the corpus callosum in attention deficit hyperactivity disorder. Am J Psychiatry, 151: Gottlieb MI (1987) The Hyperactive Child. Textbook of Developmental Pediatrics, MI Gottlieb, JE Williams (Ed), New York, Plenum Medical Book Company. Houghton S, Douglas G, West J ve ark. (1999) Differential patterns of executive function in children with attention-deficit hyperactivity disorder according to gender and subtype. J Child Neurol, 14(12): Hynd GW, Semrud-Clikeman M, Lays AR ve ark. (1990) Brain Morphology in Developmental Dyslexia and Attention Deficit/ Hyperactivity. Arch Neurol, 47: Klorman R, Hazel-Fernandez LA, Shaywitz SE ve ark. (1999). Executive functioning deficits in attention-deficit/hyperactivity disorder are independent of oppositional defiant or reading disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 38(9): Lahey BB, Schaughency EA, Hynd GW ve ark. (1987) Attention deficit disorder with and without hyperactivity: Comparison of behavioral characteristics of clinical-reffered children." J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 26(5): Leckman JF, Mayes LC (1998) Understanding developmental psycpahology: How usuare evolutionary accounts. J Am Acad Child Adolec Psychatry, 37: Lou HC, Henriksen L, Bruhn P (1990) Focal cerebral dysfunction in developmental learning disabilities. Lancet, 335:

6 ERDOÐAN E. Lufi D, Cohen A, Parish-Plass J (1990) Identifying attentional deficit hyperactive disorder with the wýsc-r and the stroop color and word test. Psychology in the Schools, 27: Mattaro M, Garcia-Sanches C, Jungue C (1997) Maganetic resonans imaging measurement of the caudate nucleus in adolescents with attention deficit hyperactivity disorder and its relationship with neuropsychological abd behavioral measures. Arch Neurol, 54: Motavallý N (1993) Dikkat Eksikliði Hiperaktivite Bozukluðu: Taný ölçütleri, yapýsý, sýnýflandýrma sistemlerindeki yeri. Nöropsikiyatri Arþivi, 30(1): Nigg JT, Blaskey LG, Huang-Pollock CL ve ark. (2002) Neuropsychological executive functions and DSM-IV ADHD subtypes. J Am Acad Child Adolesc Psychatry, 41(1): Öktem F, Sonuvar B (1993) Dikkat eksikliði tanýsý alan çocuklarýn özellikleri. Türk Psikiyatri Dergisi, 4(4): Öktem F (1996) Dikkat Eksikliði Bozukluðu. Katký Pediatri Dergisi, 5: Öztürk O (1990) Ruh Saðlýðý ve Bozukluklarý. Ankara, Medikomat, Hekimler Yayýn Birliði. Parush S (1997) Somatosensory functioning in children with Attention Deificit Hyperactivity Disorder. Dev Med Child Neurol, 39(7): Peterson BS (1995) Neuroimaging in child and adolescent neuropsychiatric disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 34(12): Resta SP, Eliot J (1994) Written expression in boys with Attention Deficit Disorder. Percept Mot Skills, 77: Riccio CA, Cohen MJ, Hall J ve ark. (1997) The 3rd and 4th factors of the WISC-III - What they dont measure. J Psychoeducational Assessment, 15(1): Garcia-Sanchez C, Estevez-Gonzalez A, Suarez-Romero E ve ark. (1997) Right hemisphere dysfunction in subjects with Attention Deficit Disorder with and without Hyperactivity. J Child Neurol, 12(2): Schweitzer JB, Faber LT, Grafton ST ve ark. (2000) Alterations in the functional anatomy of working memory in adult attention deficit hyperactivity disorder. Am J Psychiatry, 157(2): Seidman LJ, Biederman J, Faraone SV ve ark. (1997) Toward defining a neuropsychology of attention deficit-hyperactivity disorder: Performance of children and adolescents from a large clinically referred sample. J Consult Clin Psychol, 65(1): Semrud-Clikeman M, Filipek PA, Biederman J ve ark. (1994) Attention deficit hyperactivity disorder: MRI morphometric analysis of the corpus callosum. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 33: Sheppard DM, Bradshow JI, Matingley JB ve ark. (1999) Effect of stimulant medication on the lateralisation of line bisection judgements of children with attention deficit hyperactivity disorder. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 66: Taner D (1998) Fonksiyonel Nöroanatomi. Ankara, METU Press. Tannock R (1998) Attention deficit hyperactivity disorder: Advances in cognitive neurobiological and genetic research. J Child Psychol Psychiatry. 34(1): Taylor E (1994) Syndromes of attention deficit and overactivity. Child and Adolescent Psychiatry. Rutter M, Taylor E, Herves L (Ed), Oxford, Black Well Science LT.D. Tsur GV, Manor O, Meere VD ve ark. (1997) Epilepsy and attention deficit hyperactivity disorder: Is methylphenidate safe and effective. J Pediatr, 130(4): Tuðlu C, Abay E (1997) Eriþkinlerde Dikkat Eksikliði/ Hiperaktivite Bozukluðunu öykü, taný ve ruhsal durum bakýmýndan gözden geçirilmesi. Psikiyatri Psikoloji Psikofarmakoloji Dergisi, 5(1): Ucles P, Serrano JL, Rosa F (2000) Central conduction time of magnetic brain stimilation in Attention Deficit Hyperactivity Disorder. J Child Neurol, 15(11): VerFaellie JM, Heilman KM (1987) Reponse preparation and response inhibition after lesion of the mesial frontal lobe. Arch Neurol, 44: Vitiello B, Stof DM (1997) Subtypes of aggresion and their relevance to child psychiatry. J Am Acad Child Adolec Psychiatry, 36: Wachs TD, Sheehan R (1988) Assesment of Young Developmentally Disabled Children. New York, Plenum Press. Whalen CK (1989)Attention deficit and hyperactivity disorder. Handbook of Child Psychopathology. TH Ollendick, M Hersen (Ed), New York, Plenum Press. Weiss G (1990) Attention deficit hyperactivity disorders. Child and Adolescent Psychiatry: A Comprehensive Textbook. Lewis M (Ed), Baltimore, Williams&Wilkins. Zametkin AJ, Liebenauer LL, Fitzgerald GA (1993) Brain metabolism in teenagers with attention deficit disorder. Arch Gen Psychiatry, 50: