Limbik Dizgenin Bir Üyesi Olarak Temporal Lob ve Psikiyatrideki Önemi: Davranýþsal Sendromlar

Transkript

1 DERLEME Limbik Dizgenin Bir Üyesi Olarak Temporal Lob ve Psikiyatrideki Önemi: Davranýþsal Sendromlar Ýrem Yaluð 1, Eylem Özten 2, Öyküm Bilge 3, A. Evren Tufan 4 1 Yrd.Doç.Dr., 2 Dr., Kocaeli Üniversitesi Týp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalý, Kocaeli, 4 Dr., Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Anabilim Dalý Kocaeli, 3 Dr., Maltepe Üniversitesi Týp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalý, Ýstanbul ÖZET Limbik sistem, psikiyatri ve nörolojinin kesiþtiði bir alandýr. Fokal temporolimbik yapýlarda lezyonu olan hastalarda yapýlan çalýþmalar; duygudurum, kiþilik özellikleri, davranýþ ve sosyal iþlevsellikte semptom oluþabileceðini göstermektedir. Temporolimbik yapýlarda meydana gelen bir hasarlanma hem nörolojik hem de psikiyatrik bulgulara yol açabilmektedir. Temporal lob epilepsisi, temporal bölge ile iliþkili inme, travma ve tümörler, klinikte karþýmýza anksiyete ve duygudurum semptomlarý ile çýkabilir. Bu durum taný karmaþasýna yol açabilir. Bu nedenle temporal lobu tutan nörolojik hastalýklar psikopatolojinin ayýrýcý tanýsýnda göz önünde bulundurulmalýdýr. Bu yazýda, temporal bölgeyi etkileyen hastalýklarda, özellikle de temporal lob epilepsisi, temporal bölge ile iliþkili tümör, travma ve inmelerde görülen psikiyatrik bulgular literatür taranarak ele alýnmýþtýr. Yapýlan birçok çalýþmada, davranýþ bozukluklarýnýn, duygudurum ve anksiyete bozukluklarýnýn, temporolimbik yapý ile iliþkilendirilmesine karþýn, hipokampus, amigdala ve çeþitli kortikal ve subkortikal alanlarý da içeren geniþ aðýn, duygulaným ve duygu kökenli davranýþýn oluþumunda etkili olduðu görülmektedir. Bazý hastalýklar spesifik olarak temporal lob lezyonlarýyla ilgili görünse de, birçok semptomu sadece temporal lobla veya bu lobun sað veya sol tarafýyla iliþkilendirmek için çok kesin kanýtlar bulunmamaktadýr. Duygu durumun ve davranýþ deðiþikliklerinin nörolojik bileþenlerini netleþtirmek için daha geniþ araþtýrmalara gereksinim duyulmaktadýr. Anahtar Sözcükler: Temporal lob, psikopatoloji, nöropsikiyatri. SUMMARY Temporal Lobe as a Member of Limbic Circuit and Its Psychiatric Importance: Behavioral Syndromes Limbic system is a subject that both psychiatry and neurology deal with. Studies have shown that patients present with changes in mood, personality, social functioning and behavior in focal temperolimbic lesions. It is thought that a lesion in temporolimbic region can both psychiatric and neurologic symptoms. Temporal lobe epilepsy, stroke, trauma and tumors in temporal lobe may present with anxiety and affective symptoms. Therefore neurological disorders involving the temporal lobe should be considered differential diagnosis is important for psychiatric disorders. This article reviews temporal lobe disorders, especially temporal lobe epilepsy, stroke, trauma and tumors presenting with psychiatric symptoms. Studies indicate that hippocampus, amygdala, cortical and subcortical areas mainly act in the formation of affect and behavior while temporolimbic areas are related to mood, anxiety and behavioral disorders. Although many disorders are connected to temporal lobe lesions, most of the symptoms may not be explained solely by damage to temporal lobe or its laterality. More studies are needed to demonstrate the neurobiological network involved in changes of mood and behavior. Key Words: Temporal lobe, psychopathology, neuropsychiatry. (Klinik Psikiyatri 2006;9:75-81) Makalenin geliþ tarihi: , Yayýna kabul tarihi:

2 Yaluð Ý, Özten E, Bilge Ö, Tufan AE. Temporal Lob ve Davranýþ Sendromlarý Limbik sistem, psikiyatri ve nörolojinin kesiþtiði sýnýr bölgedir (Mega ve Cummings 1994). Temporolimbik sistemin iki ana bölümden oluþtuðu kabul edilmektedir. Bunlar medial limbik ve lateral limbik devrelerdir. Medial devreler; hipotalamus, ön talamik çekirdek, singulat girus, hipokampus ve ilgili yolaklarý kapsar ve retiküler formasyon ile baðlantýlýdýr. Öðrenme, hafýza ve dikkat kontrolü iþlevlerini yönetir. Lateral (ya da bazolateral) devreler; amigdala, dorsomedial talamik çekirdek, orbitofrontal, insular ve temporal bölgeleri kapsar. Dorsolateral prefrontal korteks ve posterior parietal korteks ile geniþ baðlantýlarý vardýr. Sosyalkiþisel etkileþimler, duygulaným ve dýþ dünya ile ilgili bilgileri yönetir. Bu iki devre düþünce, duygu ve hareketleri bütünleþtirmek için birlikte çalýþýrlar. Temporal lobdaki fokal patolojiler Hayvanlardaki, özellikle primatlardaki deneysel çalýþmalar; davranýþ bozukluklarýnýn, temporolimbik yapýyla iliþkili olduðunu göstermiþtir. Temporal lobdaki fokal lezyonlarýn davranýþ bozukluklarý ile iliþkisini araþtýran pek çok çalýþma yapýlmýþtýr. Bu çalýþmalarda en çok; temporal lob epilepsisi (TLE), inme, tümörler ve travmalar gibi patolojiler üzerinde durulmuþtur. Temporal lob lezyonlarýyla ilgili yapýlan çalýþmalarda, genelde tümörler alýnmaktan kaçýnýlmýþtýr. Çünkü kitle etkisi, diffüz geniþleme gibi pek çok faktör tümörün lokalizasyon deðerini zayýflatmaktadýr (Malamud 1975). Ýnmelerde ise lokalizasyon daha iyi yapýlabildiði için araþtýrmalar bunun üzerinde yoðunlaþmýþtýr. Ýnmede, davranýþ bozukluklarý tümörlerin aksine daha az maskelenmektedir ve yanýltýcý durumlar daha az görülmektedir. Kafa travmalarý da psikiyatrik bozukluklara yol açabilmektedir. Psikiyatrik bulgu görülen kafa travmalarýnda sýklýkla iki beyin bölgesinde lezyon görülebilmektedir. Bunlar frontal lobun orbital bölümü ve temporal lobun anterior ve bazomedial bölümleridir. Kafa travmasý geçiren kiþilerde pek çok davranýþ ve duygu durum bozukluklarý gözlenmiþtir, ancak bunlarýn özgül olmadýðý ve lokalizasyon deðeri taþýmadýðý aktarýlmaktadýr. Kafa travmalarý sonrasý da nadir olarak manik ataklarýn ortaya çýkabildiði bildirilmektedir (Starkstein ve ark. 1998). Herpes Simplex Virus (HSV) ensefaliti temporal lobun özellikle bazal ve medial bölümlerine yerleþme eðiliminde olduðu ve baþlangýcý davranýþ bozukluðu veya diðer psikiyatrik belirtiler ile olabileceði için ayýrýcý tanýda önem taþýmaktadýr (Trimble ve ark. 1995). 1) Psikiyatrik görünümü karmaþýk olan lezyonlar Bu grubun baþlýca üyesi Temporal lob epilepsisidir. Temporal lob epilepsili hastalarda, görülen davranýþ deðiþikleri ve duygudurum sendromlarý iktal ve interiktal olarak ikiye ayrýlarak incelenir. Elektrofizyolojik açýdan nöbet ile zamansal baðlantý gösteren davranýþlar iktal olarak adlandýrýlýr. Nöbet ile zamansal baðlantýsý gösterilemeyen ancak epilepsi ile iliþkili olduðu düþünülen diðer davranýþlar ise interiktal olarak tanýmlanýr (Mesulam 2004). Ýktal bulgular: Paroksismal nöbet aktivitesi ile ortaya çýkmaktadýr. Temporal ve limbik bölgenin özellikleri göz önüne alýndýðýnda TLE'de bir çok farklý bulgunun ortaya çýkabileceði görülmektedir. Literatüre bakýldýðý zaman iktal bulgularýn duyusal, biliþsel, motor ve psikiyatrik gibi birçok baþlýk altýnda toplanabileceði saptanmaktadýr. Yani iktal deþarja yanýt geniþ bir yelpaze göstermektedir. En sýk görülen bulgular korku ve anksiyetedir, daha sonra depresyon gelmektedir. Öfori, sevinç, gülme, aðlama, saldýrgan davranýþlar ya da cinsellikle ilgili duyumlar daha nadir görülen semptomlardýr. a) Korku ve anksiyete: Ýktal dönemde emosyonel olarak en sýk rastlanan bulgu korkudur (Devinsky 1990). Ýktal korku, temporal lob epilepsisi için tipik bir bulgu olarak düþünülmekte ve hastalarýn yaklaþýk %20'sinde görülmektedir (Cherlow ve Serafetinides 1977). Korkunun þiddeti ve süresi deðiþken olabilmektedir. Bu belirtinin TLE'nin lateralizasyonu ile ilgisi olmadýðý düþünülse de sað temporal lob kaynaklý nöbetlerde uzayan korku ataklarýnýn sýklýðý dikkat çekmektedir (McLachlan ve Blume 1980). Korku duygusu bilinmeyen bir kaynaktan gelecek olan kiþisel bir zarar veya yaralanma ile iliþkilidir. Otonomik bulgular korkuya eþlik etmektedir. Ýktal dönemde panik 76 Klinik Psikiyatri 2005;9:75-81

3 Limbik Dizgenin Bir Üyesi Olarak Temporal Lob ve Psikiyatrideki Önemi: Davranýþsal Sendromlar atak bulgularýna da rastlanabilir. Literatürde bununla ilgili bildirilen olgu örnekleri vardýr. Ýncelenen bir olgu serisinde sað mezial temporal bölge tutulumu ile iktal panik atak semptomatolojisi arasýnda iliþki saptanmýþtýr (Sazgar ve ark. 2003). Dolayýsýyla anksiyete bozukluðu tanýsý düþünülen hastalarda TLE tanýsýnýn dikkate alýnmasý ve semptomlarýn bu açýdan da önemle sorgulanmasý gerektiði düþünülmektedir. (Saegusa ve ark. 2004). Korku yanýtýnýn tetiklenmesinde amigdalanýn önemli bir yapý olabileceði iþaret edilmektedir. TLE'deki iktal korku, amigdaladaki hacim küçülmesi ile iliþkili bulunmuþtur (Cendes ve ark. 1994). Bazý TLE hastalarýnda; amigdalanýn da çýkarýldýðý temporal lobektomi sonrasýnda korku ataklarý ortadan kalkmaktadýr (McLachlan, Blume 1980). Sað temporal lobektomi yapýlmýþ TLE hastalarýnýn, sað TLE hastalarýna göre daha az emosyonel bulgu sergilediði gösterilmiþtir (Fedio ve Martin 1983). b) Depresyon: TLE hastalarýnda depresyon sýklýðý diðer nörolojik ve dahili hastalýklarý olan kiþilere göre daha yüksektir (Robertson 1989). Yine de iktal depresyon TLE hastalarýnýn %10'undan daha azýnda görülmektedir. Ýktal dönemde ise hastalar, bazý durumlarda ani disfori ataðýný, iktal olayýn bir parçasý olarak yaþarlar. Nöbet öncesi ya da sonrasýnda depresyon bulgularý görülebilir. Üzüntü duygusu gerçek bir depresyondan çok daha sýk görülmektedir. Bu duygu ataktan sonra bazen birkaç dakika, sýklýkla günler, haftalar sürebilir. c) Gülme ve aðlama: Nöbetler sýrasýnda emosyonel bulgu olarak; ani aðlama, mutluluk hissi olmadan patlayýcý kahkaha görülebilmektedir. TLE hastalarýnda iktal gülme çok sýk rastlanan bir bulgu deðildir. Rastlandýðý durum jelastik epilepsi olarak adlandýrýlmaktadýr. Genellikle bir iki dakika kadar kýsa sürer. Jelastik nöbetler, frontal korteks ya da diensefalik bölgelerden kaynaklanan nöbetlere oranla, temporal lob kökenli nöbetlerde daha sýk görülmektedir. Ayrýca temporal lob kökenli tümörlerde, affektif komponentlerle iliþki daha fazladýr. Aðlamanýn iktal bulgu olmasý halinde dakristik epilepsi terimi kullanýlmaktadýr. Ýktal aðlama ile spesifik bir bölge arasýnda iliþki kurulamamýþ olmasýna raðmen, sað taraf lezyonlarýnda daha sýk görüldüðü tespit edilmiþtir. d) Öfori ve sevinç: Oldukça nadir görülmektedir (Strauss 1989). e) Ýktal öfke ya da agresif davranýþlar: Uzun zaman boyunca, saldýrgan davranýþlardaki artýþ doðrudan temporal lob epilepsisiyle iliþkilendirilmiþtir. Yakýn zamanda ise oldukça nadir görülen bir durum olan iktal saldýrganlýðýn çoðunlukla temporal lob, ancak özellikle hipokampus ve amigdala odaðý olan hastalarda görüldüðü belirtilmektedir (Trieman 1986). f) Erotik ya da seksüel duygular: Erotik belirtiler temporal lob epilepsinin tipik belirtileri olarak kabul edimesine raðmen oldukça nadir görülür. Spontan orgazm, haz verici genital hisler bir çok hastada bildirilmiþtir (Penfield ve Jasper 1954). Bu bulgularýn kadýnlarda erkeklere göre görülme sýklýðý daha fazladýr (Strauss 1989). Ýnteriktal bulgular: TLE hastalarýnýn büyük bir kýsmý interiktal yakýnmalarý nedeniyle hospitalize edilmektedir (Devinsky 1994). Ýnteriktal davranýþlarý tetikleyen faktörler tam olarak bilinmemektedir, ancak limbik sistem disfonksiyonunun duygusal kontrolü bozabileceði düþünülmektedir. Strauss bu tip dört belirti tanýmlamýþtýr: Kiþilik bozukluðu, agresif davranýþlar, duygusal rahatsýzlýklar (anksiyete, korku, depresyon) ve seksüel bozukluklar (Strauss 1989). a) Kiþilik bozukluklarý ve Gastaut-Geschwind Sendromu: Literatürede belirgin kiþilik özellikleri ile TLE'nin iliþkisini vurgulayan çalýþmalar 1950'li yýllardan bu yana yayýnlanmaktadýr. TLE hastalarý interiktal dönem kiþilik özelliklerinde yaygýn farklýlýklar sergilemektedir. Gastaut ve ark., Geschwind ve Bear gibi yazarlar, temporal lob epilepsisi hastalarýndaki spesifik interiktal özellikleri vurgulamýþ ve bu kiþilik özelliklerini Gastaut-Geschwind sendromu adý altýnda toplamýþlardýr. Bu sendrom üç ana semptom kümesi ile karakterizedir. Birinci küme yaygýn metafizik, dinsel (mistik) ve zihinsel uðraþýlarý kapsar. Bu hastalarda felsefi ilgide artýþ gözlenmektedir. Tüm duygularda derinleþme, duygusal yoðunluk, benlik saygýsýnda azalma, isteksizlik, intihar giriþimleri gibi depresif bulgular da sýklýkla görülmektedir. Hastalar asýk yüzlü, ciddi ve kolay sinirlenebilen kiþiler olarak tanýmlanmaktadýr. Bu gözlemler TLE hastalarýnda, beynin kortikal ve limbik bölgeleri arasýndaki baðlantýlarda, nöbetlerin yol açtýðý bir güçlenmenin oluþtuðu ve Klinik Psikiyatri 2006;9:

4 Yaluð Ý, Özten E, Bilge Ö, Tufan AE. bu nedenle duygusal yaþantýlarýn emosyonel etkilerine karþý duyarlýlýðýn arttýðý önermesiyle açýklanmaktadýr (Bear ve Fedio 1997). Ýnteriktal psikopatoloji de frontal lob disfonksiyonu da rol oynayabilir. Sol temporal lob epilepsisinde frontal lob disfonksiyonu olduðunda disforik duygudurum daha fazla görülmektedir (Hermann ve ark. 1991). Ýkinci grup özellikler arasýnda en önemlisi viskozitedir. Viskozite, Gastaut-Geschwind sendromunun en önemli karakteristiðidir. Bu hastalarda toplumsal baðlýlýkta artýþ ve obsesif kiþilik özellikleri belirgindir. Çevresel konuþma, ayrýntýlara özen gösterme, düzen, ahlakçýlýk, kurallara baðlýlýk, mistik içerikli düþünceler, hipergrafi (aþýrý yazma ve çizme) görülebilir. Üçüncü küme semptomlarý seksüalite, saldýrganlýk ve korku ile iliþkilidir. TLE olgularýnda libido azalmasý sýk görülen bir bulgudur. Libido azalmasý olmasýna karþýn fetiþizm, transvestizm gibi cinsel davranýþ deðiþiklikleri görülmektedir. Ýnteriktal agresyon nadirdir. Davranýþlarda epizodik kontrolsüzlük, aralýklý patlayýcý davranýþ görülebilir. Bu yakýnmalarda amigdalanýn rol oynayabileceði düþünülmektedir. Geçmiþ öyküsünde ensefalit tariflenen TLE hastalarýnda agresif davranýþlarýn daha belirgin olduðu ve amigdalada atrofi gözlenebileceði bildirilmektedir (Van Elst ve ark. 2000). Sol hemisfer kaynaklý nöbetleri olan hastalar daha düþünsel (yani dinsel, felsefi, paronoid), sað hemisfer kaynaklý nöbetleri olanlar ise daha emosyonel bulgular sergilemektedir (Bear ve Fedio 1997). Perini tarafýndan yapýlan bir çalýþmada, sol TLE'li hastalarda depresyon ve paranoya, sað TLE'li hastalarda ise duygusallýk insidansý yüksek bulunarak bu tipoloji kýsmen doðrulanmýþtýr (Perini 1986). 2) Psikotik semptomlar ile iliþkili lezyonlar Epilepsi popülasyonu temel alýnan çalýþmalarda psikoz sýklýðý %2-7 arasýnda bulunmuþtur. Yapýlan bir çok çalýþma temporal lob epilepsilerinin diðer epilepsi türlerine göre psikozla iliþkisinin daha yüksek oranda olduðunu göstermektedir (Torta ve Keller 1999). Shukla ve ark. (1979) psikoz sýklýðýndaki artýþýn iki kat kadar olabileceðini bildirmektedir. TLE'li psikoz hastalarýnda belirgin olarak sol temporal lob odaklarý olduðu saptanmýþtýr (Flor- Henry 1969, Hermann 1983). Þizofreniform psikozu olan TLE hastalarýnýn klinik özelliklerinde bu hastalarýn psikozlarýnýn atipik fenomenolojisi vurgulanmaktadýr (Stagno 1996). Sterotipik halüsinatuar fenomenler, perseküsyon hezeyanlarý, referans düþünceleri idiyopatik þizofrenide olduðu kadar TLE'de de görülebilmektedir. Ýdiyopatik þizofreni hastalarýnýn pozitif aile öykülerinin tersine, TLE hastalarýnýn öz ve soygeçmiþleri negatif olma eðilimindedir ve karakteristik premorbid þizoid ve þizotipal kiþilik tarzlarý genelde yoktur. Ayrýca duygulaným genellikle daha iyi korunmuþtur ve psikotik ataklar daha geçici ve sosyal olarak daha az yýkýcý olma eðilimindedir. Ýdiyopatik þizofreni hastalarý ile karþýlaþýldýðýnda, TLE hastalarý psikotik belirtilerini daha iyi sýnýrlar ve daha iyi kiþiler arasý iliþkiler kurabilirler (Mesulam 2004). Temporal loblarý tutan tümörlerin yüzde yirmisi þizofreni benzeri psikozla ortaya çýkabilir (Galasko ve ark. 1988). Tümörler içerisinde genelde psikozun temporal lob ve limbik yapýlarýn etkilendiði olgularda görülebildiði bildirilmektedir. Beyin travmalarý içerisinde de temporal lob travmalarý psikoz geliþimiyle en yaygýn iliþkilendirilen alandýr olarak ortaya çýkmaktadýr. Rusya-Finlandiya savaþýnda ( ) meydana gelen 1821 beyin hasarý olgusu incelendiðinde, olgularýn 81'inde psikoz geliþtiði ve bunlarýn 20'sinde psikozun þizofreni benzeri özellikler taþýdýðý saptanmýþtýr. Bu 20 hastanýn 17 sinde temporal lob travmasý saptanmýþ ve sol taraf hasarlarýn sað taraf hasarlarýndan daha fazla olduðu gözlenmiþtir (Hillbom 1951). Ayný araþtýrmacý, daha geniþ bir örneklemde benzer sonuçlar elde ettiðini bildirmektedir (Hillbom 1960). Daha önce bildirilmiþ travmatik beyin yaralanmasý olan ve sonrasýnda psikotik bozukluk geliþen 69 olgu bildiriminin verileri analiz edildiðinde, psikotik ataðýn yaralanma sonrasý ilk iki yýl içerisinde daha sýk ortaya çýktýðý, olgularýn çoðunda temporal loblarýn tutulduðu bildirilmiþtir (Fujii ve Ahmed 2002). Yakýn zamanda yapýlan çalýþmalarýn birçoðu, þizofrenide temporal lob yapýlarýnýn belirleyici rol oynadýðý bulgularýný desteklemektedir (Arnold 1997). Bu bilgi, Kraepelin tarafýndan "dementia precox" olarak tanýmlanan þizofrenideki varsanýlarýn ve düþünce bozukluklarýnýn, temporal loblardaki hasarlar sebebiyle meydana geldiði iddiasýný 78 Klinik Psikiyatri 2005;9:75-81

5 Limbik Dizgenin Bir Üyesi Olarak Temporal Lob ve Psikiyatrideki Önemi: Davranýþsal Sendromlar destekler niteliktedir. Konu üzerinde yakýn zamanda yapýlan yapýsal ve iþlemsel nörolojik görüntüleme çalýþmalarý; her iki temporolimbik (özellikle sol) ve prefrontal (özellikle sað) yapýlarda anomaliler bulunduðunu ortaya koymaktadýr (Arnold 1997). 3) Duygudurum semptomlarý ile iliþkili lezyonlar Depresyon, epilepsi hastalarýnda sýk olarak görülmektedir (%7.5-%25). Çalýþmalar temporal lob epilepsi hastalarýnda intihar riskinin yüksek olduðunu göstermiþtir (Barraclough 1987). TLE'de depresyona yatkýnlýðý arttýran faktörler arasýnda toplumsal damgalanma ve iþlevselliðin kýsýtlanmasýnýn yaný sýra, emosyonel düzenlemede görevli beyin bölgelerinin iþlev bozukluðu da yer alabilir. Depresyon sýklýðýnýn bu kadar yüksek olmasý nedeniyle biyolojik köken üzerinde daha fazla durulmaktadýr. Sol taraf odaklý epilepsilerde depresyon sýklýðýnýn daha sýk olduðu belirtilmiþ ve bu gözlem limbik sistem disfonksiyonuna baðlanmýþtýr. Bazý çalýþmalarda ise sol TLE'si olan hastalar þizofreniform semptomlara daha eðilimli iken, sað TLE'si olan hastalarýn duygudurum bozukluklarýna daha eðilimli olduklarý öne sürülmüþtür (Flor-Henry 1976). Depresyonun baskýn olmayan hemisferle baðlantýlý olduðunu belirten çalýþmalar da vardýr. Bununla birlikte nöbetin lateralizasyonu ve iliþkili psikopatolojinin niteliði arasýnda tutarlý bir iliþkinin tartýþmalý olduðu söylenebilir. TLE'de frontal lob disfonksiyonunun da disforik duyguduruma etkili olduðu ileri sürülmektedir (Hermann ve ark. 1991). 4) Seksüel davranýþlarda deðiþiklikler ile giden lezyonlar Farklý çalýþmalarda TLE hastalarýnda üreme ve seksüel disfonksiyon insidansýnýn yüksek olduðu saptanmýþtýr. Libidoda azalma en sýk görülen semptomdur (%40-%70) (Taylor 1969). Ayrýca bazý hastalarda temporal lobektomi sonrasýnda seksüel fonksiyonun normale döndüðünün gözlenmesi bu belirtilere TLE'nin neden olduðunu gösterebilir. Anksiyete, depresyon, sosyal iliþkilerde bozulma, antikonvülzanlarýn yan etkisi gibi faktörler göz önüne alýndýðýnda, hastalýðýn tek baþýna etkisini deðerlendirmenin güç olduðu söylenebilir (Taylor 1969). 5) Bipolar sendromlar ile iliþkili lezyonlar Beyin lezyonlarýnda mani, depresyona göre daha az sýklýkta görülmektedir fakat maninin temporal lezyonlarla iliþkisi dikkat çekmektedir. Yakýn zamanlardaki çalýþmalar, mani geliþiminde lezyonun yerinin önemini vurgulamaktadýr. Hemen hemen tüm ikincil maniler sað hemisferi hasarlý hastalarda gözlenmiþtir. Mani geliþiminin, sað hemisferdeki bazotemporal korteks disfonksiyonu sonucunda oluþan lezyonlarla iliþkili olduðu düþünülmektedir. Lezyon sonrasý oluþan maninin mekanizmasýnda pek çok beyin bölgesinin rol oynayabileceði ileri sürülmüþtür. Starkstein ve Robinson (1997), bazotemporal ve orbitofrontal bölgelerin, lezyon sonrasý oluþan disinhibe davranýþlarýn meydana gelmesinde kritik bölgeler olduðunu belirtmiþlerdir. Bu görüþe göre her iki yapýnýn paralimbik bölgelerdeki veya baðlantý yollarýnda oluþan hasarlarda, duygusal disinhibisyonun meydana geldiði ileri sürülmektedir (Starkstein ve Robinson 1997). PET, SPECT ve MRI bulgularýnda, depresyon hastalarýnda talamik, frontal ve temporolimbik bölgelerin sol taraflarýnda kan akýmý deðiþiklikleri görülmüþtür. Depresyon ortadan kalktýðýnda söz konusu durumun dengelendiði belirtilmektedir (Lane ve ark. 1997). Lezyon sonrasý depresyonlarda antidepresan tedavilerinin etkili olduðu bilinmekle beraber çok az sayýda kontrollü çalýþma bulunmaktadýr. Aðýr olgularda elektrokonvülsif terapinin de etkili olduðu belirtilmektedir. Lezyon sonrasý oluþan maninin tedavisinde ise idiopatik manik bozukluklarýn tedavisinden anlamlý derecede farklý bir yöntem bulunmamaktadýr. Akut dönemde nöroleptiklerden faydalanabileceði belirtilmektedir (Zwil ve ark. 1993). 6) Anksiyete ile iliþkili lezyonlar Depresyondan daha az sýklýkta görülmekle beraber, genellikle temporolimbik lobda olmak üzere fokal beyin lezyonlarý sonucunda anksiyete oluþabilmektedir. Hayvanlarda amigdalanýn korku duygusunun oluþmasýnda kilit rol oynadýðý bilinirken, insanda herhangi bir limbik yapýnýn Klinik Psikiyatri 2006;9:

6 Yaluð Ý, Özten E, Bilge Ö, Tufan AE. elektriksel uyarýmýnda korku ve anksiyetenin meydana geldiði görülmektedir (Gray 1995). Yani anksiyete genel bir deðiþim teþkil etmekte ve spesifik bir merkezle iliþkili görünmemektedir. Yapýlan çalýþmalar, sað temporolimbik bölgelerdeki lezyonlarýn anksiyete oluþumunda etkili olduðunu göstermektedir. Ýnme ve kapalý beyin ameliyetlarý geçirenlerde yapýlan çalýþmalar anksiyetenin depresyonla birlikte oluþtuðunu ve anksiyeteli depresyonun sað hemisfer lezyonlarýyla iliþkili olduðunu ortaya koymuþtur (Halgren ve Marinkoviç 1995). PET görüntülemeleriyle yapýlan çalýþmalar anksiyetenin temporolimbik bölgelerle iliþkisi olduðunu öne süren bulgularla çeliþmektedir. Tetiklenmiþ anksiyete sürecinde sað amigdala akýmýnýn arttýðýný, fakat panik bozuklukta amigdalada hiçbir deðiþiklik gözlenmediði belirtilmektedir (Drevetes ve Raichle 1995). Þiddet veya saldýrgan davranýþlarla temporal loblardaki hasar arasýndaki iliþki uzun zamandýr bilinmektedir. Birçok çalýþmada, þiddet davranýþlarýnda beyin anomalileri saptanmýþtýr. Anomalilerin yeri genellikle yeterli derecede tanýmlanamamakla beraber, sýklýkla temporal veya frontal bölgede olduðu belirtilmiþtir (Blake ve ark. 1995) Metobolizmayla ilgili bazý çalýþmalar, klinik çalýþmalardan elde edilen bulgularý destekler niteliktedir. Seidenwurm ve ark. nýn çalýþmasýnda, özellikle medial bölgede temporal lob metabolizmasýnda düþüþ görülmüþtür. Bu bulgular, þiddet ve suç davranýþý sergileyen grupla, saldýrgan davranýþlarý olan psikiyatrik hastalardan edinilen bulgularla benzerdir. Bir kýsým bireylerde majör metabolik azalma temporal lobda görülürken, bir kýsmýnda frontal bölgede gözlenmiþtir. Dahasý, benzer bölgelerde hipometabolizma gözlenen bireylerin tümünün daha önce suç iþlediði veya saldýrgan davranýþlar gösterdiði saptanmýþtýr (Seidenwurm ve ark. 1997). 7) Þiddet ve saldýrgan davranýþlar ile ilgili lezyonlar Yazýþma adresi: Dr. Eylem Özten, Kocaeli Üniversitesi Týp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalý, Umuttepe, Kocaeli, yahoo.com Arnold SE (1997) The medial temporal lobe in schizophrenia. J Neuropsychiatry Clin Neurosci, 9: Barraclough BM (1987) The suicide rate of epilepsy. Acta Psychiatr Scand, 76: Bear D, Fedio P (1997) Quantitative analysis of interictal behavior in temporal lobe epilepsy. Arch Neurol, 34: Blake PY, Pincus JH, Buckner C (1995) Neurological abnormalities in murderers. Neurology, 45: Cendes F, Andermann F, Gloor P ve ark. (1994) Relationship between atrophy of the amygdala and ictal fear in temporal lobe epilepsy. Brain, 4: Cherlow DG, Serafetinides EA (1977) The measurement of emotional concepts in patients with temporal lobe epilepsy. Dis Nerv Syst, 38(8): Devinsky O (1990) Fear and Epilepsy. Carbamazepine: A Bridge Between Epilepsy and Psychiatric Disorders. R Cnger, E Saccheti, GI Perini, MP Canevini, Ciba-Geigy Edizioni Origgio, Italy 1990, s Drevets WC, Raichle ME (1995) Positron emission tomographic imaging studies of human emotional disorders. The Cognitive Neurosciences, M.S.Gazzaniga (Ed), Cambridge, MA: The MIT Press, s Fedio P, Martin A (1983) Ideative-emotive behavioral characteristics of patients following left or right temporal lobectomy. Epilepsia, 24: KAYNAKLAR Feinberg TE, Shapiro RM (1989) Misidentification - reduplication and the right hemisphere. Neuropsychiatry Neuropsychol Behav Neurol, 2: Flor-Henry P (1969) Psychosis and temporal lobe epilepsy. Epilepsia, 10: Flor-Henry P (1976) Lateralized temporal-limbic dysfunction and psychopathology. Ann NY Acad Sci, 280: Fujii D, Ahmed IJ (2002) Characteristics of psychotic disorder due to traumatic brain injury: an analysis of case studies in the literature. Neuropsychiatry Clin Neurosci, 14(2): Galasko DR, Kwo-on-yuen PF, Thal LJ (1988) Intracranial mass lesions associated wish late-onset psychosis and depression. Psychiatr Clin N Am, 11: 151. Gray JA (1995) A model of the limbic system and basal ganglia: application to anxiety and schizophrenia. The Cognitive Neurosciences, MS Gazzaniga, Cambridge, MA: The MIT Press, s Halgren E, Baudena P, Clarke JM ve ark. (1995) Intracerebral potentials to rare target and distractor auditory and visual stimuli. II. Medial, lateral and posterior temporal lobe. Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 94(4): Hermann BP, Seidenberg M, Haltiner A ve ark. (1991) Mood state in unilateral temporal lobe epilepsy. Biol Psychiatry, 30(12): Klinik Psikiyatri 2005;9:75-81

7 Limbik Dizgenin Bir Üyesi Olarak Temporal Lob ve Psikiyatrideki Önemi: Davranýþsal Sendromlar Hillbom E (1951) Schizophrenia-like psychoses after brain trauma. Acta Psychiatr Neurol, 60: Hillbom E (1960) After-effect of brain research on the symptoms causing invalidism of persons in Finland having sustained brain-injuries during the wars of and Acta Psychiatr Neurol, 142: Lane RD, Reiman EM, Bradley MM (1997) Neuroanatomical correlates of pleasant and unpleasant emotion. Neuropsychologia, 35: Malamud N (1975) Organic brain disease mistaken for psychiatric disorders. Psychiatric Aspects of Neurologic Diseases, DF Benson, D Blumer (Ed), New York Grune and Stratton. McLachlan RS, Blume WT (1980) Isolated fear in complex partial status epilepticus. Ann Neurol. 8: Mega MS, Cummings JL (1994) Frontal-subcortical circuits and neuropsychiatric disorders. J Neuropsychiatry Clin Neurosci, 6: Mesulam MM (2004) Davranýþsal ve Kognitif Nörolojinin Ýlkeleri, Çev: Ý. Hakan Gürvit, 2. baský, Ýstanbul, Yelkovan Yayýncýlýk, s Perini G (1986) Emotions and personality in complex partial seizures. Psychother Psychosom, 45: Robertson MM (1989) The organic contribution to depressive illness in patients with epilepsy. J Epilepsy, 2: Saegusa S, Takahaski T, Moriya J (2004) Panic attacks symptoms in patient with left temporal lobe epilepsy. J Int Med Res. 32(1): Sazgar M, Carlen PL, Wennberg R (2003) Panic Attack semiology in right temporal lobe epilepsy. Epileptic Disorder, 5(2): Seidenwurm D, Pounds TR, Globus A (1997). Abnormal temporal lobe metabolism in violent subjects: correlation of imaging and neuropsychiatric findings. Am J Neuroradiol, 18: Shukla GD, Srivastava ON, Katiyar BC (1979) Psychiatric manifestation in temporal lobe epilepsy: a controlled study. Br J Psychiatry, 135: Stagno SJ (1996) Psychiatric aspects of epilepsy. The Treatment of Epilepsy: Principles and Practice. E Wyllie (Ed), Williams &Wilkins, Baltimore, s Starkstein SE, Robinson RG (1997) Mechanism of disinhibition after brain lesions. J Nerv Ment Dis, 185: Starkstein SE, Boston JD, Robinson RG (1998) Mechanisms of mania after brain injury. 12 case reports and review of the literature. J Nerv Ment Dis, 176: Strauss E (1989) Ictal and interictal manifestations of emotions in epilepsy. Handbook of Neuropsychology, 1. Baský, F Boller, J Grafman (Ed), 3. Cilt Emotional Behavior and its Disorders, L Squire, G Gainotti, Amsterdam: Elsevier, s Taylor DC (1969) Sexual behavior and temporal lobe epilepsy. Arch Neurol, 21: Torta R, Keller R (1999) Behavioral, psychotic, and anxiety disorders in epilepsy: etiology, clinical features, and therapeuticimplications. Epilepsia, 40:2-20. Trimble MR, Mendez MF, Cummings JL (1997) Neuropsychiatric symptoms from the temporolimbic lobes. J Neuropsychiatric Clin Neurosci, 9: Van Elst LT, Woermann FG, Lemieux L (2000) Affective aggression in patients with temporal lobe epilepsy: a quantitative MRI study of the amygdala Brain, Zwil AS, McAllisterTW, Cohen I (1993) Ultra-rapid cycling bipolar affective disorder following a closed- head injury. Brain Inj, 7: Klinik Psikiyatri 2006;9: