Paratiroid Hastalıkları. Prof. Dr. Özer Açbay Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim Dalı

Transkript

1 Paratiroid Hastalıkları Prof. Dr. Özer Açbay Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim Dalı

2 PTH Geni 11. kromozomda Genin regülatör kısmında kalsiyum ve D-vit response element mevcut 84 aa (karboksiterminal-orta parça-aminoterminal) Kemik dokusundan kalsiyum ve fosfat mobilizasyonunu artırır Böbreklerden kalsiyumun atılımını azaltır, fosfat atılımını artırır Böbreklerde proksimal tubulusda 1α-hidroksilaz enzimini aktive ederek 1-25 dihidroksi-d3 sentezini artırır Böbreklerden bikarbonat reabsorbsiyonunu azaltır

3 Menin gene located on chromosome 11q13 CASR gene located on chromosome 3q

4

5 Paratiroid hastalıkları Primer hiperparatiroidi Familyal hipokalsiürik hiperkalsemi Hipoparatiroidi Pseudohipoparatiroidi

6 Hiperkalsemiler Primer hiperparatiroidi Onkojenik hiperkalsemiler Lokal osteolitik hiperkalsemiler Humoral hiperkalsemiler Familyal hipokalsiürik hiperkalsemi Lityum D vit intoksikasyonu Kronik granülomatöz hastalıklar Hipertiroidi İmmobilizasyon A vit. İntoksikasyonu Thiazid grubu diüretikler KBY ile ilgili olanlar Tersiyer hiperparatiroidi, Al. intoksikasyonu, Süt- alkali send.

7 Primer Hiperparatiroidi Nedenleri Tek adenom (%83) Paratiroid karsinomu (<%1) Hiperplazi (%15) MEN 1 MEN 2A Familyal hiperparatiroidizm Çift adenom (%1-2) Ektopik PTH salınımı

8 Hiperparatiroidi semptom ve bulguları İskelet Sistemi Osteopeni Osteoporoz Osteitis fibrosa (subperiostal rezorbsiyon ve kemik kistleri) Renal Poliüri, polidipsi Nefrolithiazis Nefrokalsinozis Abdominal Bulantı, kusma Peptik ulkus Konstipasyon Pankreatit Psişik belirtiler (depresyon, kişilik değişimleri, konfüzyon, stupor) Diğerleri ( proksimal miyopati, keratit, hipertansiyon, kaşınma)

9 Hiperparatiroidinin laboratuar bulguları Ca (>10.4 mg/dl) P (<2.8 mg/dl) PTH (>85 pg/ml, ortalama 120 pg/ml) Kemik formasyon ve rezorbsiyon markırları artmıştır (ALP, Osteokalsin, İdrarda piridinolinler, hidroksiprolin ) Hiperkloremik metabolik asidoz MEN tip 1 için hipofiz ve pankreas hormon tetkikleri Paratiroid sintigrafisi (Tc 99m-sestamibi) Paratiroid US, CAT, MRI İskelet sistemine ait radyolojik bulgular Kemik dansitometresi (DEXA)

10 HP Normal

11 Primary hyperparathyroidism: phalanges showing gross subperiosteal bone resorption

12 A hand radiograph in primary hyperparathyroidism: The subperiosteal erosions, which are more prominent along the radial border of the phalanges.

13 Primary hyperparathyroidism: brown tumors This posteroanterior film of the wrist shows the typical appearance of brown tumors. Osteolucent bony defects are present in the distal radius and ulna, the base of the third metacarpal, and the proximal phalanx of the little finger

14

15

16 Primary hyperparathyroidism: 'pepperpot' skull. This lateral film shows the classical changes in the skull of primary hyperparathyroidism. Generalized skeletal demineralization is reflected by diffuse porotic mottling of the calvarium, giving a granular or 'pepperpot' appearance. The vascular grooves are poorly defined and there is absence of the lamina dura of the teeth

17

18 Primary hyperparathyroidism: nephrocalcinosis and a brown tumor. This abdominal film shows extensive nephrocalcinosis of the fine type seen in primary hyperparathyroidism. Generalized loss of bone density is present and a brown tumor has resulted in the partial collapse of the body of the fourth lumbar vertebra.

19 Familyal hipokalsiürik hiperkalsemi laboratuar bulguları Hafif-orta dereceli hiperkalsemi Normal veya hafif yüksek PTH düzeyi Günlük idrarda Ca düzeyi< 100 mg Üriner kalsiyum klirensi/kreatinin klirensi < 0.01 (Uca X Scr / Ucr X Sca)

20 Hiperkalsemi tedavisi Hidratasyon Furosemid Bifosfanatlar Kalsitonin Glukokortikoidler IV Fosfat Dializ

21 Paratiroidektomi endikasyonları Hiperkalsemi semptom ve bulguları 50 yaş altı Serum kalsiyum düzeyi > 12mg/dl Hiperkalsiüri> 400mg/d Kortikal kemikte (ön kol) Z skoru <-2SD GFR da %30 dan daha fazla düşme

22 After intravenous injection of the Tc99m sestamibi radiotracer there is uptake into a focal region in the neck. There is also normally uptake into salivary glands and in heart.

23

24 Hipokalsemiler Hipoparatiroidi Cerrahi İdyopatik İzole hipoparatiroidizm (sporadik ve familyal) Otoimmün poliglandüler endokrinopati tip 1 ile ilişkili (APECED sendromu) (kromozon 21q22.3 de otoimmün regulator (AIRE) gene) DiGeorge sendromu Hipomagnezemi, hipermagnezemi İnfiltratif hastalıklara bağlı olanlar Amiloidoz, Hemokromatozis, Wilson hastalığı, Granülomatöz hastalıklar Pseudohipoparatiroidi D vit. eksikliği veya etkisizliği KBY Akut hiperfosfatemi Akut pankreatit Sitratlı kan transfüzyonu Yüksek doz parenteral magnezyum verilmesi Aç kemik sendromu

25 Pseudohipoparatiroidi sınıflandırılması Ca PTH ya uriner Serum Gα subunit AHO Multipl P camp yanıtı PTH eksikliği Hormon Rezistansı PHP-Ia PHP-Ib PHP-II + Normal PPHP - Normal Normal + + +, -

26 PHH Tip 1 de hedef dokulardaki PTH reseptör düzeyinde bir defekt söz konusudur. Bu olgularda dışarıdan verilen PTH ya beklenen idrar camp artışı yanıtı olmamaktadır. PHH Tip 1a da G proteini subüniti Gsα yı kodyalan geni ihtiva eden fonksiyonel alelin kaybı neticesinde bu proteinin yetersizliği vardır. PHH Tip 1a nın tipik bir özelliği de bu hastalarda bulunan kısa boy, yuvarlak yüz, obezite, brakidaktili, heterotopik cilt kalsifikasyonları ile karekterize Albright herediter ostedistrofisi (AHO) dir. PHH Tip 1a olgularında özellikle TSH ve gonadotropinlere karşıda periferek bir rezistans ve buna bağlı gelişen hipotiroidi ve hipogonadizm de sıklıkla tabloya eşlik etmektedir. Tip 1b nin ise patogenezi aydınlatılamamıştır. Bunlarda G proteini subüniti Gsα da bir defekt yoktur ve AHO si bulunmamaktadır PHH Tip 2 de defekt, hedef dokulardaki PTH reseptör düzeyinin daha distalinde yer almaktadır. Çünkü bu olgularda dışarıdan verilen PTH ya idrar camp artışı yanıtı normaldir, ancak PTH nın beklenen fosfatürik yanıtı oluşmaz. PHH Tip 2 de AHO de görülmez.

27 Nöromüsküler Parestezi Hipokalsemi semptom ve bulguları Tetani (Chvostek ve Trousseau belirtileri) karpopedal spazm, larenks spazmı, Fokal veya generalize epileptik ataklar Pseudotumor cerebri (intrakraniyal basınç artışı ve papilla ödemi) Organik beyin sendromu, psikoz Bazal ganglion kalsifikasyonuna bağlı ekstrapiramidal belirtiler Oftalmik Subkapsüler katarakt Dermatolojik Kuru cilt, alopesi, atopik ekzema Kırılgan tırnaklar

28 The clinical signs of hypocalcemia. Chvostek's sign is elicited by tapping over the facial nerve, producing a contraction of the upper lip muscles

29 Trousseau's sign is produced when a sphygmomanometer cuff is inflated to above systolic pressure for up to 3min. This patient had four-gland hyperplasia and developed transient postoperative hypocalcemia. All four glands were removed, and pieces from one were autotransplanted into the forearm.

30 Hipoparatiroidinin laboratuar bulguları Ca P PTH hipoparatiroidide pseudohipoparatiroidide N,

31 A patient with pseudohypoparathyroidism. Albright s hereditary osteodystrophy. Typical round facies characteristic of pseudohypoparathyroidism

32 A patient with pseudohypoparathyroidism. A dimpled knuckle as a result of a shortened fifth metacarpal.

33 A patient with pseudohypoparathyroidism. A shortened second metacarpal.

34 Pseudohypoparathyroidism: short metacarpals. In this patient, all the metacarpals except the second are rather short, but the number involved may be variable.

35

36 Hypoparathyroidism: calcification in the basal ganglia

37 The lateral skull films show characteristic symmetric punctate calcification in the basal ganglia

38 Hipoparatiroidide bilateral bazal ganglion kalsifikasyonu

39 Hipokalsemi tedavisi Akut Kalsiyum glikonat amp. (90 mg/10 ml) mg/gün parenteral Kronik D-vit Oral kalsiyum (1,5-3 g elemental kalsiyum/gün)