2. Ülkemizde kalp-damar hastalıklarının epidemiyolojisi ile ilgili gerçekler

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "2. Ülkemizde kalp-damar hastalıklarının epidemiyolojisi ile ilgili gerçekler"

Transkript

1 Ulusal Kalp Sağlığı Politikası Ülkemizde kalp-damar hastalıklarının epidemiyolojisi ile ilgili gerçekler 2.1. Eldeki epidemiyolojik veriler Türk halkında kardiyovasküler hastalıklar görülme sıklığı ve gelecek on yıla yansıtmalar Koroner kalp hastalığı Hipertansif kalp hastalığı tanısı uzun süreli şiddetli hipertansiyon sonucu meydana gelen sol ventrikül hipertrofisini ifade eder. Bu tanı için hem sol ventrikül büyümesinin klinik ve laboratuar belirtilerinin (ekokardiyografi, elektrokardiyografi veya palpasyon bulgusu) saptanması, hem de başta koroner kalp hastalığı olmak üzere, diğer olası nedenlerin dışlanması gerekir. Dolayısıyla, güçlük sergileyen tanısını güvenle koymak mümkün değildir. TEKHARF Çalışmasının 1990 yılındaki ilk taramasında bu tanının prevalansı belirlenmeye çalışılmış ve 590 bin kişi olarak tahmin edilmişse de, daha sonraki takip taramalarında, bu hastalığı geniş ölçüde koroner kalp hastalığı kapsamına alma yolu tercih edilmiştir. Çünkü hipertansiyonlu kişilerin çoğunluğunda obezite, hiperkolesterolemi veya insülin direnci tipi dislipideminin eşlik ettiği anlaşılmıştır. Bu bağlamda 30 yaşını aşkın her on sağlıklı Türk yetişkininin birinde hipertansiyonla birlikte yüksek (>130 mg/dl) LDL-kolesterol düzeyi, her 6 yetişkinin birinde de hipertansiyonla birlikte insülin direnci tipi dislipidemi tespit edilmiştir. Bu nedenle halkımızdaki prevalans burada koroner kalp hastalığı altında irdelenmektedir. Kalp hastalıkları, özellikle en sık görülen koroner kalp hastalığı, geniş ölçüde yaşa ve cinsiyete bağlıdır. İlerleyen her on yaş hastalığa yakalanma riskini takriben 2 kat artırır. Erkeklerde kadınlardan yaklaşık 7 yaş erken başlar ve daha sık gelişir. Bu yüzden halkımızdaki kalp hastalığı ve bundan kaynaklanan ölümleri incelemek üzere, nüfusun yapısını bilmek gerekir. Bu yapı son yılda değişmeye başlamıştır Nüfusun yaş profili ve zamanla değişimi: 1990 yılı nüfus sayımı sonucuna göre, her 1000 kişinin 506 sı erkek, 494 ü kadındı. Ortanca yaş 22,2 idi. Yirmi yaş ile 64 yaşı arasındakilerin sayısı binde 497 iken, 65 yaş ve üzerindekiler 43 ten ibaretti oysa DİE verilerine göre, 2003 yılı ortasındaki 70.8 milyonluk nüfusumuzda ortanca yaş 26 ya çıkmıştı. Ortanca yaşın Avrupa nüfuslarında 37 olduğuna burada dikkat çekilebilir. Kırk yaş ve üzerindeki nüfus 1990 yılında 13,0 milyondan ibaretken, 13 yıl sonra 23.7 milyona, 65 yaş ve üzerindeki nüfus 1990 yılında yalnızca 2,42 milyon iken, 13 yıl sonra 4,37 milyona yükselmişti. Diğer bir deyişle, bu süre içinde toplam nüfus % 25,5 artarken, 40 yaş ve üzerindeki yurttaşlarımızın sayısının % 82 oranında artmış olduğu hesaplanabilir. Kalp-damar hastalıklarının morbiditesi ve mortalitesi son anılan yaş kesimine ait olduğuna göre, bu gelişmeye paralel biçimde, ölümcül ve ölümcül sonuçlanmayan koroner hastalarının sayısı kendiliğinden neredeyse ikiye katlanır. Yine başka bir ifadeyle, nüfusun artması ve özellikle yaşlanmasına bağlı olarak, kalp-damar hastalıklarına yakalanmamızı kolaylaştıracak gerçek bir

2 24 Türk Kardiyoloji Derneği biyolojik neden olmaksızın bile, koroner hastaları sayısının kendiliğinden her yıl % 4,7 gibi yüksek bir oranda artması beklenir Koroner kalp hastalığı yaygınlığı, görülme sıklığı: Peşinen belirtmek gerekir ki, hangi ülke ele alınırsa alınsın, tahmin için toplanan veriler tüm nedenli ölümler için en sağlıklı olup bunların kalp kaynaklı ölüm için güvencesi daha az, kalp hastalığı prevalansı veya insidansı konusunda hata payı daha da yüksektir. Koroner kalp hastalığının prevalansı (yaygınlığı) TEKHARF Çalışmasının 1990 kesit taramasında, insidansı (sıklığı) da 2004 yılına kadar geçen dikey işlemde araştırılmıştır. Ülkemizin tüm coğrafi bölgelerine ait 59 yerleşim biriminde oturan 3600 ü aşkın 20 yaşın üzerindeki erkek ve kadının rasgele yöntemle alınıp izlendiği bu tarama, toplam ve koroner kalp hastalığı (KKH) mortalitesi ile yeni koroner olay prevalanslarını değerlendirmek amacıyla; daha sonra 1995, 1998, 2000, 2002 ve 2004 yazlarında tekrarlandı yılındaki taramada sağlanan veriler ülkemizde koroner kalp hastası, de hipertansif kalp hastası olmak üzere, kalp hastası bulunduğuna işaret etmişti. Prevalansı 40 lı yaşlardan itibaren hızla yükselen koroner kalp hastalığı bin kişi içinde yaş grubunda 23 kişi, yaş grubunda 81 kişi, yaş grubunda 142 kişi, 70 yaş ve üzerinde 76 kişidir yılından beri geçen sürede koroner kalp hastası sayısının 2.8 milyona yükseldiği ve artış oranının yıllık % 5-6 dolayında olduğu tahmin edilebilir. Bu artış % 1,8 kadar nüfus artışı dışında, Türk nüfusunun yaşlanmaya başlaması ve -muhtemelen- KKH nda yaş standardizasyonlu gerçek artış katkıda bulunmaktadır. Bu husustaki ipuçları aşağıda aktarılan bulgulardan elde edilebilir yılında KKH prevalansı 2 milyon 80 bin olarak tahmin edilmişti ve bin kişi içerisinde yaş grubunda 7 kişi, yaş grubunda 32 kişi, yaş grubunda 113, yaş grubunda 150, 70 yaş ve üzerinde 249 olarak bulunmuştu. Anılan prevalans 30 yaş ve üzerindeki 1000 nüfusta 81 kişiye karşılık gelmekteydi. Bölgelere göre dağılım incelenince, Karadeniz ve Marmara bölgesinde binde 100 ve 94 ile en yüksek, Akdeniz bölgesinde binde 62 ile en düşük olarak tahmin edilmişti. 2003/04 takibinde KKH prevalansı 2 milyon 800 bin olarak tahmin edilmişti ve bin kişi içerisinde yaş grubunda 11, yaş grubunda 21, yaş grubunda 115, yaş grubunda 192, 70 yaş ve üzerinde 254 kişi olarak bulunmuştu. Anılan prevalans 33 yaş ve üzerindeki nüfusta binde 100 kişiye karşılık gelmekteydi. Görüleceği üzere, koroner kalp hastalarının ezici çoğunluğunun bulunduğu 50 yaş ve üzerindeki kesimde, geçen 13 yılda % 60 oranında bir artış söz konusudur. Tam yaş standardizasyonunu içermeyen bu değerlendirmenin yarısının gerçeği yansıtması varsayımıyla, yetişkinlerimizde biyolojik değişimden kaynaklanan koroner hastalığına yakalanma eğiliminin yılda % 2 artışı temsil ettiği yargısına varılabilir. Koroner kalp hastalığının insidansı, yani her yıl yeni gelişen hastalık sayısı için de TEKHARF Çalışmasından ipucu elde edilmiştir. 2003/04 tarama sonuçlarına dayanarak yılda bin yetişkinde 11,7 oranına denk gelen 310 bin yeni koroner olay geliştiği öne sürülebilir. Bunlardan 90 bini ani ölüm şeklinde olur. Geri kalan 220 bin kişinin koroner arter hastaları arasına katılmakta olduğunu düşünmekteyiz. Eski hastalardan yaklaşık 80 bini de kaybedildiğinden, koroner hasta sayısı kanımızca yılda net civarında artmaktadır. Hastaneden çıkışta kalp-damar hastalıkları tanısı da bu hastalık yüküne ışık tutmak üzere kullanılmıştır. Avrupa da bu yük için, standart yaşa uyarlanınca, 1000 nüfusta 10 ile 40

3 Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 25 arasında değişen bir oran verilmektedir. İngiltere, Fransa, İtalya ve Almanya gibi büyük devletlerde bu oranın binde olduğu bildirilmiştir yılı için beklenti: Kalp hastalarının sayısını önümüzdeki 10 yılda belirleyecek başlıca üç etken nüfus artışı, nüfusun ortalama yaşının ilerlemesi ve bireylerde koroner kalp hastalığına yatkınlığın artmasıdır. Yıllık artış tahminlerini yüzde olarak nüfus artışını 1,4, yaşlanma sonucu artışı 2,8, koroner hastalığa eğilim sonucu artışı da 2,8 olarak varsaymanın hiç abartılı olmadığı söylenebilir. Bu dinamiklere göre, kalp-damar hastalarının sayısının yılda % 7,2 artacağı öngörülebilir. Önümüzdeki 10 yıl sonunda, koroner kalp hastası sayısının günümüzdeki tahmini 2,8 milyondan tam ikiye katlanarak 5,6 milyona yükselmesi beklenmektedir. Bu yaklaşık olarak hem maluliyet, hem de - bir miktar daha düşük oranda - kalp hastalığından ölümler için geçerlidir. Yukarda açıklanan gözlem ve tahminler, ülkemizde koroner hastalıktan koruyucu önlemlerin çok daha etkin biçime getirilmesini mutlak bir zorunluluk haline sokmaktadır Hipertansiyon Hipertansiyon, kalp-damar hastalıkları risk faktörleri arasında en önde gelen ve en yaygın olanıdır. Kıtalar ve bölgeler arasında farklar olmak üzere yılı itibariyle- dünya genelinde 20 yaş üzerindeki erişkin nüfusun % 26.4 ünün hipertansiyonu vardır. Bu rakam, dünyada yaklaşık 1 milyar insanın hipertansiyondan etkilendiğini göstermektedir. Avrupada altı ülkede yapılan benzer bir çalışmada, 35 yaş üzerindeki nüfusun % 44 ünde hipertansiyon olduğu saptanmıştır. Hipertansiyon ülkemizde de oldukça yaygın olan bir sorundur lı yıllardan bu yana yapılan çeşitli epidemiyolojik çalışmalarla ülkemizin değişik yörelerinde ve değişik yaş gruplarında hipertansiyon sıklığı saptanmıştır. Türkiye de ülke çapında hipertansiyon sıklığını araştıran iki çalışma dikkat çekmektedir. TEKHARF çalışması, bir kalp-damar hastalığı risk çalışmasıdır ve çeşitli faktörler yanında hipertansiyon da ele alınmıştır. TEKHARF çalışmasının önemli özelliklerinden birisi taranan hastaların bir kısmının uzun vadeli takiplerinin yapılmasıdır. Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Derneği tarafından 2003 yılında gerçekleştirilen Türk Hipertansiyon Prevalans Çalışması ise doğrudan hipertansiyonu ele alan en güncel ve en kapsamlı çalışmadır. Türk Hipertansiyon Prevalans Çalışmasında, doğrudan hipertansiyon ve hipertansiyona ilişkin yaşam alışkanlıkları, iş gücü kaybı ve eşlik eden kalp-damar ve böbrek hastalıkları ele alınmıştır. Türk Hipertansiyon Prevalans Çalışması, ülke çapında, tüm coğrafi bölgeleri temsilen 26 ilin kent ve kırsal bölgelerinde gerçekleştirilmiştir. Çalışmada, 18 yaş üzerinde 4992 birey evlerinde ziyaret edilerek Standard yöntemlerle kan basınçları ölçülmüş ve geniş kapsamlı bir anket uygulanmıştır. Bu anketle demografik veriler, hipertansiyona ilişkin yaşam alışkanlıkları, hipertansiyona ilişkin sosyal ve ekonomik sorunlar ve hipertansiyonla ilişkili hastalıklar, hipertansiyonun farkında olma ve ilaç kullanma alışkanlıkları sorgulanmıştır. Çalışmaya dâhil olan 82 hamile bayan çalışmanın nihai analizinden çıkarılarak, çalışma verileri 4990 birey üzerinden yapılmıştır. Çalışma 2003 yılı itibariyle Türkiye nin nüfus özelliklerini (yaş, cinsiyet ve kent-kır dağılımı) taşıyacak şekilde planlanmış ve istatistiksel analizlerde bu husus sürekli göz önünde bulundurularak gerekli düzeltmeler yapılmıştır Hipertansiyonun Ülkemizdeki Yaygınlığı: Türk Hipertansiyon Prevalans Çalışması nın verilerine göre, 2003 yılı itibariyle ülkemizde 18 yaş üzeri erişkin nüfusta hipertansiyon görülme sıklığı % 31.8 dir. Bu oranın kadınlarda % 36.1, erkeklerde ise % 27.5

4 26 Türk Kardiyoloji Derneği olduğu dikkat çekmektedir. Hipertansiyon sıklığı, yaşla birlikte artış göstermekte ve yaş arasındaki her yaş grubunda kadınlarda, hipertansiyon erkeklere kıyasla daha sık görülmektedir (Tablo 1). Yaş Grubu Taranan Birey (n) Hipertansiyon Sıklığı (%) Genel Erkek Kadın > Türkiye Yaş gruplarına göre ayrıntılı analizler dikkat çekici sonuçlar göstermektedir. Hipertansiyonun nadir olduğu düşünülen 30 yaş öncesinde, ülkemizde prevalans % 11.8 dir. Bu durum, 30 yaş altında her 10 kişiden 1 inde hipertansiyon olduğunu göstermektedir. Çalışan işgücünün en önemli kısmını oluşturan orta yaş grubunda (35-64 yaş) hipertansiyon sıklığı ise % 42.3 tür. Bu yaş grubunda erkeklerde oran % 34.8 iken, kadınlarda bu oran % 50 dir. Ülkemizde yaşam süresinin artmasına paralel olarak giderek artan geriatrik yaş grubunda (> 65 yaş) hipertansiyon sıklığı ise % 75.1 dir. Bu yaş grubunda da hipertansiyon kadınlarda daha sık görülmektedir. Türk Hipertansiyon Prevalans Çalışmasında hipertansiyon sıklığı açısından kent (% 31.1) ve kırsal (% 32.9) yerleşim yerlerinde bir fark bulunmamıştır. Kent ve kırsal yerleşim, cinsiyetler açısından da hipertansiyon sıklığında bir fark yaratmamaktadır. Ancak bölgeler arasında anlamlı farklar olduğu dikkat çekmektedir. Hipertansiyonun en sık görüldüğü bölge İç Anadolu Bölgesi (% 38.5) iken en az görüldüğü bölge Doğu Anadolu Bölgesi (% 25) olmuştur (Tablo 2). Coğrafi Bölge Taranan Birey Sayısı (n) Hipertansiyon Sıklığı (%) Marmara İç Anadolu Ege Akdeniz Karadeniz Doğu Anadolu Güneydoğu Anadolu Türkiye

5 Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 27 Türk Hipertansiyon Prevalans Çalışması, kadınlarda hipertansiyonun daha sık olduğunu ortaya koymuştur. Bu tablo TEKHARF çalışması da dahil olmak üzere ülkemizde yapılmış çalışmaların tamamında ortaya konulmuştur. Kadınlarda hipertansiyonun bu kadar sık olmasının en önemli nedeninin obesite olduğu düşünülmektedir. Ülkemizde yapılan epidemiyolojik çalışmaların hepsinde kadınlarda vücut kitle indeksinin erkeklere kıyasla daha yüksek olduğu gösterilmiştir. Nitekim, Türk Hipertansiyon Prevalans Çalışması nda vücut kitle indeksi kadınlarda (n=2847) ortalama kg/m 2 iken, erkeklerde (n=1988) kg/m 2 bulunmuştur. Benzer şekilde kadınlarda obesite (vücut kitle indeksi > 30 kg/m 2 ) sıklığı % 31.5, erkeklerde ise % 15.3 tür. Kadınlarda, kan basıncı yüksekliğinin bir diğer nedeninin menapoz olduğu düşünülmektedir. Menapoza girmiş kadınlarda ortalama sistolik kan basıncının 5-10 mmhg, diyastolik kan basıncının ise 3-5 mmhg daha yüksek olduğu saptanmıştır. Özetle, Türk Hipertansiyon Prevalans Çalışması ülkemizde hipertansiyonun oldukça yaygın bir sorun olduğu gerçeğini net olarak ortaya koymuştur. Verileri somut rakamlara dönüştürmek gerekirse, 2003 yılı nüfus verilerine göre Türkiye de 18 yaş üzerindeki 46 milyon kişiden 15 milyonunda hipertansiyon vardır. Hipertansif 15 milyonun yaklaşık 3 milyonu yaş arasında, 8 milyonu yaş arasında ve 4 milyonu da 65 yaş üzerindedir Hipertansiyonun Yıllar İçerisindeki Değişimi ve 10 Yıl Sonraki Görünümü: TEKHARF çalışmasının uzun dönem takibe dayalı verileri 1990 yılından 2000 yılına kadar ülkemizde ortalama kan basıncının, hipertansiyon prevalansının ve şiddetli hipertansiyon oranının yükseldiğini göstermiştir. Türk Hipertansiyon Prevalans Çalışması, kan basıncı 140/90 mmhg nın altında ve üstünde olan bireylerde kan basıncının dağılımını ortaya koyarak, ülkemizde hipertansiyonun ayrıntılı bir resmini ortaya çıkararak gelecek 10 yıldaki potansiyel sorunlara dikkat çekmiştir: Kan basıncı 140/90 mmhg nın altında olan ve normotansif kabul edilen bireylerin % 37.3 ünde kan basıncı optimal (< 120/80 mmhg) düzeyde iken, % 41.6 sında normal (Sistolik: mmhg, Diyastolik: mmhg), % 21.1 inde de yüksek-normal (Sistolik: mmhg, Diyastolik: mmhg) kan basıncı değerleri mevcuttur. Bu rakamlar, kişilerin ilerleyen yıllarda hipertansiyon geliştirme potansiyelini taşıdıkları için birey ve toplum sağlığı açısından oldukça önemlidirler. Nitekim Amerika Birleşik Devletleri nde yapılan bir çalışma 65 yaştan genç bireylerde kan basıncı optimal olanlardan % 5.3 ünün, normal olanlardan % 17.6 sının ve yüksek-normal olanlardan % 37.3 ünün 4 yıl sonra hipertansif hale geldiklerini ortaya koymuştur. Aynı çalışma, 65 yaş üzerinde 4 yıl sonunda hipertansif olma oranlarını sırasıyla % 16.0, % 25.5 ve % 49.5 olarak bulmuştur. Bu rakamlar ülkemize uyarlanırsa yaklaşık olarak 31 milyon erişkinin 11.5 milyonu optimal, 15 milyonu normal ve 4.5 milyonu yüksek-normal kan basıncına sahiptir. 4 yıl sonunda bu bireylerden yaklaşık 5 milyonu hipertansif hale gelecektir. Bu rakam, ülkemizde hipertansif birey sayısının yıllık olarak yaklaşık % 4 oranında artacağını göstermektedir. Bu rakamlarla 10 yıllık bir projeksiyon yapılırsa ortaya şöyle bir tablo çıkacaktır: 2000 yılı itibariyle ülkemiz nüfusu 67.8 milyondur ve erişkin nüfusda (18 yaş üzeri) 15 milyon hipertansif hasta vardır yılında nüfusumuzun yaklaşık 78 milyon olması tahmin edilmektedir. Mevcut veriler ışığında yaklaşık 27 milyon insanımızın hipertansif olacağı söylenebilir. Böylece 15 yıl içerisinde hipertansif hasta sayısı yaklaşık % 80 oranında artacaktır. Bu rakam dünyada 2000 yılından 2025 yılına kadar beklenen % 60 artış rakamından

6 28 Türk Kardiyoloji Derneği daha yüksektir. Ancak dünyada beklenen artışın özellikle ekonomik olarak gelişmekte olan ülkelerde olacağı düşünülürse bu rakamın gerçeğe yakın olduğu söylenebilir. Türk Hipertansiyon Prevalans Çalışması, kan basıncı 140/90 mmhg nın üzerinde olan yani hipertansif kabul edilen 15 milyon insanımıza ilişkin de önemli veriler ve gelecek 10 yıla ilişkin önemli endişeler ortaya koymuştur. Bu grupta elde edilen kan basıncı dağılımı hastaların yalnız % 8.1 inde kan basıncının kontrol altında olduğunu (<140/90 mmhg); % 51.7 sinin Evre 1 (Sistolik: mmhg, Diyastolik: mmhg), % 24.6 sının Evre 2 (Sistolik: mmhg, Diyastolik: mmhg) ve % 15.6 sının da Evre 3 (> 180/110 mmhg) hipertansiyona sahip olduğunu göstermiştir. Kan basıncı kontrol oranının yetersizliği ve Evre 2 veya 3 gibi, şiddetli hipertansiyon kabul edilen evrelerin oranının yüksekliği ülkemiz için dikkat çekici ve endişe vericidir. Bu veriler önümüzdeki 10 yılda eğer düzeltilemezse, hipertansiyona ilişkin morbidite ve mortalite rakamlarının oldukça yüksek olacağına işaret etmektedir Hipertansiyonun Getirdiği Riskler ve Tedavisinin Sonuçları: Hipertansiyon, yaygınlığı ve yarattığı sağlık riskleri nedeniyle temel bir halk sağlığı sorunudur. Dünya Sağlık Örgütü nce yapılan analizlerde hipertansiyon dünyada ölüme yol açan risk faktörleri arasında birinci sırada ve maluliyete göre düzeltilmiş yaşam yılı (disability-adjusted life-year) kaybında üçüncü sırada yer almaktadır. Dünya Sağlık Örgütü, hipertansiyonun dünyadaki bütün kardiyovasküler olayların yaklaşık yarısından sorumlu olduğunu da ortaya koymuştur yılında yapılan bir analiz, 50 yaşında olan hipertansiflerin aynı yaşta normotansif olanlara kıyasla ömür beklentilerinin daha kısa, kardiyovasküler hastalık, miyokard infarktüsü veya inme olmaksızın bir ömür beklentisinin daha kısa, bu sorunlarla birlikte olan ömür beklentisinin ise daha uzun olduğunu ortaya koymuştur. Kan basıncı yüksekliği ile kalp-damar, inme ve böbrek hastalığı riski doğrusal bir ilişki göstermektedir. Risk kan basıncının 140/90 mmhg nın üzerine gelmesi ile değil, çok daha düşük ama optimal olmayan kan basıncı değerlerinden başlamakta ve kan basıncının artışı ile artış göstermektedir. Bir milyondan fazla bireyde yapılan gözlemsel çalışmaların sonucunda iskemik kalp hastalığı ve inmeye bağlı mortalitenin sistolik kan basıncı 115 mmhg, diyastolik kan basıncı 75 mmhg dan itibaren doğrusal olarak arttığı gösterilmiştir. Bunun yanında hastanın 6-25 yıl izlendiği 9 çalışmanın metaanalizi 5 mmhg ve daha yüksek diyastolik kan basıncı değerlerinin serebrovasküler olay riskini % 34, koroner kalp hastalığı riskini ise en az % 21 oranında artırdığını göstermiştir. Hipertansiyonun önemli bir sağlık sorunu olduğunu ve kontrolünün mutlak gerekliliğini gösteren en önemli veriler 1970 li yıllardan itibaren yapılan placebo kontrollü tedavi çalışmalarından elde edilmiştir. Kan basıncı tedavi edilenlerde kardiyovasküler risklerde tedavisiz bırakılanlara gore anlamlı düzeyde risk azalması sağlanmıştır. Klinik çalışmalardan elde edilen sonuçlar, hipertansiyonun tedavi edilmesi ile inme riskinde % 35-40, miyokard infarktüsü riskinde % ve kalp yetmezliği riskinde % 50 azalma olmaktadır. Evre 1 hipertansiyonu olan hastalarda sistolik kan basıncında 10 yılı aşkın bir süre ile 12 mmhg azalma sağlanması durumunda, 11 hastadan 1 inde; kardiyovasküler hastalığı veya hedef organı hasarı olanlarda aynı oranda kan basıncı kontrolünün ise 9 hastadan 1 inde ölümü önleyebileceği tahmin edilmektedir. Bütün bu sayısal verilerin toplumsal yansımaları da dikkat çekicidir. Örneğin Amerika Birleşik Devletleri nde (ABD), 1980 yılı sonrasında daha etkin bir antihipertansif tedavi uygulaması ile serebrovasküler olaylarda % 59, koroner kalp hastalığında ise % 53 azalma olduğu

7 Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 29 bildirilmiştir. İngiltere de yapılan benzer bir analizde ise eğer kan basıncı kontrolü sağlanır ve sistolik kan basıncı değeri 140 mmhg nın altına düşerse yılda yaklaşık inme ve iskemik kalp hastalığına bağlı ölüm ve morbiditenin önleneceği gösterilmiştir. İnme ve iskemik kalp hastalığına bağlı olay riskindeki bu azalmadan hem bireyler ve ailelerinin hem de sağlık sisteminin ciddi kazancı olacağı açıktır. Türk Hipertansiyon Prevalans Çalışması, ülkemizde hipertansiyona ilişkin verilerin İngiltere ile neredeyse birebir örtüştüğünü göstermiştir. Benzer bir analiz henüz Türkiye de yapılmamıştır. Ancak hipertansiyon yönetimi ve tedavisinde sağlanacak başarının birçok kişinin yaşam kalitesini yükselteceği, birçok kişide istenmeyen işgöremezlik durumlarını engelleyeceğini ve toplumsal refaha katkıda bulunacağını söylemek mümkündür Hipertansiyon ve İnme Hipertansiyon Dünya da 1 milyardan fazla insanı etkilemekte ve inme riski açısından birinci derece risk faktörünü oluşturmaktadır.inme Avrupa da ölüm nedenleri içinde 3. sırayı almıştır ve hipertansiyonla olan ilişkisi net olarak ortaya konmuştur. İnmenin halk sağlığı üzerindeki yükünün çok ağır olmasının yanısıra, hastalığın mağdur aile bireylerinin üzerindeki etkisi de düşünüldüğünde bu yük maddi ve manevi olarak artmaktadır yılında tüm dünyada 5.5 milyon kişi inme nedeniyle hayatını kaybetmiştir. Tüm dünyada her yıl 15 milyon kişi minör inme geçirmektedir. Hipertansiyon, iskemik ve hemorajik beyin damar hastalıkları için en önemli risk faktörüdür. Diğer toplum-tabanlı veya hastahane-tabanlı epidemiyolojik çalışmalarda, hem iskemik hem de hemorajik inme geçiren olguların üçte ikisinde hipertansiyon saptanmıştır. Hipertansiyon, beyine giden arterlerden karotis ve vertebrobaziler sistemdeki büyük damarlarda aterosklerozu hızlandırarak ve beyin içindeki küçük derin delici arterlerdeki ateroskleroz ve hyalinozisi arttırarak iskemik inmeye neden olur. Ayrıca, damarın yırtılması sonucunda intraserebral veya bazende subaraknoid kanamalara yol açar. Tüm inme tipleri göz önüne alındığında, diastolik arteriyel kan basıncı yüksekliği inme riskinde 45 yaş altında 10 kat, 65 yaş üzerinde ise 2 kat artışa yol açmaktadır. ). Hipertansiyon inme için, kardiyovasküler olaylardakinden daha fazla risk oluşturmaktadır. İnmelerin yaklaşık % 80 i iskemik, %15-20 si ise hemorajik ( kanamalı) inmedir.hipertasiyon her tür inme için en önemli risk faktörüdür (Tablo 1 ve 2) Tablo 1. Hemorajik İnme İçin Ana Risk faktörleri a- İntraserebral kanama ileri yaş ırk cinsiyet yüksek kan basıncı aşırı alkol kullanımı kokain kullanımı antikoagülan veya trombolitik tedavi yaşlılarda amiloid anjiyopati (seyrek) b- Subaraknoid kanama konjenital veya edinsel anevrizmalar veya anjiyomatöz malformasyonlar yüksek kan basıncı

8 30 Türk Kardiyoloji Derneği sigara Tablo 2. Hemorajik İnme İçin Ana Risk faktörleri Yaş >60 Ailede inme öyküsü Erkek cinsiyet Önceden geçici iskemik atak veya inme geçirmek Hipertansiyon Tüm dünyada inmelerin %62 sinden hipertansiyon sorumludur Kan basıncı arttıkça inme riski artmaktadır Diabet Hiperlipidemi* Obezite* Sigara kullanımı Atriyal fibrilasyon *Sekonder risk faktörleri olarak kabul edilmektedir THINK Çalışması Türk Kardiyoloji Derneği Hipertansiyon Çalışma Grubu tarafından koordine edilen ve yürütülen THINK çalışması toplumumuzda, Türk Hipertansif Hastalarda İnme Riski ni belirlemeyi amaçlamıştır.bu çalışma bu konuda yapılan ilk ve tek araştırmadır. Think projesi Ağustos 2004 te başlamış ve Eylül 2005 sonunda tamamlanmıştır. Çalışma 7 bölgede 22 ilde 39 merkezde tamamlanmıştır.tamamlanan anket sayısı 7131, değerlendirmeye alınan toplam anket sayısı 6790 dır. Aşağıda değerlendirmeye alınabilen yaş arasındaki toplam 6790 anketten elde edilen bulgular sunulmaktadır Çalışmanın Amacı: Çalışmanın temel amacı Türkiye de hipertansif hastalarda inme riskini belirlemek, varsa bölgesel farklılıkları ortaya çıkarabilmektir. Çalışmada inme riski hesaplanırken Framingham Kalp Çalışması nda kullanılan inme risk faktörleri göz önünde bulundurulmuştur. Çalışmaya dahil olan merkezler Türk Kardiyoloji Derneği Hipertansiyon Çalışma Grubu tarafından belirlenmiştir. THINK çalışmasına destek veren merkezlerde görevli hekimlere çalışmanın nasıl yürütüleceği ve de soru formunun içeriği hakkında eğitim verilmiştir Risk Oranı Hesaplanırken Kullanılan Değişkenler: Framingham Kalp Çalışması ile hazırlanan Hipertansif Hastalarda İnme Olasılığı cetveli aşağıdaki değişkenleri göz önünde tutarak olasılıkları vermektedir. Yaş Cinsiyet Hipertansif tedavi gören/görmeyen SKB düzeyi Atriyal Fibrilasyon LVH (Sol Ventrikül Hipertrofisi) Diğer Kardiyovasküler hastalıklar Diabet Sigara kullanımı

9 Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 31 Bu değişkenlerle hipertansiyon ve hipertansiyonun neden olduğu inme arasındaki ilişkinin varlığı kabul edilmektedir. Hastaların inme olasılıkları hesaplanırken kullanılan nomogram bu ilişkileri içermektedir Bölge Ağırlıkları: Çalışma sonuçları Türkiye coğrafi bölge nüfusuna göre ağırlıklandırılmıştır. Bölgelere göre kullanılan ağırlık oranları aşağıdaki gibidir: Marmara Bölgesi : 30% Karadeniz Bölgesi :16% İç Anadolu Bölgesi :13% Ege Bölgesi :12% Akdeniz Bölgesi :10 % Doğu Anadolu Bölgesi :11% Güneydoğu Anadolu Bölgesi :8% İller ve İllerdeki Merkez Sayısı: Çalışma 22 ilde 44 merkezde planlanmıştır. Ankara da 8, İstanbul da ve İzmir de 5, Adana, Antalya, Denizli, Diyarbakır, Eskişehir, Konya ve Mersin de 2, diğer 12 ilde 1 er merkezde yürütülmüştür.çalışmaya, Ocak 2005 e kadar 44, Temmuz 2005 e kadar 43, Eylül 2005 e kadar 42, Eylül 2005 sonuna kadar da 39 merkezle devam edilmiştir Cinsiyet ve Yaş : Araştırmaya hastane populasyonundan alınan hastaların 4024 ü (%59) kadın, 2766 sı (%41) erkektir. Hastaların %52 si 54-64, %36 sı 65-74, %12 si yaş grubundadır. Cinsiyete göre yaş dağılımı incelendiğinde kadınlar ve erkeklerde dağılımın benzer olduğu görülmektedir Hipertansiyona Eşlik Eden Hastalıklar: Hasta populasyonundan değerlendirmeye alınabilen 6790 hastanın %30 unda kalp hastalığı, %22 sinde koroner kalp hastalığı, sol ventrikül hipertrofisi %20, Atriyal Fibrilasyon %7, kalp yetmezliği %2 oranında saptanmıştır. Hastaların %65 in için her hangi bir kardiyovasküler hastalık belirtilmemiştir. Hipertansiyona eşlik eden diğer hastalıklardan diabet %29, metabolik bozukluklar %7, akciğer hastalıkları %2 oranında görülmektedir Demografik Özelliklere Göre İnceleme: Hipertansif hasta populasyonunda, kadınlarda on yıllık inme riski ortalaması %15, erkeklerde %21 dir; iki ortalama arasında istatistiksel olarak anlamlı fark, erkeklerin kadınlara göre daha çok inme riski taşıdığını göstermektedir. Tüm grupta, hastaların %62 sinin inme olasılığı, ortalama değerden küçük; %35 inin ki ise büyüktür. Kadınlarda ortalama inme değerinden daha küçük inme riski taşıyanlar %66, erkeklerde %63 oranındadır (Tablo 3).

10 32 Türk Kardiyoloji Derneği Tablo 3. Hasta populasyonunda genel ve cinsiyete göre inme olasılığı ortalamaları ve standart sapmalar. Toplam Kadın Erkek Ortalama * S.Sapma Ortalama ve altında kalanlar %65 %66 %63 Ortalamanın üstünde kalanlar %35 %34 %37 n t=16,9 ; p=0, Risk Faktörlerine Göre İnme Olasılığı: Hipertansif hasta populasyonunun inme olasılığı gruplarına göre dağılımına bakıldığında %5 ve daha az risk taşıyan hastalar populasyonun %17 sini oluşturmaktadır. İnme olasılığı %6-10 arasında olanlar %22, arasında olanlar %33, olasılığı %21-30 arasında olanlar %13 sıklıkla yer almaktadır. Hipertansiyon hastalarının%83'ü, ilk 10 yıllık süreç için %5'ten fazla inme riski taşımaktadır (Tablo 4) On yıllık inme olasılığı gruplarının dağılımı cinsiyete göre incelendiğinde, kadınların %50 sinin inme olasılığının %10 dan daha yüksek olduğu görülmektedir; erkeklerde bu oran %76 dır (Tablo 4). Tablo 4. Hasta populasyonunda cinsiyete göre inme olasılığı dağılımı (%). İnme Olasılığı Toplam n=6790 Kadın n=4024 Erkek n=2766 % * 6 % * 18 % * % * % * % > χ 2 =582,9 ; p=0,0005

11 Ulusal Kalp Sağlığı Politikası Sonuç ve Öneriler: İnme risk faktörleri incelendiğinde başta hipertansiyon olmak üzere önemli bir bölümünün kontrol altına alınabileceği görülmektedir.bu konuda risk faktörleri konusunda halkımızı bilinçlendirmek, halkımızın yanısıra risk faktörlerinin önemi açısından hekimlerimize de periyodik olarak gerekli eğitimi vermek gerekmektedir Romatizmal kalp hastalıkları Çocukluk çağında gelişen romatizmal ateşin sonucu olan romatizmal kalp hastalığının sıklığı gelişmiş ve bazı gelişmekte olan ülkelerde 1970 li yıllardan beri çarpıcı şekilde azalmış, nadir rastlanan hastalıklar arasına girmiştir. Ancak ülkemizde hala küçümsenmeyecek bir boyuttadır. Ortalama % 50 olguda kardiyak tutulum gelişebileceği gerçeği durumun önemini daha arttırmaktadır.halkımıza ilişkin epidemiyolojik çalışmalar hastalığın daha önemli bir halk sağlığı olduğu sorunu 1970 li ve 1980 li yıllara aittir. Okul çağındaki çocukları kapsam dışı bırakan TEKHARF çalışmasında, romatizmal kalp hastalığının sıklığı 1990 yılında binde 4,6 olarak bulunmuş ve ilgili kişilerin sayısı 140 bin olarak tahmin edilmişti. Türkiye Kalp Raporu nda 2000 yılı için romatizmal kalp hastalığının 150 bin yurttaşımızda varolduğu kanısı belirtilmiştir. TEKHARF çalışmasında 2000 yılında 30 yaş nüfus üzerinde binde 5,7 olarak saptanan romatizmal kalp hastalığına sahip bin kişinin bulunduğu düşünülmekteydi. Romatizmal kalp hastalığının en sık görüldüğü yaş kesimine ilişkin nüfusumuz, 1990 ile 2003 yılları arasında % 37 kadar artmıştır. Sosyoekonomik düzeyle ters ilişki gösteren hastalık prevalansının ülkemizde yavaş yavaş azaldığı düşünülebilir. Bu gözlemleri dikkate alarak yapılacak bir tahmin, halkımızda 200 bine yaklaşan bir yurttaş kitlesinde romatizmal kalp hastalığı bulunduğu yönünde olup, önümüzdeki 10 yılda giderek azalacağı varsayılabilir. Uzun vadede romatizmal kalp hastalığı sıklığındaki azalmanın temelde çocukluk çağında beta hemolitik streptokok infeksiyonlarının uygun tedavisi ve romatizmal ateş sonrası başlatılan ikincil korunma uygulaması ile yakından ilişkili olduğu unutulmamalıdır Doğuştan kalp hastalığı insidansı TC Sağlık Bakanlığı verilerine göre 2000 yılında Türkiye de kaba doğum hızı binde 22,2, toplam nüfus ise 67,5 milyon kişi düzeyindedir. Doğumsal kalp hastalıklarının toplumda görülme sıklığı üzerine ülkemizde yapılmış bir çalışma bulunmamakla birlikte diğer ülkelerde yapılmış çalışmalarda bu oran % 0,8-0.9 düzeyinde bulunmuştur. Bu oranın ülkelerin gelişmişlik düzeyinden belirgin bir şekilde etkilenmediği de yapılan araştırmalarda saptanan bulgular arasındadır. Bu hastalıklara, hemodinamik olarak önemli olmayan kalp hastalıklarının izlemleri, defektleri tamir edilmiş hastaların izlemi, Kawasaki hastalığı, dislipidemiler gibi hastalıklar da eklendiğinde her yıl doğan çocukların yaklaşık % 1 inin bir şekilde Pediatrik Kardiyoloji bakımına ihtiyaç duyacakları hesap edilebilir. Ülkemizde gelişmiş ülkelere göre daha yoğun olduğu bilinen romatizmal kalp hastalıklarının eklenmesiyle bu oran daha da yukarılara çıkabilecektir. Gelişmiş ülkelerde hastaneye yatırılan hastaların yaş dağılımları incelendiğinde bimodal yaş dağılımı ile karşılaşılmıştır. İlk kez doğumsal kalp hastalığı tanısı alan süt çocukları bir grupta toplanırken, ritim sorunları dolayısıyla başvuran daha büyük çocuk ve adölesanlar diğer grubu oluşturmuştur.

12 34 Türk Kardiyoloji Derneği Bu şekilde hesaplandığında Türkiye de her yıl yaklaşık olarak canlı doğum gerçekleşmekte ve Türkiye de doğumsal kalp hastalıklı çocukların arasına her yıl yeni hasta katılmaktadır. Bu hastaların noninvazif ve invazif yöntemlerle tanılarının netleştirilmesi ve hemodinamik çalışmalarının yapılmasını izleyerek uygun zamanda tıbbi, cerrahi veya girişimsel kateterizasyon yöntemleriyle tedavileri yapılmaktadır. Doğuştan kalp hastalığının toplumsal boyutunu indirgemede fetal ekokardiyografi gibi noninvazif antenatal tetkiklerin kullanımı önemlidir. Bu tedavilerin yapılması ile de çoğu kez sorun tam olarak ortadan kaldırılamamakta, çocuğun yıllarca, hatta çoğu zaman ömür boyu, doğumsal kalp hastalıkları konusunda birikimli ve deneyimli hekimlerce izlenmesi gerekmektedir. Bu noktada erişkin yaşa ulaşmış doğumsal kalp hastalıklı insanların (GUCH: grown-up congenital heart) izlem ve tedavileri konusunda birikim ve deneyim sahibi personele ve kliniklere gereksinim olduğu ortaya çıkmaktadır Periferik damar hastalığı Periferik arter hastalığı (PAH) sıklıkla alt eksremite arteryel dolaşım bozukluğunu tanımlayan ve ateroskleroz ile yakından ilgili olan bir klinik tablodur. Distal aortanın ve iliyak arterlerin tıkayıcı hastalığı, femoral arter, popliteal arter ya da daha distal arterlerin oklüzyonu/daralması ve dolaşımın kısıtlanması, kladikasyo intermitant ile başlayan ve daha sonra ekstremite amputasyonuna dek gidebilen, hasta ve hekim açısından oldukça zahmetli olduğu kadar, tedavi maliyetleri açısından da pahalı bir hastalıktır. PAH toplumda yaşlı erkeklerde ve kadınlarda % sıklığında görülebilmektedir. Tanı için sadece anamnez ve fizik muayene pek çok hasta için yeterince güvenilir değildir. Bununla birlikte ayak bileği kol basınç indeksi hesaplamalarıyla noninvazif olarak kolayca ve güvenilir biçimde tanı konur. PARTNERS çalışmasında PAH nın ayak bileği kol basınç indeksi ölçümü yöntemiyle kolayca saptanabileceği bildirilmiştir. Ayrıca hem hastaların hem de hekimlerin büyük bir oranının hastalığın farkında olmayabileceğini bildirilmektedir. Diyabetik ve sigara tiryakisi olanların PAH için yüksek risk taşıdığı da bildirilmektedir. Yapılan başka bir çalışmada ise ileri yaşın, sigaranın, bedensel inaktivitenin ve diabetes mellitusun risk faktörleri olduğu gösterilmiştir. Özellikle günde 25 ya da daha fazla sigara içmenin riski çok artırdığı ve kent yaşamının bu hastalığın ortaya çıkışını tetiklediği bildirilmektedir. Risk faktörlerinin varlığı ve yaşam süresinin uzaması doğal olarak PAH ile karşılaşılma sıklığını da artırmaktadır. Eskiden inanılanın aksine PAH nın prevalansı kadınlarla erkeklerde benzerdir. Ancak bu hastalık kadınlarda daha az semptomatik olmaktadır. Tıptaki ilerlemeler ve yükselen yaşam kalitesine bağlı olarak yaşam süreleri uzamakta ve toplumdaki yaşlı birey sayısı artmaktadır. Bununla ilgili olarak PAH tanısı alan hasta sayısının da artacağı açıktır. Bunun dışında nüfus artışıyla doğru orantılı olarak, oran değişmese bile PAH olan hasta sayısının artması beklenen bir durumdur. Son 73 yılda Türkiye nin nüfusu yaklaşık beş kat artış göstererek 2000 yılında ye yükselmiştir. Ancak Türkiye nin genç bir nüfusa sahip olması yakın dönemde ani bir artış ihtimalini ortadan kaldırmaktadır. Sigara içme alışkanlığı gelişmiş ülkelerde azalırken bizim gibi gelişmekte olan ülkelerde sigara tüketimi her yıl artış göstermektedir. Ülkemizde sigaraya başlama yaşı yaş düzeylerine indiğinden, sigara kullanımı 1988 yılında % 43,6 (PİAR) iken, bu oran 1997 yılında % 50 (OECD sağlık raporu 1999) düzeyine ulaşmıştır. Bu durum ileriki on yıllarda PAH ile daha sık olarak

13 Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 35 karşılaşılacağının bir göstergesidir. Sigara kullanımının azaltılması için alınacak tedbirlerin yanı sıra sigara tiryakilerinin günlük içtiği sigara miktarının azaltılması da etkin bir yöntem olarak görülmektedir. Bu nedenle sigara içilen alanların kısıtlanması etkili bir çözüm olabilir. Toplumumuzda diyabet sıklığı şişmanlıkla paralel olarak artmaktadır. Diyabetik hastalar PAH için adaydırlar. Buna ek olarak sigara kullanımı da varsa risk çok yükselmektedir. Özellikle Diyabetli hastaların sigara kullanımının azaltılması PAH prevalansını düşürecektir. Son olarak PDH nın gelecek 10 yıl ki prevalansını belirleyecek olan etkenler yaşlı nüfus oranı, şehirlerde yaşayan nüfus oranının artması, genel olarak nüfus artışı, Diyabetli hasta sayısı ve sigara tiryakiliğidir. Bu etmenlerden kontrol edilmesi en kolay olanı, sigara kullanımının azaltılması olarak görünmektedir Kalp yetersizliği Kalp yetersizliği kalbin, vücut metabolik gereksinimini karşılayabilmesi için yeterli miktarlarda kanı pompalayamadığı veya ancak dolum basınçları ile pompalayabildiği fizyopatolojik bir tablo olarak tanımlanabilir. Konjestif kalp yetersizliği; artan prevalansı, artan hastaneye yatış ve yüksek mortalite oranları ile majör bir kronik kalp sendromudur. Kronik kalp yetersizliği çoğu kez yeterli tedavi edilmemiş hipertansiyon, iskemik kalp hastalığı veya kapak hastalığının son dönemi olarak karşımıza çıkmaktadır. Kalp yetersizliğinin etiyolojisi ne olursa olsun ventrikül disfonksiyonu semptomatik hale gelmeden önce koruyucu önlemlerin alınması büyük önem taşır. Kalp yetersizliği tanısı konduktan sonra olguların çoğu 5 yıl içinde ölür. Prognozu birçok kanser hastalığından daha kötüdür. Ülkemizde kalp yetersizliği insidansı ve prevalansı ile ilgili yapılmış bir çalışma yoktur. Amerika Birleşik Devletleri nde her yıl yaklaşık yeni kalp yetersizliği olgusu saptanmaktadır. Avroheart Survey in kalp yetersizliği çalışmasına göre bu sendrom hastaneye yatış nedenlerinin yüzde 40 ını oluşturmaktadır. Hastaneye yatan olgularda bir aylık mortalitenin yüzde 5-37 arasında olduğu gözlenmiştir. Bu hastaların yarısında sistolik disfonksiyonun bulunmaması da dikkat çekicidir. Tedavideki yeni gelişmelerle daha fazla kalp hastası daha uzun süre yaşatılabildiğinden ve ortalama yaşam süresi uzadığından yaşlı popülasyon artmakta ve kalp yetersizliği giderek daha büyük problem olarak karşımıza çıkmaktadır. Avrupa Kardiyoloji Derneğinin verilerine göre de kalp yetersizliği görülme sıklığı % 2,3 tür. Konjestif kalp yetersizliği sıklığı yaşla birlikte artış göstermektedir. Kalp yetersizliği prevalansı ile birlikte kalp yetersizliğine bağlı hastaneye yatışlarda yıllar içinde giderek artış saptanmıştır ile 1994 yılları arasında ve 65 yaş üzeri popülasyonda kalp yetersizliğine bağlı hastaneye yatışlar üç kat artmıştır. Yaşlı gruptaki artış daha fazla olmuştur yılında hastaneye yatışla kalp yetersizliği ilk sırayı almıştır. Kalp yetersizliğine bağlı yatışlar artarken, hastanede kalp yetersizliğine bağlı ölüm oranları azalmıştır (1981 de %11,3 iken 1993 yılında %6,1 e düşmüştür). Konjestif kalp yetersizliği tanısı konduktan sonra prognoz erkeklerde kadınlara göre daha kötü olmakla beraber, kadınların bile sadece % 20 si 8-12 yıldan daha fazla yaşamaktadır. Kalp yetersizliğinde ölüm oranı yüksektir ve 5 hastanın 1 i bir yıl içinde ölmektedir. Bu hastalarda ani ölüm sıklığı da artmıştır. Genel popülasyona göre ani ölüm riski 6-9 kat daha fazla görülmektedir.

14 36 Türk Kardiyoloji Derneği Konjestif kalp yetersizliğine bağlı ölüm oranları da yıllar içinde giderek artmaktadır. Diğer birçok kalp hastalığına bağlı mortalitede azalma gözlenirken kalp yetersizliğinde bu artış görülmektedir yılında ölüm kalp yetersizliğine bağlı ölüm olarak bildirilirken, 1993 verilerine göre ölüm kalp yetersizliğine bağlı, diğer ölümde ise kalp yetersizliği sekonder ölüm nedeni olarak bildirilmiştir. Ne yazık ki henüz ülkemizde bu konuda yapılmış bir çalışma yoktur Atriyal fibrilasyon Atriyal fibrilasyon (AF) en sık gürlen sürekli kardiyak aritmidir. Endüstrileşmiş ülkelerde gelecek 50 yıl içinde etkilenen nüfus sayısının iki katına çıkacağı değerlendirilmektedir. Tanı ve tedavideki ilerlemelere rağmen, atriyal fibrilasyon halen önemli mortalite ve morbidite nedeni olmaya devam etmektedir. Tüm toplumda % 1 oranında görülen AF görülme sıklığı yaşla artmaktadır. 65 yaş üzerindeki popülasyonda görülme sıklığı % 5 dolayındadır Atriyal fibrilasyonun sınıflandırması: Atriyal fibrilasyon olgularının uygun şekilde sınıflandırılması gerek klinik yaklaşım gerekse bilimsel çalışmalar açısından oldukça önemlidir. Yeni kılavuzlar bu konuda basit ve klinikle yakından ilişkili çözümler sunmaktadır. Yeni sınıflandırma sisteminde altta yatan başka bir rahatsızlığa (örneğin akut miyokard infarktüsü, kalp cerrahisi, miyokardit, hipertiroidi, akut pulmoner hastalıklar) bağlı olarak gelişen akut atriyal fibrilasyon olguları diğer fibrilasyon olgularından ayrı olarak değerlendirilmektedir. Sekonder atriyal fibrilasyon olarak adlandırılan bu grupta altta yatan hastalık tedavi edildikten sonra fibrilasyonda nüks beklenmez. Bu grup tüm fibrilasyon olguları içerisinde sadece küçük bir azınlığı oluşturur. Ancak bazı sekonder atriyal fibrilasyon olgularında altta yatan hastalık fibrile olmaya hazır atriyumlar için tetikleyici bir unsur oluşturur ve bu hastalarda altta yatan nedeninin tedavisi her zaman fibrilasyonun ortadan kalkmasıyla seyretmez. Altta yatan akut başlangıçlı tedavi edilebilir bir hastalıkla ilişkisi olmayan atriyal fibrilasyon olguları dört grupta sınıflandırılırlar: 1. Saptanan ilk atak (Geçmişi ve süresi belirsiz ilk tanı konan olgular) 2. Paroksismal (rekürren atak, spontan olarak 7 günden daha kısa bir sürede, genellikle de 48 saat içersinde sonlanabilir) 3. Persistan (Rekürren, genellikle 7 günden daha uzun sürer ve sonlandırılabilmesi için kardiyoversiyon gerektirir) 4. Kalıcı (Kardiyoversiyonla sonlandırılamayan veya kardiyoversiyon sonrası 24 saat içerisinda tekrar nüks eden olgular) Paroksismal atriyal fibrilasyon tüm olguların % sını oluşturur. Danimarka da yapılan bir çalışmada, yılda en az iki kez atak yaşayan paroksismal atriyal fibrilasyonlu hastaların, % 53 ünün yılda 10 dan az atak yaşadığı, % 40 ının 10 dan fazla, % 7 sinin ise haftada en az bir kez atak yaşadığı saptanmıştır. Paroksismalden kalıcı atriyal fibrilasyona geçiş oranı yılda % 8 olarak gösterilmiştir. 3-4 yıl içerisinde paroksismal atriyal fibrilasyonlu hastaların yaklaşık % 20 si kalıcı atriyal fibrilasyona girmektedir. Persistan atriyal fibrilasyon hastalarının ise bir yılın sonunda yaklaşık % 40 ı kalıcı atriyal fibrilasyon hastası olmaktadır.

15 Ulusal Kalp Sağlığı Politikası yaş altında, diyabeti, hipertansiyonu ve altta yatan herhangi bir rahatsızlığı olmayanlarda gözlenen atriyal fibrilasyona yalnız (lone) atriyal fibrilasyon denmektedir. Tüm atriyal fibrilasyon olgularının yaklaşık % unun, genç hastalarda gözlenen atriyal fibrilasyon olgularının ise % inin lone atriyal fibrilasyon olduğu belirtilmektedir Atriyal fibrilasyonun sonuçları: Atriyal fibrilasyon yalnızca hastalar üzerinde ciddi sağlık sorunları yaratmakla kalmaz aynı zamanda meydana getirdiği ciddi sağlık sorunları nedeniyle sağlık sistemi üzerine önemli bir yük getirir. Bu bölümde atriyal fibrilasyonun en önemli komplikasyonu olan inme incelenecektir. Ayrıca atriyal fibrilasyonun yaşam kalitesinde yarattığı olumsuz etkilere, mortaliteye katkısına ve getirdiği ekonomik yüke de değinilecektir İnme: İnme atriyal fibrilasyonun en ciddi komplikasyonudur. Kapak hastalığı olmadan gelişen atriyal fibrilasyon inme riskini 3-5 kat artırmaktadır. Framingham Kalp Çalışması yeni başlangıçlı atriyal fibrilasyonlu hastalarda inme riskini belirleyen bazı unsurlar ortaya koymuştur. Buna göre yaş, kadın cinsiyet, sistolik kan basıncındaki yükseklik, diyabet ve daha önceki inme veya geçici iskemik atak öyküsünün varlığı önemli risk unsurlarıdır. Atriyal fibrilasyon hatalarının yaşadığı inmeler genellikle fibrilasyonu olmayanlara göre daha ağır klinik tablolarla seyretmektedir. Bu hastalarda daha ölümcül ve morbid inmeler gözlenir. Bilinç durumu daha zayıftır, kortikal defisit daha fazladır ve yatağa bağımlı kalma oranı daha sıktır. Atriyal fibrilasyonlu hastalarda inme nüks oranı da yine daha fazladır. Antikoagülasyon uygulanan hastalarda nüksler daha az gözlenir. Atriyal fibrilasyonda inmenin esas sorumlusu olarak, kanın atriyumlar içinda staza uğraması sonucu özellikle sol atriyal appendikste oluşan trombüs kaynaklı kardiyoemboliler gösterilmektedir. Ne var ki atriyal fibrilasyon hastalarının tamamında inme kardiyoemboli kaynaklı değildir. Dulli ve arkadaşları atriyal fibrilasyonlu hastalarda görülen iskemik inmelerin % 39 unda emboli kaynağının kalp dışı yerler olduğunu göstermiştir. Atriyal fibrilasyonun genel olarak tüm vücutta protrombotik bir eğilim yarattığı kanısında giderek artan oranda kanıtlar vardır. Rotterdam Çalışmasında vonwillebrand faktörün atriyal fibrilasyonla birlikte arttığı ve bunun da protrombotik eğilim yarattığı ileri sürülmüştür Yaşam Kalitesi: Atriyal fibrilasyonu bulunan hastaların yaşam kalitesi bulunmayanlara göre belirgin olarak düşüktür. Bu hastalar fiziksel, sosyal, zihinsel ve duygusal açıdan ve de fonksiyonel kapasite bakımından diğer hastalara göre daha zayıftır. Semptomatik olmayan hastaların bile sağlık durumlarını kötü hissettikleri ve yaşamsal tatminlerinin azaldığı gözlemlenmiştir. Atriyal fibrilasyonlu kadınların erkeklere göre daha fazla semptomatik olduğu görülmektedir. Ayrıca kadınlarda atriyal fibrilasyona bağlı kalp hızının daha fazla olduğu ve nükslerin daha sık gerçekleştiği saptanmıştır Mortalite: Framingham Kalp Çalışmasında, atriyal fibrilasyonun bağımsız olarak mortalite ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. 501 atriyal fibrilasyon olgusunun sağlıklı popülasyonla karşılaştırıldığı bir diğer çalışmada da atriyal fibrilasyonun azalmış sağkalımla ilişkili olduğu gösterilmiştir (ayarlanmış hazards oranı, 2,4; % 95 CI, 1,9-3,1). Benzer şekilde İskoçya da yapılmış olan Renfrew/Paisley çalışmasının 20 yıllık takip sonuçları da atriyal fibrilasyonun bağımsız olarak hem kadınlarda (RR, 2,2) hem de erkeklerde (RR, 1,5) mortaliteyi artırdığını göstermiştir. Atriyal fibrilasyonun bazı klinik durumlarda da bağımsız olarak mortaliteyi artırdığı gözlenmiştir. Akut koroner sendromlar, konjestif kalp yetmezliği, koroner arter bypass cerrahisine alınan hastalar ve özefajektomi yapılan hastalarda atriyal

16 38 Türk Kardiyoloji Derneği fibrilasyon oluşması mortalite ile ilişkilidir. Lone atriyal fibrilasyonun mortalite ile ilşikisi tartışmalıdır. Mortalite ve morbidite ile ilşikisi olduğuna işaret eden çalışmalar olmakla birlikte bulguların istatistiksel anlamlılığı sınırlıdır Ekonomik Etkileri: Artmış morbidite ve nortalite ve gerekli tedavi girişimleri nedeniyle atriyal fibrilasyonun sağlık harcamaları üzerine önemli etkisi vardır ve sağlık sistemine önemli yük getirmektedir. İngiltere de den fazla atriyal fibrilasyon hastası bulunmaktadır ve bunların sistemi maliyetinin 459 milyon pound civarında olduğu tahmin edilmektedir. Bu rakam İngiliz ulusal sağlık bütçesinin % 1 ini oluşturmaktadır Gelecek Eğilimler: Atriyal fibrilasyonun toplum üzerine getirdiği yük her geçen gün artmaktadır. Yaşlı nüfusunu giderek artması atriyal fibrilasyonlu birey sayısını artırmaktadır. Amerika Birleşik Devletlerinde 2001 yılında 2,3 milyon atriyal fibrilasyonlu hasta varken bu sayının 2050 yılında 5,6 milyona ulaşacağı tahmin edilmektedir. Framingham çalışması yaş arası erkeklerde atriyal fibrilasyon prevalansının 1960 lardan 1980 lere gelindiğinde 2 kat arttığını göstermektedir. Atriyal fibrilasyon prevalansındaki artış yalnızca toplumun yaşlanmasına bağlı değildir. Kardiyovasküler hastalıklardaki sağkalım süresinin uzaması da atriyal fibrilasyonun daha sık görülmesine neden olmaktadır. Atriyal fibrilasyon prevalansının artması beraberinde atriyal fibrilasyona bağlı mortalite ve morbidite sıklığının da artmasını getirmektedir. İngiltere ve Amerika Birleşik Devletleri nde 1980 lerden 1990 lara gelindiğinde atriyal fibrilasyona bağlı hastaneye yatışlar oranı iki kat artmıştır Atriyal fibrilasyon için risk faktörleri: Yaş, cinsiyet, altta yatan kardiyovasküler hastalıklar (özellikle kalp yetmezliği ve kapak hastalıkları), diyabet, hipertansiyon ve eski miyokard enfarktüsü (erkekler için) atriyal fibrilasyon için kanıtlanmış bağımsız risk faktörleridir. Atriyal fibrilasyonlu erkeklerde daha çok iskemik kalp hastalığı öyküsü bulunurken, kadınlarda ise hipertansiyon öyküsü öne çıkmaktadır. Romatizmal kapak hastalığı görülme sıklığındaki azalma hipertansiyonu atriyal fibrilasyon için daha önemli bir risk faktörü haline getirmiştir. Hipertirodizm subklinik olsa dahi atriyal fibrilasyon riskini 5 kat artırır. Danimarka da yapılan bir çalışmada ise azalmış akciğer fonksiyonlarının eski miyokard enfarktüsü olmayan hastalarda atriyal fibrilasyon riskini % 80 artırdığı gösterilmiştir. Önemli bir enflamasyon belirteci olan CRP nin de yüksek düzeyleri atriyal fibrilasyon riskinde artışla ilişkilidir. Framingham çalışmasında psikososyal faktörlerin incelendiği bir çalışmada öfkeli ve saldırgan kimselerde atriyal fibrilasyon riskinin daha fazla olduğu gözlenmiştir. Artmış vücut kütle indeksi ve aşırı alkol tüketimi de iyi bilinen atriyal fibrilasyon risk faktörleri arasındadır. Mozaffarian ve ark.ları ise balık tüketimindeki artışın (kızarmış olmamak kaydıyla) atriyal fibrilasyon riskinde % 30 a varan oranda azalmaya neden olduğunu iddia etmişlerdir. Bazı çalışmalarda atriyal fibrilasyon insidansının kış aylarında arttığı gösterilmiştir. Atriyal fibrilasyonun genetik belirleyicileri konusunda da çalışmalar mevcuttur. Darbar ve ark.ları Mayo klinikte takip ettikleri hastalardan % 5 inin lone atriyal fibrilasyonu ve aile öyküsü olduğunu belirtmişlerdir. Brugada ve arkadaşları İspanya daki üç ailede 10q22-q24 lokusunun atriyal fibrilasyonla ilişkili olduğunu ileri sürmüşlerdir. Atriyal fibrilasyon hastalarında obstrüktif sleep apnea prevalansı (%49) diğer kardiyovasküler hastalıklara göre (% 32) daha yüksektir. Ancak atriyal fibrilasyon ve obstrüktif sleep apnea arasındaki ilişkinin nedeni henüz gösterilememiştir.

17 Ulusal Kalp Sağlığı Politikası Sonuç: Atriyal fibrilasyon etkilenen insanların sağlığı üzerinde ciddi etkileri olan ve sağlık sistemi üzerine önemli yükler getiren bir kardiyak aritmidir. Tıp insan ömrünü uzattıkça ve kardiyovasküler hastalıkların sağkalımı artmaya devam ettikçe atriyal fibrilasyon sıklığı da bunlara paralel olarak artacaktır. Yapılan epidemiyolojik çalışmalar konunun önemini göstermekte ve hastaların daha iyi sınıflandırılmasını sağlamaktadır Türk halkında kalp kökenli ölümler ve maluliyet: mevcut durum ve gelecek on yılda beklentiler Toplam ölümler Yurdumuzda toplam ölümlerin yaş ve cinsiyete dağılımı bilinmemektedir. Ancak, toplam nüfusun % kadarını oluşturan il ve ilçe merkezlerindeki ölümlerin dağılımı DİE tarafından bildirildiğinden, 1996 yılında bu fasıldaki toplam 165 bin ölüm arasıda 1000 üzerinden 575 i erkek, 425 i kadındı. Yirmi yaştan genç ölenler yine bin üzerinden 153 (87 oğlan, 66 kız), 65 yaş ve üzerindekiler 488 (247 E, 241 K) kişiyi oluşturuyordu. Buna göre ölümde ortanca yaşın 64 olduğu öne sürülebilir. Sağlık Bakanlığı Türkiye deki tüm yataklı tedavi kurumlarına yatan hastalardan 1990 yılında inin öldüğünü, bunlardan ünün (% 36,1 inin) dolaşım sistemi hastalıklarına bağlı olduğunu 1991 Yıllığı nda bildirmiştir. Sağlık Bakanlığı 1998 Yıllığında (Yayın no. 619) 1998 yılı içerisinde kendi hastanelerinde , Milli Savunma Bakanlığı hastaneleri dışındaki tüm hastanelerde kişinin öldüğünü bildirmiş, ama ölümlerin hastalık sistemine göre dağılımını açıklanmamaktadır. Anılan sayı ülkemizde meydana gelen tüm ölümlerin 5-7 de birini temsil ettiği, bunların arasında erişkin yaşa varmadan ölümler ayırt edilmediği ve özellikle akut koroner olaylarda meydana gelen ölümlerin büyük bir bölümünün hastaneye yatmadan evinde veya sokakta ani geliştiği bilindiği için, Bakanlığın verilerinden kardiyovasküler kaynaklı ölümleri tahmin etmenin güç olacağı bellidir. DİE nin başlıca nedenlere göre ölümleri sınıflamasına göre, % 40,6 sı kalp hastalıklarından, % 6,8 i serebrovasküler hastalıktan, % 11,6 sı da kanserden köken almaktaydı. DİE nin 2003 yılındaki ölümleri 500 bin olarak bildirmesine dayanılarak ülkemizde kalp kaynaklı tüm ölümlerin 203 bin, serebrovasküler ölümlerin 34 bin dolayında olacağı tahmin edilebilir Koroner kökenli ölümler 1990 yılından itibaren yürütülen TEKHARF Çalışmasında ölüm konusunda yakın akraba ve/veya sağlık ocağı personelinden bilgi alındı; yaşayanlarda bilgi edinmekten başka, fizik muayene ve 12-derivasyonlu EKG kaydı yapıldı. Yeni koroner olay tanımına, son taramadan beri gelişen ölümcül ve ölümcül olmayan miyokard infarktüsü, yeni stabil angina ve/veya miyokard iskemisi girdi. Onüç buçuk yılda toplam kişi-yılı izleme yapıldı. 244 erkek ile 166 kadının (toplam 410 kişinin) öldüğü saptandı. Ölüm nedeni 39 kişide belirlenemezken, ölümlerin % 39 u koroner kalp hastalığına, % 11 i serebrovasküler hastalığa bağlandı. Böylece yetişkinlerde tüm nedenli ölümlerin tam yarısı kardiyovasküler kökenli sayılıyordu. Ülke geneli için 14 yıla yaklaşan takip sonucu geçerli ölüm ve koroner ölüm prevalansları şöyle bulundu. Yıllık ölüm oranı 30 yaşını aşkın nüfus başına uyarlanan biçimde 1040 kişi

18 40 Türk Kardiyoloji Derneği olarak ifade edilebilir. Bu gözlem, Türk erişkinlerinde yılda 250 bin erkek ile 170 bin kadının öldüğüne denk gelmektedir. KKH yıllık mortalitesi ise, erişkin erkeklerde yüzbinde 495, kadınlarda 305 idi. Bu, yılda (101 bini erkek) 165 bin kişinin koroner nedenle kaybedildiğine karşılık gelir. Uluslararası karşılaştırmaya uygun olan yaş kesimi için, tüm ölüm oranı yüzbin nüfusta 1520 (erkeklerde 1660, kadınlarda 1030), koroner kalp hastalığına bağlı ölüm 600 (erkeklerde 812, kadınlarda 396) idi. Bu rakamlar Avrupa ülkeleriyle (6) kıyaslandığında, koroner ölüm oranının erkeklerimizde - Baltık ülkelerinin 10 yıl önceki durumu dışında - en yüksek koroner mortaliteyi sürdürdüğüne, kadınlarımızda ise, Ukrayna, Baltık ülkeleri ve Rusya nın 10 yıl önceki durumu dışında, en yüksek olduğuna dair kanıt sağlanmıştır. Ölümlerin yarısının kalp-damar hastalığından ileri geldiğinin belirlenmesi, gelişme yolundaki ülkelerde rastlanan ölüm nedeni kalıbına değil, tamamen gelişmiş toplumlarda 20 yıl önce rastlanan ölüm kalıbına uymaktadır. Çünkü kalp-damar hastalıklarına bağlı ölümler tüm nedenli ölümlerin gelişme yolundaki ülkelerde % 25 ini, halbuki gelişmiş ülkelerde % 45 ini oluşturmaktadır Ölümlerin kent-kırsal kesim dağılımı Tüm ölümler için hesaplanan yıllık binde 10,4 oranı, şehirlerde binde 9,6 rakamı ile, kırsal kesimdeki binde 11,6 oranından anlamlı derecede daha düşüktü. Bu bulguyu kırsal bölgelerdeki tedavi ve bakım imkanlarının daha yetersiz ve sağlık bilincinin daha düşük olmasına bağlamak uygundur. Bu gözlem ve yorumu destekleyen bir tespit de, aile aylık geliri ile koroner mortalite arasında - cinsiyet, yaş ve başlıca üç risk faktörü için ayarlandıktan sonra - ters bir ilişkinin varlığıdır. Koroner ölümlerin zaman içerisindeki eğilimi: Son iki yılda yaş kesiminde koroner kökenli ölümler istatistiki anlamlılığa ulaşmayan bir azalma eğilimi gösterdi, bin kişi-yılında 5,1 e indi. Azalma eğilimi kadınlarda daha belirgindi KKH nı halkımızda en iyi öngördüren etkenler Ulusal kalp sağlığı politikası belirleme bakımından, en az hastalık ve ölüm sıklıkları kadar bu ölüme yol açan ve açmayan koroner kalp hastalığını öngördüren etmenleri ve bunların etki boyutlarını bilmek zorunludur. Bu konuda 14 yıllık izlemesiyle TEKHARF çalışması güvenilir öne-dönük bilgiler sağlamıştır. Başlıca risk faktörlerinin toplumumuz içindeki yaygınlığının farklı olduğu da anlaşılmış bulunmaktadır. Bu açıdan çarpıcı iki örnek LDL-kolesterol ve HDLkolesterol düzeyleri olup, ilk etmen yüksekliğinin yaygınlığı bizde Avrupa dakinin yarısı kadar, HDL-kolesterol düşüklüğü bizde onların iki katıdır. Halkımızda en önemli bağımsız 8 risk faktörü, toplum için önem sırasına göre, aşağıdaki tabloda görülmektedir. Risk faktörünün - diğer etmenlerden bağımsız biçimde - her yıl yaklaşık kaç kişide yeni koroner kalp hastalığı yaratmasından sorumlu tutulacağına ilişkin TEKHARF tahmini yer almaktadır. Bu değerlendirmeye göre, sigara içimi ile hipertansiyon KKH olayı açısından en başta gelmektedir. Türk erişkinlerinde geçerli başlıca risk faktörleri ve yarattığı yeni KKH sayısı Kriter Halkta Sıklığı, 1 SD Hazard oranı Popülasy atfed. risk

19 Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 41 m Sigara içme Hipertansiyon, mmhg 140/ HDL-düşüklüğü, mg/dl 40/ Abdominal obezite, cm 97/ Diyabet, II tipi Trigliseridler, mg/dl LDL-kolesterol, mg/dl Bedensel aktivite azlığı T o p l a m Toplam yılda 310 bin yeni KKH, >30 yaş nüfus 30 milyon olması varsayımıyla. M= milyon Bu analiz, bazı fertlerde hayati öneme sahip LDL-kolesterol yüksekliğinin, toplumumuzun bütünü açısından en önde yer almadığını vurgulamaktadır. Oysa, sigara içiminden uzaklaşmak için sarfedilecek çabanın ne denli yararlı olacağının altı burada çizilmektedir yılı için beklenti Bizim nüfus yapımız hala genç olup gelişme yolundaki toplumları andırırken, olüm kalıbımız yaşlı gelişmiş toplumlardakine benzer biçimde kalp-damar hastalıklarının tahribatını yansıtmaktadır. Bu gidişin önü alınmazsa, 10 yıl sonra daha yaşlı bir yapıya sahip olduğumuzda kalp-damar hastalığı ve buna bağlı ölüm salgını ulusumuzu büsbütün sarsacaktır. O zaman nüfusun % inin, yani bugünkünün iki katına yakın olan 8,5 milyon kişinin 64 yaşını aşması beklendiğinden, koroner ve serebrovasküler hastalıktan ölümün iki kat artması muhtemel görünmektedir yılında yalnızca koroner nedenle hayatını kaybedeceklerin sayısının 330 bine, serebrovasküler kökenli ölümlerin de 80 bine yükseleceği varsayılabilir.

20 42 Türk Kardiyoloji Derneği Türk halkında inmeye bağlı ölümler ve maluliyet : mevcut durum ve gelecek on yılda beklentiler Beyin Damar Hastalıkları